OPIOIDES Generalidades Farmacológicas

OPIOIDES
Generalidades Farmacológicas
Su mecanismo de acción está dado por su efecto inhibitorio de la liberación de
neurotransmisores desde neuronas de vías nociceptivas y de la conducción postsináptica de ellas, tanto a nivel medular como cerebral. Su uso no está exento de
efectos colaterales ni de complicaciones (depresión respiratoria es la más temida),
pero su utilización cuidadosa permite administrarlos de forma segura.
Son los fármacos más ampliamente estudiados y utilizados en el dolor por Cáncer.
Los opioides se clasifican según su potencia en débiles y fuertes y según los
receptores en agonistas puros/parciales y agonistas antagonistas.
Receptores opioides:
El sistema opioide endógeno esta compuesto por péptidos endógenos y
receptores opioides cuya función es la modulación inhibitoria de la sensación
nociceptiva. Los péptidos endógenos del sistema nervioso son: encefalinas,
endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfaninas FQ. Los receptores opioides son:
MOR (receptor mu): Es responsable de la inhibición nociceptiva espinal y
supraespinal, la depresión respiratoria, el estreñimiento, retención urinaria y
prurito.
KOR (receptor kappa): Responsable de la mayoría de efectos adversos de los
opioides, nauseas, vomito, disforia y sedación, que son mediados centralmente.
DOR (Receptor Delta): En estudios en ratones se ha visto que potencia el efecto
analgésico del opioide exógeno. Ej. Metadona tiene alta afinidad mu y delta.
ORL-1 (Receptor Orfan)
El analgésico opioide simula la acción de las endorfinas acoplándose a los
receptores opioides localizados dentro y fuera del SNC (pre y postsináptico –
espinal y supraespinal) bloqueando la transmisión sináptica de neurotransmisores
como la sustancia P y además produciendo estabilidad de la membrana neuronal
desensibilizando la membrana postsináptica a la acción de la sustancia P.
Clasificación de opioides según potencia
Débiles: Codeína / Tramadol / Hidrocodona / Propoxifeno
Fuertes: Morfina / Hidromorfona / Buprenorfina / Oxicodona / Fentanyl / Metadona
Clasificación de opioides según receptores
Agonistas puros:
Un agonista es un fármaco que tiene alta afinidad por los receptores opioides para
inducir cambios en la célula que estimula una actividad fisiológica esperada. Los
fármacos con agonismo opioide NO tienen efecto techo. A mayor dosis, mayor
efecto analgésico en una función lineal logarítmica, hasta que se logra la analgesia
esperada o se limita el incremento de dosis por efectos adversos.
Eficacia es la máxima respuesta inducida por la administración de un fármaco
específico, es decir el grado de analgesia logrado. La potencia analgésica es la
relación dosis respuesta y es afectado por la farmacocinética y por la afinidad del
opioide exógeno a los receptores opioides.
Son agonistas puros: Morfina / Metadona / Fentanyl / Codeína / Tramadol /
Oxicodona / Hidromorfona / hidrocodona / dextropropoxifeno.
Agonistas parciales:
Un agonista parcial tiene baja actividad intrínseca (es decir efectividad), por lo
tanto su curva dosis respuesta tiene efecto techo a diferencia de un agonista puro.
La buprenorfina es el principal opioide agonista parcial. Incrementar su dosis por
encima de su dosis techo no da como resultado una mejor respuesta analgésica.
Cuando se administra un agonista parcial y un agonista puro puede haber una
reducción en la acción farmacológica y puede contribuir al desarrollo de un
síndrome de abstinencia. Por esta razón el uso de Buprenofina en Cáncer es
controvertido, sin embargo, la presentación trasdérmica de buprenorfina viene
demostrando beneficios en dolor por cáncer y se observa efecto techo con dosis
superiores mayores a 16 mg día (2 parches de 35 mcg/h)
Agonista – antagonista:
Es un fármaco opioide que produce agonismo de unos receptores y antagonismo
en otros. Pentazocina y Nalbufina (que no hay en Colombia) son los principales.
La pentazocina tiene agonismo kappa y antagonismo débil mu, lo cual puede
interferir con un buen efecto analgésico y predisponer a un síndrome de
abstinencia.
Antagonista:
Es un fármaco con alta afinidad al receptor pero que no tiene una acción intrínseca
sino que bloquea el agonismo de otro fármaco compitiendo por el receptor. La
naloxona y la naltrexona son antagonistas opioides, solo que la naltrexona tiene
selectividad por receptores opioides periféricos en tracto digestivo.
La MEPERIDINA es un opioide sintético agonista pero NO se recomienda su uso
en dolor por Cáncer dada su corta vida media y a su toxicidad a corto plazo por su
metabolito (normeperidina).
Clasificación según su vida media
Vida media corta:
Los fármacos opioides con vida media corta se pueden administrar en dosis
horaria hasta cada 4 horas y son los medicamentos de elección para Rescates
(Codeína – Hidrocodona – Tramadol - Morfina – Hidromorfona – fentanyl IV o
Trasmucoso).
Vida media larga:
Los fármacos con vida media larga se utilizan en dolor controlado para mantener
la analgesia lograda con opioides de vida media corta. No se utilizan en dosis de
rescate sino en dosis fija horaria de 1 dosis día hasta máximo cada 8 horas/día
(Oxicodona LR – Tramadol Long). La metadona es un fármaco que alcanza
niveles séricos de forma rápida, lo cual le confiere efectividad como rescate, pero
por su vida media tan larga (24 a 72horas) puede haber un efecto acumulativo
indeseable del fármaco, por esta razón se prefiere NO ser administrado como
rescate.
De liberación trasdérmica:
Son fármacos de mantenimiento de control de dolor y deben asociarse a rescates
con un opioide de acción corta para titulación de dosis.
Buprenorfina trasdérmica (35mcg/hora) recambio cada 84 horas. El parche se
puede fraccionar. Se asocia a Morfina o tramadol como elección de rescate.
Fentanyl trasdérmico (25-50-75 -100 mcg/hora) recambio cada 72 horas. El
parche NO se puede fraccionar, debe colocarse completo y no debe ser retirado
antes de completar las 72 horas de liberación. Se asocia a Morfina, Hidromorfona
o Fentanyl IV o TM como elección de rescate.
EFECTOS ADVERSOS A LOS OPIOIDES:
Muy frecuentes: Vomito, nauseas, estreñimiento, somnolencia y boca seca.
Menos frecuentes: Confusión, mioclonías, retención urinaria.
Otros: Miosis, prurito, alucinaciones, hipotensión postural, urgencia urinaria,
sudoración.
El riesgo de depresión respiratoria es proporcional a una titulación adecuada de la
dosis. Generalmente se desarrolla tolerancia a las nauseas, vomito y somnolencia
por opioides, el único efecto que no desarrolla tolerancia es el estreñimiento. Todo
paciente que inicia terapia opioide debe recibir antiemético y laxante. Los
pacientes con sedación persistente por opioides sin trastornos cognitivos previos y
sin delirium, se pueden beneficiar de psicoestimulantes tipo metilfenidato a razón
de 5 a 10 mg día.
Precauciones en falla renal y hepática:
Todos los opioides tienen metabolismo hepático. Pacientes con falla renal pueden
acumular metabolitos activos de morfina (M3G y M6G), codeína y dihidrocodeina.
La hidromorfona también produce metabolitos activos, por tal razón, los opioides
de elección en pacientes con falla renal son buprenorfina y fentanyl. Cuando no se
dispone de dichos fármacos, se puede lograr óptima analgesia con el 50% de la
dosis convencional de opioides de acción rápida (morfina e hidromorfona) a
intervalos de administración horaria más largos. Aunque la metadona no tiene
eliminación renal se debe utilizar con precaución en pacientes en falla renal por su
vida media variable.
Cómo prescribir un opioide:
1.
La selección del opioide se realiza basado en la Escalera analgésica de la
OMS
2.
El régimen analgésico debe ser adaptado a cada paciente.
3.
Se debe lograr un nivel sérico constante del analgésico para prevenir dolor
irruptivo, por lo tanto, el opioide debe ser ordenado a intervalos regulares según su
vida media y la presentación disponible (IIB).
4.
Se deben preveer los posibles efectos indeseables asociados al uso de
opioides y tratarlos. Siempre adicionar al manejo opioide un antiemético y un
laxante.
5.
Evaluar la comorbilidad del paciente.
6.
Evaluar la integridad de su sistema digestivo para evaluar si la vía oral es la
de elección para la administración del opioide.
Elección del opioide, la vía de administración y la dosis:
PACIENTE CON DOLOR POR CANCER LEVE
Analgésico no opioides de primer escalón analgésico de la OMS (IA)
DOLOR LEVE A MODERADO:
Primera elección opioides débiles con o sin analgésicos no opioides (segundo
escalón analgésico OMS) IIB
OPIOIDEO
DEBIL
Dosis de Inicio
Dosis máxima
Presentación
Codeína
30 mg VO c/6 horas
360 mg día Tab 5 y 30 mg + ACTM
Hidrocodona 5 mg VO c/6 horas 60 mg día
Dovir (+Ibuprofeno 5/200)
Sinalgen (+ Acetaminofén 5/500)
Tramadol
25 mg VO c/6 horas
400 mg día Gotas 50 mg/ml = 1 gota =
2.5 mg Gotas 100mg/ml = 1 gota = 5mg
Tab 50 mg y 37.5 mg (Zaldiar)
Amp 50 y 100 mg
DOLOR MODERADO A SEVERO
Primera elección opioides fuertes (tercer escalón analgésico OMS) con o sin
analgésicos no opioides (IIB)
1.
Pacientes vírgenes de opioide:
OPIOIDEO
FUERTE
Dosis de Inicio
DEMO
Presentación Dosis recate (R)
Morfina Oral (MFN) 5 mg (4gotas) VO cada 4/h
30 mg Fco al 3% 30 ml donde
1 gota = 1.25 mg / 24 gotas
30 mg = 1cc
En Colombia no hay tabletas
R = MFN 2.5 mg VO
Morfina
SC o IV (MFN)
2 mg IV o SC c/4h 24 mg Amp 10 mg / ml
Vial al 3% = 30 mg /ml.
Medido en jeringa de insulina:
100 U (jeringa de insulina) = 1 cc = 10/30 mg respectivamente
IV o SC
R = MFN 1 mg
Hidromorfona
Oral (HMF) 1.25 mg VO c/4h
30 mg Tab 2.5 y 5 mg
R = HMF 1.25 mg VO
Hidromorfona SC o IV
= HMF 0.2 mg IV o SC
0.5 mg IV o SC c/6h
32mg Amp x 2 mg/ml
Buprenorfina
No evidencia suficiente*
Metadona
No evidencia suficiente**
R
DEMO: Dosis equivalente morfina oral día (parámetro de homologar cualquier
opioide a su equivalente en morfina orla/día).
En pacientes vírgenes de opioide con dolor Moderado a Severo se debe alcanzar
con cualquier opioide un DEMO de 30 mg para lograr óptima analgesia inicial +
dosis de rescate equivalente al 50% de la dosis horaria o 10% de la dosis total del
día (24h). Todo paciente que inicia terapia con opioides debe tener seguimiento en
las siguientes 72 horas para evaluar la respuesta analgésica y la incidencia de
efectos adversos. Según el número de rescates requerido se titulará la dosis
analgésica total del día.
* No hay suficiente evidencia científica sobre el uso de Buprenorfina
trasdérmica en pacientes con dolor moderado a severo vírgenes de opioides, la
experiencia clínica a demostrado beneficios comenzando con una dosis iniciar de
17.5 mcg/h TD, es decir, medio parche dérmico cada 84 horas, especialmente en
pacientes ancianos o con comorbilidad asociada. Aunque no existen tablas con
evidencia clara de la dosis equianalgésica de morfina, la literatura soporta que 1
parche de 35mch/h de Buprenorfina puede ser equivalente a un DEMO de 60 mg y
que el efecto techo se ha observado con dosis superiores a 70 mcg/h, es decir 2
parches TD, lo cual le confiere una buena potencia analgésica con reducción de
efectos adversos por su agonismo parcial. Los pacientes manejados con
buprenorfina TD pueden recibir rescates con Tramadol y Morfina a dosis
equianalgésica. Se deben hacer más estudios que soporten su utilidad en dolor
por cáncer.
**La Asociación Latinoamericana de Cuidado Paliativo, entre sus
recomendaciones sobre el uso de opioides incluye la Metadona como una opción
analgésica en pacientes vírgenes de opioides, especialmente si hay
características de dolor neuropático y la dosis sugerida es 2.5 mg VO cada 12
horas, es decir ¼ tab de 10 mg cada 12 horas (equivalente a un DEMO de 25 mg)
+ rescates de 2.5 mg. La justificación tiene que ver con la farmacocinética de la
Metadona, que tiene una fase de distribución extensa y rápida (vida media 2 a 3
horas) con una eliminación lenta y variable entre 15 a 60 horas, lo cual le confiere
un riesgo mayor de acumulación y toxicidad (Bruera 2006).
2.
Pacientes con uso de otros opioides que continúan con Dolor:
El ajuste puede realizarse en dos modalidades para lo cual es necesario calcular
la dosis total del día del opioide:
Con el mismo opioide: aumentar la dosis entre un 30 a 50% y recalcular la dosis
de recate.
Con otro opioide: Convertir la dosis total del día del opioide actual y calcular el
DEMO, es decir, la dosis equianalgésica en dosis de Morfina oral (tabla
equianalgésica). Aumentar 30 a 50% la dosis día y dividirla en el número de dosis
día. Considerando que para la mayoría de opioides la rotación implica una
reducción del nuevo opioide en un 30%, si el paciente tiene dolor, omitiría la
reducción de dosis de conversión. Ej. Paciente con Tramadol 50 mg VO cada 4
horas con dolor 7/10. Dosis total día 300 mg de tramadol (próximos a la dosis
máxima), que por una relación equianalgésica de 10/1 es equivalente a 30 mg de
Morfina MFN (DEMO 30mg). Omito la reducción de dosis por no control de dolor =
30 mg MFN día y ajusto horario: MFN 5 mg VO cada 4 horas con rescates de 3
mg si dolor (ver Rotación de Opioides)
Formulación: Clorhidrato de morfina sol oral 3 % fco #1 Tomar 4 gotas cada 4
horas + rescates de 2 gotas si dolor 7/10 (recordar que 1 gota = 1.25 mg de MFN)
En nuestro medio, dado que solo disponemos de Oxicodona de liberación
prolongada, la oxicodona no es una opción para el manejo de dolor agudo o
irruptivo, su indicación es para pacientes con dolor controlado que se benefician
de reducir el número de tomas al día y mantener niveles de analgesia por vía oral.
Oxicodona LP viene de 10 – 20 y 40 mg y se recomienda ser dosificada de una a
dos dosis día y excepcionalmente máximo cada 8 horas. Si no hay control de dolor
se puede implementar dosis de rescate con opioides de acción corta como Morfina
oral, pero si no se logra control de dolor se debe reevaluar y rotar el opioide re
titular la analgesia con opioides de acción corta.
Vías de administración de opioides
Las vías de administración convencional de opioides descritas en la literatura son:
Oral, subcutánea, endovenosa, rectal, transdermico, transmucoso y tópico. La
administración de opioides por vía peridural corresponde al siguiente escalón
analgésico de la OMS y es competencia de Anestesiólogos expertos en dolor. La
vía intramuscular no está recomendada en cuidado paliativo para la administración
de ningún fármaco.
En nuestro medio, las vías más frecuentemente utilizadas son la vía oral, que es la
vía de preferencia, endovenosa, subcutánea y transdérmica. No disponemos de
medicación opioide para administración rectal, tópica ni transmucoso.
La administración vía oral de opioides es altamente recomendada. Se
recomiendan vías alternas solamente si la condición anatómica y fisiológica del
sistema digestivo limita la absorción del opioide, es decir, en pacientes con
disfagia, obstrucción intestinal, vómito severo y fase de fin de vida cuando ya no
hay tolerancia a la vía oral. Cuando la vía oral no es una opción se recomienda la
vía subcutánea, pero si el paciente tiene una vía venosa ya instaurada, también se
puede utilizar.
Efectos por uso crónico de opioides:
El uso crónico de opioides puede relacionarse con ciertas complicaciones a tener
en cuenta:
1.
Dependencia física: Es un fenómeno farmacológico definido como la
aparición de síndrome de abstinencia cuando la dosis del opioide es disminuida o
suspendida abruptamente. El síndrome de abstinencia puede aparecer con
síntomas fisiológicos y psicológicos: ansiedad, sudoración, diarrea, irritabilidad,
dolores musculares y trastornos del sueño. Pacientes con uso crónico de opioides
con intervalos de abstinencia y aparición de dolor irruptivo severo, en un fenómeno
on-off, se debe sospechar dependencia física.
2.
Tolerancia: Es un fenómeno farmacológico en que se requiere un
incremento progresivo de dosis del opioide para mantener el nivel óptimo de
analgesia.
3.
Hiperalgesia por Opioides: Fenómeno farmacológico en el que los
incrementos de dosis del opioide se asocian a alodinia y pobre respuesta
analgésica. Su mecanismo fisiopatológico es similar al de la génesis del dolor
neuropático y tiene que ver con la hiper-estimulación de los receptores NMDA por
metabolitos tóxicos de los opioides, que constituyen uno de los componentes del
Síndrome de Neurotoxicidad por opioides NIO descrito por Bruera y cols.
(Síndrome clínico de efectos neuropsiquiatricos secundarios a la terapia con
opioides constituido por: delirium, alucinaciones, mioclonías, alodinia, hiperalgesia
y convulsiones).
4.
Adicción y abuso: La adicción constituye un síndrome psicológico en el que
hay una alteración del comportamiento con tendencia a una búsqueda y consumo
compulsivo del fármaco relacionado con reacciones abstinentes. Los opioides por
si mismos no generan adicción, pero personas con perfiles psicológicos adictivos
pueden tener mayor riesgo de adicción a opioides.
5.
Inmunosupresión y disminución de la libido también se han descrito como
efectos tardíos del uso crónico de opioides, especialmente de acción corta.
ROTACION DE OPIOIDES:
La rotación de opioides es una estrategia terapéutica que consiste en la
sustitución del opioide en uso, por otro del mismo escalón analgésico, a una dosis
variable, aplicando las tablas equianalgésicas orientadoras, con el fin de
establecer un balance analgesia - toxicidad más beneficioso.
Indicaciones
Serán desarrolladas las 4 indicaciones que se describen en la literatura sobre la
Rotación de opioides.
1.
Pacientes con dolor no controlado y toxicidad limitante:
Como se describió previamente con los agonistas opioides fuertes la relación
dosis-respuesta no tiene efecto techo. Las dosis máximas serán variables e
individualizadas para cada paciente, en relación con la aparición de toxicidad
limitante. Esta incluye síntomas que sean refractarios a tratamientos adyuvantes
específicos, y que no dependen de causas médicas reversibles como
Neurotoxicidad por Opioides (NIO), náuseas y vómitos, depresión respiratoria y
edema agudo de pulmón no cardiogénico. La NIO es la principal causa de
Rotación de Opioides por toxicidad limitante, siendo este síndrome más frecuente
en aquellos pacientes que reciben altas dosis por períodos de tiempo prolongados,
muchas veces asociados a insuficiencia renal y/o a la depleción de volumen por
deshidratación.
2.
Escalada de Dosis
Aumento significativo en la dosis del opioide, en un tiempo relativamente breve por
analgesia inadecuada que, aunque no exista toxicidad limitante, pueda predecir
según criterio clínico la aparición de ésta.
3.
Síndrome doloroso de difícil manejo o refractario
Determinados por los predictores de mal pronóstico de control de dolor por cáncer
ya descritos (Edmonton Staging System (ESS -CP)). El reconocimiento de los
factores de mal pronóstico permite alertar sobre la dificultad potencial en el alivio
del dolor, e intensificar todas las estrategias del tratamiento multimodal, que
incluyen distintos enfoques farmacológicos y no farmacológicos (kinesiología,
terapia ocupacional, meditación, relajación, etc.), así como también apoyo
psicológico, psiquiátrico y/o espiritual.
4.
Problemas de administración:
Volúmenes de opioide excesivamente grandes, que resultan incómodos para la
administración, pueden determinar la necesidad de substitución por un opioide de
mayor potencia.
Sin embargo, es importante aclarar que debería reservarse la utilización de la
rotación de opioides a una única indicación global: Pacientes con dolor no
controlado con toxicidad limitante.
Tablas equianalgésicas
La equianalgésia se refiere a las dosis diferentes de dos opioides que proveen
aproximadamente el mismo alivio del dolor. Es importante conocer la potencia
relativa de los distintos opioides y de las vías de administración, para evitar
sobredosis o analgesia insuficiente. Se han realizado varios estudios referidos a la
potencia relativa de los diferentes opioides, de los que han surgido tablas
equianalgésicas orientadoras, que deben consultarse cuando se decide realizar un
cambio de opioide o de vía de administración.
Las tablas equianalgésicas comparan generalmente, la potencia relativa de los
diferentes opioides, con 10 mg de morfina parenteral considerada como droga
estándar, sin embargo existen varias limitaciones con respecto a la utilización de
las tablas equianalgésicas en el manejo del dolor crónico por cáncer, que deben
considerarse:
•
No tienen en cuenta la gran variación interindividual en la estimación de las
potencias relativas entre los distintos opioides.
•
Si bien es reconocido que el desarrollo de tolerancia con la exposición
prolongada a un opioide puede influenciar la potencia relativa entre dos opioides,
muchas veces este aspecto no está contemplado en las tablas. Existen
recomendaciones de autores en distintos textos, de reducir las dosis
equianalgésicas entre un 25-75% por tolerancia cruzada incompleta.
•
En las tablas actuales se asume que la potencia relativa entre dos opioides
es fija, independientemente de la dosis alcanzada antes de la rotación. En el caso
de la rotación a metadona, se ha demostrado que la potencia relativa, varía en
relación a la dosis del opioide previo a la rotación.
•
Las tablas equianalgésicas actuales no consideran la posibilidad de
tolerancia cruzada unidireccional. Estudios recientes demuestran que el nivel de
tolerancia cruzada no es igual cuando se rota en las distintas direcciones.
•
No se contempla en las tablas la posibilidad de acumulación de metabolitos
activos, particularmente en el caso de insuficiencia renal.
Esencialmente estas tablas representan un esfuerzo para proveer una simple guía
orientadora, cuando se quiere realizar una rotación de opioides. El objetivo
principal es alcanzar una analgesia adecuada, reduciendo el riesgo de dosis
excesivas, que conduzcan a toxicidad o de iniciar dosis subóptimas, con la
consecuente analgesia insuficiente, cuando se rota de un opioide a otro o se
cambia de vía de administración. A pesar de estas consideraciones las tablas
equianalgésicas o de potencias relativas, han demostrado ser de utilidad en el
manejo clínico de los pacientes con cáncer (ver tabla de rotación de opioides).
Técnica de rotación o sustitución de opioides (RO)
Se deberá realizar, previo a iniciar la Rotación del opioide, una completa
reevaluación de la situación clínica y del síndrome doloroso; optimizar el
tratamiento de los efectos adversos, considerar la posibilidad de uso de alguna
droga adyuvante dirigida a neutralizar el mecanismo del dolor y la corrección de
los trastornos potencialmente reversibles (deshidratación, hipercalcemia,
fecaloma, fractura, infección etc.), que puedan contribuir al balance desfavorable
analgesia-toxicidad.
Una vez analizada la situación clínica y decidida la Rotación de Opioide, el cambio
de opioide se realiza calculando la dosis equianalgésica entre ambos opioides, de
acuerdo con las tablas equianalgésica.
A la dosis equianalgésica resultante se recomienda aplicar una reducción del 2550%.
Las razones de esta reducción son: Tolerancia cruzada incompleta, variabilidad
interindividual e inexactitud en las tablas disponibles, necesidad de ajustes por
condiciones tales como edad avanzada, insuficiencia renal, enfermedades
concomitantes, etc.
Excepciones a la reducción de dosis:
Según estudios y experiencia clínica publicada, existen excepciones a la reducción
del 25 a 50% de la dosis en los siguientes casos
1.
Rotación a Fentanyl transdermico, en la que se utiliza una tabla de
conversión incorporada por el fabricante, que incluye un rango de dosis variables
del opioide previo a la rotación, para la elección de un parche determinado, no
aconsejando para la mayoría de los pacientes una reducción adicional.
2.
Rotación a Metadona que tiene unas condiciones particulares.
Selección del Opioide a rotar:
Si bien la selección del opioide para realizar la RO es empírica, hay factores que
pueden orientar en el momento de tener que elegir. Estos están relacionados con:
•
El opioide: Costo, volumen a administrar, formulaciones disponibles y
accesibilidad a las mismas.
•
El paciente: Función renal y hepática, tolerancia, toxicidad experimentada
previamente, limitación por la vía de administración.
Aunque no se ha determinado todavía cual es el opioide ideal al que cambiar un
tratamiento de primera línea, Bruera y cols. Sugieren que aquellos pacientes
tratados con morfina que desarrollan Neurotoxicidad por opioides (NIO),
habitualmente es efectiva la RO a hidromorfona u oxicodona. También suele ser
eficaz la rotación desde hidromorfona u oxicodona a morfina.
Si la NIO se presenta después de una primera RO a esos agonistas de primera
línea, se puede utilizar una segunda línea de opioides como la metadona o el
Fentanyl TD.
Una respuesta desfavorable con la rotación a un determinado opioide, no anticipa
igual respuesta con el mismo opioide en otro momento; y es posible que se
requieran varias RO hasta alcanzar una respuesta terapéutica satisfactoria.
Existe limitada evidencia respecto a la preferencia de opioides con diferente
selectividad de receptores, mayor eficacia, ausencia de metabolitos activos y
antagonismo NMDA.
Guía práctica para la rotación de opioides
1. Calcular la dosis total del opioide que recibe en 24 horas (incluyendo rescates):
Dosis total día.
2. Calcular la dosis del nuevo opioide utilizando las tablas equianalgésicas.
3. Determinar modificaciones al cálculo inicial condicionadas por el nuevo opioide:
•
RO a otro opioide, con excepción de Fentanyl y metadona: disminuir la
dosis equianalgésica calculada entre un 25-50%.
•
RO a Fentanyl transdermico: No reducir la dosis equianalgésica, guiarse por
las tablas de recomendación del fabricante.
•
RO a metadona: existen varias modalidades que se desarrollaran mas
adelante.
4. Considerar ajustes en las dosis calculadas basados en el control del dolor y en
la condición médica del paciente:
•
Si es mayor de 70 años o presenta enfermedad cardiopulmonar severa,
insuficiencia renal o hepática, considerar una reducción mayor en el cálculo de
dosis del nuevo opioide.
•
Si tiene dolor severo, contemplar una reducción inicial menor.
5.
Dividir la dosis diaria así calculada, por el número de dosis según el
intervalo de administración de ese opioide.
6. Indicar dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria y administrar:
•
Hasta un rescate por hora, para los opioides de acción inmediata por vía
oral (excepto metadona).
•
Hasta cada 15-30 minutos por vía parenteral o subcutánea para los
mismos opioides.
•
Hasta cada 2 horas para la metadona.
7. Se recomienda redondear los cálculos, en el proceso de determinación de dosis
con la rotación, para facilitar la administración y evitar errores.
8. Reevaluar y monitorear los efectos del nuevo opioide.
9. Titular el nuevo opioide según balance analgesia-efectos adversos.
Rotación a metadona: una situación particular
La rotación de un opioide agonista a metadona, no siempre es simple y debe ser
realizada por médicos con experiencia en el uso de opioides para el tratamiento
del dolor por cáncer.
Es considerada una alternativa muy interesante para la RO debido a varias de sus
propiedades:
•
Excelente biodisponibilidad oral.
•
Elevada eficacia analgésica.
•
La ausencia de metabolitos activos conocidos, que la hacen especialmente
útil en pacientes con insuficiencia renal.
•
Principal vía de eliminación biliar.
•
Larga duración de acción, que permite la administración 2 o 3 veces por
día, y en algunos pacientes hasta en una única dosis.
•
Bajo costo.
Desafortunadamente el uso de la metadona puede complicarse por:
•
Su larga e impredecible vida media.
•
Gran variación interindividual en su farmacocinética.
•
Potencial toxicidad retardada.
•
El limitado conocimiento acerca de las potencias relativas con otros
opioides, cuando se realizan RO en pacientes tolerantes.
Beneficios del uso de Metadona:
Se ha demostrado, en estudios prospectivos y retrospectivos, que la metadona es
un opioide más potente que lo sugerido previamente en estudios de dosis única.
Además, la potencia relativa entre ella y morfina o la hidromorfona no es fija, sino
que está relacionada con la dosis previa de exposición del opioide inicial (morfina
o hidromorfona). Esto último significa que cuanto más alta es la dosis del opioide
previo a la conversión a metadona, más baja es la dosis de metadona necesaria
para alcanzar una analgesia comparable luego de la Rotación del opioide.
Una teoría que intenta explicar la razón de la mayor potencia de la metadona
involucra al receptor NMDA. El desarrollo de tolerancia puede estar relacionado al
receptor NMDA activado por metabolitos tóxicos de algunos opioides como la
morfina, lo cual produce hiperalgesia, que termina en un incremento de la dosis
del opioide para mantener la analgesia. La conversión a metadona, que carece de
metabolitos activos proalgésicos, puede resultar en una disminución de los
requerimientos analgésicos, a la vez que se eliminan los metabolitos proalgésicos
de la morfina (M-3G). Por consiguiente, y en especial cuando están involucradas
altas dosis de morfina previa a la RO, se recomienda que la sustitución a
metadona se realice lentamente, al menos durante tres días. Este tiempo de tres
días o más en el proceso de conversión a metadona, permite la eliminación de
metabolitos proalgésicos, lo cual lleva a un aumento de la potencia relativa de la
metadona. Como las neuronas del asta dorsal de la médula, se desensibilizan por
la remoción de esos metabolitos, la intensidad del dolor percibido y los
requerimientos de opioides pueden también disminuir.
Por otro lado, la tolerancia a opioides, que se desarrolla como resultado de este
estado de hiperalgesia o “wind up”, se ha demostrado que puede ser atenuado por
antagonistas de los receptores NMDA.
La metadona además de ser un potente agonista Mu, tiene acción analgésica
sobre el receptor opioide delta y además, a diferencia de otros opioides, inhibe
también la re captación de noradrenalina y de serotonina, involucrados en la
modulación de los impulsos aferentes nociceptivos.
Se puede especular que, en una situación de dolor crónico, la habilidad para
interactuar sobre receptores opioides y no opioides de la metadona, puede resultar
en una disminución de los requerimientos analgésicos, que se traduciría en un
aumento de la potencia relativa de la metadona, cuando se la compara con la
morfina y con otros opioides del grupo.
Modalidades de rotación a METADONA
Hay dos maneras de realizar la rotación de morfina a metadona, una forma
gradual y otra rápida o directa. La recomendación propuesta por la mayoría de
autores especializados es realizarla de manera gradual en aquellos pacientes que
reciben dosis altas de opioides y de manera directa para pacientes que reciben
dosis bajas.
•
Recomendación de Rotación gradual de morfina u otro opioide a Metadona
en tres días (Bruera y cols):
Es más frecuente la toxicidad por la metadona en los pacientes expuestos
previamente a dosis altas de opioides, con respecto a los que recibían dosis bajas
previas a la rotación, por lo tanto hay que tener más precaución en este grupo de
pacientes.
Se recomienda que los pacientes expuestos a dosis elevadas de opioides (DEMO
> 100mg), sean rotados en un período de 3-6 días, tanto con el paciente internado
como en el ambulatorio, manteniendo con este último, una supervisión estricta
diaria telefónica, y prever la posibilidad de internación en caso de complicaciones.
Primer día: Reducción inicial en un 30-50% de la dosis total recibida de morfina en
las últimas 24hs. Esta dosis se divide al 50%, y el paciente recibirá el primer día
una mitad en morfina y la otra mitad en metadona.
Segundo día: Reducción del 50% de la dosis de morfina, y el equivalente en
metadona del 50% restante, se le suma a la dosis de metadona del día uno.
Tercer día: Se suspende la morfina y ese resto se convierte en metadona, que se
sumará a la dosis acumulada de metadona de los días uno y dos.
Desde el comienzo de la rotación, el paciente recibirá dosis de refuerzo o
rescates, correspondientes al 10-15% de la dosis total inicial en metadona oral,
hasta cada dos horas para el manejo del dolor entre dosis fijas.
Los intervalos de dosis serán de 4 horas (6 horas en pacientes mayores a 70 años
o insuficiencia renal) para la morfina oral, y de 8-12 horas para la metadona oral.
Si bien la reducción de la morfina se realizará en forma progresiva hasta su
suspensión aproximadamente al tercer día, la dosis de metadona no siempre se
incrementará en los días siguientes, sino que las modificaciones en la dosis
estarán condicionadas por el balance analgesia-toxicidad, que debe ser evaluando
con un adecuado y estricto monitoreo diario.
Esta modalidad de rotación de morfina a metadona, es aplicable a otros opioides
de acción rápida, como hidromorfona u oxicodona. Los cálculos de dosis
equianalgésicas se pueden realizar pasando primero el cálculo a morfina, debido a
que no hay disponibilidad de tablas directas para todos los opioides.
Hay dos modalidades:
1.
Bruera y cols:
La técnica consiste en la suspensión total del opioide inicial y su substitución por
metadona, con un rango de dosis de 2,5-5 mg VO cada 8 o 12 horas,
complementando con rescates de metadona de 2,5 mg hasta cada 2 horas, en
caso de dolor entre dosis.
2.
MD Anderson:
Aplicando dosis equianalgésicas así:
DEMO < 100 - factor de conversión
5
DEMO 100 A 300 - factor de conversión
DEMO > 300 - factor de conversión
10
15
Así un paciente que recibe opioide previo con DEMO mayor de 300 se divide entre
15 y tras suspender el opioide previo se inicia Metadona a la dosis equianalgésica
en 2 dosis + rescates. Ej. Paciente recibe 300 mg DEMO en morfina oral = 300/15
= 20 mg Metadona día. Suspendo Morfina e inicio 10 mg Metadona VO cada 12
horas + rescates de 2.5 mg de metadona si dolor hasta cada 2 horas. Con DEMO
inferiores se hace aplica la misma técnica y lo que varía es el factor de conversión.
Rotación de Metadona a otro opioide
No hay datos disponibles sobre dosis equianalgésicas cuando se debe suspender
la metadona y pasar a otro opioide, es posible que la equivalencia de dosis varíe
según el sentido del cambio.
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