Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica

Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica
/ enfermedad de la motoneurona
Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS........................................................................................................................................................................9
Characteristics of included studies.......................................................................................................................9
Characteristics of excluded studies......................................................................................................................9
CARÁTULA..................................................................................................................................................................9
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................11
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................11
01 Exercise.........................................................................................................................................................11
01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses..................................................................................11
02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses........................................................11
Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona
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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica
/ enfermedad de la motoneurona
Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D
Esta revisión debería citarse como:
Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D. Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la
motoneurona (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 18 de agosto de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de noviembre de 2005
RESUMEN
Antecedentes
Por lo general, la espasticidad afecta a los pacientes con enfermedad de la motoneurona. Es probable que contribuya al
empeoramiento de la disfunción muscular, una mayor dificultad en las actividades de la vida diaria y el deterioro en la calidad
de vida.
Objetivos
El objetivo de esta revisión es examinar sistemáticamente los tipos de tratamiento para la espasticidad en la esclerosis lateral
amiotrófica, también conocida como enfermedad de la motoneurona.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de -Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades
Neuromusculares (enero de 2003 y enero de 2005), MEDLINE (enero de 1966 a febrero de 2005), EMBASE (enero de 1980 a
febrero de 2005), CINAHL (enero de 1982 a febrero de 2005), AMED (enero de 1985 a febrero de 2005) y LILACS (enero de
1982 a enero de 2003). Se revisaron las bibliografías de los ensayos aleatorios controlados identificados y se estableció contacto
con los autores y expertos en el área.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados cuasialeatorios o aleatorios de los participantes con esclerosis lateral amiotrófica probable o
definida, según los criterios de diagnóstico de El Escorial (o una versión revisada) o la revisión de Airlie House. Se incluyeron
ensayos de fisioterapia, las modalidades, los fármacos prescritos, los fármacos de venta sin receta, la neurólisis química, las
intervenciones quirúrgicas y los tratamientos alternativos. La medida de resultado primaria fue la reducción de la espasticidad a
3 meses o más según la medición de la escala de espasticidad de Ashworth (o modificada Ashworth). Las medidas de resultado
secundarias fueron: medidas validadas según los antecedentes, examen físico, medidas fisiológicas, medidas de función, medidas
de calidad de vida, eventos adversos graves y medidas de coste.
Recopilación y análisis de datos
Se identificó sólo un ensayo controlado aleatorio que cumplía con los criterios de inclusión para esta revisión. Dos autores
extrajeron los datos. También se estableció contacto con el autor del trabajo y se obtuvo información no disponible en el artículo
publicado.
Resultados principales
El estudio incluido era un ensayo de intensidad moderada, ejercicios de resistencia versus "actividades habituales" en 25 pacientes
con esclerosis lateral amiotrófica. Tres meses más tarde, los pacientes que realizaban 15 minutos de ejercicios diarios, dos veces
al día, tuvieron significativamente menos espasticidad en general (una reducción media de -0,43; IC del 95%: -1,03 a +0,17 en
el grupo de tratamiento versus un aumento de +0,25; IC del 95%: -0,46 a +0,96 en el grupo control) pero el cambio medio entre
grupos no fue significativo (-0,68; IC del 95%: -1,62 a +0,26), según la medición de la escala de Ashworth.
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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona
Conclusiones de los autores
El único ensayo realizado fue demasiado pequeño para determinar si los ejercicios de resistencia de intensidad moderada
individualizados para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. No se evaluaron de forma aleatoria otros
tratamientos médicos, quirúrgicos o alternativos en esta población de pacientes. Se necesita investigación adicional.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Un único ensayo de ejercicios de resistencia de intensidad moderada para la espasticidad en personas con esclerosis lateral
amiotrófica fue demasiado pequeño para determinar si los ejercicios fueron beneficiosos o perjudiciales
La espasticidad causa comúnmente "rigidez" o "tensión" en los músculos ya debilitados de una persona con esclerosis lateral
amiotrófica (también conocida como enfermedad de la motoneurona). Esto puede causar aun mayores dificultades cuando se
realizan actividades diarias. Esta revisión sólo encontró un ensayo aleatorio de tratamiento para la espasticidad en la enfermedad
de la motoneurona. El ensayo era demasiado pequeño para determinar si los ejercicios individualizados de resistencia de intensidad
moderada para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. No se encontraron otros ensayos de diferentes
tratamientos o terapias. Se necesita investigación adicional para determinar si los ejercicios u otros tratamientos como la medicación
contra la espasticidad son beneficiosos o perjudiciales.
✦
ausencia de otras enfermedades (de acuerdo con lo determinado
por las pruebas electrofisiológicas, patológicas o radiológicas).
ANTECEDENTES
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o enfermedad de Lou
Gehrig es la forma más común de la enfermedad de la
motoneurona. Las tasas de incidencia anuales son
aproximadamente de 1 a 3 por cada 100 000 habitantes con
tasas de prevalencia aproximadas de 3 a 9 por cada 100 000
habitantes (Chancellor 1992; Hudson 1991). Las tasas aumentan
en el grupo de edad avanzada (la enfermedad es poco frecuente
por debajo de los 40 años) (Mulder 1980) con un pequeño
predominio masculino. La gran mayoría de casos de ELA
ocurren aleatoriamente en todo el mundo con concentraciones
notables en Guam y partes de Japón. En el 5% de los casos, la
enfermedad es familiar con una herencia autosómica dominante
(Mulder 1986).
En la ELA, las neuronas motoras de la médula espinal y del
cerebro sufren una marcada degeneración y finalmente una
muerte prematura. Se preservan notablemente las neuronas
sensitivas y también la inervación motora a los músculos
oculares y esfinterianos. La causa es desconocida, pero las
acumulaciones tóxicas de glutamato pueden ser un evento
temprano en la patogenia de la enfermedad (Plaitakis 1993). El
riluzol, un inhibidor del glutamato, puede desacelerar la
progresión de la enfermedad pero fuera de ello, la ELA es
actualmente incurable (Miller 2002).
Los criterios ampliamente aceptados de El Escorial (Brooks
1994) o la más reciente revisión de Airlie House (Brooks 2000)
se utilizan para establecer el diagnóstico. Fundamentalmente,
se requieren para el diagnóstico las pruebas de progresión
inferior y superior de la disfunción de la neurona motora, en
La mayoría de los pacientes con ELA sufren un incesante y
rápido deterioro de la fuerza y resistencia muscular axial y de
las extremidades junto con disfagia (dificultad para deglutir) y
disartria (dificultad para hablar). Esta situación es análoga a la
disminución funcional progresiva y finalmente la muerte
(generalmente por insuficiencia respiratoria) 3 o 4 años después
del diagnóstico (Norris 1993).
La espasticidad (que se define como un aumento del tono
muscular dependiente de la velocidad) ocurre por lo general y
hasta cierto punto en la mayoría de los pacientes con ELA. Los
pacientes con espasticidad a menudo experimentan una
sensación de "rigidez" o "tensión" en los músculos afectados.
El movimiento voluntario se dificulta cada vez más, las
extremidades afectadas pueden presentar "temblores" o
"sacudidas" y se vuelven difíciles de posicionar o mover.
Generalmente, estos hechos reflejan el daño en las vías
corticomedulares con pérdida o reducción posterior del control
suprasegmental de los reflejos segmentarios de la médula
espinal (Mayer 1997).
La aparición de espasticidad en los pacientes con ELA incide
significativamente en la disminución funcional y el deterioro
de la calidad de vida del individuo (Hudson 1991). La
espasticidad contribuye a la pérdida del control motor en las
extremidades superiores e inferiores, lo que hace que los
miembros se vuelvan rígidos y mal coordinados. La espasticidad
también acelera la formación de contracturas en las
articulaciones, lo que luego incide en la función y/o la atención
personal. Por ejemplo, la espasticidad adductora de la cadera
puede interferir en las actividades diarias como el uso del baño.
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Muchos pacientes con ELA se quejan de los dolorosos
calambres o espasmos musculares que pueden estar relacionados
con la espasticidad. Los métodos de tratamiento varían mucho
y van desde la marihuana "medicinal" hasta el baclofeno
intratecal. Frecuentemente, las técnicas de estiramiento pasivo
se usan en combinación con uno o más relajantes musculares
"verdaderos" (como el baclofeno o el dantroleno) (Carter 1998).
Los tratamientos médicos pueden causar efectos secundarios
potencialmente nocivos. La mayoría de los "verdaderos"
relajantes musculares pueden provocar, por ejemplo, debilidad
generalizada adicional, un efecto muy indeseable en los
pacientes con ELA. Las intervenciones más agresivas para la
espasticidad (como bombas de baclofeno intratecal) pueden ser
apropiadas en algunos individuos, pero no están exentas de
riesgo. Incluso el ejercicio podría provocar una disminución
funcional más rápida (Kilmer 1994) aunque esta hipótesis no
se ha confirmado.
OBJETIVOS
El objetivo fue examinar sistemáticamente todos los ensayos
aleatorios y cuasialeatorios de tratamientos médicos, no médicos
y quirúrgicos para la espasticidad en la esclerosis lateral
amiotrófica.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se realizaron búsquedas de cualquier intervención de
tratamiento para la espasticidad en la esclerosis lateral
amiotrófica en todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios
(ensayos en los que el método de asignación del tratamiento
iba a ser aleatorio pero quizá fue sesgado, por ejemplo, por la
asignación del día de la semana).
Tipos de participantes
Se incluyeron adultos que reunieron los criterios de ELA
"probable" o "definida" según los criterios de diagnóstico de
El Escorial (incluida la versión revisada) (Brooks 1994) o la
revisión Airlie House (Brooks 2000).
Tipos de intervención
Se incluyó:
• terapia física/fisioterapia (por ejemplo, ejercicios
terapéuticos, estiramiento, cambios de posición,
inmovilización, biorretroalimentación).
• modalidades (por ejemplo calor, frío, vibración,
estimulación eléctrica).
• fármacos prescritos (por ejemplo, baclofeno, diazepam,
marihuana).
• fármacos de venta sin receta (por ejemplo vitaminas,
fármacos a base de hierbas, suplementos dietéticos).
• neurólisis química (por ejemplo, bloqueos con fenol,
toxina botulínica).
• intervenciones quirúrgicas (por ejemplo bombas
intratecales, tenotomía, rizotomía dorsal).
• tratamientos alternativos (por ejemplo reflexología,
aromaterapia, técnicas de relajación).
Tipos de medidas de resultado
Medida de resultado primaria
La medida de resultado primaria fue la reducción de la
espasticidad a los 3 meses o más, según la medición de la escala
de Ashworth (o de Ashworth modificada) (Ashworth 1964;
Bohannon 1987).
Medidas de resultado secundarias
(1) Medidas validadas basadas en los antecedentes, por ejemplo
la puntuación de frecuencia de espasmo (Penn 1989).
(2) Medidas validadas basadas en exámenes físicos, por
ejemplo, la puntuación de los reflejos (Meythaler 1999).
(3) Medidas fisiológicas validadas de espasticidad, por ejemplo,
la prueba del péndulo (Bajd 1984; Katz 1992).
(4) Medidas validadas de función, por ejemplo, la medida de
la independencia funcional (MIF) (Deutsch 1997).
(5) Medidas validadas de calidad de vida, por ejemplo, el
Sickness Impact Profile (SIP)(pérfil de impacto de la
enfermedad) (Bergner 1981).
(6) Los eventos adversos graves (eventos que son
potencialmente mortales o que requieren hospitalización
prolongada).
(7) Medidas de coste, por ejemplo el análisis de coste-beneficio.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se buscaron ensayos controlados aleatorios en el Registro
Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de
Enfermedades Neuromusculares (búsqueda en enero de 2003
y actualización en enero de 2005) y se utilizaron amyotrophic
lateral sclerosis or motor neuron disease AND muscle spasticity
or spasticity como términos de búsqueda. Se adaptó esta
estrategia para las búsquedas en MEDLINE (enero 1966 a
febrero 2005), EMBASE (enero 1980 a febrero 2005), CINAHL
(enero 1982 a febrero 2005), AMED (enero 1985 a febrero
2005) y LILACS (enero 1982 a enero 2003). La estrategia para
MEDLINE aparece a continuación. Se revisaron las
bibliografías de los ensayos aleatorios identificados y se
estableció contacto con los autores y expertos conocidos en el
área y también con compañías farmacéuticas para identificar
datos adicionales publicados y no publicados.
OVID MEDLINE
1 exp Motor Neuron Disease/
2 (amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron$1 disease$1
or motoneuron$1 disease$1).tw.
3 (mnd or als).tw.
4 1 or 2 or 3
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5 MUSCLE SPASTICITY/ or spasticity.mp.
6 4 and 5
7 randomized controlled trial.pt.
8 randomized controlled trials/
9 controlled clinical trial.pt.
10 controlled clinical trials/
11 random allocation/
12 double blind method/
13 Single-Blind Method/
14 clinical trial.pt.
15 exp Clinical Trials/
16 (clin$ adj25 trial$).tw.
17 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$
or dummy)).tw.
18 placebos/
19 placebo$.tw.
20 random$.tw.
21 research design/
22 (clinical trial phase i or clinical trial phase ii or clinical trial
phase iii or clinical trial phase iv).pt.
23 multicenter study.pt.
24 meta analysis.pt.
25 Prospective Studies/
26 Intervention Studies/
27 cross over studies/
28 meta analysis/
29 (meta?analys$ or systematic review$).tw.
30 control.tw.
31 or/7-30
32 animal/
33 human/
34 32 and 33
35 32 not 34
36 31 not 35
37 6 and 36
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los ensayos
Dos autores (LS y DD) realizaron de forma independiente el
cribaje (screening) de los resúmenes de los ensayos potenciales
que se obtuvieron en la búsqueda. Los autores se cegaron con
respecto al autor del ensayo, la institución y la revista. Después
de leer el resumen, los estudios se eliminaron (o incluyeron) si
ambos autores estuvieron de acuerdo en que el ensayo no reunía
(o reunía) los criterios de inclusión. Los desacuerdos se
resolvieron por la decisión del revisor de contacto (NA).
Evaluación de la calidad de los ensayos
Los tres autores evaluaron la calidad metodológica de todos los
ensayos incluidos de forma independiente, mediante el uso de
una escala validada de 5 puntos (Jadad 1996) y los criterios
para el ocultamiento de la asignación descritos por Schulz y
cols. (Schulz 1995).
Se da 1 punto sí el estudio se describe mediante palabras como
aleatorio o asignación al azar.
Se da 1 punto extra sí el método de la asignación al azar se
describió y fue apropiado.
Se quita 1 punto sí el método de la asignación al azar se
describió y fue inapropiado.
(2) Doble ciego - puntuación: 0, 1 ó 2
Se da 1 punto sí el estudio se describe como doble ciego.
Se da 1 punto extra sí el método de doble ciego se describió y
si fue apropiado.
Se quita 1 punto sí el método de doble ciego se describió y fue
inapropiado.
(3) Retiros - puntuación: 0 ó 1
Se da 1 punto sí se declaran el número y las razones de los
retiros en cada grupo.
(4) Ocultamiento de la asignación - puntuación A, B, C o D
A. Adecuado: si se tomaron medidas adecuadas para el
ocultamiento de la asignación.
B. Incierto: si no se informó el ocultamiento de la asignación
o no podía incluirse en las categorías A o C.
C. Inadecuado: ensayos en los que el ocultamiento de la
asignación fue inadecuado.
D. No utilizado.
Los tres autores realizaron la evaluación de calidad de forma
independiente y las diferencias se resolvieron por voto
mayoritario. Ningún estudio se excluyó en función de una
puntuación de calidad deficiente.
Extracción de los datos
Dos autores (NA, LS) extrajeron de forma independiente los
datos de todas las medidas de resultados de interés que se
informaron en un estudio. Los datos se introducían en el
programa Review Manager (RevMan) que asegura que los
mismos valores se introducen con un sistema de doble
introducción de datos. Cuando fue necesario, se estableció
contacto con el autor principal de los estudios potencialmente
elegibles para resolver ambigüedades en su metodología o en
los resultados informados, y para buscar la información
adicional pertinente que no se describió en el manuscrito
publicado.
Por cada grupo del estudio, se obtuvieron todos los resultados
continuos (como la puntuación de frecuencia del espasmo y la
amplitud de movimiento), el número de participantes, la media
y la medida de dispersión (la desviación estándar [DE], el error
estándar de la media [SEM] o el intervalo de confianza [IC] del
95%). Los errores estándar de la media y los intervalos de
confianza del 95% se transformaron en desviaciones estándar
antes de ser introducidos en RevMan. Por cada grupo del
estudio, se extrajeron las variables dicotómicas (es decir
mejoría/sin mejoría), el número de participantes y el número
de casos. También se extrajeron otros detalles de los ensayos
incluidos, como las características de los participantes (edad,
sexo, estado de salud, etc.), el lugar del estudio, la fuente de
financiación del estudio, el poder estadístico, el número de
(1) Asignación al azar - puntuación: 0, 1 ó 2
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personas no preparadas para ingresar en el estudio y la cantidad
de abandonos en cada grupo.
Cuando los datos que se debían obtener no estaban disponibles
en el artículo se intentó establecer contacto con los autores. Si
las medidas de dispersión posteriores a la intervención (DE,
SEM o IC del 95%) no estaban disponibles (por ejemplo, cuando
la información posterior a la intervención se expresa como un
cambio porcentual de los valores iniciales), se utilizaba la
medida de dispersión inicial como valor posterior a la
intervención. Esta extrapolación sólo se realizaba si otras
medidas de dispersión previas y posteriores eran similares para
las mismas medidas de resultado en otros ensayos.
Análisis de los datos
Si los datos estaban disponibles, se realizaron análisis
estadísticos suficientemente similares y con calidad suficiente
mediante el software RevMan.
Dada la heterogeneidad probable entre los diversos tratamientos
médicos y quirúrgicos, se realizaron análisis separados por cada
tipo de tratamiento. Luego se comparaban las estadísticas de
resumen de cada tratamiento al menos para calcular
estadísticamente qué tratamiento fue mejor (o peor) que otro.
Para los resultados continuos de los grupos de intervención y
de control, se utilizaron las diferencias de medias ponderadas
(DMP) entre los valores posteriores a la intervención, o la
diferencia entre los valores iniciales y los valores posteriores a
la intervención para analizar el tamaño de los efectos de las
intervenciones. Los tamaños del efecto para los datos
dicotómicos se expresaron en términos de riesgo relativo. Se
utilizaron intervalos de confianza del 95% para expresar la
incertidumbre acerca de las DMP o de los riesgos relativos.
Cuando la información se proporcionó en el artículo, se utilizó
un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat
analysis).
Todos los datos se analizaron inicialmente mediante un modelo
de efectos fijos. La heterogeneidad entre los resultados de los
ensayos se evaluó mediante una prueba estándar de ji cuadrado.
Las pruebas de heterogeneidad se utilizan para examinar si la
variación observada en los resultados del estudio es compatible
con la variación esperada sólo por casualidad. Para la prueba
de heterogeneidad se utilizó un nivel de significación alfa = 0,1
debido a su bajo poder estadístico. De encontrarse
heterogeneidad, se intentaba determinar las fuentes potenciales
de heterogeneidad mediante diversos análisis de subgrupos y
de sensibilidad. Si la heterogeneidad estadística aún no se podía
explicar y el agrupamiento de los resultados era apropiada
(estudios suficientemente similares y de calidad similar), se
utilizaba un modelo de efectos aleatorios, que supone que el
tamaño del efecto varía en los estudios.
Se utilizó un gráfico de embudo (funnel plot) para tratar de
detectar cualquier sesgo de publicación (Cooper 1994).
Análisis de subgrupos
Cuando la cantidad de datos lo permitió, se realizó un análisis
de los subgrupos según los síntomas de presentación (bulbar
versus no bulbar) y la edad (menos de 65 versus más de 65
años).
Análisis de sensibilidad
Se realizó un análisis de sensibilidad para analizar la solidez
de los resultados según la calidad de los ensayos incluidos y un
análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).
También se realizaron los análisis de sensibilidad para examinar
la influencia de otras variables como las características de los
participantes (edad, sexo, estado de salud, estado de
medicación).
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Una búsqueda en las bases de datos electrónicas reveló un total
de 127 artículos y uno se encontró después. Sin embargo, 123
trabajos se excluyeron fácilmente debido a repeticiones entre
las bases de datos, trabajos que no informaron un ensayo clínico
(artículos de revisión, cartas al editor, informes de casos y así
sucesivamente) y trabajos que no incluían pacientes con la
enfermedad de la motoneurona. Las búsquedas actualizadas en
las bases de datos electrónicas en febrero de 2005 mostraron
31 referencias potencialmente pertinentes, pero ninguna fue un
ensayo controlado aleatorio.
De los cinco trabajos finales se excluyó uno (Civardi 1994)
porque los participantes estudiados en ese ensayo presentaban
un accidente cerebrovascular y no la enfermedad de la
motoneurona (ver "Tabla de estudios excluidos"). Otro trabajo
(Bensimon 1994) se excluyó porque no se midió la espasticidad
como medida de resultado específica (aunque se mencionó
como efecto secundario potencial del fármaco del estudio,
riluzol). Un ensayo realizado en 1978 (Norris 1979) que
comparaba baclofeno oral con placebo se excluyó porque no
se pudo evaluar cómo se hizo el diagnóstico de ELA.
Finalmente, un estudio (Guiloff 1987), que consideró el efecto
inmediato (en varias horas) de un análogo de TRH (hormona
liberadora de tirotrofina) administrada por vía intravenosa se
excluyó porque no se pudo determinar si la escala clínica que
se usó para la espasticidad era una medida validada.
El único ensayo incluido (Drory 2001) consistió en 25 pacientes
con ELA asignados al azar a un grupo de ejercicios moderados
o a actividades "habituales" (ver "Tabla de estudios incluidos").
Un fisioterapeuta prescribió ejercicios individualmente a cada
participante (en el grupo de tratamiento). Los factores
considerados eran el estado de salud general de los participantes,
el estado neurológico y el estado físico real. La mayoría de los
grupos musculares de las cuatro extremidades y del tronco se
ejercitaron aproximadamente 15 minutos, dos veces al día. El
objetivo general "era mejorar la resistencia muscular, hacer
trabajar los músculos sólo con cargas pequeñas pero que [aún]
producían cambios significativos de longitud". Cada 14 días se
estableció contacto por teléfono con los pacientes (en ambos
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grupos) para comprobar la observancia y el cumplimiento de
todo el programa de ejercicios en cada visita al consultorio. Se
midió la espasticidad mediante la escala de Ashworth. También
se midieron la fuerza muscular, la función, el dolor, la fatiga y
la calidad de vida mediante medidas validadas.
CALIDAD METODOLÓGICA
Según la puntuación de Jadad y los criterios de ocultamiento
de la asignación, la calidad metodológica del estudio incluido
fue buena (la puntuación de Jadad fue de 2/5, el ocultamiento
de la asignación fue D). Sin embargo, los ensayos aleatorios de
las intervenciones en las que resulta casi imposible cegar al
participante (como las intervenciones de ejercicios) tienen
automáticamente menor puntuación en la escala Jadad.
El ensayo fue cuasialeatorio porque se utilizó el último dígito
del número de identificación médica de los pacientes (impares
versus pares). A pesar de esto, no hubo diferencias significativas
iniciales entre los grupos de tratamiento y de control con
respecto a la edad, la duración de la enfermedad, el comienzo
bulbar o la función. No se cegó a los participantes, los médicos
y los evaluadores (debe admitirse que fue difícil cegar a los
participantes). Se proporcionó el número y la razón de los retiros
en los estudios. Las tasas de abandono fueron altas (lo que era
de esperar, dado el curso clínico de la ELA) de modo que ningún
análisis fue posible a los 9 y 12 meses. Se excluyeron los
abandonos del análisis estadístico.
Todos los pacientes reunieron los criterios revisados de El
Escorial para ELA probable o definida. Se reclutaron los
participantes en un "consultorio de ELA" en Tel Aviv, Israel.
RESULTADOS
Medida de resultado primaria: reducción de la espasticidad a 3
meses o más según la medición de la escala de espasticidad de
Ashworth (o modificada Ashworth).
En el único ensayo incluido (Drory 2001) la espasticidad
aumentó a los 3 meses en el grupo control (el aumento medio
fue de 0,25; IC del 95%: -0,46 a +0,96) y disminuyó en el grupo
de ejercicios (la disminución media fue de -0,43; IC del 95%:
-1,03 a +0,17), según la medición de la escala de Ashworth. La
diferencia media entre el grupo de ejercicio y control a los 3
meses fue de -0,68 (IC del 95%: -1,62 a +0,26), es decir, no
estadísticamente significativa. A los 6 meses no hubo diferencia
en comparación con el valor inicial en los participantes restantes
(cambio medio de 0 en ambos grupos). Las puntuaciones medias
de Ashworth generales a los 3 meses fueron 0,2 (IC del 95%:
-0,06 a 0,46) para el grupo de ejercicios y 0,75 (IC del 95%:
0,43 a 1,02) para el grupo control, y a los 6 meses, 0,25 (IC del
95%: -0,07 a 0,57) para el grupo de ejercicios y 0,67 (IC del
95%: 0,26 a 1,08) para el grupo control. Las puntuaciones
medias fueron estadísticamente significativas entre el grupo de
ejercicio y el grupo control mediante la prueba de Mann
Whitney (valor de P = 0,05) a los 3 meses pero no a los 6 meses.
La tasa de abandonos a los 6 meses fue alta (lo que era de
esperar en este grupo de pacientes) de casi un 50% en ambos
grupos. Los motivos del abandono fueron la institución de la
asistencia respiratoria mecánica, mayores dificultades para
asistir a las visitas al consultorio y la muerte.
Medidas de resultados secundarias: no se identificaron.
DISCUSIÓN
El hallazgo de sólo un ensayo controlado aleatorio en la
literatura mundial, que consideró el tratamiento para la
espasticidad en la enfermedad de la motoneurona, implica
obviamente que hay un vacío enorme en nuestro conocimiento
de esta área.
Aunque sea tentador el uso de fármacos contra la espasticidad
(que demostraron beneficios en otras enfermedades), éstos
pueden estar asociados con debilidad muscular o fatiga, efectos
secundarios muy molestos en la enfermedad de la motoneurona.
Aunque algunos estudios demostraron que el baclofeno y la
tizanidina pueden ser una excepción, varios ensayos aleatorios
informaron debilidad muscular como efecto secundario de la
mayoría de los fármacos contra la espasticidad (por ejemplo
ver la revisión Cochrane sobre los agentes antiespásticos para
la esclerosis múltipleShakespeare 2003) (Milanov 1992; Smith
1992; Nance 1994). Sin embargo, ninguno consideró
específicamente la población con enfermedad de la
motoneurona. Con excepción del programa de ejercicios de
resistencia de intensidad moderada que se utiliza en el estudio
de Drory (Drory 2001), no se probaron otros tratamientos
médicos, quirúrgicos y alternativos en ensayos aleatorios.
El programa de ejercicios utilizado por Drory y cols. produjo
una mejoría estadísticamente significativa en la espasticidad
general a los 3 meses, pero no fue significativa cuando se
analizó el cambio medio en la espasticidad a partir del valor
inicial a los 3 meses en comparación con el grupo control. La
función (según la escala de calificación funcional ELA) también
mejoró significativamente a los 3 meses en el grupo de
ejercicios (la prueba muscular manual, la gravedad de la fatiga
y la calidad de vida también mejoraron aunque no
estadísticamente). No se observaron diferencias en cuanto al
dolor musculoesquelético. Un fisioterapeuta prescribió
individualmente a cada paciente un programa de ejercicios con
una frecuencia de dos veces al día durante 15 minutos. Los
participantes toleraron y aceptaron el ejercicio razonablemente
bien (nadie abandonó el estudio específicamente debido a los
ejercicios). El cumplimiento no se midió directamente, por eso
no se puede determinar hasta qué punto los individuos no
cumplieron (total o parcialmente) con sus ejercicios. No se
examinó el coste en el estudio de Drory, pero es probable que
éste represente una intervención de muy bajo costo.
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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona
No se pudo encontrar en la bibliografía no aleatoria alguna
prueba del uso de un programa de ejercicios específicos para
reducir la espasticidad. Es probable que cuando se prescribe un
programa individualizado de ejercicios la disponibilidad de un
fisioterapeuta o un terapeuta de ejercicios varíe de una región
a otra. Sin embargo, la prescripción de ejercicios no es una tarea
difícil en la mayoría de los casos y bien puede estar dentro de
las habilidades de otros profesionales de la salud (p. ej. los
enfermeros). La prescripción de ejercicios puede demandar
mucho tiempo, en particular si se realiza en los pacientes un
seguimiento frecuente (lo que en muchos tipos de programas
de ejercicios es a menudo un componente importante para
asegurar el cumplimiento). El empleo de ejercicios es
conceptualmente atractivo porque también puede tener muchos
otros beneficios potenciales como mejoría en la fuerza, la
función y la calidad de vida. Además, los costes son a menudo
relativamente bajos. Sin embargo, el único ensayo encontrado
es demasiado pequeño como para hacer cualquier
recomendación clara sobre ejercicios.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
La práctica clínica actual en el tratamiento para la espasticidad
puede variar según el médico y el centro. Es probable que la
mayoría considere inicialmente el uso de un fármaco
antiespástico (como el agonista del ácido gammaaminobutírico
baclofeno o el agonista más nuevo alfa-2 tizanidina) junto con
un programa de estiramiento muscular regular (Carter 1998;
Katz 1992). También se usan otros fármacos como el dantroleno
y las benzodiazepinas, y recientemente se informó que la
gabapentina reduce la espasticidad en algunos pacientes con
ELA (de Carvalho 2001). Aunque se utilizó con éxito el
baclofeno intratecal, en general no se recomiendan los
tratamientos más invasivos. (Marquardt 1999).
Ninguno
Implicaciones para la práctica
El único ensayo realizado fue demasiado pequeño para
determinar si los ejercicios de resistencia de intensidad
moderada individualizados para el tronco y las extremidades
son beneficiosos o perjudiciales. No se evaluaron en ensayos
aleatorios otros tratamientos médicos o quirúrgicos o
alternativos.
Implicaciones para la investigación
Se necesita investigación adicional para determinar si los
ejercicios son verdaderamente beneficiosos. También se necesita
investigación para probar si los fármacos contra la espasticidad
(por ejemplo, el baclofeno o el dantroleno) son beneficiosos o
causan daños que empeoran la debilidad muscular y la función.
AGRADECIMIENTOS
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Debido a que la espasticidad es una afección tan importante y
que su tratamiento es posible, sería apropiado realizar
investigación adicional para determinar cuáles de los
tratamientos utilizados en la actualidad son realmente efectivos
(y cuáles pueden ser perjudiciales).
Recursos internos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
✦
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Drory 2001 {published data only}
Drory VE, Goltsman E, Reznik JG, Mosek A, Korczyn AD. The value of
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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Drory 2001
Methods
Unblinded parallel group pseudo-randomized trial.
Participants
25 adults with probable or definite ALS (revised El Escorial criteria).
Able to walk (with/without gait aids).
Able to breath unassisted.
Interventions
Moderate exercise: individualized by physical therapist, mainly endurance limbs and
trunk.
15 minutes twice daily at home.
Outcomes
Measured at 3,6,9 and 12 months.
Equal weight:
manual muscle strength testing,
Ashworth spasticity scale,
ALS functional rating scale,
Fatigue severity scale,
Pain Visual Analogue Scale (VAS), Short Form 36 (SF-36).
Notes
Single center.
Conducted in Israel.
High drop out rate from 6 months on.
Allocation concealment
D
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Bensimon 1994
Spasticity not used as an outcome measure.
Riluzole treated group noted to experience increased spasticity.
Civardi 1994
Participants did not have motor neuron disease.
Guiloff 1987
Spasticity measure used was not validated. Patients were scored (none, mild, moderate and
severe) based on clinical examination of unspecified muscle/s.
Norris 1979
Unable to ascertain diagnostic criteria for diagnosis of ALS.
CARÁTULA
Titulo
Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica /
enfermedad de la motoneurona
Autor(es)
Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D
Contribución de los autores
El Dr. Nigel Ashworth participó en todos los aspectos de la revisión desde el
inicio hasta la formación de un equipo de revisión, las decisiones sobre la
metodología, la revisión de la bibliografía, el análisis y la discusión de los
resultados. Coordinó el equipo de revisión y redactó la revisión.
Página 9
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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona
Los Dres. Lalith Satkunam y Dan DeForge colaboraron en la metodología y el
diseño de la revisión, realizaron la revisión de la bibliografía y contribuyeron en
la discusión y conclusiones de la revisión.
Número de protocolo publicado
inicialmente
2003/2
Número de revisión publicada
inicialmente
2004/1
Fecha de la modificación más
reciente"
18 agosto 2005
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
07 noviembre 2005
Cambios más recientes
Se actualizaron las búsquedas del Registro Especializado de Ensayos
Controlados del Grupo NMD (Cochrane Neuromuscular Disease Group)
(Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares) (enero de 2005),
MEDLINE (enero de 1966 a febrero de 2005), EMBASE (enero de 1980 a
febrero de 2005), CINAHL (enero de 1982 a febrero de 2005) y AMED (enero
de 1985 a febrero de 2005). No se encontraron ensayos nuevos. Las
conclusiones de la revisión se volvieron a redactar.
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
28 febrero 2005
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Nigel Ashworth
Associate Professor and Head
Division of Physical Medicine and Rehabilitation
University of Alberta
Glenrose Rehabilitation Hospital
1226 GW, 10230 - 111 Avenue
Edmonton
T5G 0B7
Alberta
CANADA
Télefono: 00 1 780 474 2517
E-mail: [email protected]
Facsimile: 00 1 780 491 6018
Número de la Cochrane Library
CD004156-ES
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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona
Grupo editorial
Cochrane Neuromuscular Disease Group
Código del grupo editorial
HM-NEUROMUSC
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Exercise
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
01 Puntuaciones Ashworth
generales a los 3 meses
1
18
Diferencia de medias
-0.55 [-0.96, -0.14]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
02 Diferencia con las
puntuaciones Ashworth iniciales
a los 3 meses
1
18
Diferencia de medias
-0.68 [-1.62, 0.26]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Exercise
01.01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses
01.02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses
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