A.C.R. c/ OMINT S.A. s/ Amparo

A. C. R. c/ Omint S.A. de Servicios
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Voces: MEDICINA PREPAGA - INTERPRETACIÓN DE LA LEY - PARTES DERECHO A LA VIDA - ASOCIADO - CLAUSULAS PREDISPUESTAS COBERTURA - AMPARO - CONTRATOS INNOMINADOS - CONTRATO DE
ADHESIÓN - CLÁUSULAS CONTRACTUALES - RESCISIÓN UNILATERAL EXCLUSIÓN DE COBERTURA - ENFERMEDAD PREEXISTENTE - BUENA FE RETICENCIA - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Partes: A. C. R. c/ Omint S.A. de Servicios s/ amparo
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial
Sala/Juzgado: A
Fecha: 9-nov-2010
Cita: MJ-JU-M-62301-AR | MJJ62301 | MJJ62301
Asiste razón a la recurrente en sus razones para decidir la rescisión del contrato con el
actor, por ocultamiento en su declaración jurada de una enfermedad preexistente. Ergo, la
rescisión adoptada se encuentra justificada al configurarse en el sub examine una violación
al principio de la buena fe contractual, obligación que obra como un supuesto de cláusula
"exclusiva" (o excluyente) de las obligaciones del prestador, aunque mediara culpa o
negligencia del prestador, el afiliado no queda liberado de su deber de informar con
veracidad.
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Sumario:
1.-El servicio de medicina prepaga se ha caracterizado como aquél en virtud del cual una
empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica -con los alcances
que se convengan- a una persona o grupo de personas mediante el pago periódico
(generalmente mensual) de una suma de dinero.
2.-El contrato de medicina prepaga no encuadra estrictamente dentro de ninguna de las
figuras legisladas por los códigos o por leyes especiales, si bien reúne ciertas notas que lo
asemejan a algunos de ellos (como la locación de servicios y el seguro), puede afirmarse
que se trata de un contrato atípico, innominado, bilateral, oneroso, consensual, no formal y
de tracto sucesivo y se discute acerca de si es conmutativo o aleatorio, debido a que si bien
el afiliado o adherente paga una cuota cuyo valor se mantiene constante, la empresa puede
tener que afrontar servicios extraordinarios o, eventualmente, no afrontar ninguno.
3.-El contrato de medicina prepaga es un contrato por adhesión, puesto que la empresa
ofrece a los potenciales afiliados un contrato con cláusulas predispuestas que ellos pueden
aceptar o no, pero que no pueden modificar ni negociar. A lo sumo pueden elegir entre
varios planes diferentes pero todos ellos elaborados por la empresa. Este rasgo es común
con el contrato de seguro pero, con la importante diferencia de que los planes y condiciones
de pólizas deben ser aprobados por la SSN antes de su comercialización, mientras que los
de medicina prepaga, en principio, no se hallan sujetos a control alguno.
4.-A los fines de calificar el vínculo que se establece entre la empresa y los asociados en el
contrato de medicina prepaga, sirve remarcar las diferencias con algunas figuras afines.
5.-Los sistemas de prestación médica son alternativos de los que desarrolla el Estado o la
seguridad social, en el sentido en que ejercitan una actividad privada; propia del derecho
privado patrimonial, habiéndose destacado que, económicamente tienen una gran similitud
con la obra social en el sentido de que se basa en un pago prospectivo, pero que éste es
compulsivo en aquélla, mientras que el prepago es voluntario, dando lugar a un vínculo
contractual.
6.-Las empresas de medicina prepaga son sistemas de financiamiento y su propósito es dar
servicios médicos a través de terceros que contratan, aunque excepcionalmente tengan
servicios propios. Tienen como base el pago anticipado del usuario y la prestación
otorgada, cuando se produce el evento dañoso, puede consistir en el derecho del paciente a
ser asistido por un prestador contratado o bien, en el pago de una suma dineraria para que el
paciente se atienda pagando por sí mismo la prestación.
7.-El sistema de seguro tiene elementos análogos a la medicina prepaga: busca seguridad
económica frente a acontecimientos futuros e inciertos; opera mediante una empresa que
capta el ahorro en forma masiva en base a una relación técnica establecida entre la prima y
el riesgo. Hay un riesgo asegurable, hay un pago de prima, hay interés. Se trata de un
contrato sinalagmático, oneroso, aleatorio, de tracto sucesivo.
8.-No obstante las similitudes entre el contrato de medicina prepaga y el contrato de seguro,
el prepago no es, en nuestro derecho, un contrato de seguro típico y, si bien puede tener los
elementos de un seguro, es atípico. Ello trae importantes consecuencias, en el sentido que la
actividad no es controlada por los organismos de aplicación previstos en la ley 17418 .
9.-En punto a los riesgos cubiertos, la exclusión de la cobertura, es lícita e inherente al
contrato de medicina prepaga, pero la información debe ser clara, debiendo adoptarse como
regla de interpretación la llamada regla inclusiva .
10.-La buena fe es principio que gravita sobre todo el campo de los negocios jurídicos y
respecto del contrato de medicina prepaga como del seguro, tiene preeminencia traducida
en el recordado aforismo uberrimae bona fides .
11.-El principio de buena fe que, en materia contractual, se halla expresamente consagrado
por el art. 1198 CCiv., si bien gravita sobre todo el campo de los negocios jurídicos, lo
hace respecto del contrato de medicina prepaga, como también en el caso del seguro, en
mayor medida que en los demás contratos, y que se expresa de modo dominante en el
llamado período precontractual cuando el afiliado todavía no lo es. En esa órbita, el afiliado
debe ser fidedigno y objetivo al informar las condiciones en las que se desea contratar y,
entre ellas, al expresar cuáles son las condiciones personales bajo las que pide cobertura y
no se trata de una obligación nacida del contrato que no existe todavía, es más bien una
carga legal del afiliado y, como tal, no genera a favor prestador obligación susceptible de
ejecución forzada.
12.-La exigencia de la buena fe que debe presidir todo contrato y, con particular
preeminencia el que nos ocupa, se debe a la naturaleza de éste y a la posición especial de
las partes, lo que implica, respecto del afiliado del mismo, un deber de conducirse con la
mayor lealtad posible en cuanto se refiere a la descripción de su estado de salud.
13.-La ley establece el deber de obrar con buena fe y se deriva de ello, la necesidad de
evitar toda reticencia y el efecto de su incumplimiento es la nulidad ex tunc de la relación
contractual y en este marco, de verificarse un supuesto de reticencia ésta merece un
tratamiento semejante al que cabe en materia de seguro donde, también se sigue un criterio
severo. Así pues, cabe considerar la reticencia como causa de nulidad del contrato.
14.-La declaración del afiliado se calificará de reticente cuando la circunstancia influyente
sobre el riego es omitida , declarada en forma incompleta o de manera confusa; siendo falsa
cuando la circunstancia es declarada de un modo que no corresponde a la realidad.
15.-El contrato de medicina prepaga impone dos cargas: a)ser exacto en lo que dice y,
b)decir todo lo que sepa. Si se viola el primer precepto, se produce una declaración errónea,
si se viola el segundo, se comete reticencia.
16.-La culpa o negligencia no puede invocarse para exculpar la ocultación de antecedentes
de importancia, cuando es verosímil que el asociado los ignorase, si bien se ha dicho, por
ejemplo, que aunque mediara culpa o negligencia del prestador, el afiliado no queda
liberado de su deber de informar con veracidad.
17.-Operado en supuestos de exclusión de cobertura, la empresa de medicina prepaga no se
encuentra obligada a efectuar prestaciones médicas establecidas en el plan pactado si como
ocurre, en la especie el afiliado fue reticente al no denunciar la enfermedad que lo afectaba
(de la que tenía conocimiento y que era preexistente a su incorporación al sistema sanitario
prepago), sin que medie ninguna prueba que permita presumir que la demandada conocía la
situación, ni en la primera afiliación, ni en el segundo reingreso. 18.Resulta procedente la
facultad de las empresas de medicinas prepagas de resolver unilateralmente la contratación
cuando se ocultasen datos en la solicitud de ingreso y cuando ello fue previsto en el
contrato como causal de rescisión, más aún si, como ocurre en el sub examine, el afiliado
no desconocía su dolencia al tiempo de afiliarse al sistema de medicina prepaga , lo cual no
implica negarle al actor el derecho a la vida o a la salud, puesto que,en todo caso, siempre
corresponderá al Estado, como garante de tales derechos, proveer al enfermo lo necesario
para su tratamiento y eventual curación. 19.En nuestro orden jurídico, máxime, luego del
dictado de la ley 23798 , ley de síndrome de inmunodeficiencia adquirida -SIDA-, que la
manifiesta intención del legislador es dar a la protección al derecho a la vida y a la salud en
general y a la lucha con el HIV, en particular, el carácter de orden público, así como
resguardar ciertos valores básicos para amparar el derecho de salud, con base en un
esquema de solidaridad social. N.R.: Sumarios elaborados por Ricardo A. Nissen.
Fallo:
Buenos Aires, 9 de noviembre de 2010.
Y VISTOS:
1.)Se alzó la demandada Omint S.A de Servicios contra la sentencia dictada a fs. 294/299
que hizo lugar al amparo deducido y en consecuencia, la condenó a proceder a la inmediata
reincorporación del actor al sistema de medicina prepaga que aquélla administra,
prestándole la totalidad de los servicios médicos y farmacéuticos en los términos del
contrato celebrado entre las partes y mientras el amparista abone las correspondientes
cuotas. Ello, con expresa imposición de costas a la vencida.
El Sr. Juez de Grado señaló, en primer lugar, que no existía controversia en punto a que
hubo una primera afiliación entre los años 1.995 y 1.998, y un segundo reingreso en el año
2.006, que la cuestión a dirimir se centraba en deteriminar, por un lado, si como lo alegara
la defendida, su contrario al solicitar una nueva incorporación -en el año 2.006- omitió
denunciar una enfermedad preexistente (HIV) y si tal omisión tornaría viable la rescisión
unilateral del contrato, o si, por otro lado, como lo sostiene el accionante, la prestadora
tenía conocimiento de su condición por prestaciones otorgadas durante su primera
afiliación del año 1.995.
Así encuadrado el objeto litigioso, el magistrado sostuvo que, indefectiblemente, los
contratos de medicina prepaga contienen cláusulas de exclusión de cobertura por
enfermedades preexistentes y que las empresas tienen a la carga de realizar la revisión
médica a fin de exonerarse de responsabilidad y que si todos los ingresantes fueran
sometidos a estudios previos tendrían menos clientes, con lo cual ello les irrogaría
perjuicios económicos.En ese orden de ideas, expuso que el instituto de la reticencia -falta
de denuncia de enfermedad preexistente al momento de suscripción del contrato-, tal el
caso de autos, había transformado un acto de buena fe en una oportunidad para la empresa
de excluir al afiliado, por lo que la situación debía ser evaluada con criterio estricto y en los
términos de la LDC -art.3 -, con lo cual, en caso de duda correspondía estar a la
interpretación más favorable para el consumidor. Al hilo de esas pautas, el juez consideró
que no podía concebirse que la accionada no hubiera detectado la afectación del actor
durante la primera afilación -en tanto le correspondía adoptar las medidas de rigor para
asegurarse con quién contrataba- y por ello debió -con más razón- tener conocimiento de la
patología del actor en su nuevo reingreso al sistema durante el año 2.006.
Expuso el sentenciante que si bien de los reintegros abonados al actor sobre facturas y/ o
recibos extendidos por el médico infectólogo Dr. Pedro Cahn (ver fs. 153, 155, 156, 158 y
159) no se desprendería que su atención profesional hubiese sido brindada en el marco de
su patología (HIV), sin embargo, juzgó inverosímil que la demandada no hubiera reparado,
al hacer los reintegros al actor en su primigenia afilación, que lo hacía en virtud de
prestaciones brindadas por el mentado profesional, infectólogo de reconocida trayectoria en
la materia y fundador de la Fundación Huésped, razón por la cual endilgó a la quejosa no
haber obrado con la prudencia que exigía el caso (cfr. arg. art. 902 , Cód.Civil). El a quo,
por último, sustentó su conclusión también en que la ley 24.754 impuso la aplicación del
PMO -Programa Médico Obligatorio- en los contratos de medicina prepaga, eliminando
carencias y preexistencias en los mismos, por lo que el consumidor tendría derecho a
recibir las prestaciones correspondientes desde su suscripción al sistema.
Los fundamentos de la apelación obran desarrollados a fs. 308/ 319, siendo contestados a
fs. 321/324.
La Sra. Fiscal General actuante ante esta Cámara se expidió en el sentido que luce a fs. 329,
propiciando la confirmación del fallo en crisis.
2.)En lo que aquí interesa, apúntase que en su escrito inicial, el amparista denunció que
desde la primera afiliación -ocurrida el año 1.995- la empresa sabía de su condición de
persona viviendo con HIV/SIDA, ya que había realizado numeros reintegros por la atención
del médico infectólogo Dr. Pedro Cahn (figura mundialmente conocida no solo por su
actuación en el Hospital Fernández, sino como fundador de la Fundación Huésped). Narró
que Omint estaba, por ende, al tanto de su patología en su segunda afilación (año 2.006) y
que el tiempo transcurrido hasta la consulta infectológica que efectuara en un prestador de
la cartilla (Febrero de 2.008) impediría, a su entender, endilgarle una conducta dolosa, ni
invocar preexistencia para no prestar el servicio contratado.
Adujo que la empresa al comunicarle la rescisión no indicó cual era el motivo de la baja,
que su parte no realizó ningún trámite para autorizar los análisis clínicos ordenados por la
Dra.Monticelli -prestadora de la cartilla de la empresa accionada- en virtud de su dolencia,
que era su primera consulta en el sistema prepago, lo que revelaría, a su entender, que su
contraria tenía como meta darle la baja del sistema.
3.)Sentado todo ello, la demandada se quejó de lo sentenciado, invocando que el juzgador
fundó sus conclusiones en presupuestos que no guardarían relación con los hechos argüidos
y probados en el caso de autos. Señaló que el actor jamás informó su enfermedad durante
su primera afiliación -que abarcó el período 1.995/1.998-, ni al momento de su reingreso
como socio en marzo de 2.006, oportunidad en la que aquél había falseado -según se dicesu declaración jurada de salud ocultando que padecía HIV desde el año 1.993, extremo que
no fue debidamente ponderado por el juzgador.
Indicó que no podía inferirse que la empresa tuviera conocimiento de la afección del
amparista desde la primera afiliación que data del año 1.995, pues los reintegros abonados a
resultas de la atención brindada por el médico infectólogo Dr. Cahan fueron por "gripes" y
"bronquitis" -a tenor de las piezas instrumentales aportadas en autos- y no específicamente
por HIV. Aseveró que la sentencia no respetó los términos de la contratación y aplicó una
cláusula de "preexistencia" cuando su parte dio de baja al asociado por falseamiento de su
declaración jurada (Manual del Beneficiario, apartado 2.7 titulado " Suministro u Omisión
de información).
Sobre esta última cuestión, la recurrente reiteró que la rescisión contractual no se basó
sobre preexistencias desconocidas por el socio, sino sobre "circunstancias conocidas" por
aquél al momento de reafiliarse al sistema de medicina prepaga, pues como luce en su
demanda tenía pleno conocimiento de que era portador del virus HIV desde el año 1.993,
circunstancia que fue refrendada por el testimonio de la Dra.Monticelli.
Siguió diciendo que la conducta del actor posterior a su segunda afiliación denotaría la
falsedad de sus manifestaciones, pues no sólo omitió intencionalmente mencionar el HIV
preexistente a su reingreso sino que continuó atendiéndose de su dolencia con su médico
privado y luego mediante el Servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Ramos
Mejía y una vez transcurridos dos (2) años de su segunda afilación acudió recién -por
primera vez- a los prestadores de cartilla de Omint S.A de Servicios para atender su
patología, anoticiándose la auditoria médica de la situación al recepcionar del CIAS
(Centro de Infectología y Asistencia de Sida) una solicitud de cobertura por tratamientos
necesarios para paliar la enfermedad y un resumen de historia clínica confeccionada por la
Dra. Monticelli -quien atendió al amparista-, lo que motivó la revisión de la declaración
jurada efectuada el 10.03.06 y que a sus resultas se advirtió que la misma era incompleta y
falaz, lo que motivó que su parte lícitamente resolviera el contrato que lo unía con su
contrario.
Es por todo ello, que la quejosa peticionó la revocación del fallo en crisis.
4.)Cuestionamiento respecto a la interposición del recurso de apelación.
El accionante, en su responde, postuló que debía declararse mal concedido el recurso toda
vez que la expresión de agravios sería extemporánea (criterio compartido por la Sra. Fiscal
General en su dictamen de fs. 329). Ello así, por cuanto al tratarse de un acción de amparo
la apelación debió deducirse y fundarse dentro del plazo establecido por el art. 15 de la
ley 16.986.
Ahora bien, a poco que se compulse las constancias de la causa surge que se imprimió a la
misma el trámite de juicio sumarísimo prescripto por el art. 321 , CPCC, (véase fs.16,
pto 2, del 22.04.08) y no el de la ley 16.986 que no fue mencionada en parte alguna del
proveído, lo que fue consentido por el propio accionante, en su momento. Por lo tanto, en
ese contexto, visto que la sentencia fue anoticiada a la recurrente el 20.08.09 -fs.306-, que
interpuso su apelación el 21.08.09 concedida por el juzgado de grado, con fecha 27.08.09
(véase de fs.305), se advierte que la fundamentación del mentado recurso que data del
04.09.09 (ver fs. 308/319vta) se ajustó al plazo de cinco días contado desde la notificación
ministerio legis de la providencia que lo concedió, de conformidad con la legislación
adjetiva (cfr. arg. art. 498 , inc.3, CPCC) regulatoria de las etapas de interposición y
fundamentación de la apelación a mérito del cauce procedimental dado a esta litis. Ergo, no
existiendo razones para cuestionar la tempestividad de la expresión de agravios se impone
el rechazo del planteo de que aquí se trata.
5.)Encuadre de la cuestión recursiva.
Debe recordarse, en primer lugar, que es claro que en nuestro orden jurídico, máxime,
luego del dictado de la ley 23.798 , ley de síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA-, que la manifiesta intención del legislador es dar a la protección al derecho a la vida
y a la salud en general y a la lucha con el HIV, en particular, el carácter de orden público,
así como resguardar ciertos valores básicos para amparar el derecho de salud, con base en
un esquema de solidaridad social.Sentado ello, debe establecerse en el caso si la decisión
adoptada por la demandada de rescindir unilateralmente el contrato de medicina prepaga
con el actor, atribuyéndole a este último falseamiento de su declación jurada de salud -por
ocultamiento de una enfermedad preexistente- al momento de reafiliarse -en marzo de
2.006- ha sido o no ajustada a derecho.
A tal efecto, repárase que en la sentencia de grado se juzgó "inverosímil" que la demandada
no hubiera reparado que durante la primera afiliación del amparista -ocurrida entre 1.995 y
1.998- padecía el virus HIV. Ello, a resultas de reintegros abonados por prestaciones
brindadas por el Dr. Cahn, médico infectólogo de reconocida trayectoria en ese tipo de
patologías, extremo que no podría soslayar una empresa especializada en el servicio de
salud. Y desde tal cuadro de situación, el sentenciante juzgó que aquélla mal podía
desconocer la afección del actor y mucho menos al momento del nuevo reingreso ocurrido
durante el año 2.006.
Pues bien, la conclusión del Juez de Grado se sustentó en el hecho de que Omint debió
prever que las prestaciones médicas del mencionado profesional estarían vinculados con la
enfermedad del amparista y que ninguna prueba aquélla instó para hacer pensar lo
contrario. Sin embargo, los elementos probatorios arrimados en autos no permiten siquiera
por vía presuncional concluir como se lo hace en el pronunciamiento conclusivo objeto de
recurso.
En efecto, si bien la actora admitió que padecía HIV/SIDA antes de incorporarse por
primera vez al sistema de medicina prepago de la firma demandada, no puede obviarse que
el actor habría omitido denunciar tal patología en oportunidad de esa primera afiliación y
que durante el año 1.995/1.998 las atenciones practicadas por el Dr.Cahn, con arreglo a los
recibos extendidos por éste profesional no acreditaban que haya atendido a aquél,
específicamente por HIV -tal como lo supuso el a quo-, pues aquellos instrumentos
refieren, por el contrario, a "bronquitis" y "gripes" (véase recibos glosados a fs. 153, 155,
156, 158, 159) por lo que los reintegros sufragados por dichas prestaciones aparecen
respondiendo, en todo caso, a otras enfermedades infectológicas, como arguye la recurrente
en su expresión de agravios (véase fs. 317 párr. 2do, in fine).
Sobre este particular, destácase además que el sentenciante si bien coincidió en que de
aquella documentación no se desprendería, en principio, ningún tratamiento vinculado con
la patología que nos ocupa, endilgó a la demandada no haber ofrecido prueba para
demostrar que no conocía la afectación del actor (cfr. art. 377 , CPCC). Pues bien, tal
razonamiento conllevó a invertir la carga de la prueba, mediante la acreditación de un
hecho negativo, colocando de tal modo a aquélla en una situación de indefensión con clara
afectación de su derecho de defensa en juicio.
A esta altura del relato es claro que el accionante no ha aportado ningún elemento
probatorio convincente a efectos de sostener fundadamente que la empresa tuviera objetivo
conocimiento de su patología al tiempo de la primera afilación, ni que se hubieran
efectuado -por su intermedio- análisis específicos para su infección (vgr., CV para HIV carga viral- y CD4 -conteo de defensas inmunológicas).
5.1.En lo que hace a la segunda afiliación del actor en Omint S.A de Servicios, luego de
ausentarse del país por varios años, y que tuvo lugar en marzo de 2.006, aquél omitió
denunciar que desde el año 1.993 padecía HIV positivo, pese a ser requerida dicha
información expresamente en el cuestionario contenido en la declaración jurada que luce
copiada a fs.33.
Más allá de que el actor puso a consideración que desde su nueva reincorporación (marzo
2.006) y hasta la consulta infectólogica efectuada por ante una prestadora de la cartilla en
febrero de 2.008, transcurrieron dos (2) años de modo que no podía hablarse, a su criterio,
de dolo ni argüirse preexistencia de la infección para no prestar el servicio contrato, en este
asunto asume relevancia el testimonio de la Dra Monticelli, prestadora de la demandada e
integrante del CIAS ( Centro de Infectología y Asistencia en Sida), que no fue impugnado.
En efecto, en su declaración testimonial, la citada profesional médica (véase fs. 228/230),
expuso que, en su oportunidad, atendió al amparista en una consulta médica en febrero del
2.008 durante la cual aquél le manifestó que tenía diagnóstico de infección por HIV desde
1.993 y que el seguimiento médico lo había realizado el Dr. Cahn y que, al regresar al país,
el paciente solicitó la cobertura médica de Omint, retomando el seguimiento, primero con
el citado profesional y después a través del servicio del Hospital Ramos Mejía, hasta el
momento de la consulta del 2.008, donde decide continuar su atención a través del sistema
de la demandada (respuesta a la pregunta cuarta, ver fs. 228).
Al ser interrogada en torno a la relación del paciente con su prestadora médica, la médica
señaló que el actor le refirió que la firma había cubierto estudios cuando fue socio en su
primera afiliación, que en dicho período Omint, desconocía su enfermedad y que en el
segundo período tampoco conocía su diagnóstivo. Ante ello, la testigo, según sus dichos,
informó al asociado que para hacerse los estudios que le estaba solicitando era necesario
contar con la previa autorización del prestador y que ello era condición establecida por
contrato con Omint, en relación al circuito de autorización para afectados con dicha
patología.Puntualizó que el contrato entre CIAS y Omint importaba requerir autorización
telefónica para cada paciente que solicita atención en dicho centro (véanse respuestas a la
pregunta novena -fs. 229- y repregunta octava de la actora a fs. 230). Por último, la
profesional añadió que le entregó al actor una orden de estudios (específicos para su
infección de carga viral y recuento de cédulas CD4), que no hubo por parte del actor
ninguna aceptación o negación expresada como tal, refiriendo que la solicitud de atención
médica espontánea implicaba la concreción de estudios de laboratorio (repregunta novena
del accionante, ver fs. 230 in fine).
Ahora, si bien aclaró el actor que no había realizado ningún trámite para autorizar los
análisis clínicos ordenados por dicha profesional y que la baja del servicio ocurrió porque la
demandada se enteró de su enfermedad por los dichos de la prestataria de su cartilla,
contraviniéndose la confidencialidad de la infección y de la relación médico-paciente
(extremos estos últimos cuya elucidación, en todo caso, exorbitan el marco de esta
contienda), tampoco puede soslayarse que aquél ocultó informar que padecía HIV en su
declaración jurada de salud y que en su relación con la prestadora el derecho a la privacidad
no lo eximía de otorgar dicha información; máxime cuando suscribió voluntariamente el
contrato con Omint S.A de Servicios.
De otro lado, surge de las notas de la historia clínica elaborada por la Dra. Monticelli y
enviada a Omint S.A de Servicios (véase fs.34) que el paciente tenía conocimiento de su
diagnóstico en el año 1.993, esto es, antes de su primer ingreso al sistema prepago ocurrido
en el año 1.995, no existiendo prueba alguna que demuestre efectivamente que la aquí
demandada conoció la enfermedad en ese período y que brindara tratamientos específicos a
su respecto.Reafirma tal conclusión el resultado que arroja la pericia contable, pues de la
compulsa efectuada en los registros de la firma accionada no surge la realización de análisis
CV -carga viral- y CD4 -conteo de defensas inmunológicas- vinculados con la patología de
marras (véanse fs. 244/255, fs. 264/272 y fs. 286), a contrario de lo expuesto en su
demanda por el accionante.
Hasta aquí, las probanzas analizadas son indicativas de que la empresa de medicina
demandada no evidencia haber tenido conocimiento durante el primer ingreso del actor al
sistema (1.995/1.998), de la dolencia que lo aquejaba.
5.2.Por otra parte, los elementos objetivos que se desprenden de la causa y de los propios
dichos esgrimidos en el escrito inaugural, el actor tenía pleno conocimiento de su
enfermedad en 1.993. De ahí, que resulte razonable reprocharle el hecho de haber incurrido
en falsedad al no declarar tal afectación al llenar su declaración jurada de salud en su
reingreso del año 2.006, donde expresamente se le requería información acerca de si
padecía o presentaba alguna enfermedad, entre las que se mencionaba el HIV, habiendo
respondido negativamente (véase declaración de fs.33).
Debe recordarse que el servicio de medicina prepaga se ha caracterizado como aquél en
virtud del cual una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia
médica -con los alcances que se convengan- a una persona o grupo de personas mediante el
pago periódico (generalmente mensual) de una suma de dinero.
Es de referir, en cuanto a la naturaleza jurídica de la relación que nos ocupa, que el contrato
de medicina prepaga no encuadra estrictamente dentro de ninguna de las figuras legisladas
por los códigos o por leyes especiales, si bien reúne ciertas notas que lo asemejan a algunos
de ellos (como la locación de servicios y el seguro), puede afirmarse que se trata de un
contrato atípico, innominado, bilateral, oneroso, consensual, no formal y de tracto sucesivo
y se discute acerca de si es conmutativo o aleatorio, debido a que si bien el afiliado o
adherente paga una cuota cuyo valor se mantiene constante, la empresa puede tener que
afrontar servicios extraordinarios o, eventualmetne, no afrontar ninguno (conf. Dante
Cracogna, " El contrato de Medicina Prepaga", Nota a fallo, ED, 174-234).
Sin duda se trata de un contrato por adhesión, puesto que la empresa ofrece a los
potenciales afiliados un contrato con cláusulas predispuestas que ellos pueden aceptar o no,
pero que no pueden modificar ni negociar. A lo sumo pueden elegir entre varios planes
diferentes pero todos ellos elaborados por la empresa.Este rasgo es común con el contrato
de seguro pero, con la importante diferencia de que los planes y condiciones de pólizas
deben ser aprobados por la SSN antes de su comercialización, mientras que los de medicina
prepaga, en principio, no se hallan sujetos a control alguno.
A los fines de calificar el vínculo que se establece entre la empresa y los asociados en el
contrato de medicina prepaga, sirve remarcar las diferencias con algunas figuras afines.
Cabe señalar y ésto es importante en el sub lite, que se ha dicho que estos sistemas de
prestación médica son alternativos de los que desarrolla el Estado o la seguridad social, en
el sentido en que ejercitan una actividad privada; propia del derecho privado patrimonial.
Se ha destacado que, económicamente tienen una gran similitud con la obra social en el
sentido de que se basa en un pago prospectivo, pero que éste es compulsivo en aquélla,
mientras que el prepago es voluntario, dando lugar a un vínculo contractual. Desde otro
ángulo, las empresas de medicina prepaga son sistemas de financiamiento y su propósito es
dar servicios médicos a través de terceros que contratan, aunque excepcionalmente tengan
servicios propios. Tienen como base el pago anticipado del usuario y la prestación
otorgada, cuando se produce el evento dañoso, puede consistir en el derecho del paciente a
ser asistido por un prestador contratado o bien, en el pago de una suma dineraria para que el
paciente se atienda pagando por sí mismo la prestación.
Pueden darse varios plantes de mayor o menor calidad, de libre elección, o de elección
dentro de una cartilla de médicos, o directamente cerrados, sin libre elección.
El sistema de seguro tiene elementos análogos a la medicina prepaga: busca seguridad
económica frente a acontecimientos futuros e inciertos; opera mediante una empresa que
capta el ahorro en forma masiva en base a una relación técnica establecida entre la prima y
el riesgo. Hay un riesgo asegurable, hay un pago de prima, hay interés.Se trata de un
contrato sinalagmático, oneroso, aleatorio, de tracto sucesivo.
Todas estas características se pueden dar en el sistema de medicina prepaga, sin embargo,
se ha señalado con claridad que, no obstante las similitudes, el prepago no es, en nuestro
derecho, un contrato de seguro típico y, si bien puede tener los elementos de un seguro, es
atípico. Ello trae importantes consecuencias, en el sentido que la actividad no es controlada
por los organismos de aplicación previstos en la ley 17.418.
En punto a los riesgos cubiertos, la exclusión de la cobertura, es lícita e inherente al
contrato, pero la información debe ser clara, debiendo adoptarse como regla de
interpretación la llamada "regla inclusiva".Este criterio se puede rescatar en la jurisprudencia norteamericana, por ejemplo, del precedente sentado en el fallo recaído in
re:"Witcraft v. Sundstrand Health and Disability Group Benefit Plan" (S.C. IOWA 1988,
420. NW 2d. 785) en el cual se interpretaron las reglas contractuales dadas por la oferente,
en las que estableció que se cubría la enfermedad definiéndola en términos amplios y con
exclusiones ambiguas. Ante ello, se ha dicho que la redacción de un texto puede ser
exclusiva o inclusiva. Eso último sucede cuando se dice que se cubren enfermedades en
sentido amplio y en ese marco, la interpretación que sigue la "regla inclusiva", considera
que todo lo que no está consignado expresamente como una excepción, queda incluído
(conf. Lorenzetti Ricardo, "Cláusulas abusivas en el contrato de medicina prepaga"; JA
1997-III-788).
Debe considerarse que este criterio interpretativo también puede aplicarse a la
interpretación de la ley, en materias donde se hallan involucradas cuestiones de interés
público prevaleciente como son aquella que comprometen el derecho a la vida y a la
calidad de vida (Véase: Juzgado Nacional en lo Comercial N° 26, in re:"Barrientos Daniel
Manuel y otra c/ Medicus S.A sumarísimo", del 15.06.05).
Cabe recordar que la buena fe es principio que gravita sobre todo el campo de los negocios
jurídicos y respecto del contrato de medicina prepaga como del seguro, tiene preeminencia
traducida en el recordado aforismo "uberrimae bona fides"
Así pues, el principio de buena fe que, en materia contractual, se halla expresamente
consagrado por el art. 1.198 del Cód. Civil, si bien gravita sobre todo el campo de los
negocios jurídicos, lo hace respecto del contrato de medicina prepaga, como también en el
caso del seguro, en mayor medida que en los demás contratos, y que se expresa de modo
dominante en el llamado período precontractual cuando el afiliado todavía no lo es. En esa
órbita, el afiliado debe ser fidedigno y objetivo al informar las condiciones en las que se
desea contratar y, entre ellas, al expresar cuáles son las condiciones personales bajo las que
pide cobertura. No se trata de una obligación nacida del contrato que no existe todavía, es
más bien una carga legal del afiliado y, como tal, no genera a favor prestador obligación
susceptible de ejecución forzada (véanse fundamento analogícamente aplicable al caso en
el voto de la Dra Uzal in re: "Farchi Carlos Javier c/ HSBC La Buenos Aires S.A
s.ordinario".
En efecto, la exigencia de la buena fe que debe presidir todo contrato y, con particular
preeminencia el que nos ocupa, se debe a la naturaleza de éste y a la posición especial de
las partes, lo que implica, respecto del afiliado del mismo, un deber de conducirse con la
mayor lealtad posible en cuanto se refiere a la descripción de su estado de salud.
La ley, se reitera, establece el deber de obrar con buena fe y se deriva de ello, la necesidad
de evitar toda reticencia y el efecto de su incumplimiento es la nulidad "ex tunc" de la
relación contractual.
En este marco, de verificarse un supuesto de reticencia ésta merece un tratamiento
semejante al que cabe en materia de seguro donde, también se sigue un criterio severo. Así
pues, cabe considerar la reticencia como causa de nulidad del contrato. De este modo es
claro que la declaración del afiliado se calificará así, cuando la circunstancia influyente
sobre el riego es "omitida", "declarada en forma incompleta" o de manera confusa; siendo
falsa cuando la circunstancia es declarada de un modo que no corresponde a la realidad. Se
imponen en ese caso pues, dos cargas: a) ser exacto en lo que dice y, b) decir todo lo que
sepa. Si se viola el primer precepto, se produce una declaración errónea, si se viola el
segundo, se comete reticencia.
De la relación base del sub lite se advierten claramente establecidas las consecuencias de la
reticencia toda vez que se desprende, con arreglo a lo previsionado en el Manual del
Beneficiario, apartado 2.7, titulado "Suministro u Omisión de información" que "Toda
información falsa suministrada a OMINT o bien toda omisión o reticencia sobre
circunstancias conocidas por el beneficiario, tanto verbal como escrita (ejemplo: datos en la
solicitud de ingreso, declaración de salud, documentación en caso de solicitud de
beneficios, cartas a OMINT, etc) dará derecho a OMINT a resolver automáticamente la
relación establecida entre OMINT y el beneficiario titular, sin consecuencia para
OMINT.La falsa información como las omisiones o reticencias, harán perder al beneficiario
la cobertura de los gastos que le hubiese correspondido, cualquiera fuese el sistema de
utilización utilizado".
Esa obligación pues, obra como un supuesto de cláusula "exclusiva" (o excluyente) de las
obligaciones del prestador.
En efecto, la culpa o negligencia no puede invocarse para exculpar la ocultación de
antecedentes de importancia, cuando es verosímil que el asociado los ignorase, si bien se ha
dicho, por ejemplo, que aunque mediara culpa o negligencia del prestador, el afiliado no
queda liberado de su deber de informar con veracidad (cfr. analógicamente esta CNCom.,
Sala B., in re: "Sucesión de Jorge Risso Patron c/ Círculo Cerrado S.A s. ordinario", del
30.6.88, esta Sala A., in re: "Czyz Alejandro c/ Berkley International Seguros S.A s.
ordinario", del 02.12.08). En el caso concreto bajo examen, sin embargo, se reitera, en la
declaración jurada vinculada con su reingreso de marzo de 2.006, el amparista, en uno de
los ítem, al ser requerido sobre si era portador del virus HIV (véase instrumento copiado a
fs. 33), teniendo conocimiento real de la afección, omitió manifestarse acerca de su
enfermedad.
En este contexto, operado en supuestos de exclusión de cobertura, la empresa de medicina
prepaga no se encuentra obligada a efectuar prestaciones médicas establecidas en el plan
pactado si como ocurre, en la especie el afiliado fue reticente al no denunciar la enfermedad
que lo afectaba (de la que tenía conocimiento y que era preexistente a su incorporación al
sistema sanitario prepago), sin que medie en el sub lite ninguna prueba que permita
presumir que la demandada conocía la situación, ni en la primera afiliación, ni en el
segundo reingreso.
El actor no ignoraba que padecía HIV/SIDA, sin embargo, al momento de solicitar su
reingreso, no denunció a sabiendas tal extremo de innegable relevancia a los efectos de la
contratación.Su reticencia basada en el ocultamiento de su patología en su declaración
jurada conllevó una clara transgresión objetiva de su deber de informar en contraposición
con la diligencia que era de menester para un obrar diligente (art. 512 , Cód. Civil), debe
repararse en que si la emplazada hubiera sido anoticiada debidamente, en libre ejercicio de
su facultad de elección, habría contratado en otras condiciones con el actor o, en su caso,
denegado su ingreso al sistema.
En el marco descripto, asiste razón a la recurrente en punto a sus razones para decidir la
rescisión del contrato con el actor (como lo hizo por CD del 05.03.08, ver fs.3), por
ocultamiento en su declaración jurada de una enfermedad preexistente. Ergo, la rescisión
adoptada se encuentra justificada al configurarse en el sub examine una violación al
principio de la buena fe contractual.
En tal sentido, se ha expedido la jurisprudencia al recepcionar la facultad de las empresas
de medicinas prepagas de resolver unilateralmente la contratación cuando se ocultasen
datos en la solicitud de ingreso y cuando ello fue previsto en el contrato como causal de
rescisión, más aún si, como ocurre en el sub examine, el afiliado no desconocía su dolencia
al tiempo de afiliarse al sistema de medicina prepaga (cfr. arg. esta CNCom., Sala B., in re:
"Rodriguez Barone Néstor c/ Medicus S.A s. sumarísimo" , del 14.11.96, Sala E., in re:
Kaplan Carina Viviana c/ Osde s. amparo", del 17.12.03; esta Sala A., in re: "B R H c/
Docthos S.A s.amparo", del 04.5.06; etc). Ello no implica negarle al actor el derecho a la
vida o a la salud, puesto que -en todo caso, siempre corresponderá al Estado, como garante
de tales derechos, proveer al enfermo lo necesario para su tratamiento y eventual curación.
Con base en todos los antecedentes hasta aquí desarrollados, habrá de acogerse la
pretensión recursiva entablada y como derivación de ello, cabrá revocar lo sentenciado en
la anterior instancia.
6.)Por todo ello, oída la Sra. Fiscal General, esta Sala RESUELVE:
Admitir el recurso de apelación interpuesto por OMINT y revocar la sentencia apelada en
virtud de las consideraciones expuestas en el presente pronunciamiento. Las costas de
ambas instancias se imponen en el orden causado, atento las particularidades de hecho
propias del caso (arts. 68 , párr. 2do, CPCC).
Notifíquese a la Sra. Fiscal General en su despacho, oportunamente, devuélvanse a la
anterior instancia, encomendándose al Sr. Juez a quo practicar las notificaciones del caso
con copia de la presente.
Alfredo Arturo Kölliker Frers
Isabel Míguez
María Elsa Uzal
Ante mí: Jorge Ariel Cardama
Es copia del original que corre a fs. de los autos de la materia.
Jorge Ariel Cardama
Prosecretario de Cámara