y trastornos mentales en personas infectadas por el

que en el primer fracaso estaría indicada la
realización de un test de resistencias cuando
la carga viral sea superior a 1000 copias/ml.
El test de resistencias debe ser interpretado
con cautela. Las guías americanas consideran el fallo virológico cuando los CD4 no
aumentan más de 25-50 células al cabo del
año.
Un apartado especial merece la monitorización de los niveles plasmáticos de fármacos
en situaciones especiales que podría disminuir la toxicidad, estudiar las interacciones
con otros fármacos o con los alimentos y
promover la mejor dosis en función de la
susceptibilidad individual de cada paciente.
Hasta aquí un ligero repaso de estas guías de
tratamiento que como tales deben de interpretarse, lógicamente la experiencia del
médico, el conocimiento de los fármacos y
el diálogo con el paciente es el que va a permitir una mejor respuesta al tratamiento y su
individualización. En paciente naive la situación es más fácil que personas con múltiples
fracasos, que se encuentra en un callejón sin
salida. Sólo la aparición de nuevos fármacos
le va abriendo puertas a la esperanza. Como
conclusión el tratamiento debe adaptarse a
cada individuo y situación.
Y TRASTORNOS MENTALES
EN PERSONAS
INFECTADAS POR EL
Lucia Gallego Deike
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
E
n la actualidad, las personas infectadas
por el VIH son consideradas enfermas
crónicos y, como en cualquier enferme dad crónica, van a precisar afrontar una serie
de cambios vitales, a los que se añaden las
características peculiares de la infección,
entre las que se incluyen: su condición de
enfermedad transmisible, el tratamiento
médico crónico y potencialmente tóxico, la
posible estigmatización o condena social y
la necesidad de cambio en sus prácticas de
riesgo sexuales y de abuso de sustancias.
Estos aspectos, entre otros, van a propiciar
una alta vulnerabilidad de las personas sero positivas para padecer problemas emociona les o bien desarrollar un trastorno psiquiátri co. A continuación, resumiremos los aspec tos psicológicos relacionados con la infec ción por el VIH así como las complicaciones
psiquiátricas más comunes en las personas
seropositivas.
ASPECTOS PSICOLOGICOS
RELACIONADOS
CON LA INFECCIÓN POR EL VIH
Las personas, al saberse infectadas por el
VIH, pueden reaccionar al principio con síntomas tales como la confusión, incredulidad,
ansiedad, o rabia. El proceso psicoafectivo
de adaptación a la enfermedad supone la
evolución desde la negación a la aceptación
de la realidad de estar infectado, donde irá
disminuyendo la percepción y significación
del peso del evento, mientras que se irá
incrementando el reconocimiento y adaptación a la realidad. Los momentos de especial
vulnerabilidad psicológica en la evolución
de la infección por el VIH son: el diagnóstico de seropositividad, el inicio del tratamiento antirretroviral, la aparición de síntomas físicos o discapacitantes, el desarrollo
del SIDA y la enfermedad terminal.
23
FIT: Agenda de Acción. II. 2003
Otros aspectos relacionados con la infección
que pueden hacer precisar de atención psicológica son: La comunicación de la seropositividad a otras personas, la adherencia al
tratamiento antirretroviral, el mantenimiento
de un estilo de vida saludable, la reestructuración de la vida, los duelos o pérdidas y los
problemas en la sexualidad.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
PRINCIPALES EN PERSONAS
SEROPOSITIVAS
A continuación describiremos las peculiaridades y prevalencia de los principales trastornos psiquiátricos encontrados en estas
personas.
Trastornos del humor (afectivos)
La depresión no va a ser la consecuencia
normal de la enfermedad. El bajo estado de
ánimo debe acompañarse por una constelación de síntomas tales como la anhedonia*,
sentimientos de desesperanza o culpabilidad, síntomas neurovegetativos* e ideas de
muerte. Las tasas de prevalencia estimadas
para los trastornos depresivos en los pacientes VIH+ rondan el 50%.
También es posible la aparición de signos o
síntomas de manía o hipomanía (ánimo
eufórico, expansivo o disfórico, grandiosidad, impulsividad, hiperactividad, insomnio,
verborrea, fuga de ideas, ideación delirante
o alucinaciones). Estos pueden ser el resultado de un trastorno bipolar, abuso de drogas
y/o alcohol, progresión de la infección
VIH/SIDA o efectos secundarios de las medicaciones. La manía es la causa más frecuente de hospitalización psiquiátrica entre los
sujetos seropositivos. La mayoría de los nuevos casos de manía ocurren en la infección
por VIH avanzada y a menudo asociada con
la presencia de daño cerebral. Los fármacos
antirretrovirales capaces de penetrar en el
sistema nervioso central (SNC) se han mostrado efectivos en la prevención de estos
trastornos. No se disponen de datos sobre la
prevalencia de este trastorno en la población
seropositiva, que por otra parte parece raro.
Trastornos adaptativos
Los trastornos adaptativos se tratan de estados de malestar subjetivos acompañados de
FIT: Agenda de Acción. II. 2003
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alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que
aparecen en el período de adaptación (< 1
mes) a un cambio biográfico significativo o a
un acontecimiento vital estresante. El cuadro
clínico está dominado por los síntomas de
ansiedad, depresión e insomnio. Los trastornos adaptativos, que, en general, siguen un
curso benigno, son bastante frecuentes (410%) en personas seropositivas y uno de los
diagnósticos más comunes en las personas
VIH+ referidas a los servicios de salud mental (alrededor de un 30%).
Trastornos de ansiedad
Episodios de ansiedad recortados (de uno a
varios meses) son frecuentes en personas
seropositivas. Las tasas de trastorno de ansiedad generalizada oscilan entre el 5% y 20%.
Las tasas de otros trastornos ansiosos como
las crisis de pánico o el trastorno obsesivocompulsivo, no parecen elevarse con respecto a las descritas en la población general.
Trastorno por abuso/dependencia de alco hol o sustancias psicotropas
La prevalencia en el momento de la evaluación de algún trastorno por uso de sustancias
tóxicas, incluyendo el consumo de alcohol y
el abuso de drogas, se ha establecido entre
un 20% a un 73%. La coexistencia con otros
trastornos psiquiátricos es muy común
(entre un 30 y un 60%). L@s consumidores
de drogas son propensos a tener comportamientos de riesgo para la transmisión por
VIH debido a que producen desinhibición
sexual, interferencia en la capacidad de juicio e impulsividad.
Por esta misma razón también tienden a ser
peores cumplidores/as de las terapias antirretrovirales.
Otros trastornos mentales
Los síntomas psicóticos pueden formar parte
de un trastorno depresivo severo, esquizofrenia, manía, trastorno obsesivo-compulsivo
grave, o ser secundarios al consumo de drogas y/o alcohol o a complicaciones del SNC.
Los trastornos psicóticos se encuentran más
a menudo en los estadios avanzados de la
infección por el VIH, con un rango de prevalencia de 0.2-15%. También son frecuentes los trastornos de personalidad (30%).
Los diagnósticos más comunes en orden
decreciente son el trastorno de personalidad
límite, antisocial, dependiente, pasivo-agresivo e histriónico.
Efectos adversos neuropsiquiátricos de los
fármacos usados en la infección por el VIH
Son varios los fármacos que pueden ocasionar efectos adversos a nivel del sistema nervioso central:
INTERVENCIONES
PSICOFARMACOLÓGICAS
En la práctica clínica, al pensar en el uso de
fármacos psicotropos en los personas vih+,
se deberá tener en cuenta varios aspectos:
1. Existir interacciones medicamentosas
entre los fármacos psicotropos y los anti rretrovirales.
2. No existen pautas farmacológicas especí ficas para personas infectadas por el VIH.
1. ZIDOVUDINA (AZT): puede ocasionar
con una frecuencia mayor del 5% confusión, agitación, insomnio. De forma más
anecdótica también podremos ver cuadros depresivos y maníacos u otros síntomas tales como convulsiones, mialgias o
cefaleas.
2. EFAVIRENZ: la prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos está en torno al
58%, según diversos estudios, en el 1er
mes de tratamiento. Algunas veces los
trastornos permanecen tras estas primeras semanas de tratamiento. Los síntomas
más frecuentes son los mareos, los trastornos del sueño, las dificultades de concentración y la irritabilidad (>20%).
Menos frecuentemente (tasas que rondan
el 10%) también encontramos síntomas
depresivos, ansiosos, de inestabilidad
emocional o cefaleas. La intensidad de
estos síntomas suele ser leve-moderada
3. INTERFERON: Es usado en el tratamiento de la coinfección con el virus de la
hepatitis C. Los síntomas que ocasiona
con mayor frecuencia son: fatiga, apatía,
confusión, dificultades de concentración,
irritabilidad, ansiedad, manía, depresión
e ideación delirante.
En general existe una buena tolerancia de
estos síntomas neuropsiquiátricos y la actitud suele ser conservadora dando asesoramiento y apoyo. A veces será preciso monitorizar los síntomas, iniciar un tratamiento
psicofarmacológico, cambiar la dosificación
del fármaco o incluso interrumpir el tratamiento.
3. Puede haber mal cumplimiento terapéu tico en estas personas y/o riesgo de abuso
de muchos psicofármacos.
Las características principales de los psicofármacos más usados en personas seropositivas son:
Ansiolíticos
Para una ansiedad leve o moderada, o los
trastornos del sueño se usan benzodiacepinas (BZD). En personas seropositivas están
especialmente indicadas las BZD de vida
media corta, sin metabolitos activos y durante cortos períodos de tiempo. Están contraindicados el Midazolam, Triazolam y
Alprazolam con los inhibidores de la proteasa. Existe un riesgo potencial de abuso sin
control médico de estas sustancias.
Antidepresivos
Actualmente, ni los antidepresivos tricíclicos
(ATC) ni los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOS) son fármacos de primera elección en el tratamiento de las personas seropositivas con depresión por las interacciones
farmacológicas y por su perfil de efectos
adversos. Dentro de los modernos antidepresivos, la elección de un fármaco determinado dependerá de su perfil farmacocinético,
tolerabilidad e interacciones farmacológicas
potenciales. No existe riesgo de abuso con
este tipo de fármacos.
Neurolépticos o antipsicóticos
La indicación principal de los neurolépticos
son los cuadros psicóticos. A dosis bajas
también pueden ser eficaces en la desintoxicación y/o deshabituación de drogas, en las
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FIT: Agenda de Acción. II. 2003
alteraciones del sueño refractarias, demencias o trastornos de conducta de origen orgánico, etc. En las personas seropositivas se
recomiendan dosis bajas de NL potentes o NL
atípicos por la mayor incidencia de efectos
extrapiramidales. También habrá que tener
presente las interacciones potenciales con los
fármacos antirretrovirales por el metabolismo
hepático de la mayoría de ell@s.
CONCLUSIONES
En la atención integral a las personas seropositivas se necesita la incorporación de
especialistas en salud mental dada la alta
vulnerabilidad a padecer trastornos mentales
y a la complejidad del manejo psicofármacológico de esta población.
LA INFECCIÓN POR EL
Virus de la I nmunodeficiencia Humana
EN L@S NIÑ@S.__________________
Claudia Fortuny Guasch
Médico Adjunto de la Unidad Integrada de Pediatría
del Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic
de Barcelona.
Universidad de Barcelona.
INTRODUCCIÓN ______________
L
a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) sigue representando un grave problema de salud,
que afecta en la actualidad tanto a los países
con economías estables como aquellos en
vías de desarrollo.
L@s niñ@s constituyen una
población especialmente susceptible a los efectos del VIH.
El principal mecanismo por el
que los bebess se infectan es
la
transmisión
vertical
(madre-hij@).
España es el país de Europa
Occidental con el mayor
número de casos de SIDA
pediátricos. El importante
número de niñ@s con infección por el VIH-1 en nuestro
país se explica por la alta prevalencia de esta infección en
FIT: Agenda de Acción. II. 2003
26
mujeres en edad fértil. Los efectos del VIH
suelen ser más graves en l@s niñ@s, dado
que la infección incide en las primeras
semanas de vida, en un ser muy susceptible
a los efectos de cualquier patógeno. No obstante aún cuando el/la niñ@ no resulte infectad@, se verá afectad@ por los efectos de
esta grave enfermedad en su madre, en sus
padres y en ocasiones en
otros herman@s, lo cual sin
duda influirá en su desarrollo.
ASPECTOS
GENERALES DE LA
INFECCIÓN VIH
EN NIÑ@S__________
La infección VIH en el niñ@
presenta ciertas características que la diferencian del
cuadro que presentan los
adultos. Aún cuando el virus