DOCUMENTO DE ORIENTACIONES PARA LA ENSEÑANZA ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL ÍNDICE PRESENTACIÓN ................................................................................................................... 2 1 FUNDAMENTACIÓN Y PROPÓSITOS ..................................................................................... 6 Competencias que se desarrollan en este espacio curricular.................................................. 13 Un abordaje general sobre la propuesta de enseñanza ........................................................... 13 2 UNIDAD I: SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ..................................................................... 15 Bibliografía.................................................................................................................................... 18 Propuestas de enseñanza .......................................................................................................... 19 3 UNIDAD II: FECUNDACIÓN Y EMBARAZO............................................................................ 24 Bibliografía.................................................................................................................................... 26 Propuestas de enseñanza .......................................................................................................... 27 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 32 4 UNIDAD III: PARTO Y NACIMIENTO .................................................................................... 33 Bibliografía.................................................................................................................................... 36 Propuestas de enseñanza .......................................................................................................... 36 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 39 5 UNIDAD IV: CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO ...................................................................... 41 Bibliografía.................................................................................................................................... 44 Propuestas de enseñanza .......................................................................................................... 44 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 48 6 UNIDAD V: PUERPERIO .................................................................................................... 49 Bibliografía.................................................................................................................................... 51 Propuestas de enseñanza .......................................................................................................... 51 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 58 7 UNIDAD VI: COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO............................................................... 60 Bibliografía.................................................................................................................................... 61 Propuesta de enseñanza ............................................................................................................ 62 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 64 8 UNIDAD VII: ENFERMEDAD Y EMBARAZO .......................................................................... 65 Bibliografía.................................................................................................................................... 67 Propuesta de enseñanza ............................................................................................................ 68 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 71 3 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 9 UNIDAD VIII: TRASTORNOS Y ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS ........................................ 72 Bibliografía.................................................................................................................................... 77 Propuestas de enseñanza .......................................................................................................... 78 Prácticas profesionalizantes hospitalarias ................................................................................. 79 10 COMPETENCIAS DE LOS ESCENARIOS DE LAS PRÁCTICAS ............................................... 80 Disposiciones reglamentarias ....................................................................................................... 80 La posclínica.................................................................................................................................. 81 Guías para el alumno .................................................................................................................... 82 Instrumentos de observación - escalas de estimación del docente para la evaluación del estudiante ...................................................................................................................................... 88 11 EVALUACIÓN ................................................................................................................ 98 4 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL PRESENTACIÓN Los cambios curriculares en los programas de enseñanza requieren, para su efectiva puesta en práctica, de algunas acciones que hagan accesible la nueva propuesta a los docentes encargados de la enseñanza. Este material pretende constituirse en un soporte que viabilice la modificación del programa de la materia y que colabore con la tarea de programación docente. En este sentido, se propone esclarecer los enfoques conceptuales utilizados y aportar propuestas concretas de enseñanza que puedan replicarse en el aula y servir de insumo para el diseño de actividades. 5 Los contenidos desarrollados se han seleccionado por su significatividad y por su complejidad. Las actividades propuestas pueden utilizarse tal como se plantean, y alcanzan mayor valor si se piensan como posibilidades a ser utilizadas de manera flexible y creativa. LAS PROPUESTAS DE ENSEÑANZA QUE SE PRESENTAN EN ESTE DOCUMENTO PUEDEN SER UTILIZADAS TANTO COMO SE FORMULAN, PUEDEN SER ADAPTADOS EN MAYOR O MENOR MEDIDA, O PUEDEN SERVIR DE GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE RECURSOS ORIGINALES. Esperamos que esta producción pueda convertirse en un instrumento útil para la labor docente diaria y en una plataforma para que puedan desplegarse otras posibilidades. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 1 FUNDAMENTACIÓN Y PROPÓSITOS La asignatura Enfermería Materno Infantil integra el plan de estudios de la Profesionalización de Auxiliares de Enfermería, su orientación está pensada para que el estudiante pueda identificar y satisfacer las necesidades de la población a la cual deberán asistir dentro del contexto social en el que se hallen inmersos. Se trata de siendo una materia de la formación de la práctica profesional que se cursa en el primer cuatrimestre del segundo año, de la carrera, y es correlativa con las asignaturas Fundamentos de Enfermería y Anatomofisiología. Durante su desarrollo, se espera que los alumnos se apropien del sustento teórico práctico, anclado en el modelo de Virginia Henderson, lo cual les posibilitará actuar con una actitud responsable y comprometida con el entorno social y ambiental en su práctica profesional, con una visión de trabajo multidisciplinario e interdisciplinario. El propósito de la asignatura es proporcionarle al alumno los aprendizajes necesarios para la planificación y el desarrollo de sus habilidades y destrezas para proporcionar cuidados de enfermería en relación con la salud humana de la reproducción, el desarrollo normal y patológico de la gestación parto y puerperio, la lactancia natural, los cuidados propios del recién nacido y los trastornos y enfermedades ginecológicas. También se aborda la prevención, la promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud de la mujer y el recién nacido. Para entender las actuales tendencias en relación con el cuidado de la salud reproductiva, es preciso comprender sus antecedentes históricos. El término obstetricia deriva del verbo latino obstare, que significa “proteger”. La palabra obstetrix designaba a la comadrona o mujer que se ocupaba de la madre embarazada y le prestaba ayuda. 6 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Antiguamente, la mayoría de las mujeres daban a luz asistidas en sus hogares por comadronas con conocimientos puramente prácticos y empíricos. Cuando se presentaban complicaciones, se avisaba a los médicos o sacerdotes para que rezaran por la madre. El nacimiento del niño estaba asociado con la superstición y el misterio. Entre los siglos XVII y XIX se realizaron grandes avances en el campo de la obstetricia. Se practicó la primera operación de cesárea moderna, se descubrieron las fiebres puerperales y se introdujo el uso del fórceps obstétrico y del cloroformo como anestésico. Pero el avance ha sido muchísimo mayor durante el siglo XX: entre 1900 y 1910, los cuidados prenatales pasaron a formar parte de las atenciones médicas y de enfermería. Se empezaron a realizar estadísticas y se formaron grupos para estudiar y remediar la elevada mortalidad infantil materna1 de la época. El Ministerio de Salud de la República Argentina, a través de su Secretaria de Políticas y Dirección de Estadísticas e Información de Salud, en su último informe del año 2011, dio cuenta de que: sobre un total de 40.900.496 habitantes en todo el territorio nacional (INDEC, 2011), hubieron: 758.042 nacidos vivos, 302 muertes maternas, 8.878 muertes menores de un año, representando una Tasa de natalidad de 18,5;Tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año) de 11,7 y Tasa de mortalidad materna de 4. DATOS OBTENIDOS DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA REPÚBLICA ARGENTINA DEL AÑO 2011. Las tasas de natalidad se calcularon cada 1.000 habitantes, la tasa de mortalidad infantil cada 1.000 nacidos vivos y la de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos. Es sabido que la morbimortalidad materna es un problema crítico ocasionado por múltiples y variadas causas. Entre ellos, los embarazos no deseados, que muchas veces derivan en abortos, práctica que en la Argentina es considerada ilegal. Es esta una de las causas de que los índices de mortalidad de mujeres gestantes no desciendan desde 1990. Según un estudio realizado por el Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva (OSSyR), con datos oficiales del Ministerio de Salud de la 1 Brooten, Dorothy, Miller, Mary Ann (1977). Enfermería Materno Infantil, Edición Revolucionaria, Ministerio de cultura Editorial Científico Técnica, La Habana, Cuba. 7 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Nación, las tres causas principales de las muertes maternas son: el aborto, las causas obstétricas directas y las causas obstétricas indirectas. Para evitar la muerte materna también es fundamental que se eviten los embarazos no deseados o a edades demasiado tempranas. El equipo de salud tiene la responsabilidad de fomentar en nuestra sociedad un compromiso firme orientado a disminuir el número de mujeres que mueren en el embarazo y el parto, o que sufren secuelas posteriores. Por otro lado, la mortalidad infantil y las infecciones de transmisión sexual, particularmente el VIH/SIDA y la sífilis, constituyen uno de los problemas más importantes para la salud mundial. La falta de fronteras geográficas y políticas que tiene la epidemia de VIH/SIDA, junto con la concentración de grupos vulnerables (pobres, aborígenes, migrantes, adolescentes), en países o regiones con inestabilidad económica y política, hace más difícil su control. La educación es una labor fundamental del estudiante de enfermería durante la práctica profesional, ya que puede colaborar a través de la formación en la planificación familiar de la comunidad en donde se desarrolle, brindando información y asesoramiento sobre las medidas de contraconcepción, para favorecer así a la elección de una maternidad y paternidad responsable a la vez que prevenir enfermedades de transmisión sexual. Los métodos anticonceptivos son herramientas utilizadas para la planificación familiar. Para llevar a cabo esta tarea educativa, deberá transmitir conocimientos precisos, confiables y actualizados; promover actitudes responsables, prevenir prácticas poco saludables en el ejercicio de la sexualidad, procurando igualdad en el trato y en las oportunidades para hombres y mujeres. Consideramos importante, entonces, que los alumnos conozcan y tengan la oportunidad de debatir la Ley 25673/2002 con su decreto N° 1282/2003 (Anticoncepción hormonal de emergencia) y la Ley 26.130/2006 (Anticoncepción quirúrgica), que dio lugar a la creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. 8 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Las dos leyes anteriormente mencionadas tienen como objetivos: que la población pueda elegir libremente cuándo y cuántos hijos quiere tener, a los fines de prevenir embarazos no deseados, disminuir la morbimortalidad materno-infantil, promover la salud sexual de los adolescente, prevenir y detectar precozmente las ETS y patologías genitales y mamarias.2 La oferta de este Programa Nacional, exige que los futuros profesionales de la salud, responsables de su ejecución, tengan sólidos conocimientos teóricos y prácticos para satisfacer adecuadamente la demanda de la población usuaria que solicita asesoría y orientación en estos temas. La cátedra de Enfermería Materno Infantil adhiere al concepto de Maternidad Segura Centrada en la Familia, que tiene una cultura organizacional que reconoce a los padres y a la familia, junto al equipo de salud, como protagonistas de la atención de la mujer embarazada, la madre y el recién nacido, y define la seguridad de la atención como una de sus prioridades. Estimula el respeto y la protección de los derechos de la mujer y del bebé por parte del equipo de salud. Promueve la participación y la colaboración del padre, la familia y la comunidad en la protección y el cuidado de la mujer y el recién nacido. Implementa prácticas seguras, de probada efectividad y promueve fuertemente la lactancia materna exclusiva (LME). La LME da a los niños el mejor comienzo posible en la vida. Se calcula que un millón de niños mueren cada año por diarreas, infecciones respiratorias y otro tipo de enfermedades. Todas estas situaciones pueden ser prevenibles si logramos fomentar esta práctica. La lactancia materna también ayuda a proteger la salud de la madre. El amamantamiento es un aprendizaje de a dos: tanto la madre como el bebé necesitan tiempo y asesoramiento para lograrlo. Amamantar al recién nacido es una tarea de mucha responsabilidad y a veces se hace difícil de afrontar, hacerlo incorrectamente supondrá no estar alimentando adecuadamente al bebe y la posibilidad de que se generen lesiones en el pecho materno. Saber cuál es la mejor postura, identificar una buena prendida, cuánta cantidad darle, qué se debe comer y 2 Ministerio de Salud Presidencia de la Nación, Sanción.- 23 de mayo de 2003 Publicación B.O.- 26 de mayo de 2003, Rca. Argentina. 9 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL qué no, qué hacer cuando se vuelve al trabajo, son muchas las inquietudes que rodean este tema. Durante la formación del enfermero/a3, como futuro integrante del equipo de salud, debe aprender a valorar en su práctica hospitalaria qué expectativas tiene la mujer embarazada al respecto, qué información previa posee sobre el tema, cuáles fueron sus experiencias anteriores, y si cuenta con el apoyo familiar necesario para poder llevar adelante esta práctica. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación promueve la adhesión de las Maternidades públicas de todo el país a esta iniciativa, como medida para la disminución de la mortalidad materna e infantil. Es esperable que los nuevos profesionales de Enfermería comprendan y adopten esta modalidad ya que para los usuarios del sistema de salud no se conforman solo con ser asistidos por personal especializado, necesitan y demandan asesoramiento, consejo e información para participar en la toma de decisiones referidas a su salud, en este caso la de la madre y el niño. Esto implica que los futuros agentes de salud que se desempeñen profesionalmente en esta área deben formarse humana y científicamente para poder abordar la compleja tarea de acompañar a las familias en este proceso que tiene aspectos tanto biológicos como psico-social-afectivo. La formación de los profesionales en esta área exige una actitud profesional comprometida para, entre otras cosas, reducir la magnitud de los temores frente al parto, , respetar la autoestima y la autonomía de cada persona, generar un clima cálido en la atención, garantizando la confidencialidad, facilitando la participación de la pareja y la familia y aprovechando siempre la oportunidad de la consulta para educar. 3 Si bien el campo de la enfermería profesional está mayoritariamente desarrollado por mujeres, en este documento se ha optado por el uso de las formas en masculino que sugiere la Real Academia Española para todos los casos en los que se incluye a varones y mujeres en una generalización. Esto no va en detrimento de pensar que el colectivo es primordialmente femenino y que desde la perspectiva de género es deseable la visibilización de las mujeres en la escritura. La opción hubiera sido la forma enfermera/o, sin embargo en documentos extensos como los nuestros, consideramos que dicha forma dificultaría la fluidez de la lectura. Por ello, priorizamos el criterio de lecturabilidad en este caso. 10 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Existen innumerables evidencias científicas que demuestran que el estrés producido por un entorno desconocido durante el parto, sumado a una atención mecanizada y medicalizada, aumentan el dolor, el miedo y la ansiedad de las mujeres. Esto produce un efecto en cascada que genera mayor cantidad de intervenciones y, consecuentemente, más efectos adversos en la madre y el niño, que pueden minimizarse con el apoyo y el cuidado del personal de salud especializado. Es por ello que se hace necesario trabajar en los ámbitos formativos de nuevos profesionales el concepto de perspectiva intercultural. Llevado a la atención en las maternidades, este concepto implica reconocer la existencia de embarazadas, madres y familias que son portadoras de culturas diferentes a la cultura argentina o criolla, sea porque pertenecen a pueblos indígenas preexistentes al Estado argentino o porque son familias provenientes de países vecinos y migrantes en general. En Argentina existen, distribuidos en las distintas provincias, al menos 30 pueblos originarios, la mayoría con conocimientos y prácticas en salud y abordaje de la enfermedad que les son propios. Según la legislación nacional y los convenios internacionales que protegen los derechos de estas comunidades, los equipos de salud, incluidos los de las maternidades, deben promover el involucramiento de las comunidades indígenas en su situación de salud a través de las y los líderes elegidos según sus propios mecanismos. Para los pueblos indígenas, la salud es el resultado de un equilibrio de fuerzas naturales espirituales, individuales y comunitarias. Así, han creado categorías, modelos y prácticas muy particulares que dependen de la cosmovisión, la historia social y económica, el ámbito geográfico y la naturaleza en la que se asienta cada pueblo. Por eso mismo, las respuestas del sistema de salud no son necesariamente idénticas ni válidas para todas las culturas. Se hace necesario, entonces que el equipo de salud de la maternidad comprenda y respete la cultura y la cosmovisión de las madres y familias indígenas, sus creencias respecto de la maternidad, el parto y el puerperio, la salud y la enfermedad, la vida y la muerte. Como sabemos, la enfermedad, el nacimiento, la vida y la muerte son experiencias universales de la especie humana, pero las distintas culturas —entre ellas la de los pueblos indígenas— moldean y establecen distintas formas de 11 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL comprender estos fenómenos según su propia cosmovisión o forma de comprender el mundo.4 Desde el enfoque de promoción de los derechos indígenas, lo que se espera es la complementación de las prácticas y saberes (del equipo de salud y de la medicina tradicional indígena) en salud perinatal, siempre y cuando estas sean impulsadas y apoyadas por la comunidad, sus líderes, las madres y/o sanadoras tradicionales.5 El enfoque intercultural en ningún caso propone que los servicios de salud implementen prácticas de salud tradicional indígena como tal, pero tampoco que sean suprimidas, ya que son patrimonio de los pueblos. Finalmente este documento atiende, además la importancia del cuidado que debe brindar el estudiante de enfermería en su práctica profesional en las mujeres con trastornos y disfunciones en su sexualidad. "Salud sexual es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones o procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con qué frecuencia…” ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) 6 Esta definición deja clara la exigencia al equipo de salud, de prevenir, promover y tratar la enfermedad para que no interfiera con la función sexual. 4 Experiencias en la Atención Intercultural del Parto. La Atención Intercultural a las Mujeres: El Trabajo de Parto en Posición Vertical. Subsecretaría de Innovación y calidad. Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud. Dirección Gral. Adjunta de Implantación de Sistemas de Salud. Dirección de Medicina tradicional y Desarrollo Intercultural. México 2011. 5 El Hospital Sustentable Intercultural; Una propuesta para el fortalecimiento de los servicios de salud, en armonía con el medio ambiente, tomando en cuenta la multiculturalidad Nacional. Dirección de Medicina tradicional y Desarrollo Intercultural; Subsecretaría de Innovación y Calidad; Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud; México, 2011. 6 Naciones Unidas documento A/5-21/5/Add.1, párr. 64. 12 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL La disfuncionalidad en la sexualidad de las mujeres es un tema que reviste especial atención ya que, existen mitos y falsas creencias sobre las enfermedades y cómo pueden afectar su plenitud sexual. Las relaciones sexuales satisfactorias contribuyen al bienestar de la persona y, por tanto, a la salud y a la calidad de vida. Es indiscutible que puede comprometer un buen desempeño en las relaciones de pareja y por lo tanto una satisfactoria planificación familiar. COMPETENCIAS QUE SE DESARROLLAN EN ESTE ESPACIO CURRICULAR Genéricas: capacidad para desarrollar habilidades de autoaprendizaje, capacidad para la lectura, la escritura y el análisis de textos académicos y científicos, capacidad para el trabajo en equipo, compromiso ético con la tarea y preocupación por la calidad de las acciones que se realizan, capacidad para la toma de decisiones y la resolución de problemas, capacidad para la planificación y gestión del tiempo. 13 Competencias específicas: brindar y gestionar cuidados de enfermería; desarrollar valores profesionales y el papel del enfermero/a. Competencias asociadas a la gestión del trabajo. UN ABORDAJE GENERAL SOBRE LA PROPUESTA DE ENSEÑANZA En relación a las estrategias que el docente puede utilizar el espacio exige desarrollar variedad de ellas. Diversas estrategias de enseñanza como la exposición didáctica, el estudio de casos, la demostración, la simulación son centrales en esta propuesta. Esta asignatura será complementada con prácticas en escenarios reales. Diversos autores, han descrito la importancia del aprendizaje experiencial, aprender a “saber ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL cómo”; entre ellos Benner7 plantea que este “saber cómo” se logra de manera progresiva, ya que el entendimiento de situaciones complejas solo se da a través de la experiencia, con el análisis de situaciones similares y contrastantes. Es por ello que en este espacio los alumnos realizarán prácticas en escenarios reales a partir del segundo cuatrimestre. La posclínica tiene un lugar tan relevante como las prácticas en si mismas. Es en esta asignatura donde el estudiante deberá poner en juego los recursos construidos en situaciones reales y simuladas. Teniendo en cuenta lo heterogéneo de los grupos es responsabilidad de los docentes indagar sobre el bagaje de conocimientos y capacidades de cada estudiante y guiarlos a algunos hacia la adquisición de conceptos nuevos y a otros a modificar hábitos o procedimientos apropiados de manera inadecuada. 14 7 Patricia Benner nació en Hampton (Virginia) y pasó su infancia en California, donde inició sus estudios de enfermería en el Pasadena College. Después, en 1970, cursó un máster de especialización en enfermería medico quirúrgica en la escuela de enfermería de San Francisco de la Universidad de California. En 1982 obtuvo el doctorado en estrés, afrontamiento y salud en la Universidad de Berkeley (California) y en 1984 se publicó su tesis (Benner 1984b). Benner posee una amplia experiencia clínica en cuidados médicoquirúrgicos, en cuidados intensivos y en el cuidado de salud domiciliario. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 2 UNIDAD I: SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Familia: definición, tipos y funciones. Ley de procreación responsable y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Anticoncepción: definición, tipos, ventajas y desventajas. En la presente unidad se trabajarán contenidos referidos al concepto de familia, perfil y rol de la enfermera/o del área Materno Infantil, salud sexual y reproductiva, tomando como ejes centrales la Ley 25673/2002 con su decreto N° 1282/2003 (Anticoncepción hormonal de emergencia) y la Ley 26.130/2006 (Anticoncepción quirúrgica) y el 15 Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. De acuerdo con la Comisión de Derechos Humanos "la familia es la unidad de grupo natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a ser protegida por la sociedad y por el Estado".8.. Desde esta perspectiva, se buscará posicionar al estudiante de enfermería en su rol de agente se salud del área Materno Infantil. Para comenzar la reflexión, veremos diferentes definiciones del concepto de familia: “Partamos de una definición clásica de familia: a partir de un sustrato biológico ligado a la sexualidad y a la procreación se concebía a la familia como institución social que regula, canaliza y confiere significado social y cultural a estas dos necesidades. Incluía también la convivencia cotidiana, expresada en la idea del hogar y del techo, una economía compartida, una domesticidad colectiva, el sustento cotidiano, que van unidos a la sexualidad legítima y la procreación” 8 Declaración Universal de los http://www.un.org/es/rights/ Derechos Humanos Art. 16-3, Naciones Unidas, ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Elizabet Jelin 9 “Familia en derecho argentino es el grupo de personas unidas por vínculos jurídicos, en la medida y extensión surgen del matrimonio determinada por la ley, que y de la filiación legítima, ilegítima y adoptiva.” “[la familia es] una estructura social básica que se configura por el interjuego de roles diferenciados (padre, madre, hijo), y enunciado en los niveles o dimensiones comprometidos en su análisis, podemos afirmar que la familia es el modelo natural de la situación de interacción grupal” Pichón Riviére (1981)10 . La definición dada por este autor refiere a un modelo de organización familiar propio de la Modernidad que alude a una familia nuclear en tanto forma concreta que adopta la institución familiar. Alberto Clavijo Portieles (2002) conceptualiza a la familia como el conjunto de personas vinculadas por lazos estables de tipo consanguíneo, maritales, afectivos, socioculturales, económicos, contractuales y de convivencia, con el objeto de satisfacer necesidades fundamentales al grupo y cumplir con las funciones que le vienen encomendadas a través del devenir histórico-social. Es un sistema de intersatisfacción mutua de necesidades humanas materiales y espirituales, que permite la reproducción biológica de la especie, la reproducción de la cultura de la cual ella misma es expresión y la reproducción del sistema de relaciones económicas y sociales de la comunidad en que vive, y prepara 9 a sus miembros para convivir Vivir en familia; Wainerman, Catalina; Buenos Aires; Unicef/ Losada :1994 Pichón Rivière, E. (1981). El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social. Edit. Nueva Visión, Buenos Aires. 10 16 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL adaptativamente. Es, por demás, como señalara Pablo Neruda, nuestra primera y principal escuela de amor.11 En muchos países occidentales, el concepto de familia y su composición ha cambiado considerablemente en los últimos años, sobre todo, por los avances de los derechos humanos y respecto de la igualdad de género. Asumiendo nuestro compromiso en el cuidado de la salud de la población y bregando para que se cumpla este derecho, los enfermeros/as debemos promover hábitos de vida saludable y prevenir enfermedades evitables. Por ello, educar sobre la procreación responsable resulta absolutamente crucial, para incrementar la conciencia de la población en edad fértil y, en consecuencia, acompañar en la decisión de la planificación familiar, teniendo en cuenta las diversas configuraciones familiares. Resulta fundamental, entonces, tener en cuenta, en la atención de la salud sexual y reproductiva, aspectos biológicos, psicológicos, sociales, sexuales, culturales y de derechos humanos; es necesario que las personas integrantes del equipo de salud tengan una competencia tanto humana como técnica. La aplicación de conocimientos y habilidades actualizados tienen que complementarse con una actitud profesional que respete la autoestima y la autonomía de cada usuario. Los estudiantes de enfermería tienen un protagonismo ineludible en la educación de la comunidad, con el fin de ayudar a construir conocimientos sobre estos temas, para que los hombres y las mujeres en edad fértil logren asumir comportamientos responsables y solidarios en el ejercicio de una sexualidad plena. Se ponderará el contenido referido a los métodos anticonceptivos, admitidos en la República Argentina, contemplados en la Ley Nacional 25.673 y 26.130 y que se expresan en el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Este tiene como propósito promover la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social así como contribuir a mejorar la estructura de oportunidades, en el campo de la salud sexual, mejorando el acceso a los servicios de salud sexual. En su rol de educador el estudiante de enfermería debe brindar información basada en el conocimiento científico, con buen trato y empáticamente. Será necesario que 11 Alberto Clavijo Portieles (2002). Crisis familia y psicoterapia. Edit. Ciencias Médicas, La Habana. 17 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL informe sobre la gratuidad, de los métodos de anticoncepción en cualquier subsistema de salud (contemplado en el PMO) para poder prevenir, sin coerción, los embarazos no deseados, favoreciendo la posibilidad a todas las personas de elegir individual y libremente, de acuerdo con sus convicciones y a partir de información y asesoramiento, un método anticonceptivo adecuado, que le permita definir cuántos hijos quiere tener, cuándo tenerlos y con qué intervalos. El estudiante no debe desconocer que el programa también contempla la detección oportuna de enfermedades genitales y mamarias (cáncer de cérvix y de mamas) y la prevención y detección de ETS. BIBLIOGRAFÍA Obligatoria Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ley 25.673 y Ley 26.130) 18 Elizabeth Jean Dickanson; Bonnie Lang Silverman y Martha (1995). Enfermería Materno infantil. Edition: 2. Publicado por Mosby/Doyma Libros. Enciclopedia de la enfermería, materno infantil, volumen 4. Editorial Océano/Centrum. www.msal.gov.ar- Programas y Planes- Programa Nacional de salud Sexual y Procreación Responsable. Optativa Consejerías en Salud Sexual y Reproductiva, Propuesta de Diseño, organización e Implementación. Documento de trabajo Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Septiembre 2010 Sexualidad y Acceso a Métodos Anticonceptivos, Herramientas para Construir una Consejería Comunitaria. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Marzo 2011. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Propuesta Normativa Perinatal. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Gadow-Fiorillo (2010).Obstetricia en esquemas. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Las diversas propuestas que se presentarán son medios para que los contenidos puedan ser enseñados y facilitan los aprendizajes de los estudiantes. De este modo, su función es generar puentes entre los conocimientos e ideas previas de los estudiantes y los marcos disciplinares que se proponen para la enseñanza. Las propuestas de enseñanza que se presentan en este documento pueden ser utilizadas tanto como se formulan, pueden ser adaptados en mayor o menor medida, o pueden servir de guía para la elaboración de recursos originales. Importa evaluar el impacto que los recursos pueden causar en los estudiantes, y el clima de confianza y conocimiento necesario para la realización de algunas actividades. Se recomienda que las clases incorporen variedad de actividades que puedan convocar a los estudiantes desde distintas perspectivas, habilidades y esquemas de pensamiento. A continuación, se presentan diferentes propuestas para el trabajo con los alumnos sobre los temas hasta aquí desarrollados. Se podría comenzar con una lluvia de ideas sobre la percepción que tienen los estudiantes sobre el concepto de familia. Se intentara elaborar una definición conjunta para luego dar lectura a otras definiciones que dan los diferentes autores con los que se presenta el tema en este material de apoyo. Se analizarán posteriormente los tipos de familia y sus funciones, a través de una exposición didáctica. Una guía de lectura permitirá abordar el contenido central de la Ley de procreación responsable y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. El objetivo será ponderar los aspectos más significativos de ambos. Para finalizar el 19 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL abordaje de estos contenidos podrá realizarse una puesta en común donde se expondrá lo trabajado, generando un espacio de reflexión sobre los derechos de las personas, referidas a una planificación familiar responsable. Esta actividad podrá realizarse en pequeños grupos. Para finalizar, realiza una síntesis de cierre con lo aportado por cada grupo. Guía para la orientación de la lectura de la Ley 25.673/2003 y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable Objetivos: Interpretar el significado y el alcance del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable y de la Ley 25.673/2003. Comprender la participación y el rol que tiene Enfermería en la ejecución del programa. Actividades: Las actividades que se proponen a continuación son para realizar en grupos de no más de cuatros integrantes, y deberán ser presentadas por escrito (una versión por grupo) al finalizar la clase. A) Realice una lectura detenida de la Ley 25673/2003 y del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable del Ministerio de Salud de la Nación. B) Responda las consignas que se presentan a continuación. 1. ¿Cuál es el propósito y los Objetivos del programa? Especifíquelos. 2. ¿Cuáles son las obligaciones del Ministerio de Salud y otras entidades ministeriales con respecto a esta Ley? 3. ¿Qué obligación tiene la institución prestadora de servicios de salud? 4. ¿Qué cobertura deben brindar las Obras Sociales y las Prepagas, y bajo qué condiciones? 20 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 5. A partir de Diciembre del 2006 se incluye la cobertura gratuita de la anticoncepción quirúrgica (Ley 26.130), ¿qué requisitos debe cumplir una persona para solicitar la anticoncepción quirúrgica? 6. ¿Qué ocurre con una persona declarada judicialmente incapaz? 7. ¿Qué debemos informar en el consentimiento informado? 8. ¿A qué se denomina “objeción de conciencia”? 9. ¿Los cuidados que ofrece este programa solo van dirigidos a la planificación familiar? Justifique su respuesta. 10. ¿Cuál es el rol del Estado al generar este tipo de programas? 11. En el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable se determina que “es necesario extender las conquistas en materia de derechos sexuales y reproductivos a todos los sectores sociales que habitan las diferentes regiones, territorios y barrios”. Fundamente y explique los alcances e implicancias que generan este tipo de derechos. C) Realice una exposición de lo trabajado en el grupo, Esta exposición permitirá al conjunto de la clase la elaboración de conclusiones finales y la aclaración de dudas que surjan de acuerdo con las consignas planteadas. D) Entregue el trabajo escrito. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Partiendo de la indagación de saberes previos, los métodos anticonceptivos se podrán abordar a través de una exposición didáctica con el apoyo de un PPT, como así también la demostración de diferentes elementos utilizados en la contraconcepción (preservativo, blister de grageas de anticonceptivos hormonales y de emergencia, DIU). Teniendo en cuenta la dificultad que a veces supone poder dialogar sobre temas inherentes a la sexualidad, se realizará una representación de una entrevista en un centro de consejería: el rol del entrevistador/ consejero lo asumirá el docente y el de entrevistado, uno de los alumnos. Se les propondrá a los estudiantes la elección de una de las tres situaciones que se platean a continuación. 21 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Se los orientará para mantener un dialogo flexible, que no se reducirá a preguntas y respuestas, sino que se incorporarán reflexiones, comentarios etcétera. El objetivo será la obtención de información sobre los conocimientos del entrevistado en el tema de anticoncepción y prevención de ETS y la posibilidad de evidenciar el rol del enfermero/a como educador en el consultorio de asesoría sobre planificación familiar, basándose en la información obtenida. Primera situación Una adolescente de 15 años se presenta a realizar una consulta sobre métodos anticonceptivos al servicio de salud sexual. Hace 6 meses que inició una relación con un joven de 19 años y han tenido un par de relaciones sexuales hace unos meses. La joven consulta sobre los cuidados que debe tener frente a los embarazos y acerca de situaciones de coito anal que el novio le demanda y en las cuales no utiliza preservativo. La joven quiere asegurarse de que efectivamente no corre riesgos de quedar embarazada frente a este tipo de relación. 22 Segunda situación Una joven de 18 años se acerca al servicio de salud sexual y reproductiva para solicitar información sobre métodos anticonceptivos. Relata que hace 2 años que está de novia y que, en el último año, su pareja ha comenzado a consumir alcohol en exceso y supone que otro tipo de drogas. Un par de semanas atrás, él volvió tarde a la habitación que comparten y, aunque ella no quería, tuvieron relaciones sexuales sin protección. Ella se presenta angustiada a la entrevista. Tercera situación Una joven de 18 años se acerca a consultar a la salita de su barrio, aprovechando que tiene que llevar a su hijo al vacunatorio. Ella dice querer saber acerca de una operación para no tener más hijos. Tiene un hijo de 2 años y un bebé de ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 2 meses, actualmente se encuentra amamantando a su hijo menor. La joven se presenta muy angustiada a la consulta. Comenta que una vecina le habló de una operación – desconoce el nombre– que se hace en el hospital para no quedar embarazada y menciona su deseo de realizarla. Actualmente está en pareja con el padre de su segundo hijo y menciona que usa el coito interrumpido como método anticonceptivo. Alguna vez utilizó anticonceptivos orales de manera irregular. 23 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 3 UNIDAD II: FECUNDACIÓN Y EMBARAZO Fecundación y desarrollo embrionario, crecimiento y desarrollo fetal. Embarazo: Concepto, diagnóstico. Exámenes complementarios. Factores de riesgo. Cambios anatomo-fisiológicos-psicológicos de la embarazada El Rol del/de la enfermero/a en el consultorio de obstetricia. Cuidados de Enfermería a la embarazada: controles prenatales en los tres trimestres de embarazo. Examen psicofísico. Alimentación, trabajo, sexualidad y descanso. La vida humana comienza en el momento exacto de la unión del óvulo y el espermatozoide; es decir, con la fecundación y la formación de un cigoto unicelular. Cada gameto lleva en sí la capacidad intrínseca de la vida, y el ser que nacerá está dotado de una mezcla singular de información genética, que no se volverá a repetir en ningún otro ser. El cigoto, expresión unicelular de la persona humana, se multiplicará a través de la mitosis celular, dando origen a la histogénesis y, posteriormente, a la organogénesis hasta convertirse en un ser completo, hombre o mujer, que nace y vive. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el embarazo comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación), entonces este, atraviesa el endometrio e invade el estroma. El proceso de implantación finaliza 24 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la fecundación.12 En la especie humana, el período de gestación o embarazo dura entre 270 y 280 días, o sea, de 38 a 40 semanas. Se entiende por control prenatal la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y crianza.13 En la Argentina, muchas mujeres, especialmente las adolescentes de sectores socioeconómicos desfavorecidos, acceden a su primer control de salud en este momento. Esto permite, en muchos casos, establecer un vínculo con los recursos de atención primaria de la comunidad. Según la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, el 28,1% de las mujeres presenta alguna patología durante el embarazo. De estas, son muchas las que se beneficiarían directamente del cuidado prenatal si se cumplieran con las cuatro características: precoz, periódico, completo y de amplia cobertura. El control prenatal, efectuado con seriedad, calidad, calidez y buena comunicación, así como el contacto personalizado de cada uno de los integrantes del Equipo de Salud con la embarazada, permite intervenciones disponibles, efectivas y de muy bajo costo que pueden contribuir a disminuir la morbi-mortalidad materna. Es fundamental la formación de un futuro enfermero/a sensible y reflexivo a estos temas. Para ello, es fundamental que el estudiante relacione los contenidos que ha adquirido en las diferentes asignaturas a lo largo de su formación (Anatomofisiología, Ciencias Psicosociales Aplicadas a la Enfermería, Dietética y nutrición, Farmacología) y que pueda actuar promoviendo prácticas que guíen, apoyen y acompañen a la mujer sana, en este momento especial de su vida, colaborando en la adaptación a su nuevo estado. 12 Atrash HK, Friede A, Hogue CJR. Abdominal Pregnancy in the United States: Frequency and Mortality.ObstetGynecol. 1987; march:333-7. 13 Propuesta Normativa Perinatal. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. 25 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL El objetivo primordial de los cuidados enfermeros durante el embarazo es colaborar en el resultado satisfactorio de esta experiencia para la familia; a través de una atención personalizada, íntima y que fomente la empatía. Los objetivos de los cuidados en el período prenatal serán: educar, identificar factores de riesgo, prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones del embarazo, vigilar el crecimiento y vitalidad del feto, detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas, aliviar síntomas asociados al embarazo para favorecer un crecimiento intrauterino normal y fomentar prácticas adecuadas para una vida saludable. El rol del estudiante en su práctica profesional en el consultorio de obstetricia, puede facilitar, a la embarazada y su familia una mejor preparación física y psíquica para su desempeño durante el embarazo, el parto, el puerperio y en la atención del futuro hijo. Deberá brindarles educación sobre temas como alimentación, descanso, vestimenta y sexualidad; además del soporte emocional necesario para que este período sean vividos sin temor y en forma feliz. 26 BIBLIOGRAFÍA Obligatoria: Elizabeth Jean Dickanson; Bonnie Lang Silverman y Martha Olsen Schult (1995). Enfermería Materno infantil. Mosby/Doyma Libros. Madrid. Enciclopedia de la enfermería, materno infantil, volumen 4. Editorial Océano/Centrum. España. Reeder; Martin; Koniak. Enfermería materno infantil (1995). Editorial Interamericana. México. Optativa Enfermería Neonatal. Plan Federal de Salud. FUNDASAMIN. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Propuesta Normativa Perinatal. (2010) Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Las propuestas para el trabajo se apoyarán en los saberes previos adquiridos en las asignaturas Anatomofisiología, Enfermería en la Atención del Adulto, Anciano y Familia. A través de una exposición dialogada se darán a conocer los mecanismos de fecundación, segmentación e implantación fetal y el proceso de embriogénesis. Se establecerá el concepto de embarazo, de exámenes complementarios que deben realizarse durante la gestación, así como también se determinarán factores de riesgo que pueda presentar la mujer embarazada. Los cambios anatomo-fisiológicos y psicológicos podrán ser abordados primero con una guía de lectura, para luego elaborar en pequeños grupos un trabajo práctico en el que se les requerirá que construyan un cuadro de relación de contenidos. A posteriori se socializará en el grupo grande lo producido mediante una exposición oral. Guía para la orientación de la lectura sobre adaptaciones del embarazo y desarrollo fetal Introducción El período que transcurre desde la concepción hasta el parto abarca aproximadamente 40 semanas. Durante este tiempo el cuerpo de la madre experimenta cambios fisiológicos. Los cambios fisiológicos son tan importantes que si se presentaran fuera del embarazo se considerarían totalmente patológicos y de mucha gravedad en la mujer. 27 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Estos cambios responden a la adaptación del cuerpo materno a las necesidades del feto en cuanto a nutrición, eliminación de desechos, protección de lesiones y espacio para crecer. Le proponemos que a través de este cuadro de relación usted participe activamente de la incorporación de nuevos conocimientos en el área de obstetricia. Objetivos: - Identificar los cambios anatomofisiológicos (por sistemas) y psicológicos de la mujer gestante - Comprender las manifestaciones clínicas de esos cambios - Planificar cuidados enfermeros pertinentes. Actividades: Las actividades que se proponen a continuación son para realizar en grupos, de no más de cuatros integrantes, y deberán ser presentadas por escrito (uno por grupo) 28 al finalizar la clase. A. Realice una lectura detenida de la bibliografía propuesta: Enfermería Materno infantil 1, volumen 4, capítulo 21. Editorial Océano/Centrum. B. Resuelva las consignas que se presentan a continuación. 1. Resuma, en el siguiente cuadro, las adaptaciones fisiológicas y biológicas del aparato reproductor que se dan durante el embarazo. Etapas del Órgano o sistema que Adaptaciones que debe embarazo interviene de hacer Inicial Desarrollo ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Final 2. En grupos, elegirán, dos de los siguientes sistemas para trabajar los diferentes indicadores del cuadro: urinario, endocrino, respiratorio, cardiovascular, digestivo, reproductor, músculo – esquelético. SISTEMA Cambio anatomo- Manifestación Cuidados de fisiológico clínica Enfermería Urinario Endocrino Respiratorio Cardiovascular Digestivo 29 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Reproductor Músculo esquelético 3. Comentar en el grupo los cambios psicológicos en la embarazada y su familia. Hacer una síntesis de lo debatido en forma escrita. Cada grupo realizará una exposición de lo trabajado tendiente a la elaboración de un cuadro de relación, y a la aclaración de las dudas que surjan de las consignas planteadas. Presentación del trabajo escrito. 30 El cuidado de la mujer embarazada – Análisis de video Se abordará el rol del enfermero/a en el consultorio de obstetricia sobre todo teniendo en cuenta los cambios anatomo-fisiológicos y psicológicos trabajados en la consigna anterior. Se propone utilizar como disparador para reflexionar sobre el cuidado que debemos brindar en la atención de la mujer embarazada y su familia el video “Violencia Obstétrica” pasado en el capítulo 21 del programa de televisión Duro de Domar (disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=-Ifl8ZTN2Yw) Finalizada la proyección del cortometraje, se propondrá a los alumnos: - Reflexionar y debatir sobre lo que se ha percibido del cuidado que se le brindó a la mujer y su esposo. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL - Compartir las vivencias de las experiencias que pudieran haber vivido los alumnos - Definir, describir, la atención que quisiéramos brindar a la mujer gestante y a su familia. Representación de control prenatal Se puede proponer realizar una representación guionada por el docente de una mujer que concurre a un control prenatal. El objetivo de la representación será la posibilidad de evidenciar el rol del/de la enfermero/a tanto en el consultorio de obstetricia como en su función de educador. Algunos alumnos participarán con un guión establecido en la representación. Se les solicitara que una vez finalizada la teatralización elaboren en pequeños grupos un plan de cuidados. Rasgos centrales del guión: 31 Consulta La enfermera (alumna) recibe a la mujer en su primera consulta y realiza la entrevista (con ayuda del carnet de control prenatal para saber qué preguntar) La Paciente (docente) responderá a la entrevista según el guión armado para la ocasión, en demanda de los datos que el enfermero debería conocer para poder planificar cuidados pertinentes y adecuados a esta mujer. Mujer de 30 años que concurre a la consulta por presentar amenorrea de 2 meses. Antecedentes personales: escolaridad secundaria completa, ocupación: empleada administrativa (trabaja 6 horas. por día), vive en zona del conurbano bonaerense en vivienda de material con todos los servicios, con su pareja y sus 2 hijos de 5 y 3 años. Antecedentes familiares y de enfermedad personal: madre con HTA; mujer sin patologías previas. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Antecedentes tocoginecológicos: método anticonceptivo utilizado: de barrera (condón); FUM: 2 meses previos, G: 4; abort.: 1; C: 0; P: 2; Hábitos: fuma aproximadamente 10 cigarrillos por día. Refiere pesar antes del embarazo 72 K. Y medir 1,65 m. La alimentación que habitualmente ingiere es rica en hidratos de carbono, con escasa ingesta de frutas y verduras. No realiza actividad física. Luego de realizar la entrevista, la enfermera realiza los procedimientos propios de esta primera consulta: control de SV, en especial hace hincapié en la TA; control de peso y talla. PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. 32 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 4 UNIDAD III: PARTO Y NACIMIENTO Maternidad centrada en la familia. Admisión en el Sistema de Salud de la embarazada en trabajo de parto: controles, registros. Valoración de signos y síntomas cuidados de enfermería. Preparación de la sala de partos. Parto Institucional. Cesárea. Definición e indicaciones. Atención de enfermería en el pre-operatorio y post-operatorio. Administración de medicamentos específicos. 33 Una Maternidad es el lugar donde se asiste a mujeres durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el puerperio y a sus hijos (en la etapa prenatal y luego como recién nacidos) con el objetivo de prevenir, diagnosticar y tratar los riesgos de enfermar y morir que se pueden presentar durante el proceso de la gestación y el nacimiento. El concepto de Maternidades centradas en la familia presupone un proceso de empoderamiento de la familia y un cambio de paradigma asistencial para sumar lo humanístico a la tecnología. Los Equipos de Salud deben reconocer que los miembros de la familia son fundamentales para el cuidado de la mujer y del recién nacido, por lo que deben informarlos, facilitar su participación, involucrarlos en las actividades, destinarles áreas específicas y respetar sus decisiones y prioridades. Esto incluye el respeto a la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres y la familia. A fines del siglo XIX y principios del siglo XX comienza a institucionalizarse y a medicalizarse el parto con el fin de disminuir las muertes maternas y neonatales resultantes de los partos patológicos (no más del 20% del total). Esto produjo el ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL ingreso de una enorme mayoría de mujeres y recién nacidos sanos en hospitales, instituciones regidas por los conceptos de personas enfermas. El parto se transformó en un acto médico, cuyos significados científicos dejaron de lado los otros aspectos esenciales para las familias. Una experiencia que era del ámbito privado y femenino pasó a ser vivida de manera pública, con presencia de otros actores sociales. El Equipo de Salud se convirtió en el eje de las decisiones y se empezaron a usar tecnologías y procedimientos destinados a los embarazos o partos de riesgo en todos los casos, incluso en aquellos totalmente normales, esto transformó las acciones excepcionales en rutinarias. Se consideró conveniente “gobernar o dirigir” el parto, aún los normales, extendiendo prácticas hoy desaconsejadas, pero que en algunas instituciones se siguen realizando, como rasurado perivulvar/perineal, enemas, venoclisis, episiotomías rutinarias y parto en posición horizontal. El incremento de la tecnología (ecografías, monitoreo electrónico, anestesia peridural, etc.) ha llevado a un alejamiento del parto natural y a un incremento progresivo y abusivo del parto por cesárea, sin una mejora sustancial en los resultados obstétricos o neonatales. Se transformó el nacimiento en una enfermedad, y las madres y sus familias aceptaron ser dominados y subordinados por el Equipo de Salud, con lo que perdieron el protagonismo y debieron aceptar las reglas de las Instituciones. Pero en todo el mundo (y, por consiguiente, también en nuestro país), comienzan a desarrollarse diversos movimientos para volver a transformar el nacimiento en un hecho natural con la participación de la familia. En 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una reunión en Fortaleza, Brasil, de la que surge una declaración denominada “El nacimiento no es una enfermedad”, que da origen al trabajo futuro y continuo a favor de la transformación del modelo de atención. A esta declaración se sumaron múltiples iniciativas para “humanizar” la atención del parto, rescatar el protagonismo de la mujer y su familia, transformar las Maternidades en instituciones “centradas en la familia” y no en el equipo de salud. Los estudiantes de enfermería en su práctica profesional deben reconocer que los miembros de la familia son fundamentales para el cuidado del recién nacido y la madre, asumiendo un rol activo, por esto, es importante recalcar durante la formación 34 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL que es función del enfermero facilitar su participación, involucrarlos en las actividades, respetar sus decisiones y prioridades. Muchas maternidades han iniciado actividades que tienden a transformarlas en Maternidades Centradas en la Familia: participación de la familia en todo el proceso de atención institucional, ambientación de la planta física para las familias semejantes al hogar, actividades de educación para la salud materna y del recién nacido, información administrativa a usuarios y familiares, servicio de voluntariado hospitalario y grupos de apoyo comunitarios, y la iniciativa “Hospital Amigo de la Madre y el Niño”, que fue creada para brindar promoción y apoyo a la lactancia materna. La enfermería materno infantil en sus fundamentos y en su práctica pone énfasis en integrar la unidad familiar y considerar la gestación como un proceso fisiológico normal. Así, se concibe el embarazo, el trabajo de parto, el nacimiento y el periodo posparto, como una experiencia segura, cómoda y satisfactoria para la mujer y su familia. El propósito de esta unidad será proporcionarle al estudiante los conocimientos y las herramientas necesarias para la valoración y la planificación de los cuidados de enfermería a la mujer y su familia antes, durante y después del parto. Se tendrá en cuenta que la culminación y nacimiento del neonato se puede presentar en un parto vaginal o por cesárea. A su vez, se promoverá una mirada holística en esta etapa de la vida de la mujer, como así también un cuidado enfermero humanizado, que respete los derechos de la mujer, el recién nacido y su familia. Es de fundamental importancia que el estudiante de enfermería conozca la farmacología específica de la etapa que va a transitar la mujer gestante. Para ello, durante esta instancia de la formación, se incluirán contenidos sobre oxitócicos, diferentes tipos de anestésicos, uterotónicos y analgesia que se pueden utilizar en la mujer embarazada y puérpera. Todo lo trabajado en términos teóricos, debe ponerse en juego en situaciones reales de prácticas profesionales. 35 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL BIBLIOGRAFÍA Obligatoria Elizabeth Jean Dickanson; Bonnie LangSilverman y Martha OlsenSchult (1995). Enfermería Materno infantil. Mosby/Doyma Libros. Madrid. Enciclopedia de la enfermería, materno infantil, volumen 5. Editorial Océano/Centrum. España. Reeder; Martin; Koniak. (1995). Enfermería materno infantil. Editorial interamericana. México. Optativa: Propuesta Normativa Perinatal. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (2010). Gadow-Fiorillo. Obstetricia en esquemas. Edit. El Ateneo. Argentina. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA 36 Se recomienda abordar a través de la plataforma virtual de Isalud14 los contenidos de maternidad centrada en la familia, admisión en el Sistema de Salud de la embarazada en trabajo de parto: controles, registros, valoración de signos y síntomas cuidados de enfermería, preparación de la sala de partos. Parto Institucional, ¿Por qué proponemos realizarlo a través de la plataforma? Fundamentalmente, para acercar a los estudiantes de la profesionalización a las TICS como herramienta indispensable en la formación profesional. Los contenidos de Cesárea: definición e indicaciones, atención de enfermería en el pre-operatorio y post-operatorio se abordarán en una primera instancia a través de un diálogo bidireccional, rescatando saberes previos de los estudiantes que ya han cursado la asignatura Enfermería en la Atención del Adulto Anciano y Familia, para cerrar con una exposición didáctica sobre la administración de medicamentos específicos para cada momento, apoyándonos en saberes de la asignatura Farmacología. 14 En caso de no realizar las propuestas a través del campus de Isalud, éstas pueden adaptarse a situaciones de aula presencial. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL A continuación se transcriben algunas actividades posibles de plantear en esta unidad. En el DVD que acompaña este documento encontrarán el desarrollo de la Unidad virtual completa. “Ponencia Maternidad Sardá, una maternidad centrada en la Familia” http://youtu.be/sbiXAV74Aqk En la siguiente actividad trabajaremos a partir de los siguientes conceptos: Una MSCF tiene una cultura organizacional que reconoce a los padres y a la familia, junto al equipo de salud, como protagonistas de la atención de la mujer embarazada, la madre y el recién nacido y define la seguridad de la atención como una de sus prioridades. 37 Estimula el respeto y la protección de los derechos de la mujer y del bebé por parte del equipo de salud. Promueve la participación y la colaboración del padre, la familia y la comunidad en la protección y el cuidado de la mujer y el recién nacido. Implementa prácticas seguras, de probada efectividad y promueve fuertemente la lactancia materna. 1. Vea el video y responda a las preguntas. 2. ¿Qué cambio de paradigma propone en el video el Dr. Larguía respecto de las maternidades? 3. ¿Qué programas o acciones destacaría en esta nueva concepción? 4. ¿Qué intervenciones de enfermería favorecen esta propuesta? Trabajo con imágenes Observe atentamente estas fotos que corresponden a escenas de diferentes Etapas del Trabajo de Parto y responda a las preguntas. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 38 Preguntas para el intercambio -¿Qué etapas del trabajo de partos se pueden reconocer? ¿Falta/n alguna/as? ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL -¿Qué deben valorar como enfermeras/os en cada una de las etapas del trabajo de partos reconocidas? Consigna de integración El propósito de esta actividad integradora es valorar la capacidad para relacionar la elaboración de un plan de cuidados con los aportes teóricos desarrollados en el curso. 1. Enumere los objetivos de la iniciativa “maternidades seguras y centradas en la familia”. 2. Defina cada uno de los factores que deben considerarse para que se pueda desarrollar un parto por vía vaginal. 3. Explique cuáles son las funciones de las contracciones durante el TP. 4. Realice un cuadro comparativo entre un trabajo de parto verdadero y uno falso. 5. Desarrolle las etapas del trabajo de parto. 6. ¿Cuáles son los cuidados más importantes en el uso de la oxitocina? 7. ¿Cuáles son los signos de alarma a tener en cuenta en cualquier momento del trabajo de parto? 8. Planificar cuidados de enfermería para cada una de las etapas del trabajo de parto. 9. Caracterice las actividades que los enfermeros realizamos en la Internación Conjunta para garantizar la buena evolución de la madre y el recién nacido PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, 39 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. 40 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 5 UNIDAD IV: CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO Los cuidados del recién nacido. La recepción del recién nacido en diversas culturas. Las decisiones sobre cómo se desarrollan los cuidados. El lugar de las figuras parentales, la distancia/ cercanía “corporal” con el bebé luego de su nacimiento. Tipo de intervenciones sobre el recién nacido: desde una modalidad ampliamente intervencionista hasta situaciones de menor intervención. Sala de recepción: Planta física y equipamiento necesario. Atención de Enfermería al recién nacido a término. Rutinas de 41 la sala de recepción. Test de Apgar. Valoración del RN pretérmino, a término y postérmino. Cuidados de enfermería en internación conjunta. Pesquisa neonatal. Educación para el alta. El período neonatal es el tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. Durante este tiempo se producen los cambios hemodinámicos más importantes en la vida del ser humano. El feto se prepara para este momento durante el curso de la gestación realizando reservas de glucógeno y produciendo grasa parda para poder sobrevivir a la dependencia placentaria. Su capacidad de adaptarse a la vida extrauterina dependerá, entre otros indicadores, de su edad gestacional. El recién nacido normal, es decir, aquel que no presenta trastornos de la transición, alteraciones del crecimiento, malformaciones mayores, antecedentes ni patologías de ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL riesgo podrá permanecer con su madre en la misma habitación durante toda la internación posterior al parto, lo que llamamos internación conjunta. De todo el equipo de salud, es enfermería la que permanece la mayor parte del día en contacto con la triada padre-madre-hijo durante la internación posterior al nacimiento. Será entonces de vital importancia el rol desempeñado por los estudiantes, entre otras cosas en la detección temprana de los signos de alarma que den cuenta de una mala adaptación del RN a la vida extrauterina. Los alumnos aprenderán las características que debe tener una sala de recepción de RN con el equipamiento necesario en perfecto funcionamiento, para realizar una recepción adecuada y segura y fundamentalmente el logro de un ambiente térmico neutro, indispensable para la adaptación adecuada del RN a la vida extrauterina, ya que evita cualquier injuria por frío. Los cuidados que enfermería debe brindar al recién nacido en la sala de recepción tienen como finalidad facilitar el período de transición entre la vida intrauterina y la vida neonatal. Transmitir los conocimientos necesarios para lograrlo es un propósito central 42 de la formación en Enfermería materno infantil. Para esto, es importante que el futuro enfermero sepa realizar la valoración del neonato al nacer y conozca los indicadores y el procedimiento para la aplicación del test.de APGAR que aporta la información acerca de la adaptación cardiorrespiratoria y neurológica del RN, como así planifique y brinde información de acuerdo con la valoración realizada, pueda realizar la identificación del RN y de la madre, y fomentar el contacto temprano entre el RN y su familia, realizar la valoración física y determinar la edad gestacional, implementar medidas profilácticas para prevenir las enfermedades prevalentes en el período neonatal, antropometría, confeccionar la Historia clínica neonatal e intervenir precozmente ante situaciones que pongan en riesgo la vida del bebé, iniciando la reanimación cardiopulmonar. El recién nacido de término, sano y de peso adecuado a su edad gestacional, luego de la recepción, será llevado junto a su familia y permanecerá con ella hasta el momento del alta. Fundamentaremos la internación conjunta como un sistema institucional y para la familia que incluye los controles habituales de la madre y su hijo, como así también actividades de educación para la familia. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL La función educativa es inherente al cuidado enfermero y se ejerce en esta especialidad en la práctica diaria con padres, colegas y demás integrantes del equipo de salud. Trabajaremos transversalmente con los estudiantes aspectos referidos a su rol profesional, entendiendo que el futuro enfermero que se desempeñe en este sector deberá tener un alto nivel de competencia y responsabilidad para garantizar la calidad de los cuidados brindados, desarrollar un nivel de alerta que le permita detectar complicaciones en la adaptación del bebé a la vida extrauterina y en el vínculo que los padres puedan establecer con él. En la planificación de los cuidados del alta se deben dar orientaciones personalizadas sobre alimentación del niño, vestimenta, higiene, prevención de la muerte súbita, los controles, las inmunizaciones y signos de alarma. Es aconsejable la entrega de folletos instructivos. Es decir, se debe poner en juego lo expresado en situaciones reales de prácticas profesionales. Además, el estudiante debe conocer, para poder cumplirlas, las leyes y programas nacionales promulgados para detectar tempranamente enfermedades congénitas metabólicas y de otra naturaleza. La ley 26.279 de Pesquisa neonatal en su artículo 1ro. declara: - A todo niño/a al nacer en la República Argentina se le practicarán las determinaciones para la detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis siendo obligatoria su realización y seguimiento en todos los establecimientos públicos de gestión estatal o de la seguridad social y privados de la República en los que se atiendan partos y/o a recién nacidos/as.15 También deben conocer el Programa de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia.16 15 Ministerio de Salud de la Nación Ley 26.279/ 2007 Art. 1. 16 Ministerio de Salud de la Nación Ley 25.415/ 2001. 43 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL BIBLIOGRAFÍA Obligatoria Ceriani Cernadas (1999). Neonatología Práctica. 3. Editorial Medica Panamericana. Aguilar Cordero, María José (2002). Tratado de Enfermería Infantil: cuidados Pediátricos. España: Editorial Elseiver. Plan Federal de Salud. FUNDASAMIN. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina. Enfermería Neonatal. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Para introducir al alumno en el cuidado que se debe brindar al RN en los primeros minutos de vida partiremos de analizar las siguientes imágenes tomadas del libro de Tonucci:¡Si no os haceis como yo!, de Tonucci (Frato), publicado por, Editorial Losada en 1995. 44 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Trabajo con escena de película Se puede abordar desde la narrativa cinematográfica a través de una escena editada de la película Mira quién habla (comedia estadounidense dirigida por Amy Heckerling en 1989, protagonizada por John Travolta y Kirstie Alley). Disponible en DVD anexo. Los propósitos respecto del abordaje de las imágenes de Tonucci y la escena de la película son generar un espacio de reflexión sobre la importancia de los cuidados humanizados durante la recepción del RN para minimizar el impacto de los cambios de la vida intrauterina, luego del nacimiento. Se puede presentar los contenidos de Planta física y equipamiento de las salas de Recepción de RN con una presentación con fotos e imágenes. Los contenidos de Atención de Enfermería al RN y las rutinas de Recepción serán abordados en el gabinete de simulación, donde primero el docente mostrará los procedimientos y cuidados enfermeros y luego solicitará a los estudiantes, mediante la contextualización de una situación, que demuestren la rutina de Recepción y los cuidados enfermeros pertinentes. Utilizando imágenes de RN de diferentes edades gestacionales se señalarán las características de cada uno (RN pretérmino, a término y postérmino), para favorecer la comprensión de la valoración. Luego de una breve exposición por parte del docente sobre la importancia de la pesquisa neonatal, en la que se explicitará cuáles son, a quiénes va dirigida, cuando se realiza y quiénes la hacen; se solicitará a los estudiantes la elaboración de un trabajo práctico, en pequeños grupos, donde deberán desarrollar cada una de las pesquisas mencionadas según las leyes de nuestro país. 45 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Los cuidados en los diferentes momentos de la Internación Conjunta y la Educación para el alta se abordarán a través de la representación de dos situaciones elaboradas por los docentes y representadas por un grupo de estudiantes (una referida a las primeras horas de la internación conjunta y otra al momento del alta) Luego de la representación se propondrá el análisis de la escena con el propósito de que los estudiantes puedan detectar necesidades y proponer cuidados en cada situación. Finalmente, se les pedirá la confección de un protocolo de cuidados estandarizados. PRIMERA SITUACIÓN: Primer día de internación Se le informa al resto de los alumnos el entorno en el cual se realizará la dramatización: en una habitación se encuentra la madre, el padre y el RN. Se trata de una madre primípara que se encuentra deseosa de prenderlo al pecho. La enfermera ingresa, se presenta y explica que será ella la que estará al cuidado del RN durante ese día. Mientras que realiza el control de los signos vitales del RN, va indagando sobre las dudas que pudieran tener los padres. La madre pregunta sobre la técnica correcta de la puesta al pecho, si los SV están dentro de lo normal. El padre interviene preguntando sobre la higiene perineal y del cordón umbilical. La enfermera contesta las dudas y explica que el eritema que se observa en la piel del RN es normal (una de las preguntas más frecuentes de los padres). La enfermera va explicando los hallazgos de su valoración (céfalo caudal). SEGUNDA SITUACIÓN: Día de alta Se le informa al resto de los alumnos el entorno en el cual se realizará la dramatización: en una habitación se encuentra la madre el padre y el RN. Se trata de una madre primípara que se encuentra temerosa por ser el día de alta. 46 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL La enfermera en los 2 días previos al alta ha logrado establecer una relación cordial y empática con la familia, y procede a realizar los cuidados que corresponden al alta en la misma habitación. A su vez, va contestando preguntas que previamente se pautaron con las personas que hacen de mamá y papá y que tienen que ver con posibles signos de alarma que se pueden presentar en el hogar. Controla los SV. Peso y talla. Higiene del cordón umbilical y perineal, explica cómo debe realizarse el primer baño. Realiza la toma de muestra de pesquisa neonatal. Educa sobre los signos de alarma que pudieran presentarse en su casa y da pautas claras de cuándo debe realizarse la primera consulta. Por último, coloca la vacuna BCG. En todo momento interactúa con la familia. 47 Trabajo con edición del documental Babies: tipos de intervención de la recepción del recién nacido en distintas culturas Una edición del documental Babies es sumamente interesante para abordar la recepción del recién nacido en distintas culturas. El documental dirigido por el francés Thomas Balmes se centra en el desarrollo general de cuatro bebés nacidos en distintos lugares: Namibia, Japón, Mongolia y Estados Unidos, desde su nacimiento hasta que cumplen un año. Es un material especialmente potente para profundizar sobre el tipo de intervención sobre el recién nacido de los profesionales, desde una modalidad ampliamente intervencionista hasta situaciones de menor intervención. El lugar del padre y de la madre son también ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL objetos de análisis, así como la distancia/ cercanía “corporal” con el bebé luego de su nacimiento. El material está disponible en DVD. PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. 48 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 6 UNIDAD V: PUERPERIO Puerperio: definición, clasificación. Cambios fisiológicos del puerperio. Cuidados de enfermería en el puerperio inmediato y mediato. Apoyo a la madre y la familia. Lactancia Materna exclusiva (LME de aquí en adelante). Anatomofisiología de la lactancia. Propiedades y beneficios. Técnicas de amamantamiento, ventajas para la madre y el lactante. Cuidados de enfermería en las complicaciones de la LME. Luego del agotador esfuerzo del parto, la madre se enfrenta a la realidad de los cambios anatomo-fisiológicos y psicológicos de involución a la etapa anterior del embarazo. Al asistir a la mujer y a la familia durante este período, el futuro enfermero debe valorar los cambios físicos y de conductas que se producen en la mujer, así como sus necesidades y las de la familia, para poder desarrollar un plan de asistencia adecuado. La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños recién nacidos los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y de los miembros del equipo de salud. Durante los últimos decenios se ha probado que las ventajas sanitarias de la lactancia materna no se han podido igualar ni mucho menos superar con ninguna leche de 49 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL fórmula. Los organismos internacionales de salud pueden afirmar ahora con plena seguridad que la lactancia materna reduce la mortalidad infantil y tiene beneficios sanitarios que llegan hasta la edad adulta. La OMS propone como “recomendación de salud pública mundial, que durante los seis primeros meses de vida los lactantes deberían ser alimentados exclusivamente con leche materna para lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos1. A partir de ese momento, a fin de satisfacer sus requisitos nutricionales en evolución, los lactantes deberían recibir alimentos complementarios adecuados e inocuos desde el punto de vista nutricional, sin abandonar la lactancia natural hasta los dos años de edad, o más tarde”.17 La lactancia materna es una de las formas más eficaces de asegurar la salud y la supervivencia de los niños. Debemos asegurar que las mujeres puedan amamantar a cada recién nacido en la primera hora de vida tras su nacimiento, alentando a que solo reciba este alimento en los primeros seis meses. De esta manera se previene la malnutrición y se salvarían unas 220.000 vidas infantiles (OMS). Esta cifra presenta sin lugar a dudas los muchos beneficios asociados a esa práctica, y se muestra que, apoyando enérgicamente a las madres, es posible aumentar la lactancia materna en todo el mundo. El apoyo a la madre y la familia es esencial para lograr el éxito de esta práctica. Amamantar es algo que se aprende, es por esto que se necesita un apoyo activo para instaurar y mantener un amamantamiento adecuado. Muchas mujeres pueden tener problemas al principio. El dolor, las lesiones que se pudieran presentar en los pezones, el temor a que la leche que se produce no sea suficiente, historias de fracasos anteriores propios o ajenos son problemas que se presentan frecuentemente. En 1992, la OMS y el UNICEF pusieron en marcha la Iniciativa «Hospitales amigos del niño» con la idea de favorecer la lactancia natural, para ayudar a las mujeres a ejercer el tipo de maternidad que lo propicia. Esta iniciativa está contribuyendo a que la lactancia natural exclusiva gane terreno en todo el mundo. Combinada con medidas de apoyo en todos los eslabones del sistema de salud, puede ayudar a las madres a mantener este modo de alimentación. 17 Según lo formulado en las conclusiones y recomendaciones de la reunión consultiva de expertos (Ginebra, marzo 2001) sobre LME (véase el documento A54/INF.DOC./4). Resolución WHA54.2 50 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Por todo lo mencionado, los alumnos (futuros integrantes del equipo de salud) deben tener conocimientos sobre las recomendaciones para lograr una lactancia exitosa, conocer la técnica de amamantamiento, sus ventajas y contraindicaciones, los beneficios para la madre y el niño, el cuidado de los pezones y areola. Aprender a prevenir y tratar las complicaciones que pudieran surgir. BIBLIOGRAFÍA Obligatoria: Enciclopedia de Enfermería, volumen 4, maternoinfantil-1, Edit. Oceano/ Centrum. Reeder; Martin; Koniak (1995). Enfermería materno infantil. Editorial interamericana. México. Plan Federal de Salud. FUNDASAMIN. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina Burroughs, A. – Leifer, G. (2004). Enfermería Materno Infantil. McGraw – Hill Interamericana; 8va Edición. México. Farmanuario Argentina: Guía farmacológica y terapéutica 4ta edición; Editorial: Farmanuario Argentina S. A.; Buenos Aires, Argentina, 2008. Video Lactancia. https://www.youtube.com/watch?v=scYhEzXdXWU&feature=player_embedded#! Optativa Propuesta Normativa Perinatal. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Gadow-Fiorillo (2004). Obstetricia en esquemas. Edit. Ateneo. Argentina. Propuesta Normativa Perinatal. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. PROPUESTAS DE ENSEÑANZA 51 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Se le puede proponer al alumno elaborar un cuadro de relación de los cambios anatomo-fisiológicos y psicológicos, que le posibilitara la comprensión, clasificación y síntesis de la información, para luego, aplicando un pensamiento crítico y poniendo en juego sus saberes y creatividad, planificar los cuidados de enfermería. El formato del cuadro será entregado por el docente. Luego, se realizara una puesta en común para debatir y acordar los cuidados enfermeros pertinentes para cada manifestación clínica. Guía para la orientación a la lectura: Valoración del puerperio y cuidados de enfermería Introducción En el embarazo ocurren importantes variaciones anatomofisiológicas y psicológicas, de las cuales ya hemos hablado y analizado, es ahora el momento de entender esta otra etapa, el puerperio. Nos abocaremos a entender los cambios que va a experimentar la puérpera para lograr la total involución de estas modificaciones. Los principales objetivos de los cuidados enfermeros durante el puerperio son ayudar a la mujer para que recupere su estado previo al embarazo, valorar e identificar las dificultades y complicaciones que puedan presentarse, orientarla para el autocuidado y para el cuidado al recién nacido. Objetivos Comprender los cambios anatomofisiológicos y psicológicos de la mujer durante el puerperio. Advertir, conocer las manifestaciones clínicas de esos cambios. Planificar cuidados enfermeros pertinentes. Dimensionar la importancia de fomentar la lactancia materna exclusiva. Actividades 52 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Las actividades que se proponen a continuación son para realizar en grupos, de no más de cuatros integrantes, y deberán ser presentadas por escrito (uno por grupo) al finalizar la clase. a) Luego de una primera lectura del capítulo 13 del libro Enfermería Materno Infantil18, resuelvan las siguientes consignas. 1. Definan que es el puerperio y expliquen los periodos en los que se divide. 2. ¿Cuál es la característica del cuidado enfermero para este periodo? 3. Para brindar un cuidado de calidad se debe realizar un adecuado proceso de valoración, ¿en qué consiste? ¿Cuáles son los riesgos que deben evitarse? Denominamos involución a los cambios que ocurren en los órganos de reproducción, sobre todo en el útero, después del alumbramiento para recuperar el tamaño y estado previos al embarazo, y loquios a las secreciones vaginales posteriores al parto, las cuales contienen sangre del sitio placentario, partículas de decidua necrótica y moco. 4. Relacionen las etapas por las que va a ir transitando la involución interna y la evolución de los loquios, destacando las causas por las que se producen dichos procesos, así como también los factores que pueden hacer más lentos los procesos mencionados anteriormente. Si les parece adecuado, pueden hacer un cuadro de relación. 5. ¿Cuál es el volumen normal de pérdida hemática de la puérpera en el parto vaginal y cuál en la cesárea? Considerando tu respuesta, ¿hacia qué aspecto piensan que debería ir focalizado el cuidado de enfermería en la primera etapa del puerperio? 6. Describan las características que presenta la vagina y el perineo durante el puerperio. 7. ¿Consideran que la hipertermia es un signo patológico del puerperio inmediato? Justifiquen su respuesta. 18 Burroughs, A. y Leifer, G. (2004). Enfermería Materno Infantil. Edit. McGraw–Hill Interamericana; 8va Edición; México. 53 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Los cambios importantes que experimenta la madre durante el puerperio incluyen al sistema cardiovascular, recuerden que durante el embarazo se incrementa alrededor de un 50% el volumen de sangre en circulación que permitirá tolerar sin efectos adversos la considerable pérdida de sangre que ocurre durante el parto. 8. Mencionen los cambios inmediatos, durante la adaptación puerperal, en el volumen sanguíneo. 9. Durante el embarazo los factores de coagulación se han elevado y tienden a mantenerse así durante el principio del puerperio, ¿es este un factor de riesgo? ¿Hay probabilidad de que se produzca alguna patología? Pueden proponer cuidados enfermeros para la prevención de la misma. Es frecuente que la madre tenga hambre y sed después del parto debido a la energía gastada después de él y también como resultado de un largo período de restricción de líquidos. Si tolera adecuadamente los líquidos podremos ofrecerle alimentos sólidos. Ahora bien, la motilidad intestinal se ha visto alterada durante todo el último trimestre del embarazo y puede suscitarse de igual forma en el puerperio. Teniendo en cuenta esta situación: 10. ¿Qué cuidados de enfermería planificarían para mejorar esta necesidad alterada? 11. ¿Qué cuidados brindarían a una puérpera para favorecer y fomentar la lactancia en las primeras horas del puerperio inmediato? 12. ¿Qué cuidados brindarían a una puérpera para favorecer y fomentar la lactancia a partir de las 48 o 72 horas. del puerperio? 13. ¿Cuáles son los cambios que se manifiestan en el cuerpo de la madre que no desea o no puede amantar al recién nacido? Los cambios de humor son comunes en el puerperio, entre otros factores hay una reducción acelerada de hormonas como la progesterona y los estrógenos que contribuyen a las alteraciones de los estados de ánimo. Otros factores relacionados son los conflictos que devienen de la asunción del nuevo rol, de las inseguridades personales, de las dificultades económicas o la situación social y familiar. La adaptación a esta nueva etapa ha sido descrita por Rubín. 54 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 14. Describan las fases maternas que enuncia el autor y planifiquen cuidados para cada Fase. 15. ¿En qué consiste la depresión posparto y qué formas de intervención se pueden realizar desde el cuidado enfermero hacia la valoración? A partir de lo escrito por cada grupo, se realizará una exposición de lo trabajado y se aclararán las dudas que surjan de las consignas planteadas. Presentación del trabajo escrito. Estudio de casos En la puesta en marcha de la planificación de cuidados del puerperio se propone un Estudio de Caso. En un primer momento el docente explicará que el objetivo del estudio de caso consiste en representar para el alumno una situación hipotética relativa a cuidados del puerperio lo más parecida posible a un hecho real. Se entregará por escrito el caso a analizar. El docente monitoreará la actividad de cada grupo desde la observación y la escucha de lo que se va elaborando, solo intervendrá directamente si los alumnos lo solicitan. Al finalizar la actividad, se realizará una puesta en común con la planificación de cada grupo. El alumno indagará, analizará y propondrá estas prestaciones, basándose en el PAE (Proceso de Atención de Enfermería) mediante la discusión y el diálogo de todos los integrantes del grupo. Un momento difícil A la Sra. María se le practicó hace 48hs una cesárea de tipo Pfannenstiel por presentar embarazo de 39 semanas de gestación y diagnóstico de desproporción feto-materna. Al momento de nuestra primera intervención se encuentra en la habitación, acostada, acompañada de su esposo y su bebé, ubicada en tiempo, espacio y persona. Se la observa llorosa y 55 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL manifiesta “estoy muy angustiada porque no sé si me darán el alta hoy, porque estoy con fiebre desde anoche, me siento muy desganada, tengo escalofríos, además no evacué el intestino todavía, me duele la panza, siento que algo no anda bien”. Se observa buena higiene corporal y de su vestimenta, predispuesta al diálogo con su esposo y con el equipo de salud. Sus antecedentes obstétricos: G: 3 P:2 C:1; sin patologías previas ni de este embarazo; los antecedentes familiares no presentan relevancia alguna. Vive en una casa de material con todos los servicios en el conurbano bonaerense, con sus 2 hijos y su marido. Al examen físico se constata: Cabeza: normocefálica, ojos simétricos, dentadura conservada, Tórax: simétrico, buena entrada de aire bilateral, mamas turgentes, doloridas, pezones enrojecidos; MS y MI: con movilidad conservada, se observan edemas en los pies; Abdomen depresible, doloro en zona suprapúbica por incisión de tipo Pfannenstiel ,herida cubierta con gasas secas, sin enrojecimiento. Involución uterina: 4cm suprapúbica, con buen tono uterino. Ruidos hidroaéreos (+) catarsis (-); Genitourinario: Presencia de loquios serohemáticos, sin fetidez, cantidad moderada. Micción espontánea, sin disuria; La Sra. María refiere dificultad en la movilidad por el dolor, “no puedo atender a mi hijo como debiera, esto no me pasó en mis otros embarazos y me hace sentir mal, para todo dependo de alguien…”. Ella manifiesta su deseo de amamantar ya que a sus hijos anteriores no pudo, por falta de apoyo e información según nos cuenta ella, pero encuentra que en este momento se le hace muy difícil lograrlo porque le duelen mucho las mamas. Sus signos vitales: Tº: 37, 8 ºC ; FC: 80 lts. x´; FR: 16 resp. X´; TA: 120- 80 mmhg, los resultados de laboratorio del día de hoy: Eritrocitos: 4.5 millones/mm3; Hematocrito: 38%; Hemoglobina: 13g/dl; Leucocitos: 18000/mm3; Plaquetas: 200 000/mm. Indicaciones médicas: CSV por turno Klosidol 1comp. VO c/ 8hs. Dieta general. 56 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Lea atentamente el caso en forma individual. Lean atentamente el caso en forma grupal. Interpreten los datos que se presentan en el caso y, teniendo en cuenta la situación de María, definan si son normales o patológicos. (Indaguen en la bibliografía sugerida). Expresen las necesidades que ustedes encuentren alteradas o en riesgo (según V. Henderson). Elaboren diagnósticos probables de acuerdo con cada necesidad y planifiquen los cuidados que ustedes deben brindar a la Sra. María y a su familia. El desarrollo de los contenidos de la Lactancia Materna Exclusiva (LME) se realizará en un primer momento con un espacio en donde se indagara las posibles experiencias personales de los alumnos, como nodos a partir de los cuales profundizar y aportar el sustento teórico. Luego se proyectará un video corto sobre el tema para luego, en pequeños grupos, discutir y debatir sobre la proyección del material audiovisual. En un tercer momento, elaborarán un informe basado en una guía que oportunamente el docente ha entregado antes de la proyección del video. El docente en el laboratorio mostrará la técnica de amamantamiento y las diferentes posiciones que se pueden adoptar para la misma, utilizando el simulador neonatal. Luego se les pedirá a los alumnos que por parejas realicen una demostración de las mismas. Guía de observación del material audiovisual de lactancia materna exclusiva (lme) Les proponemos que, antes de ver el video, lean esta guía, para poder abstraer los contenidos más importantes, y elaborar un informe. 57 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL ¿Cuál es la recomendación sobre la alimentación de los recién nacidos de la OMS? ¿Cuáles son los cambios anatómicos que se evidencian en las mamas durante el embarazo y el puerperio? ¿Cuáles son las hormonas que intervienen en el acto de amamantar? ¿De qué manera lo hacen? ¿Qué factores pueden interferir en la adopción de la LME como único alimento del recién nacido? ¿Por qué es tan importante que el niño reciba el calostro? ¿Cuáles son los componentes de la LH? ¿Cuáles son las ventajas de la adopción de la LME como único alimento del recién nacido? ¿Qué factores pueden influir para que se presenten complicaciones? ¿Cuáles son las posiciones que se pueden adoptar para amamantar? Para ver el video Lactancia: https://www.youtube.com/watch?v=scYhEzXdXWU&feature=player_embedded #! (también disponible en DVD) PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, 58 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. 59 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 7 UNIDAD VI. COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Primer trimestre: Embarazo Ectópico. Aborto espontáneo. Segundo trimestre: Hiperémesis gravídica. Tercer trimestre: Rotura Prematura de Membrana. Placenta previa. desprendimiento Normoplacentario. Un número inaceptable de mujeres mueren durante el embarazo y el parto cada año. Por cada mujer que muere, al menos 20 sufren lesiones, infecciones y discapacidad. Según declara la OMS, casi todas estas situaciones son evitables. La atención por personal cualificado durante toda la gestación y en el momento del nacimiento, incluidos los cuidados de emergencia para las gestantes y los fetos, reviste una importancia crítica: unos 2 millones de vidas se podrían salvar si se atendieran oportunamente las complicaciones que se fueran presentando. 19 Los cuidados deben basarse en las necesidades del binomio, considerando que estos pueden ser diferentes para la madre y el feto, por presentar diferentes niveles de riesgo. El personal de salud obstétrico debe brindar vigilancia y cuidado a todas las mujeres/ familias mediante rutinas de evaluación de la salud de la embarazada y el feto, con la adecuada capacidad para detectar precozmente y dar respuesta a problemas que se presenten en la etapa prenatal, favoreciendo el crecimiento intrauterino normal y fomentando prácticas adecuadas para un embarazo con el mínimo de complicaciones. 19 http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/child_mortality/Countdown_2010_es .pdf 60 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Este material de apoyo pretende fomentar en los estudiantes un compromiso firme, orientado a disminuir el número de mujeres que mueren en el embarazo y el parto, y de las que quedan incapacitadas debido a las secuelas. Por ello, consideramos necesario promover la conciencia de evitabilidad y prevención de cada uno de las situaciones anormales que puedan afectar a cada una de las gestantes. Es importante destacar la labor del enfermero en la consulta prenatal, sobre todo en los embarazos en los que se presenta alguna complicación, porque son sus cuidados los que van a guiar, apoyar, acompañar y ayudar a la mujer y a su familia a adaptarse en esta situación especial. Dentro del equipo que se ve involucrado en la asistencia materno infantil, el futuro enfermero puede ocupar un rol fundamental detectando signos de alarma que pudieran presentarse durante la gestación. El estudiante de enfermería debe contar con una formación adecuada, para potenciar las acciones en beneficio de las embarazadas y sus familias brindando cuidados que brinden una buena calidad de atención en el marco de un trato humanizado 61 BIBLIOGRAFÍA Obligatoria: Elizabeth Jean Dickanson; Bonnie LangSilverman y Martha OlsenSchult (1995). Enfermería Materno infantil; E.E.U.U : Edit. Mosby/Doyma; Edition 2. Enciclopedia de la enfermería materno infantil, volumen 2 (2012). Edit. Océano/Centrum; Barcelona, España. Bleier, Inge J.; Edit (1987). Enfermería Materno infantil. México: McGraw HillInteramericana. Optativa Propuesta Normativa Perinatal, embarazo de alto riesgo. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Gonzalo, A; Díaz, R. L.; Schwarez. C. A.; Duvergues (1997). Obstetricia; Argentina: Ateneo.; 5° Ed. PROPUESTA DE ENSEÑANZA Se podrá presentar, a través de una exposición, las definiciones de embarazo ectópico e hiperémesis gravídica, se expondrá: las posibles etiologías y la sintomatología de cada una de estas complicaciones del embarazo. Luego, se abordará el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados enfermeros de cada una. Las complicaciones del tercer trimestre serán abordadas a través de una exposición didáctica con el apoyo de un PPT, donde se mostrarán imágenes de cada una de estas complicaciones. Se elaborará en el pizarrón un cuadro comparativo para ver las diferencias y similitudes con relación a los signos y síntomas entre las tres complicaciones prevalentes elegidas. Esto le posibilitara al alumno comprender y reconocer los síntomas propios de estas complicaciones. Ayudará al alumno a la planificación de los cuidados aplicando un pensamiento crítico y poniendo en juego sus saberes y creatividad poder planificar los cuidados de enfermería. Para abordar los contenidos de rotura prematura de membranas (RPM) se entregará una guía de lectura para luego realizar en pequeños grupos un plan de cuidados de enfermería para esos casos. Rotura Prematura de Membranas. Guía para la orientación de la lectura Introducción La prevalencia de la rotura prematura de membranas es del 8% en todos los embarazos. Se produce en el 3% de los embarazos pretérmino (antes de las 37 semanas de gestación) y ocasiona entre el 30 y el 60 % de los nacimientos prematuros. El 10% de las muertes perinatales se relaciona con la RPM. 62 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Se hace necesario que los futuros profesionales de la salud puedan contribuir, con su diagnóstico temprano y la planificación de cuidados oportunos, a disminuir el riesgo de morbimortalidad materno-feto-neonatal por esta causa. Objetivos: Identificar la sintomatología que presenta la mujer con RPM prolongada y sospechas de coriamnionitis. Comprender los factores de riesgo de la coriamnionitis. Establecer las complicaciones fetales y maternas más frecuentes en una RPM. Planificar cuidados enfermeros pertinentes. Actividades: A. Realice una lectura individual detenida de la Propuesta Normativa Perinatal, embarazo de alto riesgo.(RPM) del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Argentina y de la Guía y recomendaciones para el manejo de la Rotura Prematura de Membranas. División Obstetricia, Revista Htal Materno Infantil 63 Ramón Sardá 2006. B. Resuelva las consignas que se presentan a continuación. 1. Defina Rotura Prematura de Membranas. (RPM). Clasifique según el tiempo transcurrido de la rotura. 2. Establezca los factores de riesgo de una RPM en el embarazo. 3. Analice la sintomatología que presenta una mujer con RPM prolongada y sospecha de coriamnionitis. 4. Evalúe cuáles podrían ser los factores de riesgo que usted debe considerar frente al riesgo de la coriamnionitis. 5. Elabore un cuadro mostrando los distintos métodos de diagnóstico: RPM Infección Madurez pulmonar fetal ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 6) Mencione las complicaciones Fetales y la complicación materna más frecuente por la RPM. 7) Desarrolle un plan de cuidados de una mujer embarazada en el último trimestre de embarazo que presenta RPM. Diferencie los cuidados del: embarazo de término y embarazo de pretérmino. PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. 64 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 8 UNIDAD VII: ENFERMEDAD Y EMBARAZO Embarazo de Alto Riesgo: definición. Definición, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, y asistencia de enfermería en : Hipertensión Arterial. Embarazada hipertensa, hipertensión gestacional, preeclampsia. Eclampsia Embarazada diabética, diabetes gestacional El riesgo de todo embarazo está relacionado con las complicaciones, patologías médicas y/o toda instancia que pueda complicar la salud de la mujer y el feto. El análisis de las contingencias en la gestación y el parto se realiza para determinar el tipo de atención que debe recibir la embarazada durante el embarazo y el parto para lograr disminuir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal así como evitar las secuelas transitorias y/o permanentes en la madre y el recién nacido. Hacia el año 2000 la OMS lanzó la iniciativa “Reducir los riesgos del embarazo”, esta propuesta para lograr una maternidad sin riesgo tiene una base conceptual en la Carta de Otawa de 1986, que promociona y fomenta la salud de la madre y el recién nacido. Cada año, según la OMS, quedan embarazadas cerca de 210 millones de mujeres, unas 30 millones sufren complicaciones y 515.000 de estas mujeres mueren; 3 millones de recién nacidos son mortinatos, unos 4 millones mueren en el primer año de vida y millones sufren alguna discapacidad, muchas de estas realidades pudieran evitarse. 20 20 Ensayo clínico para la puesta en práctica del nuevo modelo de control prenatal. Ensayo 65 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL La OMS fundamenta la iniciativa de “Reducir los riesgos del embarazo” , en la declaración conjunta con UNICEF, el FNUAP y el Banco Mundial sobre la reducción de la mortalidad materna emitida en 1999. La base de esta iniciativa es la función activa de las mujeres, hombres, familias, comunidades. Y el desarrollo de sus capacidades para la salud y la elección de alternativas saludables para lograr mejorar la salud de la madre y el RN. Alrededor del 15% del total de mujeres embarazadas manifiestan complicaciones potencialmente mortales que requieren atención calificada y, en algunos casos, una intervención obstétrica importante para que sobrevivan. Los desórdenes hipertensivos son una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo, con una incidencia del 5 y el 10% de todos los embarazos, variando entre hospitales regiones y países.21 La preeclampsia complica: al 30% de las gestaciones múltiples, 30% de las mujeres diabéticas, 20% de las mujeres hipertensas crónicas. La preeclamsia y la eclampsia son unas de las mayores causas de morbimortalidad materna y perinatal del mundo, (200.000 muertes maternas por año y un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal).22 La diabetes en el embarazo es otra de las complicaciones más frecuente de la gestación y su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados. Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas, tales como el sufrimiento fetal, la macrosomía y los problemas neonatales, entre otros. La diabetes asociada al embarazo es una entidad que genera un alto riesgo fetoneonatal. Tiene como característica ser sintomática en la madre. Por esta razón, es importante saber si la mujer gestante padece esta enfermedad desde antes del embarazo, como así también, tener conocimiento de los factores de riesgo para clínico aleatorio de control prenatal de la OMS; Ginebra; 2003 Gadow- Fiorillo (2004). Obstetricia en esquemas. Edit. El Ateneo; Argentina. 22 Gadow- Fiorillo (2004). Obstetricia en esquemas. Edit. El Ateneo; Argentina. 21 66 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL realizar la detección y el diagnóstico de DG y poder de esta manera instaurar el tratamiento y el seguimiento multidisciplinario de la mujer embarazada, a fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Cabe resaltar la importancia de la reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a desarrollar diabetes gestacional en el próximo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar diabetes mellitas tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas pacientes. Desde el descubrimiento de la insulina en 1922, el pronóstico materno y fetal en la diabetes asociada al embarazo ha mejorado sustancialmente. El desarrollo del conocimiento de la asociación entre los niveles de glucemia plasmática materna y la incidencia de malformaciones fetales ha permitido desarrollar estrategias de prevención primaria con la consiguiente disminución de morbimortalidad perinatal. La prevalencia de la diabetes gestacional ha sido reportada entre el 1% y el 14%, dependiendo de la población evaluada y del método de diagnóstico utilizado. Ante el diagnóstico de esta enfermedad es frecuente observar un significativo nivel de ansiedad en la mujer gestante. La educación debe ir dirigida a informarla sobre la enfermedad, los posibles efectos sobre el embarazo, así como el impacto favorable del tratamiento adecuado.23 BIBLIOGRAFÍA Obligatoria: Elizabeth Jean Dickanson; Bonnie LangSilverman y Martha OlsenSchult (1995). Enfermería Materno infantil; E.E.U.U.: Edit. Mosby/Doyma; Edition 2. Enciclopedia de la enfermería, materno infantil, volumen 2 (2012). Edit. Océano/Centrum; Barcelona; España. Bleier, Inge J.; Edit. (1987). Enfermería Materno infantil; México: McGraw HillInteramericana. Optativa: 23 Gadow- Fiorillo (2004). Obstetricia en esquemas. Edit. El Ateneo, Argentina. 67 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Propuesta Normativa Perinatal para embarazos de alto riesgo. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. PROPUESTA DE ENSEÑANZA En una primera instancia, se pueden abordar los contenidos de esta unidad con una exposición didáctica en donde se definirá embarazo de riesgo y se presentaran ambas situaciones patológicas apoyándonos en conocimientos previos sobre hipertensión y diabetes, que los alumnos traen de la asignatura Enfermería del Adulto, Anciano y Familia, para luego referirnos a la mujer embarazada con HTA y DBT gestacional. En una segunda instancia, se propondrá la resolución de un estudio de caso de una mujer embarazada + HTA+ Proteinuria. El alumno investigará, analizará y propondrá cuidados de enfermería, basándose en el PAE (Proceso de Atención de Enfermería) mediante la discusión y el diálogo de todos los integrantes del grupo. El docente monitoreará la actividad de cada grupo desde la observación y la escucha de lo que se va elaborando, solo intervendrá directamente si los alumnos lo solicitan. Al finalizar la actividad se realizará una puesta en común con la planificación de cada grupo. Estudio de caso. EMBARAZO + HTA+ proteinuria Antecedentes de la enfermedad actual: Usuaria: Ana con diagnóstico de HTA inducida por el embarazo detectado en la semana 24 de gestación. Medicada con Alfametilpoda 500mg/vo cada 12hs desde las 28 SG. En el día de hoy Ana concurre a la consulta en la guardia de obstetricia por presentar cefalea frontal de 12 hs de evolución y vómitos, dos episodios, de tipo alimenticio. La paciente tiene 25 años (G1 P0) a la fecha cursa una gestación de 34 68 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL semanas diagnosticada por ecografía del primer trimestre y fecha probable de parto cierta. Antecedentes familiares: madre hipertensa y DBT tipo 2 Examen físico: TA: 160/90 mmHg. FC: 82 por min. FR:19 por min. Tº: 36,6º C Paciente lúcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio. Cabeza: normocefalica, mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrónicas, visión borrosa, con edema facial, facie abotagada. Tórax: buena suficiencia cardiorrespiratoria. Abdomen: prominente con útero gravido, DU (-), MF( +), AU: 29cm, LFC: 140Lx´, maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica, dolor epigástrico. MI: con edemas en pies y tobillos. MS: simétricos, sin edemas. Genitales: tacto vaginal: dilatación 0 cm. Sin hidrorrea ni ginecorragia. Exámenes complementarios: Laboratorio: Glóbulos rojos: 4.700.000/mm3. Hematocrito: 38%. Glóbulos blancos: 7.500/mm3. Plaquetas: 360.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl. Glucemia: 87mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt. Orina: protinuria de 3g Ecodoppler fetal: normal. Diagnóstico: Primigesta, preeclampsia severa con signos de eclampsismo. Alto riesgo. Tratamiento: se decide internación y se indica Alfametildopa 2 gr/día. y sulfato de magnesio dosis de ataque y de mantenimiento. Lea atentamente el caso en forma individual. Interprete los datos que se presentan en el caso en el momento del ingreso y, teniendo en cuenta la situación de Ana, describa detalladamente la valoración y 69 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL las intervenciones que realizaría en primera instancia para lograr su estabilización. Luego, evalúe las necesidades que encuentre alteradas o en riesgo (según V. Henderson), elabore diagnósticos probables de acuerdo a cada necesidad y planifique los cuidados que debe brindar a la Sra. Ana y a su familia. Folletos para mujeres embarazadas Resulta interesante pedirles a los alumnos que, en pequeños grupos elaboren folletos para ser entregados a las mujeres embarazadas que concurren al consultorio prenatal, en donde se vea reflejada la actividad de enseñanza que el enfermero debe realizar a toda mujer gestante con DBT. Para la elaboración de los mismos se recurrirá a lo expuesto en clase, la bibliografía de la cátedra y la Propuesta Normativa Perinatal del Ministerio de salud para los embarazos de alto riesgo. 70 Pautas para la elaboración de los folletos: Dieta: Ingesta de azúcares Hidratos de carbono Lípidos Sal Fibras Ejercicio físico Adecuación a su actividad/regularidad Reconocimiento del beneficio Recomendaciones sobre vestido y calzado a utilizar ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Autocontrol analítico Valoración y conocimiento de (óptimas/hiperglucemia/hipoglucemia) cifras glucémicas Sintomatología de las complicaciones agudas Pautas horarias Manejo de glucómetro Técnicas de auto inyección. Medicación Adherencia al tratamiento Detección de efectos secundarios Conservación PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. 71 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 9 UNIDAD VIII: TRASTORNOS Y ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS Definición, Fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y cuidados de Enfermería en las enfermedades de Transmisión sexual. HPV, Sífilis, Gonorrea, HIV Los trastornos de la función sexual femenina: Dispauremia. Inhibición del deseo sexual .Disfunción orgásmica 72 Menopausia. Cáncer de mama y Cuello uterino. La salud de la mujer es una especialidad única en la atención de la salud. Además de la comprensión de la anatomía y la fisiología femeninas normales, el futuro profesional de enfermería necesita comprender las influencias físicas, psicológicas y socioculturales relacionadas con la salud y el uso y accesibilidad de la atención de la salud. En la valoración, la conservación y la promoción de la salud a lo largo del ciclo vital se deben tomar en cuenta el crecimiento y el desarrollo, la sexualidad, la anticoncepción, la atención previa al embarazo, la concepción, la atención perinatal, los efectos del embarazo sobre la salud, el envejecimiento, la perimenopausia, la menopausia y los trastornos que afectan a las mujeres. En esta unidad, daremos a conocer y trabajaremos de algunos de estos temas. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Los enfermeros promueven formas de vida saludables siendo una de sus funciones fomentar prácticas y comportamientos positivos relacionados con la salud reproductora y sexual de las personas a su cuidado. Será necesario entonces que el futuro profesional deba: Proporcionar información sobre exámenes rutinarios para fomentar la salud, detectar problemas en las etapas tempranas, valorar problemas relacionados con las funciones ginecológicas y reproductoras, así como analizar dudas o problemas relacionados con la sexualidad. Crear un entorno abierto y no crítico que le permita a las personas a su cuidado sentirse cómodas al abordar cuestiones personales. Reconocer diferencias y creencias culturales y respetar la orientación sexual y las preocupaciones concernientes a estos temas.24 La sexualidad de cada persona comienza con su nacimiento y se despliega a lo largo de toda la vida. Su construcción es compleja, en la medida en que es tanto un hecho social como algo íntimo. Como adultos sabemos cuánto nos cuesta hablar de sexualidad, conocemos su complejidad, sabemos cuántas cosas es necesario aprender a lo largo de la vida, lo difícil que es superar los prejuicios y aceptar concepciones diferentes de las nuestras. El sistema de salud y educativo tienen actualmente un papel más importante en la educación sexual. Un papel al que las leyes dan cabida y marco. En octubre del año 2006 se sancionó en la República Argentina la Ley 26.150 que establece la educación sexual integral, esto significa considerar en los diseños curriculares de todos los niveles de formación contenidos vinculados a aspectos biológicos, psicológicos, sociales, afectivos y éticos referidos a la sexualidad.25 Como profesionales y formadores de futuros profesionales de la salud comprometidos con la tarea que debe llevar adelante la Enfermería en la promoción de hábitos de vida 24 Brunner y Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare y colaboradores (2012). Enfermería Medicoquirúrgica. Editorial Mc Graw Hill; Año. Volumen II Unidad 10. 25 Cuadernillo “Adultos en el aula, aportes para una educación sexual integral”; Ministerio de Salud Presidencia de la Nación; año 2009. 73 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL saludables y la prevención de enfermedades, debemos asumir la responsabilidad de hacernos cargo de informar y educar a la población sobre cómo vivir una sexualidad plena y responsable y sobre el cuidado que debe asumir para prevenir enfermedades de transmisión sexual. Las enfermedades de transmisión sexual o infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas que pueden transmitirse de una persona a otra durante una relación sexual (vaginal, oral o anal). Muchos las conocen como “enfermedades venéreas”. Las ITS afectan tanto a las mujeres como a los hombres y no hay una edad específica para contraerlas. Desde el comienzo de la vida sexual, las personas pueden verse expuestas a estas infecciones. Las más frecuentes son: sífilis, gonorrea, clamidias, herpes simple, hepatitis B, HPV y VIH. De no ser tratadas, producen infertilidad tanto en hombres como en mujeres, dolor crónico en la pelvis, embarazo ectópico. Algunas pueden pasar al bebé durante el embarazo, el parto o la lactancia. Pueden aumentar la posibilidad de adquirir VIH, el VPH no tratado puede relacionarse con algunos cánceres. 74 Las tasas de incidencia de las ITS siguen siendo altas en la mayor parte del mundo, a pesar de los avances de diagnóstico y terapéuticos que pueden rápidamente hacer que los pacientes con muchas ITS se vuelvan no contagiosos y curar a la mayoría. En muchas culturas, las costumbres sexuales cambiantes han eliminado las restricciones sexuales tradicionales, especialmente para las mujeres y, sin embargo, tanto los profesionales de la salud como los pacientes tienen dificultades para tratar abierta y sinceramente los problemas sexuales. Adicionalmente, la difusión mundial de bacterias drogorresistentes (por ejemplo, gonococos resistentes a la penicilina) refleja el uso erróneo de antibióticos y la extensión de copias resistentes en las poblaciones móviles. Actualmente, cada año se dan cerca de 400 millones de nuevos casos en todo el mundo. El 90% entre los 15 y los 30 años, y sobre todo en menores de 25 años, solteros y sexualmente activos, además de los niños que nacen infectados. De esos 400 millones casi 300 millones son de sífilis, gonorrea y sida. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL A partir de un proceso de fortalecimiento de vigilancia epidemiológica, la Argentina ha mejorado sustancialmente su capacidad de producir información para entender la dinámica de la epidemia. Se estima que en la Argentina viven alrededor de 110.000 personas con VIH. Cuatro de cada 1.000 jóvenes y adultos están infectados con el virus y el 40% de ellos desconoce su condición. La prevalencia entre los hombres que tienen sexo con otros hombres es del 12%; entre los usuarios de drogas del 7%; entre las mujeres que realizan trabajo sexual del 2%; y entre las personas transexuales del 34%. Las curvas de incidencia, prevalencia y mortalidad por SIDA se han amesetado en el último quinquenio. La tasa de SIDA continúa rodando el 4 de cada 1.000 habitantes y la tasa de mortalidad se ubicó en el 3,3 por cada 1.000 en el año 2010.26 A pesar del amesetamiento, es necesario seguir educando a la población y formando a futuros profesionales comprometidos con el tema. Será necesario entonces darles a conocer las cuatro líneas estratégicas que desarrolla en la actualidad la Dirección Nacional de SIDA y ETS. Mejora en la accesibilidad de los materiales de información y difusión, como así también de preservativos. Mejora en la accesibilidad al diagnóstico del VIH y otras ITS con asesoramiento. Mejora en la calidad de atención de las personas con VIH, incluyendo el acceso a los antirretrovirales y a los estudios de seguimiento. Reducción del estigma y la discriminación En la presente unidad también se abordarán dos tipos de patologías tumorales prevalentes en la mujer como son el cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino. La Asociación Argentina de Ginecología Oncológica refiere que todas las mujeres pueden padecer cáncer de mama (los hombres también pero el riesgo es muchísimo 26 Ministerio de Salud-Presidencia de la Nación; año (2012). Diagnóstico, Recursos preventivos, tratamiento, inclusión; Dirección de SIDA y ETS, Boletín n° 29 sobre el HIVSIDA en la Argentina. 75 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL menor) y con el paso del tiempo los riesgos aumentan. Se estima que para las mujeres que alcancen los noventa años de edad, el riesgo promedio de padecer esta enfermedad es del 14%, o sea 1 de cada 7 mujeres padecerá la enfermedad en el curso de su vida. Puesto en otras palabras, un riesgo del 14% de sufrir la enfermedad implica que existe un 86% de probabilidades de no padecerla. El mejor momento para su diagnóstico es cuando el cáncer se encuentra en sus momentos iniciales de desarrollo, generalmente, en estas etapas el cáncer no se detecta por el examen clínico o el auto examen mamario. El uso de otros métodos complementarios (mamografías especiales, ecografías, resonancia magnética) deberá ser indicado por el profesional tratante según cada caso en particular. El auto examen mamario debe realizarlo la mujer a partir de los 20 años, una vez al mes, y en el periodo post menstrual inmediato (8 días luego del comienzo de la menstruación). El personal de Enfermería o el médico tratante deben asesorarla sobre cómo realizar el auto examen. A lo largo del tiempo, la lucha de las mujeres y los profesionales de la salud contra el cáncer de mama ha ido progresando favorablemente, con diagnósticos más precoces y tratamientos cada vez más eficientes y menos agresivos. Nada de esto hubiera ocurrido sin la formación de equipos de profesionales que desde sus distintas especialidades aportan recursos técnicos e intelectuales para lograr el mejor tratamiento posible para las pacientes que sufren esta afección La necesaria visión integral de la mujer como paciente significa que los profesionales de la salud involucrados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta enfermedad deberán conocer perfectamente las distintas etapas de la vida de una mujer, tanto así como estar adecuadamente capacitados para el diagnóstico , tratamiento y seguimiento de las distintas enfermedades (benignas y malignas) que pueden ocurrir a lo largo de esas etapas. La mujer como paciente requiere profesionales familiarizados no solo con el manejo de las enfermedades femeninas sino también con la comunicación y contención de la mujer enferma y su grupo familiar. De igual forma se considerará el cáncer de cuello uterino: en los países desarrollados, el uso habitual del Papanicolaou ha producido una disminución del 70% en las muertes anuales por este tumor. Los científicos están ahora seguros de que el papiloma humano (HPV), una infección viral, es la causa desencadenante. Existen variadas pruebas para saber si una mujer 76 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL está infectada con HPV y esta información adicional ayudará al equipo de salud a detectar y tratar tempranamente los cambios celulares que puedan eventualmente llevar a un cáncer de cuello. Esto es de una gran trascendencia dado que la presencia de infección viral no es sinónimo de cáncer de cuello uterino, aunque es una condición necesaria para su desarrollo. Cuando el test HPV es negativo, se estará seguros que esa paciente tiene poco o ningún riesgo. Esto es particularmente importante en la mujeres de más de 30 años, dado que la progresión a partir de una infección por HPV, que causaría cambios que podrían derivar en cáncer, es mayor en mujeres mayores de 30 años. Infecciones en mujeres más jóvenes son extremadamente frecuentes, y tienden a desaparecer espontáneamente, pero no en todos los casos. Hay un número de pasos que las mujeres pueden dar para reducir su riesgo de cánceres ginecológicos. Seguimos sosteniendo la importancia de formar profesionales enfermeros ante el nuevo paradigma del cuidado, o sea, educar para la promoción y prevención, en esta caso a las mujeres acerca de cómo prevenir el cáncer de cuello uterino informando sobre la importancia de realizarse estudios. En especial se informará sobre la combinación de papanicolaou, colposcopía y lineamientos de screening de HPV, pues continúan siendo la llave para disminuir el riesgo en el corto plazo. Para el largo plazo, la vacunación contra el virus del HPV aparece como una promisoria y excitante posibilidad. El cáncer de cuello representa una historia exitosa de prevención y detección temprana, que nosotros deberíamos esforzarnos en duplicar con otros canceres ginecológicos. BIBLIOGRAFÍA Obligatoria Infecciones de Transmisión Sexual y otras infecciones del trato Reproductivo (2005). OMS. Vattuone, Lucy; Craig, Ma. Luisa (colaborador) (1993). Educación para la salud; Buenos Aires. Edit. Ateneo. Calendario ampliado de Inmunizaciones de la República Argentina. 77 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Ley 26150/2006.PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN SEXUAL INTEGRAL. Boletín N° 29 sobre el VIH-SIDA en la Argentina; Año XV Diciembre de 2012; Dirección de SIDA y ETS; Ministerio de Salud de la Nación. Brunner y Suddarth, Suzanne C Smeltzer, Brenda G Bare y colaboradores (2012). Enfermería Medicoquirúrgica; Editorial Mc Graw Hill,.Vol 2 Unidad 10. Optativa “¿Dónde estamos? ¿Adónde queremos ir? Respuesta al VIH/SIDA desde el sistema público de salud”, investigación realizada en el marco del Proyecto “Actividades de Apoyo para la Prevención y Control del VIH/SIDA en Argentina”. Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria Dirección de SIDA y ETS, Ministerio de Salud de la Nación. UBATEC S.A. Año 2009. "Condiciones de vulnerabilidad al VIH-Sida e ITS y problemas de acceso a la atención de la salud en personas homosexuales, bisexuales y transexuales en la Argentina", investigación desarrollada por la Dirección de Sida y ETS (DS y ETS) entre los meses de agosto de 2009 y julio de 2010 con el apoyo técnico y financiero de ONUSIDA, PNUD, UNFPA y el Programa de Antropología y Salud de la Universidad de Buenos Aires (UBA). PROPUESTAS DE ENSEÑANZA Se sugiere abordar el tema referido a la situación actual de la epidemia de SIDA en la Argentina a través del análisis grupal de fragmentos del programa “De eso sí se habla” del Canal Encuentro (el material se encuentra disponible en DVD). Dicha actividad será desarrollada en una clase en donde el docente hará hincapié en la reflexión sobre la realidad de esta enfermedad y los prejuicios aún instalados en la sociedad. El propósito será que los 78 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL estudiantes puedan visualizarse y posicionarse desde su rol de educadores en la promoción y prevención de esta epidemia. A través de una exposición didáctica se pueden trabajar las definiciones de ITS, se expondrán las características de las enfermedades prevalentes: HPV, sífilis, gonorrea. Luego se abordará el diagnóstico, tratamiento y cuidados enfermeros de cada una de dichas enfermedades con apoyatura de un PPT que refleje un cuadro que compare etiología, signos y síntomas, tratamiento, cuidados enfermeros y educación a paciente. Se propone desarrollar simulaciones de consultas ginecológicas de Enfermería con el fin de que cada estudiante pueda aprender a enseñar las técnicas de examen y autoexamen mamarios a través del muñeco simulador, como así también todo lo referido a los diferentes métodos diagnósticos complementarios. Los contenidos referidos a Enfermedades prevalentes oncoginecológicas: cáncer de mama y cuello uterino se presentarán también a través de una exposición didáctica haciendo hincapié en la prevención. 79 PRÁCTICAS PROFESIONALIZANTES HOSPITALARIAS En el marco del trabajo con los contenidos de esta unidad, se desarrollarán prácticas profesionalizantes hospitalarias: Se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en maternidades públicas o privadas. La práctica consistirá en pasantías en las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, sala de recepción del RN e internación conjunta, para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Estas prácticas profesionalizantes hospitalarias estarán vinculadas al abordaje precedente: luego del desarrollo de cada unidad, los estudiantes realizaran prácticas hospitalarias donde resignificarán la teoría trabajada en los contenidos del programa, poniendo en juego en escenario real los aportes teóricos incorporados. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 10 COMPETENCIAS DE LOS ESCENARIOS DE LAS PRÁCTICAS Procedimientos y /o técnicas que el alumno puede realizar en este espacio: Valoración de mujer embarazada, parturienta y PRE: puérpera. Valoración de recién nacido y niño admisión-educación, preparación mediata e inmediata, lectura de planilla de cirugía diaria. Entrevista, examen físico de (observación, INTRA: auscultación, percusión, palpación), lectura de lavado de manos quirúrgico, Historia Clínica e informes. uso de vestimenta estéril, manejo de material estéril, Diagnósticos de enfermería recepción, identificación y control sistemático, comunicación, Planificación asistencia al equipo quirúrgico. elaboración plan de cuidados. POST: 80 detección precoz molestias y complicaciones, Ejecución valoración y técnicas para evitación del dolor comunicación, curaciones, los espacios de las práctica, higiene y confort- colocación de fajas y vendas, movilización, control de drenajes y loquios, control de: signos vitales- PHP- alimentación por vía control del amamantamiento oral y enteral-balance hídrico –glucemia, planificación y educación para alta (incluye principios administración de medicación por vía: de puericultura), oral-rectal-inhalatoria (oxigenoterapia), registros. tópica-instilación-parenteral (IV, IM, SC*, ID), Otros: administración de insulina, colocación y cuidados de SNG y SV, aspiración de secreciones bronquiales, recolección de muestras, interpretación de indicaciones médicas y otras. DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS El alumno: Ingresa a la práctica con el docente a cargo. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Se presenta en el horario indicado, con uniforme y equipo de bolsillo completos. Cumple con la totalidad de los encuentros prácticos para conservar la regularidad de la asignatura. Es evaluado por medio de observaciones directas, listas de cotejo, presentaciones en sala y/o en post-clínicas Se notifica periódicamente del resultado de las instancias de evaluación. Debe aprobar la experiencia práctica para acceder al examen final de la asignatura. LA POSCLÍNICA27 Se programarán espacios de posclínica posteriores a las experiencias prácticas desarrolladas con los alumnos con la finalidad que puedan dar cuanta de las actividades realizadas, de las decisiones tomadas. Se busca que puedan analizar diferentes situaciones o incidentes críticos si los hubiera y de resignificar los aspectos teóricos abordados en la materia. Se busca que este espacio no sea sólo de fundamentación de lo realizado, sino de análisis y reflexión. Por lo previamente expresado, la posclínica no es solo un espacio de “ateneo”, sino un espacio de reflexión sobre las prácticas desarrolladas. A través del relato de varios días de prácticas a modo de diario28 los alumnos tendrán la oportunidad de revisar sus propias experiencias. Luego de la construcción de los relatos se pedirá el análisis de los mismos teniendo en cuenta los contenidos abordados en la asignatura. Esta modalidad también es parte de la posclínica. 27 28 En el documento Dispositivos de formación para la práctica reflexiva se amplían estas ideas. En el Documento de Dispositivos de formación para la práctica reflexiva se amplían estas ideas. 81 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Cabe destacar que las prácticas serán supervisadas en su totalidad por docentes tutores, quienes tendrán a cargo el acompañamiento de los estudiantes durante su desarrollo. Cada tutor al inicio de la práctica entregará a cada estudiante un instrumento (guía de recolección de datos por paciente) para posibilitarles el abordaje del 1.er paso del Proceso de Atención de Enfermería (Valoración) tendiente a la planificación de cuidados. Las prácticas hospitalarias serán evaluadas a través de la observación directa del estudiante, que por momentos podrá ser participante, y se utilizarán como instrumentos de observación una escala de estimación y un registro narrativo La retroalimentación29 de los tutores es fundamental en las prácticas. La retroalimentación brindará información a los estudiantes sobre las potencialidades de sus prácticas y sobre aquellos aspectos en los que deberán seguir trabajando. Para la evaluación final se prevé que el estudiante realice en primer término una autoevaluación de su propio proceso para luego y a partir de allí el tutor informar el resultado final de la evaluación. Por otra parte los relatos de diarios y su análisis también serán parte de la evaluación final. A continuación adjuntamos algunos instrumentos. GUÍAS PARA EL ALUMNO GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Resumen del caso en el momento del ingreso I.- VALORACIÓN: A). ENTREVISTA Datos personales: Nombre y apellido: 29 Los documentos Dispositivos de formación para la práctica reflexiva en Enfermería y Estrategias de enseñanza y evaluación de los aprendizajes en enfermería abordan la retroalimentación en profundidad. 82 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Edad: Grado de instrucción: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Dirección: Estado civil: Acceso al sistema de salud: Características de su vivienda: Características socio-económicas: (grupo familiar, rol en familia, trabajo /ocupación, nivel de instrucción, recursos económicos, etc.) Características de su alimentación: Hábitos y costumbres: Antecedentes de patologías previas o de este embarazo: Datos tocoginecológicos: Embarazos: FUM: Abortos: FPP: Partos: Cesáreas: Hijos vivos: Edades: EG: 83 Conocimientos sobre Lactancia Materna Exclusiva: B) OBSERVACIÓN CEFALOCAUDAL Y EXAMEN FÍSICO Piel: Cabeza: Tórax: Abdomen: Extremidades superiores: Extremidades inferiores: Genitales: Mediciones: Signos vitales Medidas antropométricas Altura uterina Latidos fetales cardiacos ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL TA: T° FC FR Peso Actual: Actual: Habitual: Habitual: Talla Actual: Actual: II:- DIAGNOSTICO MÉDICO: III.-INDICACIONES MÉDICAS: Acción farmacológica: Efectos deseados / Adversos 84 IV. NECESIDADES BÁSICAS RESPUESTA A NECESIDADES Respirar. Mantener la temperatura corporal. Moverse y conservar postura. Estar limpio y proteger tegumentos. Nutrirse e hidratarse. Eliminar. Comunicarse. Dormir y reposar. Conservada En riesgo Alterada ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Evitar peligros. Actuar según valores / creencias. Preocuparse de su realización. Recrearse. Aprender. V. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración del bienestar (estreñimiento-dolor-pirosis-náuseas-disomnia). Alteración de la nutrición. Alteración del equilibrio hidro-electrolítico. Alteración de los vínculos familiares. Alto riesgo de infección (vaginal, urinaria). Alto riesgo de hemorragia. Alteración potencial de la nutrición relacionada con náuseas y vómitos persistentes. Ansiedad (leve-moderada). Déficit de autocuidado: aseo -nutrición - vestimenta - sueño y reposo - actividad eliminación - preparación para lactancia. Déficit de conocimientos sobre: controles pre-natales - inmunizaciones. Déficit de conocimientos sobre: diagnóstico de embarazo - crecimiento y desarrollo fetal cambios corporales y signos de parto. Déficit de conocimientos sobre el papel de padres. Potencial disfunción en el proceso de establecimiento de vínculos afectivos. 85 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Déficit de conocimientos sobre planificación familiar/ prevención de ETS. Alteración del balance hídrico y electrolítico relacionado con la HTA en el embarazo. Ansiedad de moderada a grave. Alteración del bienestar por: dolor, ingurgitación mamaria, distensión abdominal , pirosis, estreñimiento, náuseas, disomnia, disuria, irritación vaginal, Riesgo de alteración en la integridad familiar. Alteración de la autoestima (capacidades- imagen corporal). Alteración potencial de la homeostasia fisiológica en el proceso de involución uterina. Alteración de los procesos familiares. Alto riesgo de infección. 86 Déficit de autocuidados: lactancia , higiene personal y del bebé , nutrición. Déficit de conocimientos sobre: El crecimiento y desarrollo del feto. La preparación / cuidados de los pezones para la lactancia. El preparto y parto. Signos de alarma. Sobre controles médicos /enfermería periódicos. Alteración del modelo respiratorio. Duelo. Alteración de la eliminación intestinal / Urinaria. Alteración en el modelo de sueño y/o descanso. Trastorno de la movilidad. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Déficit de conocimientos del autocuidado de la diabetes en el embarazo. Riesgo de descompensación cardíaca por el aumento del volumen circulatorio durante el embarazo. Riesgo de infección debido a la RPM. Déficit potencial de volumen de líquidos relacionado con hemorragias vaginales. Riesgo de complicaciones del embarazo/ preparto/ parto relacionado con embarazo múltiple. Déficit de volumen de líquidos relacionados con la hemorragia del posparto. Riesgo potencial de infección relacionado con episiotomía/ incisión quirúrgica. 87 VI. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA USUARIA Y LA FAMILIA Dx de enfermería: DATOS DE VALORACIÓN ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE LOS DATOS EVALUACIÓN ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL FICHAS FARMACOLÓGICAS INSTRUMENTOS DE OBSERVACIÓN - ESCALAS DE ESTIMACIÓN DEL DOCENTE PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTUDIANTE 88 PROTOCOLO DE EVALUACION DE PRÁCTICASENFERMERÍA MATERNOINFANTIL 30 NA R B MB ENTREVISTA – COMUNICACIÓN Se identifica por su nombre y apellido al conocerla/los. Le habla por su nombre. Lo mira al momento de hablarle. Le explica cuando le realiza algún procedimiento. 30 La escala es la siguiente: NA: No alcanzó; R: regular; B: bueno; MB: Muy Bueno; EX: Excelente. EX ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Ofrece las condiciones necesarias para guardar su intimidad. Le ofrece apoyo emocional. ENTREVISTA – COMUNICACIÓN NA R B MB EX Asignación de la unidad. Confección de HC. Verificación de estudios realizados y/o faltantes. Valoración de signos y síntomas. Control de signos vitales. Control de glicemia. Valoración de pérdidas por vagina. 89 Valoración de la tolerancia a la alimentación. Recolección de muestras. Observación cefalocaudal. Examen físico. Medición de altura uterina. Control de dinámica uterina. Auscultación de LFC. Colocación y control de PHP. Balance hídrico. Educación a la paciente y familia acerca de tratamiento y ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL autocuidado Higiene y confort. Interpretación de HC. Elaboración de registros de enfermería. ADMISIÓN DE LA INTERNACIÓN DE LA MUJER NA R B MB EX EMBARAZADA CON TRABAJO DE PARTO Asignación de la unidad. Confección de HC. Verificación de estudios realizados y/o faltantes. Gestión de estudios faltantes. Valoración de signos y síntomas. Observación cefalocaudal. Examen físico. Control de signos vitales. Realización de maniobras de Leopol. Medición de altura uterina. Control de dinámica uterina. Auscultación de LFC. Colocación y control de PHP. Educación a la paciente y familia. Valoración y técnicas para disminuir el dolor. 90 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Higiene y confort. Interpretación de HC. Elaboración de registros de enfermería. ADMISIÓN DE LA INTERNACIÓN DE LA MUJER NA R B MB EX EMBARAZADA CON CESÁREA PROGRAMADA Asignación de la unidad. Confección de HC. Verificación de estudios realizados y/o faltantes. Gestión de estudios faltantes. Observación cefalocaudal. Examen físico. Control de signos vitales. Verificar ayuno. Verificar consentimiento informado firmado. Medición de altura uterina. Auscultación de LFC. Colocación y control de PHP. Educación a la paciente y familia sobre el procedimiento y sus cuidados. Realización de baño pre- quirúrgico. Realizar rasurado de la zona t área circundante. 91 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Colocación de vestimenta de quirófano. Retiro de alhajas, maquillaje y prótesis. Colocación de pulsera identificadora.lavado de manos quirúrgico - uso de Colocación de vestimenta estéril y asistencia al equipo quirúrgico. Interpretación de HC. Elaboración de registros de enfermería. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO NA R B MB EX INMEDIATO Recepción del paciente desde quirófano. Observación cefalocaudal. 92 Examen físico. Control de signos vitales. Valoración y detección de signos y síntomas de shock hipovolémico Valoración del dolor. Colaboración en la implementación de técnicas para disminuir el dolor. Control de las mamas. Palpación uterina para valorar involución. Valoración de sitio de incisión quirúrgica. Control de AVP y PHP. Higiene perineal. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Valoración y cuidados de episiotomía, desgarro. Valoración de loquios. Manejo de material estéril, curaciones y drenajes. Higiene y confort. Prevención de TVP. Fomento de la ingesta de alimentos y líquidos. Valoración de diuresis y catarsis positiva. Colaboración en la deambulación precoz. Educación a la paciente y familia acerca de tratamiento y autocuidado. Interpretación de HC. 93 Elaboración de registros de enfermería. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO NA MEDIATO Observación cefalocaudal. Examen físico. Control de signos vitales. Valoración y detección de signos y síntomas de infección. Valoración del dolor. Control de las mamas. R B MB EX ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Palpación uterina para valorar involución. Valoración de sitio de incisión quirúrgica. Control de AVP y PHP. Higiene perineal. Valoración y cuidados de episiotomía, desgarro. Valoración de loquios. Manejo de material estéril , curaciones y drenajes. Colocación de fajas y vendajes. Colaboración en la higiene y confort. Prevención de TVP. Fomento de la ingesta de alimentos y líquidos. 94 Valoración de diuresis y catarsis positiva. Educación a la paciente y familia acerca de tratamiento y autocuidado. Educación a la paciente y familia acerca del autocuidado y los signos de alarma en su domicilio. Interpretación de HC. Elaboración de registros de enfermería. CUIDADOS DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA NA (LME) Importancia de la adopción de la LME. R B MB EX ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Componentes de la LME. Beneficios para la madre, el niño y la comunidad. Técnicas de amamantamiento. Colaboración en la puesta al pecho. Detección de errores más frecuentes en el amamantamiento. Educación para la prevención y tratamiento de lesiones en los pezones. Educación para el tratamiento de la turgencia mamaria. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN NA R B MB EX Oral. 95 Rectal (enemas). Tópica y /o instilaciones. Inhalatoria. Intramuscular. Subcutánea. Endovenosa. Intradérmica. NA Puntualidad R B MB EX ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Uniforme y aspecto personal. Participación. OBSERVACIONES Y NOTIFICACIONES FECHA: 96 INSTRUMENTO DE OBSERVACIÓN CENTRADO EN LA NARRACIÓN (PARA REGISTRO DEL DOCENTE ) REGISTRO DE OBSERVACION DEL DOCENTE FECHA OBSERVACIÓN DEL DOCENTE Y NOTIFICACIONES DEL ALUMNO ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 97 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL 11 EVALUACIÓN Para la acreditación del espacio se requiere Asistencia: 75% del total de las clases teóricas. Aprobación de los trabajos y de las evaluaciones parciales con calificación planteada por el reglamento académico. Las instancias de recuperatorio son las planteadas por la institución. Aprobación de las instancias de prácticas profesionalizantes hospitalarias: se propone desarrollar estas prácticas obligatorias en los siguientes escenarios: maternidades públicas o privadas, realizando pasantías por las áreas de consultorios externos de obstetricia y de monitoreo fetal, salas de preparto y de parto, sala de recepción del RN e internación conjunta para realizar el seguimiento y los cuidados del binomio madre- hijo. Las prácticas serán supervisadas en su totalidad por docentes tutores quienes tendrán a cargo el acompañamiento de los estudiantes durante su desarrollo. Las prácticas hospitalarias serán evaluadas a través de la observación directa del estudiante, que por momentos podrá ser participante, se utilizarán como instrumentos una lista de cotejo y un anecdotario para favorecer su registro. Los docentes también evaluarán las producciones escritas de los relatos de diario de formación y su análisis. Para la evaluación final se prevé que el estudiante realice autoevaluación de su propio proceso. La retroalimentación de las prácticas consistirá en una evaluación de proceso, cuya función es centralmente formativa. Las retroalimentaciones irán informando a los alumnos los objetivos logrados y aquellos aspectos en los que deberán seguir trabajando. 98 ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL Aprobación de una evaluación final integradora de los contenidos abordados durante el cuatrimestre. Se trata de una instancia oral con la presentación de un caso trabajado en las prácticas hospitalarias cuya resolución deberá evidenciar la aplicación del PAE (Proceso de Atención de Enfermería). La calificación se realizará con escala numérica del 0 al 10, aprobándose con 4. Los criterios de las mismas se vinculan con los objetivos planteados y las estrategias de enseñanza que se utilizarán. 99