cuestionario BCC

Fecha: __________
CUESTIONARIO BCC
Nombre: _________________________ Apellidos: ________________________________________
Calle:____________________________________ Población: ________________________________
Provincia: _______________________________________ Nº teléfono: ________________________
Fecha Nacimiento: ______ / ______ / ___________ Peso Kg.: _______ Altura: _________________
Ocupación: _________________________________________________________________________
Ha sufrido durante la última semana o de forma reincidente en el último año: (marque con un círculo la
opción correcta)
1. Urticaria …………………………………………………………… SI
2. Eccema, eccema infantil ………………………………………….. SI
3. Alergias en los ojos y en la nariz ………………………………….. SI
4. Asma bronquial ……………………………………………………. SI
5. Cefaleas o migrañas …...…………………………………………... SI
6. Dolores musculares y/o articulares migratorios ………………….... SI
7. Alergias alimenticias ………………………………………………. SI
8. Molestias digestivas ……………………………………………….. SI
9. Colitis ……………………………………………………………… SI
10. Reglas abundantes, continuas, dolorosas…………..……………… SI
11. Nerviosismo ……………………………………………………….. SI
12. Taquicardia ………………………………………………………… SI
13. Adelgazamiento ……………………………………………………. SI
14. Hipertensión arterial ……………………………………………….. SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
15. Infecciones reincidentes de las vías respiratorias altas (rinitis,
faringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis, bronquitis) ………………….. SI
16. Bronquitis asmática ……………………………………………….. SI
17. Cistitis reincidentes ………………………………………………... SI
18. Reglas escasas, irregulares, dolorosas ……………………………… SI
19. Molestias intestinales reincidentes ………………………………... SI
20. Molestias de la circulación venoso y arterial periférica ………… SI
21. Gastroduodenitis ………………………………………………….. SI
22. Úlcera gástrica …………………………………………………….. SI
23. Molestias de la vesícula biliar …………………………………….. SI
24. Artrosis ……………………………………………………………. SI
25. Dolores musculares intensos y siempre en la misma zona ………... SI
26. Gota, ácido úrico elevado …………………………………………. SI
27. Enfisema pulmonar ………………………………………………... SI
28. Molestias de la menopausia ……………………………………….. SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Nombre: _____________________________
29. Insomnio …………………………………………………………...
30. Ansiedad …………………………………………………………...
31. Cambios bruscos de humor ………………………………………...
32. Colesterol elevado ………………………………………………….
33. Convalecencias prolongadas ……………………………………….
34. Traumas físicos o psíquicos ….…………………………………….
35. Intervenciones quirúrgicas …………………………………………
36. Procesos inflamatorios o infecciosos de curación lenta,
rebeldes a las curas ………………………………………………...
37. Falta de glóbulos rojos y/o blancos ………………………………...
38. Otras faltas (minerales, vitaminas, etc…) ………………………….
39. Enfermedades que afectan a las condiciones generales ……………
40. Depresión …………………………………………………………..
41. Retrasos de desarrollo local o general ……………………………..
42. Impotencia sexual ………………………………………………….
43. Disfunciones ováricas o del ciclo menstrual ………………………
44. Inapetencia …………………………………………………………
45. Apetito exagerado ………………………………………………….
46. Malestar antes de las comidas ……………………………………...
47. Somnolencia después de las comidas ……………………………..
48. Diabetes …………………………………………………………….
49. Disfunciones de la tiroides …………………………………………
50. Otras molestias o enfermedades de cierto relieve ………………….
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
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Notas e informaciones útiles para un examen más completo
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Adjuntar los resultados de todos los exámenes realizados recientemente (análisis de la sangre, orina,
dosificaciones hormonales, etc.), y terapias pasadas, recientes o todavía en curso.
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