Planes Dentales Individuales y Familiares para Idaho

Planes Dentales Individuales y
Familiares para Idaho
La Vida Saludable Comienza Aquí
IFPDentalBrochure_ID_0116_SPA
Red Dental Advantage
Las tablas de beneficios del plan ofrecen un resumen general de la cobertura y las limitaciones al consultar a un dentista
participante de la red Dental Advantage. Visite PacificSource.com/find-a-dentist para encontrar un dentista participante
de la red Dental Advantage. Su póliza contiene una explicación completa de los beneficios, incluyendo las limitaciones y
exclusiones. Si usted tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros a través del email IdahoIndividual@pacificsource.
com o llame al teléfono sin costo (855) 330-2792.
Dental Advantage 0/20/50
Kids Dental Advantage 0/20/50
Tipo de Plan y Disponibilidad
Plan familiar; disponible directamente con
PacificSource y a través de Your Health Idaho
Plan para niños y adolescentes (hasta los 18
años de edad); disponible directamente con
PacificSource y a través de Your Health Idaho
Beneficio Máximo Anual:
la cantidad máxima que paga el plan
por año calendario
Adultos (19 años de edad y mayores):
$1,000
Niños y adolescentes (hasta los 18 años de
edad): Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Límite Pediátrico a Pagar del
Bolsillo Propio (niños de hasta 18
años de edad): el límite que usted
debe pagar de su bolsillo propio por
los servicios cubiertos
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Participación del Miembro en los
Costos: coaseguro (la cantidad que
usted debe pagar después de cubrir
el deducible)
Clase I / Clase II / Clase III
0% / 20% / 50%
Clase I / Clase II / Clase III
0% / 20% / 50%
Adultos (19 años de edad y mayores):Clase
II: 6 meses; Clase III: 12 meses
Niños y adolescentes (hasta los 18 años de
edad): Ninguno
Ninguno
Deducible Anual: la cantidad que
usted debe pagar antes de que el
plan comience a pagar
Periodos de Espera
Servicios Cubiertos
Servicios de Clase I
Exámenes de rutina y enfocados en un problema
Fluoruro de aplicación tópica
Limpiezas dentales (profilaxis o mantenimiento periodontal)
Barniz de fluoruro (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Radiografías de la boca completa, de haz cónico y/o
panorámicas
Aparatos espaciadores (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Radiografías de aleta mordida
Selladores (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Biopsia por cepillado
Protectores bucales atléticos (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Servicios de Clase II
Empastes y empastes de superficie (3+)
Desbridamiento de la boca completa
Extracciones simples
Raspado periodontal y alisado radicular y/o curetaje
Servicios de Clase III
Terapia radicular
Cirugía oral
Cirugía periodontal (requiere de pre-autorización)
Coronas y puentes
Dentaduras parciales, completas, de colocación inmediata o
Ajuste y realineación de dentaduras
sobredentaduras
Ortodoncia (médicamente necesaria para niños de hasta 18 años de edad solamente)
Esta página incluye una breve lista de servicios comúnmente provistos. Consulte el resumen de beneficios en PacificSource.com/idaho/individualdental-2016.
El Plan Dental Completa su Cobertura de Salud
Un buen cuidado dental es parte importante de la salud y
el bienestar en general. La higiene bucal deficiente puede
causar distintos problemas dentales y médicos, tales como
enfermedades de las encías, infecciones, pérdida ósea,
enfermedades del corazón, infartos y demás.
Requerimiento de Cobertura Pediátrica
Las leyes federales requieren que se incluya una cobertura
visual y dental para personas de 18 años de edad y
menores en todos los planes calificados de atención
médica. Nuestros planes dentales cumplen con los
requerimientos dentales pediátricos.
Red Dental Advantage
La Red Dental Advantage provee servicios de cuidados
preventivos para ayudarle a mantener su salud bucal y
evitar problemas graves. Si usted consulta a un dentista
participante, los servicios preventivos están cubiertos al
100 por ciento sin deducible.
Puntos Destacados del Plan
Nuestros planes dentales le ofrecen los beneficios que usted
y sus hijos necesitan y le permiten ahorrar, ya que tienen un
límite bajo a pagar del bolsillo propio:
• Usted puede recibir servicios de Clase I sin costo
alguno si acude con un dentista participante de la
red Dental Advantage
• No aplican máximos anuales ni periodos de espera
para personas de 18 años de edad y menores
Encuentre un Dentista
Contamos con dentistas en todo el estado de Idaho.
Para encontrar un dentista participante de la red Dental
Advantage, visite nuestro directorios de proveedores en
línea en PacificSource.com/find-a-dentist.
Al acudir con un dentista fuera de la red, usted paga un
coaseguro del 20 por ciento en los servicios preventivos
(Clase I) y un deducible de $50 junto con un coaseguro en
los servicios de Clase II y Clase III.
Exclusiones del Plan Dental
• Procedimientos dentales
estéticos
• Agentes antimicrobianos
• Actividades atléticas
• Protectores bucales de uso
atlético para personas inscritas
de 19 años de edad y mayores
• Biopsias o exámenes
histopatológicos
• Cargos por inasistencia a citas/
consultas
• Recolección de especímenes y
cultivos para personas inscritas
de 19 años de edad y mayores
• Exámenes periodontales
integrales para personas
inscritas de 19 años de edad y
mayores
• Puentes de conexión o
liberadores de tensión
• La reconstrucción de muñones
no está cubierta a menos de
que se utilice para restaurar
un diente que ha recibido un
tratamiento de endodoncia
(canal radicular) para personas
inscritas de 19 años de edad y
mayores
• Servicios y suministros
cosméticos/reconstructivos
• Reemplazo de dentaduras
extraviadas, robadas o rotas
• Modelos de diagnóstico
(modelos de estudio) y
aparatos de oclusión para
personas inscritas de 19 años
de edad y mayores
• Modelos de diagnóstico Registro de movimientos
gnatológicos, procedimientos
de equilibrio oclusal o
procedimientos similares
• Fármacos y medicamentos
prescritos y de uso en el hogar
o suministros provistos por
un proveedor para cualquier
miembro.
• Programas educativos para
miembros de 19 años de edad
y mayores
• Procedimientos experimentales
o de investigación
• Fracturas del maxilar y la
mandíbula
• Anestesia general, excepto
cuando es administrada por
un dentista en su consultorio
durante una cirugía oral
• Procedimientos de
gingivectomía, gingivoplastía
o alargamiento coronario
junto con procedimientos de
preparación coronaria/puentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
que se realicen en la misma
fecha
Cargos de hospital o cuotas
adicionales cobradas por el
dentista por concepto de
tratamientos de hospital para
personas inscritas de 19 años
de edad y mayores
Hipnosis
Los recubrimientos pulpares
indirectos se incluyen en el
proceso de restauración, pero
no son un beneficio cubierto
por separado
Control de infecciones
Ferulización intracoronaria y
extracoronaria
Servicios de ortodoncia
Cirugías ortognáticas
Sondaje periodontal, medición
y re-evaluaciones
Imágenes fotográficas
Pasadores de retención
además de restauración en
personas inscritas de 19 años
de edad y mayores
Aditamentos (ataches) de
precisión
Pulpotomías en dientes
permanentes
Continúa en la siguiente página
Continuación de la página anterior
• Remoción de amalgamas clínicamente reparables
para reemplazarlas con otros materiales que no
contengan mercurio, excepto si se ha comprobado
que la persona es alérgica al mercurio
• Servicios cubiertos por el plan médico del miembro
• Servicios para reconstruir o mantener las superficies
de masticación debido a la falta de alineación de
los dientes o la oclusión, o bien, para estabilizar los
dientes
• Servicios o suministros que no tengan costo alguno,
que el miembro no esté legalmente obligado a
pagar o que la institución o el proveedor no estén
autorizados a proporcionar, incluso si el servicio o
suministro es elegible de alguna otra manera
• Servicios disponibles de otras maneras – Esto
incluye lo siguiente (entre otros):
–– Servicios o suministros cuyo pago pudiera
obtenerse total o parcialmente si el miembro
solicita dicho pago bajo alguna ley federal,
estatal, del condado o de la ciudad (excepto
Medicaid);
–– Servicios o suministros que el miembro pueda
recibir en un hospital o programa operado por
una autoridad o agencia del gobierno federal.
Los gastos cubiertos por concepto de servicios
o suministros provistos a un miembro por la
Administración de Veteranos de los Estados
Unidos que no estén relacionados con el servicio
militar son elegibles para su pago de acuerdo
con los términos de este plan; y
–– Servicios o suministros cuyo pago deba ser
realizado por Medicare.
• Servicios o suministros provistos fuera de los
Estados Unidos, excepto en casos de emergencia
• Injertos de elevación de seno para preparar el seno
maxilar a fin de recibir un implante
• Aparatos para aliviar la tensión o modificar hábitos
• Articulación temporomandibular
• Servicios cubiertos por seguros de responsabilidad
civil de terceros, seguros de automóvil o seguros
de compensación del trabajador
• Trasplante de dientes
• Tratamientos provistos después de que termine la
cobertura del seguro
• Tratamientos que no sean dentalmente necesarios
de acuerdo con las prácticas dentales aceptables o
tratamientos cuyo pronóstico no sea razonalmente
favorable
• Tratamiento de cualquier enfermedad o lesión que
resulte de un acto u ocupación ilegal o de un delito
grave en tentativa o cualquier tratamiento recibido
mientras la persona se encuentre bajo custodia de
una autoridad encargada del cumplimiento de la ley
• Tratamientos anteriores a la inscripción en el plan
• Renuencia a divulgar información
• Padecimientos relacionados con la guerra
PacificSource es un plan de salud comunitario, independiente y sin fines de lucro que fue fundado en 1933 y opera en los
estados de Idaho, Montana y Oregon. Con más de 700 empleados y oficinas en Boise, Idaho Falls y seis comunidades
más del noroeste, proporcionamos soluciones de alta calidad para el cuidado de la salud a más de 275,000 personas y
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