3.- Solicitud de Licencia de Calicatas.

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Ayuntamiento
de
Chipiona
SOLICITUD DE LICENCIA DE CALICATAS
REGISTRO Nº
SOLICITANTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
EXPEDIENTE Nº
N.I.F.:
REPRESENTADO POR
NOMBRE:
D.N.I.:
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DOMICILIO:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
MÓVIL:
D. POSTAL:
C. ELECTRÓNICO:
FAX:
CAUSA DE LAS OBRAS
CARACTERÍSTICAS DE LA ACTUACIÓN
1er DIA
LONGITUD (m)
ANCHURA (m)
SUPERFICIE (m)
CALZADA
PRESUPUESTO TOTAL
PLAZO DE EJECUCIÓN
ACERADO
2º DIA
LONGITUD (m)
ANCHURA (m)
SUPERFICIE (m)
CALZADA
PRESUPUESTO TOTAL
PLAZO DE EJECUCIÓN
ACERADO
TÉCNICO RESPONSABLE
NOMBRE:
APELLIDOS:
TITULACIÓN:
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
□
□
□
□
□
□
JUSTIFICANTE DE INGRESO DE LA TASA.
PLANO DE SITUACIÓN.
PLANO DE DETALLE QUE DEFINA LA ACTUACIÓN.
PROYECTO TÉCNICO DE APERTURA Y REPOSICIÓN.
ESTUDIO DE SEGURIDAD.
JUSTIFICANTE DE HABER SOLICITADO A LA CIA SUMINISTRADORA DE ENERGÍA ELECTRICA Y TELEFONÍA,
PLANO DE SITUACIÓN DE LAS CANALIZACIONES.
El abajo firmante declara ser ciertos todos los datos consignados en la presente solicitud.
Chipiona, a
de
de 2.00
Firma del Solicitante
SIGUE AL DORSO
CARACTERÍSTICAS DE LA ACTUACIÓN
3er DIA
LONGITUD (m)
ANCHURA (m)
SUPERFICIE (m)
CALZADA
PRESUPUESTO TOTAL
PLAZO DE EJECUCIÓN
ACERADO
4º DIA
LONGITUD (m)
ANCHURA (m)
SUPERFICIE (m)
CALZADA
PRESUPUESTO TOTAL
PLAZO DE EJECUCIÓN
ACERADO
5º DIA
CALZADA
ACERADO
LONGITUD (m)
ANCHURA (m)
SUPERFICIE (m)
PRESUPUESTO TOTAL
PLAZO DE EJECUCIÓN