Artritis séptica una emergencia médica. Manifestaciones
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Artritis séptica una emergencia médica. Manifestaciones radiológicas, ventajas e inconvenientes de las diferentes pruebas de imagen y diagnóstico diferencial con otras causas de artritis aguda. Poster no.: S-1284 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 1 R. Rodriguez Ortega , M. Molinero Pérez , P. M. Leal Oliveira , P. 1 1 2 1 Márquez Sánchez , T. Garcia de la Oliva , L. Guzmán ; Málaga/ 2 ES, Granada/ES Palabras clave: Infección, Artritis, Educación, TC-Alta resolución, RM, Ecocardiografía, Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético cartílago, Huesos DOI: 10.1594/seram2014/S-1284 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. 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Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 35 Objetivo docente Dentro de las diferentes formas de presentación de las infecciones que acontecen en el sistema musculoesquelético se encuentran las artritis sépticas. Constituye una urgencia médica y quirúrgica que tiene un impacto tanto en el pronóstico funcional de la articulación afectada, como el pronóstico general para el paciente. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la artritis infecciosa, esta continua siendo la forma más peligrosa y destructiva de la artritis. A todo lo mencionado, hay que sumar la existencia de una gran variedad de entidades con afectación articular, muchas de ellas, con hallazgos superponibles a los encontrados en la artritis infecciosa. Lo que representa una dificultad para el diagnóstico de la misma. El objetivo de nuestro estudio es presentar las claves para establecer un diagnóstico correcto y precoz de la artritis séptica, describiendo los patrones radiológicos más característicos en diferentes pruebas de imagen, así como establecer las diferencias con otras causas de artritis aguda. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Aunque en comparación con las infecciones que se producen en el resto del cuerpo, las del sistema músculo-esquelético son poco frecuentes. Pero su importancia radica en los retos diagnósticos que plantean por un lado, la dificultad en algunas ocasiones para el tratamiento médico-quirúrgico por otro, así como las numerosas complicaciones que pueden surgir derivadas de la misma. Estas infecciones pueden afectar a diferentes estructuras, tales como los huesos, articulaciones, músculos y tejidos blandos, de manera que las formas de presentación pueden variar dependiendo de las estructuras implicadas. Cuando la infección afecta a la articulación hablamos de artritis séptica. CARACTERÍSTICAS GENERALES Definición Página 2 de 35 Se define como la infección de la articulación nativa por la invasión directa del espacio articular por diversos microorganismos. Se trata de una verdadera emergencia médica, ya que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento conduce a un daño articular irreversible e incapacidad permanente, y esto puede llegar a suceder en el 25-50% de los pacientes. Las tasas de mortalidad publicadas en las artritis sépticas bacterianas en los adultos, oscila entre un 10 a un 30%, mientras que la morbilidad es mucho más elevada, y hasta 50% de los enfermos refieren disminución de la función articular o de la movilidad tras la infección. A pesar de las mejoras en los agentes antimicrobianos, las medidas terapéuticas complementarias y los cuidados hospitalarios, la morbi-mortalidad en la artritis séptica no se ha modificado en las últimas décadas. La artritis infecciosa puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque es cierto que hay una serie de factores de riesgo que favorecen su aparición y desarrollo. Sin duda, uno de los más importantes son los enfermos con bacteriemia, independientemente de la causa de la misma, ya que estos presentan un alto riesgo de desarrollar una artritis infecciosa. Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones articulares. • • • • • • Edad avanzada. Enfermedades como diabetes mellitus, artritis reumatoide… Estados de inmunodepresión Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) Inyecciones intraarticulares o prótesis articulares (Antecedentes de cirugía articular previa). Heridas abiertas, infecciones en la piel… Distribución Las grandes articulaciones, con abundante suministro de sangre a las metáfisis son más propensas a la infección bacteriana. Las articulaciones más comúnmente afectadas son la rodilla, la cadera y el hombro (figura 1). Sin embargo, atendiendo a determinados grupos poblacionales y factores de riesgo, la afectación va a predominar en ciertas localizaciones (tabla 1). Página 3 de 35 Fig. 1: Porcentaje de distribución de articulaciones afectadas en la artritis séptica Referencias: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES Tabla 1. Articulaciones afectadas según la edad y factores de riesgo Articulaciones Población infantil Esqueleto apendicular ADVP Art esternoclavicular, acromioclavicular Artritis reumatoide Cualquier articulación afectada por la enfermedad de base Diabetes mellitus Articulaciones del pie sacroiliaca, La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares (85-90%), pero hasta el 22% de los casos puede afectar más de una articulación. Por lo general, estos suelen ser situaciones especiales, como los pacientes con artritis reumatoide, o pacientes inmunodeprimidos o con bacteriemia prolongada o grave. Hay que recordar también, que algunos organismos pueden presentarse con una afectación poliarticular como el caso de las infecciones virales. Página 4 de 35 Etiología La infección de las articulaciones puede estar originadas por una gran variedad de microorganismos (bacterias, hongos, virus...), pero el término Artritis séptica hace referencia a las infecciones articulares causadas por bacterias piógenas, también conocidos como la artritis supurativa o piógena. Esta representa la forma más común y tal vez la más grave de la enfermedad articular, que conduce a un rápido deterioro de la misma. Clásicamente la artritis séptica o piógena había sido clasificada en dos grandes grupos, la artritis gonocócica y la no gonocócica, pero en la actualidad esta categoría ha quedado obsoleta como consecuencia de que hoy en día la artritis gonocócica es poco frecuente en nuestro medio. Las bacterias causantes de la infección articular varían con la edad y las características de los pacientes (Tabla 2). Pero en general el Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente tanto en niños y como en adultos. Si bien es cierto que en los últimos años estamos asistiendo a un cambio en la etiología de la artritis séptica, apareciendo gérmenes que inusualmente afectan la articulación tales como Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) o anaerobios como Corynebacterium o Propionibacterium, que forman parte de la flora de nuestra piel, y esto es como consecuencia del aumento en los procedimientos intervencionistas. Por otro lado, tenemos la artritis causada por virus, como parte de una infección sistémica, que por lo general afecta a múltiples articulaciones, también son de presentación aguda, aunque a menudo no producen morbilidad a largo plazo. Y las infecciones articulares causadas por micobacterias, Brucella spp, Borrelia bugdorferi y hongos distintos de Candida spp, que producirá un artritis monoarticular subaguda o crónica. Tabla 2. Etiología de la artritis séptica en función de la edad y determinados factores de riesgos < 5 años Articulación Ancianos e ADVP** Inmunocomprometidos H. influenzae (<2 años) S. aureus (frec) S. aureus S. aureus Página 5 de 35 S. aureus S. pneumoniae BGN* (P. aeruginosa) S. pneumoniae S. pyogenes S. pneumoniae S. pyogenes N. gonorrhoeae (sexualmente activos) *BGN: Bacilos gram-negativos. BGN* (P. aeruginosa) S. pyogenes S. agalactiae **ADVP: adictos a drogas por vía parenteral Fisiopatología La llegada de los microorganismos a la articulación puede ocurrir de diferentes maneras: • • • Diseminación hematógena. Inoculación directa después de un traumatismo, cirugía o punciones percutáneas. Diseminación por contigüidad a partir de un foco infeccioso (hueso, tejidos blandos…) La diseminación hematógena es la vía de llegada más frecuente. La membrana sinovial está muy vascularizada y no tiene membrana basal limitante por lo que es susceptible al depósito de microorganismos durante la bacteriemia. Las bacterias en última instancia, llegadas de una u otra forma a la articulación, se depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta celular inflamatoria aguda. Como se ha mencionado, el tejido sinovial carece membrana basal limitante, por lo que los gérmenes pueden pasar fácilmente el líquido sinovial y dar lugar a la inflamación purulenta de la articulación. En los días siguientes se produce una marcada hiperplasia de la membrana sinovial. Además las células inflamatorias liberan citocinas, proteasas y otros productos inflamatorios, lo que conlleva a la hidrólisis del colágeno y proteoglicano esencial causando la degradación del cartílago e inhibiendo su síntesis. A esto se añaden las propiedades específicas de cada uno de los microorganismos patógenos. A medida que el proceso destructivo continúa comienza la formación de tejido de granulación sinovial (pannus) y se produce la erosión del cartílago en los márgenes laterales de la articulación. Los derrames articulares grandes van a impedir el suministro de sangre a la articulación y como consecuencia se produce la necrosis aséptica de los huesos. Página 6 de 35 Todos estos procesos destructivos, que son los que ocurren en la artritis séptica bacteriana o supurativa, pueden ocurrir de forma temprana en el curso de la infección no tratada. Por lo tanto, la artritis séptica se considera una emergencia médica. La correlación radiológica de todos estos cambios patológicos se resumen en la tabla 3. Tabla 3. Artritis séptica: Correlación radiológica y patológica Cambios patológicos Alteraciones radiológicas Edema e hipertrofia de la membrana Derrame articular sinovial Producción de líquido Aumento de partes blandas Hiperemia Osteoporosis Pannus inflamatorio subcondral con destrucción Pérdida del espacio articular Destrucción ósea por pannus Erosiones óseas marginales y centrales Anquilosis fibrosa u ósea Anquilosis ósea Clasificación Las infecciones articulares pueden ser clasificada de acuerdo a la forma de presentación clínica en dos grupos: Artritis Infecciosa Aguda • • • • Causada por bacterias piógenas Tienen un curso clínico agudo Producen una destrucción rápida de la articulación. Este grupo también incluye la artritis viral, que tiene una presentación aguda, pero a diferencia de la artritis supurativa bacteriana es poco frecuente que produce morbilidad a largo plazo. Artritis Infecciosa Subaguda o Crónica • • • • • • Conjunto de infecciones monoarticulares, o con menos frecuencia oligoarticular, Inicio insidioso y curso indolente. Escasez de síntomas Destrucción progresiva de las articulaciones. Pueden causar una pérdida considerable de la función articular. Son menos frecuentes que la artritis séptica aguda. Página 7 de 35 La artritis infecciosa aguda causada por bacterias piógenas es la que hacemos referencia cuando hablamos de Artritis Séptica. DIAGNÓSTICO La infección articular, en la mayoría de los casos, representa un reto diagnóstico importante, y tanto este, como el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar en el que intervienen diferentes especialidades. Para realizar un diagnóstico adecuado, tendrá que estar basado en: 1. 2. 3. 4. Manifestaciones clínicas Los resultados analíticos Las pruebas microbiológicas Técnicas de imagen Pero ninguno de ellos es lo suficientemente específica en sí misma, para el diagnóstico de la artritis séptica, excepto las muestras microbiológicas para el diagnóstico etiológico. De ahí la necesidad de la integración de cada uno para hacer un diagnóstico adecuado. A. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la edad y las características de cada paciente. Pero la artritis séptica clásicamente se caracteriza por una tríada típica, de comienzo agudo y con una duración media de 1-2 semanas, que consiste en la presencia de: • • • Fiebre, por lo general de bajo grado, sin escalofríos Dolor articular y Restricción de los movimientos El examen físico de las articulaciones periféricas encontramos signos de: • • • • Tumefacción Enrojecimiento Calor Inflamación. Sin embargo, en las articulaciones profundas como la cadera, estos hallazgos pueden ser menos evidentes. B. Resultados Analíticos Página 8 de 35 Los exámenes complementarios de laboratorio suelen mostrar VSG y PCR elevada, aunque ambos hallazgos son relativamente inespecíficos, y que pueden estar elevados en otras causas de artritis no infecciosa. Generalmente el recuento de leucocitos de sangre periférica suele estar aumentado en niños mayores, pero puede ser normal en adultos y neonatos. Mientras que el recuento en el líquido articular con la determinación del porcentaje de polimorfosnucleares constituye el principal dato diagnóstico a la espera de los resultados microbiológicos. C. Análisis Microbiológico Permite el diagnóstico etiológico y se basa en la positividad de la tinción de Gram, el cultivo del líquido sinovial o de la membrana sinovial y en la presencia de un cuadro clínico compatible asociada con dos o más hemocultivos positivos para el mismo organismo. TÉCNICAS DE IMAGEN Los estudios radiológicos de las articulaciones y estructuras periarticulares afectadas por la artritis bacteriana, proporcionará información útil para el diagnóstico y para evaluar las complicaciones de la infección. Estos hallazgos en la imagen pueden variar en función de la técnica utilizada. 1. Radiografía convencional Radiografía convencional sigue siendo la primera prueba de imagen a realizar, aunque presenta una baja sensibilidad y especificidad para la infección aguda. En las primeras etapas la radiografía simple puede ser normal y esto no descarta la infección. Etapas Iniciales de la infección articular, entre los hallazgos que podemos encontrar se incluyen (figura 2): • • • • Edema de partes blandas Derrame articular, que aparece como una distensión capsular o bien como el desplazamiento de las estructuras articulares. El aumento del espacio articular en las estadios iniciales puede ser debido a la presencia de derrame articular Osteoporosis periarticular Etapas Tardías. Los hallazgos en la radiografía convencional en este estadio de la enfermedad puede ser (figura 3-5): Página 9 de 35 • • • • • • Erosiones óseas Destrucción del hueso subcondral (irregularidad de la superficie de los huesos) Disminución del espacio articular: por la destrucción del cartílago articular Reacción perióstica, que nos indica una osteomielitis asociada Subluxación y luxación Anquilosis 2. Ecografía La ecografía es muy sensible en la detección de un derrame articular y puede ser particularmente muy útil en articulaciones como la cadera, hombro o muñeca donde la exploración física es menos fiable y la radiografía convencional no contribuye en el momento agudo. • • Las características ecográficas de derrame articular consiste en la presencia de líquido en el interior de la articulación que puede ser tanto anecoico como hipo o hiperecoico y con septos y detritus. Así que ni la cantidad ni la ecogenicidad del derrame, sirve para distinguir entre un origen infeccioso frente a otras etiologías (figuras 6-9). Un pequeño derrame articular puede estar enmascarada por la compresión excesiva con el transductor. Puede haber un aumento de la vascularización con el Doppler-color que rodea los tejidos blandos (figuras 10) La ecografía, a su vez, es una prueba excelente como guía para la realización de artrocentesis y puede reducir el riesgo de contaminación de otros compartimentos anatómicos, especialmente en la mano, la muñeca o el pie. El principal inconveniente de los ultrasonidos es su limitación para evaluar adecuadamente las estructuras óseas y de cartílago articular, además de que no deja de ser una exploración operador dependiente. Tomografía computarizada (TC) Con la llegada del TC, hoy en día, esta prueba de diagnóstico proporciona grandes ventajas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la artritis séptica, especialmente en las articulaciones profundas tales como las articulaciones de la cadera o sacroilíacas. Esto nos permite evaluar el grado de destrucción del hueso y de los tejidos Página 10 de 35 blandos, así como guía parta realizar punciones, sobre todo en aquellas articulaciones donde la ecografía no es tan accesible como las sacroilíacas. El principal inconveniente de esta de prueba es la emisión de la radiación ionizante y la limitación para la evaluación de los tejidos blandos o el cartílago articular en comparación con imágenes de resonancia magnética (RM). Los hallazgos radiológicos que se pueden encontrar en el estudio de TC son (fig 11 y 12): Etapas tempranas: Etapas tardías Engrosamiento de la sinovial Irregularidad Derrame articular Disminución del espacio articular Pequeñas erosiones óseas Erosiones óseas Tumefacción de partes blandas Destrucción del hueso Formación de hueso nuevo Nivel líquido-grasa en la articulación: puede ser específico ante la ausencia de traumatismo Resonancia Magnética La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para el abordaje de la artritis séptica. Es la más sensible de todas las pruebas radiológicas, cercana al 100 %, y permite el diagnóstico precoz de la infección en las articulaciones, hacia las 24 horas del comienzo de la infección. Además, la RM permite la evaluación simultánea de hueso, cartílago y tejido blando. Permite la detección de pequeñas cantidades de derrame articular, evaluar el alcance del proceso infeccioso y es una técnica que no emite radiación ionizante. A pesar de tener esa alta sensibilidad para el diagnóstico de la artritis séptica, la limitación de la RM es su baja especificidad (77%). De manera ninguna de las alteraciones encontradas en el estudio, es lo suficientemente específica para el diagnóstico del artritis séptica. El protocolo básico para la evaluación de la artritis séptica debe incluir: Página 11 de 35 • • • • Secuencias potenciadas en T1 FSE Secuencias potenciadas en T2 FSE Secuencias STIR Administración de contraste paramagnético intravenoso con secuencias potenciadas en T1 con saturación de la grasa. Los resultados se pueden encontrar son (fig 13-18): Sinovitis Hipointenso en T1 Hiperintensa en T2 Realce de la membrana sinovial en T1 con Gadolinio y saturación grasa Derrame articular Hipointenso en T1 Hiperintensa en T2, pero puede variar dependiendo del contenido (sangre , pus ... ) Edema perisinovial Hiperintenso en T2 Edema óseo reactivo Aparece limitado a ambos lados de la articulación, a diferencia del que se observa en los casos de osteomielitis, que es más extenso. Muestra un patrón parcheado y mal definido con áreas de baja intensidad de señal en T1 y alta en T2. Destrucción del cartílago articular y/o Defectos subcondrales marginales con erosiones óseas intensidad baja en T1 y alta T2 Abscesos periarticulares Colecciones localizadas en los tejidos periarticulares que aparecen: - Hipointensas en T1 - Intensidad variable en T2, - Realce en anillo del contraste de pared gruesa y bordes mal definidos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Página 12 de 35 El diagnóstico diferencial de la artritis séptica se debe realizar con otras entidades que producen afectación articular aguda, entre las que se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Artritis Reumatoide Espondiloartropatias seronegativas Artropatía por microcristales Artritis crónica juvenil (ACJ) Artropatía hemofílica Enfermedad degenerativa articular. Sinovitis villonodular pigmentada Para realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas entidades no basaremos en la evaluación las características que presentan las articulaciones afectadas: Número de Artiulaciones afectadas Monoarticular Oligoarticular Poliarticular Distribución Simétrica o Asimétrica Proximal o Distal Localización Esqueleto Axial Esqueleto Apendicular Afectación del Espacio articular Ensanchamiento Estrechamiento simétrico Estrechamiento asimétrico Anquilosis Normal Erosión del hueso Marginal Subcondral Sin erosión Producción de hueso Reparativa (osteofito) Entesofito Página 13 de 35 Sindesmofito Mineralización Osteoporosis periarticular Osteoporosis difusa Normal ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad del tejido conectivo. Su causa es desconocida y puede afectar cualquier articulación sinovial del cuerpo. Los hallazgos radiológicos más característicos son: • • • • Disminución del espacio articular Erosiones marginales Osteoporosis Aumento de partes blandas En las grandes articulaciones presentan importante estrechamiento del espacio articular asociado a marcada osteoporosis, y las erosiones, no siempre presentes, tienden a ser marginales, es decir, separadas de la zona de carga de la articulación. La afectación en las manos es típicamente un proceso proximal, bilateral y simétrico (fig 19). ESPONDILOARTROPATÍAS HLA-B27 Son un grupo de enfermedades ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Dentro de ellas se incluyen: • • • • Espondilitis Anquilosante (EA), Artritis Psoriásica (AP), Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y Síndrome de Reiter. Los hallazgos radiológicos más característicos son (fig 20): • • Anquilosis y proliferación ósea con afectación predominantemente axial (columna vertebral). Son típicos los Sindesmofitos (osificaciones paravertebrales que simulan un osteofito pero dirigidos más verticalmente que éstos): Página 14 de 35 - Marginales y simétricos en EA y EII - No marginales y asimétricos en A. psoriásica y S. Reiter • Afectación de la articulación sacroiliaca (SI), inicialmente erosiva con progresión hacia esclerosis y fusión: - Bilateral y simétrica en EA y EII - Uni o bilateral en A. psoriásica y S. Reiter. • • La afectación de las grandes articulaciones es infrecuente, excepto en la EA, donde las caderas están afectadas hasta en el 50%. En general, presenta las mismas características que la artritis reumatoide. Afectación de pequeñas articulaciones: más típica de AP y A. Reiter SINOVITIS VELLONODULAR Es un proceso inflamatorio crónico que causa proliferación de la sinovial. Causa dolor y destrucción articular. Los hallazgos radiológicos más característicos son: • • • • • Destrucción del espacio articular Erosiones óseas en las superficies articulares Ensanchamiento del espacio articular Aumento de partes blandas periarticulares Restos hemáticos depositados sobre la sinovial vistos en RM como depósitos de baja señal. ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES GOTA Trastorno metabólico que produce hiperuricemia con el consiguiente depósito de cristales de urato monosódico en diferentes localizaciones, especialmente en el cartílago articular. Los hallazgos radiológicos son muy característicos, pero pueden pasar años hasta que estos sean evidentes, a pesar de que el paciente presente una clínica manifiesta (fig 21): Página 15 de 35 • • • Erosiones bien definidas con bordes escleróticos (muy específico de esta enfermedad) o bien márgenes que sobresalen. Nódulos de partes blandas que calcifican cuando existe insuficiencia renal Distribución aleatoria en las manos sin osteoporosis marcada La articulación típicamente afectada es la metatarsofalángica del primer dedo del pie (podagra). HEMOFILIA Y ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) Son indistinguibles radiológicamente hablando. Los hallazgos radiológicos característicos son: • • • Agrandamiento epifisario asociado a diáfisis gráciles. Destrucción articular (no es constante) Ensanchamiento del espacio intercondíleo del fémur, generalmente asociado a otros hallazgos, no de manera aislada. OSTEOARTRITIS También llamada enfermedad degenerativa articular (EDA), se cree que es secundaria a traumatismos repetidos o microtraumatismos repetidos a lo largo de los años. Los hallazgos radiológicos característicos son (fig 22-23): • • • Estrechamiento del espacio articular Esclerosis Osteofitos Si no están presentes debe considerarse un diagnóstico alternativo. Algoritmo diagnóstico Atendiendo a las característica de afectación de las articulaciones, y apoyado en los datos clínicos y analíticos podemos elaborar un algoritmo diagnóstico que nos permita hacer el diagnóstico diferencial de cada una de estas entidades. Página 16 de 35 Tomaremos como punto de partida la diminución del espacio articular, teniendo en cuanta que hay entidades que en primeros estadios pueden cursar con un aumento de mismo como consecuencia de la existencia de derrame, como por ejemplo en la artritis séptica. A partir de aquí lo primero será diferenciar si esta disminución del espacio es de causa inflamatoria o degenerativa, para ello nos basaremos en hallazgos característicos de una u otra etiología: Inflamatorio • • • Erosión ósea Disminución uniforma del espacio articular Edema de partes blandas Degenerativo • • • Osteofitos Esclerosis ósea Disminución no uniforme del espacio articular Una vez que identificamos que la causa es de origen inflamatorio el siguiente paso es determinar el número de articulaciones afectadas, de manera que si se encuentra limitada a una única articulación, la artritis séptica deberá ser la primer entidad en la que tendremos que pensar, aunque como ya hemos dicho hasta un 20% de las artritis infecciosa puede ser oligo o poliarticular. Si más de una articulación están involucradas habrá que observar como es la distribución de la afectación articular, así como otras características, de manera que si por ejemplo es proximal y sin proliferación ósea, pensaremos en una artritis reumatoide (fig 24). Página 17 de 35 Fig. 24: Algoritmo diagnóstico para la evaluación radiográfica de las artritis. Referencias: Jacobson et al (2008)Radiographic evaluation of arthritis: inflamtory conditions Radiology 248:378-389 Images for this section: Página 18 de 35 Fig. 2: Niño menor de 4 años, con dolor local en la rodilla derecha. En las proyecciones de la rodilla se observa un aumento de las partes blandas y del espacio articular por la presencia de derrame articular. No se observan anomalías óseas. Fig. 3: Niña de 6 meses con artritis séptica de cadera derecha donde se observa en la proyección anteroposterior (A) y axial (B) una luxación de la cadera derecha con destrucción de la epífisis y gran lesión lítica metafisaria que rompe la cortical en el sector anterior. Página 19 de 35 Fig. 4: Paciente de 68 años con dolor e impotencia funcional de la cadera derecha. A. Proyección anteroposterior de cadera izquierda en la que se observa una disminución del espacio articular con esclerosis del hueso subcondral. B. 6 meses después se observa una pérdida completa del espacio articular de la cadera izquierda con zonas de destrucción del hueso subcondral y áreas de esclerosis. Página 20 de 35 Fig. 5: Proyección anteroposterior y lateral de tobillo derecho de un varón de 48 años con dolor e impotencia funcional, en el que se observa una disminución del espacio articular tibioastragalino y astragalocalcaneo con irregularidad de la superficie articular, destrucción ósea subcondral, esclerosis geodas, todo ello en el contexto de una artritis sética y osteomielitis. Página 21 de 35 Fig. 6: Niño con dolor e impotencia funcional de la rodilla derecha, en las imágenes ecográficas se observa un pequeño derrame articular hipoecogénico sin septos en su interior (a y b) asociado a un hematoma en la bursa suprarrotuliana de aproximadamente 3x4 cm (c). Fig. 7: Niña de 13 años con dolor e inflamación de rodilla derecha de 3 días de evolución, leve limitación a la movilización y fiebre. En la ecografía rodilla se observa derrame suprarrotuliano, sin ecos ni septos, con leve hiperemia sinovial, con extensión hacia ambos recesos laterales, más abundantes hacia el medial. Fig. 8: Ecografía de rodilla derecha donde se aprecia un importante derrame ecogénico localizado en el receso suprarrotuliano alcanzando en el receso lateral externo un diámetro AP de unos 10mm. Moderada hiperemia asociada. Página 22 de 35 Fig. 9: Niña afecta de artritis séptica de hombro derecho, en el que en la ecografía se observa una en la colección líquida intraarticular con una leve deformación de la cabeza humeral. Fig. 10: Marcada hiperemia periarticular en dos pacientes distintos, a y b pertenece a una ecografía de codo de una niña de 11 meses con signos de artritis en dicha localización. La imagen c pertenece a una ecografía de hombro de una lactante de 1 mes de vida con hipotonía, inmovilidad y dolor en el brazo derecho con una importante hiperemia debida a la artritis que presentaba. Página 23 de 35 Fig. 11: Varón de 45 años, con dolor local en el tobillo derecho. TC de tobillo en plano sagital (fig 11) y coronal (fig 12), donde se observa la destrucción del hueso peroné distal, tibia, astrágalo y calcáneo, con áreas líticas, secuestros y deformidad ósea. También se observa una destrucción de la interlinea articular y presencia de geodas subcondral sobre todo en la articulación calcaneo-astragalina. Todos estos hallazgos son compatibles con el diagnóstico de artritis séptica y osteomielitis. Fig. 12: Varón de 45 años, con dolor local en el tobillo derecho. TC de tobillo en plano sagital (fig 11) y coronal (fig 12), donde se observa la destrucción del hueso peroné distal, tibia, astrágalo y calcáneo, con áreas líticas, secuestros y deformidad ósea. También se observa una destrucción de la interlinea articular y presencia de geodas subcondral sobre todo en la articulación calcaneo-astragalina. Todos estos hallazgos son compatibles con el diagnóstico de artritis séptica y osteomielitis. Página 24 de 35 Fig. 13: RM de tobillo (Fig 13, 14 y 15) en secuencias T2 coronal (A), DP saturación grasa coronal (B), T1 con saturación grasa con gadolinio (c), T1 sagital (d), STIR sagital (e), T1 con contraste sagital y T1 con gadolinio axial (G), en paciente con dolor y tumefacción del tobillo izquierdo. Se observa una deformidad de los huesos del tarso, con extensas áreas de edema en calcáneo y astrágalo y lesiones óseas subcondrales. Tras la administración de contraste paramagnético se observa una captación a nivel de la articulación subastragalina, tibioastragalina y en menor medida en el navicular. Edema de partes blandas alrededor de la articulación tibioperoneoastragalina. Sinovitis a nivel del tendón tibial posterior, flexor del primer dedo y peroneo corto. Fig. 14: RM de tobillo (Fig 13, 14 y 15) en secuencias T2 coronal (A), DP saturación grasa coronal (B), T1 con saturación grasa con gadolinio (c), T1 sagital (d), STIR sagital (e), T1 con contraste sagital y T1 con gadolinio axial (G), en paciente con dolor y tumefacción del tobillo izquierdo. Se observa una deformidad de los huesos del tarso, con extensas áreas de edema en calcáneo y astrágalo y lesiones óseas subcondrales. Tras la administración de contraste paramagnético se observa una captación a nivel de la articulación subastragalina, tibioastragalina y en menor medida en el navicular. Edema Página 25 de 35 de partes blandas alrededor de la articulación tibioperoneoastragalina. Sinovitis a nivel del tendón tibial posterior, flexor del primer dedo y peroneo corto. Fig. 15: RM de tobillo (Fig 13, 14 y 15) en secuencias T2 coronal (A), DP saturación grasa coronal (B), T1 con saturación grasa con gadolinio (c), T1 sagital (d), STIR sagital (e), T1 con contraste sagital y T1 con gadolinio axial (G), en paciente con dolor y tumefacción del tobillo izquierdo. Se observa una deformidad de los huesos del tarso, con extensas áreas de edema en calcáneo y astrágalo y lesiones óseas subcondrales. Tras la administración de contraste paramagnético se observa una captación a nivel de la articulación subastragalina, tibioastragalina y en menor medida en el navicular. Edema de partes blandas alrededor de la articulación tibioperoneoastragalina. Sinovitis a nivel del tendón tibial posterior, flexor del primer dedo y peroneo corto. Página 26 de 35 Fig. 16: Niño de 9 años con artritis séptica de cadera. En el estudio de RM de cadera en las secuencias T1 coronal (A), T2 coronal (B y C), DP con saturación grasa coronal (D y E) y STIR axial (F y G), se observa un pequeño derrame articular en cadera derecha con un mayor acúmulo en el receso inferomedial con una señal heterogénea que podría deberse a la presencia de detritus. Se acompaña de engrosamiento moderado de la sinovial y disminución del espacio interarticular. Aplanamiento y deformidad de la cabeza femoral derecha con discreta heterogeneidad de la señal de la metáfisis del fémur proximal. Edema del tejido celular subcutáneo subyacente. Fig. 17: Niño diagnosticado de artritis séptica de la rodilla derecha. T1 coronal (A), STIR (B)) y T1 con gadolinio (C y D), T1 axial (E), STIR (F) y gadolinio T1 SPIR (G y H), se observa derrame articular, engrosamiento sinovial y marcado realce tras la administración iv gadolinio e hiperintensidad y realce de las partes blandas periarticulares y de las porciones distales del músculo cuádriceps. La afectación medular, hiperintensas en STIR y con realce en las secuencias con gadolinio, localizada en la metáfisis-epífisis en la porción más posterior del cóndilo femoral lateral Página 27 de 35 Fig. 18: Varón de 29 años con sospecha de artritis séptica en cadera derecha. Se realiza RM con cortes coronales en secuencias potenciadas en T1 (a), T2 (b) y STIR (c) y en axial con secuencias T1 (d) y T1 con contraste y saturación grasa (e y f). Se observa una disminución del espacio articular coxofemoral derecho con interrupción de la cortical de la cabeza femoral por destrucción ósea. Existe una alteración de la intensidad de la señal de la médula ósea del acetábulo y de la cabeza femoral que se realza de manera significativa tras la administración de gadolonio. Aumento de partes blandas periacetabulares que también presentan marcado realce tras la administración de contraste. Página 28 de 35 Fig. 19: Paciente con artritis reumatoide en el que se observa en la radiografía de ambas manos, lesiones erosivas en la cabeza de los metacarpianos y de las falanges proximales con pinzamiento de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales más evidente en la mano derecha. Se observa así mismo una lesión erosiva en la base de la falange proximal del 5º dedo derecho. Artrodesis carpiana y carpometacarpiana con lesiones erosivas. Página 29 de 35 Fig. 20: Varón de 31 años con ciatalgia izquierda severa. RM de articulación sacroiliacas en cortes coronales y axiales en secuencias potenciadas en T1 (a), STIR (b), T1 con gadolinio (c), STIR (d) y T1 con gadolinio (e), donde se observa una importante alteración de señal a nivel de la articulación sacroiliaca izquierda a ambos lados de la articulación con erosiones en su contorno articular. Existe una afectación menos llamativa en el lado derecho. Tras la administración de contraste se muestra una extensa afectación con alta captación de contraste en los sitios anteriormente mencionados. Página 30 de 35 Fig. 21: Mujer de 42 años con dolor en rodilla derecha con inflamación asociada. Se realiza estudio de RM de rodilla derecha con cortes sagitales y axiales con secuencias potenciadas en T1 (a y b), T2 (c), T1 con gadolinio (d), DP SPAIR (e y f) y T1 con gadolinio (g y h). Se observa masa con áreas de baja señal debido a la existencia de calcificaciones, a nivel de la rótula en la cara inferior y que afecta a la morfología del tendón rotuliano. Cambio de señal a nivel del tendón rotuliano por tendinopatia. Pequeño derrame articular con sinovitis. Bursitis suprarrotuliana. Todos estos hallazgos corresponden a una artropatía por microcristales (artropatia gotosa). Página 31 de 35 Fig. 22: Coxartrosis de ambas caderas. Radiografía simple anteroposterior (a) y axial (b) de caderas, así como TC de caderas planos coronales (c y d) y sagital (e). Cambios degenerativos en ambas articulaciones coxofemorales, más evidente en la cadera derecha, donde se identifican quistes subcondrales en ambos acetábulos y cabeza femoral derecha, con proliferación ósea y disminución del espacio articular. Página 32 de 35 Fig. 23: RM de caderas perteneciente al paciente de la figura 22. Planos coronales con secuencias potenciadas en T1 (a) y STIR (b) y axiales en T1 (c) y STIR (d), Se observa un marcado pinzamiento de ambas articulaciones coxofemorales en su porción superior. En la cadera derecha además existe un importante componente osteofitario en ambos lados de la articulación, así como importante derrame articular y extenso edema óseo por sobrecarga. Página 33 de 35 Conclusiones - La artritis infecciosa requiere un diagnóstico y tratamiento tempranos. Representa una emergencia real, por lo que el conocimiento de los hallazgos radiológicos es extremadamente importante. - El diagnóstico requiere un enfoque multidisciplinario. La radiografía convencional es el método de imagen inicial, aunque la RM es la técnica más sensible para la evaluación de esta patología. El gran inconveniente es que no existe una lesión lo suficientemente específica en las pruebas de imagen para el diagnóstico de la AS. - El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras entidades que producen artritis aguda, cuyos hallazgos en muchas ocasiones pueden ser indistinguibles, pero la etiología infecciosa debe ser la primera posibilidad diagnóstica a descartar en los casos en los que solo se encuentre afectada una articulación. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Resnick D, Kransdorf M. Osteomielitis, artritis séptica e infecciones de partes blandas: mecanismo y situaciones. In Resnick, Krandorf editor. Huesos y articulaciones en imagenes radiológicas 3º edition. Barcelona, Elsevier;2005. p. 711-741 Jacobson JA, Girish G, Jiang Y, Resnick D. Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology 2008;248:378-389. Helms. Artritis. In Fundamentos de radiología del esqueleto 3ª edición. Madrid, Marban;2006. p.113-138. Helms C. Infecciones musculoesqueléticas. In Helms C editor. RM musculoesquelética 2ª edition. Madrid, Marban;2011. p. 135-161. Bureau NJ, Chhem RK, Cardinal E. Musculoeskeletal infections: US manifestations. Radiographics 1999;19:1585-1592. Fayad LM, Carrino JA, Fishman EK. Musculoskeletal infection: role of CT in the emergency department. Radiographics 2007;27:1723-1736. Bancroft LW. MR Imaging of infectious processes of the knee. Radilogic Clinics of North America. 2007; 45:931-941. Astudillo C, Díaz J, Agurto P. Evaluación por imagenes de infecciones en el sistema musculoesquelético. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile; 2006;17:297-305. Roldán-Valadez E, Lima- Dávalos R, Sangri- Pinto G, Solórzano-Morales S, Hernández-Ortiz J. Diagnóstico por imagen de la artritis séptica aguda de la cadera. Gac Med Mex 2004;140:93-95. Página 34 de 35 10. Bierry G, Huang AJ, Chang CY, Torriani M, Bredella MA. MRI findings of treated bacterial septic arthritis. Skeletal Radiology. 2012;41:1509-1516. 11. Esteban J, Marín M, Meseguer MA, Sánchez-Somolinos M. Diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares. Madrid 2009. 12. Marras Fernandez-Cid C, Lozano rivas N, Castellón de Arce P. Artritis séptica. Rentabilidad diagnóstica y nuevos tratamientos. Reumatol Clin. 2008; 4 supl 3:24-28. Página 35 de 35
