CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN ANTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN ANTE INYECCIÓN
DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO.
(Para scanner y pielografía)
Estimado paciente:
Por su seguridad y precaución es de su conocimiento tener presente que para
la realización de algunos exámenes es necesario la administración de medio
de contraste intravenoso, el cual permitirá realzar “teñir” algunas zonas de su
cuerpo.
Lea atentamente la información expuesta a continuación, y responda el
cuestionario adjunto.
a)
Las reacciones adversas a los medios de contraste pueden ir de un
simple mareo, pasando por reacciones alérgicas como ronchas en la piel,
sensación de calor, mal gusto en la boca, estornudos, hasta shock
anafiláctico (en un 0,04% de la población) y reacciones fatales como la
muerte (en 1 de cada 150.000 personas).
b)
En caso de tener antecedentes alérgicos, es fundamental que le
informe tanto a la recepcionista como al Tecnólogo Médico, ya que deberá ser
premedicado para evitar reacciones alérgicas.
c)
En caso de estar en tratamiento con alguno de estos medicamentos:
Dimefor, Glafornil, Glucophage, Hipoglucin o Metformina, DEBE
SUSPENDERLO 48 HORAS ANTES Y 48 HORAS DESPUÉS del examen
previa consulta a su médico tratante, quién le recetará una alternativa durante
este período. No puede ser premedicado con corticoides.
d)
Si desconoce padecer alergia y presenta una reacción adversa al
inyectar medio de contraste, el profesional a cargo le deberá suministrar los
fármacos necesarios para contrarrestar dicha reacción, para lo cual se
requiere su autorización o la de su acompañante responsable.
e)
Si a usted se le ha inyectado medio de contraste en otras ocasiones
(pielografía o scanner anterior), por favor infórmelo al Tecnólogo Médico que
realizará el examen.
f)
Ante cualquier duda o si necesita mayor información, solicite hablar
directamente con el Tecnólogo Médico a cargo.
DECLARO HABER SIDO INFORMADO DEL OBJETIVO ,LAS
CARACTERISTICAS
Y
LOS
POTENCIALES
RIESGOS
DEL
PROCEDIMIENTO DESCRITO.
Nombre del paciente:………………………………………………………………….
Fecha:………………………………………………………………………………….
Examen a realizar:……………………………………………………………………
Firma del paciente o acompañante responsable
Nombre del profesional :
Firma del profesional:
ENCUESTA PREVIA A LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE
INTRAVENOSO:
Nombre:………………………………………………………………………………
Edad:…………… Teléfono de contacto:…………………………………………..
Examen:………………………………………………………………………………..
Diagnóstico:…………………………………………………………………………….
Médico tratante: ……………………………………………………………………….
Antecedentes:
•
¿Está embarazada o sospecha estarlo?
Si_____ No_____
•
¿Se ha realizado exámenes radiológicos
en que se le haya inyectado medio de contraste?
Si_____ No_____
•
¿Tuvo reacción adversa y/o alérgica?
Si_____ No _____
•
¿Es usted alérgico (a) a:
Medicamentos?
Si _____ No _____
Alimentos?
Si _____ No _____
Pescados – mariscos?
Si _____ No _____
Picadura de insecto?
Si _____ No _____
Otros?
Si _____ No _____
•
Padece usted…
Enfermedades crónicas
Si _____ No _____
Asma
Si _____ No _____
Hipertensión arterial
Si _____ No _____
Diabetes mellitus
Si _____ No _____
Epilepsia
Si _____ No _____
Hipertiroidismo
Si _____ No _____
Enfermedades al riñón
Si _____ No _____
•
¿Toma usted medicamentos habitualmente? Si _____ No _____
¿Cuáles?.....................................................................................................
•
¿Ha sido operado?
Si _____ No _____
Indique de qué fue operado……………………………………………………
•
¿Ha sido sometido a radioterapia o quimioterapia? Si _____ No _____
•
¿Se ha realizado otros exámenes de imágenes? Si _____ No _____
¿Cuáles? ………………………………………………………………………..
•
¿Cuánto pesa? (el peso límite para la realización del examen es de
150 Kilogramos) …………………………………………………………………….
•
¿Desea
agregar
algún
otro
antecedente?.......................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................
Lo siguiente lo debe completar el Tecnólogo Médico que realiza el examen:
•
Medio de contraste utilizado: ………………………………………………
•
Volumen, flujo y vía que se utilizo:…………………………………………
•
Médico radiólogo informante:………………………………………………
•
Tecnólogo Médico:……………………………………………………………
En caso de solicitud de TC con medio de contraste inmediato sin preparación.
El médico de turno solicitante del examen llenará esta forma, asumiendo la
responsabilidad por la administración de medio de contraste endovenoso sin
que el paciente cuente con la preparación clásica y sin tener la información
sobre el estado de su función renal (examen de creatinina plasmática).
Yo Dr (a)………………………………………………………….. autorizo la
inyección
de
medio
de
contraste
endovenoso
al
paciente
…………………………………………………………………………………………
… sin que el mismo esté con la preparación clásica y desconociendo la
función
renal,
ya
que
por
el
diagnóstico
de
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……. es imperativa la administración del medio de contraste para evaluar el
estado del paciente.
Firma médico solicitante………………………………………………………………
Fecha y hora…………………………………………………………………………