Evaluación de diferentes niveles de presión pico en la vía aérea

Evaluación de diferentes niveles de
presión pico en la vía aérea
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 2: 67-73
Artículo de investigación clínica
Evaluación de diferentes niveles
de presión pico en la vía aérea
sobre una estrategia de
reclutamiento alveolar
Reclutamiento alveolar
Presión inspiratoria pico
Oxigenación arterial
PEEP
Palabras Clave
s
s s s
RESUMEN: Antecedentes: La presencia de zonas pulmonares hipoventiladas
y colapsadas durante la anestesia general es consecuencia de una disminución
en la capacidad residual funcional, siendo aquéllas responsables de un aumento en la admisión venosa. La “estrategia de reclutamiento alveolar” ha demostrado ser efectiva para revertir estos efectos negativos de la anestesia sobre la
función pulmonar, mejorando la oxigenación arterial. La presión inspiratoria pico
en la vía aérea necesaria para reclutar acinos pulmonares colapsados es variable
para cada paciente (de alrededor de los 40 cmH2O en un pulmón sano). Objetivo: La meta de este estudio fue evaluar tres niveles diferentes de presión
inspiratoria pico en la estrategia de reclutamiento alveolar para encontrar la
presión de apertura pulmonar óptima. La edad media y DS de los pacientes fue
de 70 ± 7,3 años. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad, Mar
del Plata, Argentina, febrero-mayo de 1997. Diseño: Estudio clínico prospectivo.
Población: Se estudiaron prospectivamente 24 pacientes distribuidos de manera aleatoria en tres grupos con 35, 40 y 45 cmH2O de presión inspiratoria pico
durante la estrategia ventilatoria. Métodos: Se evaluó la oxigenación y la mecánica respiratoria antes y después de aplicar la estrategia de reclutamiento
alveolar. Resultados: Existió una mejoría en la mecánica respiratoria, con una
normalización de la oxigenación arterial en los tres grupos después del reclutamiento. Sin embargo, los valores de PaO2/FIO2 fueron estadísticamente superiores en el grupo-40 (500 ± 126), comparado con el grupo-35 (401 ± 95, p<
0.05) y el grupo-45 (379 ± 88, p< 0.02), sin que hubiera diferencias en la
mecánica respiratoria. Conclusiones: 40 cmH2O de presión inspiratoria pico
durante la estrategia de reclutamiento demostró ser superior a las otras presiones sobre la función pulmonar.
Dres. * Gerardo Tusman
* * Stephan H. Böhm
* Fernando Melkun
* Carlos Nador
* ** Elsio Turchetto
Evaluation of the different levels of peak preassure in the airway on
an alveolar recruitment strategy
SUMMARY: Background: The appearance of hipoventilated and collapsed lung
zones during general anesthesia is due to FRC decrease, with a consequent
increase in venous admixture. The “Alveolar Recruitment Strategy” has been
effective in normalizing hipoventilated and collapsed lung zones, increasing
arterial oxygenation. The peak inspiratory pressure necessary for recruiting
collapsed lung acinus is variable among patients. This pressure was found to be
around 40 cmH2O. Objective: The aim of this study was to evaluate three
differents peak inspiratory pressure levels during the recruitment strategy to find
an optimal alveolar opening pressure. Mean age and SD of population were 70
* Médico anestesiólogo, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.
** Médico anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Eppendorf, Hamburgo, Alemania.
*** Médico intensivista, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.
Revista Argentina de Anestesiología 2000 |
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Artículo de investigación clínica
Alveolar recruitment
Peak inspiratory pressure
Arterial oxygenation
PEEP
Key Words
s
s s s
± 7.3 years. Setting: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina, February-May of 1997. Design: Prospective study. Population: For the
present study, twenty four patients were distributed in three groups of 35, 40
and 45 cmH2O of peak inspiratory pressure during the Alveolar Recruitment
Strategy. Methods: Oxygenation and respiratory mechanics was evaluated before
and after the Alveolar Recruitment Strategy. Results: An improvement in the
respiratory mechanics and a normalization of the arterial oxygenation in all three
groups was observed after recruitment. Nevertheless, oxygenation values were
statistically higher in group-40 (500 ± 126), compared with to group-35 (401
±95, p< 0.05) and group-45 (379 ± 88, p< 0.02). No differences in the
respiratory mechanics between groups was observed. Conclusions: 40 cmH2O
of peak inspiratory pressure during recruitment proved to be better than other
pressures on arterial oxygenation.
Avaliação de diferentes níveis de pressão pico na via aérea numa
estratégia de recrutamento alveolar
La anestesia general se asocia a una reducción de la capacidad residual funcional (CRF) de aproximadamente entre el 10 y el 30% de sus valores normales1-4. La causa es
multifactorial: se han postulado distintos mecanismos como
la intubación traqueal, disfunción del diafragma, alteración
de la configuración del tórax y cambios en el volumen sanguíneo torácico. Esta pérdida de volumen de gas pulmonar
trae como consecuencia un colapso a nivel bronquiolar y
alveolar en acinos de zonas pulmonares declives expuestos
a una menor presión transpulmonar o de distensión. Dicho
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Volumen 58 / Número 2
s s s
Introducción
Palavras Chaves
Recrutamento alveolar
Pressão inspiratória pico
Oxigenação arterial
PEEP
s
RESUMO: Antecedentes: A presença de zonas pulmonares hipoventiladas e
colapsadas durante a anestesia geral é conseqüência de uma diminuição na CRF,
sendo elas responsáveis de um aumento na admissão venosa. A “estratégia de
recrutamento alveolar” tem demonstrado ser eficaz para reverter estes efeitos
negativos da anestesia sobre a função pulmonar, melhorando a oxigenação
arterial. A pressão inspiratória pico na via aérea, necessária para recrutar ácinos
pulmonares colapsados, é variável para cada paciente (aproximadamente 40
cmH2O num pulmão sadio). Objetivo: A finalidade deste estudo foi avaliar três
níveis diferentes de pressão inspiratória pico na estratégia de recrutamento
alveolar para encontrar a pressão de abertura pulmonar ótima. A idade média e
desvio padrão dos pacientes foi 70 ± 7,3 anos. Lugar: Hospital Privado de
Comunidad, Mar del Plata, Argentina, fevereiro-maio de 1997. Desenho: Estudo
clínico prospectivo. População: Foram estudados prospectivamente 24 pacientes
distribuídos aleatoriamente em três grupos com 35, 40 e 45 cmH2O de pressão
inspiratória pico durante a estratégia ventilatória. Métodos: Avaliou-se a
oxigenação e a mecânica respiratória antes e depois de aplicar a estratégia de
recrutamento alveolar. Resultados: Nos três grupos, depois do recrutamento
houve uma melhora na mecânica respiratória com normalização da oxigenação
arterial. Porém, os valores de PaO2/FIO2 foram estatisticamente superiores no
grupo-40 (500 ± 126), comparado com o grupo-35 (401 ± 95, p< 0.05) e o
grupo-45 (379 ± 88, p< 0.02), sem que se apresentassem diferenças na
mecânica respiratória. Conclusões: 40 cmH2O de pressão inspiratória pico
durante a estratégia de recrutamento demonstrou ser melhor, comparada com
as outras pressões, para a função pulmonar.
colapso acinar es el responsable del deterioro en el intercambio gaseoso intraoperatorio por el desarrollo de zonas
pulmonares hipoventiladas (bajo V/Q) y colapsadas
(shunt)5,6.
La “estrategia de reclutamiento alveolar” (ERA) ha demostrado ser efectiva en revertir estos efectos negativos de la
anestesia general sobre la función pulmonar al normalizar
la CRF7. Sin embargo, son escasos los datos sobre el nivel
adecuado de presión inspiratoria pico (PIP) en la vía aérea
necesaria para lograr un reclutamiento total del parénquima
pulmonar normal. Estudios en animales pequeños demuestran que el valor de PIP para lograr la capacidad pulmonar
Evaluación de diferentes niveles de
presión pico en la vía aérea
total (CPT) varía de 25 a 30 cmH2O8-10. Rothen y col. demostraron que, alcanzando 40 cmH2O de PIP en la vía aérea, 9
de 10 pacientes han logrado una desaparición completa de
las atelectasias intraoperatorias observadas con imágenes de
TAC11. Por otro lado, en cirugía torácica, hemos observado
que la presión de apertura alveolar en el pulmón no dependiente (colapsado) durante la insuflación a CPT fue entre 40
y 45 cmH2O de PIP12. Estas diferencias se deben a que la
presión crítica de apertura bronquiolar y alveolar es variable para cada paciente, dependiendo de diversos factores
como el hábito del cigarrillo, el peso corporal, patologías
cardiopulmonares previas, tipo de decúbito y cirugía y sitio
de la incisión quirúrgica13-23.
El objetivo del presente estudio es determinar la efectividad de tres diferentes niveles de PIP utilizados en la ERA
sobre el reclutamiento alveolar, evaluado a través de la oxigenación arterial y la mecánica respiratoria.
Material y métodos
El siguiente estudio se realizó con previa aprobación del
Comité de Ética y del Departamento de Docencia de la institución. Después de obtener el consentimiento informado,
se estudió a 24 pacientes de manera prospectiva, separados aleatoriamente en tres grupos. Se incluyeron pacientes
de más de 50 años de edad, con una media y DS de 70±7.3,
ASA I-III, sin patología cardiovascular descompensada y sin
enfermedades respiratorias. Se aceptaron cirugías a cielo
abierto en decúbito supino que no incluyeran abdomen
superior o tórax.
Al ingreso a quirófano, se colocó, bajo anestesia local, un
catéter de teflon 18G en la arteria radial de la mano no
dominante, para el análisis de muestras de sangre. Los pacientes fueron premedicados al ingreso al quirófano con
midazolam 0.03-0.04 mg/kg. Con previa oxigenación con
O2 al 100% durante 3 minutos, la inducción anestésica se
realizó con fentanilo 3-5 m/kg, tiopental sódico 3 mg/kg y
vecuronio 0.07 mg/kg. Para el mantenimiento de la misma
se utilizó fentanilo en bolo a 1 m/kg e isofluorano a valores
de CAM según lo clínicamente necesario. La relajación
muscular se monitorizó con un neuroestimulador y se administró el 15% de la dosis inicial de vecuronio ante la aparición de la tercera respuesta al TOF.
Después de la intubación traqueal, se ventilaron los pulmones con un respirador SERVO 900 C (Siemens-Elema,
Solna, Suecia) en la modalidad controlada por volumen, de
la siguiente manera: volumen corriente (VC): 8 ml/kg, frecuencia respiratoria (FR): 10-14 ciclos por minuto, tiempo
inspiratorio del 25%, pausa inspiratoria del 10%, tiempo
espiratorio del 65%, sin presión positiva al final de la espiración (PEEP) y con una FIO2 del 40%. La ventilación se adaptó a continuación para mantener la normocapnia usando
los valores de PaCO2.
Se monitorizó al paciente con ECG continuo, SpO2, presión arterial no invasiva y temperatura corporal central con
el Cardiocap II (Datex Instrument, Corp., Helsinki, Finlandia).
Se registró la presión pico, meseta y al final de la espiración,
el VC espirado, el volumen minuto respiratorio espirado y
la FR con el Capnomac Ultima (Datex Instrument, Corp.,
Helsinki, Finlandia).
La PEEP intrínseca se midió después de la intubación
traqueal, pulsando el botón de pausa espiratoria del
respirador durante más de 2 segundos y leyendo la presión
resultante de la vía aérea en el monitor del respirador. El flujo
de gases frescos fue nulo durante esta maniobra.
La distensibilidad del sistema respiratorio se midió en
condiciones cuasi-estáticas, disminuyendo la FR a 8 rpm y
aumentando el tiempo de pausa inspiratoria al 20%. De esta
manera, el tiempo de pausa inspiratoria superó los 1,5 segundos. El cálculo se realizó dividiendo el VC por la diferencia
entre la presión meseta en la vía aérea menos el PEEP total.
Protocolo
Se estudió la oxigenación arterial en tres momentos:
a) Basal: antes de la premedicación y de la inducción
anestésica, con una FIO2 del 21%.
b) 0-PEEP: 30 minutos después de la inducción anestésica,
con la ventilación descripta en la sección de material y
métodos, sin uso de PEEP.
c) ERA: 30 minutos después de la estrategia de reclutamiento alveolar, con el mismo modo de ventilación pero
adicionando 5 cmH2O de PEEP.
Se registraron las variables hemodinámicas y respiratorias
en los momentos 0-PEEP y ERA.
La ERA se realizó de modo similar a previa publicación7,
en la modalidad ventilatoria controlada por presión, siguiendo los pasos descriptos a continuación:
1. Se prolongó el tiempo inspiratorio al 50% (sin pausa)
con una FR de 10 rpm y un VC de 8 ml/kg.
2. Se aumentó el nivel de PEEP en forma escalonada a 5,
10 y 15 cmH2O, con especial atención en el estado
hemodinámico del paciente.
3. Luego se aumentó progresivamente la presión
inspiratoria pico a valores correspondientes al grupo
asignado aleatoriamente, durante 10 ciclos respiratorios:
· Grupo-35: recibió 35 cmH2O de presión pico en la vía
aérea durante la ERA.
· Grupo-40: recibió 40 cmH2O.
· Grupo-45: recibió 45 cmH2O.
4. Finalizadas estas 10 respiraciones, se volvió a la misma
ventilación basal en la modalidad controlada por volumen, pero manteniendo 5 cmH2O de PEEP para evitar
un nuevo colapso pulmonar.
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69
Artículo de investigación clínica
El tiempo total de esta maniobra ventilatoria fue de menos de 2 minutos.
En caso de que los valores de presión arterial hubieran
sufrido una disminución de más del 20% de los valores
basales durante la estrategia, se habría suspendido el procedimiento. Se procedería a infundir solución fisiológica a
6 ml/kg para asegurar el estado de normovolemia y, a continuación, se repetiría la ERA.
Treinta minutos después de la estrategia propuesta, se
procedió al último registro de las variables de estudio y a la
toma de sangre arterial (ERA).
Los especímenes de sangre arterial fueron evaluados dentro de los 5 minutos de ser extraídos con el analizador ABL
510 (Radiometer, Copenhague, Dinamarca).
Tabla I
Grupo
35
media
DS
Análisis estadístico
Se obtuvieron datos de estadística descriptiva de todas las
variables de los tres grupos, utilizando el programa estadístico INSTAT 2.0 (Graphpad Software, San Diego, CA, USA).
Debido a que la muestra es pequeña, los datos son presentados en medianas e intervalo de confianza del 95%. El
análisis comparativo de cada variable intragrupo entre la
ventilación sin PEEP (0-PEEP) y con 5 cmH2O de PEEP posterior al reclutamiento (ERA) se realizó con el test de Student
apareado. El análisis intergrupo de las variables fue realizado con ANOVA. Un valor de p< 0.05 fue considerado como
estadísticamente significativo.
Resultados
Los datos de los pacientes se presentan en la tabla I. El
índice de masa corporal o body mass index (BMI) fue
estadísticamente superior en el grupo-45.
El índice de oxigenación disminuyó significativamente
luego de la inducción anestésica en los tres grupos en estudio (tabla II). Estos valores fueron normalizados después de
efectuar la ERA, con valores similares a los basales en los
grupos 35 y 45 pero estadísticamente superiores al mismo
en el grupo 40 (tabla II).
Cuando se comparó la oxigenación arterial entre los grupos después de la ERA, el grupo-40 mostró valores
significativamente elevados con relación con los otros grupos (tabla III).
El VC fue constante, tanto durante 0-PEEP como después
de la ERA, en los tres grupos (tabla IV). La PIP mostró valores superiores después del reclutamiento debido a la adición
de 5 cmH2O de PEEP en los tres grupos (tabla IV). A pesar
del aumento en la PIP, la distensibilidad cuasi-estática fue
superior luego de la ERA en todos los grupos (tabla IV). Los
valores de distensibilidad durante 0-PEEP fueron estadísticamente inferiores en el grupo-45, comparado con los
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40
media
DS
45
media
DS
Edad
ASA
BMI
Sexo
58
78
60
83
62
72
71
72
69
8,8
2
3
3
3
2
3
2
3
3-2/5-3
27
28.6
33
28
27
26
24
24
27.2*
2.88
F
M
F
M
F
M
F
F
5-F/3-M
74
57
72
67
75
72
60
78
69
7.4
2
1
2
2
2
2
2
2
1-1/7-2
25
21.4
26
24
26
28
25
25
25
1.8
F
M
F
F
F
F
F
F
7-F/1-M
81
78
70
66
79
69
71
65
72
6.1
2
3
2
2
3
3
2
2
5-2/3-3
27
35
28
28
31
27
29
27
29**
2.7
F
M
M
F
F
F
M
F
5-F/3-M
Datos de los pacientes: Edad (años) y BMI (índice de masa
corporal = peso/talla2). Estos valores son expresados en
media (promedio) y desvío estándar. Para la comparación
intergrupo del BMI se utilizó la prueba de test de Student
no apareada.
Una p < 0.05 fue considerada significativa.
* = p < 0.05 comparado con BMI del grupo-40.
** = p < 0.05 comparado con BMI del grupo-40.
otros dos grupos, pero similares entre sí después de la ERA
(tabla III).
No hubo diferencias intra e intergrupo en las demás variables estudiadas. Ningún paciente presentó valores de PEEP
intrínseca superior a 1 cmH2O. No se suspendió la ERA en
ningún paciente por causa de un deterioro hemodinámico.
Evaluación de diferentes niveles de
presión pico en la vía aérea
Tabla II
Grupo
Basal
0 PEEP
P
ERA
P
35
40
45
356 (331-405)
380 (336-435)
385 (356-427)
296 (224-369)
330 (263-400)
295 (231-369)
< 0.01
< 0.001
< 0.05
413 (322-481)
519 (345-606)
403 (306-453)
NS
< 0.05
NS
Comparación intragrupo de la PaO2/FIO2 en lo momentos basal (despierto), antes del reclutamiento (0-PEEP) y posterior al reclutamiento (ERA). Los valores están expresados en mediana
y ± 95% intervalo de confianza.
NS = valor de p estadísticamente no significativa.
Tabla III
Variable
35
P
40
P
45
P
PaO2/FiO 2
Basal
0 PEEP
ERA
356 (331-405)
296 (223-369)
413 (321-418)
NS
NS
< 0.05
380 (336-435)
330 (263-400)
519 (395-606)
NS
NS
< 0.02
385 (355-427)
295 (230-369)
403 (306-453)
NS
NS
Distensibilidad
respiratoria
0 PEEP
ERA
41.5 (37-47)
47.5 838-55)
NS
NS
37 (31-51)
46 (40-67)
< 0.05
NS
35 (28-41)
43 (34-49)
< 0.05
NS
Presión Pico
Inspiratoria
0 PEEP
ERA
16.5 (15-18)
18.5 (16-21)
NS
NS
15 (12-18)
17 (15-19)
< 0.05
< 0.05
17.5 (15-22)
18.5 (16-23)
NS
NS
Comparación intergrupo de la PaO2/FIO 2, distensibilidad respiratoria cuasi-estática y presión inspiratoria pico (PIP).
Basal = representa la PaO2/FIO 2 antes de la anestesia con FIO 2 de 21%. Los vlores están expresados en mediana y ± 95%
intervalo de confianza.
p < 0.05 fue considerada como estadísticamente significativa usando ANOVA.
NS = vlaor de p no significativa.
Tabla IV
Grupo
VC-0-PEEP
P
VC-ERA
35
40
45
501 (483-539)
445 (423-494)
499 (441-558)
NS
NS
NS
504 (480-528)
463 (421-500)
493 (444-543)
Pip-0-PEEP
P
PiP-ERA
16.5 (14-18) < 0.01 18.5 (16-20)
15 (12-17) < 0.05 17 (14-19)
17.5 (15-22)
NS
18.5 (16-23)
Dist.-0-PEEP
P
Dist.-ERA
41.5 (36-47)
37.5 (31-51)
35 (28-41)
0.02
0.001
0.001
47.5 (38-55)
46.5 (40.67)
43 (34-49)
Comparación intragrupo de las variables volumen corriente (VC), distensibilidad cuasi-estática (Dist.) y presión inspiratoria pico
(PIP), antes (0-PEEP) y después del reclutamiento (ERA). Los valores están expresados en mediana y ± 95% intervalo de confianza.
p < 0.05 fue considerada estadísticamente significativa usando el test de Student apareado.
NS = valor de p estadísticamente no significativa.
Discusión
El principal hallazgo del presente trabajo fue una mejoría
en la función pulmonar luego de efectuar una ERA en los
tres grupos de estudio. Estos resultados son acordes con
nuestros estudios previos7,12. La función pulmonar fue evaluada con un índice de intercambio gaseoso, la PaO2/FIO2.
Si bien este índice se normalizó en todos los pacientes, el
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Artículo de investigación clínica
grupo-40 presentó valores estadísticamente superiores a los
pacientes de los grupos restantes (tabla III).
La ERA tiene como fin normalizar la CRF alcanzando las
presiones críticas de apertura bronquiolar y alveolar en
acinos pulmonares hipoventilados y colapsados respectivamente. Estos acinos se encuentran en las porciones pulmonares más declives, expuestos a una presión transpulmonar menor, determinada por la existencia de un gradiente
vertical gravitacional de presión pleural. Así, estos acinos
declives están más predispuestos al colapso que los ubicados en zonas pulmonares menos declives, ante el descenso
patológico de la CRF. Este colapso acinar ocurre al final de
la espiración, momento en el cual la presión transpulmonar
es menor. Por ello, el PEEP utilizado después de este reclutamiento tiene como fin conservar el pulmón “abierto”,
manteniendo la presión en la vía aérea por encima de la
presión de colapso, evitando así un nuevo colapso24. Un
valor de PEEP de 5 cmH2O es considerado suficiente para
lograr este objetivo en pacientes con un pulmón sano23 y
un BMI normal.
Incrementando la CRF con la estrategia de reclutamiento
alveolar se revierten estos efectos negativos sobre la oxigenación arterial. Este fenómeno es fácil de comprender siguiendo la ley de Fick para el intercambio de gases en el
pulmón:
Dg/Dt =
D x S x P1-P2
E
Dg/dt es la cantidad de moléculas de O2 (dg) que atraviesa la membrana alvéolo-capilar por unidad de tiempo (dt),
D es el coeficiente de difusión del O2, S es la superficie de
intercambio de la membrana alvéolo-capilar, P1-P2 es la
diferencia en la presión parcial de O2 a ambos lados de la
membrana y E es el espesor de la misma. En un pulmón
normal pero con cierto grado de colapso, suponiendo que
D, E y P1-P2 son valores constantes, cualquier aumento de
la superficie de intercambio gaseoso determinado por el
reclutamiento de tejido pulmonar induce a un aumento
concomitante en el intercambio de oxígeno. Este análisis
teórico es certero en caso de que la perfusión pulmonar o
gasto cardíaco se mantenga constante. Si bien no hemos
medido el gasto cardíaco en nuestros pacientes, un estado
hemodinámico estable ha estado presente en los mismos
durante el protocolo, sugiriendo un flujo sanguíneo
pulmonar constante.
Paralelamente a este aumento en la oxigenación arterial,
hubo una mejoría en la mecánica respiratoria posterior a la
estrategia propuesta. A iguales volúmenes de distensión (VC)
existió una mayor distensibilidad del sistema respiratorio a
pesar de un ligero aumento de la presión en la vía aérea (PIP).
Esta mejoría en la mecánica respiratoria posterior a la ERA
es fiel reflejo del reclutamiento del parénquima pulmonar,
colocando al sistema respiratorio de los pacientes en una
porción más favorable en la relación volumen/presión.
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Volumen 58 / Número 2
A pesar de que el grupo-40 (mejor oxigenación) presentó valores de PIP menor y de distensibilidad mayor luego de
la ERA, no existió diferencia significativa con el grupo-35.
La distensibilidad fue menor en el grupo-45 durante 0-PEEP
en comparación con la de los demás grupos, pero fue similar en los tres después de la ERA. La PIP fue estadísticamente
superior en este grupo cuando se la comparó con la del
grupo-40 pero semejante a la del grupo-35 (tabla III).
En el grupo-45, la presión crítica de apertura alveolar se
logró superar teóricamente, pero los valores de PaO2/FIO2
no alcanzaron cifras similares a los del grupo-40. La presión
crítica de colapso bronquiolar y alveolar, al igual que la presión de apertura, es variable entre los pacientes. Depende
de diversos factores, entre ellos, el peso corporal. El BMI de
este grupo fue superior al del grupo-40 (tabla I), lo que
puede correlacionarse con una presión de colapso mayor al
PEEP utilizado, permitiendo la pérdida de parénquima
pulmonar por el desarrollo de nuevas atelectasias. Este fenómeno lo hemos observado en otro protocolo (datos no
publicados). En pacientes obesos con un BMI entre 29 y 35,
utilizando 5 cmH2O de PEEP posteriormente a la ERA, se
obtuvo sólo una mejoría parcial en la PaO2 comparada con
la del momento anterior al reclutamiento. Sin embargo,
cuando se utilizó 10 cmH2O de PEEP luego del reclutamiento, la respuesta a la oxigenación arterial fue similar a la de
pacientes con un BMI normal (24 a 27).
En el grupo-45, cuando se separó a los pacientes obesos
del resto (BMI + 29, n=3), la mediana e intervalo de confianza ± 95% de PaO2/FIO2 fueron de 415 (379-476); de PIP,
18 (16-22,5) cmH2O y de distensibilidad, de 43 (34-51) ml/
cmH2O, siendo estadísticamente similares a las del grupo40 (p> 0.05).
La menor respuesta del grupo-35 sobre la oxigenación
puede tener dos posibles explicaciones. En primer lugar, el
BMI de este grupo fue ligeramente superior al del grupo40. Sin embargo, estos valores están dentro de lo normal y
no los consideramos como mecanismo importante en la
ausencia de valores más altos en la oxigenación arterial. En
segundo lugar, la PIP de este grupo pudo ser menor a la
presión crítica de apertura alveolar de los acinos más declives. Rothen y col. encontraron que a 30 cmH2O de PIP sólo
el 50% de las imágenes colapsadas observadas con TAC
desaparecieron. Pero a 40 cmH2O de PIP, 9 de 10 pacientes
mostraron una resolución completa de las atelectasias11,
tratándose de pacientes con un BMI y pulmones normales.
Por ello, la mejoría en la oxigenación en este grupo luego
de la ERA pudo ser causada por una recuperación o reclutamiento de zonas pulmonares hipoventiladas por el colapso
bronquiolar25, ya que la presión de apertura del bronquíolo
es inferior a la del alvéolo13. De esta manera, las atelectasias
en las zonas pulmonares más declives pudieron estar aún
presentes con su respectivo efecto negativo sobre la PaO2.
Debido al número pequeño de pacientes en este estudio,
los resultados deben ser confirmados en futuras investigaciones. Ningún paciente presentó complicaciones durante
Evaluación de diferentes niveles de
presión pico en la vía aérea
la cirugía o en el período postoperatorio relacionadas con
esta estrategia ventilatoria.
En conclusión, 40 cmH2O de PIP durante la “estrategia de
reclutamiento alveolar” demostró ser superior a las demás
presiones utilizadas en la mejoría en el intercambio gaseoso de estos pacientes. Sin embargo, la presencia de pacientes obesos en el grupo-45 puede ser responsable de un sesgo
en relación con los menores valores de oxigenación hallados en este grupo. El uso de un nivel de PEEP adecuado
luego del reclutamiento pulmonar es un factor importante
para mantener el efecto positivo de la ERA sobre la oxigenación arterial.
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Dirección Postal: Dr. Gerardo Tusman, Departamento de
Anestesiología, Hospital Privado de Comunidad, Cordoba
4545, (7600) Mar del Plata, Argentina
Teléfono: +54-223-4990074
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Revista Argentina de Anestesiología 2000 |
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