BAI NM SPF

Site ID:_______ Location:____________ Surveyor Initials:____________
Survey #:__________
Date:_________ Actual Time:____:____ AM/PM (please circle)
Encuesta para la comunidad de Nuevo México
Usted debe tener por lo menos 18 años de edad y vivir actualmente en Nuevo México para participar en esta encuesta
Objetivo de este estudio: Nuevo México está entre los estados con mayor consumo riesgoso de alcohol y drogas y
con serios problemas de salud relacionados con estos consumos. Esta encuesta es patrocinada por la Oficina de
Prevención de Abuso de Substancias de Nuevo México (NM OSAP) y administrada por el Instituto del Pacífico para
Investigación y Evaluación (www.pire.org). NM OSAP utilizará la información que obtenga de esta encuesta para
determinar las necesidades de prevención de abuso de substancias y su tratamiento en Nuevo México. Agradecemos que
nos preste de su tiempo para llenar la encuesta. Mientras más residentes de Nuevo México respondan la encuesta, mejor
NM OSAP podrá responder a los problemas y a las áreas más preocupantes.
Expectativa: Contestar toda la encuesta le tomará aproximadamente 15 minutos y sus respuestas son completamente
anónimas. Se le preguntará sobre los esfuerzos de prevención en su comunidad, sus percepciones y actitudes sobre beber
y manejar, consumo de otras drogas, salud mental, y algunas preguntas sobre su persona , tal como su propio consumo de
alcohol, de drogas y salud mental. El único riesgo conocido que existe es que al llenar este cuestionario Ud. se sienta
incómodo/a o experimente emociones negativas al responder algunas preguntas. No se conoce que haya ningún otro
riesgo al llenar esta encuesta. Ninguna información que lo identifique se asociará con sus respuestas a la encuesta. Una
vez que haya terminado, dóblela y póngala en la caja que la persona que aplica la encuesta le proporcione.
Su participación en la encuesta es totalmente voluntaria. Puede elegir no responder a una pregunta y puede dejar
de hacer la encuesta en cualquier momento. No hay respuestas correctas o incorrectas. Sus respuestas son anónimas.
Por favor, responda tan honestamente como le sea posible.
Esta encuesta está dirigida por (Nombre de su coalición o agencia aquí) y por la Oficina de Prevención de Abuso de
Sustancias de Nuevo México (NM OSAP). Si tiene preguntas sobre el propósito de esta encuesta, contacte a la Dra.
Martha Waller a [email protected] llame gratis al 1-855-346-2631. Para español, contacte a la Dra. Liz Lilliott a
[email protected] o al 575 313 7029. Si tiene preguntas o inquietudes acerca del procedimiento o de sus derechos como
participante de este estudio, Ud. puede contactar a Elysia Oudemans: llamar gratuitamente al 1-866-PIRE-ORG x2757 o
escribir [email protected]. Por favor refiérase a la “Encuesta para la Comunidad de Nuevo México” cuando llame.
INSTRUCCIONES: Al responder, favor de referirse al lugar donde
actualmente vive en Nuevo México. Elija sólo 1 respuesta para cada
pregunta, a menos que se especifique otra cosa.
1. ¿Cuántos años tiene?
18 a 20
26 a 30
41 a 50
61 a 70
2. Usted es:
21 a 25
31 a 40
51 a 60
71 o más
Hombre
Mujer
3. ¿En qué ciudad, pueblo o comunidad vive usted?
__________________________
Las próximas preguntas son sobre sustancias
que consumen algunas personas. Por favor,
recuerde que sus respuestas son anónimas.
9. ¿En la actualidad, fuma usted cigarrillos todos los días,
algunos días, o nunca?
Todos los días
Algunos días
Nunca
4. ¿Cuánto tiempo ha vivido en Nuevo México?
Menos de un año
1 – 5 años
Más de 5 años
No vivo en Nuevo México
5. ¿Cuál de los siguientes términos podría indicar su raza
o etnicidad? (Señale todos los que apliquen)
Blanco
Hispano o latino
Negro o afro-americano
Indígena americano
Indígena Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Asiático
Indígena de Alaska
Otro (Escriba su raza o etnicidad).________
______________________________
6. ¿Está usted en servicio activo en las Fuerzas Armadas
de los Estados Unidos, Reservas, Guardia Nacional o
es un veterano de las Fuerzas Armadas?
Sí
No
10. ¿En la actualidad, usa tabaco para mascar o rapé, todos
los días, algunos días, o nunca?
Todos los días
Algunos días
Nunca
11. Durante el último año, ¿Ha comprado o proporcionado
de alguna manera tabaco (cigarrillos, tabaco para
mascar), para algún menor de 18 años, incluso su
propio hijo? (No incluye tabaco usado por razones
religiosas.)
Sí
No
No lo sé
Las siguientes 2 preguntas son sobre los
productos de vapor electrónicos, como blu,
NJOY, o Starbuzz. Productos vapor
electrónicos incluyen los cigarrillos
electrónicos, e-cigarros, e-pipas, pipas de
vapor, plumas de vapor, e-hookah y plumas
de hookah.
7. ¿Qué nivel de educación alcanzó Ud.?
Menos que secundaria
Graduado de secundaria (bachiller) o GED
(examen equivalente a bachillerato)
Algo de universidad o escuela técnica
Graduado o profesional de escuela graduada
8. ¿ Se identifica como lesbiana, gay, Bisexual, o
transgénero?
Sí
No
Nuevo México Encuesta para la comunidad
12. ¿Alguna vez ha consumido un producto de vapor
electrónica?
Sí
No
13. Durante los últimos 30 días, ¿Cuántos días consumió
un producto de vapor electrónico?
0 días
1 a 2 días
3 a 5 días
6 a 9 días
10 a 19 días
20 a 29 días
Todos los 30 días
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14. ¿Qué tan fácil es para los adolescentes en su
comunidad conseguir alcohol?
Muy fácil
Fácil
Difícil
Muy difícil
No lo sé
15. ¿Qué tan fácil es para los adolescentes en su
comunidad conseguir alcohol en las tiendas o en los
restaurantes?
Muy fácil
Fácil
Difícil
Muy difícil
No lo sé
16. En su opinión, ¿Qué tan posible es que la policía en su
comunidad interrumpa las fiestas donde los
adolescentes estén bebiendo alcohol?
Muy posible
Nada posible
Algo posible
No lo sé
No muy posible
17. ¿Qué tan posible es que la policía local arreste a un
adulto por brindar alcohol a un menor de 21 años?
Muy posible
Algo posible
No muy posible
Nada posible
No lo sé
18. En su opinión, si alguien en su comunidad es
encontrado vendiendo alcohol a una persona borracha
o ebria, ¿qué tan posible es que sea arrestado?
Muy posible
Algo posible
No muy posible
Nada posible
No lo sé
19. En su opinión, si usted está manejando después de
haber bebido demasiado, ¿qué tan posible es que usted
sea detenido por la policía?
Muy posible
Algo posible
No muy posible
Nada posible
No lo sé
Al contestar algunas de las siguientes
preguntas, tome en cuenta que una bebida
es el equivalente a una lata de 12 onzas de
cerveza, una copa 5 onzas de vino, o un trago
(shot) de licor. Una botella de 40 onzas de
cerveza cuenta como 3 bebidas, un coctel con
2 tragos de licor cuenta como 2 bebidas.
21. En general, ¿cuántas bebidas alcohólicas consume por
semana (incluyendo los fines de semana)?
Nada
___________ Bebidas por semana (1 o más)
22. Piense específicamente en los últimos 30 días,
¿Durante los últimos treinta días, cuántos días ha
bebido usted una o más bebidas alcohólicas (si lo ha
hecho)?
Nada
1 o 2 días
3 a 5 días
6 a 9 días
10 a 19 días
20 a 29 días
Todos los 30 los días
23. Considerando todos los tipos de bebidas alcohólicas,
¿cuántas veces durante los últimos 30 días ha bebido 5
o más bebidas en una sola ocasión (si lo ha hecho)?
Nada
_________ Veces en los 30 días
24. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha
manejado cuando tal vez ya había tomado demasiado?
Ninguna
20. Si usted estaba manejando después de haber bebido
demasiado, y fue parado y citado por la policía por
manejar borracho, ¿qué tan posible es que lo
encuentren culpable?
Muy posible
Nada posible
Algo posible
No lo sé
No muy posible
Nuevo México Encuesta para la comunidad
__________ Veces en últimos 30 días
25. Durante los últimos 30 días, ¿ha manejado un vehículo
después de beber 5 o más bebidas alcohólicas?
Sí
No
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26. Si tiene 18 –20 años, por favor responda a esta
pregunta: durante los últimos 30 días, ¿cómo
consiguió alcohol? (señale todos los que apliquen)
No he tomado alcohol en los últimos 30 días.
Un miembro de mi familia que es mayor de 21
años me lo dio o lo compró por mí.
Alguien que no es de mi familia y es mayor de 21
años me lo dio o me lo compró.
Lo conseguí en una fiesta.
Mi padre, madre o apoderado lo compró para mí.
Lo tomé de mi casa o de otra casa.
Lo compré en un restaurante, bar o lugar público.
Alguien menor de 21 años me lo dio o me lo
compró.
Lo conseguí de otra forma. Escriba cómo lo
consiguió:
_______________________________________
27. En su opinión, ¿cuándo está bien que alguien le dé
alcohol a un menor de edad (de 21 años)? (No incluye
alcohol por razones religiosas). Señale todas las que
apliquen.
Nunca
Si los padres dan permiso
Si hay un adulto supervisando
Si está tomando en la casa
Si el menor es alguien responsable (p.ej. maduro
para su edad, buen estudiante, etc.)
Si es una celebración (p.ej., boda, quinceañera,
graduación)
Si está seguro y no va a manejar
Si es militar
Otros [por favor, describa] __________________
28. Durante el último año, ¿Ha comprado o proporcionado
de alguna manera alcohol (cerveza, vino, licor) para
algún menor de 21 años, aunque fuera su propio hijo?
(No incluye alcohol por razones religiosas.)
Sí
No
No lo sé
29. Durante el último año, ¿Algún profesional médico le
prescribió drogas recetadas para el dolor (aunque no
se las haya tomado)?
Sí
No
30. ¿Cuánto riesgo de hacerse daño a sí misma
(físicamente y de otras maneras) tiene la gente que
consume drogas recetadas para el dolor sin una razón
médica?
Nada de riesgo
Poco riesgo
Riesgo moderado
Gran riesgo
31. En los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha usado drogas
recetadas para el dolor solo para drogarse, por
ejemplo, Vicodin, OxyContin (llamado Oxy o OC), o
Percocet (llamado Percs) ?
0 veces
10 a 19 veces
1 o 2 veces
20 a 39 veces
3 a 9 veces
40 o más veces
32. En los últimos 30 días, ¿ha tomado drogas recetadas
para el dolor por alguna razón (incluso sin que se las
hayan prescrito)?
Sí
No
Si su repuesta es no, por favor
no conteste la pregunta #36
33. Si usted ha tomado drogas recetadas para el dolor en
los últimos 30 días, ¿cuántos días las tomó?
______ días en los últimos 30 días (1-30)
34. Si Ud. tomó drogas recetadas para el dolor en los
últimos 30 días, ¿por qué las tomó?
Para tratar el dolor que mi doctor o
dentista identificó (por ejemplo, herida, cirugía,
extracción de diente, enfermedad)
Para un dolor no identificado por mi médico (por
ejemplo, una herida menor).
Para divertirme con un/os amigo/os socialmente
Para ayudarme a dormir
Para drogarme, estar ebrio, estar volado
Las siguientes preguntas tratan sobre
medicinas prescritas para el dolor.
Para sobrellevar la ansiedad o el estrés
Otra razón [por favor, describa]
______________________________
Nuevo México Encuesta para la comunidad
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35. Si usted ha tomado drogas recetadas para el dolor los
últimos 30 días por cualquier razón, ¿De dónde las
consiguió? (Señale todos las respuestas que apliquen.)
Un doctor o unos doctores me las recetaron o me
las dieron
38. Durante las últimas 4 semanas (28 días), ¿Cuánto
tiempo se ha sentido… (Señale la mejor respuesta)
a) …tan triste
que nada podía
animarle?
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
b)…nervioso/a?
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
c) ..inquieto/a o
intranquilo/a?
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
d)
desesperado/a?
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
e) … que todo
me cuesta
trabajo?
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
f) …que no vale
nada ?
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
Todo el
tiempo
La
mayoría
del tiempo
A
veces
Algunas
veces
Nunca
Un miembro de mi familia las compartió conmigo
Un amigo las compartió conmigo
Fueron compradas a un desconocido (ej. amigo,
traficante, familiar)
Fueron tomadas de un amigo o familiar sin
pedírselos
Otro lugar (ej. México, internet):
__________________________
Por favor, conteste las dos siguientes
preguntas
36. Durante el último año, ¿Le ha dado o compartido
cualquier droga recetada a alguna persona que no tenía
receta para estas drogas, (incluso si esta persona es un
familiar o un amigo cercano)?
Sí
No
37. ¿Están todas sus medicinas prescritas para el dolor
guardadas en un una caja o en un lugar donde nadie
puede encontrarlas (incluyendo los jóvenes de la
familia)?
Sí
No
No tengo medicinas prescritas
para el dolor
Las siguientes preguntas solicitan
información sobre su salud mental o
emocional. Por favor, recuerde que todas sus
respuestas son anónimas
g) ansioso/a
39. En el último año, ¿Hubo algún momento en que usted
pensó que tenía un problema de la salud mental, de
nervios, emociones, o de consumo de alcohol o
drogas?
Sí
No
40. En cualquier momento, en los últimos 12 meses,
¿pensó seriamente en suicidarse?
Sí
No
41. En el último año, ¿ha buscado ayuda de alguien más
que su familia o amigos para problemas con sus
emociones, nervios, salud mental, o el consumo de
drogas o alcohol?
Sí
No
42. En el último año, ¿tuvo dificultades para acceder a
tratamientos para sus problemas de salud mental o de
abuso de sustancias?
Sí
No
Queremos saber qué piensa sobre las campañas
de salud que se están llevando a cabo en nuestro
estado
Nuevo México Encuesta para la comunidad
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43. Ésta es una lista de diferentes campañas mediáticas
para la prevención de drogas. Señale aquellas que Ud.
reconozca o de las que haya oído.
Sé la solución (Be the Solution)
Haz tu parte (Suck It Up!)
Con buenas drogas se termina mal (Good Drugs
Gone Bad)
Los padres anfitriones no ganan sino pierden
(Parents Who Host Lose the Most)
Una dosis de realidad (A Dose of Reality)
De pie y lejos y fuera de mi vista (Up and Away
and Out of Sight)
Abre tu Conocimiento (Wake up Now)
Nunca he sabido de estas campañas
44. ¿Cuál piensa Ud. que es el mensaje central de la
campaña “Una dosis de realidad? (A Dose of Reality)
Señale una opción:
Estudia, si quieres ser exitoso
Las drogas prescritas pueden ser peligrosas y no
deben usarse al antojo
La realidad es dura, pero la medicación ayuda
El ejercicio diario es bueno para la salud
Tomar la medicina tal como la receta el doctor
Hay que vacunar los niños
¡Casi termina! Una última pregunta ….
45. Hay algo más que le gustaría decir o añadir sobre las
temas que nosotros le hemos preguntado hoy? (Por
favor, escriba sus comentarios en el cuadro de abajo)
Gracias por su participación. La información que
usted nos ha provisto ayuda al Estado de Nuevo
México para mejorar los servicios de prevención de
abuso de sustancias y salud mental. También para
entender mejor cuáles son las necesidades más
inmediatas y las áreas que hay que atender mejor.
En caso de que la encuesta le haya despertado
interés y quiera tener información acerca de
tratamientos para abuso de substancias o de salud
mental accesibles en su área, por favor contacte la
Línea de Crisis de Nuevo México (NMCAL). NMCAL
está compuesta por profesionales de salud mental
que responden a crisis las 24 horas al día, los 7 días
de la semana. Se puede acceder a esta línea desde
cualquier parte del estado y es gratuita: 1-855NMCRISIS (1-855-622-7474). Además, consumidores
y familias/responsables que tengan preguntas o
necesiten encontrar servicios de salud
comportamental pueden llamar a Optum New
Mexico gratis al 1-866-660-7185.
Si tiene algunas preguntas o inquietudes acerca de
este procedimiento o sus derechos como
participante en esta investigación, contacté a la Ms.
Elysia Oudemans al 1-866-PIRE-ORG o a
[email protected] . Si tiene preguntas sobre el
propósito de la encuesta, contacte a la Dra. Martha
Waller en [email protected] o llame gratis al 1-855346-2631. Para español, contacte a la Dra. Liz Lilliott
en [email protected] o al 575-313-7029.
Por favor refiérase a la “Encuesta para la comunidad
de New Mexico”cuando llame.
Por favor, tome uno de los documentos “para llevar a
casa”. Contienen información valiosa para tener a
mano, en caso de necesitarla.
¡Gracias, de nuevo!
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