objetivo - Amawebs
Anuncio
PROTOCOLO DE OPTOMETRIA CONSULTORIO Calle 51 No. 14 - 85 JUAN PABLO DIAZ ACOSTA OPTÓMETRAS UNISALLE BOGOTA D. C. TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN OBJETIVOS GENERALES ....................................................................................................... OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................................................... REQUISITOS ESENCIALES PARA LAPRESTACIÓN DESERVICIOS EN SALUD ..... MANEJO DE RESIDUOS Sao-c-l .................................................................................................. FUNCIONES DEL OPTOMERA ............................................................................................. FUNCIONES TRABAJADORES DE Sao-c-l ................................................................................ OPTOMETRA ............................................................................................................................... TÉCNICO OPTICO ...................................................................................................................... SECRETARIO ............................................................................................................... ............... CONTADORA ............................................................................................................................... CONSULTA EXTERNA DE OPTOMETRIA Sao-c-l ................................................................ ANAMNESIS ................................................................................................................................ AGUDEZA VISUAL ....................................................................................................................... PERCEPCIÓN CROMÁTICA ........................................................................................................ ESTEREOPSIS ……………………………………………………………………………………. COVER TEST ……………………………………………………………………………………... EXAMEN EXTERNO …………………………………………………………………………….. OFTALMOSCOPIA ......................................................................................................................... OFTALMOMETRIA ........................................................................................................................ REFRACCION ................................................................................................................................. SUBJETIVO ..................................................................................................................................... DIAGNOSTICO ................................................................................................................................ FORMULACION ............................................................................................................................. EQUIPO PARA CONSULTA …………………………………………………………………… ANATOMIA DEL OJO .................................................................................................................. FISIOLOGÍA DEL OJO ................................................................................................................. ANÁLISIS DEL SISTEMA VISUAL HUMANO ……………………………………………… VICIOS REFRACTIVOS O AMETROPIAS ............................................................................... HIPERMETROPIA ............................................................................................................................. MIOPÍA ............................................................................................................. ................................. ASTIGMATISMO .............................................................................................................................. ANISOMETROPÍA ………………………………………………………………………………… PRESBICIE ......................................................................................................................................... SIGNOS Y SÍNTOMAS PARA DETECTAR UN PROBLEMA VISUAL ................................ HABILIDADES VISUALES …………………………………………..……………………..…. TEST PARA MEDIR LA ESTERIOPSIS ………………………………………………….…… DESARROLLO DE LA BINOCULARIDAD DE UN NIÑO ESTRÁBICO ........................... PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE LA AMBLIOPIA ..................................................... LENTES DE CONTACTO ............................................................................................................. COMPLICACIONES POR LENTES DE CONTACTO ……………………………………… EXAMEN DE PERCEPCIÓN DE LOS COLORES(Mapas de Ishihara) ................................ EXAMENES ESPECIALIZADOS ............................................................................................... TOPOGRAFÍA CORNEAL ............................................................................................................. TOPORAFIA DE ELEVACION ………………………………………………………………… 2 5 6 7 9 10 11 11 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 14 15 16 21 22 25 25 25 25 26 27 27 28 31 33 38 45 53 65 75 75 76 BIOMETRÍA .................................................................................................................. .................... 76 TAQUIMETRÍA ............................................................................................................................ 76 CAMPO VISUAL COMPUTARIZADO ...................................................................................... 76 PAPILOGRAFIA .......................................................................................................................... 76 BIOMICROSCOPIA ESPECULAR O CELULAS EPITELIALES ........................................... 77 SEGMENTO ANTERIOR ........................................................................................................ 78 BLEFARITIS ................................................................................................................. .............. 78 ORZUELO ................................................................................................................................. 78 CHALAZION ........................................................................................................................... 78 AFECCIONES DE LA CONJUNTIVA ............................................................................... 79 PINGUECULA ......................................................................................................................... 79 PTERIGION ............................................................................................................................. 79 CONJUNTIVITIS SIMPLE ...................................................................................................... 79 CONJUNTIVITIS INFECCIOSA ............................................................................................ 80 CONJUNTIVITIS ALERGICA ................................................................................................ 80 CONJUNTIVITIS VERNAL .................................................................................................... 80 QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA ..................................................................................... 81 AFECCIONES DE LA CORNEA ......................................................................................... 82 EDEMA ............................................................................................................... ....................... 83 QUERATITIS ............................................................................................................................. 83 QUERATITIS SUPERFICIAL .................................................................................................. 84 QUERATITIS INTERSTICIAL ................................................................................................. 84 QUERATOCONO ...................................................................................................................... 86 ULCERA CORNEAL ................................................................................................................. 88 CATARATAS ............................................................................................................................ 89 CIRUGÍA DE CATARATAS .................................................................................................. 90 GUIA PARA PACIENTES PARA CIRUGIA DE CATARATAS ...................................... 94 GLAUCOMA ............................................................................................................................ 98 QUERATOMELIUSIS CON EXCIMER LASSER – CIRUGÍA LASIK ......................... 106 GUIA PARA PACIENTES DE CIRUGÍA LASIK .............................................................. 110 BIBLIOGRAFÍA 111 3 INTRODUCCIÓN La optometría es una profesión de la salud que requiere título de idoneidad universitario, basada en una formación científica, técnica y humanística. Su actividad incluye acciones de prevención y corrección de las enfermedades del ojo y del sistema visual por medio del examen diagnóstico. La exploración del ojo y tejidos circundantes con ayudas especiales o sin ellas, puede proporcionar una información valiosa para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades oculares primarias o secundarias a problemas sistémicos que tienen relación con el ojo y que permiten preservar y mejorar la calidad de vida del individuo y la comunidad. La exploración y evaluación física del sistema ocular se facilita notablemente mediante algunas técnicas que pueden realizarse en la consulta utilizando un equipo adecuado que se deben encontrar en el consultorio. 4 OBJETIVOS GENERALES Como protocolo; orientar, servir y difundir las pautas necesarias y suficientes para lograr los objetivos específicos. Como profesional, diagnosticar los problemas visuales de los pacientes con el fin de solucionar sus inconvenientes con el tratamiento más adecuado y la asesoría óptima que esté al alcance de sus necesidades y presupuesto. 5 OBJETIVOS ESPECIFICOS Apertura de la Historia Clínica de Optometría En cuanto a consulta específica de Optometría; medir, evaluar, analizar, diagnosticar y tratar el estado visual del paciente mediante los test objetivos y subjetivos que proporciona el consultorio para la atención del paciente. Adaptación de lentes de contacto Evaluación, análisis y tratamiento ortopleóptico Orierntar al paciente en caso de remisión para el área de Oftalmología, medicina general o exámenes especializados Hacer su seguimiento en caso de necesitar u optar por una cirugía ocular. 6 REQUISITOS ESENCIALES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD AREA: UNIDAD FUNCIONAL: SERVICIO: COMPLEJIDAD: INSTITUCIONAL TODAS TODOS BAJA (1) – MEDIANA (2) – ALTA (3) 1. INFRASTRUCTURA FÍSICA Cumplir con las condiciones sanitarias exigidas en las normas vigentes sobre la materia. Contar con una área física definida para la prestación de los servicios que ofrezca. Si se trata de unidades móviles o servicios de salud extramurales deberá contarse con un domicilio y la programación preestablecida de los servicios, que permitan la ubicación por parte de los usuarios, las entidades de vigilancia, y las demás personas naturales o jurídicas con las que se relacione. 2. RECURSO HUMANO Independiente de la modalidad de vinculación, todo prestador de servicios de salud, debe cumplir con los requisitos establecidos por la ley para el desarrollo de su actividad. El personal auxiliar y técnico debe prestar certificación que puede su idoneidad. El personal profesional universitario no especializado debe vincularse previa verificación de los requisitos de: título de formación universitaria expedido por una universidad reconocida por el estado, y el número de registro profesional El personal especializado además del requisito anterior, debe verificarse el título de postgrado o especialista otorgado por una institución de educación superior reconocida por el estado. En caso de estudios realizados en el exterior debe contarse con la homologación del título expedido por el Ministerio de Educación. Contar con las hojas de vida de todo el personal que preste sus servicios bajo cualquier modalidad en las que se identifique: Nombre, título de formación universitaria expedida por una universidad reconocida por el estado, título de postgrado o especialista otorgado por una institución de educación superior reconocida por el 7 estado. En caso de estudios realizados en el exterior debe contarse con la homologación del título expedido por el Ministerio de Educación. Disponer un documento que relacione todo el personal que preste servicios en la entidad, independiente de la modalidad de vinculación identificando si se trata de personal asistencial o administrativo. 3. DOTACIÓN Contar con la capacidad técnico - científica para la utilización de la tecnología biomédica con que cuente. Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad, respaldo y soporte técnico – científico que garantice las condiciones mínimas de acuerdo con la reglamentación vigente. Disponer de un inventario donde se incluyan todos los elementos con que cuenta el servicio. 4. PROCEDIMENTOS TÉCNICO ADMINISTRATIVOS Estatutos o normas equivalentes que establezcan el tipo de organización, sus diferentes Niveles, funciones, y responsabilidades (Organigramas, Manuales). Contar con procedimientos de coordinación entre las diferentes áreas funcionales de la Institución. Tener constituidos y funcionando los comités establecidos por las normas vigentes y los estatutos de la Institución. Los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con los procesos administrativos que garanticen la disponibilidad, calidad y suficiencia de los insumos necesarios para la prestación de los servicios. Independiente del tipo de Institución, todo prestador debe tener un responsable de la organización y manejo administrativo del personal. Debe verificarse que los funcionarios cumplan con los requisitos de formación establecidos en las normas vigentes tanto de profesionales, técnicos y auxiliares. Los Prestadores de Servicios de Salud deben tener personal responsable en las áreas de aseo, mantenimiento de la infraestructura, lavandería, cocina o contratarlos según la complejidad y los requerimientos de los servicios ofrecidos. Definir e implementar los procedimientos de custodia y conservación integral de las Historias Clínicas. Definir los procedimientos que garanticen la información a los usuarios sobre los procedimientos diagnósticos, tratamientos médicos o quirúrgicos, los beneficios o riesgos, la orientación sobre la ubicación de los servicios que preste y la recepción de los reclamos o quejas de la atención prestada. Los Prestadores de Servicios de Salud deben disponer de Registros contables y presupuestales, en concordancia con los principios generales aceptados en los procesos financieros de las empresas. Las Entidades Públicas deben ceñirse a las normas legales específicas establecidas para la presupuestación. 4.10. Todos los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con un sistema de Facturación. 8 MANEJO DE RESIDUOS En esta óptica se atiende el servicio de consulta externa de Optometría, óptica y taller óptico (montaje de lentes oftálmicos y arreglos en general de monturas), manejándose los siguientes residuos: Bolsa negra o gris: residuos ordinarios como papel y esquirlas de lentes de plástico. (óptica, sala de espera, laboratorio y consultorio) Bolsa Verde: residuos contaminantes. (baño y consultorio) biodegradables u orgánicos no Estas bolsas se mantienen en canecas especiales las cuales son retiradas de acuerdo al horario de recolección de basuras, martes, jueves y sábado de 7:00 p.m. a 10:00 p.m. 9 FUNCIONES DEL OPTOMETRA Para todos los efectos legales, se entiende por ejercicio de la Optometría, la aplicación de conocimientos técnicos y científicos en las siguientes actividades: 1. La evaluación optométrica integral 2. La evaluación clínica, tratamiento y control de las alteraciones de la agudeza visual y la visión binocular. 3. La evaluación clínica , el diseño, la adaptación y el control de lentes de contacto u oftálmicos con fines correctivos, terapéuticos o cosméticos. 4. El diseño, adaptación y control de prótesis oculares. 5. La aplicación de las técnicas necesarias para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de discapacidades visuales, mediante la evaluación, prescripción y adaptación y entrenamiento en el uso de ayudas especiales. 6. El diseño, organización, evaluación de planes, programas y proyectos que permitan establecer los perfiles epidemiológicos de la salud visual u ocular de la población. 7. El diseño, ejecución y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos de investigación conducentes a la generación, adaptación o transferencia de tecnologías que permita aumentar la cobertura, la atención y el suministro de soluciones para el adecuado control y rehabilitación de la función visual. 8. El diseño, dirección, ejecución y evaluación de programas de salud visual en el contexto de Salud Ocupacional. 9. La planeación y administración de laboratorios de investigación en temas relacionados con la salud visual. 10. La dirección, administración y manejo de establecimientos de óptica para el suministro de insumos relacionados con la salud visual. 10 FUNCIONES TRABAJADORES OPTOMETRA Además de las funciones anteriormente mencionadas, En San Angel tiene ciertas funciones específicas,las cuales son: ADMINISTRADOR Revisor de balances de la óptica Revisor de inventario Receptor de mercancía Aprobación de cuentas debito y crédito Aprobación de descuentos Organización y manejo administrativo de personal Pago de Nómina Pago a proveedores ATENCIÓN EN SALUD Velar por asistir y satisfacer las necesidades de los clientes y pacientes de la empresa, con ética y profesionalismo. Ejecución de los exámenes de Optometría Adaptación de lentes de contacto Valoración y remisión de ortóptica-pleóptica Archivo y recolección de historias clínicas Análisis de datos Estadísticas Promoción y prevención 11 TÉCNICO OPTICO Administración de taller Ejecución de trabajos de óptica como montaje de lentes y arreglos en general sobre lentes oftálmicos y monturas. ASISTENTE Manejo de la óptica Velar por asistir y satisfacer las necesidades de los clientes y pacientes de la empresa, con ética, amabilidad y rectitud. Asesoría en la adaptación de monturas Asesoría en tipos de lentes oftálmicos Asesoría en el manejo de lentes oftálmicos Recepcionista Atención y manejo y asesoría de clientes Atención y recepción de pacientes Dar citas Recepción de llamadas Manejo de fax Optico Ventas Asesoría en adaptación de monturas Asesoría en lentes oftálmicos de acuerdo a la fórmula y necesidades del cliente. Zrreglos sencillos de mantenimiento de monturas y soldaduras Llenar los libros de contabilidad e inventario Archivar Historias clínicas Aseo del local en general Mensajería CONTADORA Revisión y aprobación de la contabilidad en general del la óptica Mantener al día los pagos de impuestos en general de San Angel y velar por el buen funcionamiento legal de la óptica. 12 Ejecución cuando sea necesario. CONSULTA EXTERNA DE OPTOMETRÍA PROCEDIMIENTO La consulta de optometría se llevara a cabo en un periodo de 15 a 30 minutos donde se diagnosticarán los problemas visuales para la solución de los problemas y satisfacer las necesidades del paciente. La consulta con la cual se abre historia clínica, consta de : Anamnesis o Información general del paciente. o Antecedentes visuales, oculares y generales. o Motivo de Consulta (sintomatología). Agudeza visual o Lejana la cual se toma con el optotipo adecuado de acuerdo a la edad y/o el nivel cultural del paciente. o Cercana. Idem a la A.V. lejana o Con agujero estenopéico si se justifica, para detectar ambliopía o el máximo de visión de cada ojo. Cover – test , para valoración del estado motor ocular. Se realiza con un punto fijo de visión, objeto real o luminoso y el oclusor. 13 Examen externo, valoración de signos y patologías oculares del segmento anterior, la cual se realiza con el oftalmoscopio y con la lámpara de hendidura. Oftalmoscopía, control para valoración de patologías oculares. Se realiza con el Oftalmoscopio. Oftalmometría, por medio de esta medimos la curvatura externa de la córnea, para detectar posibles astigmatismos. Se realiza con el oftalmómetro con miras de Javal (Queratometría). Refracción, por medio de la cual hallamos el estado refractivo objetivo del paciente. Se realiza con el retinoscopio y el foropter. Subjetivo, con este hallamos el estado refractivo subjetivo del paciente, se determina con la colaboración del paciente y los test de afinación que se encuentran el foropter. Ambulatorio, con el cual determinamos elgrado de tolerancia de la formulación, serealiza con la caja y montura de pruebas. Percepción cromática, Por medio de la cual se detectan disfunciones al color. Se detecta con el test de Ishihara, de los cuales se hace una descripción detallada más adelante. http://www.archimedes-lab.org/colorblindnesstest.htm/ Estereopsis , determina la visión de profundidad. Se toma con el test de Titmus. Diagnóstico, es el resultado del estado visual y ocular del paciente. Formulación, es la prescripción final para el paciente. Se asesora al paciente con el tipo de corrección más adecuado de acuerdo a su actividad laboral, económica y física. 14 EQUIPO DE CONSULTA Unida Eléctrica de Optometría Oftal Lensómetro Américan Optical Estuche de diagnóstico (2 Mangos con pila recargable, retinoscopio, oftalmoscopio, trans-iluminador) Transformador para retinoscopio y oftalmosco-pio Proyector Optotipos para visión lejana Cartillas para visión próxima Oclusores y parches Caja de pruebas de lentes oftámicos Marco Caja de Pruebas de lentes de contacto (Colen-tes-Ital lent) Montura de Pruebas Marco Oftalmómetro Shin Nipon Lámpara de Hendidura Stock de lentes de contacto de prueba esféricos y cilíndricos Bausch & Lomb, Ciba Visión. 15 Stock de lentes de contacto definitivos para miopía Bausch & Lomb, Ciba Visión. OPTICA Nuestra Optica tiene una gran variedad de monturas en materiales adecuados para el buen uso y asesoría a los clientes de acuerdo a las necesidades de sus fórmulas y aditamentos para las mismas, así como toda la variedad de lentes oftálmicos, lentes de contacto y soluciones de las mejores calidades para el mantenimiento, limpieza y conservación de los mismos. Lentes oftálmicos: Lentes en primera división en CR-39, policarbonato, alto índice en las mejores calidades Lentes fotocromáticos Transitions VI, Photho Fusión y Sunsensor. Lentes progresivos en toda la variedad de Marcas de excelente calidad 16 Zeiss Essilor Shamir Lentes de Contacto Blandos Baush & Lomb (Soft lens 59, Soflens tórico, Purevisión 2 esférico y tórico, Star Color II, Optima 38 y demás línea). Ciba Visión (O2Optix, Air Optix Aqua, Air optix Tórico, FreshLook) Jhonson & Jhonson (Acuvue 2, Advance y Oasys, esféricos y tóricos) Cooper Visión (Avaira, Biofynity, Vertex y Frequency) Lentes de Contacto Rígidos - Colentes ( FP-60, FP-90 HDS, Hidrocolentes y Flex lens) - Boston 17 ANATOMÍA DEL OJO Párpado inferior - la piel de abajo que cubre la parte de adelante del ojo cuando lo cerramos. Párpado superior - el pliegue de piel superior, que se mueve y que cubre la parte de adelante del ojo cuando lo cerramos, incluyendo la córnea. Pupila - el centro oscuro en la mitad del iris a través del cual la luz pasa hacia la parte de atrás del ojo. Una porción central de color negro que no es más que un agujero que permite la entrada de luz al globo ocular (se ve de color negro porque el ojo es una cámara oscura). Iris Una membrana coloreada y de forma circular. Su coloración representa lo que conocemos habitualmente como "color de los ojos" y su apertura central es como ya hemos visto la pupila. Esta membrana presenta un músculo de disposición circular que permite modificar el tamaño de la pupila por esto es en parte responsable de la regulación de la cantidad de luz permitida en el ojo. -. Córnea - la superficie transparente, de forma convexa que cubre la parte anterior del ojo, es un tejido transparente de cinco capas, que cubre tanto al iris como a la 18 pupila. Esta es la primera y más poderosa lente del globo ocular y permite junto con el cristalino la producción de una imágen nítida a nivel de los fotorreceptores. Esclerótica - la porción visible blanca del ojo. Los músculos que mueven el ojo están sujetos a la esclerótica, que forma parte de los tejidos de soporte del globo ocular. La esclerótica se continua con la cornea por delante y con la duramadre del nervio óptico por su parte posterior. Carúncula - la porción roja de la esquina del ojo, es pequeña y contiene las glándulas sebáseas y sudoríparas modificadas. Una visión transversal del globo ocular muestra: Tres capas diferentes: 1. Externa, formada por la esclerótica, conjuntiva y la córnea 2. Intermedia, dividida en dos partes, una anterior (iris y cuerpo ciliar) y una posterior (coroides) 3. Una capa interna o porción sensorial del ojo, la retina Tres cámaras rellenas de líquidos: Cámara anterior -(entre la cornea y el iris), la sección del frente del interior del ojo en donde flota el humor acuoso hacia dentro y afuera proveyendo alimentación al ojo y a los tejidos del derredor es un fluido transparente y aguado Cámara Vitrea (entre el cristalino y la retina).contiene el humor vítreo - (entre el iris, los ligamento que sujetan el cristalino y el propio cristalino) una sustancia transparente, de consistencia gelatinosa que rellena el centro del ojo. Cristalino - es un lente transparente situado por detrás del iris. El cristalino esta suspendido dentro del globo ocular gracias a sus ligamentos suspensorios que se unen a la porción anterior del cuerpo ciliar. La contracción o relajación de estos ligamentos como consecuencia de la acción de los músculos ciliares cambia la forma del cristalino, un proceso que se conoce como acomodación y que permite que las imágenes se puedan enfocar a nivel de la retina. Cuerpo ciliar - la parte del ojo que produce el humor acuoso. Ligamento suspensorio del cristalino o zónulas de zinn una serie de fibras que conectan el cuerpo ciliar del ojo con el crsitalino, sosteniéndolo en su lugar. 19 Cada globo ocular se mantiene en su posición dentro de las órbitas gracias a la existencia de ligamentos y músculos que los rodean insertados a nivel de la esclerótica existen 3 pares de músculos, dos pares de músculos rectos y un par de músculos oblicuos que permiten la movilidad del globo ocular. Estos músculos se conocen como músculos extraoculares. Los movimientos del globo ocular permiten enfocar siempre las imagenes a nivel de la fovea. Tomografía Axial Computarizada (imagen en formato jpeg de 59 K) . Vasos sanguíneos - tubos (arterias y venas) que llevan la sangre hacia y afuera del ojo. La coroides – la membrana delgada, rica en sangre que está entre la retina y la esclera; responsable del suministro de la sangre a la retina Mácula - la porción del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente. Nervio óptico - un racimo de más de un millón de fibras nerviosas que conectan la retina con el cerebro. El nervio óptico lleva las señales de la luz, oscuridad y los colores al área del cerebro (el cortex visual) que convierte las señales en imágenes (por ejemplo, nuestra vista). Retina - la capa nerviosa sensible a la luz que recubre la parte interna del ojo. La retina siente la luz y crea impulsos que son enviados a través del nervio óptico del cerebro. 20 FISIOLOGIA El ojo está conectado al cerebro por el nervio óptico, el cual consiste en un conjunto de mas de un millón de fibras nerviosas. La córnea (la parte clara al frente del ojo) refleja los rayos de luz a través de la pupila hacia el lente del ojo. La pupila es la apertura circular negra en el iris. El iris, la parte de color, regula la cantidad de luz que entra al ojo ajustando el tamaño de la pupila. El ojo también contiene líquidos que bañan las diferentes estructuras del ojo y que ayudan a mantener una presión adecuada dentro del ojo. La cámara anterior, al frente del ojo, se encuentra llena del humor acuoso, una sustancia líquida. La porción posterior del ojo se encuentra llena de una sustancia gelatinosa clara denominada humor vítreo. El ojo se puede dividir en tres capas (o tejidos). La capa blanca externa del ojo se denomina esclera. Esta es semejante a la cáscara de un huevo. Junto con la córnea, la esclera protege al ojo de traumatismos y mantiene la estructura delicada de los tejidos internos de ojo. El tejido que forma la capa intermedia del ojo, la coroides, es responsable del suministro de sangre a la pared del ojo y estructuras externas de la retina. Este tejido es responsable del transporte de nutrientes y oxígeno a la parte interna de la esclera y tejidos internos de la retina. La capa más interna del ojo es la retina, tejido delgado y traslúcido que está compuesto por diez capas microscópicas. La retina es responsable de traducir las imágenes de luz en impulsos eléctricos, los cuales son reconocidos y procesados por el cerebro. La mácula es el area de la retina responsable de la visión central. El centro de la mácula se denomina fovea, que es la responsable de la visión fina. La retina recibe imágenes de luz y las transmite al cerebro a través del nervio óptico. El cerebro interpreta estos mensajes como visión. 21 ANATOMIA DEL SISTEMA VISUAL HUMANO El ojo es el principio del Sistema Visual y consiste básicamente en una esfera de 2 cm de diámetro que recoge la luz y la enfoca en su superficie posterior. Cuando enucleamos un ojo (lo sacamos de las cavidades orbitarias) vemos que este es una esfera ligeramente asimétrica, con un diámetro sagital o longitud de 24-25 mm y un diámetro transversal de 24 mm. Su volumen es de unos 6.5 cc.. La parte del ojo que está en contacto con el exterior se denomina córnea. La córnea es una membrana transparente cuya función principal es refractar la luz incidente. Tiene una forma redondeada que actúa de manera similar a la lente convexa de una cámara. Detrás de la córnea se encuentra un líquido claro llamado humor acuoso. A través de la córnea y del humor acuoso se observa el iris. El iris controla la cantidad de luz que entra en el ojo cambiando el tamaño de la pupila, un pequeño orificio circular situado en su centro. El iris es también el responsable del color de los ojos. El diámetro de la pupila varía entre 1.5 y 8 mm, de tal forma que el diámetro más pequeño corresponde a la situación en la que existe mayor intensidad de luz. Detrás del iris se encuentra el cristalino. El cristalino consta de muchas fibras transparentes, situadas en el interior de una membrana elástica y transparente de tamaño y forma similar a la de una judía. 22 A menudo, los ojos son comparados con una cámara, y en muchos aspectos, los ojos se parecen a una cámara extraordinariamente sensible. El lente del ojo (cristalino) puede alterar su forma para enfocar objetos cercanos o distantes, de manera similar al lente de una cámara. El cristalino proyecta imágenes en la retina, membrana que se encuentra en la parte posterior del ojo y está formada por células sensibles a la luz, que funciona de manera parecida a la película de una cámara. El objetivo principal del cristalino es enfocar la luz incidente en una zona del fondo del ojo llamada retina. Para poder enfocar objetos cercanos y objetos lejanos, una cámara fotográfica cambia la distancia entre la lente (que es fija) y la película. En el caso del ojo humano, lo que cambia es la forma del cristalino para conseguir enfocar en distancias cortas y largas. Este proceso, que se denomina acomodación, es controlado mediante un grupo de músculos situados alrededor del iris y sucede prácticamente en tiempo real. Detrás del cristalino se encuentra el humor vítreo que es una sustancia gelatinosa transparente adaptada ópticamente. Esta adaptación implica que la luz enfocada por la lente no sufre ninguna desviación. El humor vítreo llena todo el espacio entre el cristalino y la retina y ocupa alrededor de 2/3 del volumen del ojo. Detrás del humor vítreo se encuentra la retina. Es sobre ella donde se enfoca la luz incidente que se convierte en señales nerviosas mediante células sensibles a la luz. Existen dos tipos de células sensibles a la luz situadas en la retina. Debido a su forma, estas células se denominan conos y bastones. Los conos se concentran en una región cerca del centro de la retina llamada fóvea. Su distribución sigue un ángulo de alrededor 2° contados desde la fóvea. La cantidad de conos es de 6 millones y algunos de ellos tienen una terminación nerviosa que va al cerebro. Los conos son los responsables de la visión del color y se cree que hay tres tipos de conos, sensibles a los colores rojo, verde y azul, respectivamente. Los conos, dada su forma de conexión a las terminaciones nerviosas que se dirigen al cerebro, son los responsables de la definición espacial. También son poco sensibles a la intensidad de la luz y proporcionan visión fotópica (visión a altos niveles). Los bastones se concentran en zonas alejadas de la fóvea y son los responsables de la visión escotópica (visión a bajos niveles). Los bastones comparten las terminaciones nerviosas que se dirigen al cerebro, siendo por tanto su aportación a la definición espacial poco importante. La cantidad de bastones se sitúa alrededor de 100 millones y no son sensibles al color. Los bastones son mucho 23 más sensibles que los conos a la intensidad luminosa y son los responsables de la visión nocturna. Todas estas características explican, por ejemplo, por qué en ambientes de baja iluminación el ojo no distingue los colores ni tampoco resuelve detalles finos. La experiencia nos indica que de noche, con objeto de aumentar la agudeza visual, es mejor mirar de reojo para concentrar la luz incidente en los bastones. Cuando miramos directamente a un objeto, dicho objeto se enfoca sobre la fóvea. Como la fóvea es muy pequeña ( y es donde se concentran los conos), cuando se estudia una región grande en detalle, constantemente vamos desplazando nuestra atención de una zona a otra de la región en estudio. Una vez la luz incidente se ha convertido en señal nerviosa, esta señal se dirige al cerebro donde se convierte en información visual. Este proceso de conversión es muy poco conocido. De los múltiples mecanismos que intervienen en esta etapa, existe uno conocido experimentalmente que es de particular interés, denominado Inhibición Lateral. Este fenómeno responde a la observación de que una fibra nerviosa responde a muchos conos y bastones. Mientras que las señales procedentes de algunos conos y bastones contribuyen de forma positiva, otras señales contribuyen de forma negativa en un proceso de inhibición visual. El nombre de lateral procede de la situación física de algunos de los receptores de luz implicados en el proceso. VICIOS REFRACTIVOS O AMETROPIAS JUSTIFICACIÓN Una causa importante de baja visión es los defectos de refracción no corregidos que pueden estar presentes en un 13% de la población. Diversos estudios muestran que la disminución de la agudeza visual es la tercera causa de morbilidad en toda la población. El 26.8% de la población de 8 años y más presenta alguna disminución de la agudeza visual de lejos, en el ojo de mejor visión. El 45.8% de la población de 20 años y más, presenta algún grado de deficiencia en la Agudeza Visual de cerca, en el ojo de mejor visión. La severidad de la deficiencia aumenta a la par con la edad. 24 La inhabilidad visual produce consecuencias muy adversas para el individuo, la sociedad y la situación económica, limitando el desarrollo adecuado en los niños y la productividad en los adultos con deterioro funcional y de la calidad de vida. (Políticas Regionales en Salud Ocular/OPS) En los niños son frecuentes los problemas de agudeza visual que repercuten en el rendimiento escolar. A partir de los 45 años los problemas de órganos de los sentidos, tales como trastornos de la refracción, motilidad ocular y cataratas son la causa de morbilidad más frecuente. La disminución de la Agudeza Visual por debajo de los estándares reconocidos mundialmente de normalidad como es el 20/60 puede ser detectada y corregida incluso en los preescolares con acciones de tamizaje en las escuelas. Se calcula que alrededor del 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos siempre y cuando existan servicios disponibles para toda la población. La detección temprana de los vicios de refracción, facilita las actividades de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en todas aquellas enfermedades que producen ceguera o disminución de la agudeza visual. OBJETIVO Detectar tempranamente los defectos de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES La limitación visual es la alteración del sistema visual que trae como consecuencia dificultades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visión. En el contexto de la limitación visual se encuentran las personas ciegas y con baja visión. Se considera como "Normal" a aquella persona que logra una agudeza visual funcional (en su mejor ojo y en su estado de actividad habitual), entre 20/20 y 20/60; "Deterioro Visual", menor a 20/60 hasta 20/200; "Deterioro Visual Severo" menor a 20/200 hasta 20/400 y "Ciego" menor a 20/400 hasta NPL (No Percepción Luminosa) y/o un campo visual no mayor a 10 grados desde el punto de fijación, pero que usa o es potencialmente capaz de usar la visión para la ejecución de tareas visuales. (Foster, Allen; Dr. Galvis, Virgilio y. Zárate, Alberto: "Principios de Prevención de la Ceguera" en: Planeación de servicios de Salud Ocular, Fundación Oftalmológica de Santander. Abril 1999.) DEFECTOS DE REFRACCIÓN El objetivo del tratamiento de los vicios de refracción es intervenir oportuna y adecuadamente estas patologías para, prevenir las secuelas inherentes a esta patología, fundamentalmente ambliopía y estrabismo. 25 Estado refractivo es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a la luz tener uno o varios puntos de focalización. Antes de hablar de los estados ópticos del ojo, es necesario contemplar la diferencia entre emetropía y ametropía. Emetropía: Cuando la luz proveniente del infinito “seis metros” entra al sistema óptico visual y se focaliza en la fóvea, en la parte central de la porción posterior de la retina del ojo. Ametropía: Cuando la luz entra al sistema óptico y se focaliza en uno o varios puntos diferentes a la fóvea en la retina. Como ametropía se consideran los siguientes vicios de refracción: Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, Anisometropía y Presbicia. Ametropías Axiales, son aquellas generadas por el aumento o disminución del eje antero - posterior del ojo (eje axial) Ametropías de Curvatura, son aquellas generadas por variaciones en la curvatura de los medios refractivos o forma del ojo. Ametropías de Indice, son las producidas por la variación del índice de refracción de los medios refringentes del ojo. Las cinco alteraciones más atendidas en el consultorio son: 1. 2. 3. 4. 5. Hipermetropía Miopía Astigmatismo Anisometropía Presbicie HIPERMETROPIA, en la cual las imágenes que entran al ojo refractadas focalizan después de la retina, el paciente presenta más inconvenientes en su visión cercana. Se corrige con lentes positivos o convexos. 26 JUSTIFICACIÓN Es una alteración visual producida por un trastorno del enfoque originando una percepción de imágenes borrosas fundamentalmente en la visión cercana. Se han involucrado diversos factores en la génesis de la hipermetropía como por ejemplo malas condiciones de iluminación, déficits vitamínicos, etc. Sin embargo, ninguno de los estudios experimentales han proporcionado resultados concluyentes. Por lo general la hipermetropía se asocia a factores genéticos (hereditarios). ALCANCE La mayoría de los niños nacen hipermétropes tendiendo ésta a corregirse con el paso del tiempo. Durante el período de crecimiento aprendemos a enfocar aumentando la capacidad de contracción de la musculatura intraocular. No obstante, en ocasiones esta musculatura no es capaz de compensar todo el defecto refractivo manifestándose entonces la alteración. Despues de los 40 años al presentarse el debilitamiento del cuerpo ciliar el cual permite el funcionamiento del cristalino para enfocar las imágenes de cerca (33 cms.), se hace difícil la compensación de las hipermetropías bajas y ecto provoca visión borrosa de lejos, por lo consiguiente en pasientes mayores de 40 añlos la visión borrosa por causa de hipermetropías descompensadas es común y necesita ser corregidas. OBJETIVO Detectar tempranamente el defecto de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas. POBLACIÓN OBJETO: Consulta particular Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra DEFINICIÓN: Es el defecto refractivo caracterizado porque los rayos que provienen del infinito no tienen su foco en la retina sino más atrás de ella. Se manifiesta con cefalea, atención dispersa en niños, cansancio, desviación ocular, enrojecimiento. Es importante resaltar que la hipermetropía puede ser compensada por la acomodación, por lo tanto la persona reporta una buena visión. Se asocia a factores hereditarios. Se detecta realizando la historia clínica de primera vez en donde se consigna el motivo de la consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con corrección y sin corrección, agujero estenopeico, se realiza el 27 examen externo, se realiza oftalmoscopía, se toma queratometría, se realiza la refracción, que puede ser estática, dinámica o cicloplégica, se hace el test subjetivo y se da el diagnóstico en términos de Hipermetropía fisiológica o patológica. El diagnóstico de la hipermetropía se realiza a través de un examen refractivo que se expresa en dioptrías positivas. Los rangos de hipermetropía fisiológica sin sintomatología son: Conducta: Depende del tipo y grado de Hipermetropía. Se puede tratar con anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva BIBLIOGRAFIA EDAD 0-2 años 2-3 años 3-4 años 5 años RANGO TOLERADO Hasta 5 dioptrías Hasta 4 dioptrías Hasta 3 dioptrías Hasta 2 dioptrías ADLER FISIOLOGÍA DEL OJO, Robert Moses, William Hart, Editorial Médica Panamericana s.A. Argentina 1988 OPTOMETRIA, Keith Edwars, Ediciones Científicas y Técncas, S.A. España 1.993 MIOPÍA, en la cual las imágenes focalizan antes de la retina, el paciente reporta disminución en su visión lejana, se corrige con lentes negativos o cóncavos. 28 JUSTIFICACIÓN Quizás la más conocido de las alteraciones oculares en el mundo, más o menos una de cada cuatro personas es miope, siendo una causa importante de baja visión. ALCANCE Los pacientes que presentan este tipo de ametropía son más suseptibles a generar un aumento en su problema, por fisiología, metabolismo y funcionalidad. Los 22 años de edad se conmsideran como la fecha de estabilidad de los problemas considerando que es el periodo de labilidad del desarrollo de cualquier estado a nivel general del cuerpo humano. Es así que a partir de esta edad se considera si una miopía es estable o degenerativa, si es degenerativa a nivel corneal el tratamiento se puede hacer a nivel de cornea con la adaptación de lentes de contacto rígidos pero si la mioipía es axial el problema es muy difícil detenerlo y el paciente debe estarse controlando continuamente con el oftalmólogo para evitar problamas a nivel de retina. Despues de los 40 años estos problemas se estabilizan pero siempre es indispensable la valoración anuial y si es el caso semetral. OBJETIVO Detectar tempranamente el defecto de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas. POBLACIÓN OBJETO: Consulta particular Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra DEFINICIÓN: Es el defecto refractivo caracterizado porque los rayos que provienen del infinito no tiene su foco en la retina sino delante de ella. Se manifiesta generalmente con disminución de la visión de lejos, frecuentemente con 29 cefalea, cansancio visual, y tendencia a entrecerrar los párpados, arrugando la frente para poder distinguir el objeto. La Agudeza Visual menor de 20/20 y al examen refractivo se encuentra una alteración cuya expresión en dioptrías negativas determina el diagnóstico de miopía. Los principales factores de riesgo son: Diabetes y trastornos metabólico Embarazo Prematurez Factores hereditarios Se le realiza la historia clínica de primera vez, en donde se consigna el motivo de consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con y sin corrección, con agujero estenopeico, se realiza el examen externo, s realiza la oftalmoscopía, queratometría, se realiza la refracción, que puede ser estática y dinámica, se hace test subjetivo y se da el diagnóstico dependiendo del grado de miopía Conducta: Depende del grado de miopía que puede ser en anteojos, lentes de contacto y cirugía refractiva BIBLIOGRAFIA ADLER FISIOLOGÍA DEL OJO, Robert Moses, William Hart, Editorial Médica Panamericana s.A. Argentina 1988 OPTOMETRIA, Keith Edwars, Ediciones Científicas y Técncas, S.A. España 1.993 ASTIGMATISMO, en este los ejes visuales del ojo (por lo general son dos, físicamente hablando el eje Y y el eje X) sea cualquiera de sus medios, focalizan en puntos diferentes de la retina; la visión del paciente es borrosa tanto de lejos como de cerca. Este tipo de ametropías se corrige con lentes de tipo cilíndrico JUSTIFICACIÓN: Es una condición muy frecuente, la mayoría de la gente tiene cierta cantidad de astigmatismo. En pequeña cantidad normalmente no afecta la visión y no requiere tratamiento, pero si es elevado causa visión borrosa o distorsionada, disconfort ocular y dolores de cabeza. 30 El astigmatismo puede ir asociado también con miopía o hipermetropía. Y una de las causas posibles de aparición (puede ser hereditario y normalmente está presente ya desde el nacimiento), es el maltrato de la cornea por el restregueo causado por el ardor en los ojos. También es generada por el ovalamiento general del globo ocular (astigmatismo lenticular). La mayoría de los astígmatas presentan valores similares de astigmatismo en ambos ojos. El Dr Jeremy A. Guggenheim entre otros, han realizado un estudio en la Universidad de Cardiff, en el departamento de Optometría y ciencias visuales (Reino Unido) y en la Universidad Politécnica de Hong Kong, en el Centro para la Investigación de la Miopía, para determinar la relación entre los ejes del astigmatismo en ambos ojos. ALCANCE En la mayoría de los casos este problema es adquirido, generalmente por restregarse los ojos, es así que a los niño desde recién nacidos se les debe estar controlando este tipo de vicio, para evitar que la cornea se adelgace y se deforme por acción mecánica o por adelgazamiento corneal la cual se deforma por la presión que ejerce el ojo de dentro hacia fuera. La edad a la que se puede adquirir este problema depende del vicio mecánico que adquiera el paciente inclusive por efecto del solo medio ambiente. POBLACIÓN OBJETO: Consulta particular Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra. OBJETIVO Detectar tempranamente el defecto de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas. DEFINICIÓN: Defecto refractivo caracterizado por la diferencia en el poder de los meridianos de la córnea Es el trastorno en el cual la luz proveniente del infinito se focaliza en dos puntos diferentes dentro del sistema óptico del ojo. Se manifiesta generalmente con disminución de la visión tanto de lejos como de cerca, frecuente cefalea y cansancio visual. Se asocia con factores hereditarios Se le realiza la historia clínica de primera vez en donde se consigna el motivo de la consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con corrección y sin corrección, se realiza el examen externo, se realiza oftalmoscopía, se toma queratometría, se realiza la refracción, se hace test subjetivo y se da el diagnóstico dependiendo si es astigmatismo con la regla, 31 contra la regla u oblicuo.Depende del tipo y grado de Astigmatismo. Se puede tratar con anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva TIPOS DE ASTIGMATISMO ASTIGMATISMO HIPERMETROPICO SIMPLE ASTIGMATISMO MIXTO ASTIMATISMO HIPERTMETROPICO COMPUESTO ASTIGMATISMO MIOPICO SIMPLE ASTIGMATISMO MIOPICO COMPUESTO Entre los astigmatismos encontramos también: Contra la regla, en el cual el eje a 0º focaliza antes que el eje a 90º.(70º a 130º Con la regla, en el cual en el eje a 90º focaliza antes que el eje a 0º.(1º a 30º y de 160º a 180º) Oblicuos que son los que presentan el eje más plano entre los 31º a 69º y de 131º a 159º BIBLIOGRAFIA ADLER FISIOLOGÍA DEL OJO, Robert Moses, William Hart, Editorial Médica Panamericana s.A. Argentina 1988 OPTOMETRIA, Keith Edwars, Ediciones Científicas y Técncas, S.A. España 1.993 ANISOMETROPIAS, estas hacen referencia a la diferencia de ametropía que hay entre un ojo y el otro, las cuales pueden provocar diferentes signos y síntomas dependiendo de la edad de corrección, la calidad de la corrección y el juicio del paciente para usarla. JUSTIFICACION: Es una de las condiciones visulaes poco comunes en las cuales se presentan una de 100 pacientes en el consultorio, en la cual la diferencia mayor de 2,00 dpts. En 32 pode de un ojo con respeto al otro genera esta ametropía, la cual debe tener un manejo adecuado para evitar que el paciente genere desde pequeño una ambliopía o en la edad adulta problemas de adpatación con síntomas como mareo, aniseiconia (diferencia en la percepción del tamaño de las imágenes), visión doble e insuficiencias. ALCANCE Este estado refractivo por lo genral es congénito y/o hereditario peo igual que con el asrigmatismo se puede adeuirir a cualquier edad por causa del restregueo de los ojos. POBLACIÓN OBJETO: Consulta particular Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra. OBJETIVO Saber manejar este tipo de ametropía para evitar problemas en insuficiencias visuales a temprana, mediana y avnazada edad. DEFINICION La anisometropía es la diferencia de visión generada por una variación en fórmula mayor o igual a 2,00 Dpts. entre los dos ojos sin importar el tipo de ametropía que afecte a cualquiera de los dos ojos. Cuando un ojo es miope y el otro es hipemétrope la Anisometropía se llama Antimetropía y debe tener un manejo adecuado para su corrección. Las anisometropías se deben manejar de acuerdo a la eda así: Cuando el paciente se corrige desde los 2 o 3 años de edad, habrá tolerancia de la corrección hasta la edad adulta mientras este tenga constancia. Cuando el paciente es corregido después de los 8 años de edad se debe hacer un ambulatorio para evitar que por la aniseiconia (diferencia en la percepción del tamaño de las imágenes) haya intolerancia y por ende falle la la adaptación. Si no Hay tolerancia de fórmula se recurre a la adaptación de lentes de contacto, que en la mayoría de los casos es tolerante al máximo, solo habrá intolerancia en antimetropías (cuando un ojo es miope y el otro es hipermétrope) o anisometropías que difieren de 8 Dpts. De diferencia. BIBLIOGRAFIA 33 ADLER FISIOLOGÍA DEL OJO, Robert Moses, William Hart, Editorial Médica Panamericana s.A. Argentina 1988 OPTOMETRIA, Keith Edwars, Ediciones Científicas y Técncas, S.A. España 1.993 PRESBICIE, mas que un vicio refractivo es el debilitamiento del músculo ciliar, el cual sostiene el cristalino por medio de las zónulas, este estado ocurre después de los 40 años de edad impidiendo que el sistema de focalización para visión próxima funcione lo que obliga al paciente a utilizar una corección de cerca para compensar el disfuncionamiento del cristalino. JUSTIFICACIÓN La incidencia de la presbicie es alta ya que ésta aparece aproximadamente a los cuarenta años por el debilitamiento del músculo ciliar, el cual sostiene el cristalino por medio de las zónulas, impidiendo que el sistema de focalización para visión próxima funcione lo que obliga al paciente a utilizar una corrección de cerca para compensar el disfuncionamiento del cristalino. ALCANCE Este estado refractivo aparece después de los 40 años de edad, disfuncionalidad que depende de ciertos factores: La ejercitación visual que haya tenido el individuo desde su infancia, la cual va a demorar el efecto. Patologías a nivel sistémico o general. Una excelente fisiología o estado físico general, lo cual en ciertos casos nunca va a generar este tipo mde disfunción. OBJETIVO Detectar tempranamente el defecto de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas. POBLACIÓN OBJETO: Consulta particular Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra. DEFINICIÓN: Es el estado refractivo caracterizado por la pérdida de la agudeza visual de cerca causada por el esclerosamiento del cristalino, donde el sistema óptico pierde la capacidad de enfocar de cerca la luz sobre la retina. Es un 34 proceso dado por el agotamiento fisiológico del ojo que empieza aproximadamente a los cuarenta años de edad, y se estabiliza hacia los sesenta años. Se manifiesta con disminución de la visión de cerca, las personas tienden a retirar los objetos de los ojos en forma significativa para poderlos apreciar. Se detecta en las persona de edad mayor de cuarenta años que consulta por baja agudeza visual de cerca con cefalea, ojos rojos cansancio etc. Se le realiza historia clínica de primera vez en donde se consigna el motivo de la consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con corrección y sin corrección, se realiza el examen externo, se realiza oftalmoscopía, se toma la queratometría, se realiza la refracción, que puede ser estática, dinámica, se hace el subjetivo y se da el diagnóstico de Presbicia El diagnóstico de presbicia está determinado por una disminución de la agudeza visual en visión próxima menor a 20/20 y un examen refractivo que determina la necesidad de adición dióptrica. Conducta: Depende del tipo de ocupación y se da en anteojos bifocales, o por separado en dos pares, lentes progresivos o lentes de contacto BIBLIOGRAFIA ADLER FISIOLOGÍA DEL OJO, Robert Moses, William Hart, Editorial Médica Panamericana s.A. Argentina 1988 OPTOMETRIA, Keith Edwars, Ediciones Científicas y Técncas, S.A. España 1.993 35 SIGNOS Y SINTOMAS PARA DETECTAR UN PROBLEMA VISUAL - Al leer se le saltan los renglones o confunde las letras Ve borroso de lejos o de cerca Guiñe los ojos para ver mejor Tiene que optar posiciones de la cabeza para enfocar mejor las imágenes Cansancio Visual Dolor de cabeza Ardor en los ojos Se restriega los ojos Caspita en las pestañas Ojos rojos Lagrimeo continuo - Tiene que alejar el texto para leer mejor - Tareas cotidianas se le hacen complicadas - Se le hace difícil el enfoque en la lectura, aunque sus lentes estén con la corrección adecuada - Lo cansan las luces fluorescentes - Lo cansa la pantalla del computador - Las luces le crean reflejos insoportables 36 LAS HABILIDADES VISUALES HABILIDADES RELACIONADAS CON LA EFICACIA VISUAL "Los dos ojos han de ser igual de hábiles funcionando coordinados con la misma capacidad, trabajando conjuntamente de manera que el cerebro unifique las imágenes que ve de cada ojo en una sola, sin que se produzca cansancio." MOTILIDAD OCULAR Nuestros ojos hacen dos tipos de movimientos, los movimientos de seguimiento y los movimientos sacádicos. Los movimientos de seguimiento nos dan la capacidad de seguir un objeto en movimiento; estos deben ser suaves y precisos Los movimientos sacádicos son movimientos cortos y rápidos y son los que se producen al pasar de un punto del espacio a otro lugar: son los movimientos que realizan los ojos al leer (al pasar de una palabra a otra o de una línea a otra). También hacemos estos movimientos cuando pasamos de mirar la pizarra a la libreta o al revés. Una deficiencia en esta habilidad nos puede ocasionar problemas en la lectura (velocidad lenta, dificultad en la comprensión, saltarse líneas al leer o seguir el texto con el dedo.) ACOMODACIÓN Es la capacidad de enfocar y ver con nitidez a diferentes distancias, cambiando rápidamente la mirada de lejos a cerca o al revés, como pueden ser los cambios continuos que se realizan al mirar del pupitre a la pizarra, y la capacidad de mantener una respuesta acomodativa continua, como por ejemplo cuando leemos o estudiamos. Una deficiencia en esta habilidad nos puede ocasionar cansancio y visión borrosa de cerca. CONVERGENCIA Para enfocar nítidamente de cerca, necesitamos acomodar, lo cual implica necesariamente la convergencia de los dos ojos sobre el punto de fijación. Esta convergencia es debida a la acción de los músculos extraoculares los cuales hacen girar los ojos en las distintas direcciones. Por lo tanto, se trata de una acción muscular que consume energía, y puede provocar cansancio si dicha acción se alarga excesivamente. 37 VISIÓN BINOCULAR Es la visión conjunta y coordinada de los dos ojos. La función más importante de la visión binocular se conoce como "estereopsis", la cual nos permite ver en profundidad y en relieve (percepción en tres dimensiones del mundo que nos rodea). Gracias a la estereopsis podemos calcular distancias fácilmente, seguir un objeto en movimiento y desenvolvernos con seguridad cuando conducimos o caminamos por un camino estrecho de montaña. IMAGEN en 3D: ejemplo para saber si hay estereopsis, observar a 30-40 cm, poner a pantalla completa. Respuesta: un haz de rayos de luz paralelos que llegan por la derecha, y una lente convergente biconvexa y la luz que focaliza en la córnea de un ojo. La siguiente imagen corresponde al logo de la Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Tarrasa. Universidad Politécnica de Cataluña. Condición indispensable para la visión binocular es tener una buena visión en cada ojo. Cada ojo ha de estar sano y dotado de un sistema de enfoque adecuado. Los músculos que realizan los movimientos oculares han de funcionar de forma correcta y coordinada, y es un necesario poseer un mecanismo mecanismo neurológico capaz de recibir y procesar las imágenes producidas monocularmente para combinarlas en una sola. Existen tres grados de visión binocular: El Primer Grado corresponde a la percepción simultánea simple de las cosas: cada ojo capta una imagen y el cerebro ve dos imágenes diferentes, sin llegar a unirlas. Eta condición es difícil que se produzca de forma natural ya que el cerebro tiende a evitar la visión doble, aunque sea suprimiendo la visión de uno de los dos ojos. El Segundo Grado es aquel por el cual el cerebro es capaz de unificar las imágenes de cada ojo. Este proceso de combinación de las imágenes monoculares, diferentes pero complementarias, recibe el nombre de fusión. El Tercer Grado es el de la visión binocular plena. La imagen única es captada en tres dimensiones; ya no es una imagen plana, sino que aparentemente tiene volumen: hemos llegado a la estereopsis. Una deficiencia en esta habilidad nos puede provocar cansancio visual al leer y escribir, dolor de cabeza frontal, visión doble intermitente y déficit de atención y concentración. Cuando no hay visión binocular, hablamos de estrabismo y ambiopía Estrabismo es una desviación manifiesta e incontrolada de los ojos. Las formas más comunes de estrabismo son la esotropia (desviación hacia dentro) y la exotropia (desviación hacia fuera). También puede producirse la hipertropia (desviación hacia arriba) o la hipotropia (desviación hacia abajo). 38 Uno de los estrabismos más característicos debido a su relativa frecuencia en niños de 2 a 6 años es el estrabismo acomodativo. Este es debido a una relación errónea entre la convergencia de los dos ojos sobre un objeto de atención y su capacidad de enfoque. El estrabismo acomodativo disminuye y puede llegar a desaparecer al corregirlo con lentes, ya que la neutralización de la hipermetropia evita el exceso acomodativo y por tanto el exceso de convergencia. La ambliopia, u ojo vago, nos indica la disminución en uno o en los dos ojos de algunas habilidades visuales, principalmente de la discriminación de las formas. Un ojo diagnosticado como "ambliope", no mejora, o mejora muy poco con la ayuda de lentes correctoras (gafas) y en estos casos no hay posibilidades de conseguir una buena visión binocular. Si la ambliopia es funcional, es decir, la disminución de la agudeza visual no es debida a una causa orgánica, en este caso, podemos ayudar a mejorar la visión con programas de entrenamiento visual. ¿En qué consiste la estereopsis? La estereopsis es un aspecto muy importante de la visión normal de ambos ojos (binocular) que le permite al individuo percibir la profundidad y ver el mundo en tres dimensiones. Es fundamental para calcular las distancias entre los objetos. La estereopsis puede ausentarse, entre otras causas, por la presencia de estrabismos o por una diferencia de corrección muy acentuada entre un ojo y otro. Aunque, hay elementos monoculares, es decir de un solo ojo, que ayudan a valorar las distancias (tamaño relativo de los objetos, posición, contraste, movimiento, claridad, etc.) existen algunas ocupaciones que dependen en gran medida de la estereopsis: deportes, conducción, arquitectura, cirugía en medicina, etc. La pérdida de estereopsis disminuye la calidad de vida; por esto, los padres deben estar atentos e informados sobre la detección temprana de todas las alteraciones de la visión binocular así como sobre la gama completa de opciones del tratamiento para sus hijos. 39 TEST PARA MEDIR LA ESTEREOPSIS TEST DE LA MOSCA Reconocido como el test estándar para la evaluación de la estereopsis. Posibilidad de medir la visión estereoscópica entre 40 y 3550 segundos de arco. TEST DE RANDOT Prueba de estereopsis que consiste en identificar figuras geométricas basado en el método de puntos aleatorios. No se pueden identificar sin las gafas polarizadas para evitar falsas respuestas. Medición entre 100 y 500 segundos de arco. TEST DE RANDOT PREESCOLAR. Con las mismas características que el test de Randot, pero aplicable a partir de los 2 años de edad. Medición entre 40 y 400 segundos de arco. TEST DE LA SONRISA Prueba de evaluación de la mirada preferencial en estereopsis. - Aplicable a partir de los 6 meses de edad. - Útil para detección de ambliopía, estrabismo o agudeza visual reducida. Medición entre 120 y 480 segundos de arco. TEST DE LA MARIPOSA. Prueba de estereopsis por el método de puntos aleatorios. Sin las gafas polarizadas es imposible de ver para evitar falsas respuestas. Posibilidad de medición entre 40 y 2500 segundos de arco. TEST DE LANG I Las disparidades se calculan a una distancia de 40 cms. El gato’ con una disparidad de 1200 segundos de arco, se ve mas cerca del observador. La diferencia de disparidad entre la estrella y el automóvil es muy pequeña y puede pasarse por alto. 40 TEST DE LANG II La prueba estereoscópica de LANG II es un complemento para la evaluación del LANGSTEREOTEST I (estrella, gato, coche) y sirve igualmente para examinar la visión binocular basándose en los mismos principios. Junto a tres figuras visibles solo binocularmente ( luna, coche y elefante ) se encuentra otra ( una estrella de cinco puntas ) reconocible por visión monocular. En la nueva prueba los puntos al azar ( “ Random Dot “) son más pequeños y menos espesos. Las disparidades se han elegido algo más finas, correspondiendo a la luna 200 segundos de arco, al coche 400 “ y al elefante 600” cuando se examina a una distancia de 40 cm. TEST E DE RANDOT. Prueba de evaluación de la estereopsis de diseño exclusivo para niños. Aplicable a partir de los 3 años de edad TEST TNO DE LÁMERIS, R/V DESARROLLO DE LA BINOCULARIDAD EN UN NIÑO ESTRÁBICO Por VELASCO CABRERA J, BERMÚDEZ RODRÍGUEZ FJ RESUMEN Al estudiar la evolución de la visión binocular de un bebé estrábico acomodativo desde los 3 meses, hasta los 6 años. Observamos que la fijación monocular se va desarrollando con la edad llegando a los 5 años a valores normales en ambos ojos. Los seguimientos de objetos y sacádicos llegan a ser a los 6 años suaves, extensos y completos. La estereopsis aparece a los 3 años con 3.000 seg. de arco y a los 6 años alcanza los 80 seg. de arco. Con la compensación del error de refracción, desaparece la desviación, alcanzando un desarrollo normal en todas las funciones visuales. Consideramos que es importante la determinación de la desviación ocular para determinar si hay estrabismo o heteroforia. En caso de estrabismo hay que analizar exactamente el error de refracción y evaluar si es acomodativo para realizar rápidamente la compensación óptica y conseguir el pleno desarrollo de la binocularidad lo más pronto posible. 41 INTRODUCCIÓN La coordinación e integración de las imágenes que reciben los dos ojos por separado, en una percepción binocular única, es importante, para que la visión binocular sea perfecta. A veces pueden desarrollarse anomalías en la anatomía del sistema visual durante el desarrollo o adquirirse con posterioridad, o incluso pueden, formarse en el desarrollo embriológico, la anatomía también puede verse afectada por enfermedades o accidentes (1). Además puede haber alteraciones del funcionamiento del sistema motor que haga imposible la visión binocular. Finalmente, anomalías en el sistema sensorial a través del cual el cerebro recibe e integra las dos percepciones monoculares. Cualquier alteración del sistema motor, de la anatomía del aparato visual y del sistema sensorial da lugar a las anomalías de la visión binocular (2). La presencia de anomalías de la visión binocular es muy frecuente en niños pequeños y no siempre es posible obtener medidas exactas de los test realizados (3), presentamos en este trabajo la evolución de un niño estrábico y pruebas realizadas según la edad para adquirir la visión binocular. SUJETOS Y MÉTODO Hemos estudiado la evolución de la visión binocular de un niño estrábico que llegó a nuestra consulta con 3 meses, porque los padres se dieron cuenta que desviaba un ojo. El protocolo realizado consiste en la observación de las aberturas palpebrales, estudio del fondo de los ojos mediante la oftalmoscopia, realizada con el oftalmoscopio de Heine HSR2. Determinación del error de refracción mediante retinoscopia con el retinoscopio de Heine Beta 200. Se estudia la fijación monocular en posición primaria de mirada, mediante la luz puntual de una linterna o muñeco preferido. Con el estudio de las pupilas determinamos el tamaño pupilar, el reflejo fotomotor directo y el reflejo consensual. El análisis de seguimientos binoculares y monocular se realiza con la luz de la linterna, a 50 cm del niño, deben ser suaves, precisos, extensos y completos, además la apertura palpebral no debe variar. El estudio de movimientos sacádicos monoculares se realiza en todas las direcciones de mirada, deben ser suaves, rápidos y certeros. Los reflejos corneales se estudian mediante el test de Hirschberg (4). Con el covert test evaluamos la presencia y magnitud de una foria o estrabismo. Analizamos la acomodación y convergencia mediante su muñeco preferido. La agudeza visual la realizamos con el balón de Stycar, juguetes acoplables, símbolos de Flooks y test de animales y letras. La visión binocular de cerca y lejos se evalúa mediante un prisma de 10 D o las luces de Worth. 42 Realizamos la estereopsis mediante el Titmus Stereo Test (5) y la visión de los colores se determina mediante el test de Ishihara. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Como el examen rutinario normal no resulta apropiado para niños menores de 5 años, entonces sólo realizamos las pruebas adecuadas según la edad, respuesta y colaboración del niño. Como el bebé presenta un estrabismo manifiesto del OI tenemos que determinar como mínimo si el error de refracción de ambos ojos es igual, si la agudeza visual corregida es normal para su edad y existe visión binocular (3). La observación de las aperturas palpebrales eran iguales y simétricas. La oftalmoscopia demostró que la observación de los medios y del fondo de ojo eran normales. El error de refracción obtenido por la retinoscopia, demostró que presentaba una hipermetropía de +10 D en ambos ojos. La agudeza visual se intentó realizar mediante muñecos y balón de Stycar (6), observando su reacción, vimos que a 3 metros miraba el muñeco favorito. Hall, Pugh y Hall en 1982 efectuaron un estudio de estos métodos, utilizando un grupo control de adultos para comparar la precisión del método y demostraron que estas pruebas no son fiables y estiman por exceso la agudeza visual (7). Por esto nosotros consideramos que, aunque no son pruebas fiables, son orientativas para la determinación de la agudeza visual. Se compensó el bebé con unas gafas de +10 D y comprobamos a las 2 semanas de llevar sus gafas la vision binocular colocando un prisma de 10 D base externa y observamos un movimiento de convergencia funcional para compensar el prisma, esto indica que su visión binocular es buena. Los reflejos corneales eran buenos con la compensación. El Cover test, con compensación, demostró que no había desviación y los reflejos corneales eran normales presentando una desviación en ambos ojos de aproximadamente 0,5 mm. Por tanto, consideramos que, el estrabismo es acomodativo refractivo, pues con la compensación desaparece. El análisis de la fijación demostró tanto con su muñeco como con la luz de la linterna que era de 1" en el OD, mientras que el OI no presentaba fijación. Consideramos que la fijación era prácticamente nula, pero observamos una evolución en las revisiones posteriores aumentando hasta los 6 años siendo de 12" y 11" para el OD e izquierdo respectivamente. En la Tabla I vemos la evolución de la fijación desde los 3 meses hasta los 6 años, apreciamos un aumento del tiempo de fijación llegando a los 5 años a un valor normal. Aslin, en 1981, considera que la fijación de los objetos suelen aparecer entre las 6 y 12 semanas de vida, aumentando rápidamente en calidad. Consideramos que en el bebé, objeto de nuestro estudio se inició a los 6 meses para evolucionar hasta los 6 años, alcanzando unos valores normales a los 5 años. 43 Los movimientos de seguimiento a los 3 meses son malos en ambos ojos, a los 6 meses ya es capaz de seguir su muñeco preferido y la luz de la linterna con ambos ojos. Con la edad, aumenta la calidad en estos movimientos de seguimientos, aunque son poco importantes para tareas finas como lectura, sin embargo son importantes en tareas groseras y deportes. Los movimientos sacádicos tanto en el OD como en el izquierdo son secuencias repetidas de movimientos seguidos de pausa conforme el bebé se desarrolla y evoluciona observamos que estos movimientos sacádicos van disminuyendo, siendo a los 6 años suaves, extensos y completos aunque, todavía no son precisos. Aslin, en 1981, demostró que estos movimientos aparecen de 6 a 12 semanas, aumentando en precisión con el tiempo. Estos movimientos se controlan de los 3 meses a los 3 años, mostrándole un muñeco y luego presentándole otro, desde los 3 años a los 5 años y medio mediante dos munecos y le decimos que mire a uno y luego al otro y a los 6 años se controla con una tarjeta donde ponemos números que el niño conoce y le pedimos que pase de un número a otro observamos el seguimiento en todas las posiciones de mirada. Los movimientos sacádicos son muy importantes para las tareas de cerca (lectura, dibujo, escritura) del niño. A los 6 años consideramos que los movimientos sacádicos son buenos en ambos ojos, indicando buena motilidad oculomotora. En los primeros momentos se valoró la desviación mediante el test de Hischberg que es un test grosero de valoración de la desviación y que está indicado en pacientes no colaboradores, demostró que existía una desviación en los reflejos corneales de 3 milímetros (1 mm de desviación se corresponde con 7 grados) (4). Cuando el paciente colaboró se valoró el ángulo de desviación sin corrección para lejos y cerca mediante el método de Krimsky (Cover test y colocando prisma de poder creciente hasta que cesa el movimiento) y observamos que presenta un ángulo de desviación de 35 Dp para lejos y 40 Dp para cerca. La relación AC/A era normal, la esquiascopia reveló hipermetropía de +10 D. El niño fue compensado totalmente de su error de refracción y el covert test reveló ortoforia por lo que concluimos que se trata de endotropía acomodativa refractiva. Fondo de ojo normal. Se siguen las revisiones cada 6 meses y cuando tiene 2 años y medio es capaz de ver las alas de la mosca del Titmus test estereoscópico, mostrando una repulsa hacia la mosca vista en tres dimensiones, presentando, por tanto, 3.000 seg. de arco. En la Tabla II vemos la evolución de la estereopsis mediante el Titmus test. A los 3 años, es capaz de coger las alas de la mosca. La estereopsis va evolucionando con la edad, a los 5 años ve los 3 animales (100 seg. de arco) del 44 test de los animales y en el test de puntos llega a 100 seg. de arco, a los 6 años alcanza 80 seg. de arco. Algunos investigadores recomiendan la inclusión de pruebas estereoscópicas en el estudio de la visión binocular infantil (Reinecke y Simmons, 1974); pero otros consideran que no es posible aplicarlas de forma adecuada (Ingram y cols., 1986) pues la respuesta de los distintos niños es variable, sin embargo, consideramos que el Titmus stereo test es bueno para evaluar la visión binocular, sobre todo cuando el niño no sabe leer ni escribir, estando de acuerdo con Reinecke y Simmons, 1974. Además, a los 3 años, distingue los símbolos de Flooks, diferenciando entre un círculo, un triángulo y un cuadrado y a los 5 años responde a los Kit de los animales y a las letras de Snellen, pero como suelen confundir la derecha y la izquierda, por eso la valoración de la agudeza visual solo debe basarse en las orientaciones verticales. Keith, Diamond y Stansfield (1972) (8) comprobaron que la rentabilidad de la prueba, de la mano de Sjögren basada en el principio de Snellen, era escasa en un grupo de niños de 3 a 6,5 años de edad, por la confusión entre derecha e izquierda, por esto, sólo valoramos las lentes en posición vertical. A los 5 años, el niño ya responde a los test mucho mejor. La fijación realizada con la luz de la linterna, es de 10" en OD y 9" en OI, siendo estos valores normales. La estereopsis alcanzada es de 100 seg. de arco. Finalmente a los 6 años continúa con el mismo error de refracción, un ligero aumento de la fijación monocular, alcanza una agudeza visual de lejos de 0,9, en la escala decimal y de 1 en visión de cerca. Mejoran los movimientos sacádicos y responde al salto de convergencia mediante un movimiento rápido y suave desde la fijación de lejos a cerca. Sin embargo no pudimos medir la acomodación ni la convergencia, por falta de colaboración del niño. Además evaluamos, la visión cromática, mediante las láminas pseudoisocromáticas de Ishihara, no presentando a los 6 años, ningún defecto del rojo y verde, es capaz de leer todos los números de las láminas y seguir todos los caminos de los laberintos sin error. Esto indica que los fotopigmentos de los conos son normales. Los defectos adquiridos de la visión cromática ocurren como manifestaciones secundarias de estados patológicos, tanto oculares como sistémicos. Además la patología ocular puede pravocar un deterioro de la visión cromática (9). Con las 4 luces de Worth evaluamos la habilidad de fusión del paciente de lejos y cerca y observamos que no hay supresión. Por tanto en un estrabismo acomodativo es fundamental la determinación exacta del error de refracción, la compensación cuanto más temprana mejor y comprobar el desarrollo de su visión binocular. En nuestro estudio este desarrollo ha sido normal tanto en el ojo estrábico como en el no estrábico. CONCLUSIÓN Cuando aparece alguna anomalía de la visión binocular, hay que determinar si es una tropia o foria y poner el tratamiento adecuado. En caso de estrabismo 45 acomodativo hay que analizar exactamente el error de refracción, realizar rápidamente la compensación óptica y seguir el desarrollo de la visión binocular. PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE AMBLIOPÍA Por MEDINA SÁNCHEZ MC, MÁRQUEZ BÁEZ FJ, PUERTAS BORDALLO D RESUMEN Presentamos el protocolo orientado hacia el diagnóstico y tratamiento de una patología tan frecuente como la ambliopía (disminución de agudeza visual de un ojo con respecto al homólogo), avalado por 22 años de experiencia en la Unidad de Estrabismo y Ortóptica del Hospital Clínico "San Cecilio" de Granada, y en consonancia con la evolución de los conceptos de exploración, resultando de fácil manejo para el oftalmólogo en formación. PALABRAS CLAVE: Ambliopía, exploración, protocolo. PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN BÁSICA DE AMBLIOPÍA Concepto A lo largo de la historia han sido muy numerosos los autores que han intentado dar una definición del término ambliopía (3). Algunas de estas definiciones son: Von Graeffe (1888): "Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco". Ciuffreda (1990):"Condición unilateral (o bilateral) en la que disminuye la agudeza visual en ausencia de anomalías estructurales o patológicas, con una o más de las siguientes condiciones, afectando a niños menores de 6 años: Anisometropía. Endotropía o exotropía uni o bilateral. Ametropía fuerte bilateral. Astigmatismo fuerte uni o bilateral. Deprivación de imagen (ambliopía orgánica secundaria a una obstrucción física en la línea visual, que impide la formación de imágenes en la retina: opacidad corneal, catarata, vítreo primario persistente, etc.). Awaya (1991): "Retraso en el desarrollo de la función visual" (1). También debemos destacar a Ambroise Paré (siglo XVI) por ser el primero en relacionar refracción óptica con estrabismo acomodativo y a Buffon (siglo XVIII) como el primer autor en relacionar ambliopía con oclusión del ojo director. 46 Los criterios científicos de definición de la agudeza visual en el ojo humano son: Mínimo visible: un segundo de arco. Mínimo separable: un segundo de arco. Mínimo reconocible: un segundo de arco. Desarrollo de la visión monocular Es imprescindible, igual que para la visión binocular, un estímulo adecuado para su desarrollo, es decir, su uso fisiológico sobre una base anatómica normal (2,16). La AV se va incrementando progresivamente tras el nacimiento. Así, de ser marcadamente baja pasa al 5.· mes a un 0,2 de la normal (4). La edad de mayor plasticidad sensorial abarca los dos primeros años de vida y disminuye progresivamente hasta los 6-7 cuando se completa la madurez visual, como ocurre con otras adaptaciones sensoriales tales como la supresión y correspondencia retiniana anómala (17); por ello cuanto más precoz sea el diagnóstico y tratamiento de una ambliopía (1), más probable será el éxito terapéutico. Se establece una clasificación pronóstica según la instauración del obstaculo en el arco reflejo visual: 1. Cuando el obstáculo se instaura antes de alcanzar la AV máxima, se detiene su crecimiento y tiene lugar una ambliopía de detención. La gran labilidad en esta fase (mayor a menor edad) hace que su reversibilidad sea fácil con el tratamiento precoz y adecuado. 2. Si la suspensión del estímulo visual adecuado disminuye la AV ya alcanzada, tiene lugar una ambliopía de extinción. Su pronóstico suele ser favorable. 3. Asociación de los mecanismos anteriores. Fisiopatología El mecanismo íntimo resulta aún incierto. Los estudios psicofísicos y electrofisiológicos nos han proporcionado las siguientes teorías: a) Pérdida de la relación binocular: Los impulsos procedentes de la fóvea del ojo fijador originan una inhibición cortical activa en el área correspondiente del ojo amblíope. Ello podría explicar la fisiopatología del microestrabismo. Los registros corticales muestran una gran disminución en el n.º de células que responden a estimulación binocular. Por el contrario se aprecia un aumento en el n.º de neuronas que responden a impulsos monoculares. b) Pérdida de la correcta estimulación monocular por privación visual: 1. En el ojo amblíope se altera el sentido de la forma con conservación del sentido lumínico, pero con un aumento de su umbral lo que determina una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea. 47 Visión fotópica: hay una disminución de la inhibición lateral entre fóvea y extrafóvea (que en condiciones normales favorece la visión del contraste y la AV). Esta desinhibición transmite a la corteza una imagen poco nítida. Visión escotópica: existe una sumación espacial, es decir, la fóvea no inhíbe la información periférica como ocurre en el ojo normal. Si anteponemos un filtro al ojo ambliope que reduzca la luminosidad, éste mantiene o aumenta su AV; en cambio tanto en el ojo normal como en la ambliopía orgánica disminuye mucho. El fenómeno de dificultad de separación o CROWDING podría explicarse así. 2. Alteraciones morfológicas en el cuerpo geniculado lateral y/o corteza visual, segun estudios experimentales con oclusiones uni o binoculares en monos y gatos. Histológicamente se aprecia una disminución de todas las capas celulares del cuerpo geniculado lateral (CGL) que recibía impulsos del ojo ocluido junto a disminución del volumen celular y en especial del tamaño de los núcleos de dichas células. Ausencia de alteraciones histológicas en las células ganglionares de la retina del ojo ocluido. Si la oclusión es muy prolongada puede existir disminución en la densidad celular de la retina central y no de la periférica. 3. La alteración inicial podría ser una inadecuada estimulación mantenida de las células ganglionares de la retina al recibir el área central una imagen "fuera de foco", Ias cuales parecen ser muy sensibles al desenfoque. Ello ocasionaría una alteración sináptica responsable de los cambios hallados en el CGL y córtex. Existe un punto conflictivo en la fisiopatología de las microtropías, donde a pesar del menor desenfoque y la menor afectación de la binocularidad la ambliopía está siempre presente y es de alto grado. Alteraciones motoras en la ambliopía 1. Movimientos de aducción más regulares y normales que los de abducción. 2. E.O.G. alterado en: movimientos sacádicos y de persecución. 3. Movimientos microsacádicos de fijación irregulares que se atenuan en la oscuridad en ambliopías funcionales. Clasificaciones de ambliopía - Clasificación etiológica: 1. Ambliopía estrábica. 2. Ambliopía anisometrópica. 3. Ambliopía microtrópica. 4. Ambliopía ametrópica. 5. Ambliopía meridional. 6. Ambliopía por deprivación de la visión de formas. 48 - Clasificación semiológica: 1. Segun el grado de agudeza visual. 2. Según sumación de factores ambliogénicos (estrabismo, anisometropía, nistagmus, etc.). 3. Pérdida de funciones específicas de la fóvea (distinción entre fijación central y excéntrica de enorme importancia diagnóstica pronóstica y terapéutica). - Clasificación en función de la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos: 1. Profunda diferencia superior a 0,5. 2. Media entre 0,3 y 0,5. 3. Leve inferior a 0,3. PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Historia clínica 1. Observación del paciente desde su llegada a la consulta para determinación de tortícolis oculares y posición de bloqueo de nistagmus. 2. Anamnesis dirigida: edad de comienzo, inicio súbito o progresivo, dirección de la desviación, ojo desviado al principio y actualmente, dominancia ocular, tortícolis (6), diplopía, ambliopía, nistagmus, etc. 3. Antecedentes personales y familiares. 4. Tratamientos previos. Exploración básica Edad preverbal de 6 meses a 3 años (antes de los 6 meses reflejos pupilares, F.O. y P.V.E.). Edad preescolar de 4 a 6 años. Edad escolar de 6 en adelante. Edad preverbal 1. Visión binocular (test de Lang). 2. Pupilas y motilidad ocular intrínseca. 3. Motilidad ocular extrínseca. 4. Estudio de la desviación cover-test Hirschberg. 5. Agudeza visual mirada preferencial (cartas de Teller) (15) reflejo de fijación y seguimiento. 6. Valorar transparencia de medios. 7. Refracción bajo cicloplejía (ciclopentolato al 0,50%, una gota cada 5', 3 veces y revisar a los 35) con esciascopia o autorrefractómetro (12). 8. Estudio de fondo de ojo (si es necesario bajo narcosis) (13). 49 9. P.E.V. ( en caso de amaurosis para peritaje visual). Edad preescolar 1. Visión binocular (test de Lang, Titmus test, T.N.O.) (8). 2. Pupilas y motilidad ocular intrínseca. 3. Motilidad ocular extrínseca. 4. Estudio de la desviación: cover-test (lejos y cerca, con luz y objeto real), Hirschberg, Wite. 5. Agudeza visual: lejos (Pigassou, Previn) (5,11); cerca (Rossano-Weiss). 6. Valorar transparencia de medios. 7. Estudio de refracción bajo cicloplejía. 8. Fondo de ojo. 9. P.E.V. (si es preciso). Edad escolar 1. Visión binocular (test de Lang, Titmus test, T.N.O., Iuces de Worth, Bagolini). 2. Pupilas y motilidad ocular intrínseca. 3. Motilidad ocular extrínseca. 4. Estudio de la desviación: cover-test (lejos y cerca, con luz y objeto real), Hirschberg, Wite, sinoptóforo... 5. Agudeza visual: lejos (iletrada de Snellen, sensibilidad al contraste), cerca (Rossano-Weiss). 6. Valorar transparencia de medios. 7. Estudio de refracción bajo cicloplejía. 8. Fondo de ojo. 9. P.E.V. (si es preciso). Tratamiento Corrección óptica exacta. En la edad preverbal, refracción total bajo cicloplejía. Oclusión (parches oculares, filtros Ryse, Iaca, etc.) (13), completa y asimétrica. Penalizaciones: Corrección asimétrica voluntaria sobre el ojo director, para lejos o lejos y cerca (adición de esféricos Fresnel: +3,00 esférico). Instilación de atropina en el ojo director. Prismación. Ortóptica (cada vez menos usada para el tratamiento de esta patología) Cirugía (operación del "hilo" de Cüpper, suturas ajustables) (14). PROTOCOLO 50 Preferentemente comenzar las oclusiones a partir de los 6 meses en caso de ambliopía funcional. Si se trata de una ambliopía orgánica, p.e. catarata congénita una vez solucionado el problema de opacidad de medios se puede iniciar el tratamiento con oclusión horaria y/o diaria en los lactantes menores de 6 meses (10). También valoraremos la oclusión antes de los 6 meses en el caso de estrabismo monocular. A. Ambliopía estrábica a) Profunda o media con fijación foveal Oclusión y después penalización (Fresnel, prismas, etc.). Niños de edad igual o inferior a 3 años: oclusión 2/1, 4/1, 7/1 ó 15/1 (en función de la A.V.) hasta cirugía. Niños a partir de 4 años: oclusión 15/1 ó 30/1 (según la recuperación de A.V.) seguida de penalizaciones. b) Profunda con fijación excéntrica Niños de edad igual o inferior a 3 años: Oclusión 7/1, 15/1, 20/1 o superior (en función de la edad y AV). Como criterio de oclusión máximo, a partir de los 2 años se utiliza el número de años expresado en semanas de oclusión. Prisma inverso (método de Pigassou): requiere buena colaboración por parte de los padres. Cirugía de fijación excéntrica (operación del "hilo" de Cüpper, suturas ajustables). Niños a partir de 4 años: Oclusión 30/1 vigilando AV para establecer la pauta de oclusiones). Prisma inverso. Cirugía. B. Ambliopía anisometrópica La ambliopía se trata igual que la estrábica, pero tendremos que vigilar la visión binocular para adecuar la pauta de oclusión si ésta se deteriora. Con visión binocular: oclusión hasta conseguir una AV de 0,6 y después penalización. Sin visión binocular: oclusión hasta AV de 0,6 (advirtiendo la posibilidad de descompensar un estrabismo), después penalización. C. Ambliopía isometrópicas y meridionales Penalizaciones de lejos o de cerca (según criterio). Si la ambliopía es profunda: oclusión prolongada y después penalización óptica. D. Nistagmus latente Corrección óptica exacta. 51 E. Ambliopía por deprivación Tratamiento etiológico y luego seguir las directrices de tratamiento de la Ambliopía Estrábica. Factores pronósticos El pronóstico va a depender de la interacción de múltiples factores, entre los cuales consideramos más destacables los siguientes: 1. Edad de inicio del tratamiento (la mejor respuesta se obtiene en los 3 primeros meses) (12) y tratamientos realizados con anterioridad (9). 2. Profundidad de la ambliopía (fijación foveal o excéntrica). 3. Etiología de la ambliopía (funcional u orgánica). 4. Factores sociales: concienciar a los padres de que el éxito o fracaso del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento de las pautas de tratamiento prescritas por el oftalmólogo (12,13). - EI control de la A.V. cercana es un indicador de la recuperación de la ambliopía y de la respuesta al tratamiento. Lentes DE CONTACTO CÓMO ACTÚAN LOS LENTES DE CONTACTO? La córnea, junto con el cristalino, son las lentes del ojo. La córnea está en contacto con el medio ambiente, protegida por los párpados y por las lágrimas. Las lágrimas cubren constantemente a la córnea, humedeciéndola, limpiándola, protegiéndola químicamente, lubricándola y permitiéndole la respiración (intercambio de oxígeno con el aire ambiente). El lente de contacto es una lente en todo semejante a la de los anteojos, sólo que su tamaño es muy reducido y su superficie posterior debe amoldarse perfectamente a la córnea para evitar dañarla. De hecho, el lente de contacto no se apoya directamente sobre la córnea sino sobre la película lagrimal que la cubre: así la lente de contacto "flota" sobre la lágrima que cubre a la córnea, adhiriéndose a ella por un mecanismo de ventosa. 52 Para adaptar un lente de contacto es necesario entonces conocer perfectamente la curvatura de la córnea y la ametropía del ojo. La curvatura se calcula mediante El oftalmómetro con miras de Javal, para ello y el poder se mide de la misma forma que para los anteojos convencionales. Con los datos anteriores la lente se fabrica en el laboratorio dándole la curvatura y el poder necesarios. Por lo anterior, un lente de contacto no puede ni debe ser utilizada sobre otro ojo para el cual no fue medida. Con los lentes de contacto se obtienen entonces las siguientes ventajas: Al colocar un lente perfectamente esférica sobre una córnea irregular (astigmatismo), la lágrima que se intercala entre el lente y la córnea corrige estas irregularidades, el astigmatismo corneal desaparece. En la figura vemos la ilustración del proceso. La córnea es irregular, lo que determina un fuerte astigmatismo. Hay que notar que la irregularidad se asienta en su superficie, siendo su cara posterior normal. Entre el lente de contacto y la córnea está la lágrima que viene a "regularizar" la superficie corneal. El resultado final es un lente cuya superficie anterior es la cara anterior del lente de contacto, la superficie posterior es la cara posterior de la córnea, formada por tres elementos distintos que son el lente, la lágrima y la córnea. Al haber neutralizado la irregularidad corneal, se ha neutralizado igualmente el astigmatismo. En caso de existir además un astigmatismo cristaliniano, será necesario tallar sobre la lente la corrección cilíndrica (lentes tóricos) o, si éste es muy elevado, utilizar además anteojos para su corrección. La distancia entre la lente y el ojo es prácticamente nula, por lo que se reduce al máximo la magnificación. Ello hace de las lentes de contacto el método idóneo para corregir anisometropías. Finalmente, ya que la lente se desplaza con el ojo, la corrección óptica es la óptima, independientemente de la posición de la mirada. Se evitan así todo tipo de aberraciones. 53 TIPOS DE LENTES DE CONTACTO Existen esencialmente dos tipos de lentes de contacto: los duros y/o Rígidos gas permeables y los blandas o hidrofílicos. Los lentes duros son pequeños y rígidos, y corrigen tanto miopías como hipermetropías y astigmatismos. Por su tamaño se colocan y retiran fácilmente de la superficie de la córnea. El periodo de adaptación es prolongado ya que, por ser rígidas, constituyen un cuerpo extraño al que el ojo debe habituarse. Los lentes blandos o hidrofílicos son mucho más grandes (diámetro mayor), y son sumamente blandas (pueden doblarse o enrollarse), por lo que no son útiles para corregir ametropías corneales elevadas, ya que se amoldan a la superficie corneal. Por lo anterior, su uso se restringe a miopías, hipermetropías y astigmatismos leves. Por su mayor tamaño su manejo es más complicado, aunque por su consistencia su tolerancia es mucho mayor. Para astigmatismos altos hasta 4.00 Dpts. Se pueden adaptar lentes blandos tóricos Algunos lentes de contacto blandos son tan delgados y tan permeables al oxígeno que pueden ser utilizadas por largo tiempo en forma ininterrumpida. Los cuidados de los lentes difieren igualmente. Los lentes duros requieren sólo de un aseo cuidadoso y una desinfección periódica, mientras que los blandos requieren mantenerse siempre húmedos; de lo contrario, pierden sus propiedades ópticas y se rompen, y deben ser desinfectados constantemente ya que, por su estructura porosa, acumulan todo tipo de basuras y bacterias. Existen igualmente lentes blandos cosméticos que permiten modificar el color de ojos. INDICACIONES DE LOS LENTES DE CONTACTO ¿Qué aplicaciones o indicaciones tienen entonces los lentes de contacto? De hecho, cualquier sujeto que requiere de anteojos es un candidato a lentes de contacto. Candidato sí, aunque no forzosamente el lente de contacto le resolverá su problema. Por lo dicho líneas arriba, las principales aplicaciones de los lentes de contacto pueden resumirse como sigue: 54 Los lentes de contacto, duros o blandos, son ideales para corregir ametropías elevadas, especialmente la miopía y los astigmatismos con los lentes duros, ya que la visión obtenida es mucho mejor que con anteojos por eliminarse la magnificación y las aberraciones. En la afaquia, el lente de contacto evita tener que usar lentes sumamente gruesas y, en caso de tratarse de afaquia en un solo ojo, permite la corrección total sin importar la anisometropía. En todo tipo de anisometropías el uso de lentes de contacto es el indicado ya que prácticamente elimina la diferencia de tamaños de las imágenes, permitiendo así una excelente visión binocular. Finalmente, en los astigmatismos elevados e irregulares, de los que el queratocono es el prototipo, estos lentes constituyen la solución óptima. Hay que recordar, sin embargo, que en estos casos sólo son útiles los lentes de contacto duros o rígidos gas permeables. Los lentes de contacto son igualmente de gran utilidad en ciertas situaciones en las que el uso de anteojos está limitado o francamente contraindicado. Por su tamaño, los lentes blandos se sujetan en su sitio no sólo por el mecanismo de ventosa sino igualmente por presión de los párpados. Por ello dichas lentes pueden utilizarse en los deportes sin peligro de perderlos u ocasionar daño al ojo. Los lentes de contacto pueden aplicarse a niños, incluso muy pequeños, siempre y cuando los familiares se adiestren en la técnica de uso para poder colocarlas y retirarlas. En todos los casos, los lentes de contacto funcionan como un material extraño sobre el ojo y esto nos obliga a hablar de las limitaciones y contraindicaciones de su uso. LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS LENTES DE CONTACTO Si bien los lentes de contacto representan un gran esfuerzo técnico por corregir mejor las ametropías, proporcionando una solución a problemas para los que los anteojos poco a nada podían ofrecer, no sólo se han obtenido ventajas de ellos. Existen limitaciones en su uso y francas contraindicaciones, y en ocasiones ellas mismas producen trastornos que no se presentaban con el uso de los anteojos. Los anteojos no tienen limitación de uso en cuanto a horario se refiere. Los lentes de contacto deben retirarse diariamente por la noche para permitir que la córnea se oxigene en forma adecuada, ya que de lo contrario puede dañarse. Por estar en contacto con el ojo, debe darse especial cuidado a la limpieza de estos lentes, y es necesaria su esterilización periódica. Por ello, con excepción de las de uso prolongado, no es prudente dormir con ellos. La irritación ocular con el enrojecimiento consiguiente se presenta si se las usa durante demasiado tiempo, puesto que tanto las duras como las blandas actúan como un cuerpo extraño. Este 55 enrojecimiento se acentúa en ambientes contaminados, como ocurre en las ciudades y en ciertos ambientes laborales. Algunos sujetos tienen intolerancia a los lentes de contacto. Hay unas cuantas personas que reaccionan a la presencia del lente de contacto mediante una reacción de intolerancia. El lagrimeo, la hipersensibilidad a la luz, el malestar físico, dolor inclusive, impiden la utilización de éstas. En otros casos se trata de córneas sensibles a la disminución de la oxigenación. Si bien en la mayoría de los casos los lentes son permeables al oxígeno, la respiración corneal se ve afectada por el uso del lente. No es raro que el uso excesivo o incluso normal de lentes de contacto en estos sujetos ocasione ulceraciones sumamente dolorosas que pueden limitar o contraindicar su uso. En numerosas enfermedades de la córnea o de la conjuntiva (la conjuntiva es la mucosa que cubre al ojo ) el uso de lentes de contacto es imposible, ya que produce dolor, ocasiona graves molestias o agrava la enfermedad misma. En estos casos el uso de anteojos es la única solución óptica al problema. Lo mismo sucede en sujetos portadores de lentes de contacto que sufren alguna infección ocular. En estos casos los lentes deberán retirarse hasta que ceda el problema infeccioso ya que, de lo contrario, éste puede agravarse y prolongarse. Finalmente, como en el caso de los anteojos, intervienen en forma decisiva la motivación del sujeto, su edad y su coordinación motora. Si el sujeto no está seriamente motivado, no tolerará las molestias iniciales propias a los lentes de contacto y no acatará los cuidados que debe proporcionarles. Los niños pequeños o los ancianos pueden ser igualmente malos candidatos para el uso de lentes de contacto y difícilmente podrá manejarlos una persona torpe en sus movimientos. Desde el punto de vista laboral, pocas son las condiciones en que es imprudente o contraindicado utilizar lentes de contacto. Como ejemplos, mencionemos a los químicos, quienes están expuestos a vapores o soluciones que, en combinación con las lentes de contacto, pueden ocasionar un daño muy severo a la córnea, y a los pilotos, a quienes les está prohibido utilizar lentes de contacto ya que éstas pueden desplazarse en cualquier momento, propiciando así un accidente. Como vemos, los lentes de contacto han aportado numerosos beneficios a los sujetos con ametropías. Día con día mejoran materiales para buscar mayor tolerancia y se instrumentan nuevas técnicas para optimizar sus características ópticas. Sin embargo, su uso no está exento de limitaciones y puede incluso llegar a ocasionar accidentes graves. ¿Quiénes pueden usar lentes de contacto? 56 La mayoría de las personas pueden usarlos. Recientes avances en el diseño de lentes de contacto incluyen lentes para corrección de astigmatismo (blandos y gas permeables) bifocales blandos, blandos de uso diario, semanal o mensual, o convencional también los hay cosméticos. Independientemente de si es usted miope o hipermétrope, niño o adulto, podrá probablemente encontrar un lente de contacto que se adapte a las necesidades de su vida. ¿Son buenos los lentes de contacto para mis ojos? ¿Pueden causar daño a la cornea? Los lentes de contacto han probado a través de los años, ser una opción para la corrección visual de millones de personas. Solamente un Optómetra experimentado en esta área puede aconsejarle si son indicados o no para usted. Inclusive puede mejorar su capacidad visual respecto a sus anteojos. Si usted además sigue cuidadosamente las instrucciones del uso del lente, serán siempre una alternativa segura y efectiva. Usted necesitará además una evaluación periódica de su Optómetra y su Oftalmólogo para determinar el estado de salud de sus ojos. ¿A cuál edad puede iniciarse el uso de los lentes de contacto? Tan pronto como la necesidad de corrección visual es identificada, la opción de los lentes de contacto es viable. Con el apropiado cuidado y mantenimiento de los lentes, infantes, niños pequeños, adolescentes y adultvos de todas las edades pueden usarlos. En el caso de adaptación de niños es necesario adiestrar un adulto responsable para que se los coloque y retire. ¿Podría usar lentes de contacto mientras practico deportes? En los deportes, el uso de lentes de contacto duros está restringido ya que con facilidad se desprenden del ojo con los movimientos bruscos. Por su tamaño y mayor adherencia, los Lentes de Contacto Blandos son la mejor opción para atletas que necesitan corrección visual. Ellos pueden incrementar su habilidad visual y percepción de profundidad, visión periférica y coordinación ojo-mano, ojopie, de acuerdo al caso. Ofrecen grandes ventajas al mantenerse en el ojo en condiciones dinámicas, eliminan la posibilidad de daños por lentes convencionales. Particular cuidado debe tenerse para el caso de los lentes de contacto blandos y los deportes acuáticos. Tanto los duros como los blandos no pueden utilizarse en el buceo puesto que pierden su adherencia. ¿Puedo cambiar el color de mis ojos con lentes de contacto necesitando o no corrección visual? Sí puede. Se encuentran disponibles en el mercado una amplia gama de lentes de contacto blandos para modificar el aspecto de sus ojos, necesite o no usted corrección visual. Recuerde NUNCA INTERCAMBIAR O PRESTAR SUS LENTES DE 57 CONTACTO AUN CUANDO SEAN COSMÉTICOS, pues esto podría causarle serios problemas de salud. ¿Qué tan costoso es usar lentes de contacto? El costo de los lentes de contacto varia mucho dependiendo del tipo de lente. En el caso de lentes Rígidos Gas permeables, dependiendo de la permeabilidad la cual es determinanda de acuerdo al grado de evaporación de la lágrima y al fluio lagrimal. Si usted tiene astigmatismo elevado, sus lentes serán mas costosos en el caso de ser blandos. Si usted no tiene requerimientos especiales, sus opciones pueden ir desde lentes de contacto blandos desechables hasta lentes rígidos gas permeable o diseños especiales. Es un mito o es una realidad que... ¿Se puedo dormir con lentes de contacto? Siempre es aconsejable retirar diariamente los lentes de contacto. Existen lentes de contacto de uso permanente y con un período de prueba controlado por su Optómetra, hay personas que pueden dormir hasta una (1) semana o más sin retirarlos, depende mucho de la composición de las lágrimas, estado de salud de su ojo y otros factores. Durante el sueño el oxígeno se difunde libremente desde la superficie interna de los párpados hacia la cornea y el lente de contacto puede obstaculizar el libre intercambio gaseoso que a su vez mantiene la salud e integridad de la córnea. No es recomendable dormir con lentes en ciudades donde la polusión es alta, debido al alto grado de contaminación que tendrían los lentes generando a lasrgo plazo una infección. Mi optómetra me dice que tengo astigmatismo. ¿Qué significa eso? Si le han diagnosticad astigmatismo, usted no está solo... mas de 100 millones de personas en el mundo sufren de esta común forma de alteración visual. El astigmatismo es el resultado de tener una cornea que es irregular en cuanto a su forma, lo cual genera síntomas como distorsión de las imágenes, visión borrosa tanto de lejos como de cerca, cefaleas, fotofobia, sensación de pesadez en los ojos tras la lectura o ejercicio visual prolongado, entre otros. Si tengo astigmatismo ¿Qué puedo hacer para corregir esta condición? Los lentes convencionales y lentes de contacto pueden ser prescritos para corregir esta condición, en caso de que el paciente no sea candidato o no desee una cirugía refractiva. Para astigmatismos altos se recomiendan los lentes rígidos gas permeables si el problema es degenerativo, si el astigmatismo es hasta 4.00 Dpts. se pueden adaptar lentes de contacto blandos tóricos. 58 ¿Puede la presbicia corregirse con lentes de contacto? Si el paciente presenta una ametropìa esférica y un astigmatismo menor de 0.50 Dpts. Sepuede adaptar a lentes de contacto blandos bifocales. ¿Es posible que a algún usuario le sea imposible la adaptación? Sí. No todas las personas logran adaptarse a los lentes de contacto, ya sea por las características de su corrección visual o porque la superficie ocular de su ojo sea muy sensible o alérgica, condiciones estas que pudieran agravarse con el uso de los lentes de contacto y sus soluciones de limpieza. La causa más común que dificulta el uso de lentes de contacto es el ojo seco. Seguridad en el uso de Lentes de Contacto Visite a un Optómetra para un examen completo al menos una vez al año o mas frecuentemente si así se le indica. Use solo los lentes de contacto aprobados por las autoridades sanitarias y aprobados por su Optómetra NUNCA comparta el uso de sus lentes de contacto con ninguna otra persona No use lentes de contacto por un período mayor al prescrito. Evite dormir con lentes de contacto Si presenta enrojecimiento ocular, dolor o irritación, retire los lentes de contacto y consulte a su Optómetra. Es recomendable tener un par de lentes convencionales para aquellos momentos de descanso o si es necesario retirar los lentes de contacto por un período de tiempo prolongado. Busque una buena asesoría con respecto al mantenimiento de sus lentes y procure establecer una rutina diaria de limpieza. Combinar los lentes de contacto con gafas por lo menos el fín de semana para descansar de los lentes de contacto. LENTES DE CONTACTO DESECHABLES En esta gama de tipos de lentes de contacto blandos se encuentran de todos los tipos: de uso diario, de uso prolongado; con fórmula, cosméticos con y sin fórmula esférica; tóricos para la corrección de astigmatismos hasta 1.75 dpts. Y bifocales para ametropìas esféricas con cilindros no mayores a 0.50 dpts. periodo de vida de los lentes desechables, 24 horas, 30 días, 60 días, 6 meses y 8 meses. MARCAS DE LENTES DE CONTACTO DESECHABLES 59 COMPLICACIONES POR LENTES DE CONTACTO INTRODUCCIÓN Los estudios epidemiológicos sobre las complicaciones asociadas con el uso de lentes de contacto (LC) proporcionan información acerca de su frecuencia y distribución, así como sobre los factores de riesgo relacionados con su aparición. Se calcula que en 1998, el número de portadores de LC en el mundo llega a los 75 millones (International Association for Contact Lens Educators, correspondencia personal), por lo que incluso complicaciones de baja incidencia afectarán a un número significativo de individuos. El conocimiento de la incidencia de las complicaciones relacionadas con las LC y de sus factores de riesgo permite a los contactólogos informar a sus pacientes con precisión sobre los riesgos de padecer estos trastornos. Esta información también puede ayudar a tratar enfermedades relacionadas con el uso de LC y a conocer su patogenia. JUSTIFICACIÓN Hay numerosos factores que pueden contribuir a la etiología de las complicaciones relacionadas con el uso de lentes de contacto. Lamentablemente un problema específico puede ser causado por más de un factor. Al tratar de determinar la etiología de un problema en particular, es necesario tomar en consideración todas las posibles causas. A pesar de que se 60 hagan esfuerzos considerables, no hay ninguna garantía de encontrar la respuesta El el consultorio de San Angel se lleva un formato de adaptación de lentes de contacto, el cual hace referencia a la factibilidad en la adaptación (formato). Algunas de las posibles causas básicas se encuentran catalogadas de forma general en: COMPLICACIONES: ETIOLOGÍAS Físicas, incluyendo adaptación del lente Poder de vértice posterior (PVP) Deshidratación del lente Depósitos superficiales/pobre humectabilidad Parpadeo alterado Hipoxia Enfermedad sistémica u ocular pre-existente Ambiental Química Microbiológica Inmunológica Incumplimiento por parte del paciente FACTORES FÍSICOS Lentes: adaptación propiedades superficiales condición del lente forma del lente (diseño) Parpadeo: integridad tonicidad del párpado FACTORES VISUALES Exactitud de la Rx prescrita Reproducibilidad/calidad óptica Exactitud de la Rx entregada Visión binocular ¿una complicación? Presbicia incipiente Lejos versus cerca (esp. tóricos) RELACIONADAS CON USUARIOS falta de entendimiento 61 ignorancia y descuido deliberada poco o ningún cuidado de los lentes No asistir a las citas de control Lentes intercambiados Pobre higiene personal COMPLICACIONES POR USO DE LENTES DE CONTACTO Las complicaciones relacionadas con el uso de LC se producen debido a una amplia gama de causas y es evidente que la epidemiología de complicaciones con patogenias distintas será también diferente. Se han realizado con anterioridad intentos para clasificar las complicaciones asociadas con las LC sobre la base de su patogenia. Debido a la diversidad de las clasificaciones utilizadas por los distintos autores, es difícil hacer una estimación exacta de la frecuencia global de dichas complicaciones. Para la presente revisión, hemos dividido éstas en seis categorías diferenciadas: 1) infecciones corneales, 2) inflamaciones corneales, 3) trastornos tóxicos y por hipersensibilidad, 4) reacciones metabólicas, 5) complicaciones de naturaleza mecánica y 6) complicaciones relacionadas con molestias y sequedad. Infecciones corneales Las infecciones corneales son una complicación poco frecuente, pero importante, del uso de LC. En los casos graves cursa con pérdida de visión debido a la formación de cicatrices y la perforación. Los casos menos graves también se asocian con una morbilidad significativa, por ejemplo en términos de ingresos hospitalarios, costos del tratamiento, visitas ambulatorias, bajas laborales, imposibilidad de utilizar las LC, dolor intenso y pérdida transitoria de visión. En los portadores de LC, las queratitis microbianas son por lo general bacterianas, aunque también se dan casos debidos a amebas, en particular Acanthamoeba, y con menos frecuencia, a hongos. No se conoce bien la relación entre virus y queratitis asociadas al uso de LC. Queratitis bacteriana 62 Los estudios sobre la contaminación microbiana de los materiales para el cuidado de las LC de los usuarios con queratitis microbiana demostraron que, con frecuencia, tanto los recipientes como los productos de mantenimiento estaban contaminados. En un pequeño grupo de sujetos se comprobó que los contaminantes de los recipientes eran idénticos desde el punto de vista bioquímico al organismo causal. En muchos de estos estudios no se analizaron también los recipientes de portadores asintomáticos, en los que se ha comprobado que es frecuente la contaminación microbiana. Más recientemente se ha confirmado que no hay relación entre la contaminación del estuche de la lente y la mala higiene en pacientes con queratitis microbiana y en usuarios asintomáticos. Sin embargo, antes de estos estudios, el hallazgo de contaminación en los recipientes llevó a pensar que el mal cumplimiento de las normas de mantenimiento desempeñaba un papel clave en la patogenia de la queratitis microbiana. A finales de la década de 1980 se desarrollaron y presentaron las LC desechables como un avance que iba a reducir las complicaciones del porte de lentes y que podría disminuir también el riesgo de infecciones en los usuarios de lentes blandas. En realidad, aunque la inobservancia de las normas de mantenimiento es un factor de riesgo de queratitis microbiana en los portadores de LC blandas de uso diario, no se ha demostrado que module el riesgo de queratitis microbiana en los portadores de lentes blandas de uso prolongado (Tabla 1). De hecho, los estudios iniciales de casos y controles mostraron un claro aumento del riesgo de queratitis microbiana en los usuarios de LC desechables Queratitis por Acantamoeba El número de casos de queratitis por Acantamoeba ha aumentado de forma espectacular en los últimos 15 años. Entre los factores predisponentes se cuentan los traumatismos corneales asociados con vegetales, el contacto con insectos o cuerpos extraños transportados por el viento o la exposición al agua caliente de una bañera. El factor de riesgo más importante es, con mucho, el uso de LC, al 63 cual se asocian el 85% de los casos registrados en los Centers for Disease Control. Infiltrados corneales estériles Se ha demostrado y avalado con datos epidemiológicos la utilidad de los criterios clínicos para distinguir entre infiltrados infecciosos y presuntamente estériles. El primero en señalar una mayor frecuencia de observaciones de infiltrados corneales estériles asociados con el porte de LC de hidrogel fue Josephson en 1979. A medida que las lentes blandas fueron difundiéndose, los infiltrados fueron haciéndose más frecuentes y aumentó el interés por conocer su incidencia, sus factores de riesgo y su patogenia. Dado que los infiltrados estériles pueden ser asintomáticos, es posible que los pacientes no consulten con su médico. En un servicio de urgencias, al que sólo acuden los pacientes con episodios sintomáticos agudos, los infiltrados estériles representan sólo el 8’4% de los portadores de LC que acuden al mismo. El cuadro clínico puede variar muchísimo, desde un pequeño infiltrado focal, único, periférico y asintomático, hasta una reacción inflamatoria sintomática y mucho más grave, que comprenda infiltrados focales diseminados e infiltrados difusos. Dependiendo de que se incluyan o no los infiltrados sintomáticos o los asintomáticos, las estimaciones sobre la frecuencia de los infiltrados variará. Aunque se ha demostrado que existe un mayor riesgo de infiltrados estériles con las LC blandas de uso diario y uso prolongado, la magnitud del mayor riesgo y los factores de riesgo asociados difieren de los asociados con la queratitis microbiana. En comparación con las lentes rígidas permeables a los gases, el uso diario de lentes blandas supone un aumento del riesgo 64 La de los llamados «infiltrados estériles» es una amplia categoría que abarca todos los infiltrados corneales presuntamente no asociados con microorganismos que están replicándose en la córnea. A partir de este espectro de infiltrados, se identificaron y describieron trastornos específicos como el "ojo rojo agudo por lente de contacto" y la úlcera periférica por lente de contacto. A continuación se comenta la epidemiología de estas complicaciones en concreto. Ojo rojo agudo por lente de contacto El "ojo rojo agudo por lente de contacto" o "síndrome de la lente apretada" es una reacción inflamatoria que se caracteriza por una hiperemia conjuntival y límbica acentuada, infiltración corneal y dolor. Por definición, se produce sólo durante el uso prolongado y generalmente se inicia por la mañana temprano. Otros factores de riesgo son las LC de alto contenido en agua, las lentes muy cerradas y un episodio reciente de infección de las vías respiratorias altas. En fecha más reciente, se ha descrito la asociación entre la contaminación microbiana de las LC que no se retiran por la noche, en particular por bacterias gram-negativas, y el ojo rojo agudo. Cuando quedaron expuestos a LC contaminadas de forma accidental, un tercio de los pacientes tuvieron una reacción inflamatoria aguda tras una sola noche de uso de las lentes. Por añadidura, se ha cultivado Haemophilus influenzae a partir de la conjuntiva y las LC de portadores diagnosticados de este cuadro. Úlcera periférica por lente de contacto 65 Una úlcera periférica por lente de contacto (UPLC) es una reacción inflamatoria aguda que se caracteriza por lesiones pequeñas y circulares que afectan a todo el espesor del epitelio de la periferia corneal y se asocian con infiltración estromal. La distinción con respecto a las úlceras infecciosas se basa en criterios clínicos. Los estudios histopatológicos de las biopsias tomadas de estas lesiones no muestran invasión del estroma por microorganismos. Al igual que en el síndrome de la lente apretada, la UPLC se asocia fundamentalmente con las lentes de uso prolongado. Se ha demostrado la asociación entre la contaminación microbiana de las LC y la UPLC y, más concretamente, la colonización de las LC o de los párpados y la conjuntiva por Staphylococcus aureus. Reacciones tóxicas y de hipersensibilidad Reacciones de hipersensibilidad Las LC son biomateriales que interaccionan con el ojo durante su uso. Las proteínas de la lágrima, las bacterias, los cosméticos y los antígenos ambientales o exógenos pueden adsorberse o absorberse hacia la superficie o la matriz de la lente de contacto. Este material puede acumularse, desnaturalizarse con el tiempo y luego interaccionar con la superficie ocular. Además, las soluciones para el cuidado de las LC contienen agentes antimicrobianos, conservantes, surfactantes y quelantes que pueden ligarse a la lente de contacto o penetrar en ella y liberarse durante el porte. Los antígenos oculares, con su potencial para provocar reacciones de hipersensibilidad, pueden por tanto consistir en componentes de las LC, soluciones de mantenimiento, proteínas del huésped, proteínas bacterianas o material exógeno. Una de las reacciones de hipersensibilidad mejor caracterizadas de entre las relacionadas con las LC es la asociada con el bacteriostático mercurial thimerosal. La aplicación reiterada produce una reacción local de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T. Reacciones tóxicas La queratopatía tóxica se ha atribuido a muchos componentes de las soluciones de mantenimiento de las lentes o de preparaciones de uso tópico, como el digluconato de clorhexidina, el alquil trietanol de cloruro amónico, el cloruro de benzalconio y el ácido sórbico. Otras causas son una neutralización insuficiente 66 del peróxido de hidrógeno, la presencia de restos de enzimas proteolíticas o la transferencia de surfactante al ojo. La incidencia absoluta de reacciones tóxicas/de hipersensibilidad relacionadas con la solución resulta ser sumamente difícil de cuantificar y puede aparecer por el empleo concomitante de otras preparaciones tópicas. Resulta evidente que las lentes blandas entrañan un riesgo mucho mayor que las rígidas y que el uso diario es el que supone mayor riesgo de conjunto. Se observa que las lentes desechables han reducido el riesgo asociado de queratopatía tóxica y es probable que la posibilidad de un verdadero recambio diario reduzca aún más este riesgo. Conjuntivitis papilar por lentes de contacto Se ha comprobado que tanto la hipersensibilidad retardada como la inmediata a los depósitos de las LC intervienen en la patogenia de la conjuntivitis papilar relacionada con las LC. Es probable que también intervengan factores mecánicos en el proceso etiológico. Se ha estimado una prevalencia similar de conjuntivitis papilar con lentes blandas de uso diario y de uso prolongado, y una prevalencia ligera aunque no significativamente menor con lentes desechables en comparación con las lentes reutilizables de uso diario. Sin embargo, la conjuntivitis papilar sigue mostrándose como una de las complicaciones más frecuentes de las lentes desechables de uso prolongado, con cifras publicadas del 8% de pacientes y el 2% de los ojos que padecen este trastorno en el primer año de uso de lentes desechables. La conjuntivitis papilar gigante se asocia a depósitos en las lentes, uso prolongado, recambio poco frecuente, diámetro grande y limpieza insuficiente Entre los posibles factores de riesgo asociados con la conjuntivitis papilar se cuentan la exposición a LC cubiertas de depósitos, la mayor juventud del paciente, los períodos más largos de porte de las lentes, el recambio poco frecuente de las mismas, el uso de lentes más grandes y un régimen de limpieza insuficiente. Es probable que parte de las dificultades para interpretar estos datos guarden relación con el uso de las lentes desechables como lentes que resuelven problemas en pacientes predispuestos a tener reacciones de hipersensibilidad. Otra explicación es que la susceptibilidad individual es el factor dominante en esta enfermedad. Reacciones metabólicas 67 Las reacciones metabólicas consisten en edema corneal, necrosis epitelial aguda, microquistes, neovascularización y estrías corneales. Durante el porte de las lentes también durante la noche, las secuelas pueden complicarse por la hipoxia, la acumulación de lactato en el estroma, la alteración del flujo del anhídrido carbónico, los traumatismos mecánicos, la hipertonicidad de la lágrima y la alteración del intercambio de lágrimas y metabolitos bajo la lente. Varios estudios de casos y controles han mostrado que el uso prolongado es, con mucho, el factor de riesgo más importante en cuanto a las complicaciones metabólicas y las diferencias entre las lentes blandas y rígidas de uso diario no han resultado significativas En comparación con las LC tradicionales, las lentes desechables reducen de forma significativa la incidencia de edema corneal o de microquistes tanto en la modalidad de uso diario como en la de uso prolongado. Algunos autores han informado de una alta incidencia de síndrome de la lente cerrada y de epiteliopatía microquística con el uso de lentes desechables de uso prolongado. Estrías corneales Las estrías corneales se observan cuando el edema corneal es superior al 6% aproximadamente. Se ha comprobado una incidencia anual del 1’1% en el primer año de porte de lentes de hidrogel desechables de uso prolongado entre sujetos miopes que utilizaban LC por vez primera. Las lentes positivas de hidrogel de bajo contenido en agua constituyen un factor de riesgo significativo para la aparición de estrías. Neovascularización corneal Se ha descrito la aparición de neovasos con todos los tipos de LC, pero la mayor frecuencia se asocia con las lentes blandas de uso prolongado. Se ha señalado al relleno de los capilares límbicos o hiperemia límbica como el precursor de la neovascularización corneal, y se ha demostrado que existe una asociación significativa entre el grado de hiperemia límbica y una menor transmisibilidad al oxígeno por parte de la lente blanda. La hiperemia límbica también es mayor en los portadores de lentes blandas que en los que usan lentes rígidas o no utilizan ningún tipo de lente. Microquistes corneales Los microquistes son pequeñas inclusiones epiteliales que se consideraban una reacción retardada a altos niveles de hipoxia corneal. Se observan microquistes tanto en sujetos que no utilizan LC, como con todos los tipos de lentes. Se calcula 68 una incidencia del 28% en los no portadores de lentes y del 34% en los que utilizan lentes blandas de uso diario, pero el número de microquistes en estos grupos es escaso. Se ha observado un alto número de microquistes (< 50) dispersos por la córnea en sujetos que llevaban varios meses utilizando lentes blandas de uso prolongado y la cifra aumenta con la frecuencia del uso durante la noche. A igualdad de transmisibilidad para el oxígeno, las LC blandas ocasionan la aparición de más microquistes que las lentes permeables al gas. Las lentes desechables se han asociado tanto con una mayor frecuencia de microquistes como con una frecuencia similar. Sin embargo, Poggio demostró que la prevalencia de microquistes y de edema corneal era menor con las lentes desechables que con las de uso tradicional, tanto en las pautas de uso diario como en las de uso prolongado. Esta observación puede deberse al hecho de haber agrupado estos trastornos para su análisis. Complicaciones mecánicas La interacción entre la lente de contacto y la córnea puede causar erosiones corneales, abrasiones y lesiones arciformes del epitelio corneal superior. Las LC blandas, tanto en régimen de uso diario como prolongado, entrañan un menor riesgo de reacciones asociadas a traumatismos que las LC rígidas. En comparación con las lentes rígidas permeables a los gases, se ha observado que el riesgo relativo de las lentes blandas de uso diario era menor. Es probable que la sustitución frecuente de las LC minimice el riesgo de complicaciones mecánicas debidas a cambios en los parámetros de las lentes con la edad o a la acumulación de depósitos sobre la superficie de las mismas. Lesiones carciformes del epitelio corneal superior Las lesiones arciformes del epitelio corneal superior pueden asociarse con la presión mecánica ejercida por el párpado y la lente de contacto sobre la córnea, con una posible contribución de la hipoxia. Las lesiones arciformes son fundamentalmente una complicación del uso de lentes blandas y no se han relacionado con las lentes rígidas. Se ha comprobado que el sexo masculino, la antigüedad de la lente y las lentes cuyo centro tiene el mismo espesor que el borde son factores potenciales de riesgo de lesión arciforme. Erosiones/abrasiones corneales 69 Un estudio realizado en un contexto de urgencias sobre complicaciones agudas relacionadas con las LC mostró que el 17% de dichas complicaciones podían atribuirse a abrasiones en portadores de lentes rígidas y permeables a los gases, mientras que sólo el 3% y el 7% podían atribuirse a lentes blandas de uso diario y uso prolongado, respectivamente. Molestias y sequedad Se conocen mal las molestias asociadas al uso de LC. Los síntomas van desde una ligera incomodidad hasta intensos dolores que pueden conducir a que el paciente no tolere las lentes. Las molestias son el motivo más frecuente por el que se interrumpe su uso y representan el 30% de dichas interrupciones. Los portadores de LC refieren más síntomas de molestias oculares que las personas que usan gafas; sin embargo, la frecuencia de las molestias fue, sorprendentemente, la misma entre los portadores de lentes blandas y los de lentes rígidas. Los factores de riesgo de padecer molestias relacionadas con las LC son difíciles de determinar con precisión, si bien los sujetos con rinoconjuntivitis alérgica, los varones jóvenes y los sujetos ancianos refieren con más frecuencia molestias o intolerancia a las LC. Factores ambientales tales como una baja humedad relativa, un tiempo corto de rotura de la película lagrimal, aumento de los depósitos en la lente y la escasa movilidad de ésta se asocian con quejas de molestias por sequedad. Con la comercialización de las lentes desechables se esperaba que el confort subjetivo mejorase. Los estudios sobre el uso de estas lentes mostraron una menor frecuencia de síntomas en comparación con las lentes tradicionales de uso prolongado y las lentes de uso diario tradicionales y de recambio frecuente. La prevalencia de las molestias o de los síntomas de sequedad sigue siendo del 30%. Las lentes desechables han mejorado un poco los problemas de molestias relacionadas con las LC, pero no los han resuelto. CONCLUSIONES 70 Las LC tienen ventajas evidentes desde el punto de vista óptico, laboral, deportivo y cosmético para millones de usuarios, si bien su uso se ha asociado con ciertos riesgos. Tanto en el caso de las complicaciones frecuentes relacionadas con las LC, como en el de las infrecuentes, se ha comprobado que hay diferencias en cuanto al riesgo que entrañan los diversos tipos de lentes y de regímenes de uso. Dada la gran población actual de portadores de LC a nivel mundial, incluso las reacciones poco frecuentes pueden afectar a un elevado número de ellos. Esto se convierte en un problema para la prestación de la asistencia primaria oftalmológica y para los profesionales que adaptan LC y tratan las enfermedades relacionadas con su uso. Es fundamental que oftalmólogos y ópticos conozcan la epidemiología de los trastornos relacionados con el uso de las LC, en particular el aumento del riesgo de todas las complicaciones, excepto los trastornos mecánicos, con el porte prolongado, para poder realizar una elección documentada de la modalidad de lente, del régimen de uso y de las medidas de higiene. Los datos epidemiológicos también proporcionan información sobre las causas de las complicaciones relacionadas con las LC, la cual es necesaria para desarrollar modalidades de porte más seguras. BIBLIOGRAFÍA Efron, Nathan. 2005. Complicaciones de las lentes de contacto. Ed ELSEVIER http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap10.htm 71 FICHA TÉCNICA: COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS POR ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO JUSTIFICACIÓN Hay numerosos factores que pueden contribuir a la etiología de las complicaciones relacionadas con el uso de lentes de contacto. Lamentablemente un problema específico puede ser causado por más de un factor. Al tratar de determinar la etiología de un problema en particular, es necesario tomar en consideración todas las posibles causas. Con esta ficha se quiere aprender a medir las posibles complicaciones al usar lentes de contacto. Dominio: Seguridad. Definición de la operación: Numerador: número total de pacientes complicados durante la adaptación. Denominador: número total de pacientes adaptados con lentes de contacto. Unidad de medición: Relación porcentual. Factor: 100. Formula calculada: Numerador / Denominador X 100 Variables: Origen de la información: Consultorio de Optometría. Fuente primaria: Tabla de registros. Periodicidad: Semestral. Responsable: Angélica Escamilla Quitian Estandar meta: 2%. Mapas de Ishihara GENETICA DE LA CEGUERA PARA LOS COLORES Por: Rocío Heredia 72 La ceguera para colores está relacionada con el sexo y es probable que sea el resultado de la ausencia de genes apropiados para color en los cromosomas "X". La carencia de los genes de color es de carácter recesivo, por lo cual, la ceguera para los colores no se presentan mientras otro cromosoma "X" porte los genes necesarios para el desarrollo de los conos receptores de color. Debido a que en la especie humana los varones solo tienen un cromosoma "X", los tres genes de color deben estar presentes en ese cromosoma único para que no tenga ceguera a los colores. Una de cada 50 veces el cromosoma "X" carece de gen rojo. en aproximadamente una vez de cada 16 la deficiencia es del gen verde y muy raramente se carece de gen azul. Los resultados según las estadísticas son los siguientes: el 2% de todos los varones son ciegos para el color rojo (protanopes) y el 6% son ciegos para el color verde (deuteranopes). Encontramos un total de 8% de todas las personas que son ciegas para el color rojo-verde. Debido a que la mujer tiene dos cromosomas "X", la ceguera para rojo-verde es muy raro que se presente en el sexo femenino. ocurriendo una frecuencia de una mujer por cada 250. La versión de la prueba original con tarjetas de los mapas de colores (por Dr Shinobu Ishihara) fue diseñada para ser realizada en un cuarto iluminado adecuadamente por luz diurna. La presencia de la luz del sol directa o de la luz artificial puede producir una cierta discrepancia en los resultados debido la alteración en el aspecto de las sombras del color. Esta versión electrónica puede también producir algunas discrepancias pues las imágenes se han optimizado para la salida Web-web-based y con una resolución de monitor de la visualización de 800 x 600 y de color 256 o de mayor. Los resultados de esta prueba no deben ser considerados una prueba médica válida para la acromatopsia y no sirven simplemente para ilustrar las pruebas disponibles. Si tiene algunas dudas, no duden en consultar a su Oftalmólogo. La mayoría de los casos de la deficiencia de la percepción o visión de color son caracterizados por una deficiencia rojo-verde que se pueda clasificar en dos tipos; un tipo protan que puede ser absoluto (protanopia) o parcial (protanomalia) un tipo deutan que puede ser absoluto (deuteranopia) o parcial (deuteranomalia) En el caso de la protanopia el rango visible del espectro es más corto hacia el extremo rojo comparado con el del normal, y esa parte del espectro que aparece azul-verde en el normal aparece en los casos con protanopia como gris. En la deuteranopia la parte del espectro que aparece el verde del normal lo percibe como gris. Púrpura-rojo (el color complementario del verde) también aparece como gris. 73 Los que sufren de la demostración total típica de la acromatopsia o daltonismo un incidente completo de discriminar cualquier variación del color, asociado generalmente a la debilitación de la visión central con fotofobia y nistagmo. Con daltonismo total anormal, la sensibilidad al rojo y al verde, así como a amarillo y a azul es tan baja que solamente los colores muy claros pueden ser percibidos. No hay, sin embargo, otras anormalidades en las funciones visuales. ¿Cómo realizar la prueba? Un método rápido para determinar la ceguera a los colores son las láminas de prueba de Ishihara. Estas láminas o mapas están dispuestas con una confusión de manchas de distintos colores: Coloqúese los cerca de 75cm de su monitor de modo que la imagen de la prueba del color que usted está mirando esté en el nivel del ojo, lea la descripción de la imagen y vea lo que usted puede ver!! Si es con el test se debe colocar a una distancia de 33 cms. No es necesario en todos los casos utilizar el conjunto entero de imágenes. Es posible realizarlo solo a escala, es decir, la prueba se puede simplificar a 6 pruebas; pruebe la tarjeta 1, una de las pruebas 2 o 3, una de las pruebas 4, 5, 6 o 7, una de las pruebas 8 o 9, una de las pruebas 10, 11, 12 o 13 y una de las pruebas 14 o 15. TARJETA 1: Ambos: visión normal y aquellos con deficiencias para percibir los colores deberán leer 12. 74 TARJETA 2: Aquellos con visión normal deben leer el número 8. Aquellos que tienen deficiencias para la percerpción de rojoverde leen el número 3. Quienes tienen ceguera completa a los colores no son capaces de leer ningún número. TARJETA 3: Aquellos con visión normal debe leer el número 29. Los que tienen deficiencia al rojo-verde deben leer el número 70. Quienes tienen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. TARJETA 4: Visión normal - deben leer el número 5 Aquellos con deficiencia a la percepción rojo-verde deben leer el número 2. Quienes padecen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número 75 TARJETA 5: Visión normal: deben leer el número 3. Quienes padecen deficiencias para percibir rojo-verde deben leer el número 5. Los que presentan ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. TARJETA 6: Visión normal - deben leer el número 15. Aquellos con deficiencias para percibir el rojo-verde deben leer el número 17. Ceguera total a los colores - no son capaces de leer ningún número. TARJETA 7: Visión normal: deberán leer el número 74. Aquellos con deficiencias para la percepción rojo-verde deben leer 21. 76 Ceguera total a los colores: no son capaces de leer ningún número. TARJETA 8: Aquellos con visión normal deben leer el número 6. La mayoría de quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. TARJETA 9: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 45. La mayoría de quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. TARJETA 10: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 5. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. 77 TARJETA 11: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 7. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. TARJETA 12: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 16. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. TARJETA 13: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 73. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. 78 TARJETA 14: Aquellos con visión normal a los colores y quienes tienen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. La mayoría de quienes padecen deficiencias para el rojo-verde deben leer el número 5. TARJETA 15: Aquellos con visión normal a los colores y quienes tienen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. La mayoría de quienes padecen deficiencias para el rojo-verde deben leer el número 45. TARJETA 16: Aquellos con visión normal de los colores deben leer el número 26. En la protanopia y severa protanomalía se puede leer el número 6 y en la protanomalía leve ambos numeros son leídos per el número 6 es más claro que el número 2. 79 En la deuteronomia y severa deuteronomalía solo es leído el número 2 y en la deuteranomalía leve ambos son leídos pero el número 2 es más claro que el número 6. TARJETA 17: Aquellos con visión normal de los colores deben leer el número 42. En la protanopia y severa protanomalía se puede leer el número 2 y en la protanomalía leve ambos numeros son leídos per el número 2 es más claro que el número 4. En la deuteronomia y severa deuteronomalía solo es leído el número 4 y en la deuteranomalía leve ambos son leídos pero el número 4 es más claro que el número 2. TARJETA 18: Quienes tienen visión normal deben de ver el trazo continuo de las líneas moradas y rojas entre las dos letras X.En la protanopia y en la protanopia severa solo se percibe el trazo de la línea morada y en la protanopia leve ambas líneas pueden ser percibidas pero la línea morada es más fácil de seguir.En la deuteronopia y en la deuteranomalía severa solo la línea roja es trazada y en la deuteranomalía leve ambas líneas son trazadas pero la línea roja es más fácill de seguir. TARJETA 19: La mayoría de quienes padecen deficiencias para percibir el rojoverde pueden trazar la línea entre las dos letras X. La mayoría de quienes tienen visión normal y ceguera total a los colores no son capaces de seguir la línea. 80 TARJETA 20: Aquellos con visión normal de los colores deben trazar una línea azul-verde entre las dos letras X. La mayoría de quienes padecen deficiencias para percibir los colores no son capaces de seguir ningurna línea o seguirán una línea diferente a la de la visión normal. TARJETA 21: Aquellos con visión normal trazarán una línea color anaranjado entre las dos letras X. La mayoría de quienes tienen deficiencias para la visión de los colores no son capaces de seguir ninguna línea o trazarán una línea diferente a la normal. TARJETA 22: Aquellos con visión normal de los colores conectarán una línea azulverde y amarillo-verde. Aquellos con deficiencias para percibir el rojo-verde conectarán la línea azul-verde y morado. Aquellos con ceguera total a los colores no son capaces de trazar ninguna línea. 81 TARJETA 23: Quienes tienen visión normal de los colores trazarán una línea conectando el morado y el anaranjado entre las dos letras X. Aquellos con deficiencias para percibir el rojo-verde deberán trazar una línea conectando el morado y el azul-verde. Aquellos con ceguera total a los colores y debilidad no son capaces de trazar ninguna línea. TARJETA 24: Ambos: visión normal y aquellos con deficiencias para percibir los colores pueden trazar una línea zigzag entre las dos letras X. EXAMENES ESPECIALIZADOS Son los espacios donde se realizan todas las pruebas especiales para tratamientos especiales, adaptación de de lentes de contacto, para valoració 82 y tratamiento ortóptico, preparación preoperatorias y postoperatorias de pacientes que acuden al Servicio de Optometría, para realizar una evaluación del estado de salud visual en general y pacientes que acuden para ser intervenidos de cirugía láser, cataratas, o cualquier otro procedimiento, el cual depende de el para la adecuada remisión a las Instituciones que ofrecen estos servicio entre ellos El INSTITUTO DE INVESTIGACIONES OPTOMETRICAS DE LA UNIVERSIDAD DE L A SALLE ubicado en la Carrera 5 No. 59A – 44 Teléfonos 2100662 – 3488000 ext. 1538 – 1539 – 1543 • Topografía Corneal Evaluación que recolecta información de la superficie de la córnea. Es utilizado para pacientes que serán intervenidos de cirugía láser, cataratas y adaptaciones especiales de lentes de contacto. • Topografía de Elevación Evaluación que recolecta información de la superficie de la córnea en relación a una superficie esférica ideal, de suma importancia al momento de la programación de la cirugía. • Biometría Evaluación para la determinación de la longitud del globo ocular que se utiliza para el cálculo del lente intraocular, en pacientes a los que se les colocara este tipo de implante. • Taquimetría Corneal Evaluación que recolecta información del espesor central y periférico de la córnea, 83 muy importante para definir si un paciente es candidato o no a cirugía refractiva. • Campo Visual Computarizado Estudio que se realiza para determinar la amplitud del campo de visión. Es utilizado para el diagnostico de glaucoma y su seguimiento, así como para enfermedades neurológicas importantes, entre otras. • Papilografía Consiste en una fotografía del disco óptico, que representa el nervio óptico, para registro y seguimiento del paciente con glaucoma. • Biomicroscopía Especular o Contaje de Células Endoteliales Estudio que ayuda a evaluar la capa celular más profunda de la córnea (células endoteliales). El estado de esta capa es esencial para la transparencia corneal. Utilizado especialmente en pacientes con cataratas y enfermedades corneales. 84 SEGMENTO ANTERIOR Blefaritis Es la inflamación del borde libre de los párpados. Existen dos tipos principales: la estafilocócica y la seborreica. Se manifiestan con irritación, ardor, prurito y enrojecimiento del borde palpebral. El tratamiento consiste en la limpieza de los párpados, cejas y cuero cabelludo, y la aplicación local de antibióticos y esferoides. Orzuelo Es la infección aguda de las glándulas del párpado. Cuando afecta las glándulas de Molí o de Zeiss se denomina orzuelo externo. Si afecta las glándulas de Meibomio se denomina orzuelo interno. Se manifiesta como un absceso en el párpado. Se trata con compresas tibias y húmedas, y antibióticos tópicos y generales. Algunas veces drenan espontáneamente, siguiendo una rápida mejoría. Chalazión Es la inflamación crónica estéril de las glándulas de Meibomio. Se manifiesta como una tumefacción en el párpado. Se diferencia del orzuelo por la ausencia de signos inflamatorios agudos. Rara vez se resuelve espontáneamente. La incisión, excisión y curetaje es el tratamiento indicado. 85 AFECCIONES DE LA CONJUNTIVA Pingüécula Es un crecimiento de tejido benigno, blanco amarillento debajo de la conjuntiva, puede aparecer en ambos ojos. Pterigión Es un crecimiento de la conjuntiva bulbar en forma de cuña, probablemente como consecuencia de una irritación causada por la luz solar. . Conjuntivitis Simple Es una inflamación de la membrana mucosa que rodea el párpado y que cubre la parte blanca del ojo. La conjuntivitis puede ser infecciosa (causada por bacterias o virus), alérgica (causada por una reacción alérgica), irritativa (causada por un cuerpo extraño en el ojo o química (causada por sustancias químicas). Se caracteriza por enrojecimiento e inflamación de la conjuntiva (ojo rojo). Con frecuencia se siente como si se tuviera un cuerpo extraño en el ojo. También se puede presentar escozor, hinchazón o congestión, secreción blanca, amarilla o verde y lagrimeo. Conjuntivitis Infecciosa La mayoría de las conjuntivitis son debidas a infecciones causadas por bacterias, 86 virus, parásitos u otros gérmenes llamados chlamydias. El signo típico de la conjuntivitis es el enrojecimiento de la parte blanca del ojo, a menudo acompañado de la producción de lágrimas y/o secreción que puede ser clara (como el agua), o espesa (como mucosidad o pus) saliendo del ojo. Los párpados generalmente están enrojecidos y ligeramente inflamados, en algunos casos se presenta fiebre. Conjuntivitis Alérgica Diferentes tipos de reacciones alérgicas causan inflamaciones de los ojos, conocidas también como conjuntivitis. El polen es probablemente la causa más común de alergia ocular. Otro tipo de alérgenos son los pelos de los animales, el moho de los ambientes húmedos, la suciedad y los ácaros del polvo. Este tipo de conjuntivitis se presenta más frecuentemente en pacientes asmáticos, con rinitis alérgicas y usuarios de lentes de contacto. Los síntomas más frecuentes de una reacción alérgica en los ojos son: picazón, lagrimeo enrojecimiento, edema, escozor, sequedad, sensación molesta de cuerpo extraño en el ojo, molestia al usar lentes de contacto y en casos severos, secreción. Conjuntivitis Vernal Inflamación de la conjuntiva asociada con las estaciones, que se estima es de origen alérgico. Causas, incidencia y factores de riesgo: Se cree que la conjuntivitis Vernal tiene origen alérgico, aunque esto no ha sido probado. Se presenta mayor parte durante la primavera y el verano (en los países que tienen estaciones). La condición se caracteriza por ojos acuosos, con picazón. Las personas afectadas pueden experimentar ardor o incomodidad en presencia de la luz (fotofobia). El borde inferior de los párpados puede volverse áspero y cubierto de secreción blancuzca, dándoles una apariencia de piedrecitas. El tejido alrededor de la córnea, donde coinciden el blanco del ojo y la córnea (limbo), puede volverse áspero. Si este tejido se extiende hasta la córnea, puede ocasionar cicatrices y diminución de la visión 87 Querato-conjuntivitis Sicca (Ojo Seco) Se produce por un descenso de producción en la calidad de las lagrimas. Es una queja muy común entre la población general, particularmente entre los ancianos y como consecuencia de enfermedades sistémicas, como las enfermedades reumáticas. Origen: desconocido o causado por medicamentos anti-hipertensivos, psicotrópicos, antihistamínicos, anti-inflamatorios, enfermedades sistémicas: sarcoide, parotiditis, HIV, colagenosis (artritis, lupus), disfunción de la glándula lacrimal. Síntomas: sensación de cuerpo extraño, lagrimeo reflejo, visión borrosa que se empeora al usar computadora y en climas frios. AFECCIONES CORNELAES La córnea es la primera lente transparente del ojo.junto con la esclerótica (parte blanca del ojo)constituye la capa más externa del globo ocular. La conjuntiva recubre y protege la esclerótica.Ocupa la parte anterior del ojo con su zona más externa de forma elíptica y la más interna de forma circular y un grosor entre 0,5 y 0,7 mm.en el centro y de 1,1 en la periferia. La córnea constituye el elemento más importante del sístema óptico ocular. Es una lente convergente de 42 dioptrías de poder refractivo, y esta función óptica es solo posible si se mantiene la transparencia La patología general de la córnea está dominada por dos factores: La transparencia. La avascularidad.(Falta de vasos sanguíneos) Se consideran tres, las causas,que pueden afectar la córnea: Exógena: Traumatismos, cuerpos extraños e infecciones Vecindad: El epitelio corneal se continúa con la conjuntiva; participa de las afecciones conjuntivales. Endógenas: Por ser un tejido avascular la córnea participa más en procesos inmunológicos que en los infecciosos. 88 Cicatrización: El proceso de cicatrización corneal es muy importante, de él va a depender la mayor o menor pérdida de la transparencia. En la gran mayoría de los traumatismos corneales superficiales, como cuerpos extraños debemos ocluir o tapar el ojo varios días, después de extraer urgentemente el cuerpo extraño enclavado en la córnea, para evitar las cicatrices o leucomas corneales. EDEMA Cuando fallan los mecanismos que controlan la hidratación de la córnea se produce el edema que clínicamente responde a una alteración del epitelio. (Edema Circunscrito) o del endotelio (Edema Difuso). La Clínica varia según la capa afectada: Epitelio: La córnea aparece deslustrada, hay pérdida de la transparencia con posibilidad de formación de vesículas o vacuolas subepiteliales, hasta llegar al cuadro de Queratopatía Bullosa. Estroma: córnea de coloración blanco grisacea con formación de estrías radiales. Endotelio: Formación de pequeñas gotas que dan un aspecto biomicroscópico de "rocio endotelial" o precipitados endoteliales. La sintomatología puede ir desde molestías oculares poco precisas, hasta dolor muy intenso, especialmente cuando se rompen las vesículas dejando expuestas al exterior las terminaciones nerviosas sensitivas. Existe fotofobia (molestias con la luz) en mayor o menor intensidad, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento ocular, molestias oculares y dolor intermitente.Frecuentemente se debe a traumatismos por cuerpos extraños, radiaciones, procesos inflamatorios, lentes de contacto, etc. De la patología corneal mencionaremos: QUERATITIS La queratitis es la inflamación de la córnea. Puede ser superficial o profunda, ulcerosa (úlcera corneal) o no ulcerosa, y de origen infeccioso (bacteriana, viral, micótica o parasitaria) o no infeccioso (complicaciones de enfermedades locales o sistémicas, secundario a traumatismos, afecciones neurotróficas, por medicamentos, por 89 exposición, por deficiencias de vitaminas, etc.). Se manifiesta con ojo rojo, dolor, fotofobia, blefarospasmo y lagrimeo. Es una entidad que amerita la inmediata evaluación y tratamiento por un especialista quien debe tratar de identificar la causa que la produce para establecer una terapéutica selectiva. QUERATITIS SUPERFICIALES Úlceras corneales Responden a causa infecciosa, bacteriana, vírica o por hongos. Como también a cuerpos extraños que accidentalmente penetran directamente en la estructura corneal.Sus síntomas son el dolor, la fotofobia, blefaroespasmo, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión. Puede la úlcera complicarse dependiendo de la extensión y profundidad llevando a un adelgazamiento y perforación de la córnea. Queratitis herpética o úlcera herpética: Es una forma de queratitis superficial producida por el virus del herpes simple, que puede recidivar en varias ocasiones. Si el cuadro es leve adopta una forma punteada superficial, pero en otros casos adopta formas dendríticas o geográficas y a medida que aumentan los brotes, aumenta la extensión, profundidad y gravedad de la úlcera. Igualmente hay dolor, fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y enrojecimiento. El tratamiento se ha de instaurar prontamente, para que no queden cicatrices o leucomas corneales. Queratitis Punteadas De variadas causas. Infecciosas, tóxicas, alérgicas, víricas, irritativas, etc., que se caracterizan por lesiones puntiformes, epiteliales. Queratitis degenerativas Por exposición: Lesiones típicas de desecación al no estar el ojo adecuadamente protegido por el cierre palpebral, como en casos de parálisis facial, exoftalmos, ectropión, estados de coma, etc. Por tanto el tratamiento es la lubricación ocular a base de colirios y pomadas para evitar las úlceras o perforación corneal Neurotrófica: por alteración en el metabolismo celular corneal, pueden llegar a producir las lesiones tróficas. Neuroparalítica: aparece después de la afección del nervio trigénico. Sus síntomas son enrojecimiento conjuntival, pérdida del brillo corneal, edema del epitelio, formación de vesículas y desprendimiento del epitelio, dolor, y enrojecimientoocular 90 QUERATITIS INTERSTICIALES Queratitis Difusa La forma más típica es la sifilítica y muchas enfermedades congénitas. Aparece entre los 5 y 20 años de edad; la forma congénita afecta a ambos ojos y las adquiridas suelen ser unilaterales. Los síntomas son dolor, edema, fotofobia, blefaroespasmo, lagrimeo, opacidad corneal y enrojecimiento ocular. Queratitis Disciforme Generalmente se da por un traumatismo o infección por herpes-virus, igualmente da dolor, fotofobia, lagrimeo, opacidad de la córnea, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño.Además existen otras alteraciones que denominamos degeneraciones y entre ellas mencionamos la degeneración marginal de Terrien, la úlcera de Mooren, degeneración grasa, en banda y la generación hialina. Producen una opacidad en la córnea, y en muchas ocasiones requieren un transplante de córnea o queratoplastía penetrante total, o queratoplastia laminar, o parcial. Otras patologías incluyen las distrofias bien epiteliales, del estroma, endoteliales o combinadas. Mencionamos por ejemplo, la córnea guttata, distrofia de Fuchs que pueden asociarse con enfermedades como el glaucoma. Otras pueden llevar a la ceguera y el tratamiento en muchos casos es la Queratoplastia penetrante o transplante de córnea total. Puede considerarse una distrofia primaria el Queratocono que se inicia entre los 10 y 16 años de evolución lenta, observamos adelgazamiento corneal central, reflejo endotelial central, presencia de un anillo en la base, disminución de la visión, por astigmatismo miópico irregular y deformación del párpado inferior al mirar hacía bajo. El tratamiento es la adaptación de una lente de contacto, el transplante de córnea o queratoplastia penetrante, por los riesgos de perforación corneal Algunas enfermedades como la degeneración hepatolenticular o enfermedad de Wilson pueden dar pigmentaciones en la córnea. Pueden afectar la córnea, enfermedades como la Artritis reumatoidea, el Lupus Eritematoso Sistémico dando una queratopatia puntiforme y la queratititis periférica. La Poliarteritis Nudosa y la Granulomatosis de Wegener. Dermotopatias que dan Queratitis Rosácea con adelgazamiento..corneal. El apartado de las distrofias corneales se debe tener muy en cuenta a la hora de 91 realizar un transplante de córnea, porque es muy amplio y extenso. Cuando la córnea y solo esta primera lente del ojo, pierde su transparencia e impide ver al paciente, sea cual sea la causa como lo hemos explicado, recomendamos un transplante de córnea, queratoplastia penetrante Hoy en día las córneas las obtenemos del banco de ojos, lo que facilita su obtención. En Europa existen varios bancos de ojos, que nos sirven las córneas, sin tanto trámite burocrático. QUERATOCONO El queratocono o córnea cónica es un trastorno progresivo bastante frecuente en el el que la córnea adquiere una forma cónica irregular. No suele ocasionar ceguera aunque puede perturbar de forma importante la calidad de visión. Se trata de una enfermedad, no una ametropía, pero se manifiesta con miopía y astigmatismo. Suele iniciarse alrededor de la pubertad y progresa lentamente, aunque puede estacionarse en cualquier momento. Si el queratocono progresa, la cornea se abomba y adelgaza tornándose irregular y algunas veces formando cicatrices. La etiología de esta afección no está clara y el papel de la herencia no ha sido completamente definido si bien alrededor de un 10 % de los pacientes tienen familiares con queratocono. El queratocono suele aparecer con mayor frecuencia en afecciones como el Síndrome de Dawn, síndrome de Turner, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, retinitis pigmentaria, esclera azul o la aniridia. La incidencia real de queratocono no es conocida. No es una de las afecciones más comunes del ojo pero tampoco es de ninguna manera una enfermedad rara. Se estima que ocurre en uno de cada dos mil personas. Se encuentra en todas partes del mundo sin seguir ningún patrón geográfico, cultural o social conocido. Síntomas que produce el queratocono Visión borrosa que en un principio puede corregirse con gafas. Como es una enfermedad progresiva, se necesitarán cambios frecuentes en la graduación de las gafas. La evolución es en ocasiones muy rápida y en estados avanzados el paciente puede experimentar visión borrosa súbita en un ojo. Esto es llamado "Hydrops agudo" y se debe a la súbita entrada de líquido hacia la cornea 92 adelgazada. Este hydrops mejora con el tiempo, y tarda desde unas semanas a varios meses en desaparecer. En casos avanzados se forman cicatrices superficiales en el ápice de la cornea resultando en mayor disminución de la visión. Tratamiento del queratocono En las fases tempranas la miopía y astigmatismo que produce puede corregirse con gafas. Al avanzar la enfermedad los lentes de contacto rígidos permeables al gas son la única forma de corregir la visión adecuadamente, y la mayoría de las veces son un tratamiento permanente. Se trata de una adaptación difícil a la que hay que efectuar un seguimiento especial debido a los frecuentes cambios en la refracción y en la forma de la córnea. Cuando este tipo de malformación corneal no se puede corregir ni con lentes de contacto rigidos gas permeables, se lleva a cabo la Queratoplastia. El término Queratoplastia se refiere al transplante o injerto corneal, es decir, el tejido corneal enfermo es sustituido por un tejido donante. El injerto puede ser de grosor parcial y se denomina transplante de córnea lamelar o parcial, y será un transplante de córnea íntegro, total o queratoplastia penetrante. El transplante de córnea total, queratoplastia penetrante se indica: para mejorar la agudeza visual, para restaurar y conservar la anatomía corneal por el adelgazamiento del estromas secundario a quemaduras de la córnea por ácidos o por otros causticos en ojos que no responden a tratamientos antimicrobiano o antivírico, o a infecciones por hongos por aspecto estético, si la opacidad de la córnea es total. El tejido donante debe ser, siempre bien seleccionado. Se prefieren córneas jóvenes por la mayor población de células endoteliales.Se rechazarán otros por tener pocas células endoteliales. El injerto lamelar o transplante parcial estará indicado en las siguientes situaciones: Opacificación del tercio superficial del estroma corneal, no debida a una enfermedad potencialmente recurrente. Adelgazamiento o infiltración corneal marginal como en el pterigión recurrente, 93 degeneración marginal de Terrien y alteraciones del límbo esclero-corneal u otro tipo de tumores. Adelgazamiento localizado por formación de descematocele. ÚLCERA CORNEAL Las úlceras corneales son enfermedades del ojo en las cuales se daña su superficie más externa. La córnea posee una capa protectora que es muy importante para mantener la integridad del ojo. La ausencia de esta capa hace vulnerable al órgano de la visión a infecciones severas que pueden comprometer seriamente la integridad de la visión. Este tipo de lesiones se observa con más frecuencia en personas usuarias de lentes de contacto por la manipulación de la superficie del ojo al colocarse los lentes. CATARATAS Con el paso de los años el cristalino (lente transparente detrás del iris) se torna opaco hasta llevar a nuestros ojos al borde de las tinieblas. Nuestros ojos funcionan de manera idéntica a una cámara fotográfica. El cristalino como la retina cumplen un rol vital en el sentido de la vista. Comparándolos a una cámara, el cristalino cumple la función del lente, y la retina es la película donde se proyecta la imagen. Cuando el cristalino pierde su transparencia y se vuelve opaco, las imágenes que observamos del mundo también pierden su nitidez. El paciente describe como si estuviera viendo a través de una caída de agua o un velo. Esta enfermedad se conoce como catarata y afecta por lo general a personas mayores de 60 años (más del cincuenta por ciento la padece). Qué es la Catarata? 94 La Catarata es la pérdida de la transparencia del cristalino, el lente natural del ojo, por lo cual el paciente ve nublado. Cuál es el origen de la Catarata? Puede ser degenerativa por la edad, traumática, congénita, ó consecuencia de otra enfermedad como la diabetes, también puede ser producida por medicamentos. Se puede encontrar en niños, jóvenes, adultos o en personas de la tercera edad. ¿Cuál es el la opción para resolver la enfermedad? La única opción posible es CIRUGÍA. No hay medicamentos capaces de devolver la transparencia al cristalino. ¿Cuándo operar la Catarata? Apenas se detecte ó sea impedimento para la vida normal del paciente. ¿Qué opciones tiene elpaciente? La única opción es cirugía, no existe tratamiento con pastillas que elimine la enfermedad. En el Servicio de oftalmología dirigido por el Doctor José Pacheco pueden resolver el problema en menos de 10 minutos con una sencilla cirugía llamada Facoemulsificación. ¿En qué consiste la Cirugía de cataratas? La operación de cataratas consiste en la extracción de la parte del cristalino que está opacificada para devolver la visión al ojo. En general se tiende a su sustitución por una lente artificial que se coloca en el mismo sitio que el cristalino original (lente intraocular), o restaurando la visión que se había perdido a consecuencia de las cataratas. La cirugía se realiza en un hospital o clínica. A los niños mediante anestesia general y a los adultos se puede realizar despierto o ligeramente adormecido con anestesia local. DESCRIPCIÓN PASO 1 - Extracción de la catarata. Se hace una incisión pequeña en el borde del revestimiento del ojo (córnea). Se utiliza un microscopio especial. Existen tres tipos de operaciones para quitar el lente del ojo que tiene una catarata: 95 Cirugía extracapsular. El cirujano saca el lente del ojo, pero deja en su lugar la parte de atrás de la cápsula Cirugía intracapsular. El cirujano saca el lente del ojo completamente, incluyendo la cápsula. Esta técnica esta en desuso. Faco-emulsificacion. En este tipo de cirugía extracapsular, el cirujano usa ultrasonidos para ablandar la lente del ojo (ver figura A) y así poderla sacar usando una aguja de succión (ver figura B). La parte posterior de la cápsula de la lente se queda dentro. Se realiza a través de una mínima incisión de milímetros. Una vez extraída la masa del cristalino se coloca un lente intraocular que viene a sustituir al cristalino. Esta técnica no requiere de suturas. Función del Lente Intraocular La función del lente intraocular es corregir la visión lejana del paciente. Sin embargo no corrige ASTIGMATISMO ni PRESBICIA, para lo cual el paciente requerirá lentes para leer. 96 PASO 2 - Reposicón de lente intraocular. Se coloca una lente artificial (LIO) dentro del ojo (intraocular) para corregir la visión sin gafas ni lentes. La incisión se cierra con puntos muy finos (suturas). Imagenes de lentes LIO ¿Cómo se corrige la Presbicia y cuándo? La presbicia comienza a manifestarse en la mayoría de las personas a partir de los 40 años y consiste en la incapacidad de los músculos del cristalino para enfocar. La forma de corregirlo es a través de anteojos. Aunque después de la facoemulsificación es muy rápida la recuperación del paciente, el anteojo para leer no se prescribe de inmediato ya que es necesario tener una visión estable. ¿Cómo se corrige el Astigmatismo residual? Dependiendo cada caso en particular. ¿Se operan los dos ojos a la vez? ¿Cuánto esperar entre uno y otro? Por seguridad se opera un ojo primero y posteriormente el otro. En promedio se podría hablar de 15 días a tres semanas para operar el segundo, aunque hay pacientes que según su condición, pueden hacerlo hasta en 8 días. ¿Qué debo hacer para operarme de Cataratas? Lo primero sería una cita con cualquier Oftalmólogo del Servicio de Oftalmología especializado en Catarata para el diagnóstico. Una vez diagnosticado pasará a Coordinación de Cirugía en donde se le informará todo lo concerniente a la intervención. Exámenes En su primera consulta al especialista se realizará la evaluación médica, el cálculo del lente intraocular a través de la Biometría y una evaluación de Retina como examen netamente preventivo. En caso de ser pacientes con otras enfermedades como diabetes, respiratorias o cardíacas, se solicitarían exámenes más específicos. Exámenes médicos preoperatorios (deben ser recientes) • Evaluación cardiovascular • Rx de Tórax • Exámenes de Laboratorio Dichos exámenes serán revisados por los anestesiólogos antes de la operación, preferiblemente en una entrevista con el paciente. Estos exámenes tienen un tiempo específico de vencimiento. ¿Si la cirugía es ambulatoria, porque se requieren de tantos exámenes? Efectivamente es ambulatoria, dos horas a dos horas y media es el tiempo que el paciente está dentro de las áreas de quirófano. Sin embargo la anestesia es administrada por un anestesiólogo, lo cual exige exámenes que estén dentro del lapso de vigencia. 97 ¿Cuántas citas requiero para operarme y luego para los controles? • Cita 1ra. Consulta y exámenes • Cita pre-anestésica • Post Operatorio 24 horas • A los 7 días •A las 6 semanas •Dependiendo de cada caso en particular ¿Es la cirugía de Catarata una emergencia? Generalmente no y en muchas ocasiones la emergencia la marca las necesidades del paciente. Sin embargo mientras más pronto se corrija la Catarata es mejor, pues la técnica quirúrgica se facilita y esto repercute en una más rápida recuperación y en mejor calidad de vida de la persona. Riesgos de la cirugía Los riesgos para cualquier anestesia son: Las reacciones a medicaciones La infección Tensión elevada del ojo Acumulación de sangre en el interior del ojo Infección dentro del ojo Que se dañe o se desplace la lente artificial Párpado caído Desprendimiento de la retina Hemorragia severa en el interior del ojo Inflamación, o que se nuble la cornea Ceguera Perder el ojo Causas que provocan las cataratas La catarata es una enfermedad que puede tardar pocos meses o muchos años en desarrollarse. En su mayor parte (casi el 98% de los casos) aparece como producto de la edad, pero también pueden estar presente desde el nacimiento (catarata congénita) o desarrollarse por la presencia de ciertas enfermedades como la diabetes, glaucoma, hipertensión arterial, ciertos males renales, e incluso, por sobre exposición a los rayos ultravioleta. 98 Guía para Pacientes de Catarata Como prepararse para su Cirugía... En tres pasos 115 DIAS ANTES DE CIRUGÍA 1.-CONFIRME SU ASISTENCIA a la cirugía, contactando a su Coordinadora de Cirugía por el e-mail [email protected], por el fax 2172723 o por el 4217833 Se les agradece en caso de tener algún inconveniente o de no poder utilizar su cupo, NOTIFICARLO, ya que éste puede ser asignado a otro paciente que espera ser operado. 2.-ACTUALICE SU PRESUPUESTO al momento de CONFIRMAR SU ASISTENCIA, con la Coordinadora de Cirugía ó su Asistente. 3.-Recuerde realizar los exámenes Pre-Operatorios Externos solicitados con tiempo y envíe los resultados al e-mail [email protected], por el fax 2172723 o la Cra. 100 No. 30 – 58 Cons. 207 - Fontibón – Bogotá D. C. 2 Para la cita de pre-anestesia y pre-admisión 1.-Los exámenes Pre-Operatorios Externos debe traerlos en original y dos (2) copias el día de la cita. 2.-Para realizar la Evaluación Pre-Operatoria Interna (Retina, Biometría, Pre-Anestésico y Admisión) presentarse el día indicado. Disponga de aproximadamente 4 horas, tiempo necesario para su correcta evaluación. 3.-ES MUY IMPORTANTE: Suspender los medicamentos indicados, por el tiempo señalado por su médico tratante o por el anestesiólogo. CUALQUIER DUDA ¡LLÁMENOS! 3 El día de la cirugía 1.-Acuda en ayuno de 6 horas sin tomar ni comer absolutamente nada. 2.-Debe traer los exámenes Pre-Operatorios completos. 3.-NO ESTÁ PERMITIDO el ingreso al área quirúrgica con: maquillaje en los ojos, joyas y objetos de valor. 4.-Vestir ropa cómoda y zapatos bajos. Se suministrará un mono estéril al ingresar al quirófano. 5.-Tome las precauciones para SER PUNTUAL. Presentarse en el Departamento de Admisión 2 horas antes de su cirugía, y allí será conducido al área de Quirófano en el orden asignado. 99 6.-Traer un (1) acompañante para ayudarle a su regreso a casa. Una vez recuperado de la Anestesia se limpiarán los ojos y se comprobará su total recuperación antes de darle el alta. Como será su recuperación... En tres pasos 1 Despues de la cirugía Cuando el efecto de la anestesia concluye, aproximadamente una (1) hora después de la cirugía, puede sentir lo siguiente: Sensación de presión. Lagrimeo. Enrojecimiento conjuntival. Sensibilidad a la luz. Sensación de cuerpo extraño en el ojo. TODO ESTO ES NORMAL, le daremos medicamentos para aliviar estos síntomas. Es importante para Usted tomar el Analgésico, lo antes posible al salir de la Clínica, y luego cada cuatro (4) horas. Lo mejor que puede hacer después de la Cirugía es ir a su casa y ponerse cómodo, en una habitación no muy iluminada, no necesariamente acostado, con los 2 ojos cerrados. El ojo operado debe permanecer ocluido hasta el día siguiente cuando el médico tratante le haga el control post-operatorio. 2 Al día siguiente de la ciruga Usted se sentirá mejor. Acudirá al Servicio de Oftalmología del Centro Médico Docente La Trinidad donde le retirarán el Protector y le indicarán un COLIRIO (ANTIBIÓTICO/ANTIINFLAMATORIO). Luego de salir de consulta: Colocarse una (1) gota en cada ojo, cuatro (4) veces al día por dos (2) semanas. O seguir las indicaciones de su médico tratante. Por los próximos días su visión podrá fluctuar según la hora del día o la intensidad de la luz ambiental. La visión nocturna, generalmente es menor con encandilamiento por las primeras semanas. Es importante, que usted esté consciente que fue OPERADO y que todos los síntomas mencionados son de esperarse, aunque variaciones de ellos son normales. El proceso de recuperación dependerá de su capacidad de respuesta a la cirugía y cicatrización, por lo tanto, es imposible predecir con exactitud el tiempo de mejoría. 3 Lo que puede hacer después de operado Desde el día siguiente de la Cirugía el paciente ya puede intentar rehacer su vida NORMALMENTE, incluyendo lavado de cabello, ducha, afeitarse, etc. Puede leer, ver TV, usar computadora, tan pronto como lo tolere 100 Lo que debe evitar Evitar levantar o bajar la cabeza bruscamente durante quince (15) días. Evitar levantar peso ni hacer fuerza durante quince (15) días. Evitar frotarse ni presionar los ojos por las próximas semanas. No sumergirse en el mar o piscinas durante un (1) mes. No maquillarse los ojos ni la zona cercana durante quince (15) días No teñirse el cabello ni colocar laca durante tres (3) semanas, como mínimo. Evitar deportes de contacto (Fútbol, Básquet, Boxeo, etc.) durante dos (2) meses Protegerse de los ambientes contaminados (viento, polvo, etc.). Preferiblemente usar lentes de sol. Dormir boca arriba o del lado contrario del ojo operado durante los primeros quince (15) días después de la Cirugía. De resto, realice su vida en forma totalmente NORMAL apenas se sienta cómodo para hacerlo. Medicamentos post – operatorios 1 ANALGÉSICO Tomar una (1) pastilla cada cuatro (4) horas. (le será entregado al terminar la cirugía y lo comenzará a tomar inmediatamente). 2 COLIRIO (ANTIBIÓTICO/ANTI-INFLAMATORIO) Colocarse una (1) gota en el (los) ojo(s) operado(s) cuatro (4) veces al día por dos (2) semanas. (Lo comenzará a utilizar después de su primer control post-operatorio). 3 LÁGRIMAS ARTIFICIALES DOS® En caso de tener sensación de “ojo seco” aplicar una (1) gota en cada ojo, de cuatro (4) a ocho (8) veces al día, dependiendo de los síntomas. Alternando con el colirio antibiótico. Sin embargo, es modificable por su Oftalmólogo o sus Asistentes, según cada caso en particular. Controles Los Controles Post-operatorios serán: 1 2 3 Al día siguiente de su Cirugía. (el único completamente exonerado). A los ocho (8) días de su Cirugía. A las seis (6) semanas de su Cirugía. Si después de haber leído detenidamente este instructivo tiene alguna duda, comuníquese con su Coordinadora de Cirugía, quien le atenderá con gusto. 101 GLAUCOMA Es una enfermedad del nervio óptico (neuropatía óptica progresiva), generalmente, acompañada de elevación de la presión intraocular (presión interna del ojo) y de alteraciones del campo visual. El glaucoma es una condición en la cual la presión del fluido normal dentro de los ojos (la presión intraocular) se eleva lentamente como resultado del drenaje inapropiado del humor acuoso (el cual normalmente fluye hacia adentro y afuera del ojo). En cambio, el fluido se acumula y causa daños en la presión del nervio óptico y pérdida en la visión. Nervio óptico El nervio óptico es el encargado de conducir las imágenes captadas por el ojo hasta el centro de la visión ubicado en el cerebro, por lo tanto el daño progresivo del nervio óptico puede conducir finalmente a la pérdida total de la visión. Nervio Optico Normal Nervio Optico por Glaucoma ¿Quiénes pueden sufrir de glaucoma? El glaucoma se presenta generalmente con más frecuencia en personas mayores de 40 años. Aproximadamente, el 1% de la población puede sufrir de glaucoma, siendo este porcentaje mayor a mayor edad. También es más frecuente el glaucoma en personas que además sufren de hipertensión arterial, diabetes, miopía o quienes tienen antecedentes de glaucoma en su familia. Síntomas del glaucoma Usualmente no se presenta ninguno, de allí lo grave de esta enfermedad. Ha sido llamado el enemigo silencioso, ya que una persona puede estar sufriendo de glaucoma y no darse cuenta hasta que lamentablemente es muy tarde y entonces ya ha ocurrido una importante pérdida de visión. 102 La mayoría de las personas que tienen glaucoma no notan síntoma alguno hasta que comienzan a tener pérdida en la visión. A medida que las fibras de los nervios ópticos se dañan debido al glaucoma, puntos ciegos pequeños pueden comenzar a desarrollarse, usualmente en la visión del lado o periférica. Muchas personas no notan los puntos ciegos hasta que un daño significativo del nervio óptico ha ocurrido. Si todo el nervio óptico se destruye, el resultado es la ceguera. Glaucoma primario de ángulo abierto: Siendo él más frecuente en la mayoría de los casos no presenta síntomas aunque puede presentar: Dolor de cabeza o Cefaleas Dolor del ojo Aumento de la presión intraocular Alteraciones de la visión En caso de no corregirse puede evolucionar a la ceguera Glaucoma primario de ángulo estrecho: presenta periodos sintomáticos con periodos sin síntomas En el periodo sintomático es notorio ya que hay una acumulación rápida de presión del ojo, puede aparecer: Aumento de la presión intraocular Dilatación moderada de la pupila (Midriasis media) Ante diferentes estímulos no hay cambio en el tamaño de la pupila (Pupila no reactiva) Dolor intenso de la mitad del cráneo y mitad de la cara, especialmente al presionar el ojo (trigeminal) Disminución progresiva de la vista y/o el campo visual se vuelve borroso o estrecho Nauseas Vómitos Mareo Malestar general Glaucoma congénito: el glaucoma congénito suele presentar los siguientes síntomas: Molestias frente a la luz (Fotofobia) Aumento del diámetro de la cornea Aumento de la presión dentro del ojo Glaucoma secundario y yatrogénico: este tipo de glaucoma va a presentar síntomas parecidos a los anteriormente mencionados y depende de la causa del glaucoma. 103 ¿Cómo se produce el glaucoma? El glaucoma no tiene una causa específica, tiene un origen multifactorial. Sin embargo uno de los factores más importantes involucrados en la causa de la enfermedad es la elevación de la presión intraocular. La presión intraocular depende de la circulación normal de un líquido que se encuentra dentro del ojo, llamado humor acuoso. Cuando este líquido no drena normalmente a través de los canales de drenaje que tiene el ojo, la presión intraocular se eleva. Tipos de glaucoma En efecto existen varios tipos de glaucoma, y se pueden clasificar en glaucomas primarios o secundarios y en glaucomas de ángulo abierto o cerrado. El tipo de glaucoma más frecuente es el glaucoma primario de ángulo abierto, que constituye entre el 80 y 90% de todos los glaucomas. El glaucoma del ángulo abierto Es el tipo más común de glaucoma, donde el fluido que normalmente fluye a través de la pupila dentro de la cámara anterior del ojo no puede pasar el área de filtración para llegar a los canales de drenaje, causando una acumulación de la presión en el ojo. Casi tres millones de estadounidenses -- la mitad de los cuales desconocen que tienen la enfermedad -- son afectados por el glaucoma cada año. El glaucoma de tensión baja o de tensión normal Dado que la presión normal intraocular varía entre los 12 y los 21 mm Hg., un individuo puede tener glaucoma aunque la presión esté entre estos parámetros. Este tipo de glaucoma presenta daños en el nervio óptico y la visión es más estrecha en los lados. El glaucoma del ángulo cerrado En el glaucoma del ángulo cerrado, el fluido del frente del ojo no puede alcanzar el ángulo formado por la córnea y el iris, ni abandonar el ojo porque parte del iris bloquea dicho ángulo. Esto da como resultado un aumento inesperado en la presión y es generalmente una emergencia médica, que requiere tratamiento inmediato para mejorar el flujo del fluido. El glaucoma de la niñez El glaucoma de la niñez es una forma rara de glaucoma que frecuentemente se desarrolla en la infancia, en los primeros años de la niñez, o en la adolescencia. El tratamiento médico inmediato es esencial para prevenir la ceguera. 104 El glaucoma congénito El glaucoma congénito, un tipo de glaucoma de la niñez, ocurre en los niños que nacen con defectos en el ángulo del ojo que hace más lento el drenaje normal de fluido. El tratamiento médico inmediato es para prevenir la ceguera. El glaucoma primario Tanto el glaucoma del ángulo abierto como el glaucoma del ángulo cerrado pueden clasificarse como primarios o secundarios. El glaucoma primario no puede contribuirse a ninguna causa conocida o factor de riesgo. El glaucoma secundario Tanto el glaucoma del ángulo abierto como el glaucoma del ángulo cerrado pueden clasificarse como primarios o secundarios. El glaucoma secundario se desarrolla como una complicación de otra condición médica o de una herida. En casos raros, el glaucoma secundario es una complicación que sucede después de otro tipo de cirugía del ojo. ¿Una persona puede sufrir de glaucoma, aún con la presión intraocular normal? Sí, esto es posible y de hecho existe un tipo de glaucoma denominado glaucoma de presión normal, sin embargo se presenta con menos frecuencia. Diagnostico del glaucoma Además de obtener una historia médica completa y un examen del ojo, su profesional del cuidado para la salud puede realizar los siguientes exámenes para diagnosticar el glaucoma: El examen de agudeza visual - la tabla corriente para el examen del ojo la cual mide la habilidad visual desde varias distancias. La dilatación de la pupila - la pupila se ensancha con la ayuda de gotas para los ojos, para permitir el examen detallado de la retina del ojo. Gonioscopía evaluación del ángulo de la cámara anterior de su ojo para saber si es abierto o cerrado Campimetría para valorar su campo visual o la visión de los lados (periférica) de una persona. La pérdida de la visión periférica puede ser una indicación del glaucoma. Tonometría - un examen estándar para determinar la presión del fluido dentro del ojo. 105 . Factores de riesgo del glaucoma Aún cuando cualquier persona puede desarrollar glaucoma, algunas personas tienen un riesgo más alto que otras. Los siguientes son los factores de riesgo sugeridos para el glaucoma: La raza Las personas Afro-americanas tienen una probabilidad cinco veces más alta de desarrollar glaucoma que las caucásicas (de raza blanca). Además, la probabilidad de que el glaucoma produzca ceguera en una persona Afroamericana es cuatro veces más alta que en una persona caucásica, y es 15 veces más probable en el grupo de 45 a 64 años de edad. La edad Las personas mayores de 60 años tienen más riesgo de desarrollar el glaucoma. La historia familiar Las personas que tienen historia de glaucoma en la familia tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad. La presión intraocular alta Las personas con una presión intraocular (PIO) elevada (más de 21 mm Hg) tienen un aumento en el riesgo. El Instituto Nacional del Ojo (National Eye Institute), parte de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health), recomienda que cualquier persona que pertenezca a estos grupos de riesgo reciba un examen del ojo con dilatación de las pupilas cada dos años. ¿Qué es un factor de riesgo? Un factor de riesgo es cualquier cosa que puede aumentar las probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Esto puede ser una actividad, como fumar, su dieta, su historia familiar, o muchas otras cosas. Diferentes enfermedades, incluyendo los cánceres, tienen distintos factores de riesgo. Aún cuando estos factores pueden aumentar los riegos de una persona, estos no necesariamente causan la enfermedad. Algunas personas con uno o más factores de riesgo nunca desarrollan la enfermedad, mientras otras desarrollan enfermedades para las que no tienen factores de riesgo conocidos. Pero, saber sus factores de riesgo para cualquier enfermedad puede guiarle a tomar las acciones apropiadas, incluyendo el cambio de la conducta y el ser monitoreado clínicamente para la enfermedad. Tratamiento para el glaucoma El tratamiento específico para el glaucoma será determinado por su Oftalmólogo basándose en lo siguiente: Su edad, su estado general de salud y su historia médica. Que tan avanzada está la enfermedad. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su opinión o preferencia. 106 Aun cuando el glaucoma no se puede curar, el tratamiento temprano frecuentemente puede controlarlo. El tratamiento puede incluir lo siguiente: Los medicamentos Los medicamentos que en su mayoría están constituidos por colirios. Estos actúan disminuyendo la presión intraocular, ya que hasta ahora es la única forma conocida de detener o disminuir el daño progresivo ocasionado por la enfermedad. Los pacientes que utilizan medicamentos para el glaucoma deben ser alertados sobre la aparición de posibles efectos secundarios indeseables. Cirugía convencional Existe la cirugía para el tratamiento del glaucoma, pero al igual que el láser tiene sus indicaciones, que pueden variar de acuerdo al tipo de glaucoma y del estado en que se encuentra. Usualmente se ofrece el recurso de la cirugía para los casos donde la enfermedad continúa progresando y en donde no se logró tener éxito con tratamiento médico y/o láser. La técnica quirúrgica más empleada es la trabeculectomía y consiste en realizar un nuevo canal de drenaje para mejorar la circulación del humor acuoso y así disminuir la presión intraocular. Para ciertos casos de glaucomas más complejos existen los implantes de dispositivos valvulares. Como la mayoría de las cirugías oftalmológicas de hoy día. todas estas cirugías son realizadas bajo anestesia local en forma ambulatoria. El propósito de la cirugía es hacer un nuevo orificio para que salga el líquido del ojo. Si bien el Oftalmólogo puede sugerirla en cualquier momento, este tipo de cirugía se suele realizar cuando la presión no se puede controlar mediante medicamentos o cirugía con láser. La cirugía se lleva a cabo en una clínica u hospital. Antes de la operación, le darán un medicamento para que se relaje y le pondrán pequeñas inyecciones alrededor del ojo para adormecerlo. El Oftalmólogo quitará un trozo pequeño de tejido de la parte blanca del ojo (esclerótica). Esto crea un nuevo canal de filtración para el líquido del ojo. Pero la operación no dejará un orificio abierto en el ojo. La parte blanca del ojo se halla recubierta por el tejido conjuntivo, un tejido delgado y transparente. El líquido pasa por el nuevo orificio (por debajo del tejido conjuntivo) y sale del ojo. Deberá ponerse gotas en los ojos por varias semanas para evitar que se infecte o inflame. (Las gotas serán distintas a las que le dieron para usar antes de la operación.) También será necesario que visite al oculista con frecuencia. Esto es muy importante, en particular durante las primeras semanas después de la operación. En algunos pacientes, la operación es entre un 80 y 90 por ciento eficaz para reducir la presión. Sin embargo, si el orificio de por el cual sale el líquido se cierra, tal vez sea necesario volver a operar. La cirugía convencional funciona mejor en los casos en que no ha habido una operación de los ojos anterior (como por ejemplo, una operación de cataratas). Tenga en cuenta que si bien la operación puede salvar la vista que le queda, no mejorará su visión. Es más, es posible que su visión no sea tan buena como lo era antes de la operación. Al igual que cualquier otra operación, la cirugía para el glaucoma puede causar efectos secundarios. Estos incluyen: cataratas, problemas en la córnea, inflamación o infección dentro del ojo e inflamación de los vasos sanguíneos que se encuentran detrás del ojo. Sin embargo, si surgen estos problemas, existen tratamientos eficaces para tratarlos. 107 La cirugía con rayo láser Existen varios procedimientos con láser para tratar los glaucomas, pero cada uno tiene indicaciones muy precisas que dependen tanto del tipo de glaucoma como de lo avanzado que se encuentre la enfermedad. Generalmente se ofrece al paciente la opción del tratamiento láser, cuando ya la enfermedad no responde al tratamiento con medicamentos y continúa avanzando. Dentro de los procedimientos con láser más practicados en glaucoma se encuentran: la iridotomía láser, para aquellos glaucomas de ángulo cerrado y la trabeculoplastia láser para los glaucomas de ángulo abierto. o Trabeculoplastia En esta cirugía, el tipo más común de cirugía con rayo láser para tratar el glaucoma de ángulo abierto, el rayo láser se utiliza para "soldar puntos" en el área de drenaje del ojo (conocida como la malla trabecular) que permite que el fluido drene más libremente. o Iridotomía En este procedimiento, el cirujano utiliza el rayo láser para hacer un hueco pequeño en el iris (la parte del ojo que tiene su color) para permitir un flujo del fluido más libre en el ojo. o Ciclofotocoagulación Un procedimiento que utiliza un rayo láser para congelar ciertas áreas seleccionadas del cuerpo ciliar (la parte del ojo que produce el humor acuoso) para reducir la producción de fluido. En algunos casos, un solo procedimiento quirúrgico no es efectivo para interrumpir por completo el progreso del glaucoma, y podría ser necesario el repetir y, o continuar el tratamiento con medicamentos. ¿Qué se hace cuando una persona que sufre de glaucoma tiene cataratas? El manejo del paciente que sufre de glaucoma y que desarrolla cataratas es un caso especial y que puede variar dependiendo de que tan avanzado este el glaucoma, de si se encuentra o no bien controlado y de cuanto esta afectando la catarata la visión de la persona. Usualmente los pacientes con glaucomas poco avanzados y bien controlados son sólo sometidos a la cirugía de cataratas, pero para los casos en los cuates no hay control adecuado del glaucoma y este se encuentra avanzado, existe la técnica de cirugía combinada en la cual en un mismo acto quirúrgico se resuelve la catarata y se realiza una cirugía de drenaje para controlar adecuadamente la presión intraocular. ¿El glaucoma se cura? El glaucoma es una enfermedad crónica que representa a nivel mundial en estos momentos la segunda causa de ceguera prevenible. Su cura radical no es posible, pero puede controlarse y así evitar la pérdida de la visión, por lo que es sumamente importante realizar un diagnóstico precoz de 108 manera de lograr un control de la enfermedad a tiempo, y ese diagnóstico es posible sólo mediante un examen de la vista practicado por un médico oftalmólogo. Queratomileusis con Excimer Láser La Cirugía LASIK OBJETIVO El Procedimiento Quirúrgico LASIK, tiene como objetivo reducir un efecto refractivo para así obtener una visión adecuada, la cual equivaldría a la mejor Agudeza Visual con su mejor corrección, (lentes o lentes de contacto) lograda durante la evaluación pre-operatorio, así tenemos Lásik láser Este sistema es el último y más sofisticado método quirúrgico para la corrección de las miopías altas y moderadas. Al igual que los procedimientos anteriores se aplica de manera ambulatoria y con anestesia tópica. Durante el procedimiento quirúrgico se utiliza un queratomo para remover una primera capa superficial y muy fina del centro de la córnea para aplicar el láser excímer directamente sobre el tejido corneal para reducir de esta forma su curvatura. Con el microqueratomo, un instrumento quirúrgico de alta precisión, se crea una solapa en la córnea denominada lamela. Una vez expuesto el espesor de la córnea el cirujano con el láser excímer moldea el interior de la misma hasta obtener la forma idónea. Al finalizar la aplicación del láser la solapa de la córnea se coloca en su posición original sin necesidad de sutura. Esto permite que el periodo de recuperación visual sea muy rápido. El procedimiento se realiza mediante anestesia tópica y con una duración inferior al minuto. Su aplicación se aconseja para miopías y astigmatismos moderados, entre 2 y 7 dioptrías, y para hipermetropías entre 4 y 6 dioptrías. El láser excímer se 109 proyecta sobre el globo ocular para moldear la córnea hasta obtener la curvatura y el perfil adecuado para corregir la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo. Excímer láser Hoy en día existe una opción en cuanto a corrección de la visión la cual puede reducir o eliminar la dependencia a los lentes de armazón o lentes de contacto y puede cambiar completamente su forma de vida, ésto es posible lograrlo mediante la más sofisticada tecnología laser la cual con gran precisión moldea la superficie anterior del ojo llamado córnea. Se aplica con la técnica conocida como fotoqueratectomía refractiva. El excímer es un haz de láser argón fluorado que se proyecta sobre la superficie de la córnea para cambiar su forma original y adecuar la superficie corneal para que el paciente mejore su agudeza visual sin corrección óptica. Beneficios con este tipo de cirugía Aunque un gran número de personas son "operables", no todos los pacientes son candidatos aptos para este tratamiento. Para determinar su condición, es necesario una evaluación médica oftalmológica completa, complementada por ciertas pruebas especiales Defecto Refractivo . Miopía . Miopía / Astigmatismo Astigmatismo Miópico Miopía . Miopía / Astigmatismo Astigmatismo Miópico Miopía *En este grupo la Agudeza Visual puede ser menor debido a probables . alteraciones en la Retina por Alta Miopía Hipermetropía . Astigmatismo Hipermetrópico . Dioptrías Pre-operatorias % de Pacientes que obtienen una agudeza visual Post. operatoria de 20 / 40 ó mejor Entre -1.00 y 7.00 . 96.33 % Entre -7.25 y 15.00 . 96.25 % > -15.00 . 78.44 % . 94.70 % . 91.30 % Entre +1.00 y +6.00 Entre +1.00 y +6.00 Hipermetropía Es el defecto de refracción por el cual el paciente ve bien de lejos pero tiene dificultades para la visión cercana. Su corrección puede efectuarse con gafas y con lentes de contacto. La cirugía de la hipermetropía se realiza con el láser excímer practicando un anillo periférico que respete la zona central de la córnea. 110 Otra posibilidad es su corrección con el láser holmium mediante ocho precisos impactos en la mitad del estroma corneal, dejando intacto el centro de la córnea. Se han utilizado otros métodos como la termoqueratoplastia. Actualmente en los Estados Unidos se encuentra en experimentación una nueva técnica consistente en producir ocho incisiones en la esclera desde el limbo escleral con el fin de relajar el cuerpo ciliar. Astigmatismo Es un defecto de refracción debido a que los dos ejes de la córnea son de distinto tamaño, uno más curvo y otro más plano. Esto significa que la imagen que llega a la retina se encuentra desenfocada. En el astigmatismo hipermetrópico un eje se enfoca en la retina y el otro por detrás de ella. Cuando uno de los dos ejes se proyecta por delante de la retina nos encontramos ante un astigmatismo miópico. Si ninguno de los dos ejes coincide en la retina hablamos del astigmatismo mixto. La corrección clásica del astigmatismo son las gafas o las lentes de contacto tóricas. La cirugía del astigmatismo se practica por medio de la queratotomía astigmática. Esta cirugía consiste en unas incisiones arqueadas en el tercio periférico de la córnea. El láser excímer y el Lasik también pueden utilizarse para corregir este tipo de deficiencias visuales. Existe otra técnica de corrección mediante el implante de una lente intraocular con una ranura que coincide con el eje del astigmatismo y lo corrige plenamente. Miopía Actualmente un gran número de pacientes no desea el uso de gafas y las lentes de contacto presentan cada vez mayores intolerancias. Por este motivo se empezaron a desarrollar métodos quirúrgicos que se iniciaron con la queratotomía radial. Con el láser excímer se corrigen miopías moderadas de hasta 6 dioptrías. Recientemente el Lasik para miopes de hasta 14 dioptrías, o incluso superiores dependiendo del espesor corneal. Este método consiste en la formación de una lamela en la parte más superficial de la córnea para aplicar posteriormente el láser excímer en el lecho corneal para rebatirla después a su posición original, sin necesidad de sutura. Para la corrección de miopías superiores a 14 dioptrías y con un escaso espesor corneal se implantan lentes intraoculares. Éstas pueden situarse en la cámara anterior con apoyo en el ángulo camelular o fijarse en el tercio posterior del estroma del iris. La penúltima generación de lentes intraoculares se implanta detrás del iris a través de una pequeña incisión en la córnea. Otro tipo de cirugía refractiva es la aspiración del contenido del cristalino transparente para implantar posteriormente una lente flexible dentro del mismo por una incisión de tan sólo 3 milímetros en la córnea. Personas mayores de edad pueden operarse siempre que no tengan cataratas. La catarata es una contraindicación para este tipo de intervenciones. Resultados que se pueden esperar En promedio, 96% de los pacientes operados alcanzan visión 20 / 20. El resultado dependerá de la capacidad visual de cada persona, que equivale a la línea de letras más pequeñas que pueda llegar a ver con la mejor corrección (lentes) durante su evaluación pre-operatoria. También dependerá de la respuesta individual de cicatrización a la cirugía. Siempre existe la posibilidad de que pueda quedar algún grado de defecto refractivo después de la cirugía. Ello dependerá del tipo y grado de defecto que tenga inicialmente. Cuando el defecto es bajo, las posibilidades de éxito aumentan. Por ejemplo, cuando la persona tiene entre una y siete dioptrías de miopía y astigmatismo, el porcentaje de éxito es de 96%. Variables biológicas y respuestas de cicatrización de cada paciente en particular, imposibles de predecir, también determinarán el resultado de una cirugía perfectamente realizada. 111 Aquellas personas que tienen defectos refractivos altos tienen mayores posibilidades de quedar con un defecto residual, y requerir el uso de anteojos, lentes de contacto o de una segunda intervención o "retoque" quirúrgico. Para decidir si es necesario un retoque, debemos esperar a que haya una estabilidad refractiva, y para ello se necesita que pasen, al menos, tres meses. En la presbicia Los pacientes mayores de 40 años seguramente tendrán dificultad para actividades a corta distancia, como leer, escribir y coser, como manifestación de la presbicia. Esta se corrige con anteojos a ser usados sólo para este tipo de actividades. Si es el caso se hace una cirugía de monovisión, en la cal un ojo que operado para ver de lejos y el otro para cerca. Rrecuperación post-operatoria Aunque el paciente puede reanudar casi todas sus actividades inmediatamente después de la operación, como con toda cirugía, requerirá de un período relativamente corto, en promedio dos a tres meses, para que se complete el proceso de desinflamación y cicatrización y logre su visión definitiva. Algunos pacientes necesitan esperar más tiempo para ver con claridad. En toda cirugía hay beneficios y riesgos, sin embargo, la posibilidad de complicaciones intraoperatorias o post-operatorias relacionadas con esta técnica es extremadamente baja, y por lo general, totalmente reversibles. Después de la cirugía cuando pasa el efecto de la anestesia, durante aproximadamente 24 horas, podría haber ardor o sensación de cuerpo extraño o presión en los ojos, lagrimeo y sensibilidad a la luz. Esto desaparece con el reposo con los ojos cerrados y analgésicos. Los efectos colaterales en su mayoría son transitorios como ojo seco, halos alrededor de las luces, cierta dificultad visual en la penumbra y encandilamiento nocturno. El efecto correctivo del LASIK es estable y permanente. No desaparece con el tiempo. Sin embargo, existen situaciones biológicas que pueden alterar el estado refractivo del ojo, como por ejemplo, la cicatrización, la edad, y la aparición de cataratas, por ejemplo. De ahí la importancia de los exámenes prequirurgicos con los cuales se determina si el paciente es apto para cirugía, además de la edad (22 años), la estabilidad del problema y un buen estado de salud. Citas y/o conttroles Es necesario que se realice una evaluación con un médico oftalmólogo se le realizaran exámenes como topografía y paquimetría corneal, para saber si usted es candidato para la cirugía Lasik. • 1ra. Consulta (Si usa Lentes de Contacto, debe retirarlos 10 días antes de la cita, sin excepción). • Post operatorio 24 horas. • A los 90 días. • Anualmente (dependiendo de cada caso en particular). 112 Guía para Pacientes de Cirugía Lásik Como prepararse para su Cirugía Para garantizar un cupo el día fijado, Confirmar su asistencia a la operación, mínimo 10 días antes de su fecha prevista. Muy importante: Quitarse los lentes de contacto Treinta (30) días antes de la cirugía. Tomar una tableta de LEXOTANIL de 3 mg, la noche antes de la cirugía. EL DIA DE LA CIRUGÍA Haga una comida ligera. Tomar una (1) tableta de LEXOTANIL de 3 mg, una (1) hora antes de la cirugía. No está permitido el ingreso al área quirúrgica con: maquillaje en los ojos, joyas y objetos de valor. Favor vestir ropa cómoda y zapatos bajos. Tome las precauciones para que sea puntual. Presentarse en el lugar de la cirugía, 30 minutos antes de su hora fijada, y allí será conducido al área de Quirófano en el orden asignado, de acuerdo a la hora de su operación. Traer un (1) acompañante para ayudarle a su regreso a casa. Cuando el efecto de la anestesia concluye, aproximadamente una (1) hora después de la cirugía, puede sentir lo siguiente: Sensación de presión. Lagrimeo. Enrojecimiento conjuntival. Sensibilidad a la luz. Sensación de cuerpo extraño en el ojo. Todo esto es normal, nosotros le daremos medicamentos para aliviar estos síntomas. Es importante para usted tomar el Analgésico cada cuatro (4) horas, lo antes posible, al salir de la Clínica. Lo mejor que puede hacer después de la Cirugía, es ir a su casa y ponerse cómodo, en una habitación no muy iluminada, no necesariamente acostado, con los ojos cerrados. Los ojos operados deben permanecer protegidos con protectores transparentes hasta el día siguiente, cuando el Doctor le haga el control post-operatorio. 113 EL DIA SIGUIENTE DE LA CIRUGÍA Usted se sentirá mejor. Acudirá al Servicio de Oftalmología donde fue intervenido, y le retirarán los protectores indicandole un Colirio (Antibiótico / Anti-inflamatorio). Colocarse una (1) gota en cada ojo, cuatro (4) veces al día, por dos (2) semanas. Por los próximos días su visión podrá fluctuar según la hora del día o la intensidad de la luz ambiental. La visión nocturna, generalmente es mejor, con encandilamiento por las primeras semanas. Es importante que usted esté consciente que fue Operado y que todos los síntomas mencionados son de esperarse, aunque variaciones de ellos son normales. El proceso de recuperación dependerá de su capacidad de respuesta a la cirugía y cicatrización, por lo tanto, es imposible predecir con exactitud el tiempo de mejoría. Lo que debe evitar o o o o o Evitar frotarse los ojos por las próximas semanas. Evitar sumergirse en el mar o piscina durante un (1) mes. Evitar maquillarse los ojos durante dos (2) semanas. Evita deportes de contacto (Fútbol, Básquet, Boxeo, etc.) durante dos (2) meses. Protegerse de los ambientes contaminados (viento, polvo, etc.). Preferiblemente usar lentes de sol. De resto, realice su vida en forma totalmente normal, apenas se sienta cómodo para hacerlo. Lo que puede hacer después de operado Desde el día siguiente de la cirugía, el paciente ya puede intentar rehacer su vida normalmente, incluyendo lavado del cabello, ducha, afeitarse, etc. Puede leer, ver TV, usar computadora, tan pronto como lo tolere. MEDICAMENTOS POST – OPERATORIOS En general: Analgésico: Tomar una (1) pastilla cada cuatro (4) horas (le será entregado al terminar la cirugía y lo comenzará a tomar inmediatamente). Colirio (Antibiótico / Anti-inflamatorio): Colocarse una (1) gota en cada ojo cuatro (4) veces al día por dos (2) semanas. (Lo comenzará a utilizar después de su primer control Post-operatorio). Lágrimas Artificiales: En caso de tener sensación de "ojo seco", aplicar una (1) gota en cada ojo, de cuatro (4) a ocho (8) veces al día, dependiendo de los síntomas. Sin embargo esto es modificable por su Oftalmólogo o sus Asistentes, según cada caso en particular CONTROLES Los Controles Post-operatorios serán: • Al día siguiente de operado (el único exonerado de Honorarios) • Al tercer mes de operado • Anualmente 114 PREGUNTAS Y RESPUESTAS ACERCA DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA 1. Porqué el precio de esta cirugía es menor en algunas partes? El bajo precio puede significar que no se cuenta con la tecnología. Para contar con ella se necesita realizar inversiones mayores, que necesariamente incrementan el precio. 2. Cómo comprobar que el equipo láser para lacirugía es de última tecnología? Usted debe informarse de las características del equipo con el cual va a ser tratado. Con el avance tecnológico actual es conveniente que no hayan transcurrido más de 6 meses desde la última actualización del equipo. 3. Qué ventajas tiene el hecho de que el equipo láser que utilizarán en la cirugía cuente con el llamado “Sistema Activo” de seguimiento del movimiento ocular? El seguidor del movimiento ocular con el que cuentan los mejores equipos, es rtecnología desarrollada muy recientemente y representa la mayor garantía de que el láser golpeará en forma precisa y únicamente en el lugar donde debe hacerlo para que la cirugía sea exitosa. 4. Se utiliza bisturí durante la cirugía? No debe usarse! Sin importar la clase de bisturí, la cirugía con cortes en la córnea no fue aprobada nunca por la FDA (administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos) y está comprobado que sus resultados a largo plazo son de baja confiabilidad y pueden ser desastrosos. 5. Es aprobado por la FDA en Estados unidos el tipo de láser que se utiliza en la cirugía refractiva? Si bien la aprobación de la FDA no es indispensable contar con ella, representa una garantía de seguridadpara el paciente. Su proceso de aprobación es tan dispendioso y exigente que sólo los mejores laseres pueden obtener esa aprobación. 115 6. ¿Qué exémenes se practican antes de la cirugía? Exámen Oftalmológico y Optométrico completo, topografía corneal, paquimetría corneal (mide el grosor de la córnea), pupilometría (medición del tamaño pupilar)) y evaluación con el Wave Front (tecnología de onda frontal). 7. Qué beneficio ofrece la tecnología de onda frontal para la cirugía refractiva? Esta tecnología es de última generación en el área y fue tomada de los desarrollos adelantados en el campo de la astronomía. Su importancia radica en que permite la medición exacta de los defectos refractivos y se supera así la subjetividad en que se fundaba el examen de la consulta convencional. 8. Qué garantías ofrece la cirugía refractivav? En realidad altratase de tejido humano, ninguna cirugía se puede garantizar plenamente. Pero lo que se garantiza es la realización de la cirugía con la última tecnología en el mundo y eso es fundamental para el éxito de la de la intervención quirúrgica a la que será sometido. 9. Ventajas de la última tecnología para cirugía refractiva Las más importantes se relacionan con la gran precisión y con el hecho de que no se requiere “colaboración” del paciente, debido a que el láser mismo está diseñado para que siga automáticamente el movimiento del ojo. Así mismo, es de fundamental importancioa que esta tecnología no deteriora la capacidad de visión nocturna debido a que el tratamiento se ajusta al tamaño pupilar. Además, la recuperación post-operatoria es increíblemente rápida. 116 BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFÍA GENERAL PAVAN-LANGSTON, Deborah. Manual de Diagnóstico y terapéutica oculares. Salvat Editores S.A. Barcelona - España. 1.984 GIL DEL RIO. E. Optica Fisiológica Clínica. Refracción. Ediciones Toray S.A. Barcelona- España1.980 HELLMAN. Claus. Oftalmoscopía. Bases. Técnica. Aplicaciones. Resultados. Ferdinand Enke Verlag. Stuttgart – Alemania. 1.977- GARCIA VALDECASAS. R. Notas prácticas sobre refracción. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid – España. 1.977. BIBLIOGRAFÍA DEL DESARROLLO DE LA BINOCULARIDA DE UN NIÑO ESTRABICO 1. Aslin RN: Development of binocular fixation in human infants. J. Exp. Child Psychol. 1997; 23: 133-150. 2. Aslin RN:The development of smooth pursuit in human infants. In: Eye Movements: Cognition and Visual Perception, edited by Fisher DF, Monty RA, Senders JW, Hillsdale. NJ. Erlbaum. 31-55. 3. Ingram RM, Traynar MJ, Walker C, Wilson JM: Screening for refractive errors at age 1 year a pilot study. Br J Ophthalmol. 1979; 63: 243-250. 4. Jones R, Eskridge JB: Reevaluation of the Hirschberg Test. Am J Optom Arch Am Acad Optom. 1971; 47: 105-114. 5. Reinecke RD, Simons K: A new stereoscopic test for amblyopia screening. Am J Ophthalmol. 1974; 78: 714-721. 6. Ingram RM, Walker C, Wilson JM, Arnold E, Lucas J, Dally S: Screening for visual defects in preschool children. Br J Ophthahnol. 1986; 70: 16-21. 7. Hall SM, Pugh AG, Hall DMB:Vision screening in the under. Br Med J. 1982; 285: 1.096-1.098. 8. Keith CG, Diamond D, Stansfield A: Visual acuity testing in young children. Br J Ophlhalmol. 1972; 56, 827-832. 9. Birch J, Hamilton AM, Gould ES: Colour vision in relation to the clinical features and extent of field loss in diabetic retinopathy. Colour Deficiencies V. Bristol: Adam Hilger. 83-88. BIBLIOGRAFÍA DEL PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE LA AMBLIOPIA 1. Awaya S: Ambliopía: concepto actualizado. Clasificación y diagnóstico. Acta Estrabológica 1991; 21-31. 2. Burian NM, Von Noorden GK: Binocular vision and Ocular Motility. St. Louis, C.V. Mosby Co., 1980; 220 pp. 117 3. Donders FC: Die anomalien der refraktion und der akkommodation des auges. Wien 1866. 4. Ferrer Ruiz J: Estrabismos y ambliopías. Ediciones Doyma, S. A. 1991; 33-43. 5. García González M et al: Nuevo optotipo figurativo pediátrico. Arch Soc Esp Oftal (en prensa). 6. Hugonnier R: Les paralysies oculaires congénitales et infantiles. In: Strabismes, hétérophories. Ed. Masson, París, 1984; 340-347. 7. Jampolsky A: A revisit with Donders and Hering. Ticho lecture, Symp on Strabismus and Amblyopia. Tel Aviv, Israel 1985. 8. Lang J: Strabisme. Diagnostic, formes cliniques, traîtement. De Hans Huber, Berne, 1981. 9. Maroto S: Curso de estrabismo. Acta Estrabológica 1992; 63-67. 10. Pigassou-Alboury R: Les optotypes pour les enfants. Ann d'Oculist 1974; 207(12): 803-810. 11. Jiménez C, Puertas Bordallo D et al: Estudio analítico de la primera consulta... Acta Estrabológica 1996. 12. Ron Neumann MD et al. Pronóstico de tratamiento oclusivo en ambliopía anisometrópica y estrábica a diferentes grados de ambliopía. Ch Intern J Ophthalmol 1990; vol. 6, n.º 3. 13. Ruiz Extremera A, Medina Sánchez C et al: Ambliopía. In: Prevención, atención y seguimiento de niños en riesgo o con lesiones establecidas. Granada. Ed. Comares. C. 31. 1997. 14. Spielman A: Les strabismes. De L'analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Ed. Masson, París. 2.ª ed. 1991. 15. Teller DY: The development of visual acuity in human and monkey infants. Trends in Neuro Sci 1981; 4: 21-24. 16. Von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility. 4.ª edition. St. Louis the CV Mosby, 1990. 17. Zamora M: Iniciación a la estrabología. Ediciones Scriba 1992; 61-67. HIPERVINCULOS http://www.tuotromedico.com/ http:/geocites.com/fabianroch http://www.archimedes-lab.org/colorblindnesstest.htm/ 118
