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¿Usted es paciente por primera vez?
Fecha: ________________
FAVOR DE IMPRIMIR
FORMULARIO DE REGISTRO
Información del paciente
Hora de entrada: ____________
LLENA TODOS LOS CASILLEROS
Nombre: _______________________________________ Número de Seguro Social: _______________ Sexo:
M F
Fecha de nacimiento: __________________ Nombre anterior. __________________________________
Ciudad de nacimiento: _______________________________
País de origen: __________________________________
Dirección: ________________________________
Apartado postal: _________________________________________
Ciudad: ______________________________
Estado: _____________________ Código postal: ______________
Teléfono fijo de casa: _________________Teléfono celular: ________________
Teléfono de trabajo: _____________
Idioma: ______________
Requiere intérprete:  Sí  No Estado civil: ____________
Religión: ______________
Raza: ________________________ Etnicidad:  Hispano/Latino  No hispano/latino  Se desconoce  Sin respuesta
Proveedor de cuidado primario/ Doctor de cabecera: ___________________________ Correo electrónico: _______________
¿Está involucrado un abogado en el cuidado de su salud?  Sí  No
 Igual como Paciente
Parte responsable
Parte responsable: ____________________________________ Número de Seguro Social: __________________________
Domicilio. ________________________ Teléfono: _______________ Relación con el paciente: _____________________
Empleador: _____________________ Domicilio de la empresa: ______________________ Teléfono de oficina: _____________
Contactos del paciente
Nombre: ____________________________ Número de Seguro Social: _______________ Teléfono: __________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________________
Nombre: _____________________________ Relación con el paciente: _______________ Teléfono: __________________
(Que no viva con el paciente)
Información del empleador
Empleador del paciente: ________________________________ Domicilio del empleador: _____________________________
Estado del empleo:  Tiempo completo  Medio tiempo  Estudiante Teléfono del empleador: _______________________
Información de la compañía de seguros médicos
Compañía de seguros primaria: ____________________ ID de miembro: ___________________ No. de grupo: ____________
Fecha de entrada en vigor: ______________ Nombre del subscriptor: __________ Número de Seguro Social: ______________
Fecha de nacimiento: ________________ Domicilio del suscriptor: ______________ Empleador del subscriptor: ____________
Número de empleados:  1-19  20-99  100+ Teléfono: ___________________ Relación con el paciente: ______________
Compañía de seguros secundaria: __________________ (si aplica) ID de miembro: _____________ No. de grupo: _________
Fecha de entrada en vigor: _______________ Nombre del subscriptor: _______________ Número de Seguro Social: ________
Fecha de nacimiento: ________________ Domicilio del suscriptor: ______________ Empleador del subscriptor: ____________
Número de empleados:  1-19  20-99  100+ Teléfono: ___________________ Relación con el paciente: ______________
Para lesiones relacionadas al trabajo
Fecha de la lesión: ____________ Compañía de seguros de accidentes/lesiones: _________ No. autorización/reclamo: __ _____
¿Cómo se enteró de nuestra clínica?
 Referencia de su médico de cuidados primarios de la salud  Recomendación verbal  Una postal que llegó a casa
 Página de internet
 Artículo en el periódico  Anuncio en el periódico  Anuncio en la radio  Sección Amarilla
¿Podemos ponernos en contacto con usted vía correo electrónico para enviarle promociones especiales o para solicitar información
acerca de nuestros servicios?
 Sí  No
APP FAMILY MEDICINE 3
691 Murphy Rd
Ste 107
Medford, OR 97504-8426
Teléfono: 541-789-6460
Fax: 541-789-6461
Fecha: __________________
FECHA DE NACIMIENTO:
PACIENTE: _____________________________________
MEDICAMENTOS ACTUALES
(Incluyendo vitaminas, hierbas, pastillas de dieta,
medicamento de venta libre, etc.)
Nombre del medicamento
Concentración
Dosis
Aspirina
Codeína
Morfina
Otras alergias
Sulfas
Tétanos
Colorantes
Penicilina
Otro
HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: Favor de indicar si ha experimentado alguno de los siguientes problemas e indique la fecha de
inicio:
Fecha de inicio
Fecha de inicio
Fecha de inicio
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Leucemia
Anemia
Dermatitis
Enfermedad hepática
Artritis
Enfisema
Meningitis
Enfermedad de reflujo
Ansiedad
Infarto miocardial
gastroesofágico
Arritmia
Asma
Discrasia sanguínea
Transfusión sanguínea
Bronquitis
Cáncer
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastorno de coagulación
Conmoción o lesión cerebral
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Glaucoma
Enfermedad cardíaca
Soplo cardíaco
Hepatitis
Herpes
VIH/SIDA
Hipertensión
Enfermedad intestinal inflamatoria
Ictericia
Enfermedad renal
Cálculos renales
Otras enfermedades o lesiones serias:
Enfermedad del nervio/músculo
Osteoporosis
Neumonía
Problema Psiquiátrico
Fiebre reumática
Convulsiones
Anemia drepanocítica
Enfermedad de transmisión
sexual
Enfermedad de la tiroides
Tuberculosis
Úlceras
Varicosidades /Flebitis
CIRUGÍAS / HOSPITALIZACIONES- Favor de revisar si se ha sometido a cirugía u hospitalización para lo siguiente:
Año
Año
Año
Apendectomía
Cirugía cosmética
Cirugía de la próstata
Cirugía cerebral
Cirugía ocular
Cirugía del intestino delgado
Injerto de bypass de la arteria coronaria
Cirugía de fractura
Cirugía de la columna vertebral
Reparación de la hernia
Colecistectomía
Prótesis de la válvula
Cirugía del colón
Prótesis articular
Vasectomía
Cesárea
Histerectomía
Amigdalectomía
Otros: ____________________________________________________________________
PACIENTE: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________ FECHA: _________________
ANTECEDENTES FAMILIARES- Favor de indicar si sus familiares (padres, abuelos, hijos, hermanos, tíos, tías) han presentado
alguna de las siguientes enfermedades:
Diagnóstico
Relaciones
Vive
Diagnóstico
Relaciones
Vive
Abuso de alcohol
Sí / No
Enfermedad cardíaca
Sí / No
Artritis
Sí / No
Colesterol alto
Sí / No
Asma
Sí / No
Hipertensión
Sí / No
Defecto de nacimiento
Sí / No
Enfermedad renal
Sí / No
Incapacidad de aprendizaje
Cáncer
Sí / No
Sí / No
Enfermedad pulmonar
Sí / No
Enfermedad mental
Sí / No
obstructiva crónica
Depresión
Diabetes
Sí / No
Sí / No
Retraso mental
Abuso de drogas
Muerte prematura
Pérdida de la audición
Sí / No
Sí / No
Sí
Apoplejía/Derrame
Pérdida de la vista
Otro:
Sí / No
Sí / No
Aborto involuntario/Parto de
feto muerto
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Otros:
Sí / No
ANTECEDENTES SOCIALES
 SI
Consumo de alcohol:
 NO
No. por semana: _____ copas de vino _____ Latas de cerveza: _____ Tragos de licor: _____ Bebidas que contienen 0.5
oz. de alcohol
¿Es usted sexualmente activo?  sí
 No
Pareja:  MUJER  HOMBRE
' Método anticonceptivo/Protección:
I
______ Abstinencia____ Coito interrumpido: ____ Condón: ____ Diafragma: _____ Implante: ______
Inyección:____Rellenos: _____ Dispositivo intrauterino: _____ Anticonceptivos orales: ____ Parche: ______ post menopáusico: _____ ritmo: _______
espermicidas: _____ esponja: _______ cirugía: Otro: ____
____ Ninguno
 SI
Consumo de drogas:
 NO
Tipo:
Consumo/semana:
Consumo de cigarro- ¿Usted fuma actualmente?  SI  NO Cajetillas/día ___0.25 __0.5 ___1 ___1.5 ___2 __3
Años: __0.5 __1 __2 __3 __4 __5 __10 __15
Fecha que se dejó de fumar: _______
Tabaco sin humo: ____________
Listo para dejar el cigarrillo:
Asistió a terapia: ___ Sí
¿Consume cafeína?
¿Practica ejercicio?
Estado civil
___Sí
__ No
___No
 SI
 NO
 SI
 NO ¿Qué tipo de ejercicio? _________ ¿qué tan frecuente?_____ veces/semana
 soltero (a)
 casado (a)  viudo (a)  divorciado (a)
 separado (a)
Nombre del esposo: ________________ Número de hijos: _______________ Años de educación. __________
Ocupación: ________________________________________________________________
MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Colonoscopía:
SÍ
Densitometría ósea (DEXA)
Evaluación del Antígeno
Prostático Específico (PSA)
Mamografía
NO
Año:
SÍ
SÍ
NO
NO
Año:
Año:
SÍ
NO
Año:
Vacuna contra la
influenza/gripe:
Vacuna contra la neumonía
Vacuna contra el tétanos
SÍ
NO
Año:
SÍ
SÍ
NO
NO
Año:
Año:
SÍ
NO
Año:
SALUD DE LA MUJER
Edad a la que inició su
periodo
Edad del primer nacimiento
Edad/Año de menopausia
Último Papanicolaou
Embarazos
Plazo completo
Parto prematuro (37 semanas)
Malpartos o Abortos
involuntarios
Abortos de elección
Total
Embarazos
No. de hijos vivos
Extrauterino/ectópico o tubárico
Cesáreas de nacimientos vivos
Vaginal de nacimientos vivos
Total
PACIENTE: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________ FECHA: _________________
Favor de encerrar en un círculo alguna de las siguientes condiciones que esté experimentando recientemente.
Ojos:
Visión borrosa
Visión doble
Ver Halos
Dolor ocular
Lagrimeo
Picazón
Lentes de armazón/Lentes de contacto
Endócrino:
Cambios en el peso
Hambre constante
Tendencia al cambio brusco de
temperatura
Resequedad de la piel o cabello
Cambio en la pigmentación de la piel
Fecha del último examen: ____________
Oídos:
Dificultad auditiva
Zumbido o ruido
Dolor de oído/infecciones frecuentes
Mareo por movimiento o cinetosis
Drenaje o secreción
Uso de aparatos auditivos
Boca:
Problemas de dientes/encía
Llagas frecuentes
Hinchazón o protuberancias
Usa dentaduras postizas
Nariz y garganta
Hemorragia nasal frecuente
Problemas de sinusitis
Congestión nasal
Dolor de garganta frecuente
Voz ronca
Ronquido
Piel:
Erupciones
Llagas
Cambio molar
Protuberancias/bultos o hinchazón
Moretones y sangrados con facilidad
Comezón
Sistema nervioso:
Convulsiones
Entumecimiento/hormigueo
Temblores/agitación
Desmayos
Cambio en la escritura
Dificultad para hablar
Pérdida de la fuerza muscular
Sistema musculoesquelético:
Dolor muscular/articulaciones
Articulaciones inflamadas
Debilidad
Hormigueo
Discapacidad
Fracturas
Sistema cardiovascular:
Dolor de pecho
Mareo
Corazón acelerado
Falta de aliento o ahogo
Pies o tobillos hinchados
Calambres en piernas
Ritmo cardíaco irregular
Mala circulación
Sistema respiratorio:
Sibilancias
Tos frecuente
Tos con flema
Tos con sangre
Sudoración excesiva
Sentarse incorporado para dormir
Dificultad para respirar
Sistema digestivo:
Indigestión frecuente
Acidez
Eructos frecuentes
Estómago inflado
Pérdida del apetito
Náuseas o vómitos
Escupir sangre
Estreñimiento
Diarrea
Heces negras/grises/con sangre
Dolor rectal
Sangrado rectal
Cambio en heces
Sistema urinario:
Micción frecuente
Ardor o dolor
Problemas para empezar a orinar
Mojar la cama
Goteo/ incontinencia
Orina café/negra/con sangre
Cabeza y cuello:
Dolores de cabeza frecuentes
Migrañas o jaquecas
Dolor de cuello
Protuberancias/bultos o hinchazón
Dificultad para deglutir o tragar
General:
Siempre cansado
Problemas para dormir
Llanto constante
Depresión
Perspectivas desalentadoras
Contempla el suicidio
Ponerse furioso a menudo
Problemas para relajarse
Ansiedad
Problemas familiares/laborales
Cambio con la
memoria/concentración
Dificultades/problemas sexuales
Genitales masculinos:
Micción nocturna
Protuberancias anormales en el
escroto
Testículos adoloridos
Impotencia
Ardor/Secreción
Múltiples parejas sexuales
Tipo de contracepción: ________
Genitales femeninos:
Periodos irregulares
Sangrado anormal
Flujo vaginal
Cólicos fuertes
Bochornos
Hormonas-Menopausia
Sangrado postmenopáusico
Bultos o nódulos en los senos
Realizar autoexamen de senos
Se sometió a la histerectomía
Otros:
____________________________