Cánulas de traqueostomía

INSTRUMENTAL NECESARIO
Para la realización de una traqueostomía se debe contar con un set completo
de cirugía general. Lo habitual y correcto que ha este set se le disminuyan el
número de pinzas, pero no la calidad de las mismas porque todas pueden ser
usadas.
Una pinza clásica que permite mantener la abertura traqueal para atreves de
ella pasar la cánula de la traqueostomía no tiene utilidad en niños por los
diámetros variables del tamaño de la tráquea de acuerdo a la edad
Cánulas de traqueostomía
Las cánulas de traqueostomía clásicas, cuentan de tres elementos la cánula e
externa, la recánula o cánula interna y la guía o fiador
Cánula de traqueostomia con sus diferentes componentes
Actualmente las cánulas más usadas y mejores son plásticas
Cánula plástica
La mayoría de las cánulas actuales, no tiene recánula
Cánula sin recánula
Y algunas tiene balón o ¨coff¨, que es un globo que al inflarlo no permite la
sápida del aire al fijarse a la pared traqueal. Este aditamento es muy útil en
determinados caos en que se requiere hermeticidad, pero puede ser peligro al
dañar la pared traqueal al estar insuflado mucho tiempo o a mucha tensión
Cánula traqueal con balón
TÉCNICA QUIRÚRGICA
A continuación se expone la técnica general de la traqueostomía y las
particularidades a tener en cuanta en el niño de acuerdo a los criterios del autor
Existen distintas técnicas quirúrgicas pero hay principios que no deben ser
violados.
Lugar: La traqueostomía se realizará en con el paciente hospitalizado
preferentemente en la unidad de cuidados intensivos o aún mejor en el salón
de operaciones. No siempre se logran reunir las condiciones señaladas en los
la atención a los adultos, pero en los niños por lo general todos estos requisitos
son factibles de lograr. El cirujano debe cerciorase de que dispone de todo el
instrumental necesario y luz suficiente
Anestesia: Preferiblemente anestesia general con el paciente intubado.
Ayudantes: Se requiere de al menos un ayudante con experiencia en el tipo de
intervención a realizar o en la práctica quirúrgica. La presencia del
anestesiólogo es sumamente importante.
Lugar: Hay que escoger cuidadosamente el lugar y para ello el cartílagos
tiroides como referencia general, para precisar el cricoides y alejarse de él al
menos dos centímetro. Tratando de llegar al tercer o cuarto anillo traqueal.
La Incisión: siempre transversa, aunque puede tener cierta concavidad
superior, el tamaño depende de la edad del paciente. Se puede tomar como
referencia la proyección del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo pero puede rebasar o ser inferior en dependencia de
la experiencia del cirujano y la anatomía del paciente. En neonato y niños
pequeños en general o en los de cuellos muy cortos se precisa de una buena
incisión.
Sección: Sección de la piel el tejido celular subcutáneo y el músculo cutáneo
del cuello que generalmente sangra, además de pequeños vasos por lo que se
requiere cuidadosa hemostasia.
Variaciones: A este ninel se pueden encontrar las venas yugulares anteiores
que en ocasiones hay que disecarlas o ligarlas. En un plano más profundo
pueden estar las venas tiroideas inferiores e incluso el timo.
Separación: Separación d los músculos estrenohioideo y el esternotiroideo que
permite llegar a la aponeurosis cervical profunda que requiere ser seccionada
Variaciones: A este nivel se encuentra el istmo del tiroides y en ocasiones
dificulta la disección por lo que se recomienda su ligadura y sección. Ya nos
encontramos a nivel de la tráquea la cual se debe exponer claramente y se
reconoce por su estructura y su color blanquecino.
Apertura de la tráquea: Es sumamente importante identificar el cartílago
cricoides para abrir la tráquea dos o tres anillos más abajo del mismo. Si el
paciente no está intubado se debe infiltrar anestésico local para evitar la tos. La
tráquea se abre en forma de T o Y, con bisturí de lanceta controlando
exactamente la incisión, para evitar la lesión de la pared posterior de la misma.
Si el paciente está intubado esta complicación no se produce y además se ve
claramente el tubo que sirve como apoyo para lograr la abertura adecuada de
la misma.
La tráquea puede ser fijada según algunos autores, pero en el nuño esto no es
necesario.
Introducción de la cánula: La sección de la tráquea debe lograr un orificio
sufriente para que pase la cánula de traqueostomía, se debe calcular muy bien
para que no sea ni más ni menos.
Fijación: La cánula se debe fijar de inmediato con una cinta o con gaza, Se
debe evitar la fijación con puntos a la piel.
La herida no debe cerrase alrededor de la cánula , si en caso excepcional que
la herida requerid fuese muy grande se pueden dar puntos en los extremos
solamente.
Observaciones finales: Es vital que el cirujano se encuentre en una buena
posición con suficiente iluminación y colocar el paciente en posición correcta, la
premura puede llevar a consecuencias fatales. Todo el tiempo se ha de trabajar
sobre la cara anterior del cuello, lejos de los paquetes vásculonerviosos
laterales. Desde que comienza la operación el cirujano debe tener su vista fija
en el campo operatorio, una separación inadecuada del ayudante lo puede
llevar a la región lateral, o perder la traque de la región central.
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
A pesar de una perfecta técnica quirúrgica los resultados de la traqueostomía
pueden no ser los deseados si no se tiene estrictos cuidados.
Se debe entrenar al personal de enfermería en los cuidados de las
traqueostomía, en especial aquellos que con frecuencia van a tener que tratar
pacientes con este procedimiento para prevenir mucha complicaciones.
Posición de la cánula: Debe mantenerse en puena posición, ya que al
angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeñas hemorragias,
úlceras, tejido de granulación, infecciones agregadas y estenosis posterior. Es
prudente contar con 2 cánulas para ir alternándolas.
La manipulación de la cánula: Es importante conocer el tipo de cánula si tiene o
no balón, si este está o no insuflado. La limpieza se realizará con porte estéril.
El mayor peligro es la deambulación. Pasados siete días por lo general ya se
ha establecido una fístula entre la tráquea y el exterior y la limpieza de la
cánula tiene menos peligros.
La aspiración traqueobronquial ha de realizarse con todas las medidas de
asepsia y antisepsia posibles. Utilizando catéteres suficientes en grosor pero
con aspiración mínima eficiente para lograr el objetivo, Se deben seguir los
valoras de oxigenación del paciente y si esto no es posible, observar
cuidadosamente los parámetros clínicos. El acumulo de secreciones es una
complicación grave y frecuente.
Humificación. Es importante que aire esté húmedo en particular en los
primeros días de realizada la traqueostomía y para ello se pueden utilizar
humificadores o colocar compresas húmedas cerca del área de la
traqueostomía o el uso de gotas de suero fisiológico.
Toma de cultivo de las secreciones: Requiere iguales cuidados que la
aspiración s de secreciones
Curación de la herida operatoria. Requiere los cuidados especiales, debe
considerarse potencialmente sucia, por lo que la infección es frecuente,
requiriendo cuidados adicionales. Hay que recordar que la herida está en
comunicación con la tráquea y que no se cierran los planos quirúrgicos, por lo
que las curas se harán con sustancias antisépticas pero con la compresas solo
húmeda e por el peligro de que pase líquido al árbol bronquial.
COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA
1. Inmediatas:
a) Hemorragia.
b) Neumotórax.
c) Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta.
d) Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el
nervio laríngeo y la cúpula pleural.
2. Mediatas:
a) Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
b) Enfisema subcutáneo.
c) Aspiración y abscesos pulmonares.
d) Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis.
e) Atelectasias.
f) Desplazamiento de la cánula.
3. Tardías:
a) Granulomas traqueales.
b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoeso-fágicas.
c) Traqueomalacia.
d) Estenosis de laringe o tráquea.
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
Es una técnica descrito por Sheldon en el 1955. Es sin dudas segura, menos
invasiva, con menor hemorragia y más rápida, que se puede realizar en la
cama del paciente, y con menos o igual porcentaje de complicaciones que la
técnica clásica.
Esta técnica, conocida como traqueostomía percutánea, fue estandarizado por
Ciglia en 1985.
En niños ha tenido una relativa generalización al tener que disponer de
broncoscopio especiales de diferentes calibres para las distintas edades y que
tengan un canal de trabajo para capturar la guia
VENTILACIÓN A TRAVÉS DE LA TRAQUEOTOMÍA
Muchos lactantes y niños requieren ventilación prolongada y en el curso de
sus afecciones se practica la traqueostomía y se ventila mediante la misma- Es
importante tener en cuenta algunos aspectos importantes
La ventilación atraves de la traqueostomía constituye un procedimiento
invasivo.
La cánula de ventilación siempre que sea posible debe ser relativamente
pequeñas para permitir cierta salida de aire Esto facilita la expresión y evita
daños en la pared traqueal.
Si la fuga de aire es muy grande se puede ver comprometida la oxigenación
del paciente, especialmente si el niño está siendo ventilado en un modo de
control de volumen, ya que la fuga grande evitará el desarrollo adecuado de la
presión intratorácica para expandir el pecho debido a la respiración del
ventilador escapa a través de la boca y la nariz. Esto se puede hacer más
manifiesto cuando el paciente está durmiendo. Esto se remedia ya sea
cambiando a un modo de control de la presión de ventilación o mediante el uso
de un tubo de traqueotomía con manguito.
La presencia de una traqueotomía aumenta la complejidad de la atención para
la mayoría de los pacientes que requieren asistencia ventilatoria.
Los cuidadores deben aprender a succionar, limpiar y cambiar el tubo de la
traqueotomía y la forma de evaluar para el desplazamiento y obstrucción.
La presencia de un tubo de traqueotomía interfiere con el habla y la deglución
del niño, aumenta el riesgo de infección y la aspiración, y se asocia con las
complicaciones de las vías respiratorias (por ejemplo, infección en el sitio del
estoma, la formación de granulomas, estenosis traqueal, y fístula
traqueoesofágica Mientras que la presencia de una traqueotomía por sí solo
puede aumentar el estrés del cuidador, por lo que la decisión del paso de
ventilación no invasiva a invasiva debe ser siempre cuidadosamente evaluada.
CONTROVERSIAS
Son varias las controversias y no hay la suficiente evidencia para dar una
respuesta categórica pero en todos los casos se expresa la opinión individual

Traqueostomía en recién nacidos y niños pequeños.
Tienen una morbilidad mayor, la realización debe estar avalada por una
indicación absoluta. Se han reportado casos de fallecimientos por
accidentes en pacientes aún hospitalizados.

Intubación prolongada.
La indicación de traqueostomía debe ser por la afección de base, no por
el tiempo como causa principal. Debe considerarse intubación
prolongada después de los 20 días de intubación, a partir de ese
momento se debe evaluar la traqueostomía por este concepto.
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