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Eventos adversos y centinela
en Centrales de Esterilización
Lic. Mg. Esp. Silvia Guerra
[email protected]
Que es un evento adverso?
• Accidente imprevisto e inesperado, que
causa algún daño o complicación y que
es consecuencia directa de la acción
realizada y no del propio involucrado.
• Resultado de una acción no intencional,
que produce daño.
Que es un evento
centinela?
• Es un incidente o suceso inesperado que
produce la muerte o serias secuelas físicas o
psicológicas o el riesgo de éstas.
• Incluye cualquier procesos por los que su
recurrencia podría acarrear una oportunidad
significativa de un resultado adverso serio.
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations :"Sentinel Event Policy”
Que es un error?
Acto de equivocación u omisión, en la práctica,
que puede contribuir a que ocurra un suceso
adverso.
“La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer
muchos otros”
Jean de La Fontaine (1621-1695)
“Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros”
Baltasar Gracián (1601– 1658)
Psicología del error
• Relacionados con la acción:
– La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como
debería de hacerse:
• Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
• Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
• Relacionados con la ejecución:
– La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era
equivocada
• Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
• Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)
• Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
– Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para
realizar una actividad (violations)
• Transgresiones rutinarias
• Transgresiones circunstanciales
• Transgresiones excepcionales
Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61
Gravedad de los errores
• Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):
– Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
– Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue
detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
– Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
– Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.
– Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero
sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.
• Errores leves (con daños moderados)
• Errores graves (con daños importantes o muerte)
Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209
Empaquetado
Esterilización
Almacenamiento
Inspección
Entrega y
Transporte
Limpieza y desinfección
Utilización
Errores y fallos
• Factor humano
• Factores de la organización
• Factores técnicos
Fallos en la toma de decisiones
• Decisiones incorrectas
• Ejecución inadecuada de procesos
Evento adverso o centinela
Ej. riesgo: Caja no estéril
utilizada en quirófano
4. El
cirujano
opera
con
materil
no estéril
3. La arsenalera- 2. Enfermera B, toma
instrumentadora la caja no estéril y la
abre la caja y
coloca en el carro
coloca el
para la siguiente
material en mesa
cirugía. La lleva al
estéril.
quirófano
EVENTO
CENTINELA
1. Enfermera A,
deja 1 caja
limpia, no estéril,
en lugar de
descarga de
material estéril
Riesgo: Caja no estéril en
quirófano 1. Enfermera A,
4. El
cirujano
opera
con
materil
no estéril
3. La arsenalera- 2. Enfermera B, toma
instrumentadora la caja no estéril y la
abre la caja y
coloca en el carro
coloca el
para la siguiente
material en mesa
cirugía. La lleva al
estéril.
quirófano
EVENTO
CENTINELA
deja 1 caja
limpia, no estéril,
en lugar de
descarga de
material estéril
El modelo del queso suizo en la
producción de accidentes
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
Meta de calidad en central
de esterilización
• El material que se procesa no represente
riesgo para los pacientes y que cumpla con
estándares de calidad.
• Que los procesos no signifiquen un riesgo para
los trabajadores.
Reacción ante eventos adversos vs
Gestión pro-activa/reactiva.
La vigilancia de eventos adversos ó
Un sistema de Vigilancia activo que consiste en
la supervisión de procesos.
Niveles de riesgo en Central
de esterilización
Alto riesgo de vida del
paciente (Colocación de
implante no estéril)
Menos frecuente
Mas grave
Riesgo medio del paciente
(Ej. Carecer de instrumental
estéril suspensión de la
cirugía)
Muy bajo riesgo (Ej. Paquete ropa
incompleto)
Mas frecuente
Menos grave
Riesgos identificados con
frecuencia
• Relacionados a paquetes de ropa
– Entrega demorada
– Ropa mojada de lavadero
– Empaque tela roto
– Rotulo erróneo
– Paquete incompleto
– Ropa sucia (cintas, manchas, etc)
– Sin control químico (interno o externo)
– Paquete húmedo
Riesgos identificados con
frecuencia
• Relacionados a bandejas y cajas
–
–
–
–
–
–
Entrega demorada
Empaque roto o caja mal cerrada
Rotulo erróneo
Contenido incompleto
Instrumentos sucios o que no funcionen.
Sin control químico (interno o externo) o incorrecto
para el método
– Paquete húmedo
– Extravío
– Omitir indicador biológico en implante
Como prevenir estos
riesgos?
•
•
•
•
•
•
•
Educación y entrenamiento
Cumplir los protocolos
Listas de verificación
Escribir (la memoria falla)
Instrucciones simples
Detectar riesgos y anticiparse a los problemas
Reportar problemas y corregirlos
Características de un sistema de
notificación de sucesos adversos
No punitivo
No debe producir temor a sanciones o represalias
Confidencial
Paciente, informador e institución
Independiente
Independiente de quien tenga poder para castigar al
informador o su organización
Análisis por expertos
Valorando las circunstancias del suceso reportado.
Ágil
Envío de recomendaciones a las personas que las
precisen. Especialmente en riesgos importantes
Orientado hacia el
sistema
Las recomendaciones deben centrarse en cambios en
el sistema, los procesos y los recursos,
Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636
Sugerencias para evitar errores
• Evitar interrupciones frecuentes.
• Evitar las órdenes verbales.
• Limitación
de
las
horas
de
trabajo
ininterrumpido.
• Entrenamiento supervisado, previo a la
realización en solitario de determinados
procedimientos.
• Conocimiento preciso de datos, equipos y
determinados materiales o instrumentos.
Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals
N Engl J Med 2003;348: 851-5
Otras sugerencias para evitar
errores
• Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo.
• Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir
ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de
debilidad, falta de experiencia o formación insuficiente.
• Mejorar la comunicación verbal entre el equipo
• Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo:
iluminación adecuada, control del ruido, orden, limpieza,…
• Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos
de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los
conocimientos y habilidades de los profesionales que los
manejan.
Riesgos y eventos adversos
en trabajadores de la CE
Riesgo
Evento adverso-centinela
Biológicos
Hepatitis B, C
VIH-SIDA
Conjuntivitis bacteriana
Otras infecciones
Físicos-mecánico
Problema ergonómicos
Físico-Térmicos
Calor excesivo
Sofocos-malestar
Alta temperatura
equipos.
Quemaduras
Riesgos y eventos adversos
en trabajadores de la CE
Riesgo
Evento adverso-centinela
Eléctricos
Electrocución
Descarga eléctrica
Físicos-auditivos
Disminución audición
Químicos
Alergia
Asma
Dermatitis
Como prevenir?
Riesgo
Medidas proactivas
Biológicos
Equipamiento protectivo personal disponible todo el
tiempo.
Entrenamiento de uso y supervisión
Físicos-mecánico
Adecuada información sobre cómo utilizar los medios de
transporte, carritos o cómo manejar los paquetes
disminuirán estos riesgos.
Uso de calzado antideslizante y mantener limpio el suelo
para evitar las caídas.
Físico-Térmicos
Calor excesivo
Garantizar un adecuado sistema de ventilación, ya sea
los cambios por hora, por aire y/o la climatización,
temperatura 18ºc- 22ºc, humedad 35-70%; se debe
supervisar el adecuado funcionamiento de los filtros del
aire acondicionado.
Como prevenir eventos
adversos en trabajadores?
Riesgo
Medidas proactivas
Físico-Térmicos
La información pertinente sobre la forma de trabajo, al
sacar el material del autoclave, especialmente la
utilización de guantes.
Alta temperatura
equipos.
No abrir la puerta teniendo la cámara algo de presión.
No usar los equipos si no funcionan los termómetros y
los manómetros.
Poseer folletos acerca del funcionamiento de los
autoclaves y las maniobras que no deben realizarse.
Físico
Cansancio visual
Garantizar una iluminación adecuada en todos los sitios;
ubicar en lugares adecuados y según la actividad a
realizar.
Cómo prevenir eventos
adversos en trabajadores?
Riesgo
Medidas pro-activas
Eléctricos
Recubrimiento de los equipos de alta temperatura
por medio de material aislante del calor garantizan
que estén en buen estado. Interruptores de
seguridad para las líneas eléctricas. Adecuado
mantenimiento de los equipos eléctricos
encargándolo a personas idóneas.
Físicos-auditivos
El mantenimiento de los diversos aparatos va a
disminuir la producción de ruidos y vibraciones; uso
de medios de protección. Estos elementos deben
ubicarse en áreas adyacentes, separadas del lugar
de trabajo, idem área de secado por aire
comprimido.
Riesgos personales en CE
• Comunicación inadecuada con los compañeros
de trabajo
Es un inadaptado, se
queja de todo y hace
• Salarios bajos
todo mal…
• Inadaptabilidad al esquema de trabajo
diseñado
• Desmotivación
• Stress por exceso de trabajo
• Turnos rotativos
• Gran responsabilidad
• Desconocimientos de las normas por falta de
comunicación o exceso de confianza
EVENTOS ADVERSOS: depresión, fatiga crónica,
alteraciones del sueño y problemas familiares.
Riesgos personales en CE,
MEDIDAS DE PREVENCION
•
•
•
•
Capacitación permanente
Remuneraciones adecuadas
Condiciones de trabajo seguras
Análisis de las incidencias con
espíritu
de
mejorar
continuamente lo que conlleva
oportunidades
para
la
participación y disminución del
aislamiento personal.
CONCLUSIONES
• Los eventos adversos afectan a pacientes o
trabajadores.
• Se debe actuar proactivamente (procesos) y
no como respuesta exclusiva a eventos
adversos o centinela.
• La educación, entrenamiento, supervisión y
vigilancia son herramientas imprescindibles
para la mejora de la calidad.
Una frase para la reflexión
“Hay algunos personas a los que no
podemos ayudar, pero no hay ninguno al
que no podamos dañar”
Arthur Bloomfield (1888-1962)
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954
Gracias !!!