Medicaid SSI Manual del Miembro

Medicaid SSI
Manual del Miembro
Actualizado: 17 de Septiembre del 2015
SSIMH_9-17-15_ESP DHS Aprobado 9/24/2015
SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN
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TabladeContenidos
APOYO AL MIEMBRO ................................................................................................................ 5 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES DE CARE WISCONSIN ............................... 5 OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES (FUERA DE CARE WISCONSIN) 5 BIENVENIDO ................................................................................................................................ 6 BIENVENIDO A CARE WISCONSIN ..................................................................................... 6 BENEFICIOS DE SER MIEMBRO DE CARE WISCONSIN ................................................. 6 QUÉ NECESITA SABER PARA OBTENER COBERTURA ...................................................... 7 SU CREDENCIAL IDENTIFICATORIA DE FORWARDHEALTH ...................................... 7 MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (pcp) ............................................................................. 8 REALIZAR UNA CITA/NO CONCURRIR A UNA CITA...................................................... 8 ATENCIÓN URGENTE ............................................................................................................ 8 ATENCIÓN DE EMERGENCIA............................................................................................... 9 CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ LEJOS DE CASA ................... 9 MUJERES EMBARAZADAS Y PARTOS ............................................................................... 9 SUS BENEFICIOS ....................................................................................................................... 11 BENEFICIOS DE CARE WISCONSIN MEDICAID SSI ...................................................... 11 SERVICIOS CUBIERTOS Y NO CUBIERTOS ..................................................................... 12 MÁS INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS CUBIERTOS Y NO-CUBIERTOS ....... 15 Ambulancia ........................................................................................................................... 15 Evaluación para la Atención ................................................................................................. 15 Servicios Quiroprácticos ....................................................................................................... 16 Servicios Dentales ................................................................................................................. 16 Servicios de Planeamiento Familiar...................................................................................... 17 HealthCheck .......................................................................................................................... 17 Servicio de Salud Mental y Abuso de Sustancias ................................................................. 19 Beneficios de Farmacia e Insumos ....................................................................................... 19 Transporte ............................................................................................................................. 19 CUANDO SE LE COBRA POR SERVICIOS......................................................................... 19 QUÉ HACER SI LE COBRAN POR SERVICIOS ................................................................. 20 CO-PAGOS............................................................................................................................... 20 OTRO SEGURO ....................................................................................................................... 20 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES........................................................................... 21 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO .................................................. 21 Derechos del Miembro .......................................................................................................... 21 Si se Muda............................................................................................................................. 21 Plan de Incentivo Médico ..................................................................................................... 21 Credenciales de Proveedores ................................................................................................ 22 Sus Derechos Civiles ............................................................................................................ 22 Segunda Opinión Médica ...................................................................................................... 22 Excepciones HMO ................................................................................................................ 22 Testamento en Vida o Poder para Atención de Salud........................................................... 22 Derecho a los Registros Médicos.......................................................................................... 23 Abogado del Miembro de Care Wisconsin ........................................................................... 23 Abogado Externo .................................................................................................................. 23 Programa HMO Defensores del Estado de Wisconsin ......................................................... 23 RECLAMOS Y APELACIONES................................................................................................. 24 QUEJAS, RECLAMOS Y APELACIONES............................................................................ 24 SU DERECHO A LA PRIVACIDAD.......................................................................................... 26 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE CARE
WISCONSIN ............................................................................................................................ 26 APÉNDICE I ................................................................................................................................ 31 SABER COMO OBTENER LA ATENCIÓN CORRECTA PARA SUS NECESIDADES ... 31 APOYO AL MIEMBRO
Si tiene alguna pregunta, la ayuda está a un llamado de distancia. Utilice los números que se
listan a continuación para encontrar las respuestas a sus preguntas sobre beneficios, servicios,
servicios de transporte y más.
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES DE CARE WISCONSIN
Línea de Atención al Miembro
1-855-463-0026
Horario de Atención:
Lunes – Viernes
8 a.m. – 4:30 p.m.
Número de Emergencia
1-855-463-0026
Llame las 24 horas, los siete días
de la semana.
TDD/TTY
Retransmisión Wisconsin 711
OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES (FUERA DE CARE
WISCONSIN)
Para ayuda con una emergencia dental llame al 1-800-362-3002.
Transporte para visitas médicas no-emergencia se administra por medio del gerente del
Departamento de Transporte. Llame al 1-866-907-1493 o TTY 1-800-855-2880 para programar
un viaje.
BIENVENIDO
BIENVENIDO A CARE WISCONSIN
Bienvenidos a Care Wisconsin. Desde 1976, Care Wisconsin ha llenado los vacíos en los
servicios a la comunidad y ha brindando soluciones a la salud. Como miembro de Care
Wisconsin, usted recibirá toda la atención médica de la red de proveedores de Care Wisconsin.
Ver el Directorio de Proveedores de Care Wisconsin para una lista de estos proveedores.
También, puede llamar a la Línea de Atención al Miembro de Care Wisconsin al 1-855-4630026 para ayudarlo para encontrar un proveedor cerca de usted. Los proveedores que no aceptan
nuevos pacientes están marcados en el Directorio de Proveedores.
En este manual usted encontrará sus beneficios, derechos y responsabilidades como miembro.
También puede encontrar este Manual del Miembro, el Directorio de Proveedores y mucho más
en www.carewisc.org/medicaid-ssi
BENEFICIOS DE SER MIEMBRO DE CARE WISCONSIN




Derecho a utilizar la red de proveedores y servicios que generalmente son difíciles de
obtener (por ejemplo, servicios de salud mental)
Los servicios de Administración de Salud por medio de nuestros Gerentes de Nurse Care.
Coordinación de las necesidades de servicios médicos, comunitarios y sociales por medio
de nuestros Especialistas de Atención al Miembro.
Prevención y educación de salud para ayudarlo a mantenerse sano.
QUÉ NECESITA SABER PARA OBTENER COBERTURA
SU CREDENCIAL IDENTIFICATORIA DE FORWARDHEALTH
Siempre lleve su credencial ForwardHealth con usted, y preséntela cada vez que obtenga
atención. Puede tener problemas para obtener atención o prescripciones si no tiene su credencial
con usted. También traiga cualquier otra credencial de seguro que pueda tener.
Ejemplo de Credencial Identificatoria:
MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)
Es importante llamar primero a su médico de atención primaria (PCP) cuando necesita atención.
Este médico administrará su cuidado de salud. Si usted cree que necesita otro médico, o un
especialista, pregúntele a su PCP. Su PCP lo ayudará a decidir si usted necesita consultar con
otro médico, y le dará la derivación. Recuerde, debe obtener la aprobación de su PCP antes de
ver al otro doctor.
Puede elegir su médico de atención primaria (PCP) de aquellos disponibles (NOTA: para las
mujeres, usted puede también ver a un especialista en salud de la mujer (por ejemplo un médico
OB/GINECÓLOGO o una enfermera partera) sin una derivación, además de elegir su PCP. Hay
doctores HMO que conocen las necesidades de diferentes culturas. Para elegir a un PCP, o
cambiarse a un PCP diferente, llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al 1-855-463-0026.
REALIZAR UNA CITA/NO CONCURRIR A UNA CITA
Cuando realice una cita con un medico es importante que concurra a la cita. Si no puede ir a la
cita, llame a la oficina del médico para cancelar o reprogramar apenas sepas que no podrá
concurrir. Si tiene problemas para concurrir sus citas, llame a la Línea de Atención al Miembro
al 1-855-463-0026.
ATENCIÓN URGENTE
La Atención Urgente es una atención que usted necesita de forma inmediata antes de una visita
de rutina al doctor. La atención urgente no es una atención de emergencia. No vaya a una sala de
emergencia de un hospital para atención urgente a menos que su médico le diga que vaya.
Algunos ejemplos de atención urgente son:
Mayoría de huesos quebrados
Esguinces
Sangrado no-severo
Quemaduras menores
Cortes menores
Moretones
Mayoría de reacciones a medicamentos
Si usted necesita atención urgente, su médico de atención primaria puede ayudarlo, o puede ver
nuestra lista de clínicas de atención urgente en la página 31. Después de horario laboral o en los
fines de semana, o si su médico de atención primaria no está disponible, llame al 1-855-4630026 para hablar con una enfermera. Le diremos en donde puede obtener ayuda. Usted debe
obtener atención urgente de los médicos de Care Wisconsin a menos que obtenga nuestra
aprobación para ver un médico que no sea parte de Care Wisconsin.
Recuerde que no debe ir a una sala de emergencia de un hospital para atención urgente a menos
que usted obtenga primero una aprobación de Care Wisconsin.
Para más información sobre cómo elegir el tipo correcto de atención para sus necesidades de
salud y una lista de los proveedores dentro de la red para Atención de Urgencias, ver página 31.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
La atención de emergencia es la atención que se necesita urgentemente. Esto puede ser a causa
de una herida o una enfermedad repentina. Algunos ejemplos son:
Ahogarse
Dificultad para Respirar
Huesos rotos importantes
Inconsciencia
Quemadura Severa
Dolor Severo
Sangrado Severo o inusual
Sospecha de envenenamiento
Sospecha de ataque al corazón
Sospecha de embolia
Convulsiones
Convulsiones prolongadas o repetidas
Si necesita atención de emergencia, vaya a un proveedor de Care Wisconsin para obtener ayuda
si puede. PERO, si la emergencia es severa, vaya al proveedor más cercano (hospital, médico o
clínica). Puede llamar al 911 o a su policía local o servicios de emergencia del departamento de
bomberos si la emergencia es severa.
Si usted debe ir a un hospital o proveedor que no es de Care Wisconsin, llame a Care Wisconsin
al 1-855-463-0026 apenas pueda y díganos que sucedió. Esto es importante, así lo podemos
ayudar a obtener la ayuda para el seguimiento.
Recuerde, las salas de emergencia del hospital son solamente para verdaderas emergencias.
Llame a su doctor o a nuestro número de emergencia de 24hrs al 1-855-463-0026 antes de ir a la
sala de emergencia, a menos que su emergencia es severa.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ LEJOS DE CASA
Siga estas reglas si usted necesita atención médica pero está muy lejos de su casa para ir a su
médico de atención primaria designado (PCP) o clínica.
Para las emergencias severas, ir al hospital, clínica o doctor más cercano.
Para atención urgente o de rutina lejos de su casa, usted debe obtener nuestra aprobación para ir a
un doctor, clínica u hospital diferente. Llámenos al 1-855-463-0026 para obtener nuestra
aprobación par air a un doctor, clínica u hospital diferente.
MUJERES EMBARAZADAS Y PARTOS
Si está embarazada, avísele a Care Wisconsin y al departamento de servicios humanos del
condado. Esto es para asegurar que obtenga el cuidado extra que necesita. No tendrá co-pagos
cuando usted está embarazada.
Debe ir a un hospital de Care Wisconsin cuando vaya a dar a luz. Hable con su doctor Care
Wisconsin para asegurarse que entienda a que hospital debe ir cuando sea momento para que
nazca su hijo/a.
Asimismo, hable con su doctor si planea viajar en su último mes de embarazo. Porque queremos
que usted tenga un parto saludable y una buena experiencia de parto, puede que no sea un buen
momento para que usted y su bebé viajen. Queremos que tenga un parto saludable y su médico
de Care Wisconsin conoce su historia y es el mejor doctor para ayudarla a tener un parto
saludable. No salga del área para tener a su bebé a menos que Care Wisconsin lo apruebe.
SUS BENEFICIOS
BENEFICIOS DE CARE WISCONSIN MEDICAID SSI
La siguiente información explica sus beneficios en el programa Medicaid SSI incluyendo:
 Visitas al médico
 Atención Hospitalaria
 Cuidado de la vista y anteojos
 Atención ambulatoria
 Atención de Emergencia
 Atención cuando está embarazada
 Equipamiento médico e insumos
 Servicios de salud mental
 Servicios de audición y audífonos
 Servicios de planeamiento familiar
 Atención de salud domiciliaria
 Terapia física y ocupacional
 Servicios de abuso de alcohol y otras drogas
 Dental*
También tendrá el apoyo de nuestro departamento de Coordinación de Atención. Lo ayudarán a
desarrollar un plan de atención para encontrar los servicios de salud necesarios para mantenerlo
saludable y alcanzar sus necesidades.
*Este es un beneficio cubierto a través del Cuidado Medicaid SSI de Wisconsin para el
condado de Waukesha solamente. Para el cuidado de Miembros de Medicaid Wisconsin SSI en
todos los demás condados su cuidado dental está cubierto por el Estado con su tarjeta
ForwardHealth.
SERVICIOS CUBIERTOS Y NO CUBIERTOS
El HMO es responsable de brindarle todos los servicios medicamente necesarios cubiertos
conforme a Medicaid SSI.
Servicio
Información de Cobertura de Medicaid SSI
Ambulancia
Cobertura total del viaje en Ambulancia de Emergencia.
Miembro contactar MTM para no-Emergencia.
Rehabilitación Cardíaca
Cobertura total sin co-pago
Servicios Quiroprácticos
No hay un beneficio cubierto por medio de Medicaid SSI de
Care Wisconsin. Sus servicios quiroprácticos se brindan por
el estado, no Care Wisconsin.
Dental
Este es un beneficio cubierto a través de Care Wisconsin
Medicaid SSI para el condado de Waukesha solamente. Para
los miembros con el cuidado de Medicaid SSI Wisconsin en
todos los otros condados su cuidado dental esta cubierto por el
estado con su tarjeta ForwardHealth.
No-Emergencia
Dental: Cirugía Oral/ Cirugía TMJ
CW no cubre la porción dental del reclamo o cualquier parte
del reclamo cuando la cirugía oral/cirugía TMJ se realiza en
una oficina dental. Esos son beneficios cubiertos por medio de
la tarjeta ForwardHealth.
CW es responsable por todos los servicios auxiliares al
dentista cuando el procedimiento no ocurre en una oficina
dental.
Emergencia Dental
Una emergencia dental se define como un servicio dental
inmediato necesario para tratar un dolor dental, inflamación,
fiebre, infección o lesión al diente. Este es un beneficio
cubierto por medio de Care Wisconsin sin co-pago.
Insumos Médicos Desechables (DMS)
Cobertura total sin copago
Servicio
Información de Cobertura de Medicaid SSI
Drogas
Este no es un beneficios cubierto por Care Wisconsin
Medicaid SSI. Su recetay ciertos ítems de venta libre son
brindados por el Estado, no por Care Wisconsin.
Equipamiento Médico Duradero (DME)
Cobertura total sin co-pago. Los ítems rentados no están
sujetos a co-pago.
Honorario Profesional de Emergencia
Cobertura Total sin co-pago
Sala de Emergencia (ER)
Cobertura total sin co-pago
Enfermedad Renal Etapa Final (ESRD)
Cobertura total sin co-pago
Admisión a Centros
Cobertura total sin co-pago
Servicios de Salud Reproductiva
Cobertura total excluyendo tratamiento de infertilidad,
alquiler de vientre, y la reversión de esterilización voluntaria.
Sin copago. Pastillas de control de natalidad están cubiertas
por medio de su credencial identificatoria de Forward Health.
Muestre esta tarjeta en la farmacia.
Vacuna contra la Gripe
Cobertura total sin copago
Chequeo Médico – Edad 9-21
Cobertura total de los exámenes del Chequeo Médico y otros
servicios para individuos menores a 21 años.
Servicios de Audición
Cobertura total sin copago
Atención Domiciliaria
Cobertura total de enfermeras privadas de turno, atención
domiciliaria de enfermeras capacitadas, PT, OT, Terapia del
Habla, y atención personal ofrecida por medio de HH. Sin
copago.
Hospicio
Cobertura total sin copago
Vacunas
Cobertura total sin copago
Admisión Ambulatoria a Hospitales
Cobertura total sin copago.
Servicio
Información de Cobertura de Medicaid SSI
Mamografía
Cobertura total sin copago.
Salud Mental y Abuso de Sustancias:
Evaluación Psicológica Ambulatoria
Cobertura total sin copago
Abuse Salud Mental y Abuso de Sustancia:
Ambulatorio
Cobertura total sin copago.
Salud Mental y Abuso de Sustancias: Visitas
Ambulatorias a Oficina
Cobertura total sin copago.
Salud Mental y Abuso de Sustancia: Visita
Domiciliaria
Cobertura total sin copago.
Salud Mental y Abuso de Sustancia:
Programas que incluyen Tratamiento Diurno,
Hospitalización Parcial y Programas
Intensivos Ambulatorios
Cobertura total sin copago.
Cirugías sin emergencia y procedimientos
Cobertura total sin copago.
Terapia Nutricional (Enteral)
Cobertura total sin copago.
Terapia Ocupacional (OT)
Cobertura total sin copago
Petición de Derivación Fuera de la Red
Cobertura total sin copago
Servicios de Laboratorio Ambulatorio
Cobertura total sin copago.
Servicios de Cuidado Personal
Cobertura total sin copago
Terapia Física (PT)
Cobertura total sin copago.
Servicios de Podología
Cobertura total sin copago.
Atención Prenatal/Maternidad
Cobertura total sin copago. Incluye Coordinación de Atención
Prenatal (PNCC) y salud mental y abuso de sustancia
preventivo, evaluación y asesoramiento para mujeres en
riesgo de problemas de salud mental y abuso de sustancia.
Servicios Preventivos
Cobertura total sin copago.
Servicio
Información de Cobertura de Medicaid SSI
Servicios de Radiología (diagnóstico o
medicamente necesario)
Cobertura total sin copago.
Patología del Lenguaje del Habla
Cobertura total sin copago
Transporte (no-emergencia)
Cubierto por medio de FFS
Vista (Óptica)
Cirugía, diagnóstico, proporcionar insumos.
Beneficios incluyen un par de anteojos convenidos y un
reemplazo de anteojos por miembro cada 12 meses.
MÁS INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS CUBIERTOS Y NO-CUBIERTOS
El HMO es responsable de brindar todos los servicios cubiertos medicamente necesarios
conforme a Medicaid SSI.
Ambulancia
Care Wisconsin cubre los servicios de ambulancia para atención de emergencia. También
podemos cubrir este servicio en otro momento, pero debe tener primero la aprobación para todos
los viajes que no sean de emergencia. Comuníquese con nuestra Línea de Atención al Miembro
al 1-855-463-0026 para obtener la aprobación.
Evaluación para la Atención
Como miembro de Care Wisconsin, se le pedirá que hable con un miembro capacitado del
equipo sobre sus necesidades de salud. Nuestro personal de gestión de atención se contactará con
usted dentro de los primeros 60 días del inicio de su inscripción con Care Wisconsin para
programar una fecha para hablar sobre su historial médico y la atención que necesita. Es muy
importante que hable con nuestro personal de Gestión de Atención. Si tiene dudas o desea
contactar directamente a Care Wisconsin para programar una sesión de evaluación para el tipo de
atención, comuníquese al 1-855-463-0026.
Gestión de Atención es realmente útil si usted tiene una condición médica que requiere atención
extra.
Servicios Quiroprácticos
Usted puede obtener servicios quiroprácticos de cualquier quiropráctico que acepte su credencial
identificatoria ForwardHealth si usted es un miembro de Medicaid SSI. Sus servicios
quiroprácticos los brinda el Estado, no Care Wisconsin.
Servicios Dentales
SI USTED VIVE EN CUALQUIER CONDADO EXCEPTO EL CONDADO DE
WAUKESHA: Usted podría recibir servicios dentales de cualquier dentista que acepte su tarjeta
de identificación ForwardHealth. Los servicios dentales son brindados por el Estado, no por Care
Wisconsin.
Para ayuda con emergencias dentales llame al 1-800-362-3002
Usted tiene el derecho de obtener tratamiento para su emergencia dental dentro de las 24 horas
después de haber recibido su pedido.
SI USTED VIVE EN EL CONDADO DE WAUKESHA:
Care Wisconsin brinda todos los servicios dentales cubiertos en el condado de Waukesha
solamente. Pero usted debe ir a un dentista de Care Wisconsin. Vea el Directorio de Proveedores
o llame a la línea de Cuidado al Miembro al 1-855-463-0026 para obtener los nombres de los
dentistas.
Como miembro de Care Wisconsin, usted tiene el derecho a recibir una cita dental de rutina
dentro de los 90 días después de haber recibido su pedido formal.
Emergencia Dental: Una emergencia dental es un servicio dental inmediato necesario para tartar
un dolor dental, hinchazón, fiebre, infección o lesión en los dientes.
1. Si usted ya tiene un dentista que está con Care Wisconsin:
 Llame a la oficina del dentista
 Identifíquese y hágale saber que tiene una emergencia dental
 Hágale saber cuál es exactamente el problema dental. Esto puede ser algo como dolor de
muelas o cara hinchada. Asegúrese que le entiendan que usted está teniendo una
“emergencia dental”
 Llámenos si necesita ayuda con el transporte a su cita dental.
2. Si usted no tiene actualmente un dentista que esté con Care Wisconsin:
 Llame al 1-855-463-0026 díganos que está teniendo una emergencia dental. Nosotros le
podemos ayudar a conseguir servicios dentales.
 Díganos si usted necesita transporte para llevarlo a la oficina del dentista.
Servicios de Planeamiento Familiar
Brindamos servicios de planeamiento familiar confidencial a todos los miembros. Si no desea
hablar con su médico de atención primaria sobre planeamiento familiar, llame a nuestra Línea de
Atención al Miembro al 1-855-463-0026. Lo ayudaremos a elegir un doctor de planeamiento de
familia de Care Wisconsin que sea diferente a su médico de atención primaria.
Lo alentamos a que reciba los servicios de planeamiento familiar del doctor de Care Wisconsin.
De esa forma, podemos coordinar mucho mejor su atención médica. Las leyes federales permiten
a los miembros a elegir su proveedor, incluyendo sus médicos y clínicas de planeamiento
familiar, para el cuidado reproductivo e insumos. Por lo tanto, también puede ir a una clínica de
planeamiento familiar que acepte su credencial identificatoria de ForwardHealth aunque la
clínica no sea parte de Care Wisconsin.
HealthCheck
HealthCheck es un programa preventivo de chequeo de salud para miembros menores a 21 años.
El programa HealthCheck cubre los chequeos de salud completos. Estos chequeos son muy
importantes para aquellos que son menores de 21 años. El doctor quiere ver a esos menores de 21
años para chequeos regulares, no solo cuando están enfermos.
El programa HealthCheck tiene tres propósitos:
1. Encontrar y tratar problemas de salud en menores de 21 años.
2. Informar sobre los servicios especiales de salud para aquellos menores de 21
años.
3. Hacer elegibles a aquellos menores de 21 años para la atención médica que de
otra forma no está cubierta.
El programa HealthCare cubre la atención médica para problemas de salud detectados durante el
chequeo incluyendo atención médica, atención visual y atención dental.
El chequeo de HealthCheck incluye:

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

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

Historia de Salud y desarrollo (incluye guía anticipatoria).
Examen físico sin ropa
Evaluación de la Vista
Evaluación auditiva
Examen dental y una derivación al dentista desde la edad de un año.
Inmunizaciones apropiadas para la edad (vacunas)
Examen de laboratorio de sangre y orina (incluyendo evaluación de nivel de plomo en
sangre cuando sea apropiado según la edad)
El transporte para la visita a HealthCheck se maneja por medio del gerente del Departamento de
Transporte Llame al 1-866-907-1493 o TTY 1-800-855-2880 para programar un viaje a la cita
HealthCheck.
Para programar un examen HealthCheck o para más información llame a nuestra Línea de
Atención al Miembro al 1-855-463-0026.
Servicio de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Care Wisconsin brinda servicios de salud mental y abuso de sustancias (alcohol y drogas) a todos
los miembros. Si usted necesita estos servicios, vea el Directorio de Proveedores de Care
Wisconsin para una lista de los proveedores de salud mental y abuso de sustancia y llame para
programar una cita directamente. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame a nuestra
Línea de Atención al Miembro al 1-855-463-0026.
Beneficios de Farmacia e Insumos
Sus prescripciones y algunos ítems de venta libre los brinda el Estado, no Care Wisconsin.
Usted puede recibir una receta de un médico, especialista o dentista de Care Wisconsin. Puede
encontrar su receta en cualquier farmacia que sea un proveedor para Medicaid SSI.
Muestre su credencial identificatoria de ForwardHealth en la farmacia cuando vaya a retirar sus
prescripciones. Puede tener algún co-pago o tener límites en medicamentos cubiertos.
Transporte
El transporte médico sin emergencia puede incluir transporte público como un autobús, una
ambulancia de no-emergencia, viajes en vehículos médicos especializados (SMV), o viajes en
otro tipo de vehículo dependiendo de las necesidades médicas y de transporte del miembro como
así también el uso compensado de vehículos motorizados privados para el transporte hacia/desde
los servicios cubiertos de Medicaid SSI. El transporte no-emergencia se maneja por medio del
gerente del Departamento de Transporte. Llame al 1-866-907-1493 o TTY 1-800-855-2880 para
programar un viaje a su cita de atención médica.
CUANDO SE LE COBRA POR SERVICIOS
Es importante que siga las reglas cuando obtiene atención médica así no le cobran por los
servicios. Usted debe recibir atención de los proveedores y hospitales de Care Wisconsin a
menos que tenga nuestra aprobación. La única excepción es para emergencias severas.
Si viaja afuera de Wisconsin y necesita servicios de emergencia, los proveedores de atención
médica pueden tratarlo y enviar los reclamos a Care Wisconsin. Puede tener co-pagos para
servicios de emergencias provistos fuera de Wisconsin, pero los cargos para los servicios
cubiertos de Medicaid no serán mayores que los cargos por servicios dentro de la red.
Care Wisconsin no cubre cualquier servicio, incluyendo servicios de emergencia, si se encuentra
afuera de los Estados Unidos, Canadá o México. Si necesita servicios de emergencia en Canadá
o México, Care Wisconsin cubrirá el servicio solo si la cuenta del médico o del hospital está en
un banco en los Estados Unidos. Otros servicios pueden ser cubiertos con la aprobación de
HMO, si el proveedor tiene cuenta en un banco en los Estados Unidos. Llame a Care Wisconsin
si usted recibe cualquier servicio de emergencia afuera de los Estados Unidos.
QUÉ HACER SI LE COBRAN POR SERVICIOS
Conforme a Medicaid SSI, si usted recibe una factura por servicios, llame a nuestra Línea de
Atención al Cliente al 1-855-463-0026. Usted no tiene que pagar por los servicios cubiertos que
son brindados por un proveedor certificado de Medicaid SSI y que Care Wisconsin debe
brindarle a usted a menos que se niegue la autorización previa y le comuniquen que habrá un
cargo por los servicios antes de recibirlos.
Generalmente, cobrarle a un miembro por un servicio no cubierto está permitido, excepto por
ciertos servicios no-cubiertos o actividades relacionadas con servicios cubiertos, como no
concurrir a una cita, llamadas telefónicas o servicios de traducción.
Usted puede requerir servicios no-cubiertos de proveedores, y los proveedores pueden cobrar el
pago de los servicios no-cubiertos si usted acepta la responsabilidad del pago y realizar los
arreglos de pago con el proveedor. Los proveedores pueden facturarle sus cargos usuales y
habituales para los servicios no-cubiertos.
CO-PAGOS
Los miembros de Care Wisconsin Medicaid SSI están exentos de los co-pagos.
OTRO SEGURO
Si usted tiene otro seguro aparte de Care Wisconsin, usted debe informarle a su doctor u otro
proveedor. Su proveedor de salud debe cobrarle a su otro seguro antes de cobrarle a Care
Wisconsin. Si su doctor de Care Wisconsin no acepta su otro seguro, llame a su Especialista de
Inscripción HMO al 1-800-291-2002. El Especialista de Inscripción puede decirle como igualar
su inscripción HMO con su otro seguro para que pueda utilizar ambos planes de seguro.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Derechos del Miembro

Usted tiene el derecho a solicitar un intérprete y que le brinden uno durante cualquier
servicio cubierto de Medicaid SSI.

Usted tiene el derecho a recibir la información brindada en este manual del miembro en
otro idioma u otro formato.

Usted tiene el derecho a recibir los servicios de atención de salud como se estipula en la
ley federal y estatal. Todos los servicios cubiertos deben estar disponibles y accesibles
para usted. Cuando sea medicamente apropiado, los servicios deben estar disponibles las
24 horas, los siete días de la semana.

Usted tiene el derecho a recibir información sobre las opciones de tratamiento incluyendo
el derecho a solicitar una segunda opinión.

Usted tiene el derecho a tomar decisiones sobre su atención de salud.

Usted tiene el derecho a ser tratado con dignidad y respeto.

Usted tiene el derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento
utilizado como medio de fuerza, control, reducción o represalia.
Si se Muda
Si está planeando mudarse, contáctese con su Departamento de Servicios Sociales o Humanos
del condado. Si se muda a un condado diferente, debe también contactarse con el Departamento
de Servicios Sociales o Humanos en su nuevo condado para actualizar su elegibilidad.
Si se muda fuera del área de servicio de Care Wisconsin, comuníquese con el Especialista de
Inscripción HMO al 1-800-291-2002. Care Wisconsin solo brindará atención de emergencia si se
muda fuera de su área de servicio. El Especialista de Inscripción lo ayudará a elegir un HMO que
trabaje en su área.
Plan de Incentivo Médico
Usted tiene derecho a preguntar si tenemos algún tipo de arreglo financiero especial con nuestros
médicos que pueda afectar el uso de derivaciones y otros servicios que usted pueda necesitar.
Para obtener esta información, llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al 1-855-463-0026
y solicite la información sobre nuestros arreglos de pago a médicos.
Credenciales de Proveedores
Usted tiene el derecho a información sobre nuestros proveedores que incluye la educación,
certificación del consejo y re-certificación de nuestros proveedores. Para obtener esta
información, comuníquese con nuestra Línea de Atención al Miembro al 1-855-463-0026.
Sus Derechos Civiles
Care Wisconsin brinda servicios cubiertos a todos los miembros elegibles sin importar:











Edad
Raza
Religión
Color
Discapacidad
Género
Orientación Sexual
Origen
Estado Civil
Registro de Arresto y Condenas
Participación Militar
Todos los servicios cubiertos medicamente necesarios están disponible a todos los miembros.
Todos los servicios se brindan de la misma forma a todos los miembros. Todas las personas u
organizaciones conectadas con Care Wisconsin que deriven o recomiendan miembros para los
servicios deben hacerlo de la misma forma con todos los miembros.
Los servicios de traducción o interpretación están disponibles para todos los miembros que los
necesiten. Este es servicio es gratuito.
Segunda Opinión Médica
Una segunda opinión médica puede ser pertinente sobre los tratamientos recomendados en
algunos casos. Contacte a su médico o a nuestra Línea de Atención al Miembro para más
información.
Excepciones HMO
Una excepción HMO significa que no requiere que usted se una a HMO para recibir sus
beneficios de salud. Muchas excepciones se conceden por solo un periodo corto de tiempo para
que usted pueda completar un tratamiento antes de inscribirse en un HMO. Si cree que necesita
una excepción de su inscripción HMO, comuníquese con el Especialista de Inscripción HMO al
1-800-291-2002 para obtener más información.
Testamento en Vida o Poder para Atención de Salud
Tiene el derecho a tomar las decisiones sobre su atención médica. Tiene el derecho a aceptar o
negar tratamiento médico o quirúrgico. Asimismo, tiene el derecho a planear y estipular los tipos
de atención médica que puede recibir en el futuro si no puede expresar sus deseos. Puede avisarle
a su médico sobre sus sentimientos al completar el formulario de testamento en vida o poder para
la atención médica. Contacte a su médico para más información.
Usted tiene el derecho a presentar un reclamo con el Servicio de Departamento de Salud, la
División de Garantía de Calidad si sus deseos estipulados con antelación, testamento en vida o
poder no se cumplen. Puede solicitar ayuda para completar el reclamo.
Derecho a los Registros Médicos
Tiene el derecho a pedir copias de su registro médico por parte de su proveedor(es). Podemos
ayudarlo a obtener copias de esos registros. Comuníquese al 1-855-463-0026 para obtener más
ayuda. Puede que tenga que pagar por las copias de su registro médico. También, puede corregir
cualquier información errónea en su registro médico si su médico acepta dicha corrección.
Abogado del Miembro de Care Wisconsin
Care Wisconsin tiene un Abogado para el Miembro para ayudarlo a obtener la atención que
necesita. El Abogado puede responder sus preguntas sobre obtener atención médica de Care
Wisconsin. Asimismo, el Abogado puede ayudarlo a resolver cualquier problema que pueda
tener al obtener atención médica por parte de Care Wisconsin. Puede hablar con el Abogado al 1855-463-0026.
Abogado Externo
Si tiene problemas para obtener servicios mientras está inscripto con Care Wisconsin para los
servicios Medicaid SSI, llame al Abogado Externo SSI al 1-800-928-8778 o 608-267-0214.
TTY/usuarios Textnet llame al 1-888-758-6049.
Programa HMO Defensores del Estado de Wisconsin
El Estado tiene Defensores que lo puede ayudar con cualquier pregunta o problema que pueda
tener como miembro HMO. El Defensor puede decirle cómo obtener la atención que necesita por
parte de su HMO. El Defensor también puede ayudarlo a resolver problemas o quejas que pueda
tener sobre su programa HMO o su HMO. Llame al 1-800-760-0001 para pedir hablar con un
Defensor.
RECLAMOS Y APELACIONES
QUEJAS, RECLAMOS Y APELACIONES
Quisiéramos saber si tiene alguna queja sobre su atención a Care Wisconsin. Llame al Abogado
del Miembro de Care Wisconsin al 1-855-463-0026 si tiene alguna queja. O puede escribirnos al:
Care Wisconsin Health Plan
Atte: SSI Member Advocate
P.O. Box 14017
Madison, WI 53708
Si quiere hablar con alguien afuera de Care Wisconsin sobre el problema, llame al Especialista
de Inscripción HMO al 1-800-291-2002. El Especialista de Inscripción puede ayudarlo a resolver
el problema, o puede ayudarlo a escribir un reclamo formal a Care Wisconsin o al programa
Medicaid SSI.
Para dirigir el reclamo a Wisconsin BadgerCare Plus y el Programa Medicaid SSI:
BadgerCare Plus and Medicaid SSI
Managed Care Ombuds
P. O. Box 6470
Madison, WI 53716-0470
(800) 760-0001
Si su queja o reclamo necesita una acción inmediatamente debido a que una demora en el
tratamiento puede incrementar el riesgo de su salud, comuníquese con Care Wisconsin lo antes
posible al 1-855-463-0026.
No podemos tratarlo de forma diferente a otros miembros porque ha presentado una queja o
reclamo. Sus beneficios de salud no se verán afectados.
Tiene el derecho a apelar a la División de Audiencias y Apelaciones del Estado de Wisconsin
(DHA) para una audiencia justa si cree que sus beneficios fueron negados injustamente,
limitados, reducidos, demorados o cancelados por Care Wisconsin. Una apelación debe hacerse
no más de 45 días después de la fecha de la acción apelada. Si usted apela esta acción a DHA
antes de la fecha efectiva, el servicio puede continuar. Usted puede necesitar pagar por el costo
de los servicios si la decisión de la audiencia no es a su favor.
Si desea una audiencia justa, envíe una solicitud escrita a:
Department of Administration
Division of Hearings and Appeals
P. O. Box 7875
Madison, WI 53707-7875
La audiencia tendrá lugar en el condado donde vive. Usted tiene el derecho a traer un amigo o a
ser representado en una audiencia. Si necesita un arreglo especial por discapacidad, o por una
traducción de la lengua inglesa, comuníquese al (608) 266-3096 (voz) o (608) 264-9853
(discapacidad auditiva)
No podemos tratarlo de forma diferente a otros miembros porque haya solicitado una audiencia
justa. Sus beneficios de salud no serán afectados.
Si necesita ayuda escribiendo una solicitud para una Audiencia Justa, comuníquese con el
Defensor Medicaid SSI al 1-800-760-0001 o al Especialista de Inscripción HMO al 1-800-2912002.
SU DERECHO A LA PRIVACIDAD
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE CARE
WISCONSIN
APÉNDICE I
SABER COMO OBTENER LA ATENCIÓN CORRECTA PARA SUS NECESIDADES
SABER DÓNDE OBTENER LA ATENCIÓN CORRECTA
Utilice este cuadro para ayudarlo a elegir donde obtener la atención médica basándose en sus
necesidades de salud
SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)
Escriba el Nombre de su PCP Aquí:
Escriba el Número de Teléfono de su PCP Aquí:
Llame a su PCP para síntomas como estos. O cuando no
esté seguro donde obtener atención:
 Dolor de Oído
 Fiebre Alta
 Tos u otro síntoma que no desaparece
 Cuidado de Rutina
 Servicios de Salud de la Mujer
ATENCIÓN URGENTE
¿Sabe dónde se encuentra el centro de atención de
urgencia dentro de la red más cercano?
Vea la lista en el manual del miembro o visite
www.carewisc.org.
Escriba el Número de la Atención Urgente Más Cercano
Aquí:
Vaya a la Atención Urgente cuando tenga síntomas
urgentes pero la oficina de su PCP no está abierta.
Como lo siguiente:
 Huesos simples rotos, como un dedo
 Cortaduras Menores
 Esguinces
 Sangrado no-severo
 Mayoría de reacciones a medicamentos
 Quemaduras Menores
SALA DE EMERGENCIA (ER)
Vaya a la ER cuando tiene síntomas serios o lesiones que no pueden esperar. Como lo siguiente:
 Sangrado severo o inusual
 Quemaduras severas
 Dificultad para respirar
 Dolor severo
 Sospecha de envenenamiento
 Convulsiones prolongadas o reiteradas
 Huesos severamente rotos
 Sospecha de Ataque al corazón
¿NO SABE?
Llame a la Línea de Atención al Miembro de Care Wisconsin: 1-855-463-0026
Si no sabe donde obtener atención y su PCP no está disponible, llame a la Línea de Atención al Miembro al 1855-463-0026. Disponible las 24 horas del día.
Care Wisconsin
P.O. Box 14017
Madison, WI 53708-0017
www.carewisc.org