Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en

Monográfico
Salud mental en atención primaria
Esquizofrenia y medicina de familia.
Implicaciones en atención primaria
Miguel Bernardo y Maria Grazia Surgonà
Programa de Esquizofrenia Clínic. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. España.
La esquizofrenia es un trastorno complejo, en el que están implicados numerosos factores: genéticos, neurobiológicos, neuroquímicos, neuropsicológicos y ambientales. Los investigadores no han identificado un único factor que caracterice a todos
los pacientes con esquizofrenia y siguen buscando las causas
desde diferentes perspectivas.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la psicosis
es una de las enfermedades psiquiátricas más incapacitante. La
mayoría de los casos se diagnostican en sujetos entre los 20 y
25 años de edad. Por este motivo, la aparición de la enfermedad
en esta etapa de la vida implica un fuerte impacto negativo en
la vida social, laboral y afectiva en un momento de máxima potencialidad del individuo. Estas consecuencias causan elevados
costes y sufrimiento para la sociedad, los pacientes y sus familias. Por todo ello, es importante la detección precoz a través de
una atenta observación de los signos prodrómicos, en especial
por parte de los médicos de atención primaria.
La incidencia de la esquizofrenia en la población general es
del 1% y es estable entre los diferentes sexos, culturas, nivel
socioeconómico y raza. En cambio, el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta hasta el 12-13% en individuos cuyo padre o
madre sufre el trastorno y hasta el 35-40% en individuos con
ambos padres afectados. Entre gemelos monocigóticos se observa una tasa de concordancia del 47 al 50%. En gemelos dicigóticos o entre hermanos en general es del 9 al 12%.
Los hombres suelen presentar un inicio más temprano de la
enfermedad (entre los 15 y los 25 años) que las mujeres (entre
los 25 y los 35 años), un peor pronóstico y una peor respuesta
al tratamiento farmacológico. En España serían más de 400.000
las personas afectadas de esquizofrenia1. Esta cifra aumentaría
anualmente entre 400 y 2.800 nuevos casos2.
Etiopatogenia de la esquizofrenia
Los estudios de etiopatogenia se focalizan en diferentes áreas
de investigación de interés dada la naturaleza multifactorial de
la esquizofrenia. Debe tenerse en cuenta que en la etiología
de la esquizofrenia no hay hallazgos en las diferentes áreas de
investigación que sostengan la hipótesis de que un único factor
se pueda considerar suficiente para explicar el trastorno.
Teoría del neurodesarrollo
Actualmente la teoría explicativa de la esquizofrenia más
sólidamente argumentada es la del neurodesarrollo. Se han
formulado hipótesis que apuntan que algunos sujetos sufren,
en etapas tanto prenatal como perinatal, unos acontecimientos que afectarían el desarrollo del sistema nervioso central
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Tabla I.
Déficit asociados a la esquizofrenia
Atención y memoria (episódica, de trabajo, verbal y a corto plazo)
Percepción (visual, auditiva, olfatoria, táctil)
Funciones ejecutivas (abstracción, organización, planificación, anticipación
y resolución de problemas)
Habilidades visuoespaciales y visuomanuales
Motricidad (gruesa y fina, coordinación)
Tabla II.
Alteraciones cerebrales en la esquizofrenia
Dilatación de los ventrículos cerebrales
Disminución global del tamaño del cerebro
Atrofia cortical prefrontal
Reducción de volumen del lóbulo temporal y de la formación
amígdala-hipocampo
Reducción de volumen del tálamo
creando alteraciones cerebrales, estructurales y funcionales,
y aumentando el riesgo de psicosis. Sin embargo, el inicio clínico de la enfermedad no se manifestaría hasta la adolescencia, cuando las estructuras cerebrales implicadas alcanzarían
la madurez.
En la literatura médica3,4 se da por hecho que algunos factores obstétricos prenatales y perinatales podrían aumentar
el riesgo de vulnerabilidad a la esquizofrenia como son los siguientes:
–D
iabetes en el embarazo.
–P
roblemas en el embarazo (toxemia, preeclampsia).
–H
ipoxia perinatal.
–P
eso bajo al nacer.
– I nfección por el virus de la gripe y de la rubéola.
Por lo que se refiere al último factor, hay una notable proporción de casos de pacientes con esquizofrenia nacidos en
meses invernales (enero-abril). Este hecho podría ser consecuencia de que el feto tiene mayor posibilidad de estar expuesto a factores virales durante el segundo trimestre de gestación, siendo éste un período clave en el desarrollo cerebral.
Concretamente, se vería afectado el desarrollo de las redes
neuronales temporolímbicas y del córtex prefrontal, ambas
especializadas en las funciones de integración afectiva, perceptiva e intelectual5.
Factores genéticos
Los estudios desde la perspectiva genética no han detectado
un único gen responsable de la esquizofrenia, sino más bien
una vulnerabilidad genética que se manifiesta cuando hay una
copresencia de factores ambientales desencadenantes. En
estudios de adopción con hijos de madres esquizofrénicas,
adoptados por familias no enfermas, se ha podido observar
una elevada tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos (47-50%). La falta de concordancia al 100% en los gemelos monocigóticos permite deducir que el factor genético no es
suficiente para explicar el trastorno y que, por lo tanto, están
implicados otros factores ambientales fundamentales6.
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Factores neuroquímicos
La neuroquímica es una de las áreas científicas que más ha destacado en los últimos años en la investigación etiopatogénica
de la esquizofrenia. En la actualidad, la hipótesis más relevante
es que la enfermedad sería el resultado de una hiperactividad
dopaminérgica en estructuras y vías cerebrales del diencéfalo7.
Esta hipótesis se dedujo, por un lado, por medio de la observación de la eficacia terapéutica de los fármacos antipsicóticos
(antagonistas) que bloquean el receptor dopaminérgico del
tipo 2 (D2) y, por otro lado, mediante la observación de los efectos de sustancias agonistas de la dopamina, como las anfetaminas, que provocan síntomas psicóticos o empeoran síntomas
positivos en sujetos esquizofrénicos8. Asimismo, se sugiere que
otros sistemas de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina, el ácido glutámico y el ácido gammaaminobutírico
están implicados en la génesis de la esquizofrenia.
Factores neuropsicológicos
En los pacientes, especialmente los que manifiestan un predominio de síntomas negativos, se observan déficit cognitivos
directamente asociados a la enfermedad8 muy similares en todos los pacientes y que afectan a diferentes áreas cognitivas
(tabla I).
Factores anatomopatológicos
Los estudios de neuroimagen, a través de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) han identificado alteraciones en la estructura del cerebro de una proporción muy
significativa de pacientes (tabla II).
Los estudios de neuroimagen sobre el funcionamiento del cerebro de los pacientes con esquizofrenia con tomografía computarizada por emisión de fotón único y con tomografía por
emisión de positrones han señalado una hipofrontalidad (disminución de la actividad de la corteza prefrontal durante las
pruebas neuropsicológicas de activación prefrontal). Lamentablemente, estos hallazgos no pueden constituir una prueba
diagnóstica de la presencia de la enfermedad porque no son
específicos de la esquizofrenia9 (figs. 1 y 2).
Reconceptualización de la esquizofrenia
Si se considera que la esquizofrenia no es más que una entidad definida por consenso y que no tiene por qué tener una
validez biológica3, podemos explicar esta ausencia de hallazgos
etiopatogénicos consistentes ante una entidad de carácter sindrómico.
Todos los datos provenientes de las diferentes áreas de las
neurociencias está llevando a nuevas formas de conceptualización de la enfermedad esquizofrénica10. Con el objetivo de
reducir la heterogeneidad clínica y etiopatogénica algunas estrategias de investigación se centran en estudios de fenotipos
alternativos que caractericen biológicamente la esquizofrenia.
Por fenotipo alternativo se entiende el síntoma o conjunto de
síntomas clínicos elegido en lugar de los criterios nosológicos
convencionales. Las alucinaciones auditivas podrían ser un
fenotipo alternativo, porque son uno de los síntomas más frecuentes (casi el 80% de los pacientes), más categorial y, por
eso, más fácil de medir. Además, este síntoma es ideal para su
evaluación a través de las técnicas de neuroimagen10. En la figura 3 se representan las características de los endofenotipos
respecto a los marcadores biológicos (o de vulnerabilidad)11.
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Tabla III.
Signos prodrómicos
Figura 1.
Esquizofrenia en gemelos monocigóticos.
Área de los comportamientos manifiestos
Evidentes cambios en el comportamiento
Desorganización en actividades cotidianas (comida, sueño, etc.)
Conductas y lenguaje extraños
Irritabilidad, pasividad
Escasa higiene personal
Quejas somáticas inespecíficas
Área del pensamiento
Ideas estrafalarias
Preocupaciones restringidas
Área cognitiva/motora
Déficit neuromotores
Déficit en la concentración y en la atención sostenida
No afectado
Afectado
Área social y laboral
Retraimiento social hasta el aislamiento
Deterioro del funcionamiento laboral
Experiencias perceptivas raras
Figura 2.
En la imagen se aprecia un patrón de activación
frontal que define a la esquizofrenia como
caracterizada por una hipofrontalidad cognitivodependiente. (Cortesía Hospital Clínic,
Barcelona).
Manifestaciones clínicas
Esquizofrenia
en
Representación según Gottesman de los
endofenotipos respecto a los marcadores
biológicos11. Deconstrucción de la esquizofrenia:
revisión del uso de endofenotipos para
comprender un trastorno complejo.
lac Ma
ion rca
ad dor
o
cie s co es bi
rta n la oló
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da
d
Figura 3.
Control
(re
La sintomatología de la esquizofrenia es heterogénea y variada. La prevención y detección precoz de la enfermedad es uno
de los objetivos principales en los próximos años. Para lograrlo,
la atención primaria de salud desempeñará un papel fundamental que debe incorporar nuevas estrategias de manejo temprano
de la enfermedad. En la tabla III se exponen los signos precoces
y precursores de la enfermedad. Son signos inespecíficos y no
siempre preceden a la manifestación de la esquizofrenia por lo
que lo más frecuente es la identificación de la enfermedad al aparecer los síntomas claramente psicóticos.
En centros especializados, desde hace 10 años, se han desarrollado programas de detección e intervención precoces en
las etapas anteriores al inicio de la psicosis que continúan investigando para detectar pródromos más específicos de la esquizofrenia. Los instrumentos más utilizados en evaluación de
pródromos son la Structured Interview for Prodromal Symptoms
(SIPS) y la Scale of Prodromal Symptoms (SOPS)12.
Actualmente los dos sistemas de clasificaciones de trastornos psiquiátricos más importantes son el el texto revisado de
la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV-TR)13 publicado por la American
Psychiatric Association (2002) y la décima edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la
OMS (1992)14. El DSM IV-TR define 5 subtipos de esquizofrenia:
paranoide, catatónica, desorganizada, residual e indiferenciada.
La CIE-10, en lugar de esquizofrenia desorganizada, considera la esquizofrenia hebefrénica y también incluye esquizofrenia
simple, depresión esquizofrénica, otra esquizofrenia y esquizofrenia sin especificación. Además, el DSM-IV-TR en el grupo de
los trastornos psicóticos engloba al trastorno esquizofreniforme,
el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno
psicótico breve, el trastorno psicótico compartido (folie à deux),
el trastorno psicótico secundario y el no especificado.
Los síntomas del trastorno esquizofrénico pertenecen a diferentes áreas de funcionamiento y deben estar presentes según
los criterios del sistema de clasificación al que el profesional se
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Tabla IV.
Enfermedades médicas asociadas
a la esquizofrenia
Enfermedades cardiovasculares y respiratorias
Enfermedades metabólicas
Problemas de salud asociados
Enfermedades endocrinas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades infecciosas (sífilis, hepatitis B y C, VIH)
Obesidad
Diabetes
Hepatitis
Tuberculosis
Patologías asociadas al abuso de alcohol y tabaco
Enfermedades relacionadas con el VIH
Polidipsia (que puede causar hiponatremia)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
refiere (tabla III). La duración de los síntomas debe ser al menos de 6 meses para el diagnóstico de esquizofrenia. Respecto
a los síntomas, se agrupan de acuerdo a:
A. Área del pensamiento/lenguaje: ideas delirantes de
persecución, de culpabilidad, de pecado, autorreferenciales,
de grandeza, religiosas, de control, somáticas, de lectura de la
mente. Las ideas delirantes pueden presentarse como una voz
que comenta los pensamientos o el comportamiento del sujeto, una o más voces que conversan entre ellas. Asociaciones
de ideas incoherentes, sin lógica, manifestadas en un lenguaje
desorganizado, uso de neologismos, ecolalia, pobreza del habla
(alogia).
B. Área de las percepciones: alucinaciones auditivas, visuales, cenestésicas o táctiles, gustativas y olfativas (más raras que
las alucinaciones auditivas y visuales).
C. Área de las conductas: conductas extravagantes, apatía,
abulia, anhedonia, incapacidad de autocuidado, autoagresividad y heteroagresividad.
D. Área del movimiento: catatonía (mutismo, negativismo,
rigidez, posturas con flexibilidad cérea, estupor, agitación catatónica, estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia
automática).
E. Área de la afectividad: aplanamiento afectivo, afectividad inapropriada, contacto pobre con la mirada, ausencia de
inflexiones en el habla, invariabilidad de la expresión facial.
F. Área cognitiva: déficit de la atención y concentración, déficit en las funciones ejecutivas (planificación y abstracción),
déficit en la memoria de trabajo, verbal y visual.
G. Área social/laboral: inadecuación interpersonal y sexual,
fracaso en el rendimiento académico o laboral.
Se suelen categorizar los síntomas psicóticos en dos grupos:
síntomas negativos y síntomas positivos. Los síntomas positivos
son los que reflejan la presencia de fenómenos psíquicos típicos
de la enfermedad (alucinaciones, ideas delirantes, conductas extrañas) y los síntomas negativos reflejan la ausencia de habilidades en algunas áreas de funcionamiento (aplanamiento afectivo,
alogia, abulia, apatía, anhedonia). Existe una versión del DSM-IV
para atención primaria que es el DSM IV-AP15. Se basa fundamentalmente en un sistema de algoritmos para llegar al diagnóstico. El inconveniente de este instrumento es su complejidad en
la aplicación clínica. Existe también una versión específica para
atención primaria de la CIE-10 que es la CIE-10-AP16.
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Enfermedades médicas de salud general de
los pacientes esquizofrénicos y funciones del
médico de atención primaria
.
Un tema de gran interés para la atención primaria es el de los
problemas de salud que se presentan asociados al trastorno
esquizofrénico y realizar una intervención eficaz frente a ellos
(tabla IV). Todos los problemas de salud general de las personas con esquizofrenia tienen una importancia fundamental
en la futura evolución y en el pronóstico. Se ha observado que
estos sujetos suelen manifestar una incidencia muy elevada de
enfermedades médicas generales, y se ha demostrado que el
50% de los pacientes presenta al menos una enfermedad médica o psiquiátrica comórbida y una mayor mortalidad, en especial por suicidio (10%)17.
Los problemas de salud general en la persona que sufre esquizofrenia pueden pasar inadvertidos por la necesitad de priorizar la enfermedad mental que se percibe de mayor gravedad.
Los pacientes presentan un elevado riesgo de no recibir los
cuidados de salud adecuados y, además, por su incapacidad de
autocuidarse, incumplen más a menudo los tratamientos médicos que se le proporcionan. Se ha puesto de manifiesto una
diferencia en la esperanza media de vida de los pacientes con
esquizofrenia, llegando a ser de 15 años menos que en la población general. Esta elevada mortalidad es atribuible en menos
de un 28% a suicidio, en un 12% a accidentalidad y en un 60%
a las numerosas enfermedades médicas: enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas, que pueden ser 3 veces
más que en las personas sin esquizofrenia.
Es imprescindible hacer un seguimiento del estado de salud
del paciente con esquizofrenia durante el tratamiento con antipsicóticos. Omitir esta intervención puede perjudicar también
la eficacia del tratamiento farmacológico y empeorar el pronóstico. La función de los médicos de atención primaria tiene, en
este momento evolutivo de la enfermedad, un papel fundamental. Incluso en los casos que continúan siendo tratados en
servicios especializados, el médico de cabecera posee todavía
una clara y decisiva función que cumplir en la prevención y
tratamiento de las enfermedades físicas, en la prevención de
recaídas y en el control de los efectos secundarios por la suministración de los fármacos antipsicóticos (tabla V).
Los pacientes con esquizofrenia tienen una prevalencia de
obesidad y sobrepeso muy elevada, entre 2 y 3 veces superior a
la población general, siendo especialmente frecuente la obesidad de predominio abdominal. El 68% de estos pacientes tiene
la circunferencia de la cintura (CC) elevada y el 63% un índice
de masa corporal (IMC) superior al normal. También en estos
sujetos la CC se relaciona con otros factores de riesgo cardiovascular, de forma que los que tienen una CC elevada presentan dislipemia en el 68% de los casos, hipertensión arterial en
el 55% e hiperglucemia en el 20%. El desarrollo de obesidad en
estos pacientes se ha asociado a un nivel socioeconómico bajo,
a hábitos de vida menos saludables (mayor ingesta energética,
dietas con alto contenido en grasas y azúcares, consumo bajo
de frutas y verduras, mayor ingesta de alcohol y menor actividad física) y al uso de antipsicóticos.
Estudios recientes han mostrado que los pacientes recién
diagnosticados y no tratados presentaban 3 veces más grasa
intraabdominal que las personas sin esta enfermedad, después
de ajustar la comparación por edad, sexo y actividad física.
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En España el porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad
fue del 41,1 y el 30,8%, respectivamente según el Estudio CLAMORS, un estudio transversal realizado en 1.452 pacientes ambulatorios con tratamiento antipsicótico, en los que el riesgo metabólico y cardiovascular resultó mayor que en la población general.
El aumento de peso en los pacientes también se ha asociado con
un impacto negativo sobre la imagen corporal (principalmente en
la mujer), lo que lleva en ocasiones a abandonar el tratamiento y
a un mayor número de recaídas. A pesar de todo, a los pacientes
con esquizofrenia no se les realizan con regularidad exploraciones
médicas complementarias para valorar su estado físico y las repercusiones eventuales que pueden aparecer durante la enfermedad
a consecuencia del tratamiento.
Recientemente distintas sociedades médicas han publicado
consensos que realizan una serie de recomendaciones dirigidas
a psiquiatras, endocrinólogos, médicos de atención primaria y
otros profesionales sanitarios con responsabilidad en la atención a pacientes con esquizofrenia, con el fin de valorar y controlar los factores de riesgo metabólico y cardiovascular (RMC)
en los pacientes con esquizofrenia.
En España la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, la Sociedad Española
de Diabetes (SED), la Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Endocrinología
y Nutrición (SEEN) han establecido unas recomendaciones
para valorar el RMC en todos los pacientes esquizofrénicos ya
sea cuando inicien el tratamiento farmacológico con antipsicóticos, lo cambien o simplemente continúen en un tratamiento
prolongado18. Estas valoraciones incluyen: otras puebas clínicas y de laboratorio para evaluar la salud general aconsejables
para los pacientes con esquizofrenia como son:
–P
ruebas de función renal, hepática y tiroidea.
–P
ruebas de enfemedades infecciosas (sífilis, hepatitis B y C,
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
–P
ruebas de detección toxicológica y de metales pesados.
–E
lectroencefalograma (EEG), TC o RM.
–E
lectrocardiograma (ECG) y potasio sérico.
–N
ivel de prolactina.
–E
xamen ocular.
Efectos secundarios de los antipsicóticos
Los efectos secundarios extrapiramidales son especialmente
frecuentes en los pacientes tratados con antipsicóticos típicos y
están categorizados en agudos y crónicos. Los agudos son: parkinsonismo, distonía y acatisia. Se manifiestan en los primeros
días y semanas de la administración de los medicamentos antipsicóticos y dependen de la dosis del fármaco. Los efectos extrapiramidales crónicos son: discinesia y distonía tardías. Aparecen
de manera tardía y no dependen directamente de la dosis del
medicamento19. Además de los síntomas extrapiramidales hay
más efectos secundarios que se describen en la tabla VI.
Comorbilidad con otros trastornos mentales
Junto con las enfermedades médicas hay muchos trastornos
mentales que se presentan asociados a la esquizofrenia.
En el campo de los trastornos psicóticos es prioritario poder
distinguir un trastorno esquizofrénico de un trastorno afectivo.
Es probable, en las primeras etapas del trastorno mental, un
solapamiento entre los síntomas clínicos del trastorno bipolar y
Tabla V.
Valoraciones
Basal
3 meses
Anual
Antecedentes familiares
X
Antecedentes personales
X
Presión arterial
X
X
X
X
Tabaco
X
X
X
X
Peso
X
X
X
X
IMC
X
X
X
X
Circunferencia de la cintura X
X
X
X
Glucemia X
X
*
X
Perfil lipídico X
X
*
X
Información al paciente y familiares sobre RMC
X
X
*Si hay factores de RMC.
IMC: índice de masa corporal; RMC: riesgo metabólico y cardiovascular.
del trastorno esquizofrénico, por la similitud, en las fases tempranas de la enfermedad, de las características clínicas.
Los síntomas depresivos también son frecuentes en pacientes con esquizofrenia en todas las fases de la enfermedad.
El trastorno por abuso de sustancias es uno de los problemas
más asociados a la esquizofrenia. Los tóxicos más utilizados
son: alcohol, nicotina, cannabis, cocaína, anfetaminas, fenciclidina (PCP) y ácido lisérgico (LSD).
Otros trastornos mentales comórbidos con la esquizofrenia
son: síntomas obsesivo-compulsivos, preocupaciones somáticas, síntomas disociativos y ansiedad.
Tratamiento del paciente con esquizofrenia
El tipo más efectivo de tratamiento para la esquizofrenia es el
tratamiento combinado de fármacos antipsicóticos, terapia psicológica y educativa y soporte social.
Tratamiento farmacológico
En 1950 fue introducido el primer fármaco antipsicótico, la
clorpromacina, y en 1958 el haloperidol. Estos fármacos, llamados de “primera generación” o “típicos”, reducen la actividad
de la dopamina, bloqueando el receptor dopaminérgico D2 y
son eficaces para la reducción de los síntomas positivos. No
obstante, producen efectos secundarios importantes en las
funciones motoras (tabla VII). Más tarde fue introducida la clozapina y todos los llamados antipsicóticos de “segunda generación” o “atípicos” (ASG) que causan menos problemas motores
aunque pueden provocar efectos adversos de tipo metabólico
(tabla VIII). Actualmente los ASG representan el tratamiento
farmacológico más utilizado en esquizofrenia.
Ámbitos de tratamiento
El tratamiento del paciente con esquizofrenia se puede efectuar
en diversos ámbitos. Los dispositivos asistenciales incluyen desde la hospitalización hasta el alojamiento en pisos protegidos.
La elección de una u otra opción depende de la gravedad de la
enfermedad, de la etapa evolutiva y de los recursos presentes.
La hospitalización puede ser programada o de urgencia y
puede tener 3 modalidades distintas:
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Tabla VI.
Efectos secundarios farmacológicos
Efecto secundario
Síntomas
Parkinsonismo
Rigidez, temblores, acinesia y bradicinesia
Medicamento responsable
Tratamiento
Antipsicótico típico
Anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidilo)
Reducción de la dosis de antipsicótico
Distonía aguda
Contracciones, espasmos musculares Antipsicótico típico (de potencia elevada)
involuntarios (torsión de cara, cuello, laringe, ojos, torso)
Anticolinérgicos (biperideno),
antihistamínicos
Acatisia
Agitación somática, imposibilidad de Antipsicóticos típicos mantener quietas las piernas y de estarse quieto de pie o sentado
Bloqueantes b de acción central
(propranolol) y benzodiacepinas
(loracepam y clonacepam)
Discinesía tardía
Movimientos involuntarios anómalos e Antipsicóticos típicos y atípicos hipercinéticos (especialmente en la región (con una menor probabilidad)
orofacial)
Vitamina E, benzodiacepinas,
anticolinérgicos, bloqueantes de los
canales de calcio, agonistas del ácido
gammaaminobutírico, ácidos grasos
esenciales, estrógeno e insulina (no hay
pruebas sólidas de la eficacia de estos
fármacos en el tratamiento de la
discinesía tardía)
Sedación
Somnolencia diurna
Antipsicóticos típicos (clorpromacina) y atípicos (clozapina, olanzapina y quetiapina)
Cafeína
Reducción de la dosis diaria
Cambio de fármaco
Síndrome neuroléptico Rigidez, hipertermia, inestabilidad autónoma maligno (escasa (hipertensión, taquicardia), elevada frecuencia de aparición)
concentración sérica de la creatincinasa
Fármacos típicos y atípicos
Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina,
amantadina, dantroleno)
Benzodiacepinas (loracepam)
Interrupción del antipsicótico
Tratamiento de rehidratación
y antipiréticos
Efectos cardiovasculares Hipotensión ortostática, taquicardia y prolongación de intervalo QTc
Antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona) y típicos (tioridacina,
mesoridacina, pimocina y dosis elevada e
intravenosa de haloperidol)
Bloqueantes b de acción periférica
Reducir la dosis o cambiar de fármaco
Aumento de peso
Antipsicóticos típicos (con excepción de la molindona) y atípicos (clozapina,
risperidona, olanzapina)
Dieta y ejercicio físico
Cambio de fármaco
Efectos sobre la función sexual
Elevación de la prolactina en las mujeres Antipsicóticos típicos y atipícos (mastalgia, aumento de tamaño de los (risperidona)
pechos, secreción de leche, amenorrea), reducción de la libido y de la función sexual
Tabla VII. Antipsicóticos de primera generación o típicos
Clorpromacina (Largactil®)
Haloperidol (H. Prodes®, H. Esteve®)
Levomepromacina (Sinogan®)
Decanoato de flufenacina (Modecate®)
Reducción de la dosis de antipsicótico
Cambio por un fármaco con menos
efectos sobre la prolactina
– Ingreso voluntario: cuando el paciente firma su autorización para ingresar.
– Ingreso involuntario ordinario: cuando el juez, después de
haber recibido el informe del psiquiatra, autoriza el ingreso.
– Ingreso involuntario urgente: el facultativo que autoriza
el ingreso de urgencia debe enviar al juez notificación del
ingreso antes de 24 h.
Tioridacina (Meleril®)
Trifluoperacina (Eskazine®)
Tabla VIII.
La hospitalización puede llevarse a cabo en los siguientes
ámbitos:
Antipsicóticos de segunda generación
o atípicos
Clozapina (Leponex®)
Olanzapina (Zyprexa®)
Quetiapina (Seroquel®)
Risperidona (Risperdal®)
Ziprasidona (Zeldox®)
Amisulpride (Solián®)
Aripiprazol (Abilify®)
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– Hospital de día o parcial: es recomendable para mantener estabilizado al paciente después de la hospitalización.
El paciente, para acceder a este tipo de recurso, debe ser
capaz de cooperar y tener un familiar o persona disponible para acompañarlo. El tratamiento en un hospital de día
presenta unas ventajas y es menos estigmatizante.
– Residencias extrahospitalarias: son viviendas con personal sanitario y parasanitario que reciben pacientes con
enfermedades mentales graves y que sustituyen de alguna
manera la hospitalización psiquiátrica convencional.
– Alojamientos: apartamentos donde el paciente puede vivir
de manera independiente, compartiéndolos con otras personas que sufren enfermedades mentales. Los pisos dispo-
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nen de profesionales que los visitan periódicamente y que
establecen pautas y orientan a los residentes.
Tratamientos psicoterapéuticos, educativos
y sociales
Es imprescindible integrar el tratamiento psicológico y social con
el tratamiento farmacológico porque se ha observado que un programa global de tratamiento permite una mejor prevención de
recaídas y una mayor reinserción del paciente en la vida social y
laboral y, en consecuencia, una mayor independencia del sujeto19.
La elección de uno u otro tratamiento psicoeducativo depende de
las características del paciente, de la fase evolutiva de su enfermedad y de los recursos presentes en el contexto social y familiar.
Nuevas tecnologías (programas interactivos)
En la última década los medios tecnológicos han introducido grandes cambios en la vida social, en la manera de comunicar y de
informarse. Estos medios se han utilizado también en el sector
de las enfermedades mentales para permitir a los individuos que
padecen una enfermedad mental poder expresar sus dificultades
y emociones y adquirir conocimientos acerca de la enfermedad.
La idea que ha generado este nuevo proyecto es que el paciente
con esquizofrenia pueda tener en papel más activo respecto a su
enfermedad, siendo el mayor experto en su propio tratamiento
y en la detección precoz de sus recaídas. Además, la posibilidad
de abrirse a la red y comentar libremente su enfermedad permite
enfrentarse a la estigmatización, discriminación y aislamiento que
hace algunos años caracterizaban la esquizofrenia.
Existen foros basados en programas interactivos para pacientes que facilitan información básica y útil sobre distintas
enfermedades, incluida la esquizofrenia (v. “Webs de interés”)
(fig. 5). El objetivo es promover la formación de un “paciente
experto”, es decir, un paciente con un cierto grado de autonomía respecto a su salud mental y física.
Para conseguir este objetivo se ofrecen recomendaciones,
guías genéricas y la posibilidad de participar en los foros para
consultar dudas sobre su enfermedad a un profesional sanitario
y/o compartir su experiencia con otras personas con la misma
problemática. Los foros en ningún caso pueden ni pretenden
sustituir la atención de los equipos de salud.
Figura 4.
Receptores de tomografía computarizada
por emisión de fotón único. Ocupación de
los receptores cerebrales. Ejemplo de un
antipsicótico típico y de uno atípico. (Euterra
Hospital Clinic, Barcelona).
– Terapia familiar: se proporciona a la familia información sobre la enfermedad y las estrategias para enfrentarse a ella. De
la misma manera, se le ofrece orientación y apoyo para que
pueda colaborar activamente en el proceso de recuperación
del paciente y en la prevención de recaídas. Además, la terapia familiar permite disminuir el estrés generado por la presencia de la enfermedad entre los miembros de la familia.
–E
ntrenamiento en habilidades sociales: a través de técnicas
conductuales y actividades didácticas se enseñan a los pacientes las habilidades necesarias en las interacciones sociales de diferentes tipos (amistad, tiempo libre, búsqueda de un empleo).
Además se les enseñan cosas muy específicas como: administrarse los medicamentos, identificar los efectos secundarios o
los síntomas precoces de una recaída y saberlos comunicar a su
propio psiquiatra o médico. La práctica de habilidades sociales
se puede efectuar de forma individualizada, pero casi siempre
se realiza en grupos reducidos (de 6 a 8 personas).
– Terapia cognitivo-conductual (cognitive behavior therapy,
CBT): creada por Beck (1976)20 para el tratamiento de la depresión y de los trastornos de ansiedad, en la última década
ha sido adaptada para el tratamiento de la esquizofrenia. El
paciente se enfrenta directamente a sus síntomas positivos
(alucinaciones y delirios) y los identifica con la ayuda del terapeuta que lo guía hacia una perspectiva cognitiva más racional
de ellos. La terapia se centra en la modificación de creencias y
rígidas convicciones que pertenecen al paciente.
– Empleo subvencionado: programa que ayuda a los individuos que sufren varios tipos de incapacidad, como la esquizofrenia, a reinsertarse en el mundo laboral a través de empleos
que puedan adaptarse a sus preferencias y capacidades.
– Programa de tratamiento asertivo extrahospitalario (Program for Assertive Community Treatment, PACT): personal
sociosanitario apoya y orienta al paciente y lo asiste en su
cotidianidad, en los lugares donde vive y trabaja. El paciente
está tutorizado también para conseguir un empleo, títulos de
estudios y el empleo del tiempo libre21.
Finalmente, también merecen atención los grupos de autoayuda,
las numerosas asociaciones de pacientes, las asociaciones de familiares y las fundaciones que van adquiriendo importancia en la educación y apoyo a las personas que sufren un trastorno psicótico, así
como también a sus familias. A nivel nacional la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad
Mental (FEAFES) es la confederación que agrupa más de 170 asociaciones de familiares de enfermos mentales en toda España y que
trabaja para mejorar las condiciones sociosanitarias de los enfermos
mentales a nivel político también. También se han creado fundaciones que trabajan para incrementar la investigación en salud mental
como la Fundación Seny (v. “Webs de interés”).
Funciones del médico de atención primaria
en el manejo del trastorno psicótico
Se observa que una notable proporción (al menos un tercio) de
los pacientes que acuden a atención primaria estarían afectados por una alteración psiquiátrica. En los países donde la aten-
Figura 5.
Página web dedicada a la información
y manejo de la esquizofrenia
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www.jano.es
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Monográfico
Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria
M. Bernardo y M.G. Surgonà
Salud mental en atención primaria
ción primaria funciona a niveles de excelencia, se da una mayor
implicación del médico de familia en la detección y tratamiento
de la enfermedad mental, lo que permite unos menores gastos
sanitarios, una mejor satisfacción del paciente, un menor número de ingresos y un menor uso de psicofármacos17.
En España, se han puesto en marcha recientemente algunas
iniciativas como el Proyecto SASPE (Señales de Alerta y Signos
Prodrómicos de la Esquizofrenia) buscando la detección temprana y pretendiendo la involucración de los médicos de atención primaria para que, apoyados, puedan detectar los posibles casos22.
La atención primaria, además de ser un filtro que remite a los
servicios especializados, podría convertirse en un instrumento útil
en la prevención y tratamiento de la enfermedad psiquiátrica23.
Sin embargo, una parte relevante de los pacientes psiquiátricos
pierden, al año de ser dados de alta, el contacto con los servicios
especializados y pasan a depender exclusivamente de su médico
de atención primaria. El paciente psiquiátrico suele estar más predispuesto a que sea su médico de cabecera quien lo trate y haga
su seguimiento, porque le es más familiar, mientras que el servicio
psiquiátrico tal vez le puede resultar lejano y hostil.
Por todo ello, aunque los servicios especializados sigan siendo los principales responsables en todo el curso de la enfermedad esquizofrénica, el papel de los médicos de atención primaria podría ser fundamental en las siguientes etapas:
–P
articipación en la detección precoz y en un diagnóstico
temprano.
–C
onseguir una buena alianza terapéutica con paciente y
familiares.
–D
erivación de los pacientes con episodios agudos o con recaídas a los servicios especializados.
–A
dministración de psicofármacos en casos urgentes y derivación del paciente para la hospitalización
–C
ontrol de los frecuentes problemas de salud general del
paciente esquizofrénico.
–S
upervisión de los efectos secundarios de la medicación
antipsicótica.
–A
sesoramiento a los pacientes y a las familias para la adaptación a la enfermedad y para la búsqueda de recursos sociales
que permitan la reintegración sociolaboral del paciente.
En todos los procesos descritos es básico que haya una buena comunicación entre los médicos de atención primaria y los
de salud mental para poder realizar un tratamiento eficaz de los
trastornos psicóticos. Del mismo modo es importante que los
profesionales de atención primaria que estén tratando a un paciente con esquizofrenia puedan contactar fácilmente con los
especialistas cuando necesiten consultar algún problema y si es
necesario poder remitir al paciente a dichos servicios.
En conclusión, la posibilidad del médico de atención primaria de participar activamente en todo este proceso tan complejo, permitiría mejorar al pronóstico, prevenir el empeoramiento
y la cronificación de la esquizofrenía y, además, aliviaría a los
servicios de salud mental de una carga asistencial excesiva. J
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