Diarrea en paciente afecto de sida con investigación

DIARREA EN PACIENTE AFECTO DE SIDA CON
INVESTIGACIÓN POSITIVA PARA
STRONGYLOIDES STERCORALIS, ISOSPORA
BELLI, CITOMEGALOVIRUS Y SALMONELLA
ENTERICA. CASO 476
Mujer de 28 años natural de Bolivia, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó a urgencias
por náuseas y vómitos alimentarios casi diarios así como deposiciones diarreicas acuosas sin productos
patológicos de 2 meses de evolución. No refería fiebre, dolor abdominal, síndrome constitucional ni otra
sintomatología acompañante. A su llegada a urgencias se constató una presión arterial de 95/63 mm de
Hg; FC 102 latidos/minuto; temperatura de 36ºC; FR 14 respiraciones/minuto y SatO2 del 97%. En el
examen físico no había signos de deshidratación cutáneo-mucosa ni adenopatías periféricas, siendo
anodinas la auscultación respiratoria y cardiaca y la exploración abdominal. Se observó muguet oral y en
la región perianal ulceraciones y fisuras. El análisis de sangre objetivó: hemoglobina 97 g/L; hematocrito
28,7%; VCM 77,3 fl; HCM 26,2 pg; CHCM 396 g/L; sideremia 24 µg/dL; transferrina 112 mg/dL;
leucocitos 9,87×109/L (74,4% neutrófilos; 20,5% linfocitos; 4,2% monocitos; 0,5% eosinófilos); VSG 69
mm; creatinina 0,7 mg/dL; Na 122 mmol/L; K 3,0 mmol/L; bilirrubina total 1 mg/dL; AST 87 U/L; ALT 55
U/L; GGT 48 U/L; Fosfatasa alcalina 177 U/L; albúmina 26 g/L; Ca 7,7 mg/dL. Las radiografías de tórax y
abdomen no mostraron imágenes patológicas. Con la sospecha de infección por el VIH, se solicitó la
determinación en suero de anticuerpos frente al VIH, que resultó positiva. El tránsito de intestino
delgado y la ecografía abdominal mostraron edema de mucosa en íleon terminal y esteatosis hepática,
respectivamente. El examen microbiológico inicial de las heces por la técnica de mertiolato-yodo-formol
(MIF) permitió observar larvas rabditiformes de Strongyloides stercoralis (figura 1), no aislándose
bacterias enteropatógenas en el cultivo. Se indicó tratamiento con albendazol e ivermectina. Dentro del
estudio de fisuras en región perianal, se realizó una fibrogastroscopia y una fibrocolonoscopia que
objetivaron respectivamente una hernia de hiato y abundantes úlceras con mucosa intestinal normal. El
informe de anatomía patológica de la biopsia de colon indicaba la presencia de tejido de granulación y
cambios citopáticos compatibles con infección por citomegalovirus (CMV), siendo la tinción
inmunohistoquímica para su detección positiva. El fondo de ojo no mostró retinitis. Se inició tratamiento
con ganciclovir persistiendo las deposiciones diarreicas. Al no observarse mejoría del ritmo deposicional
y aparecer fiebre de 38ºC, se recogieron nuevas muestras de heces cuyo coprocultivo resultó positivo
para Salmonella enterica no Typhi; en la tinción de Kinyoun se observaron quistes de Isospora belli
(figura 2), y no se vieron larvas de Strongyloides. La prueba de Mantoux y el efecto booster fueron
negativos y la tinción de Ziehl-Neelsen en heces no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes. Los
hemocultivos fueron negativos. Se añadió cotrimoxazol y ciprofloxacino al tratamiento. Finalmente
desaparecieron las deposiciones diarreicas siendo los estudios microbiológicos de control en heces
negativos para los microorganismos descritos. La determinación de CD4 fue del 6% (58/mL) y la carga
viral de 15.000 U/mL.
Figura 1. Larva rabditiforme de Strongyloides stercoralis. MIF de las heces.
Figura 2. Ooquistes de Isospora belli. Tinción de Kinyoun.
¿Qué estudios microbiológicos deberían cursarse en las heces de
esta paciente?
En un paciente con sida, los análisis microbiológicos de las heces deberían incluir al menos un cultivo
directo para descartar bacterias productoras de gastroenteritis, un examen directo, con y sin tinción de
yodo, una técnica de concentración por sedimentación como la de Ritchie o la de mertiolato-yodo-formol
(MIF) y tinciones de ácido-alcohol resistencia para diagnóstico de micobacterias y modificada de Kinyoun
para diagnóstico de Cryptosporidium e Isospora belli. Como en otros pacientes, es recomendable para el
diagnóstico parasitológico examinar al menos tres muestras de días diferentes.
En el caso descrito, por coprocultivo se aisló Salmonella enterica. En el examen de la muestra conservada
en MIF, se observaron larvas rabditiformes de S. stercoralis. Los quistes de I. belli sólo de objetivaron
después de la concentración de las heces y tinción de Kinyoun del sedimento. Así mismo, con esta técnica
se pudo descartar la existencia de quistes de Cryptosporidium y Cyclospora. En los casos de
estrongiloidiasis crónica, en los que no se observen las larvas, se pueden hacer cultivos de heces frescas
no refrigeradas para demostrar su presencia. La técnica más sencilla es el cultivo en placas de agar, que
consiste en el depósito de una pequeña cantidad de heces sobre el medio observándose, cuando el cultivo
es positivo, regueros de crecimiento bacteriano vehiculado por las larvas desde las heces a la periferia de
la placa. La superficie de la placa se lava con una solución formolada y el líquido resultante se centrifuga.
El diagnóstico se confirma observando las larvas en el sedimento. Otras técnicas son el cultivo de
Harada-Mori y la concentración de Baermann, que se basan en la migración de las larvas favorecida por
su hidrotropismo.
¿Cree usted que la paciente presentaba un síndrome de
hiperinfestación?
El síndrome de hiperinfestación se define como una autoinfestación incontrolada por deficiencias en la
inmunidad, cuya consecuencia es la aparición de sintomatología respiratoria, infiltrados pulmonares y
bacteriemia por enterobacterias vehiculadas por las larvas en su tránsito transintestinal. En el 70% de
casos cursa sin eosinofilia. A pesar de que en los países tropicales y subtropicales los pacientes de sida
pueden estar infectados crónicamente con S. stercolaris con relativa frecuencia, son escasas las
comunicaciones de formas de hiperinfestación en la literatura.
En nuestro caso, la paciente, que era natural de Bolivia y había permanecido en la zona urbana de
Barcelona durante año y medio, no refería clínica respiratoria ni signos de sepsis y la cifra de eosinófilos
se situaba dentro de los límites de la normalidad. La semiología se limitaba al aparato digestivo (vómitos
y diarreas). En el examen de la primera muestra de heces mantenida en MIF, se observaron abundantes
larvas rabditiformes. La ausencia de eosinofilia en pacientes con sida y estrongiloidiasis crónica es
frecuente. Por otro lado, aunque es difícil de determinar el grado de responsabilidad del helminto en el
cuadro clínico por la coexistencia con otros patógenos, la paciente continuó con diarrea a pesar del
tratamiento con albendazol e ivermectina, que sí consiguió negativizar este helminto en las heces.
Resumiendo, creemos que la paciente no presentaba una hiperinfestación, sino una estrongiloidiasis
crónica contraída en su país de origen.
De las enfermedades que padece la paciente, ¿cuáles son
definitorias de sida?
Actualmente, se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes con sida
según los datos clínicos (categorías clínicas: A, B y C) y el número de linfocitos CD4+ (categorías
inmunológicas: 1, 2 y 3). En Europa, son definitorias de sida las categorías C1, C2 y C3 mientras que en
Estados Unidos se añaden los pacientes incluidos en los grupos A3 y B3.
En nuestro caso, la determinación de CD4+ fue del 6% (58/mL), perteneciendo a la categoría
inmunológica 3. La paciente presentaba muguet oral sin afectación esofágica según la fibrogastroscopia,
perteneciendo esta afectación a la categoría B. Entre las entidades clínicas de etiología bacteriana
definitorias de sida, lo son la tuberculosis y las infecciones por Mycobacterium avium-intracelulare o
Mycobacterium kansasii diseminadas o extrapulmonares, así como la sepis recidivante por especies de
Salmonella diferentes de Typhi. La infección por Salmonella del caso descrito no es, por tanto, definitoria
de sida.
Las parasitosis definitorias de sida son la criptosporidiasis y la isosporidiasis con diarrea de más de un
mes de evolución.
Otra de las enfermedades definitorias de sida en el caso descrito es la colitis por CMV (infección por
CMV de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de
edad).
La diarrea padecida por la paciente de forma crónica, con observación de quistes de I. belli, y la colitis
por CMV, permiten clasificar a la paciente dentro de la categoría C.
La afectación del aparato digestivo, ¿es una forma de presentación
habitual en las infecciones por los microorganismos implicados en
el caso?
Respecto a la infección por CMV en pacientes VIH positivos, la afectación digestiva es la segunda en
frecuencia después de la retinitis (no presente en el caso descrito). La colitis es la forma más frecuente
de afectación del tubo digestivo, en forma de dolor abdominal y diarrea (en ocasiones con sangre), junto
con fiebre, disminución de peso y anorexia. El abdomen agudo por perforación (la complicación más
peligrosa) es infrecuente. La colitis se observa en un 5-10% de infecciones por CMV. La diarrea crónica la
presenta el 60% de los pacientes con sida, siendo el CMV el agente causal en aproximadamente el 20%
de los casos (segunda causa de diarrea en el paciente con sida). Generalmente se presenta en pacientes
con sida ya establecido, pero puede ser el índice diagnóstico de sida en un 25% de casos.
Las manifestaciones clínicas de la infección por I. belli consisten en diarreas acuosas sin sangre ni moco,
dolor abdominal, pérdida de peso, febrícula ocasional y, casi invariablemente, eosinofilia sanguínea y
síndrome de mala absorción. Este cuadro suele ser crónico y tiende a recidivar en los pacientes con sida.
En estos pacientes, aunque con menos frecuencia que la afectación digestiva, se pueden producir
cuadros de diseminación extra-intestinal, a los nódulos linfáticos mesentéricos, periaórticos,
mediastínicos y traqueo-bronquiales.
En el caso de la infección por S. stercoralis, hasta una tercera parte de los pacientes con infección
permanecen asintomáticos. La clínica está directamente relacionada con el ciclo vital del microorganismo
incluyendo cuadros dermatológicos y pulmonares; sin embargo, estos síntomas no son tan frecuentes
como los gastroenterológicos. El enfermo inmunocompetente suele presentar dolor abdominal, diarrea
intermitente y sensación de distensión abdominal. La infección puede ser causa de sangrado oculto y
simular una enfermedad inflamatoria intestinal. La inmunosupresión puede favorecer el síndrome de
hiperinfestación y la estrongiloidiasis diseminada (las larvas se hallan en diferentes órganos y fluidos:
riñón, grasa perirrenal, corazón, pulmón y pleura, páncreas, tiroides, hígado, paratiroides, sangre,
cerebro y aracnoides, apéndice y peritoneo, ganglios mesentéricos), pero como hemos dicho, y por
motivos no conocidos, es infrecuente que se produzca esta evolución.
En los pacientes con sida se han descrito salmonelosis principalmente bajo la forma septicémica,
producidas por S. enterica no Typhi. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la diarrea acuosa
sin moco ni sangre, la fiebre, las mialgias y la pérdida de peso. En ocasiones se ha aislado S. enterica no
Typhi del pulmón, hígado, corazón, médula ósea, riñón y cerebro de pacientes fallecidos por sida.
Caso descrito y discutido por:
1
MªTeresa Bastida y Cristina Chico
2
1
Servicio de Microbiología
2
Servicio de Medicina Interna
Fundació-Hospital l’Esperit Sant
Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Diarrea, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Salmonella enterica, Citomegalovirus.