Historia Clínico

Historia Clínico Dietética
Instrucciones: Al contestar este cuestionario tendremos la información necesaria para poder evaluar tu
condición actual, fijar una meta alcanzable y diseñar un plan integral personalizado que permitirá que logres
tus objetivos. Te recomendamos ser lo más específico posible para conocer a fondo tus hábitos, actividades
diarias y logros que deseas alcanzar.
Datos Generales
Nombre y Apellidos:
Domicilio completo, ya sea nacional o extranjero:
Correo electrónico que revise de manera frecuente para mandar cualquier información:
Teléfono donde se le pueda localizar así como el horario en el que se encuentra disponible:
Edad:
Estado Civil:
Ocupación:
Antecedentes Heredo Familiares
¿Algún familiar directo padece enfermedades crónico degenerativas? Por favor marque con una X en el
cuadro correspondiente en caso de ser afirmativo. Con esta información podremos ayudar prevenir algunas
enfermedades por medio de la dieta y suplementación.
Antecedentes heredofamiliares
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos
Paternos
Abuelos
Maternos
Sobrepeso
Diabetes
Hipertensión
Enfermedades cardiovasculares
(infartos, arritmias)
Antecedentes Personales Patológicos
1.
¿Padece alguna enfermedad, toma algún medicamento prescrito por su médico?, en caso de ser su
respuesta afirmativa mencionar cuál es y la razón de usarlo.
2.
¿Padece algún síntoma gastrointestinal como agruras, gastritis, reflujo, colitis, estreñimiento?
3.
¿Ha tenido alguna lesión en músculos o articulaciones?, en caso de que su respuesta sea si, ¿fue
tratada de manera correcta por el especialista? ¿Tiene alguna recomendación actual del médico
tratante?
Antecedentes Personales No Patológicos
1.
¿Acostumbra Fumar? En caso de ser su respuesta afirmativa mencionar cantidad a la semana
2.
¿Acostumbra tomar bebidas alcohólicas? En caso de ser su respuesta afirmativa mencionar cantidad
a la semana
2
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Historia Dietética
1.
¿Ha estado bajo la asesoría de algún entrenador ya sea nacional o extranjero o bajo algún método
de eliminación de grasa o mejora de la estética corporal? En caso de que su respuesta sea si, ¿Qué
resultados obtuvo bajo esta asesoría o tratamiento? Y ¿Cuál fue el motivo de abandono de este
entrenador o sistema?
2.
¿Ha usado o usa cualquier tipo de suplementos alimenticios (ejemplo: vitaminas, omega3, proteína,
aminoácidos, etc.)?
3.
En caso de que su respuesta sea si, ¿Cuáles y en qué dosis?
4.
¿Los toma bajo su propia responsabilidad o bajo la asesoría de alguien?
5.
¿Ha usado algún medicamento para aumentar su masa muscular o perder grasa, como esteroides,
hormonas, anfetaminas?
6.
En caso de que su respuesta sea si, mencione tipo de medicamento, dosis y tiempo de uso ¿Los uso
con responsabilidad o bajo su propio criterio?, ¿Qué resultados obtuvo bajo la administración de
estos?
Hábitos alimenticios
Recordatorio de 48 horas
Para conocer y calcular de forma adecuada los requerimientos diarios es necesario hacer un análisis de todos
lo alimentos y líquidos que se ingieren a lo largo de un día. Sé lo más preciso posible para obtener el mejor
análisis.
Instrucciones: Consiste en colocar en el siguiente cuadro toda la información que se le solicita (horario de la
comida, tipo de alimento y cantidad específico y/o aproximada).
Brindamos un ejemplo que sirve como apoyo para llenar correctamente el recordatorio:
Ejemplo:
Comida y Horario
1. 8 am
Platillo
Licuado de proteína y
Fresas
2. 11:30 am
Claras de huevo a la
mexicana con jamón de
pavo y pan tostado
3. 3:30 pm
Sopa de caldo con pollo
en salsa verde con
calabazas y ensalada
Ingredientes y
cantidades
1 porción de proteína
ISO 100 de vainilla
1 taza de leche de
almendras sin azúcar
1 taza de fresas
congeladas
1 sobre de Splenda
4 claras de huevo
2 rebanadas de jamón
de pavo
1 jitomate
cebolla y chile
2 rebanadas de pan
integral bimbo tostado
Aceite en aerosol
1 tazón chico de sopa de
pasta
1 pechuga de pollo
(aprox. 150g) con caldillo
Bebidas ingeridas y
cantidad
1 taza de café negro con
1 sobre de Splenda
1 taza de té verde con 1
sobre de Splenda y 1
vaso de agua natural
2 vasos de agua de
limón con 2 sobres de
Splenda
Historia Clínico Dietética
4. 6:30 pm
5. 9pm
Rollos de jamón con
jícama
Tostadas de Atún con
verduras y aguacate
verde
aprox. 2 calabazas
hervidas
Lechuga, jitomate,
pepino y pimiento
morrón
Aderezo sin calorías
4 rollos de jamón de
pavo
1 tupper mediano con
jícama con chile y limón
1 lata de atún en agua
Vegetales congelados
½ pieza de aguacate
Mayonesa sin calorías
4 tostadas de nopal Sr.
Cactus
1 litro de agua natural
1 taza de café negro con
1 sobre de Splenda
½ taza de leche de
almendras sin azúcar
Día 1
Comida y Horario
Platillo
Ingredientes y
cantidades
Bebidas ingeridas y
cantidad
Platillo
Ingredientes y
cantidades
Bebidas ingeridas y
cantidad
Día 2
Comida y Horario
4
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Preferencias Alimentarias
1.
¿Es alérgico a algún alimento o tiene dificultad de conseguir alguno en su localidad?
2.
Mencione los alimentos que no le agradan o que desearía no comer durante el plan de alimentación:
Alimentos que me desagradan

Alimentos que me agradan

Estilo de vida
Describe las actividades que realizas en un día (A qué hora despierta, horario de trabajo y/o escuela, horario
de entrenamiento y a qué hora duermes)







Historia Deportiva y hábitos de ejercicio
1.
¿Actualmente realiza alguna actividad física?
2.
¿Qué tipo de ejercicio realiza y cuanto tiempo le dedica en cada sesión que hace?
3.
¿Cuánto tiempo lleva realizando dicha actividad de manera constante?
4.
¿Cuántos días a la semana entrena?
5.
¿En qué horario entrena? De esto dependerá el diseño y programación de tiempos de comidas
Historia Clínico Dietética
6.
¿Tiene equipo para realizar entrenamiento cardiovascular?
disponible.
Equipo Cardiovascular
Banda
digital
para
correr
Disponible
Por favor marque con una X el equipo
Equipo Cardiovascular
Bicicletas estáticas
Elíptica Crosstrainer
Clases de Spinning
Elíptica
Clases grupales
Pump o similares)
(Body
Disponible
6
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Mediciones Antropométricas
Para realizar un adecuado diagnóstico de su estado actual, es necesario contar con ciertas medidas
antropométricas. Por favor registre las siguientes medidas en el cuadro que dice inicio en centímetros con la
ayuda de una cinta métrica y báscula.
Medidas
Peso en Kg y medidas en cm
Peso actual
Circunferencias
Brazo
Cintura
Cadera
Pierna
Pantorrilla
Fotografías: Es requisito indispensable mandar 3 fotografías para tener idea del estado actual de su
condición, son fotografías de expediente, donde se muestra el cuerpo del cuello para abajo, por favor envíela
en formato JPEG (como se muestra en las fotos aquí anexadas). No se enviarán planes o harán evaluaciones
subsecuentes sin ellas, son requisito y van de forma anexa en el cuerpo del mail.
Historia Clínico Dietética
Para finalizar:
1.
¿Por qué eligió a NTS Clinic, para lograr sus objetivos?
2.
¿Cuáles son sus metas u objetivos a lograr en NTS Clinic?
3.
¿Qué compromiso tiene consigo mismo, al saber que NTS Clinic dará lo mejor de sí para su evolución y
progreso?
4.
¿Algún comentario adicional, antes de poder seguir y comenzar?
¡Bienvenido al cambio de cuerpo y mente!