Hemiplejía alternante de la infancia tratada como epilepsia. Dos

NOTA CLÍNICA
Hemiplejía alternante de la infancia tratada
como epilepsia. Dos nuevos casos
J. Guevara-Campos a, L. González-de Guevara b, J. Urbáez-Cano a,
R. Tinedo a, M. Villamizar a, L. Rojas a
ALTERNATING HEMIPLEGIA OF CHILDHOOD TREATED AS EPILEPSY. TWO NEW CASES
Summary. Introduction. Alternating hemiplegia (AH) of childhood is a rare disease that gives rise to transient attacks of
hemiplegia that may affect either side of the body indistinctly, or even both sides at the same time. Onset occurs before the
age of 18 months and in some cases there are neonatal symptoms such as abnormal eye movements, especially nystagmus,
and dystonic or tonic seizures. Attacks of hemiplegia, which disappear during sleep, begin before the age of one year. These
symptoms can initially be taken for an epileptic disorder. Case reports. We describe the study of two male patients whose
clinical symptoms appeared at the age of 6 months, with tonic seizures, upward deviation of gaze, without loss of
consciousness, which occurred with a recurrence rate of between one and two attacks a week or several times a day. They
were initially treated with antiepileptic drugs (AED), although the complementary tests, including electroencephalogram
(EEG), computerised axial tomography (TAC), magnetic resonance (MR) scans and metabolic tests, were all normal.
Conclusions. Since, to date, no specific test has been confirmed for the disease, diagnosis is essentially clinical and by
exclusion. Treatment is symptomatic using flunarizine. In one of our cases, administration of a single 10 mg/day dose this
drug at night lowered the frequency of the attacks of hemiplegia. The possibility of treating a patient who is a carrier of an
AH with AED makes early knowledge and identification of this disease necessary in order to be able to improve the patient’s
prognosis. [REV NEUROL 2005; 40: 351-3]
Key words. Alternating hemiplegia. Convulsions. Flunarizine.
INTRODUCCIÓN
La hemiplejía alternante (HA) de la infancia es una enfermedad
de fisiopatología aún incierta y de difícil encuadre dentro de la
patología neuropediátrica. De hecho, los primeros casos publicados en la literatura por Verret y Steele en 1971 se definieron
como portadores de una migraña complicada de inicio muy precoz, en la infancia [1]. Fueron Krakelog y Aicardi quienes, en
un artículo publicado en 1980, diferenciaron la HA del lactante
de otros tipos de hemiplejía, así como de la migraña basilar, ya
que la consideraron como una entidad bien definida y separada
de las enfermedades mencionadas, y por ello señalaron los criterios para su diagnóstico [2].
Clínicamente, se define como la sucesión de episodios repetidos de hemiplejía que afectan alternativamente a un hemicuerpo, son de inicio preferentemente antes de los 18 meses, duran
desde minutos a varios días, e incluso pueden dejar tetrapléjico
durante un tiempo al lactante [3,4]. Además de estos ataques
pléjicos que no se asocian a alteraciones de la conciencia ni del
lenguaje, que desaparecen con el sueño y reaparecen a los 10-20
minutos tras el despertar [5], se presentan otras manifestaciones
paroxísticas de aparición más precoz, como son los movimientos oculares anormales, el nistagmo paroxístico, los ataques
tónicos y distónicos [5-8] y los trastornos autonómicos. Por lo
tanto, es muy importante conocer esta entidad y su forma de
presentación, para no confundirla con un trastorno epiléptico.
Los electroencefalogramas (EEG) practicados durante los ataques paroxísticos tónicos o hemipléjicos son reiteradamente
normales. Únicamente son patológicos cuando se asocian a un
síndrome epiléptico [9]. Se ha descrito en las respuestas corticales una alteración de los potenciales evocados somatosensoriales, tanto en latencia como en amplitud, en períodos interictales
[10]. Los estudios de neuroimagen –tomografía axial computarizada (TAC) craneal, resonancia magnética (RM) cerebral,
angiografía por RM cerebral y RM espectroscópica– [3,5], el
estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los estudios bioquímicos metabólicos resultan normales. La HA es un trastorno
crónico que carece todavía de tratamiento curativo. En este trabajo describimos los hallazgos clínicos y los estudios practicados en dos pacientes con HE, dado el diagnóstico por la clínica
y por exclusión, principalmente.
CASOS CLÍNICOS
© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Caso 1. Es un preescolar de 3 años de edad, que inició a los 15 meses episodios de pérdida de fuerza muscular en el hemicuerpo derecho, de entre 10 y 15
minutos de duración, tras los que recupera la fuerza muscular completamente.
Estos episodios se repiten varias veces al día. Nunca se han acompañado de
pérdida de conocimiento. Desde 15 días antes de consultar, tiene episodios de
amaurosis, que acompaña a la pérdida de fuerza muscular en el hemicuerpo
derecho. La administración de fármacos antiepilépticos (FAE), como fenobarbital, carbamacepina y ácido valproico, no habían podido controlar las crisis.
Era producto de una tercera gestación, de padres no consanguíneos. El
embarazo transcurrió sin problemas y el parto tuvo lugar por cesárea. El peso
al nacer fue 2,800 kg, y la talla, 49 cm. Sus hermanos eran sanos y tenía una
tía materna diabética. En el momento del examen se mostraba en buenas
condiciones generales y colaboraba; el lenguaje era adecuado a su edad; era
normocéfalo; CC: 50,5 cm; peso: 18,600 kg; talla: 96 cm; pares craneales y
reflejos osteotendinosos: normales; tono y fuerza muscular: normales en los
miembros superiores e inferiores. Se le practicaron los siguientes exámenes:
REV NEUROL 2005; 40 (6): 351-353
351
Aceptado: 12.11.04.
a
Servicio de Pediatría. Hospital Felipe Guevara Rojas. Universidad de
Oriente. b Unidad de Epilepsia y Encefalografía. Centro Científico Esperanza Paraco. El Tigre-Anzoátegui, Venezuela.
Correspondencia: Dr. José Guevara Campos. Calle 26 Sur. Qta. Sinamaica.
El Tigre-Anzoátegui, 6034 Venezuela. E-mail: [email protected]
Agradecimientos. A la Asociación Francesa de Hemiplejía Alternante
(AFHA), por el apoyo brindado para la realización y culminación de este
trabajo.
J. GUEVARA-CAMPOS, ET AL
Hb, 12 g/dL; hematocrito, 36%; glicemia, 71 mg/dL; urea: 22 mg/dL; creatinina: 0,8 mg/dL.
Las pruebas de funcionalismo hepático, incluyendo el amonio, eran normales; la concentración de electrólitos séricos fue sodio, 140 mEq/L; potasio,
4,9 mEq/L; cloro, 104 mEq/L. El pH sanguíneo fue 7,39; la concentración de
bicarbonato (HCO3) fue de 20,8 mEq/L; la del anión Gap, 19,8 mEq/L; la
determinación de aminoácidos en sangre y en orina resultó normal; TSH: 1,41
ng/mL (VN: 0,3-3,8 ng/mL); T4 libre: 0,88 (VN: 0,7-1,3 ng/mL); test de biotinidasa: presente; cistina-homocistina: negativo; ácidos orgánicos en orina:
normales; lactato y piruvato en ayuno y posprandiales: normales. Se le practicó un EEG de vigilia y sueño natural con resultados normales. La RM cerebral fue normal. Se le retiró la medicación anticonvulsiva sin observarse
aumento en la frecuencia y la intensidad de los episodios de hemiplejía.
Caso 2. Se trata de un lactante mayor de 21 meses de edad, que a los 6 meses
inició episodios de desviación tónica de la mirada hacia un lado, con una frecuencia de carácter semanal; luego, a partir del octavo mes de edad, crisis de
carácter tónico, caracterizadas por hipertonía de un hemicuerpo, generalmente el lado derecho. A partir del año de edad inició episodios de hemiparesia en hemicuerpo derecho sin pérdida de conocimiento, que duran entre 3
y 5 minutos, para luego recuperarse completamente la fuerza muscular. Estos
episodios tienen una frecuencia variable y pueden presentarse varias veces al
día, o de dos a tres por semana; característicamente, no ocurrían durante el
sueño y podían desencadenarse por situaciones de emoción (alegría o llanto).
Recibe medicación anticonvulsiva, con ácido valproico, sin obtener mejoría.
Era producto de una primera gestación de padres no consanguíneos. Fue un
embarazo controlado, con un parto normal, sin complicaciones. El peso al
nacer fue 2,640 kg, y la talla, 48 cm. En el momento del examen físico se apreciaba en buenas condiciones generales. Peso: 11 kg; talla: 80 cm; CC: 46 cm.
El desarrollo psicomotor era adecuado a su edad, no tenía limitaciones funcionales y el tono y la fuerza muscular eran normales en los miembros superiores
e inferiores, así como los pares craneales. En el resto del examen, no se observaron particularidades destacables. Los resultados de los exámenes de laboratorio fueron: Hb, 13 g/dL; hematocrito, 40%; glicemia, 95 mg/dL; pruebas de
funcionalismo hepático y renal: normales; T4 libre: 1,07 ng/dL (VN: 0,7-1,3
ng/dL); aminoácidos en sangre y orina, normales; test de biotinidasa: presente; cistina-homocistina: negativo; ácidos orgánicos en orina: normales; lactato
y el piruvato en ayunas y posprandial, normales. El encefalograma en vigilia y
sueño fue normal, así como la RM cerebral. Se inició un tratamiento con flunaricina (10 mg por la noche en una sola dosis) y se observó una disminución
de los episodios de hemiplejía, que se hicieron más cortos y duraban menos de
un minuto. Permanece con esta terapia.
DISCUSIÓN
Los primeros casos de HA fueron descritos por Verret y Steele
en el año 1971 [1], y la enfermedad se reconoció como una entidad clínica en el año 1980 [2].
En nuestro país, Venezuela, han transcurrido más de 20 años
para que comunicáramos los primeros dos casos de HE. Los
casos descritos en este trabajo cumplen los criterios clínicos
exigidos para ser catalogados como una HE. Estos criterios los
establecieron Krakelog y Aicardi en el año 1980 [2].
Los movimientos oculares anormales, junto a las crisis tónicas y distónicas, son los síntomas precoces más frecuentes en
esta enfermedad [6]. Pueden presentarse en la época neonatal y
entre los 4 y 6 meses. En uno de nuestros pacientes (caso 2),
estos síntomas aparecieron a los 6 meses, como se ha comunicado en la literatura [3], y precedieron a la aparición de las crisis hemipléjicas, que comienzan después del año de edad en el
80% de los casos descritos [11]. Todos los autores coinciden en
destacar que los ataques pléjicos no son el síntoma de comienzo
de la enfermedad [12,13].
Las crisis hemipléjicas son el fenómeno paroxístico que
debe presentarse para realizar el diagnóstico. Como su aparición
suele ser más tardía que el resto de las manifestaciones paroxís-
352
ticas, el diagnóstico se retrasa, y es muy difícil realizarlo antes
del primer año de vida [12]. En nuestros pacientes, los ataques
pléjicos se iniciaron a los 15 y a los 12 meses de edad, y se confundieron con crisis convulsivas, por lo que se trataron como
una epilepsia. La mayoría de los casos descritos tienen al menos
una crisis por semana, pero pueden presentarse incluso a diario
y repetirse en el mismo día, con una duración breve, desde unos
minutos hasta una hora. El nivel de conciencia permanece habitualmente normal, como ocurrió en nuestros casos [14].
La hemiplejía desaparece con el sueño y reaparece a los 1020 minutos de despertar [5]. Este es otro dato clínico de mucha
importancia, constante y característico de esta enfermedad, y
ayuda al diagnóstico diferencial con otras entidades, como se
observó en uno de nuestros casos.
Los estudios como la RM cerebral, el EEG de vigilia y sueño natural y los estudios bioquímicos metabólicos, fueron normales en ambos casos, lo que coincide con lo comunicado por
otros autores [3,5,8,9]; ello nos permitió descartar otros procesos
o patologías que pueden desencadenar o provocar hemiplejía.
Debemos realizar el diagnóstico diferencial entre la HA de
la infancia y la migraña hemipléjica familiar. Clínicamente,
podemos afirmar que la HA se inicia durante la infancia y el
déficit neurológico aumenta con la edad. Los ataques transitorios de hemiparesia seguidos de migraña, en los pacientes con
migraña hemipléjica familiar pueden acompañarse en algunos
casos de alteraciones neurológicas permanentes entre las crisis,
como son el nistagmo y la ataxia [15], lo que hace más difícil la
separación clínica entre estas dos entidades [15,16].
La reciente demostración de los casos de migraña hemipléjica familiar debidos a mutaciones en los canales de calcio, en el
gen CACNL1A del cromosoma 19 [17,18], y últimamente la mutación ATP1A2, comunicada en familiares de pacientes fenotípicamente ubicados entre la HA de la infancia y la migraña
hemipléjica familiar [16-19], sugieren la hipótesis de una ‘canalopatía’, que establece una posible patogenia común en ambas
entidades [16-20].
Se ha relacionado la mutación NOTCH3 en pacientes con migraña con aura y hemiplejía recurrente con el inicio del CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante, infartos subcorticales y leucoencefalopatía), una enfermedad que se inicia a
partir de los 30 años [21-23].
Los primeros ensayos con flunaricina fueron los de Casaer
[24], en los que el 90% de los niños presentaba una respuesta
favorable; posteriormente se observaron algunas recaídas, hecho
que redujo la buena respuesta inicial a porcentajes más bajos.
Por tanto, pese a las esperanzas que despertó el uso inicial de la
fluranicina, se considera que sólo ejerce un efecto sintomático.
Existe unanimidad en la literatura al considerar que el único
tratamiento válido es la administración de flunaricina, sustancia
que consigue reducir la duración y la intensidad de las crisis
hemipléjicas en algunos pacientes [5], aunque no parece modificar significativamente el pronóstico a largo plazo [8].
La flunaricina es antagonista de los canales de calcio dependientes de voltaje, e impide el flujo de calcio y sodio al interior
de las neuronas [24,25]. La dosis recomendada es de 5-10 mg,
en dosis única nocturna. En el caso 2 se observó una disminución de la frecuencia y la intensidad de las crisis pléjicas con la
dosis de 10 mg/día.
Se necesita divulgar y conocer esta enfermedad, con la finalidad de establecer de forma temprana el diagnóstico preciso y no
administrar FAE, que no cambiarán la evolución y el pronóstico.
REV NEUROL 2005; 40 (6): 351-353
HEMIPLEJÍA ALTERNANTE
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HEMIPLEJÍA ALTERNANTE DE LA INFANCIA
TRATADA COMO EPILEPSIA. DOS NUEVOS CASOS
Resumen. Introducción. La hemiplejía alternante (HA) de la infancia es una enfermedad poco frecuente. Provoca crisis de hemiplejía
transitorias que pueden afectar indistintamente a uno u otro hemicuerpo, e incluso a ambos a un mismo tiempo. Se inicia antes de los
18 meses y, en algunos casos, se presentan síntomas neonatales,
como movimientos anormales oculares, sobre todo nistagmo, y crisis distónicas o tónicas. Antes del año de edad se inician los ataques hemipléjicos, que desaparecen con el sueño. Estos síntomas
pueden llevar a una confusión inicial con un trastorno epiléptico.
Casos clínicos. La observación de dos pacientes varones cuyas
manifestaciones clínicas aparecieron a los 6 meses de edad con
crisis tónicas, con desviación hacia arriba de la mirada y sin pérdida de la conciencia, que se producían con una periodicidad recurrente variable de una a dos crisis por semana o varias al día. Se
trataron inicialmente con fármacos antiepilépticos (FAE), aunque
las pruebas complementarias, entre ellas el electroencefalograma
(EEG), la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia
magnética (RM), y las pruebas metabólicas eran normales. Conclusiones. Ya que no se ha demostrado hasta la actualidad un examen específico de la enfermedad, el diagnóstico es fundamentalmente clínico y por exclusión. El tratamiento es sintomático con
flunaricina. En uno de nuestros casos, una dosis de 10 mg/día única nocturna produjo una disminución en la frecuencia y la intensidad de los ataques hemipléjicos. La posibilidad de tratar a un
paciente portador de una HA con FAE hace necesario el conocimiento y la identificación precoz de esta enfermedad, con el fin de
mejorar su pronóstico. [REV NEUROL 2005; 40: 351-3]
Palabras clave. Convulsiones. Flunaricina. Hemiplejía alternante.
HEMIPLEGIA ALTERNANTE DA INFÂNCIA
TRATADA COMO EPILEPSIA. DOIS NOVOS CASOS
Resumo. Introdução. A hemiplegia alternante (HA) da infância é
uma doença pouco frequente que provoca crises de hemiplegia
transitórias, que podem afectar indistintamente um ou outro
hemicorpo, inclusivamente ambos simultaneamente. Inicia-se antes dos 18 meses e, em alguns casos, já se apresentam sintomas
neo-natais como movimentos oculares anormais, sobretudo nistagmo e crises distónicas ou tónicas. Antes de um ano de idade
iniciam-se os ataques hemiplégicos, que desaparecem com o
sono. Estes sintomas podem provocar confusão inicial com uma
alteração epiléptica. Casos clínicos. A observação de dois doentes masculinos cujas manifestações clínicas apareceram aos 6
meses de idade, como crises tónicas, com desvio do olhar, sem
perda da consciência, com uma periodicidade recorrente variável
de uma a duas crises por semana ou várias ao dia. Trataram-se
inicialmente com fármacos antiepilépticos (FAE), ainda que os
exames complementares, entre os quais o electroencefalograma
(EEG), tomografía axial computorizada (TAC), ressonância magnética (RM) e exames metabólicos, fossem normais. Conclusões.
Uma vez que ainda não se demonstrou um exame específico para
a doença, o diagnóstico é fundamentalmente clínico e por exclusão. O tratamento é sintomático com flunarizina. Num dos nossos casos, verificou-se uma diminuição na frequência e intensidade dos ataques hemiplégicos, utilizando a dose única nocturna de
10 mg/dia. A possibilidade de tratar de um doente portador de uma
HA com FAE, torna necessário o conhecimento e identificação
precoce desta doença, com o fim de melhorar o prognóstico da
mesma. [REV NEUROL 2005; 40: 351-3]
Palavras chave. Convulsões. Flunarizina. Hemiplegia alternante.
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