FORMULARIO SOLICITUD DE LICENCIA DEPORTIVA NÁUTICA
CAPITANÍA DE PUERTO
FECHA
IDENTIFICACIÓN POSTULANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DOMICILIO
RUN
TELÉFONO FIJO
CIUDAD
TELÉFONO MÓVIL
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
COLOR DE OJOS
ESTATURA
COLOR DE PELO
NOMBRE CÓNYUGE
PESO
LICENCIA SOLICITADA
FIRMA
ANTECEDENTES
NOTA
CÉDULA NACIONAL DE IDENTIDAD
CERTIFICADO SALUD, VISTA Y
OÍDOS
2 FOTOGRAFÍAS (4 X 4 COLOR)
AUTORIZACIÓN NOTARIAL PADRE O
1
GUARDADOR
SI
NO
OBSERVACIÓN
(1) SI ES MENOR DE EDAD
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FIRMA INTERESADO
0
