Descargar - Telmeds.org
Anuncio
Clase #1 Dr. Chanis. 14/agosto/2007 Dayra Anneth Acosta Guerra X semestre ANATOMÍA DE LOS GLOBOS OCULARES Globos Oculares Su desarrollo comienza tempranamente en las primeras semanas del embrión y termina tardíamente, alrededor de los 8 meses de gestación se ha completado. Es por esto ya sea: que cualquier cosa que afecte al embrión en este tiempo puede producir alteraciones en los globos oculares, Enfermedad exantemática viral Enfermedad sistémica Enfermedad metabólica como diabetes descompensada en el embarazo Enfermedad parasitaria como la toxoplasmosis Enfermedad viral como el sarampión o la paperas Cualquier medicamento que ingiera la madre durante ese periodo que pueda provocar daño al feto. Cualquier cosa que interrumpa el embarazo antes que se haya completado el desarrollo de los globos oculares puede llevar a defectos en estos. En el embrión tempranamente, en el proceso anterior, se comienza a desarrollar a cada lado una indentación, que al final va a formar la vesícula óptica, en la que van a estar comprometidas las 3 capas embriológicas: ectodermo de superficie, mesodermo y neuroectodermo. A medida que comienza la indentacion las capas van migrando lo que va a llevar a que el neuroectodermo pase a ser la capa mas interna, el mesodermo va ser la capa media y el ectodermo de superficie va a formar la capa mas superficial. El neuroectodermo está conectado directamente con el SNC a través del nervio óptico. Cualquier cosa que afecte selectivamente alguna de estas capas va a afectar las estructuras que se derivan de las mismas. Indentación Vesícula Globo ocular Capas de los globos oculares Capa fibrosa: Es esencialmente ectodermo de superficie de aquí que cualquier colagenopatía que afecte a esta capa embrionaria ya sea un LES, artritis reumatoidea, pueden afectar la esclera o la cornea. Cornea Porción mas anterior Espesor 0.5-0.6 mm Capas: Epitelio estratificado no escamoso Membrana de Bowman: es elástica, muy resistente y delgada. Sobre ella descansa el epitelio Estroma: es el 90% de la cornea Membrana de Descemet: parecida a la membr de Bowman, elástica y resistente. Endotelio corneal: es una capa unicelular igual a la que reviste el interior de los vasos sanguíneos. Separa el humor acuoso de la cámara anterior de la cornea. Innervación por la rama sensitiva del V PC 1 Clase #1 Dr. Chanis. 14/agosto/2007 Dayra Anneth Acosta Guerra X semestre Por tener una gran cantidad de terminaciones nerviosas sensitivas, cualquier cosa que raspe, que queme el epitelio, un golpe, una abrasión va a dejar las terminaciones expuestas va a producir lesiones MUY DOLOROSAS. Ejm: cuando se sobreusan los lentes de contacto y se forman ulceritas. Ejm: cuando se usan soldaduras sin las protección para q los rayos UV no penetren y lleguen al globo ocular van a quemar y matar el epitelio, este se descama y queda toda la cornea expuesta lo que va a provocar un dolor enorme Px q se la paso soldando todo el día y llega al cuarto de urgencias a las 11 pm con DOLORRR!!. Entonces tenemos que darle un analgésico fuerte en los ojos, vendarle los ojos, ponerle algo fuerte IM para que vaya a dormir y el epitelio se pueda regenerar. Regeneración epitelial en 12-24 hrs!! Avascular: así que va a tener un metabolismo anaerobio. Se va a nutrir del contenido de las lagrimas, va a recibir oxigeno del ambiente y a través de las lagrimas y también del humor acuoso. Las partes mas periféricas de la cornea se van a nutrir de los vasos periféricos que rodean la cornea. El hecho de que sea avascular se explica porque para poder ver necesitamos que la cornea sea transparente, si estuviera vascularizada seria opaca y no veríamos nada. Transparente: porque el estroma esta formado de colágeno en su mayoría, dispuesto en forma muy ordenada con las bandas ____________. Además que su metabolismo produce ciertos mucopolisacáridos y otras sustancias que la mantienen transparente. Cualquier cosa que causa un daño al estroma corneal va a dejar una cicatriz, que va a provocar una opacidad corneal que puede interferir con la visión. Cualquier cosa raye la cornea ya sea una ulcera o una abrasión que provoque inflamación o cicatrización corneal va comprometer seriamente la visión. Escleras colágeno desorganizado espesor 0.5 mm vascularizado inervado por V PC no es transparente. Capa vascular o úvea Deriva mayormente del mesodermo y esta altamente vascularizada, se puede tener pigmento. Podemos encontrar musc. Liso en el iris y en el cuerpo ciliar. Iris es un diafragma que se cierra y abre según la cantidad de luz que ilumine al globo ocular esta inmediatamente por detrás de la cornea tiene un orificio central que es la pupila es vascularizada esta pigmentada: la cantidad de este es lo que va a determinar el color de los ojos un albino: no tiene nada de pigmento por lo que va a tener el iris totalmente transparente, se puede ver a través del iris lo rojo de la coroides. De ahí va a el chocolate oscuro va disminuyendo hasta un color miel, de ahí cambia a un color verdoso o verdoso con amarillo, de ahí puede ser hasta gris o azul. tiene una musculatura circular, el musc. Esfínter del iris, inervado por el II PC y también músculo radial dentro de su estroma. La pupila se abre o cierra por: Luz: se dilatan el globo ocular cuando hay poca luz. Mxs de acomodación: cuando vas a ver de cerca el diafragma se cierra para dar mejor resolución Respuesta al dolor: cuando el px esta inconciente, para saber si le duele o no, uno lo pincha cerca del ojo y la pupila se va a dilatar si le duele. Cuerpo ciliar continuación posterior del iris altamente vascularizado musculatura circular procesos ciliares 2 Clase #1 Dr. Chanis. 14/agosto/2007 Dayra Anneth Acosta Guerra X semestre producción del humor acuoso, que va a nutrir al globo ocular por dentro suspender el cristalino, de ellos salen las zónulas o ligamentos suspensorios del cristalino interviene en el mecanismo de acomodación del cristalino: ya que puede cambiar la curvatura del cristalino. cristalino: lente que esta dentro del globo ocular. Es ovalado núcleo: al principio es chiquito y suave, a medida que vamos envejeciendo este se va agrandando y endureciendo hasta que se vuelve opaco y es lo que forma las cataratas. corteza capsula como el cristalino esta suspendido por las zónulas que a su vez están rodeados de un musc circular, que al contraerse va a hacer que los ligamentos se aflojen lo que hace mas pronunciada la curvatura del cristalino aumentando el poder de resolución lo que va a permitir ver de cerca. De esta misma forma para ver a distancia el músculo circular se relaja, los ligamentos se tensan y disminuye la curvatura del cristalino pero aumenta el poder convergente del cristalino lo que permite enfocar El músculo ciliar tiene que ver con la capacidad de enfocar. Coroides Altamente vascularizado “laguna vascular” que sirve para nutrir ciertas partes del globo ocular, incluso las células mas externas de la retina: los conos y bastones Pigmentado Úvea: formada por: Iris cuerpo ciliar coroides. Capa sensitiva o Retina Es de oriden neuroectodermico, la capa mas interna del globo ocular. Es una capa delgada, vascularizada, no tiene inervación sensitiva para dolor, sus fibras nerviosas sensitivas son para LUZ, o sea que, no duele cualquier cosa que estimule la retina va hacer que veamos luz. Adentro va a estar en contacto con el humor vítreo Aquí las cosas funcionan al revés: la luz viene y va a estimular unas células que están capacitadas para que cuando llegue la luz inicien una rxs química que se convierte en un impulso nervioso que es lo que va a llegar al cerebro este lo interpreta y la corteza occipital es la que va a ver!! Ojo!! Lo que ve es la corteza no la retina, la retina interpreta el estimulo y lo manda al cerebro. Luz va estimular conos y bastones, estos mandan mensaje, que atraviesa un área compartamentalizada en donde van a haber cell apocrinas y otras y de allí se va a producir sinapsis con cell ganglionar de retina que van a dar origen a una fibra nerviosa que va a ir por la capa mas interna y va a salir por el nervio óptico. Membrana de Bruch: separa la retina de la coroides, es bien definida, impermeable, ya que la coroides esta llena de vasos y la retina es una área sumamente sensitiva y cualquier traspaso de liquido hacia esta ultima puede provocar un edema que comprometería la función visual. Membrana limitante interna: separa retina de humor vitreo La retina esta formada por 10 capas. Los bastones se encuentran en la periferia de la retina y los conos en su parte más central. Epitelio pigmentario: Posee células pigmentarias que no son neuronas. Capa de las células fotorreceptoras: Los conos y los bastones. Membrana limitante externa: No es una membrana, sino uniones intercelulares entre las células fotorreceptoras y las células de Müller. Capa nuclear externa: Está formada por los núcleos celulares de las células fotorreceptoras. Capa plexiforme externa: Es la región de conexión sináptica entre células fotorreceptoras, bipolares y horizontales. Capa nuclear interna: Está formada por los núcleos celulares de las células bipolares y por los núcleos de las células horizontales y amacrinas. Capa plexiforme interna: Es la región del conexión sináptica entre células bipolares, amacrinas y ganglionares. Capa de las células glanglionares. Capa de fibras del nervio óptico. Membrana limitante interna: lámina basal que separa las células de Müller. No las dio en clases y q no las va a preguntar 3 Clase #1 Dr. Chanis. 14/agosto/2007 Dayra Anneth Acosta Guerra X semestre La retina la vamos a dividir en dos compartimientos que se comportan de manera distinta debido a su nutrición: Porción mas externa : formada por conos y bastones Los conos y bastones son nutridos por coriocapilares que son vasos que están en la coroides y que selectivamente pueden pasar sus nutrientes a los conos y los bastones Porción mas interna: formada por células ganglionares fibras nerviosas que van a formar el nervio óptico ramas de arteria central de retina ramas de venas retinianas Mientras que las células ganglionares son nutridas por ramas de la arteria central de la retina, las cuales vienen a través del nervio óptico y da sus ramas que van a nutrir las partes mas internas de la retina Px con obstrucción de la arteria central de retina de ojo derecho pierde la visión por perdida de las cell ganglionares pero sus conos y bastones están bien. Px con afección de la circulación de los coriocapilares o de la membr de Bruch se va a perder los elementos neurorecptivos de esa área. Degeneración macular asociada por edad: causa muy importante de ceguera en el mundo. Como cada dia vivimos mas se están dando mas casos. Hay un compromiso del suplido de los coriocapilares a los elementos neuroreceptivos del área de la mácula, mueren los conos del área macular y los px pierden la visión central pero tiene su visión central. Si se tapan por ejemplo el ojo izq va a ver lo q esta a su mano derecha pero no lo que esta medialmente, o sea, a su lado izq. Papila: mide 0.5 mm de diámetro, se encuentra en el fondo del ojo, es la salida del nervio óptico, pasan alrededor de un millón de fibras y salen por el nervio óptico. Esta área no va a tener elementos neuroreceptivos lo que va a constituir un pto ciego normal que tenemos todos, que no nos afecta porq un ojo sobrepone el pto ciego del otro. En la esclera hay un área fenestrada, una lámina cribosa, por donde atraviesan las fibras nerviosas. Sistema Hialoideo Durante el desarrollo del globo ocular las arterias se van desarrollando de atrás hacia delante pero al principio las arterias no llegan hasta el segmento anterior sino tardíamente en el desarrollo del embrión acabando el 6to mes comenzando el 7mo mes de embarazo es q se han formado todos los vasos sanguíneos, es por esto que mientras esto se da para que la parte anterior del globo ocular reciba nutrientes mientras se esta formando, la arteria hialoidea atraviesa el globo ocular y así se acaba de desarrollar el cristalino, la cornea, el iris, el cuerpo ciliar y las zónulas. En esto interviene las 3 capas embrionarias ectodermo de superficie, mesodermo y neuroectodermo. Cuando se ha formado toda segmento anterior este sistema hialóideo desaparece, pero deja una sustancia que es una gelatina que va a ser el humor vítreo, que llena la cavidad del globo ocular. Que en condiciones normales lo podemos ver como cuando se mira a través de un microscopio agua con bichitos moviéndose. Esta gelatina esta pegada a la retina periféricamente y al cristalino inicialmente. En las personas miopes como la cavidad es mas grande, a veces el humor vítreo se despega de la retina y por eso el miope ve mas el humor vítreo que las personas normales. 4 Clase #1 Dr. Chanis. 14/agosto/2007 Dayra Anneth Acosta Guerra X semestre Recordar también que el humor vítreo después puede fregar la paciencia, ya que al estar pegado de la retina que una capa bien delgada, y puede haber personas que por la misma miopía o por otra alteración pueden tener la retina débil, entonces con el tiempo este humor vítreo se puede despegar de la retina y la persona empieza a ver como telarañas, “moscas volantes” del latín moscas vulitantes, la persona cree q es un bicho. Lo otro que puede pasar cuando el humor vítreo se despega es que hale la retina y la rompa lo que llevaría a un desprendimiento de retina. La persona que tiene tracción del vítreo sobre la retina estimula los receptores sensitivos y va a ver luz (recordar que aquí no hay receptores de dolor) el px va referir que ve pura luz. el px va ver “fotoxias” . si hay px que estando en la oscuridad o en cualquier lugar y al hacer un cambio de posición brusco se queja de que esta viendo un reflejo como si hubieran tomado una foto con flash, que se queda buscando pero no hay nada, y que están aumentando en cantidad, está viendo fotoxias, y hay que evaluarlo para ver la condición de su retina y así poder evitar un desprendimiento. Cuando se da el desprendimiento es como si el px tuviera una cortina dentro del ojo que le impide la visión. Los conos y los bastones no van a recibir irrigación por parte de los coriocapilares así que el px va a perder función visual y tiene que ser operado para reparar esto. Músculos extraoculares Permiten el movimiento de los globos oculares. Este movimiento debe ser al unísono. Se insertan en la esclera. Músculo Recto superior: Inervación III PC Recto inferior: Recto interno: Recto externo Oblicuo superior o mayor: Oblicuo inferior VI PC IV PC III PC Acción principal Elevación Extorsion -- lo lleva hacia fuera Depresora Intorsión -- lo lleva hacia adentro Aducción – lleva al ojo hacia adentro Abducción – lleva al ojo hacia afuera Depresor Intorsión Llegan a insertarse en forma inclinada viene de atrás, llega a una polea y regresa al globo ocular por debajo del recto superior Elevador Extorsión Si uno quiere mirar a la izquierda se tiene que dar lo siguiente: Contracción del recto lateral izquierdo y relajación del recto interno, Contracción del recto interno derecho y relajación del recto lateral derecho Si hay una paresia de uno de estos músculos, que esta débil o que esta paralítico va a producirse un estrabismo y el px se va a quejar de ver doble. Además la cabeza adopta una posición compensatoria para llevar a la cabeza al lado donde el músculo afectado no trabaje. Patologías Paresia del recto lateral derecho Afectación del VI PC El ojo se desvía hacia adentro Endodesviación del lado derecho el ojo se va hacia adentro, puede ser por: Debilidad del recto lateral derecho o Hipertonia del recto interno derecho Ojo derecho hacia abajo Uno de los musculos de los elevadores esta mal, puede ser: Recto superior 5 Clase #1 Dr. Chanis. 14/agosto/2007 Dayra Anneth Acosta Guerra X semestre Oblicuo inferior En estos casos para saber cual de los dos es el que esta comprometido tenemos que llevar el ojo a donde trabajan únicamente uno: Llevamos el ojo hacia fuera o hacia adentro y estando así lo llevamos hacia arriba o hacia abajo. Hacia afuera trabajan los rectos: el superior eleva; el inferior deprime Hacia adentro los oblicuos: el inferior eleva y el superior deprime Recto superior Si llevo el ojo hacia afuera se convierte en el elevador puro, ya que como en posición normal esta insertado de manera oblicua al dirigirse hacia afuera queda recto lo que le quita la accion de extorsión. Si llevamos el ojo hacia adentro, la posición en que lleva el recto superior lo hace un intorsionador, y no es elevador para nada. Entonces si llevo el ojo hacia fuera y no eleva esta afectado el recto superior Oblicuo inferior Si llevo el ojo hacia adentro se convierte en elevador puro Si llevo el ojo hacia adentro y el ojo no se eleva esta afectado el oblicuo inferior Entonces en el caso de arriba si llevo el ojo hacia fuera y sube, entonces no esta afectado el recto superior lo que me sugiere que puede estar afectado el oblicuo inferior, entonces llevo el ojo hacia adentro y no sube ni subiendo, entonces sí es el oblicuo el del problema. Ojo izquierdo hacia arriba Uno de los musculos depresores esta afectado puede ser: Recto inferior Oblicuo superior Llevo el ojo hacia afuera y ojo no baja y lo llevo hacia adentro y si baja esta afectado el recto inferior Llevo el ojo hacia fuera y el ojo baja pero si lo llevo hacia adentro no hay manera que baje entonces esta afectado el oblicuo superior Posición de la cabeza hacia abajo La cabeza busca una posición compensatoria para llevar al músculo afectado al lado donde no trabaje. Entonces aquí la cabeza se va hacia abajo para evitar que uno vea doble por paresia en el recto inferior Fig. 1: Detalle del paciente. Posición primaria de la mirada y versiones en el momento del diagnóstico. Parálisis del VI par bilateral y III par izquierdo. Fig. 2: Situación basal del paciente. Se aprecia una marcada tortícolis compensadora. Inervación de los globos oculares II PC: lleva la info al SNC III PC: musc extraoculares IV PC: musc extraoculares V PC: cornea VI PC: musc extraoculares VII PC: musc faciales – orbicular del parpado. 6
