UTILiDAD DEL ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA

Irs.doc 4- 11-2000
LA UTILIDAD DE LOS ANÁLISIS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN LA
TOMA DE DECISI0NES SANITARIAS
Joan Rovira
Departamento de Teoría Económica
Universidad de Barcelona
El objetivo de este artículo es analizar de qué manera los distintos tipos de estudios de
evaluación económica pueden utilizarse como instrumento de apoyo a la toma de
decisiones en planificación y gestión de los servicios de salud.
Consideraremos los cinco tipos de estudios más habituales:
1) estudios del coste o de la carga de la enfermedad (enfoque prevalencia)
2) estudios del coste de la enfermedad (enfoque incidencia)
3) análisis coste-efectividad
4) análisis coste-utilidad
5) análisis coste-beneficio
De hecho, los dos primeros tipos de análisis no son propiamente análisis completos de
evaluación económica, pues no consideran más que una situación y, en esta situación,
sólo los costes. Una evaluación completa debe comparar como mínimo dos opciones y
considerar tanto los costes como los beneficios.
Estudios del coste o de la carga de la enfermedad (enfoque prevalencia)
Este término engloba todos los estudios que cuantifican los efectos de la enfermedad en
un año determinado. Pueden incluir todas las enfermedades agrupadas en categorías
agregadas o referirse a una enfermedad concreta. La metodología aplicada es similar a
la de las cuentas nacionales de salud. Es decir, se parte habitualmente de estadísticas
agregadas de gasto y utilización de recursos, que se asignan a la enfermedad o categoría
de enfermedades considerada en el estudio.
Tradicionalmente, los estudios del coste de la enfermedad calculan dos tipos de costes,
los costes directos y costes indirectos. Los costes directos suelen incluir los gastos en
servicios sanitarios generados por la enfermedad y los costes indirectos, las pérdidas de
productividad asociadas a la enfermedad.
Este tipo de estudios ha tenido constantes críticos y detractores. Una de las críticas más
radicales, que hacen autores como Williams o Mooney, es la que afirma su inutilidad e
irrelevancia como instrumento para la toma de decisiones. El argumento fundamental de
los críticos es que la conveniencia de introducir o financiar un servicio con criterios de
eficiencia ha de basarse en los costes y beneficios del servicio considerado, no en la
magnitud del problema de salud abordado. Es indudable que a menudo se ha hecho un
abuso de los estudios del coste de la enfermedad en el sentido denunciado por dichos
autores: se calculan los costes de determinada enfermedad o factor de riesgo y a partir
de la cifra obtenida que habitualmente se sitúan en un orden agregado de miles de
millones de la unidad monetaria nacional, se intenta justificar explícita o implícitamente
la necesidad de “hacer algo” o, lo que es más criticable, la conveniencia de aplicar una
determinada intervención cuyos costes y efectividad no se analizan. En algunos casos se
plantea abiertamente que el objetivo de un estudio de este tipo es el de “sensibilizar” a
la población o a determinados centros de decisión de la importancia social de
determinadas enfermedades o hábitos de conducta no saludables. De hecho, si el
objetivo perfectamente legítimo de un estudio del coste de la enfermedad es hacer poner
de argumentar que la política sanitaria debería otorgar a un determinado problema una
mayor atención de la que le está prestando, lo adecuado sería dar datos comparables,
es decir, hacer estudios del coste de la enfermedad en que se estudiasen todas las
enfermedades – o por lo menos, las más importantes – para poder juzgar si los recursos
que se destinan a una de ellas está justificado por el impacto social que tienen.
Recientemente, por iniciativa del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la
Salud, se ha promovido la aplicación del enfoque denominado "carga de la
enfermedad". La carga de la enfermedad se mide en DALYs (años de vidas ajustados
por discapacidad) e incluye los años perdidos por mortalidad prematura y la
discapacidad causada por la enfermedad. El enfoque de los DALYs es conceptualmente
similar a los QALYs o AVACs, pero utilizando una metodología menos refinada
(menos estados y una valoración de los estados basada en el juicio de un grupo
internacional de expertos que se supone aplicable “urbi et orbi”.
Tanto los estudios de la carga de la enfermedad como los más tradicionales del coste de
la enfermedad pueden ser de utilidad como un primer paso en la evaluación cuantificada
de los problemas de salud de un país y para el consiguiente establecimiento de
prioridades a un nivel global. Es cierto que ningún estudio del coste de la enfermedad
puede justificar por sí mismo una determinada intervención y que para ello es necesario
un estudio de evaluación económica completo de la intervención. Sin embargo, en
ningún país existen estudios de evaluación económica de todas las intervenciones
técnicamente posibles. ¿Cuál debe ser la conducta eficiente? ¿Interrumpir todos los
programas hasta que todos ellos hayan sido evaluados y se pueda determinar cuáles son
los más eficientes? Posiblemente nadie sugeriría seriamente esta posibilidad. ¿Debería
empezarse un plan sistemático de evaluación económica de todos los problemas y
tecnologías disponibles para ir seleccionando de forma progresiva los más eficientes e ir
descartando los más ineficientes? Sin duda se trataría de un plan ambicioso que
requeriría bastantes años. ¿Cuáles serían los primeros problemas o tecnologías a
evaluar? Por otra parte, ¿Deberían evaluarse absolutamente todas las tecnologías?
Puede haber algunas que supongan un coste tan bajo que, incluso en el caso de que
fuesen altamente ineficientes, resultase más costoso llevar a cabo los estudios
necesarios para identificar su ineficiencia y excluirlos, que continuar financiándolos.
Muchas de las anteriores preguntas podrían contestarse con bastante seguridad si se
conociese la carga o coste de las enfermedades.
En esta perspectiva pierde sentido el argumento de que hacer estudios del coste de la
enfermedad es negativo pues detrae recursos que podrían dedicarse a realizar estudios
de evaluación económica completos. Después de todo, el coste de un estudio del coste
de la prevalencia de la enfermedad en un país es del orden de magnitud del coste de un
único estudio de evaluación económica completo de una tecnología de una calidad y
precisión comparables.
Estudios del coste de la enfermedad (enfoque incidencia)
Este tipo de estudios consisten en una descripción más o menos detallada de los efectos
económicos del curso de la enfermedad. Es decir, se trata de identificar los efectos
económicos tales como la utilización de recursos sanitarios y no sanitarios, los efectos
sobre la capacidad productiva o incluso los costes de transferencia – efectos sobre los
impuestos, subsidios, pensiones ,etc. – causados por un proceso patológico a lo largo
del tiempo. Dado que los efectos económicos de las enfermedades no son iguales en
todos los casos, los estudios de los costes de la incidencia suelen considerar diversos
cursos posibles de la enfermedad y sus correspondientes costes, o en su caso, presentar
los resultados en forma de costes medios por año para una cohorte o población.
Los enfoques metodológicos aplicados son múltiples: prospectivo, retrospectivo,
opinión de expertos, modelos. El tipo de estudio que proporciona una información más
valida y fiable sería un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo, desde la
aparición de la enfermedad hasta la resolución de la misma o hasta el fallecimiento del
individuo. Este tipo de diseño es costoso y difícil de llevar a cabo. Habitualmente se
echa mano de la información disponible de fuentes diversas y heterogéneas y mediante
el “collage” de los datos disponibles - que a menudo hay que completar con “opinión
de expertos” y supuestos del propio analista - y su integración en un modelo o esquema
lógico, se llega a una estimación del proceso que se quiere representar, con un grado de
aproximación difícil de evaluar.
La utilidad de los estudios del coste de la incidencia de la enfermedad abarca objetivos
tales como la identificación de ineficencias y posibilidades de mejora de los procesos o
el desarrollo de análisis de gestión de patologías o de criterios económicos para
incorporar a directrices clínicas.
Análisis coste-efectividad
Esta modalidad de análisis se caracteriza por medir los efectos sobre la salud mediante
variables o indicadores que se suponen asociados positivamente con la salud:
prevención de infecciones, reducción del nivel de colesterol, abandono del hábito
tabáquico, reducción de mortalidad o de la morbilidad, aumento de la supervivencia,
etc.
Dentro de esta categoría puede incluirse el análisis coste-eficacia, el análisis
coste-consecuencia y el análisis de minimización de costes.
El análisis coste-eficacia, como su nombre sugiere, se diferencia del análisis
coste-efectividad en que la medida de los efectos se suponen representativos de una
situación experimental, habitualmente, un ensayo clínico, mientras que el análisis
coste-efectividad pretende representar los efectos de las intervenciones en la realidad.
De hecho, en la medida en que pretende ser un instrumento de ayuda a la toma de
decisiones, parece incuestionable que la efectividad es más relevante que la eficacia.
Aunque hay un debate recurrente sobre este tema relacionado de alguna forma con la
primacía de la validez interna sobre la validez externa o viceversa, en la práctica las
diferencias son menos nítidas de lo que parece. En el ámbito de las tecnologías que son
objeto habitual de análisis experimental - como es el caso de los medicamentos, cuya
autorización de comercialización requiere de forma generalizada la realización de
ensayos clínicos - éstos constituyen habitualmente la fuente última de información
sobre los efectos de la tecnología. Para convertir los resultados de eficacia de los
ensayos clínicos en efectividad, los analistas tienen que ajustarlos mediante información
de otros estudios, opinión de expertos y supuestos ad hoc. Recientemente se está
popularizando la realización de ensayos clínico-económicos pragmáticos o
naturalistas, que mantienen algunos aspectos del diseño del ensayo clínico,
especialmente la asignación aleatoria de los pacientes a los tratamientos comparados,
pero que admiten un tratamiento posterior e los pacientes de acuerdo a la práctica
habitual de cada médico, sin someterse al rígido protocolo característico del ensayo
clínico. Indudablemente este tipo de diseño es el que parece más adecuado para estimar
la efectividad y la utilización de recursos asociada a los tratamientos con una
combinación óptima de validez interna y externa. El principal problema de este tipo de
estudios es su coste. Especialmente, si siguiendo las costumbres de la investigación
clínica se pretende que el estudio sea de un tamaño adecuado para que las diferencias en
los resultados económicos tengan un determinado nivel de significación estadística.
Habitualmente, lograr una misma significación estadística para los costes que la que
habitualmente se requiere para la efectividad supondría un tamaño de los ensayos
sensiblemente mayor. La cuestión relevante no es si estos estudios dan resultados más
válidos, sino si la mejora en la validez justifica el coste adicional.
El denominado análisis coste-consecuencia es una variante del ACE propuesta
recientemente, cuya diferencia respecto al ACE consiste esencialmente en que se
obtienen múltiples indicadores de efectividad, que normalmente no se integran en un
único índice. La supuesta ventaja de este enfoque es que ofrece mayor riqueza de
información y que deja al decisor la posibilidad de elegir el indicador o la combinación
de indicadores que considere preferible para establecer la eficiencia o prioridad a
asignar a cada tecnología.
Finalmente, el análisis de minimización de costes no es más que un análisis
coste-efectividad, en que se ha encontrado una efectividad idéntica o equivalente, que
permite juzgar la eficiencia relativa entre las opciones comparadas basándose
exclusivamente en los costes respectivos: si la efectividad es igual, la opción más
eficiente es la que tiene los costes más bajos, de ahí el nombre de minimización de
costes. Nombre claramente desafortunado, porque la minimización de costes no refiere
a una modalidad de análisis distinta, sino a una regla de decisión para determinar la
eficiencia relativa que es posible aplicar en un caso concreto: cuando la efectividad es
equivalente. Hay que tener presente que algunos autodenominados análisis de
minimización de costes son, en realidad, simples análisis de costes, pues no aportan
evidencia de la igualdad o equivalencia de la efectividad, sino que la presuponen sin
prueba o evidencia alguna.
La utilidad genérica de los ACE es determinar la eficiencia técnica, es decir, identificar
la mejor opción para alcanzar un fin que no se cuestiona. Las funciones de producción
y de costes en que se basa el estudio de la unidad de producción en el análisis
microeconómico presuponen también eficiencia técnica; así, la función de costes totales
de una empresa indica el coste mínimo a que puede producirse un número determinado
de unidades de un bien, dados unos precios de los factores y un estado de la
tecnología. Sin embargo, dicha función de costes no nos informa de la eficiencia
asignativa, es decir, de si debe o no producirse dicho bien y, en caso afirmativo, cuántas
unidades.
A menudo los ACE se utilizan para defender o justificar un determinado precio o la
financiación pública de una tecnología por comparación con opciones alternativas o
similares, pero esta aplicación es a menudo poco concluyente, excepto en el caso
obvio de que exista dominancia, es decir, si una de las opciones es menos costosa y más
efectiva que las alternativas disponibles. Cuando no se da esta situación, es decir, la
mayoría de las veces: En el caso habitual de que una tecnología sea más efectiva pero
también más costosa que las alternativas, lo único que puede obtenerse del ACE es la
razón coste efectividad incremental, que refleja el coste adicional por unidad de
efectividad adicional que obtenemos si elegimos la opción más efectiva y más costosa,
respecto a la otra opción. Hay que señalar aquí la vaguedad del concepto
"coste-efectivo" con que muchos autores suelen concluir los análisis. En primer lugar,
hay que insistir en que una tecnología no es coste-efectiva en sí misma, sino para una
determinada aplicación: por ejemplo, la utilización de un modulador de lípidos es más o
menos coste-efectiva según el grado de dislipemia, la edad y otras características del
individuo que lo recibe. Por otra parte, el concepto “coste-efectivo”, que puede
considerarse sinónimo de “técnicamente eficiente”, sólo tiene sentido en términos
relativos, en relación a otras tecnologías, nunca en términos absolutos.
Análisis coste-utilidad
El ACU es considerado por algunos autores y, en general, en el contexto
norteamericano, como una modalidad del ACE. La única, diferencia entre ambos es que
el indicador de los efectos o beneficios de las opciones evaluadas es, en el caso del
ACU, un índice que se supone una potencial medida global y genérica de la salud, y por
extensión, de las ganancias de salud derivadas de cualquier tecnología, tratamiento o
programa.
La utilidad del ACU se extiende a todas las aplicaciones del ACE, pero ampliando la
comparabilidad del análisis a cualquier programa o intervención de salud. Esto le
proporciona al ACU unas aplicaciones adicionales. Una de ellas es la de proveer un
criterio claro para la financiación pública de nuevas tecnologías. Así, una forma de
instrumentalizar esta aplicación sería la de establecer un valor umbral en términos de
coste por AVAC, por debajo del cual se financiase (o por lo menos, se recomendase, en
base a criterios económicos la financiación) de una tecnología. Por encima de dicho
valor, la financiación o recomendación de financiación sería negativa.
Otra aplicación del ACU es la ordenación de las prestaciones o intervenciones en el
establecimiento de un catálogo o paquete de prestaciones sanitarias eficiente. La
aplicación de la razón coste-efectividad como criterio de priorización permite, en teoría,
obtener el máximo de salud a partir de un volumen determinado de recursos.
Las fases teóricas en la elaboración de un catálogo o paquete de servicios son:
1) identificación y negociación de objetivos y restricciones: ¿un paquete universal o
sólo para colectivos específicos? ¿Prioriza cualquier tipo de servicios – por ejemplo,
personales y de salud pública, preventivos y curativos - o sólo para una clase de
servicios?
2) determinación de criterios de prioridad, por ejemplo, la razón coste por AVAC,
simple o ajustada por otros factores, tales como la equidad.
3) identificación del universo de elementos y cálculo o estimación del indicador de
prioridad, es decir, el coste por AVAC de cada programa o tecnología.
4) ordenación de los elementos (tratamientos, tecnologías , programas) en función del
valor del indicador.
5) cálculo o estimación del coste de provisión de cada programa o intervención a
toda la población que puede beneficiarse del mismo. Esto es un requisito necesario –
aunque no suficiente - si se quiere garantizar la equidad horizontal, es decir, que
cualquier persona que necesite un determinado tratamiento tenga acceso efectivo al
mismo.
6) delimitación del paquete en función de la limitación presupuestaria: Los recursos se
van distribuyendo por programas de más a menos coste efectivo hasta que se agotan.
Evidentemente, el paquete o catálogo requiere actualizaciones periódicas para
ajustarlo a las condiciones cambiantes que lo determinan: recursos, necesidades,
aparición de nuevas tecnologías, variaciones de los costes relativos de los factores de
producción, etc.
El procedimiento que se ha descrito tiene un enfoque lógico impecable desde un punto
de vista teórico. En la práctica las experiencias de diseño de paquetes de prestaciones se
enfrentan a un elevado número de restricciones técnicas y políticas: en sistemas
sanitarios "maduros", con cobertura amplia de servicios, tienen un papel determinante
en la delimitación del paquete las prestaciones históricas, por el elevado coste político
de eliminar una prestación preexistente. En cambio, en los países con nivel de
prestaciones bajo o inexistente suele haber carencias informativas y de capacidad
técnica que limita la elaboración de un paquete con criterios analíticos. En ambos
casos, suele hacer en el proceso de priorización un predominio de las preferencias,
prejuicios e intereses de proveedores y burocracias, más que de las necesidades y
preferencias sentidas o declaradas por los usuarios y ciudadanos en general.
Finalmente, cabe señalar que, en la medida en que pudiese establecerse un valor umbral
socialmente aceptable al coste por AVAC, el ACU permitiría, en teoría, justificar el
sobreprecio máximo aceptable de nuevas tecnologías.
Análisis coste-beneficio
Queremos indicar ante todo que el tipo de ACB a que nos referimos no es el tradicional,
basado en la productividad ganada (o perdida) como consecuencia de una variación en
el estado de salud, sino el que ha resurgido en los últimos años y que basa la medida de
los beneficios en salud en las técnicas de la valoración contingente de la disposición a
pagar.
Este tipo de ACB es la modalidad de evaluación económica original y, posiblemente, la
única que tiene un fundamento teórico inequívoco, basado en la economía del bienestar,
como medida de la eficiencia asignativa. Ello no supone ignorar los problemas
derivados de la naturaleza declarada o expresada de las preferencias individuales que
recoge la disposición a pagar obtenida mediante la valoración contingente.
Una de las ventajas teóricas adicionales del ACB es que puede captar mejor que otras
modalidades de análisis las preferencias de los usuarios por el conjunto de beneficios
derivados de una tecnología, por ejemplo, la utilidad de proceso. La utilización de
instrumentos de medida de la salud preestablecidos y que habitualmente tienen una
visión restringida del beneficio de un tratamiento, limita los beneficios que el análisis
puede captar. El actual énfasis de las recomendaciones de política sanitaria hacia una
mayor sensibilidad (responsiveness) de los sistemas sanitarios hacia las preferencias y
demandas de los usuarios y no sólo hacia la satisfacción de unas necesidades definidas
con criterios preponderantemente técnicos, sería un argumento adicional a favor del
desarrollo de esta modalidad de análisis de evaluación económica que está en el origen
de esta disciplina. Las razones por las que se abandonó su uso en favor del ACE
parecen actualmente menos relevantes: en primer lugar, ya no hay un rechazo visceral y
generalizado entre los profesionales del sistema sanitario hacia la asociación entre salud
y valoración monetaria. Por otra parte, la valoración monetaria de la salud en base a la
disposición a pagar no presenta las objeciones éticas y teóricas que se achacan al
método de la productividad (o del capital humano, como algunos prefieren
denominarlo). En definitiva, cabe considerar el ACB como una modalidad analítica en
auge, pero todavía en un estadio experimental. No cabría, por lo tanto, recomendar en
este momento su aplicación generalizada, pero sí promover la investigación y su
desarrollo a nivel experimental y exploratorio.
Limitaciones a la utilización de la evaluación económica y formas de superarlas
Hasta aquí hemos revisado la utilidad potencial de distintas modalidades de análisis de
evaluación económica. Sin embargo, hay diversos obstáculos que impiden que dicha
utilidad potencial se haga efectiva y se generalice la aplicación de la evaluación
económica como un instrumento regular de ayuda a la toma de decisiones. Estos
problemas podrían resumirse en:
1) segmentación de presupuestos y responsabilidades
2) incentivos explícitos o implícitos en los sistemas contrarios a la eficiencia
3) elevado coste de los estudios de evaluación económica
4) frecuente inadecuación de los estudios para el gestor, especialmente en lo que
concierne la perspectiva del análisis.
5) limitada credibilidad de los estudios
6) limitado interés de muchos gestores y proveedores por aumentar la transparencia del
proceso de toma de decisiones
En cualquier caso, el crecimiento de las necesidades debido, entre otros factores, a la
innovación tecnológica con costes crecientes y al envejecimiento de la población se
mantendrá e incluso se agudizará previsiblemente en el futuro
Por el contrario, los recursos disponibles continuarán siendo limitados respecto a las
necesidades, por lo tanto, la utilidad potencial de la evaluación económica se mantendrá
o crecerá si se quiere asegurar la eficiencia en la asignación de recursos
Pero, para que esta utilidad potencial se convierta en utilización efectiva es preciso:
1) introducir en el sistema sanitario los cambios estructurales necesarios para incentivar
la eficiencia
2) hacer la evaluación económica más adecuada a las necesidades y demandas de los
usuarios mediante, entre otras, las siguientes actuaciones:
la estandarización de la metodología
la dotación de recursos adecuados a los decisores (formación, personal
especializado de soporte, recursos para realizar estudios y evaluaciones)
creación de instituciones de apoyo tipo NICE en el Reino Unido, o ampliando la
capacidad y funciones de las Agencias de Evaluación de tecnologías