Granulomatous cutaneous sarcoidosis

Sarcoidosis cutánea
Rodriguez D. Paola
Definición: Enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida,
caracterizada histológicamente por la formación de granulomas epitelioides no
caseificantes que afectan a diferentes tejidos y órganos con síntomas dependientes
del grado y lugar de afectación.
Afecta a jóvenes y adultos de edad media.
Frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar,
lesiones cutáneas y oculares.
Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivales,
corazón, SNC, huesos y otros órganos.
Etiología: Puede deberse a muchos factores precipitantes o a un único agente
antigénico aún no determinado.
Posibles causas:
 Agentes infecciosos, incluido Mycobacterias, virus y retrovirus.
 Alérgenos
 Agentes químicos
 Drogas
 Desencadenantes medioambientales
 Fenómenos autoinmunes
 Predisposición genética
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Específicas: biopsia evidencia granulomas no caseificantes.
No específica: Eritema nudoso : se caracteriza histopatológicamente por
paniculitis septal.
 Ambas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente.
 Los tipos de lesiones tienen importancia pronóstica por su relación con la
enfermedad sistémica.
 Rara vez causan morbi-mortalidad significativa y generalmente no requieren
tratamiento.
 Algunas lesiones pueden tener implicancias cosméticas por ser desfigurantes
con un fuerte impacto psicosocial.
 Lesiones cutáneas especificas: 9% a 37% de los casos de Sarcoidosis
 PIEL: 2º órgano afectado después del pulmón
 Aunque la afectación cutánea puede ocurrir en cualquier etapa de la
enfermedad, las lesiones específicas puede ser la 1ª manifestación de
sarcoidosis.
 El riesgo de afectación sistémica posterior es desconocido.
Lesiones específicas: Maculo-pápulas; Placas; Nódulos subcutáneos; Sarcoidosis
cicatrizal; Lupus pernio.
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Diversas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente.
El color varia entre amarillo-ocre y marrón violáceo.
Diascopia: jalea de manzana (coloración pálida amarillo- grisácea)
Son múltiples y asintomáticas, menos frecuente: prurito
Maculopápulas
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Son las más frecuentes.
Lesiones no sobreelevadas , ligeramente infiltradas y lesiones sobreelevadas
menores a 1 cm de diámetro.
Localización : Cara( párpados superiores, periorbitarias y pliegues
Nasolabiales), zona occipital , tronco, extremidades, mucosas (menos
frecuente)
Suelen ser transitorias y parecen anunciar el inicio de la enfermedad.
Pueden confluir y formar lesiones anulares y placas.
Lesiones papulares a menudo se resuelven espontáneamente o con
tratamiento en menos de 2 años sin cicatrices o con máculas ligeramente
atróficas.
Suelen asociarse a formas agudas de sarcoidosis como adenopatías hiliares,
uveítis aguda, adenopatías periféricas, infiltración parotidea.
Pronostico favorable !!
La Sarcoidosis papulosa de las rodillas es una variante clínica asociada con
frecuencia a Eritema Nudoso. Consisten en pápulas agrupadas en ambas
rodillas.
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Se considera una forma de transición entre sarcoidosis papulosa y sarcoidosis
de las cicatrices.
DD: Xantelasmas, Acné rosácea, Lupus eritematoso, Sífilis 2°, Tricoepiteliomas,
Granuloma anular.
Placas
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Consisten en parches infiltrados redondos u ovalados mayor de 1 cm de
diámetro.
Localización: extremidades, cara, CC , espalda y nalgas
Pueden tener forma anular con centro claro, especialmente en la frente
En algunos casos pueden curar con cicatrización (alopecia en CC)
Coloración: Raza negra: rojiza-marrón; Raza blanca: amarillo-rosada.
Presentan infiltración granulomatosa y curso más crónico que maculopápulas.
Son persistentes y se asocian a formas crónicas de sarcoidosis, como
adenopatías hiliares persistentes, infiltrados pulmonares, fibrosis pulmonar,
esplenomegalia y uveítis crónica.
Tienden a recidivar después del tratamiento
Cuando resuelven con frecuencia dejan cicatrices permanentes.
DD: Lupus vulgar, Necrobiosis lipoídica, Morfea, Lepra y Leishhmaniasis.
Sarcoidosis subcutánea
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Poco frecuente (1,4- 6% de los casos)
Nódulos subcutáneos indoloros, firmes, móviles, de 0,5 a 2 cm de diámetro, de
1 a 100
Localización: antebrazos ( se unen y forman bandas lineales), dedos y tronco
(menos frecuente)
En mas del 50 % de los casos es la primera manifestación de la enfermedad,
pero pueden aparecer tardíamente en el curso de la misma.
DD: quistes epidérmicos, lipomas, nódulos reumatoides, Mtts cutáneas,
tuberculosis y micosis profunda (menos frecuente)
Sarcoidosis de las cicatrices
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Infiltración granulomatosa de cicatrices antiguas (cirugía, traumatismo, acné,
herpes zoster, venopunción, tatuajes)
Hallazgo característico de Sarcoidosis
Las cicatrices se vuelven eritematosas o purpúricas e induradas
Localización + frecuente: Rodillas !!
La infiltración persiste, de acuerdo con la actividad de la sarcoidosis.
En la fase aguda de la enfermedad la cicatriz puede seguir al EN, pero también
puede estar asociada con manifestaciones de enf. Crónica.
Se debe descartar sarcoidosis en toda cicatriz antigua que sufra cambios
En pctes con sospecha de sarcoidosis se deben evaluar todas las cicatrices.
Lupus Pernio
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Es la lesión mas característica de la enfermedad crónica.
Afecta a personas de mayor edad, mas frec en mujeres raza negra.
Nódulos y placas rojo-violáceas, induradas, indoloras en nariz, mejillas, orejas,
labios, frente y dedos
Pueden ser desfigurantes, producir alopecia cicatrizal y necesitar de
reconstrucción con cirugía plástica.
Su tratamiento es uno de los retos actuales de la sarcoidosis.
Cuando hay compromiso de la Nariz existe tambien infiltración granulomatosa
de la mucosa y hueso nasal, con ulceración y perforación septal.
A menudo coexiste con sarcoidosis del tracto respiratorio superior (nasal,
faríngeo y/o laríngeo)
Se asocia con fibrosis pulmonar, uveítis crónica y quistes óseos en manos y pies
y sigue un curso crónico (2-25 años)
Otras lesiones especificas
 Lesiones cutáneas granulomatosas clínicamente atípicas.
 Poco frec !
 Lesiones ulcerativas
 Lesiones verrugosas y papilomatosas
 Placas psoriasiformes
 Lesiones Ictiosiformes
 Hipopigmentación
 Foliculitis pustulosa
 Alopecia cicatricial
 Eritrodermia
 Tipo granuloma anular
 Erupciones liquenoides
 Eritema palmar
 Lesiones queratosicas en palmas y plantas
 Lesiones en mucosa oral, nasal, anogenital.
Manifestaciones no especificas : ERITEMA NUDOSO
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Es la manifestación mas frecuente e inicial de la enfermedad.
Marcador de sarcoidosis aguda y benigna.
Afecta a personas mas jóvenes (30 años)
La sarcoidosis es la causa de EN en el 37 % de los casos.
EN + adenopatías hiliares bilaterales o paratraqueal derecha con o sin infiltrados
pulmonares = Síndrome de Löfgren
DIAGNOSTICO
CLINICA + Rx compatible + HP con granulomas no caseificantes con tinciones y
cultivos para micobacterias y hongos negativos + exclusión de otras enf
granulomatosas.
 Sospecha de Sarcoidosis: ver Piel !!!
 Test de Kveim-Stiltzbach: es el mejor modelo de formación de granulomas en
los seres humanos. Disponibles en pocas instituciones.
HISTOPATOLOGIA : Granulomas sarcoideos no caseificantes: agregados de
histiocitos epitelioides, células gigantes y macrófagos maduros, rodeado por un
infiltrado linfocítico escaso (CD4+ y algunos CD8+)
DD: tuberculosis, micobacteriosis atípicas, hongos, reacción a cuerpo extraño (
berilio, circonio, tatuaje y parafina), nódulos reumatoides, leishmaniasis y
síndrome Melkersson Rosenthal.
En todo pcte con sarcoidosis en piel buscar sarcoidosis sistémica:
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Historia clínica (exposición ocupacional)
Evaluación oftalmológica ( Lámpara de hendidura, Fondo de ojo)
Radiografía de tórax
Laboratorio ( función renal, hepática, calcemia, dosaje de enzima
convertidora de angiotensina)
ECG
Función pulmonar ( Espirometía, difusión de monóxido de carbono)
PPD
PRONOSTICO
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Depende de extensión y gravedad de la afectación sistémica
Eritema nudoso: mejor pronostico !
Lesiones cutáneas granulomatosas de sarcoidosis casi nunca causan morbimortalidad importante.
Maculopápulas, nódulos subcutáneos y sarcoidosis cicatrizal suelen ser
transitorios y resuelven espontáneamente o tienden a seguir el curso de la
enfermedad sistémica.
Placas son generalmente persistentes y lupus pernio siempre sigue un curso
crónico. Ambos se asocian con enf pulmonar grave y compromiso
extrapulmonar con un curso más prolongado de la enfermedad sistémica.
La mayoría de los pctes no requieren tratamiento ya que la enfermedad a
menudo remite espontáneamente o se mantiene estable. El tratamiento esta
indicado cuando hay compromiso pulmonar o enf. sistémica progresiva con
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afectación extrapulmonar y/o lesiones cutáneas desfigurantes con fuerte
impacto psicosocial.
Cuando la única indicación es la afectación cutánea, con el objetivo de mejorar
la calidad de vida del pcte: evaluar riesgo-beneficio
El Tto de estos tipos de lesiones es difícil y es uno de los desafíos de la
sarcoidosis.
CORTICOIDES SISTÉMICOS
 De elección en Sarcoidosis sistémica y en lesiones cutáneas crónicas: lupus
pernio en cara y/o placas extensas que pueden causar cicatrización.
 Prednisona 20-40 mg/ día y reducción gradual hasta 5-10 mg/ día (al menos 1
año)
 En uveitis grave, neurosarcoidosis o afectación cardiaca sintomática:
1mg/Kg/día
 Son eficaces para afectación cutánea pero no producen remisión sostenida.
 En Pctes que necesitan administración mantenida de CTC considerar Tto con
antipalúdicos o citotóxicos.
CTC TÓPICO E INTRALESIONAL
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CTC alta potencia: en lesiones localizadas
No logran alcanzar la resolución completa y puede inducir atrofia
hipopigmentación.
ANTIPALUDICOS
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Terapia de 1° línea para Sarcoidosis cutánea por mas de 50 años.
En lesiones cutáneas crónicas y como ahorrador de CTC.
Cloroquina 250-500 mg/día
Hidroxicloroquina 200-400 mg/ día
La respuesta se ve a las 4 sem con respuestas máximas a las 12 sem
Recaída es frec después de la interrupción del Tto.
EA: Smas gastrointestinales y oculares (depósitos corneales y retinopatía),
toxicidad neurológica y hematológica.
Realizar evaluación oftalmologica 1 vez al año
El riesgo de toxicidad ocular es inferior con hidroxicloroquina.
METOTREXATO
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Utilizado como ahorrador de CTC en varias formas de sarcoidosis sistémica,
incluyendo la cutánea.
Dosis inicial 10- 15 mg / sem. ( hasta 25 mg/ sem) y dosis de mantenimiento de
5 -15 mg/sem
La respuesta terapéutica puede tardar hasta seis meses
EA: alteraciones hematológica, gastrointestinales, hepática y pulmonares.
Ajustar dosis en IR ( NO con creatinina > 3 mg/ dl)
Sarcoidosis hepática no es una contraindicación metotrexato.
La recaída es frecuente después de suspender Tto.
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Antipalúdicos y Metotrexato pueden ser utilizados solos o en combinación con
dosis bajas de CTC.
ANTAGONISTAS TNF –ALFA
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Infliximab: Ac monoclonal quimérico dirigido contra TNF-α
Indicado para sarcoidosis sistémica recalcitrante
Más del 75% de todos los regímenes de tratamiento que contienen infliximab
resultó en la resolución de lupus pernio en comparación con los regímenes con
CTC sistémicos, con o sin ahorradores de CTC.
Recaída luego de 3 meses de suspendido el Tto, y los pctes a menudo necesitan
un aumento en la dosis de prednisona como Tto de mantenimiento
Dosis : 3 a 5 mg / kg / dosis IV a las 0, 2, 6, 12, 18 y 24 sem
EA: reacciones por la infusión, infecciones( tuberculosis) y neoplasias (linfoma)
Etanercep: se informó como eficaz en un paciente con lupus pernio.
Adalimumab: se ha utilizado con éxito en algunos pacientes
TETRACICLINAS
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Inhiben la formación de granulomas.
Posible efecto antibacteriano: Propionibacterium acnes, supuesto agente que
interviene en sarcoidosis.
12 pctes con sarcoidosis cutánea crónica recibieron Minociclina 100 mg dos
veces/ día durante 12 meses.
8 pctes mostraron mejoría completa durante 15 meses
3 pctes recayeron luego de suspendido el Tto.
EA: náuseas, fotosensibilidad y alteraciones de pigmentación en dientes y piel.
TALIDOMIDA
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Puede ser eficaz en sarcoidosis por su capacidad para bloquear el TNF-α
En Sarcoidosis cutánea crónica desfigurante tras fracaso de otros Ttos.
Dosis: 50 a 400 mg diarios, mejoría luego de 5 meses.
EA: Teratogenicidad y neuropatía periférica.
Otros Ttos
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Micofenolato mofetil, isotretinoina oral, Leflunamida.
Lesiones inespecificas (EN) no necesita Tto inmunosupresor: AINES ( AASIndometacina) suficiente para aliviar los síntomas asociados a la paniculitis.
Conclusiones:
 Las manifestaciones cutáneas de Sarcoidosis se clasifican en específicas cuando
la biopsia revela granulomas no caseificantes y no específicas, normalmente
EN.
 La Biopsia de piel permite el diagnóstico precoz a través de un procedimiento
no agresivo.
 Las lesiones cutáneas tienen importancia pronóstica:
 EN tiene buen pronóstico y resolución espontánea.
 Maculopápulas y nódulos subcutáneos se asocian con remisión de la
enfermedad sistémica en 2 años, mientras que placas y, sobre todo, el lupus
pernio son características de enfermedad crónica.
 La mayoría de las lesiones cutáneas de la sarcoidosis son ligeramente
sintomáticos y no requieren tratamiento.
 Para lesiones cutaneas moderada a grave los CTC, antipalúdicos, y metotrexato,
solo o en combinación, puede ser útil como terapias de primera línea.