Informe del Diagnóstico de Situación Rápida sobre la

Informe del Diagnóstico
de Situación Rápida sobre
la Gestión de Recursos
Humanos en Salud
Parte B: Metodología Uso
del Tiempo
Marzo 2012
Santo Domingo
1
CONTENIDO
I. RESUMEN EJECUTIVO…………………………………………………………..
06
II. INTRODUCCION…………………………………………………………………
08
III. METODOLOGIA…………………………………………………………………
3.1
Descripción...............................................................................................
3.2
Diseño y validación de instrumento…………………………….…..
3.3
Muestra de hospitales……………………………………………………..
3.4
Población observada……………………………………………………….
09
09
10
10
10
IV. RESULTADOS………………………………………………………………...….
4.1
Médicos: Tiempo dedicado al trabajo contratado…………..…
4.1.1. Percepción de los usuarios sobre el tiempo en el
servicio del personal médico………………………………………………
4.2
Médicos: Uso de tiempo en servicio……………………………….
4.3
Enfermeras: Promedio del tiempo dedicado al trabajo
contratado………………………………………………………………………
4.4
Enfermera: Uso de tiempo en servicio……………………………
4.4.1 Percepción de los usuarios sobre las enfermeras…
12
17
4.5
4.6
Observación en la sala de espera……………………………………
La Calidad: factor importante de la productividad………….
4.6.1 Distribución de tickets…………………………………………
4.6.2 Rotación del personal médico…………………………….
4.6.3 Otros aspectos de calidad………………………………….
17
17
19
23
25
26
28
29
30
30
V.
CONCLUSIONES…………………………………………………………….
31
VI.
RECOMENDACIONES……………………………………………………..
6.1
Para la rectoría…………………………………………………………………..
6.2
Desde la rectoría hacia los trabajadores de salud……………..
6.3
Desde la rectoría hacia los servicios de salud…………………..
6.4
Desde la rectoría hacia los medicamentos………………………
33
33
34
34
35
ANEXOS…………………………………………………………………………………
Anexo 1.A
Herramienta de uso del tiempo para médicos………………….
Anexo 1.B
Herramienta de uso de tiempo para enfermeras……………….
Anexo 2
Herramienta de observación en la sala de espera…………….
36
36
37
38
2
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
Cuadro 1.
Población observada en hospitales seleccionados según
Región de Salud………………………………………………………………..….
10
Numero de días de observación del médico por centro de
salud…………………………………………………………………………………...
11
Cuadro 3.
Numero de días de observación de la enfermera……………..
11,12
Cuadro 4.
Promedio de tiempo en el servicio del personal médico por
centro de salud (en minutos)……………………………………..………
12
Porcentaje del tiempo promedio de los médicos en el
servicio comparado con el tiempo contratado por centro
salud………………………………………………………………………..………...
13
Tiempo medio en el servicio del personal médico por centro
de salud (en minutos)……………………………………………….……….
14
Distribución porcentual del tiempo en servicio de los médicos
observados*, según centro de salud…………………………....…..
16
Distribución del tiempo en servicio médicos (promedio en
minuto) por especialidad, según centro de salud.................….
16
La productividad del personal médico en cuanto al uso del
tiempo en todos los centros de salud………………………………….
18
Categorización de actividades productivas del personal
médico………………………………………………………………………….……..
18
La productividad del personal médico en el uso del tiempo
por centro de salud……………………………………………………….…….
18
Grafico 5.
Uso del tiempo del personal médico por tipo de actividad*..
20
Cuadro 8.
Promedio de tiempo en el servicio del personal de
enfermería por centro de salud (en minutos)………………….…..
20
Tiempo medio en el servicio del personal de enfermería por
centro de salud (en minutos)……………………………………………….
21
Cuadro 2.
Grafico 1.
Grafico 2.
Cuadro 5.
Cuadro 6.
Grafico 3.
Cuadro 7.
Grafico 4.
Grafico 6.
3
Cuadro 9.
Distribución porcentual del tiempo del personal de
enfermería observado* por centro de salud…………..…………….
22
La productividad del personal de enfermería en cuanto al
uso del tiempo en todos los centros de salud………………….….
23
Cuadro 10.
Categorización de actividades productivas de las enfermeras..
24
Grafico 8.
La productividad del personal de enfermería en el uso del tiempo
por centro de salud……………………………………………………………………. 25
Grafico 9.
Uso del tiempo del personal de enfermería por el tipo de
actividad*…………………………………………………………………………………..
25
Promedio de pacientes observados en la sala de espera por día
de observación en todos los centros de salud………………………….
26
Promedio de pacientes observados en la sala de espera por
centro de salud según día de observación ………………………………
27
Grafico 7.
Grafico 10.
Grafico 11.
Grafico 12
Promedio de pacientes observados en la sala de espera en todos
los centros según la hora………………………………………………………….
28
Grafico 13.
Promedio de pacientes observados en la sala de espera por
centro de salud según hora……………………………………………………..
29
4
AGRADECIMIENTOS
El equipo del proyecto agradece a todas las personas que dedicaron su tiempo y
aportaron valiosa información para este Diagnóstico de Situación, en especial al Ministro
de Salud Pública, Dr. Bautista Rojas Gómez; Dr. Nelson Rodríguez Monegro, ViceMinistro de Salud y Director de la Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los
Servicios Regionales de Salud (DDF- SRS); Lic. Jocelyn Puente, Encargada de la Unidad
de Recursos Humanos de la DDF-SRS.
Igualmente, se agradece al equipo de trabajo de campo, integrado por funcionarios/as del
Ministerio de Salud Pública de las unidades de recursos humanos a nivel nacional: Lic.
Amelia de León, Dra. Togarma Rodríguez, Lic. Vanessa Mena, Lic. María Martínez,
técnicas de la Unidad Recursos Humanos de la DDF-SRS; Ramón Antonio Ramírez,
Yajaira Pérez (Región I);
Armenia Rosario (Región II); Lucia Paulino (Región III);
Denisse Khoury (Región IV); Ana Cecilia Mejía (Región V); Meriam De Oleo (Región VI);
Argentina Quezada (Región VII) y Maribel Evangelista (Región VIII). Soraya González y
Leda Herasme, consultoras.
Asimismo, expresamos nuestro agradecimiento a la Misión de USAID en República
Dominicana, en particular a la Lic. María Castillo, Oficial de Proyecto de la Oficina de
Salud, por su apoyo para llevar a cabo este estudio.
Finalmente, al equipo de USAID | CapacityPlus, Lic. Wanda Jaskiewicz, Washington, DC y
en República Dominicana, Dra. Sonia Brito-Anderson, Dra. Yudelka Lerebours, Lic.
Sandra Vásquez y Lic. Ana María Ramírez por todo su apoyo técnico y logístico para
realizar el presente Diagnostico.
5
I.
RESUMEN EJECUTIVO
Como se explico en el resumen ejecutivo en el informe A, los resultados se dividieron en
una parte cualitativa del estudio (parte A) y una parte cuantitativa o parte B, que se
presenta en este informe, en donde se aplicó la metodología “Uso del tiempo” la cual
consistió en tomar una fotografía de la productividad de los trabajadores de la salud en
cuanto a la efectividad de uso de su tiempo laboral. La herramienta (Uso del tiempo) se
aplicó en seis hospitales seleccionados por el Ministerio de Salud. Esta información fue
analizada y constituye la base para planificar y diseñar el sistema de manejo del
desempeño.
En ninguno de los centros observados ni los médicos ni las enfermeras cumplieron el
tiempo establecido en su contrato; la relación tiempo contratado y el tiempo dedicado al
trabajo, es para los médicos de un 43.20% es decir solo dedican 103.93 minutos, del
tiempo establecido en su contratación.
Las enfermeras por su parte, cumplen un poco más con su horario que los médicos. Aun
así, igual a la situación observada con el personal médico, las enfermeras trabajan menos
que su obligación contractual. El promedio del tiempo en el servicio del personal de
enfermería observado en todos los centros de salud seleccionados fue de 186.58 minutos
(ó 3.11 horas), lo cual representa 77.7% del tiempo contratado (el tiempo establecido en el
contrato son 240 minutos).
En los centros observados, el Hospital San Vicente de Paul la relación tiempo contratado
versus tiempo dedicado al trabajo fue de 23.7% -el más bajo-. Esto evidencia las
debilidades de la gestión con relación a registro y control del tiempo de permanencia en
el centro de salud.
Un dato que reviste particular importancia en términos de indicadores de desarrollo, como
mortalidad materna y mortalidad infantil, es el tiempo que dedican los Gineco-obstetras y
Pediatras a la consulta externa, único espacio que tienen los usuarios de la red pública,
para accesar a atención especializada para control del embarazo, prevención de cáncer
cérvico uterino y de mama entre otros y en el caso de los pediatras para la atención de
enfermedades de la infancia. Los Gineco-obstetras dedican (promedio en los seis
hospitales observados) 95 minutos para la atención del embarazo y/o atención
ginecológica y los Pediatras 114 minutos en vez de los 240 minutos (4 horas) contratados.
Diferentes fuentes consultadas reportan que en la República Dominicana existen
aproximadamente 20,000 médicos (21 médicos/10,000 habitantes) y 4,200 enfermeras
profesionales (4.5 enfermeras/10,000 habitantes).1 Estos datos muestran que no estamos
1
Información sobre Recursos Humanos de Salud. República Dominicana. Ministerio Salud Publica/OMS-OPS/
Octubre 2009.
6
tan lejos de lo deseado (25 médicos/10,000 habitantes) sin embargo los resultados de la
revisión bibliográfica realizada por CapacityPlus en Enero 2011 y los resultados de la parte
A y B de este estudio, reflejan que hay una alta concentración y sobredotación de médicos
en las zonas urbanas y que en realidad los médicos no dedican el tiempo establecido en
sus contratos a la provisión del servicio lo cual repercute en su productividad.
Aunque el diagnostico no tuvo como objetivo incluir aspectos de la calidad, algunas
situaciones se observaron que no quisimos faltar en mencionar ya que impactan sobre los
usuarios, cuya demanda de los servicios es un elemento importante en la formula
comprehensiva de la productividad: El método de distribución de tickets en la consulta
externa, la alta rotación del personal de salud y la deficiente higiene en los hospitales
visitados.
Las recomendaciones de este estudio van dirigidas a tres aspectos principales: rectoría,
trabajadores de la salud y servicios, resaltando que es necesario priorizar los valores y
principios de la atención primaria, promoción y educación en salud, reorientando el gasto
hacia el primer nivel de atención y hacia programas de salud colectiva, así como,
implementar acciones de gestión de recursos humanos tales como reglamentar la dotación
de los centros de salud, establecer un sistema de evaluación periódica en todos los centros
de salud desde el punto de vista de los usuarios y establecer un sistema de supervisión
eficiente que garantice la permanencia de médicos y enfermeras durante el tiempo
establecido en el contrato de trabajo.
II.
INTRODUCCION
La información más reciente acerca de la cobertura de servicios por el Ministerio de Salud
Pública a través de los Servicios regionales de salud y los resultados sanitarios, sugiere
que han habido mejoras importantes reflejadas en el incremento de la expectativa de vida
y en la disminución de la mortalidad por causas infecciosas, sin embargo, la calidad en la
provisión de servicios no ha crecido al mismo ritmo que el acceso, lo cual agrava los retos
del sistema de salud. Un ejemplo de esto se refleja en el análisis de las cifras de parto institucional (atendido en un hospital) y los estimados de mortalidad materna. A pesar de
haber un elevado número de partos institucionales (más del 95%), la situación de
mortalidad materna es similar a la de países de ingreso similar de la región, que cuentan
con menores tasas de parto hospitalario.2
2
Republica Dominicana: de la Crisis Financiera Internacional al Crecimiento para Todos, Notas de Política
Banco Mundial, Oficina de República Dominicana, Junio 2010
7
En 2004, como parte de la Iniciativa de Aprendizaje Conjunto, se realizó un estudio
econométrico transversal en 117 países en el que se concluyó que la densidad de los
recursos humanos de salud es importante para explicar la mortalidad materna, la
mortalidad infantil y las tasas de mortalidad de menores de cinco años de edad, además
de políticas que llevan al crecimiento de los ingresos, la reducción de la pobreza y el
aumento de la educación de la mujer. La magnitud de la oferta de recursos humanos de
salud repercute positivamente en el estado de salud de la población, en particular con
respecto a la mortalidad materna infantil. En el Informe sobre la salud en el mundo de
2006 se sugiere la necesidad de una densidad de la población de los recursos humanos de
salud (médicos, enfermera y parteras) de entre 20 y 25 por 10.000 habitantes a fin de
garantizar un nivel mínimo aconsejable de cobertura de las intervenciones básicas de la
salud pública.
La Ley 42-01 pauta las directrices para la regulación y reglamentaciones del ejercicio
profesional. La regulación de la práctica de los recursos humanos en el sector salud es un
proceso a través del cual el Estado Dominicano introduce mecanismos para la fiscalización
y orientación para la formación, ejercicio y relaciones laborales, con la finalidad de
asegurar la calidad en las prestaciones de servicios y garantizar la integridad y seguridad
de la población usuaria. Es incuestionable la necesidad que tiene el país de incrementar y
garantizar la calidad de la atención y la productividad en salud, por lo que es necesario
contar con RRHH motivados y que tengan las competencias profesionales que demanda el
sistema.
Esta realidad motivó al Viceministro de Redes de Servicios Regionales de Salud –en el
marco del Diagnostico de Situación Rápida de la Gestión de Recursos Humanos en Saluda aplicar, por primera vez en el sector salud, la herramienta “Uso del Tiempo”, como una
oportunidad para evaluar el uso del tiempo que los proveedores de servicios (en este caso
médicos y enfermeras) hacen durante el tiempo destinado a la prestación de servicios, y
correlacionar con la productividad de los mismos. El presente documento – el cual
acompaña al informe A o parte cualitativa del Diagnostico- .recoge los resultados de la
parte cuantitativa (parte B) del Diagnostico de Situación Rápida de la Gestión de los
Recursos Humanos para la Salud realizado por el Ministerio de Salud con la asistencia
técnica de CapacityPlus, un proyecto de la USAID/República Dominicana.
III.
3.1
METODOLOGIA
Descripción
El objetivo de la metodología de uso del tiempo consistió en tomar una fotografía de la
productividad de los trabajadores de la salud en cuanto a la efectividad de uso de su
tiempo laboral. Los resultados del estudio de uso de tiempo servirán de insumo para el
desarrollo de un sistema de manejo de desempeño de los trabajadores de salud dentro del
proceso general del fortalecimiento de la gestión de recursos humanos del Ministerio de
Salud. El estudio también proveerá información importante para la implementación de
8
estrategias e intervenciones para mejorar la productividad de los trabajadores de salud,
con el fin de fortalecer el acceso de la población a servicios de salud.
Esta metodología se realizó de la siguiente manera: Un observador entrenado siguió los
movimientos de 4 trabajadores de la salud por tanda, en el área de consulta del hospital
seleccionado, durante cinco días consecutivos, a fin de anotar en una herramienta precodificada el tipo de acción o actividad que realizaba el trabajador de la salud (no la
calidad), en intervalos de 12 minutos durante una semana. Los variables pre codificados en
la herramienta incluían tanto acciones clínicas, administrativas y de apoyo como otras no
relacionadas con el trabajo. El observador realizaba el seguimiento de las actividades
llevadas a cabo por los trabajadores de la salud de manera encubierta.
Asimismo, el observador, en otra herramienta escribía cada hora, a partir de las 8 de la
mañana hasta las 5 de la tarde, el número de pacientes que se encontraban esperando en
la sala de espera de la consulta externa, así como los comentarios de naturaleza cualitativa
que ayudaría a describir el ambiente y el estado de ánimo de la sala de espera, de los
pacientes y de los trabajadores de la salud.
3.2
Diseño y validación del instrumento
La herramienta utilizada consistió en una hoja de Excel que contenía una serie de
actividades que se presumía podrían estar realizando, tanto el médico, como la enfermera
observada, en un horario de 8 de la mañana a cinco de la tarde (ver anexos 1A y 1B). La
herramienta de los médicos y las enfermeras difería en algunas actividades según sus
respectivas responsabilidades. La herramienta para estimar el número de pacientes en la
sala de espera de la consulta general por hora utilizada simultáneamente por los
observadores se encuentra en el anexo 2. El diseño de los instrumentos estuvo a cargo del
equipo de CapacityPlus y los mismos fueron revisados y enriquecidos por el equipo de la
Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud del
Ministerio de Salud Pública, bajo el liderazgo y dedicación de la Lic. Jocelyn Puente.
3.3
Muestra de hospitales
En el cuadro 1 aparecen los hospitales por región que fueron objeto de las observaciones
del uso del tiempo de médicos y enfermeras. Estos hospitales fueron seleccionados para
inclusión en el estudio de uso del tiempo porque en ese momento enfrentaban diferentes
dificultades en su gestión las cuales el Ministerio de Salud necesitaba clarificar. El Hospital
Alejandro Cabral por ejemplo, es el Hospital más grande del país, sin embargo su
productividad es relativamente baja con apenas 9,091 nacimientos en el 2011.3
Cuadro 1. Población observada en hospitales seleccionados según Región de Salud
3
Datos estadísticos productividad por centros de salud Regional II de Salud, 2011.
9
Hospital
Hospital Cabral y Báez
Hospital Alejandro Cabral
Hospital Francisco Gonzalvo
Hospital Jaime Mota
Hospital Jacinto Ignacio Mañón
Hospital San Vicente de Paúl
3.4
Región
II
VI
V
IV
0
III
Total
No. Médicos
Observados
22
22
31
25
40
15
155
No. Enfermeras
Observadas
4
6
4
6
2
3
25
Población observada
Como se presenta en cuadro 1 se observó una población total de 155 médicos y 25
enfermeras. Los trabajadores de salud observados en cada hospital fueron seleccionados
al azar (muestreo sistemático) de un listado de médicos y enfermeras asignados a la
sazón en consulta externa el cual fue entregado a las observadoras el primer día de
observación de cada hospital.
En algunos casos la observación excedió a la muestra blanco establecido de médicos
porque el número de médicos observados aumentaba cuando la observación se realizaba
en horas de la mañana, y en la mayoría de las veces dos médicos compartían el mismo
consultorio o disminuía si la observación se realizaba en horas de la tarde, momentos en
que se reduce notablemente el número de consultas y de pacientes en los hospitales.
Lo ideal era observar cada trabajador seleccionado por cinco días consecutivos en la
semana. En caso de que la persona observada durante un día, no asistiera al hospital al
siguiente día, el observador escogía otro trabajador de la salud. Más de la mitad de los
médicos (53%) sólo fueron observados un día en la semana mientras 25% se presentaron
por dos días de observación, según el cuadro 2. En menos de 10% se pudo observar por
tres, cuatro o cinco días seguidos (9.7%, 7.7% y 5.2%, respectivamente).
Cuadro 2. Número de días de observación del médico por centro de salud
No.
días
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
Total
Total
Centros
n
82
38
15
12
8
155
%
52,9
24,5
9,7
7,7
5,2
100
Cabral
y Báez
n
8
7
3
2
2
22
%
36,4
31,8
13,6
9,1
9,1
100
Alejandro
Cabral
Francisco
Gonzalvo
n
10
6
3
3
0
22
n
22
6
2
1
0
31
%
45,5
27,3
13,6
13,6
0,0
100
%
71,0
19,4
6,5
3,2
0,0
100
Jaime
Mota
n
12
7
3
2
1
25
%
48,0
28,0
12,0
8,0
4,0
100
San
Vicente
de Paul
n
%
7
46,7
3
20,0
1
6,7
0
0,0
4
26,7
15
100
Jacinto
Mañón
n
23
9
3
4
1
40
%
57,5
22,5
7,5
10,0
2,5
100
10
Al contrario, como ilustra el cuadro 3, el estudio con las enfermeras tenía más continuidad
con 33% de las enfermeras presentándose los cinco días de la observación. Casi un cuarto
(24%) de enfermeras sólo se observaron por un día o por tres días consecutivos. Las que
se pudieron observar por dos días eran 16% y por cuatro días eran sólo 4% de la muestra.
Se reconoce la falta de continuidad de observación de los trabajadores de salud como un
limitante de este estudio.
Cuadro 3. Número de días de observación de la enfermera
No. días
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
Total
IV.
4.1
Total
Centros de salud
n
%
6
24,0
4
16,0
6
24,0
1
4,0
8
32,0
25
100
RESULTADOS
Médicos: Tiempo dedicado al trabajo contratado
La aplicación de la metodología de observación proponía entender a cuales acciones o
tareas los trabajadores de salud dedican su tiempo en el servicio como un componente de
su productividad. El resultado más sobresaliente de todo el análisis fue que los médicos
observados cumplen muy poco con su obligación en cuanto a su tiempo contratado. Los
gráficos 1 y 2 ilustran de forma visual la información presentado en el cuadro 4 sobre el
porcentaje de tiempo promedio que los médicos permanecen en el servicio en su centro
de salud. Tomando el promedio de los médicos en todos los centros de salud se nota que
los médicos en general cumplen con sólo 43.30% (ó 103.93 minutos) del tiempo que están
contratados por los hospitales a brindar servicio en un día de trabajo (que es de 4 horas ó
240 minutos).
Cuadro 4. Promedio de tiempo en el servicio del personal medico por centro de salud
(en minutos)
Centro
Mediano
(minutos)
Media
(minutos)
Desviación
Estándar
(minutos)
% tiempo
contratado*
Hospital Regional Cabral Y
Báez
108,50
121,89
67,968
50,79%
Hospital Alejandro Cabral
97,00
108,21
45,452
45,09%
11
Hospital Francisco Gonzalvo
71,50
73,00
28,967
30,42%
Hospital Jaime Mota
81,00
95,91
39,303
39,96%
Hospital San Vicente De Paul
58,00
62,67
23,721
26,11%
Hospital Jacinto Mañón
132,00
141,31
59,855
58,88%
TOTAL
90,00
103,93
55,209
43,30%
*Tiempo medio dividido por el tiempo contratado (240 minutos ó 4 horas)
Los médicos observados en el Jacinto Mañón alcanzaron el mayor número medio de
minutos de permanencia en el servicio (141.31 minutos), lo cual representa el 58.88% del
tiempo contratado para estar en el servicio, seguido por los médicos incluidos en el
estudio en el Hospital Regional Cabral y Báez con un tiempo medio de 121.89 minutos o
50.79% del tiempo en el servicio. Los médicos observados en el Hospital San Vicente de
Paúl y el Hospital Francisco Gonzalvo fueron los que menos tiempo permanecieron
durante su tanda asignada en las instalaciones con un tiempo medio de 62.67 minutos
(26.11%) y 73 minutos (30.42%), respectivamente.
12
Gráfico 1. Porcentaje del tiempo promedio de los médicos en el servicio comparado
con el tiempo contratado por centro de salud
70
59,86
60
50,79
Porcentaje
50
45,45
43,30%
Todos los centros
39,3
40
28,97
30
23,72
20
10
0
Cabral y
Baez
Alejandro Francisco Jaime Mota
San
Cabral
Gonzalvo
Vicente de
Paul
Jacinto
Manon
Centros de Salud
Promedio
Gráfico 2. Tiempo medio en el servicio del personal médico por centro de salud
(en minutos)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
141.31
121.89
108.21
95.91
73
62.67
103,90 minutos
Todos los centros
Centros de Salud
Es importante destacar que los resultados variaron en función de dos situaciones
observadas en los hospitales visitados: i) médicos que asisten a la consulta por
aproximadamente dos horas y que dedican todo ese tiempo a la atención de los pacientes,
13
y ii) médicos que permanecen en el hospital por más tiempo, (de tres a cuatro horas) pero
dedican el mismo, además de la consulta, a otras actividades, o permanecen dentro del
consultorio sin atender personas, pues ya han agotado su cantidad pre-establecida de
pacientes, a través del sistema de distribución de tickets. Otro aspecto que hay que tomar
en consideración es que de los médicos observados, una vez terminada la consulta, una
parte de ellos abandona el hospital y otra parte se dirige hacia las salas de internamiento.
El cuadro 5 presenta el desglose de la cantidad de tiempo que los médicos observados
estuvieron en el servicio del rango de menos de una hora hasta cumplir con su obligación
de cuatro horas contratadas. Del total de las observaciones de los médicos (un porcentaje
de ellos fueron observados por 2-5 días consecutivos), en todos los centros sólo en 2.2%
los médicos permanecieron en el trabajo durante toda su tanda de cuatro horas. En casi un
cuarto (21.2%) de las observaciones los médicos estuvieron en el servicio en su área
asignada de consulta por menos de una hora durante su tanda mientras en el 27.7% de las
observaciones ellos permanecieron de una hora hasta menos de hora y media. En la
mayoría de las observaciones (64.6%) los médicos sólo se quedaron menos de dos horas.
Los médicos observados de los Hospitales Cabral y Báez y Jacinto Mañón mostraron el
mayor intento de cumplir con el horario donde en 23.9% y 23.7%, respectivamente, de los
casos el personal médico permaneció en el servicio más de tres horas. Los hospitales
donde los médicos observados trabajaron menos horas fueron el San Vicente de Paul con
los médicos en sólo 2.8% de las observaciones quedándose en el centro por más de dos
horas y el Francisco Gonzalvo con un 9.1% por el mismo periodo. En el Hospital San
Vicente de Paul en más de la mitad (52.8%) de las observaciones los médicos fueron
observados con menos de una hora en el servicio seguido por el Hospital Francisco A.
Gonzalvo donde en aproximadamente un tercio (36.4%) de los casos la población médica
observada salió del servicio antes de una hora.
En el cuadro 6 se puede observar el promedio del tiempo dedicado en el servicio por los
médicos según su especialidad. El mayor porcentaje en la consulta por especialidad la
alcanzaron los residentes, con 145 minutos, quienes en algunos de los hospitales visitados,
sustituían a ciertos especialistas que no acudían a la consulta. El segundo lugar lo obtuvo
la consulta de Medicina General con 141 minutos seguidas de la consulta de Sonografía
con 118 minutos. La consulta de Pediatría alcanzó el cuarto lugar con un promedio de 114
minutos, Medicina Familiar con 108 minutos seguida de Cardiología con un promedio de
103 minutos. Es interesante resaltar que los Gineco-obstetras solo dedican en promedio
95 minutos a la consulta.
En el caso de los especialistas, los resultados de la parte A del Diagnostico de Situación
Rápida de la Gestión de los Recursos Humanos reflejaron que los directores de hospitales y
los propios proveedores afirmaron que se realizan acuerdos verbales con los médicos (a
veces el director del centro de salud se ve en la obligación de aceptar) para asistir al
centro de salud dos o tres veces por semana debido a que los médicos argumentan bajos
salarios, o sus compromisos contractuales con otras empresas, y en algunos de los casos;
la sobredotación de algunos centros de salud es también utilizado como justificación para
14
fragmentar su tiempo en servicio. Este tipo de acuerdo no está documentado ni
reglamentado, pero es aceptado entre los médicos especialistas.
15
Cuadro 5. Distribución porcentual del tiempo en servicio de los médicos observados*, según centro de salud
Tiempo Promedio
Alejandro
Cabral
No.
%
3
7.0%
Cabral y Báez
No.
Francisco
Gonzalvo
No.
%
16
36.4%
< 60 minutos
9
%
19.6%
60-89 minutos
10
21.7%
13
30.2%
14
90-119 minutos
5
10.9%
11
25.6%
120-179 minutos
11
23.9%
14
180-239 minutos
10
21.7%
1
San Vicente De
Paul
No.
%
19
52.8%
Jaime Mota
No.
7
%
15.2%
31.8%
19
41.3%
14
10
22.7%
4
8.7%
32.6%
4
9.1%
14
2.3%
0
0.0%
2
Total de los
centros
No.
%
58
21.2%
Jacinto Mañón
No.
4
%
6.8%
38.9%
6
10.2%
76
27.7%
2
5.6%
11
18.6%
43
15.7%
30.4%
1
2.8%
24
40.7%
68
24.8%
4.3%
0
0.0%
10
16.9%
23
8.4%
2.2%
1
2.3%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
4
6.8%
6
2.2%
1
100.0%
43
100.0%
44
100.0%
46
100.0%
36
100.0%
59
100.0%
274
100.0%
Total
46
*Este cuadro representa el total de días de observaciones al personal médico del total de la muestra de los 155 médicos observados, de los cuales casi el 20% fueron
240+ minutos
observados por 2-5 días consecutivos.
Cuadro 6. Distribución del tiempo en servicio de médicos (promedio en minutos) por especialidad, según centro de salud
Especialidad
GENERAL
Cabral Y
Báez
No.
ỹ
Alejandro
Cabral
No.
ỹ
Francisco
Gonzalvo
No.
ỹ
San Vicente De
Paul
No.
ỹ
Jaime Mota
No.
ỹ
Total de los
centros
No.
ỹ
7
158
9
138
5
107
0
6
154
27
141
26
103
12
96
22
74
15
90
10
58
11
158
96
95
PEDIATRIA
5
203
5
117
4
58
5
92
15
59
10
183
44
114
CARDIOLOGIA
0
6
87
3
77
11
107
0
3
146
23
103
MEDICO FAMILIAR
0
5
142
2
65
0
11
108
SONOGRAFIA
0
1
65
4
48
4
122
0
GASTROENTEROLOGIA
0
0
1
33
5
79
3
MEDICINA INTERNA
3
72
0
1
73
0
RESIDENTES
1
145
0
OTRAS
7
113
3
69
2
85
8
90.4
4
59.75
22**
104.86
TOTAL
49
124
41
110
44
73
48
95
36
63
59
141
277
104
GINCECOOBSTETRICIA
ỹ:
0
0
Jacinto
Mañón
No.
ỹ
4
87
71
0
0
0
5
184
14
118
2
90
11
75
4
73
1
145
46
88
0
0
0
promedio de tiempo en el servicio en minutos. ** Numero de observaciones en otras especialidades hospital Jacinto Mañón: urología (1
dia) Cirugía (2), Psicología (3), dermatología (3) endocrinología (4), anestesiología (3), ortopedia (5) y nutrición (1)
16
En parte por esto se notó en los hospitales visitados, sobre todo en la consulta de medicina
general, pediatría y ginecología, ya sea que la consulta cuente con la presencia de uno o varios
médicos en un mismo consultorio, en la mayoría de los casos hacen pasar de tres a cinco
pacientes a la vez, violando de esta manera, tanto el hospital como el personal de salud, el
derecho que tienen los pacientes a la confidencialidad y a un trato digno.
4.1.1 Percepción de los usuarios sobre el tiempo en servicio del personal médico
Los usuarios fueron muy vocales expresando su frustración con el tiempo limitado que los
médicos permanecen en el servicio de las salas de consulta a igual a la tardanza para iniciar la
consulta a las horas programadas en la mañana y la tarde. Se observó la tardanza de hasta de
dos y tres horas en relación a la hora de inicio de la jornada laboral, la cual está supuesta a
iniciar a las 8 de la mañana, sin considerar el hecho de que los pacientes llegan al hospital de
madrugada para poder lograr ser atendidos. Los observadores oyeron los siguientes
comentarios en las salas de espera de los hospitales incluidos en la aplicación de la
metodología del uso de tiempo:
4.2

“Pa’ venir a un hospital hay que tener una paciencia única, esto no es fácil, y a qué hora
es que va a llegar el doctor?”, preguntó una viejita que estaba desde antes de las 8
a.m. La doctora que la trataba llegó después de las 11am.

“Hay que llegar muy temprano a la consulta y solo dura un minuto”.

“Este doctor llega muy tarde porque viene de su otra clínica, pero es muy bueno“.

“Ya van a ser las 10 y el médico no ha llegado, uno se levanta de madrugada y mira
para nada”.

“Yo no se porque dan los ticket tan temprano porque aquí los médicos vienen a la hora
que les da la gana. Usted va a la capital y ya a las 8.30 están todos los médicos en su
consultorio“.

“Aquí si el médico ve que no hay pacientes y por ahí mismo se va“.

“A mí me dieron cita para ver un médico general y un cardiólogo porque no se me
quita un dolor de cabeza, pero no vino”.

“Las cosas aquí están muy mal, mira que calor hay aquí y en los consultorios hay aire,
pero los médicos vienen y se van rápido“.
Médicos: Uso de tiempo en servicio
Aunque el diagnóstico reveló un promedio de médicos con bajos porcentajes de tiempo en el
servicio, la mayoría del tiempo que permanecen en el hospital se lo dedica a la atención del
usuaria/o. El gráfico 3 ilustra que en su gran mayoría (93.7%) a través de todos los centros los
médicos se involucran en actividades productivas durante sus limitadas horas en el servicio.
Los ejemplos de actividades productivas y no productivas se describen en el cuadro 7. Cuando
se indaga por centro de salud los médicos en los Hospitales Francisco Gonzalvo y Jaime Mota
17
Gráfico 3. La productividad del personal médico en cuanto al uso del tiempo en todos
los centros de salud
4.6%
Tiempo Productivo
Tiempo No-productivo
93.7%
Cuadro 6. Categorización de actividades productivas del personal médico
Productivo
No Productivo
Atender pacientes
Esperar pacientes
Reuniones de trabajo, entrega de guardia
Recibir visitador medico
Capacitación, docencia
Hablar por teléfono, mandar mensaje por texto
Manejo de expedientes y records médicos
Chequear internet, Facebook
Firmar libro de asistencia, ponchar la hora
Reuniones sociales
Gráfico 4. La productividad del personal médico en el uso del tiempo por centro de salud
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
98.0%
92.9%
98.0%
97.2%
90.3%
89.5%
7.1%
10.5%
2.0%
2.0%
2.8%
9.7%
93.7% Productividad
Todos los centros
PRODUCTIVO
NO PRODUCTIVO
18
pasan 98% de su tiempo en tareas productivas (ver gráfico 4). Los médicos observados en el
Hospital Alejandro Cabral exhiben un poco menos productividad (89.5%).
En el promedio de todos los centros casi tres cuartas partes (76.4%) del tiempo de los médicos
observados se dedicaba a la atención de los pacientes (ver grafico 5). Los médicos del Hospital
Jaime Mota pasan más tiempo (88.8%) con los pacientes mientras los del Hospital San Vicente
de Paul dedicaban sólo un poco más de la mitad del tiempo (58.7%) que permanecían en el
servicio al atender el paciente. La segunda actividad que más atención recibía era el llenado
del expediente médico o solicitud del record del paciente con un promedio de 9.8% a través
de todos los centros. Esta tarea ocupaba más de un tercio del tiempo (34.3%) en el San
Vicente de Paul y 12.5% del tiempo en el Hospital Francisco Gonzalvo. La capacitación o la
docencia ocupaba un promedio del 4.3% del tiempo de los médicos en todos los centros. El
centro con el mayor participación en la educación era el Hospital Francisco Gonzalvo (8.8%)
mientras en el Hospital Jacinto Mañón la actividad representaba menos de 1%. En el centro
de Cabral y Báez las reuniones de trabajo y la entrega de guardia ocupaban casi 10% del
tiempo de los médicos observados.
De las actividades no productivas la que más tiempo ocupaba de los médicos en todos los
centros (2.6%) eran las actividades sociales, las cuales incluyen hablar por teléfono, mandar
mensajes por texto, chequear internet, tomar recesos y las reuniones sociales con los
compañeros de trabajo. El tiempo social ocupaba 8.2% del tiempo de los médicos en el
Hospital Alejandro Cabral mientras las interacciones sociales distraían menos tiempo de los
médicos en los otros centros (Jaime Mota 0.7%, Francisco Gonzalvo 1.0%, Cabral y Báez 1.5%,
Jacinto Mañón 1.5%).
Una actividad no productiva muy importante porque influye en la calidad de servicio que se
brinda a los pacientes es la costumbre de recibir a los visitadores médicos durante el horario
de las consultas, interrumpiendo la atención a los pacientes. En el Hospital Cabral y Báez casi
5% del tiempo de los médicos se ocupa con recibir a los visitadores médicos.
4.3
Enfermeras: Promedio del tiempo dedicado al trabajo contratado
Las enfermeras cumplen un poco más con su horario que los médicos. El promedio general de
todos los centros y el promedio del tiempo que las enfermeras observadas en cada centro de
salud permanecen en el servicio son mayores en todos casos, comparado con los médicos.
Aun así, igual a la situación observada con el personal médico, las enfermeras trabajan menos
que su obligación contractual. El cuadro 8 demuestra que el promedio del tiempo en el
servicio del personal de enfermería observado en todos los centros de salud seleccionados era
de 186.58 minutos (ó 3.11 horas), lo cual representa 77.7% del tiempo contratado de las 4
horas (240 minutos) para trabajar en la consulta externa. Las enfermeras observadas del
Hospital Alejandro Cabral mostraron el mayor cumplimiento con su horario contratado con
96.5%, seguido por las del Hospital Jacinto Mañón con 89.1%. El personal de enfermería que
menos tiempo permaneció en el servicio fue del Hospital Jaime Mota (139.83 minutos ó 58.3%
del tiempo contratado) y el Hospital Francisco Gonzalvo (151.9 minutos ó 63.3% del tiempo
19
Gráfico 5. Uso del tiempo del personal médico por tipo de actividad*
100%
90%
80%
70%
8.8% 5.7% 4.2%
3.5%
0.8% 4.3%
3.2%
1.7%
12.5%
9.8%
5.7% 8.2%
34.3%
8.0%
TIEMPO SOCIAL
ESPERAR PACIENTES
60%
50%
40%
30%
88.8%
69.4%
82.3%
77.1% 76.7%
76.4%
58.7%
RECIBIR VISITADOR
MEDICO
REUNION DE TRABAJO,
ENTREGA DE GUARDIA
20%
10%
CAPACITACION,
DOCENCIA
0%
LLENAR EXPEDIENTES
MEDICOS
ATENDER PACIENTES
* Porcentajes que no caben en el gráfico 6
Actividad
Cabral
y Báez
Alejandro
Cabral
Francisco
Gonzalvo
Jaime
Mota
S. Vicente
de Paul
Jacinto
Mañón
Todos
Centros
Reunión de trabajo,
9.9%
1.1%
0.0%
0.0%
0.0%
3.2%
2.6%
entrega de guardia
Recibir visitador médico
4.6%
1.9%
0.7%
1.2%
0.3%
2.3%
2.0%
Esperar pacientes
1.0%
0.4%
0.2%
0.0%
0.0%
5.9%
1.8%
Tiempo social**
1.5%
8.2%
1.0%
0.7%
2.5%
1.5%
2.6%
**El tiempo social incluye hablar por teléfono, mandar mensajes por texto, chequear el internet, tomar
recesos y participar en reuniones sociales.
Cuadro 7. Promedio de tiempo en el servicio del personal de enfermería por centro de
salud (en minutos)
Centro
Mediano
(minutos)
Media
(minutos)
Desviación Estándar
(minutos)
% tiempo
contratado*
Hospital Regional Cabral Y Báez
205,00
205,73
63,64
85,7%
Hospital Alejandro Cabral
187,50
231,58
154,52
96,5%
Hospital Francisco Gonzalvo
147,50
151,90
36,85
63,3%
Hospital Jaime Mota
140,00
139,82
51,00
58,3%
Hospital San Vicente De Paul
178,00
181,10
31,59
75,5%
Hospital Jacinto Mañón
215,00
213,73
25,38
89,1%
TOTAL
180,00
186,58
78,87
*Tiempo medio dividido por el tiempo contratado (240 minutos ó 4 horas)
77,7%
20
contratado). El gráfico 6 ilustra estos mismos datos para comparar los diferentes hospitales
con la línea promedio del tiempo de todos los centros (186.58 minutos). El personal de
enfermería de tres de los hospitales (Francisco Gonzalvo, Jaime Mota y San Vicente de Paul) se
encuentra bajo el promedio del tiempo de permanencia en el servicio de los seis hospitales
juntos.
Gráfico 6. Tiempo medio en el servicio del personal de enfermería por centro de salud
(en minutos)
231,58
250
213,73
205,73
Promedio
200
151,9
150
186.58 minutos
Todos los centros
181,1
139,82
100
50
0
HOSPITAL
HOSPITAL
REGIONAL
ALEJANDRO
CABRAL Y BAEZ
CABRAL
HOSPITAL
FRANCISCO
GONZALVO
HOSPITAL HOSPITAL SAN
JAIME MOTA VICENTE DE
PAUL
HOSPITAL
JACINTO
MANON
Centros de salud
El cuadro 9 desglosa la distribución del tiempo de las enfermeras observadas en el servicio de
la consulta externa, donde el horario común es de cuatro horas. En la mayoría de las
observaciones en todos los centros 74.4% de las enfermeras se dedican de 2 horas a casi
cuatro horas (239 minutos) en el servicio de la consulta externa. Sólo en el 15.3% de las
observaciones en todos los centros las enfermas cumplieron con su tanda completa de cuatro
horas. De estas los hospitales donde las enfermeras más cumplieron con su tanda fueron el
Alejandro Cabral (33.3%) seguido por el Cabral y Báez (23.1%) y el Jacinto Mañón (20.0%). El
menor porcentaje del tiempo utilizado en el servicio de consulta externa fue el de las
enfermeras del Hospital Jaime Mota donde casi un cuarto (23.5%) de las observaciones
duraron menos de dos horas en la consulta externa.
Una nota interesante es la práctica de asignar a enfermeras que tienen alguna discapacidad a
la consulta externa, o que están muy mayores o están en proceso de pensión. Esta
información, junto con la observación de la alta rotación del personal de enfermería (el cuadro
3 demuestra que sólo 32% de las enfermeras estuvieron presentes la semana entera) puede
interpretarse como un indicador de la poca importancia prestada a la consulta externa por la
gerencia del hospital.
21
Cuadro 8. Distribución porcentual del tiempo del personal de enfermería observado*, por centro de salud
Tiempo Promedio
Cabral Y Báez
Alejandro
Cabral
Francisco
Gonzalvo
Jaime Mota
San Vicente De
Paul
Jacinto Mañón
Total de los
centros
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
< 60 minutos
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
1
5.9%
0
0.0%
0
0.0%
1
1.3%
60-119 minutos
1
7.7%
2
16.7%
1
9.1%
3
17.6%
0
0.0%
0
0.0%
7
9.0%
120-179 minutos
3
23.1%
2
16.7%
8
72.7%
9
62.0%
5
50.0%
1
6.7%
28
35.9%
180-239 minutos
6
46.1%
4
33.3%
1
9.1%
3
17.6%
5
50.0%
11
73.3%
30
38.5%
240+ minutos
3
23.1%
4
33.3%
1
9.1%
1
5.9%
0
0.0%
3
20.0%
12
15.3%
Total
13
100%
12
100%
11
100%
17
100%
10
100%
15
100%
78
100%
*Este cuadro representa el total de días de observaciones por personal de enfermería del total de la muestra de las 25 enfermeras observadas, de las cuales casi el 75%
fueron observadas por 2-5 días consecutivos.
22
4.4
Enfermeras: Uso de tiempo en servicio
Igual al personal médico, casi todo el tiempo del personal de enfermería en el área de la
consulta externa es dedicado a tareas consideradas productivas. Los ejemplos de actividades
productivas y no productivas se describen en el cuadro 10. El gráfico 7, exhibe que en su gran
mayoría (91.6%) las enfermeras en todos los centros participan en actividades productivas
durante sus limitadas horas en el servicio. Según el gráfico 8 el 95.2% de las enfermeras
observadas en el Hospital Jaime Mota participan en actividades denominadas productivas,
seguidas por el personal de enfermería de los Hospitales Alejandro Cabral (93.5%) y San
Vicente de Paul (93.3%). Los otros tres Hospitales tienen un promedio de actividades
productivas un poco más bajo (Jacinto Mañón 89.9%, Francisco Gonzalvo 88.9% y Cabral y
Báez 88.6%).
Gráfico 7. La productividad del personal de enfermería en cuanto al uso del tiempo en
todos los centros de salud
8.4%
Tiempo Productivo
Tiempo No Productivo
91.6%
Cuadro 9. Categorización de actividades productivas de las enfermeras
Productivo
Atender pacientes
Solicitar record, actualizar expedientes
Reuniones de trabajo, apoyar
doctor/enfermeras, capacitación
Cambiar sabanas/papel camilla, preparar
gaza
Dar charlas
No Productivo
Salir del área, buscar residentes, en consultorio
vacío
Hablar por teléfono, mandar mensaje por texto
Chequear internet, Facebook
Esperar pacientes
Reuniones sociales
23
Gráfico 8. La productividad del personal de enfermería en el uso del tiempo por centro
de salud
100%
95.2%
93.5%
93.3%
90%
80%
89.9%
88.9%
88.6%
91.6% Productividad
Todos los centros
70%
60%
50%
PRODUCTIVO
40%
NO PRODUCTIVO
30%
20%
10%
11.4%
6.5%
11.1%
4.8%
6.7%
10.1%
0%
CABRAL Y ALEJANDRO FRANCISCO
BAEZ
CABRAL GONZALVO
JAIME
MOTA
SAN
VICENTE DE
PAUL
JACINTO
MANON
Igual al personal médico, en el promedio de todos los centros casi tres cuartas partes (73.7%)
del tiempo de las enfermeras observadas se enfocaba en la atención de los pacientes (referir al
gráfico 9). Las enfermeras de los Hospitales Jacinto Mañón y Francisco Gonzalvo pasaban más
tiempo (87.4% y 84.4%, respectivamente) con los pacientes. Al otro lado del espectro la
enfermeras del Hospital Cabral y Báez y del Hospital Alejandro Cabral dedicaban sólo un poco
más de la mitad del tiempo limitado (59.5% y 62.7%, respectivamente) que duraban en el
servicio a la atención del paciente. La segunda actividad que ocupaba la atención de las
enfermeras en el servicio era la solicitud del record del paciente y la actualización de su
expediente con un promedio de 12.7% en todos los centros. Esta tarea ocupaba más de un
cuarto del tiempo (26.6%) en el Hospital Cabral y Báez y casi igual tiempo en los Hospitales
San Vicente de Paul y Alejandro Cabral (16.9% y 16.7%, respectivamente). Las enfermeras del
Hospital Alejandro Cabral dedicaban 11.6% de su tiempo con participación en las reuniones
de trabajo o en dar apoyo a los médicos y otras enfermeras.
De las actividades no productivas la que más tiempo quitaba en todos los centros (3.5%) era el
salir del área, buscar a los residentes y estar en consultorio vacío seguido por el tiempo social
(3.4%), lo cual incluían hablar por teléfono, mandar mensajes por texto, chequear internet,
tomar recesos y las reuniones sociales con los compañeros de trabajo. En el Hospital Francisco
Gonzalvo el 6.7% del tiempo de las enfermeras se pasaba en esperar a los pacientes.
24
Gráfico 9. Uso del tiempo del personal de enfermería por tipo de actividad*
100%
ESPERAR PACIENTES
90%
2.2%
80%
26.6%
70%
11.6%
4.4%
0.0%
11.1%
1.7%
0.0%
16.9%
3.1%
12.7%
16.7%
SALIR DEL AREA, BUSCAR
RESIDENTES, EN CONSULTORIO
VACIO
DAR CHARLAS
60%
50%
84.4%
40%
30%
59.8%
TIEMPO SOCIAL
62.7%
81.2%
87.4%
70.2%
73.7%
CAMBIAR SABANAS, PAPEL CAMILLA,
PREPARAR GAZA
20%
10%
REUNION DE TRABAJO, APOYO
DOCTOR/ENFERMERAS
0%
SOLICITAR RECORD, ACTUALIZAR
EXPEDIENTES
ATENDER PACIENTES
* Porcentajes que no caben en el gráfico 8
Cabral y
Alejandro
Actividad
Báez
Cabral
Francisco
Gonzalvo
Jaime
Mota
S. Vicente
de Paul
Jacinto
Mañón
Todos
Centros
Cambiar sabanas/papel
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
4.5%
2.5%
1.2%
camilla, preparar gaza
0.0%
2.5%
0.0%
2.9%
0.0%
0.0%
1.0%
Dar charlas
Salir del área, buscar
residentes, en
4.4%
1.1%
4.4%
4.8%
0.0%
5.8%
3.5%
consultorio vacío
4.8%
5.4%
0.0%
0.0%
3.4%
4.3%
3.4%
Tiempo social**
2.2%
0.0%
6.7%
0.0%
3.4%
0.0%
1.5%
Esperar pacientes
**El tiempo social incluye hablar por teléfono, mandar mensajes por texto, chequear el internet, tomar
recesos y participar en reuniones sociales.
4.4.1
Percepción de los usuarios sobre las enfermeras
En comparación con los comentarios hechos por los usuarios/as sobre los médicos, las
quejas sobre las enfermeras no se trataban de su tiempo en el servicio sino por el trato
que reciben por ellas. Algunos de los comentarios escuchados por los observadores en las
salas de espera en los centros de salud incluyen lo siguiente:
25

“Las enfermeras son un problema, no escuchan nada de lo que le preguntamos“.

“La enfermera echa muchos boches“.

“Las enfermeras pagan su malestar con nosotras.

“Tú le hablas y no te responden, te dan la espalda y se van”

“La enfermera hace muchos favores, se preocupa mucho cuando los muchachos llegan
con fiebre“.

“Yo quisiera saber porque dicen pre-eclampsia, la enfermera habló tan rápido que no
entiendo, con tanta rapidez hasta cambian los papeles, mira…. estos no son los míos,
tengo 39 semanas de gestación y esta gesta es de 24 semanas“.
4.5
Observación en la sala de espera
La metodología del estudio del uso de tiempo incluía un componente de observación de la
sala de espera. Durante esta observación los observadores contaban el número de pacientes
en la sala cada hora. El gráfico 10 demuestra que los pacientes tienden a acudir los servicios
en mayor cantidad de lunes a miércoles. El número promedio de pacientes a través de todos
los centros de salud varía por día con el mayor número de usuarios al principio de la semana y
una reducción al final de la semana. El gráfico 11 ilustra la misma tendencia sólo con más
variaciones al nivel de centro de salud. Por ejemplo en el Hospital San Vicente de Paul parecía
que durante el periodo de observación los pacientes iban incrementando hacia el final de la
semana. En los Hospitales de Cabral y Báez y Francisco Gonzalvo la diferencia en el número de
pacientes entre el lunes y el día de viernes era más que la mitad.
Gráfico 10. Promedio de pacientes observados en la sala de espera por día de
observación en todos los centros de salud
428
450
379
400
373
Numero promedio
350
248
300
255
250
200
150
100
50
0
Lunes
26
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Gráfico 11. Promedio de pacientes observados en la sala de espera por centro de salud,
según día de observación
800
700
Promedio
600
500
400
300
200
100
0
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Total
Dias
Cabral y Baez
Francisco Gonzalvo
San Vicente de Paul
Alejandro Cabral
Jaime Mota
Jacinto Manon
Gráfico 12. Promedio de pacientes observados en la sala de espera en todos los centros,
según hora
90
81,08
80
81,33
70
Promedio
60
59,51
50
40
34,69
30
20
28,79
31,49
22,97
19,29
11,05
10
0
8M
9AM
10AM 11AM 12PM
Horas
27
1PM
2PM
3PM
4PM
El número promedio de pacientes observados por hora en la sala de espera en todos los
centros se demuestra en el gráfico 12. El número promedio más alto de pacientes se notaba
en las primeras horas del servicio (de 8 a 9am) con una bajada durante la hora de almuerzo
entre las dos tandas de servicio. El número de pacientes subía al iniciar la segunda tanda de
servicio en la tarde a partir de la 1pm con la hora punta a las 2pm. El gráfico 13 presenta esta
misma información desglosada por centro de salud, donde se nota que la tanda de la mañana
en general tiende a recibir más pacientes que la de la tarde.
Promedio
Gráfico 13. Promedio de pacientes observados en la sala de espera por centro de salud,
según hora
140
120
100
80
60
40
20
0
8M
9AM 10AM 11AM 12PM 1PM
2PM
3PM
4PM
Hospitales
4.6
Cabral y Baez
Alejandro Cabral
Francisco Gonzalvo
Jaime Mota
San Vicente de Paul
Jacinto Manon
La calidad: factor importante de la productividad
4.6.1 Distribución de tickets
Un aspecto que influye tanto en la productividad de los trabajadores de salud como en la
calidad del servicio y el trato humano a los usuarios es el sistema de distribución de tickets.
Con este sistema resulta que los pacientes lleguen de madrugada al hospital para lograr
obtener un ticket y ver a un médico que ya tiene previamente asignado un número
determinado de pacientes por día. Este número limitado de tickets para cada médico ronda
entre 6, 8, 12, 15 y muy raras veces 20 pacientes, aunque en sentido general, la demanda es
más que la oferta. Por esta razón según los comentarios de los usuarios en las salas de espera,
muchos de los pacientes que acuden al hospital no logren conseguir el ticket:

28
Son abusadoras, les guardan los tickets a sus familiares y amigotas y uno aquí desde
temprano y no tocamos uno“.

“Lo temprano que hay que levantarse para que le den un ticket y mira la hora que no
ha llegado la doctora, total”.

”Los médicos le dicen a los pacientes que si no tienen el ticket no lo van atender, hay
algunos que vienen con los resultados de los análisis o placas para que el médico los
vea”.

“Cuando vengo al hospital yo cocino y dejo todo preparado pues sé que me voy a
pasar todo el día aquí“.

Aquí si tú no tienes un seguro y no estás pegado con alguien, estás fuñido. Mira yo
me levanté a las 4 a.m., hice mi fila para que me dieran mi ticket y se acabaron. Ahora
estoy tratando de que el doctor me vea, pero no hay manera, tengo que volver
mañana”.

“Estoy dando viaje de Neiba y me voy sin ver al doctor (sonografía).

“Aquí hay gente que duerme parada para alcanzar un ticket. Me levante de madrugada
para estar temprano y a las 4 p. m. fue que me atendieron”.

“Tengo tres días viniendo de la Loma de Palo y esa doctora no ha querido hacerme la
sonografía, ellos solo le hacen caso a la gente que va a su clínica“.

“Si no tiene cita ni que te mueras te atienden“.

“Hay pacientes que esperan desde por la mañana por un médico, hay que hablar con
alguien, estos pediatras no dejan que uno le explique nada, todo es a la carrera“.

“Son unos abusadores, estamos aquí desde las 5 a.m. y ahora es que nos dicen que no
hay consulta“.

“Cuando preguntamos algo en la emergencia nos mandan a la consulta y si no
tenemos cita nos mandan de nuevo a emergencia, nos tienen locas“.
Cuando no consigue un ticket, el paciente generalmente tiene dos opciones:
i) Esperar hasta las once de la mañana, hora en que reparten los tickets de la consulta de la
tarde, y después tendrá que esperar hasta las tres o cuatro de la tarde, hora promedio de
llegada del médico (según la observación), aunque su tanda empieza a la 1pm, o ii) irse para
su casa y volver a madrugar el próximo día que le toque la consulta que requiere. Era común
observar en las salas de espera a pacientes, entre los que se encuentran, mujeres
embarazadas, personas de la tercera edad, niños/as y recién nacidos, enfrentarse con la
realidad de volver a sus casas sin resolver sus problemas de salud, porque el médico no llegó a
la consulta.
En general, las observadores, por su experiencia aplicando la metodología del uso de tiempo,
caracterizaron dos categorías de médicos de la tanda de la mañana en las salas de consulta de
los hospitales visitados: i) los que llegan a las siete para marcharse cerca de las nueve de la
mañana, y ii) los que llegan cerca de las diez para marcharse antes del mediodía,
representando estos últimos, la gran mayoría. En el servicio de consultas de la tarde, los
médicos llegan a la 1:00 pm y se retiran a las 4:00 pm aproximadamente, pues si no hay
pacientes se retiran más temprano. Los tickets para esta tanda de servicio vespertino son
29
repartidos a las 11:00 am. Los mismos pacientes se quejan de iniciar la entrega de los tickets
de madrugada o temprano en la mañana si los médicos, en su mayoría llegan tarde. En este
sentido, una paciente comentaba: ““La verdad es que el pobre no es gente, para qué le
pongan cita a uno si el doctor llega a la hora que le da la gana y uno tiene que levantarse de
madrugada para que le den un turno, por eso es que yo no voto.“
4.6.2 Rotación del personal médico
Por otro lado, el sistema de rotación continúo del personal de salud, en el cual varios de ellos
prestan sus servicios en una misma especialidad, no contribuye a que el médico pueda
conocer plenamente la historia clínica del paciente y establecer de esta manera una buena
comunicación médico-paciente. En este sentido, los observadores oían a los pacientes en las
salas de espera de los hospitales visitados quejándose de que cada vez que asistían al hospital
había un médico distinto, lo cual no les permitía que el mismo conociera a fondo sus
problemas de salud. Los siguientes comentarios de unos pacientes en la sala de espera
reflejan esta situación:


“A mi me gusta ir a la capital pues tú ves el mismo médico y te conoce, aquí cada día
hay un médico diferente que no sabe nada de ti“.
“A veces atienden tres doctores y eso no me gusta”.

“Yo tengo 7 meses y no me sé un nombre de los doctores, ellos no le dicen nada a
uno“.

“A mi me gusta ir a la capital pues tu ves el mismo médico y te conoce, aquí cada día
hay un médico diferente que no sabe nada de ti“.

“No se puede uno encaprichar con ningún médico, todos los meses los cambian“.

“Esto es un mal sin medicinas, hay que venir desde las 6 de la mañana a ver quien
viene, nunca sabemos que médico nos toca“.

“No sé que piensa estos doctores, no quieren ponerle la mano a uno, todo lo hacen los
aprendices“.

“No me gusta que los estudiantes me vean, son muchos al mismo tiempo”.

“Si son los estudiantes que me van a atender mejor me voy a casa”
4.6.3 Otros aspectos de calidad
Aunque el diagnostico no tuvo como objetivo incluir aspectos de la calidad, algunas
situaciones se observaron que no quisimos faltar en mencionar ya que impactan sobre los
usuarios, cuya demanda de los servicios es un elemento importante en la formula
comprehensiva de la productividad. Un aspecto que afecta a todas las salas de consulta
visitadas es la suciedad de los pisos y la falta de baños higiénicos, ya que los mismos
permanecen sucios y malolientes durante las horas de consulta, faltándoles en muchas
ocasiones agua y jabón. Es importante destacar que, en sentido general, la higiene de los
hospitales descansa sobre un personal contratado con fondos internos, que no cumple con el
perfil para esta importante función. Una razón puede ser porque en su mayoría son personas
30
muy mayores con escasos conocimientos sobre bioseguridad por falta de capacitación
adecuada.
En la mayoría de los hospitales visitados no existen suficientes asientos en la sala de espera, y
los pasillos son ocupados por los pacientes que se aglomeran frente a la puerta del
consultorio temiendo que después de haber esperado por mucho tiempo al médico, otra
persona le quite su lugar, o que este abandone la consulta subrepticiamente.
V.
CONCLUSIONES
Desde años atrás, la gestión del Ministerio de Salud Pública, ha venido dando pasos
significativos en la modernización de la gestión de los recursos humanos en salud. Sin
embargo, todavía existen una serie de aspectos que necesitan ser reestructurados, a fin de
profundizar en el fortalecimiento de las capacidades y los niveles de rendimiento de los
trabajadores de la salud, que redunde en una mejor calidad y gestión de los servicios que
reciben los usuarios. A continuación se presentan algunas de las conclusiones de esta parte
cuantitativa del Diagnostico de Situación Rápida de la Gestión de Recursos Humanos para la
Salud,:
31

En ninguno de los centros observados ni los médicos ni las enfermeras cumplieron el
tiempo establecido en el contrato, la relación tiempo contratado y el tiempo dedicado
al trabajo fue de un 41.25% . De los centros observados, el Hospital San Vicente de
Paul la relación tiempo contratado versus tiempo dedicado al trabajo fue de 23.7% -el
más bajo-. Esto evidencia las debilidades de la gestión con relación a registro y
control del tiempo de permanencia en el centro de salud.

En todos los centros de salud observados los médicos especialistas no asisten
diariamente, a pesar de que son contratados para laboral los cinco días de la semana.
Algunos directores de hospitales explicaron en la parte A del diagnostico, que a lo
interno de los hospitales se hacen acuerdos verbales con los especialistas para asistir
dos o tres días a la semana amparados - en algunos de los casos- en que no disponen
de suficientes consultorios para el personal nombrado o a condicionantes de los
mismos especialistas como son compromisos laborales en el IDSS, Fuerzas Armadas u
otra Prestadora de Servicios de Salud.

Con relación al cumplimiento del tiempo contratado las enfermeras asignadas a
consulta no cumplen la totalidad del tiempo para el cual fueron contratadas, esta
conducta se acentúa en el hospital Jacinto Mañón, donde la enfermera se retiraba del
área primero que los médicos aduciendo que debe asistir a otro trabajo. El tiempo que
dura una enfermera del área de consulta, desde que llega al área de consulta hasta que
se va del centro de salud es 186.6 minutos (3.1 horas).

La demanda de servicio en los centros de salud observado es mayor los lunes
reduciendo la demanda a medida que avanza la semana. Esto podría deberse a que se
reduce el volumen de los servicios ofertados o a que los recursos humanos no asisten
estos días, y la población conociendo que estos días no se les oferta el servicio no lo
demanda, llegando a escuchar comentarios de los usuarios tales como “los médicos se
creen que uno no se enferma los viernes”. Es notoria la sub-utilización de los centros de
salud en horas de la tarde, en los seis hospitales observados, la afluencia de
usuarios/as a la consulta vespertina fue muy baja, el número de pacientes de la tarde
alcanza una tercera parte del número de pacientes de la mañana y principalmente en
los tres primeros días de la semana.
32

El tiempo en la sala de espera de los usuarios del servicio para ser atendido fue de 2
horas o más. La mayoría de los usuarios a los que se les pregunto la hora de llegada al
centro de salud respondieron que tenían que llegar a la 5:00 am para ser atendidos por
el médico a la 10:00 am, si agregamos a esto, el tiempo ocupado en la entrega de
ticket el tiempo de espera de los usuarios, suma aproximadamente, unas 5 horas desde
la llegada al centro y el momento en que recibió la atención.

Es interesante resaltar, que siendo la actualización del expediente clínico una tarea tan
importante para la continuidad de la atención, los médicos observados solo dedicó el
8.2% del tiempo en la actualización de los expedientes. Llama la atención, que solo en
uno de los hospitales observados los médicos dedicaron tiempo para firmar el libro de
asistencia. Algunas de las actividades realizadas por los médicos durante su
permanencia en el centro de salud fue explicar a los estudiantes, entrega de guardia,
conferencias. Otras actividades realizadas fueron reuniones, tomar café, hablar con las
enfermeras, hablar por teléfono, entre otras. Existen pocos controles en la utilización
del tiempo, pues no se evalúa la productividad, sin embargo, de todas maneras reciben
el mismo salario.

En términos generales, las consultas más requeridas por los pacientes de los hospitales
visitados son las de pediatría, ginecología, medicina general y familiar. En varios de los
hospitales visitados se observó cómo se fracciona el tiempo de atención a 2 horas por
especialista, es decir que en un consultorio laboran 3 profesionales de la salud,
principalmente por la sobredotación del centro en el turno de la mañana. Esto desde
luego redunda en baja cobertura, baja calidad en la atención e inequidad en la
distribución y remuneración de los trabajadores de la salud. Esta diferencia en el
tiempo de los médicos de acuerdo a las distintas especialidades, es un indicativo de la
necesidad de mejorar la distribución y dotación de los profesionales de la salud en
función de: a) la capacidad resolutiva del centro de salud, b) los requerimientos y c) del
perfil epidemiológico de la población.

Un dato que reviste particular importancia en términos de indicadores como
mortalidad materna y mortalidad infantil es el tiempo que dedican los Ginecoobstetras y Pediatras a la consulta externa, único espacio que tienen los usuarios de la
red pública, para accesar a atención especializada para control del embarazo,
prevención de cáncer cérvico uterino y de mama entre otros y en el caso de los
pediatras para la atención de enfermedades de la infancia. Los Gineco-obstetras
dedican (promedio en los seis hospitales observados) 95 minutos para la atención del
embarazo y/o atención ginecológica y los Pediatras 114 minutos.

En términos de pertinencia del servicio y gastos en salud, resulta inexplicable cómo la
consulta para medios diagnósticos como Sonografía, ocupa el tercer lugar en la
distribución del tiempo en servicio según centro de salud, por encima de consultas
como Pediatría, Medicina Familiar y Gineco-obstetricia.

Tomando en consideración los resultados del uso del tiempo, así, como las
observaciones en las salas de espera durante el levantamiento de la información en los
hospitales visitados, podríamos concluir que si los médicos permanecieran en la
consulta del hospital durante las horas que tienen programado hacerlo,
probablemente se reduciría considerablemente, tanto el número de pacientes que no
logran consultar cada día en el hospital, así como el número de quejas de los pacientes
en las salas de espera. El sistema de tickets es realmente ineficiente, promueve el
tráfico de influencias y es a su vez es una barrera de acceso, obliga a la usuaria/o a
invertir un tiempo útil que podría utilizar en otras de sus responsabilidades tanto en el
hogar como en su trabajo.

Todos los elementos señalados anteriormente, se reflejan de manera categórica en la
calidad de la atención a los usuarios de los servicios de salud y la productividad, en tal
sentido, si consideramos que el promedio de personas que consulta un médico es de
quince pacientes por tanda y considerando que el total de minutos de los médicos en
el servicio para todas las regiones es de 1 hora y 43 minutos, un poco menos de la
mitad del tiempo programado que le correspondería permanecer en el servicio, estaría
dedicando aproximadamente 6 minutos a la atención de cada usuario/a. Esto afecta la
calidad del servicio brindado y la percepción del usuario que tuvo que utilizar unas 5
horas, para ser atendido en 6 minutos.
VI.
6.1
RECOMENDACIONES
Para la rectoría
1. Definir acciones orientadas hacia los objetivos del modelo de salud del país, tales
como, priorizar los valores y principios de la atención primaria, promoción y educación
en salud, reorientando el gasto hacia el primer nivel de atención y hacia programas de
salud colectiva.
2. Evaluar el costo financiero de las subespecialidades en aquellos centros de salud que
son escasamente requeridas por los pacientes y que influyen en el uso del tiempo de
los profesionales de la salud.
33
6.2
Desde la rectoría hacia los trabajadores de salud
1. Mejorar las condiciones de trabajo y salarios e implementar un plan de incentivos para
los médicos y enfermeras que presten sus servicios eficientemente en las consultas de
los hospitales y en el primer nivel de atención de las zonas remotas.
2. Establecer un sistema de supervisión eficiente que garantice la permanencia de
médicos y enfermeras durante el tiempo establecido en el contrato de trabajo.
3. Revisar los salarios del personal médico, a fin de motivarlos para aumentar su
productividad en cuanto al tiempo en el servicio y la calidad, así como el número de
pacientes que reciben atenciones de salud cada día.
4. Implementar programas de sensibilización y capacitación dirigido a médicos y
enfermeras que ponga énfasis en la humanización de los servicios de salud.
6.3
Desde la rectoría hacia los servicios de salud
1. Mejorar la provisión de recursos humanos, insumos y equipamiento de los
establecimientos de atención primaria, con la finalidad de descongestionar a los
hospitales de tercer nivel.
2. Reglamentar la dotación de los centros de salud con una equitativa distribución tanto
urbana como rural y en todos los niveles de provisión de los servicios de salud.
3. Sustituir a las enfermeras que están en consulta, sobre todo a aquellas que ya califican
para procesos de pensión, por enfermeras o secretarias más vitales que sean
entrenadas en la humanización de los servicios al usuario.
4. Eliminar el sistema de distribución de tickets y sustituirlo por un sistema de orden de
llegadas a partir de las ocho de la mañana.
5. Establecer un sistema de evaluación periódica en todos los hospitales desde el punto
de vista del usuario (encuestas de satisfacción de usuarios en forma sistemática y
valoración de las mismas)
6. Disminuir la rotación de los profesionales de la salud, a fin de contribuir a un mejor
conocimiento y comunicación médico-paciente.
7. Establecer una eficiente distribución de médicos en las tandas matutinas y vespertinas
a fin de evitar la aglomeración de pacientes en las salas de espera.
34
8. Mejorar las medidas de bioseguridad, entrenando al personal de limpieza de los
hospitales en prácticas y manejo de limpieza y desechos sólidos.
6.4
Desde la rectoría hacia los medicamentos
1. Regularizar la entrada de los visitadores a médicos durante las horas de consulta, así
como la distribución de medicamentos a pacientes y enfermeras sin prescripción
médica.
35
Anexo 1A. Herramienta de uso del tiempo para médicos
Estudio del uso de tiempo--Formulario para MEDICOS
36
Total
Observador ocupado
Otro (Especificar)
Se fue temprano
Reunion social
Tipo: □ General □ Gin-Ob □ Ped.
□ Internista □ Otro ____________________
Ir al ba ño
Fumar cigarrillos
Tomar receso, café,
comida
Chequear internet,
Facebook
Hablar por telefono,
mandar mensaje por
texto
min
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
Esperar pacientes
min
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
Capacitacion
min
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
Reunion de trabajo
min
8 00
12
24
36
48
9 00
12
24
36
48
10 00
12
24
36
48
11 00
12
24
36
48
12 00
12
24
36
48
1 00
12
24
36
48
2 00
12
24
36
48
3 00
12
24
36
48
4 00
12
24
36
48
5 00
Recibir a visitador
medico
Hora
Firmar libro de
asistencia, ponchar
la hora
Hora final:
Entrega de guardia
Hora inicio:
Nombre de
Medico:
Region:
Entregar resultados
Hospital:
Actualizar
expediente medico
/
Explicar a estudiante
/
Atender paciente
Fecha:
Notas:
Comenta ri os
Anexo 1B. Herramienta de uso de tiempo para enfermeras
Estudio del uso de tiempo--Formulario para ENFERMERAS
Fecha:
/
/
Hospital:
Region:
Nombre de Enfermera:
37
Total
Observador
ocupado
Otro (Especificar)
Se fue temprano
Reunion social
Ir al ba ño
Chequear
internet,
Facebook
Tomar receso,
café, comida
Fumar cigarrillos
Hablar por
telefono, mandar
mensaje por texto
Esperar pacientes
Reunion de
trabajo
Capacitacion
Firmar libro de
asistencia,
ponchar la hora
Cambio de turno
Prepara gaza
Cambiar
sabanas/papel
camilla
min
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
09
21
33
45
57
Esterilizar
min
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
06
18
30
42
54
Solicitar
medicamentos
min
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
03
15
27
39
51
Dar charla
min
8 00
12
24
36
48
9 00
12
24
36
48
10 00
12
24
36
48
11 00
12
24
36
48
12 00
12
24
36
48
1 00
12
24
36
48
2 00
12
24
36
48
3 00
12
24
36
48
4 00
12
24
36
48
5 00
12
24
36
48
6 00
Entregar
resultados
Hora
Actualizar
expediente
Hora final:
Solicitar records o
expediente
Hora inicio:
Atender paciente
Notas:
Comenta ri os
Anexo 2. Herramienta de observación en la sala de espera
Estudio del uso de tiempo--Formulario de observacion de la sala de espera
Fecha:
Hora
8:00 a.m.
9:00 a.m.
10:00 a.m.
11:00 a.m.
12:00 p.m.
1:00 p.m
2:00 p.m.
3:00 p.m.
4:00 p.m.
5:00 p.m.
38
6:00 p.m.
/
/
Numero de
pacientes
Hospital:
Region:
Comentarios
39