Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer
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Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Artículo 311 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello S. Souto Camba1 C. Pardo Carballido1 G. Paseiro Ares1 M.ª Álvarez Espiño2 A. Fernández García1 1 Profesores del Departamento de Fisioterapia de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Universidad de A Coruña 2 Logopeda del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Materno Infantil de A Coruña Correspondencia: Sonia Souto Camba Departamento de Fisioterapia Edificio Universitario de Oza, s/n 15006 A Coruña. España E-mail: [email protected] RESUMEN El tratamiento quirúrgico en los tumores de cabeza y cuello conlleva una serie de repercusiones funcionales, secundarias al acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómicas afectadas por la tumoración, entre las que podemos citar las alteraciones en la mecánica del cuello y cintura escapular, las alteraciones en la cicatrización, las alteraciones en el drenaje linfático y las alteraciones en la deglución, todas ellas con una repercusión importante en la calidad de vida del paciente. El objetivo de este artículo es analizar las causas de estas secuelas y plantear las posibilidades de tratamiento fisioterápico y reeducación en cada caso. Nos hemos apoyado para ello, en la revisión bibliográfica necesaria así como en la experiencia clínica de los autores en los campos abordados. La presentación de casos clínicos ilustra las intervenciones y sus resultados. PALABRAS CLAVE Physicaltherapy and swallowing reeducation in surgery of head and neck neoplasm SUMMARY Surgical treatment of head and neck tumours implicate a number of functional repercusions as a consequence of resection of the anatomic structures which were affected. The main functional repercutions are placed in the neck and shoulder mechanic, in the cicatrization, in the lymphatic drainage and in the swallowing. All of them have and important repercusion in patient‘s quality of life. The aim of this article is to analize the causes of these sequels and to stablish the physical therapist treatment and reeducation possibilities in each case. We have been supported by the literature revision and the authors‘ clinic experience in this field. The clinical cases show the physical therapist protocols and their results. KEY WORDS Head and neck neoplasms; Physical therapy techniques; Biomechanics; Lymphoedema; Deglutition disorders. Cánceres de cabeza y cuello; Técnicas de fisioterapia; Biomecánica; Linfedema; Alteraciones de la deglución. 00 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García 312 Tabla 1. Clasificación TNM para los tumores de cabeza y cuello Cavidad oral T1 Tumor 2 cm T2 Tumor < 2 a 4 cm T3 Tumor > 4 cm T4 Fijación a estructuras adyacentes Faringe (a excepción de nasofaringe) T1 Tumor 2 cm T2 Tumor > 2 a 4 cm T3 Tumor > 4 cm T4 Invasión de estructuras adyacentes Laringe Supraglotis T1 T2 T3 T4 Una sublocalización/movilidad normal Más de una sublocalización, sin fijación laríngea Limitado a la laringe/espacio preepiglótico/fijación de cuerda Extensión más allá de la laringe Glotis T1 T2 T3 T4 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida Fijación de la cuerda vocal Extensión más allá de la laringe Subglotis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 Limitado a subglotis Extensión a cuerda vocal/movilidad disminuida Fijación de la cuerda vocal Extensión más allá de la laringe Ausencia de ganglios infiltrados Ganglio único homolateral 3 cm Ganglio único homolateral > 3 a 6 cm Múltiples homolaterales > 3 a 6 cm Bilaterales, contralaterales 6 cm > 6 cm Estadios TNM/American Joint Committee Estadio I T1N0M0 Estadio II T2N0M0 Estadio III T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 Estadio IV T4N0M0 T4N1M0 Cualquier T N2M0 Cualquier T N3M0 Cualquier M1 Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello INTRODUCCIÓN Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5-10 % de los tumores malignos diagnosticados anualmente en España, y originan aproximadamente el 5 % de las muertes por cáncer1, estando la tasa de curación entorno al 60 %. A nivel mundial se diagnostican anualmente alrededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el sexto cáncer más común en el mundo2. Más del 90 % de los tumores de esta región son carcinomas epidermoides. Los estudios epidemiológicos atribuyen al tabaco un papel etiológico fundamental en el desarrollo de estos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinogénico por si mismo, parece tener un papel sinérgico con el tabaco en la génesis de los tumores, en particular los de la cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de menor importancia, como son los ambientales, hereditarios, ocupacionales e higiénicos. La incidencia de este grupo de tumores se ha ido aumentando en los últimos 30 años. La localización más frecuente de estos cánceres en España es la laringe, seguida de la cavidad oral y la faringe2. La diferente localización del tumor, dará lugar a patrones de comportamiento y pronóstico distintos que requerirán de un tratamiento de cirugía, radioterapia y quimioterapia también diferenciado. Cada zona primaria se considera por separado y se sigue de una descripción de sus principales características. Así, los datos fundamentales que se han de considerar son el tamaño del tumor, la existencia o no de metástasis y las zonas ganglionares afectadas, aspectos todos ellos recogidos en el índice TNM (tabla 1). El tratamiento quirúrgico en este tipo de procesos, asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva una serie de repercusiones funcionales secundarias al acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómicas afectadas por la tumoración. Así, por citar un ejempo, Gellrich y colaboradores realizaron un estudio en Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos después de la cirugía, refiriendo un 38,5 % dolor a nivel de la cintura escapular y un 34,9 % dolor a nivel cervical. En contraposición, sólo el 10 % de los pacientes recibió tratamiento fisioterápico3. Se pretende con este trabajo el analizar las secuelas funcionales que se desprenden del tratamiento médico-quirúrgico de los 00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades de abordaje fisioterápico y reeducación para las mismas, buscando siempre la mejora en la calidad de vida del paciente. cuerpo de la mandíbula hasta la clavícula y desde los músculos pretiroideos por delante, hasta el borde anterior del músculo trapecio por detrás. La pieza operatoria incluye, además, los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio espinal (XI par craneal). Por otra parte, el polo inferior de la glándula parótida se incluye en la pieza junto con la glándula submaxilar y todo el contenido de los triángulos submentoniano y submaxilar y los grupos linfáticos de los triángulos anteriores y posteriores. Las estructuras anatómicas habitualmente preservadas son la carótida, el nervio vago, la cadena simpática, el nervio frénico, el plexo braquial, el conducto torácico, el nervio hipogloso y ambos vientres del músculo digástrico. La resección modificada preserva ciertas estructuras, normalmente el nervio espinal o el músculo esternocleidomastoideo y la resección funcional elimina los linfáticos, si bien puede haber modificaciones de las estructuras diseccionadas en cada una de ellas en función del tumor primario. Cuanto mayor sea el número de estructuras conservadas, menor será el número de las secuelas residuales. La importancia del vaciamiento tendrá una incidencia directa sobe los problemas circulatorios secundarios. En las neoplasias de la cavidad oral y la orofaringe normalmente se realizan resecciones compuestas, que proceden a la resección en bloque de la lesión primaria, de parte de la mandíbula (si está muy cerca del tumor o es necesario para cerrar) y de los ganglios cervicales. Otra cuestión a tener en cuenta en relación con la cirugía es el tipo de incisión practicada que puede ser variable según el lugar donde asiente el tumor primario, y con la que se persiguen tres objetivos: óptima exposición del campo operatorio, buen resultado estético y la prevención de complicaciones postoperatorias (figs. 1 y 2)13. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de los cánceres de cabeza y cuello considerará dos aspectos: – La cirugía de exéresis o resección del área tumoral, que buscará siempre la eliminación de 5 mm mínimo de tejido sano alrededor. La reparación se realizará de manera clásica suturando borde a borde y plano a plano los tejidos sanos. No obstante, dado que con frecuencia son resecciones extensas las que se han de realizar, este tipo de cierre directo no es posible y se ha de recurrir a cirugías reconstructivas con el objetivo de minimizar las secuelas estéticas y funcionales de la resección oncológica. En la actualidad, la reconstrucción utilizando colgajos libres microvascularizados (p. ej., colgajo radial de antebrazo o de recto abdominal, de peroné o de yeyuno) constituyen la alternativa más versátil y fiable de reconstrucción en la mayoría de los defectos en cabeza y cuello4. – La cirugía linfática, ya que las estructuras linfáticas pueden verse afectadas por el tumor. De hecho, el estadio de las adenopatías cervicales es el factor pronóstico aislado más importante en los cánceres otorrinolaringológicos5. A este nivel, las intervenciones practicadas con mayor frecuencia son la resección radical de cuello, la resección modificada y la resección funcional6-12. En cada una de ellas varía el número de estructuras resecadas y en consecuencia las secuelas postoperatorias. La resección radical de cuello es la cirugía clásica y tiene por objetivo la exéresis completa de todos los ganglios cervicales, con sus presuntas lesiones metastásicas, así como las estructuras anatómicas no esenciales situadas entre el músculo cutáneo del cuello y los músculos profundos. La disección incluye la fascia cervical profunda y la vaina carotídea, desde el borde inferior del 00 Radioterapia Es una técnica de tratamiento de gran relevancia en los tumores de cabeza y cuello, que puede utilizarse con un objetivo curativo según la sensibilidad del tumor a los rayos o si éste es inaccesible a la cirugía o bien ser un complemento preoperatorio y postoperatorio a la cirugía. A pesar de su importancia, no está exenta de efecFisioterapia 2003;25(5):311-27 313 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García 314 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello Tabla 2. Complicaciones orales de la radioterapia Agudas Fig. 1. Incisiones en la resección ganglionar radical. Fig. 2. Incisiones en la resección ganglionar funcional. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Crónicas Mucositis oral Fibrosis y atrofia de mucosas Infección: Micosis Bacteriana Xerostomía Caries dental Necrosis de tejidos blandos Difunción glándulas salivales Sialadenitis Xerostomía Osteorradionecrosis Disfunción del sentido del gusto: disgeusia y ageusia Fibrosis muscular y cutánea Disfunción del sentido del gusto Infecciones micóticas y bacterianas tos secundarios tanto agudos, si aparecen durante la aplicación de la radioterapia, como crónicos, si aparecen meses o años después de su aplicación (tabla 2)14. Estos efectos se deben de tener en cuenta a la hora de celebrar un tratamiento fisioterápico adaptado a la problemática de esta patología. Los efectos agudos aparecen habitualmente a la 2.ª o 3.ª semana de tratamiento y se resuelven en los tres meses siguientes de la irradiación. Los efectos crónicos aparecen unos meses después y son principalmente debidos al daño que produce la radioterapia sobre los vasos sanguíneos haciendo que éstos, por una parte, dejen pasar hacia los tejidos subcutáneos sustancias como la fibrina, prostaglandinas, etc., que provocan la formación de colágeno, y que por otra, no sean capaces de perfundir los tejidos de forma eficaz, de manera que los tejidos se esclerosan y atrofian, apareciendo atrofia y fibrosis de piel, mucosas y músculos. Expresado de otra manera, la esclerosis vascular entraña una mala cicatrización, una fibrosis del conjunto de los tejidos músculo – cutáneos y un aumento de su fragilidad. A nivel linfático la radioterapia afecta a los ganglios vaciándolos de contenido, siendo éste sustituido por grasa. Los vasos linfáticos no se ven afectados. Otro efecto secundario es la radionecrosis, que puede aparecer entre los 6 y los 72 meses después de la radiación y que obedece a que, debido al daño sobre las mucosas y vasos sanguíneos, puede haber zonas de tejido sin vascularizar incapaces de reponerse ante daños exó00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello genos. Puede afectar sobre todo al hueso mandibular pero puede ocurrir también con tejidos blandos. La gravedad de estos efectos depende de la cantidad de tejido irradiado y de las dosis alcanzadas. unido al peso del miembro superior y a la acción del pectoral mayor que carece de oponente a nivel clavicular, produce un descenso clavicular y una luxación superior de la articulación esternoclavicular, que a su vez genera tensiones ligamentarias anómalas en estas articulaciones. Además, y como consecuencia de lo señalado, la escápula realiza un giro en báscula interna de tal manera que la cavidad glenoidea mira en sentido caudal, lo que limita la movilidad del paciente en sentido a la flexión y abducción, movimientos donde se necesita la báscula externa con una orientación craneal de la glena. Por otra parte, en el resto de elementos musculares de sostén se da la paradoja de que, los que provocan la elevación de la escápula provocan a su vez la báscula interna de la misma (angular de la escápula, romboides), y los que provocan la báscula externa realizan su descenso. Queda libre de esta paradoja el músculo serrato anterior, encargado de realizar la báscula externa del omóplato. La rigidez de cuello está producida por la intervención (resección de estructuras, planos cicatrizales) y por los efectos secundarios de la radioterapia. La disección del músculo esternocleidomastoideo y la parálisis más o menos acentuada del músculo trapecio supone la falta de unos rotadores para la cabeza y cuello, situación que se ve complicada con la aparición de fibrosis muscular por la irradiación en la zona (figs. 3A y B). Secuelas postoperatorias Susceptibles de abordaje por medios físicos, son las siguientes: 1. Alteraciones en la mecánica a nivel del cinturón escapular y cuello, en relación directa con las cirugías de resección. 2. Alteraciones en la cicatrización, con la formación de cicatrices adherentes, retráctiles y bridas cicatrizales endobucales, en relación con la limpieza funcional que se realiza durante la cirugía y la radioterapia posterior. 3. Linfedema secundario a nivel facial, producido por la escisión de los ganglios locorregionales, que alteran y disminuyen la función de drenaje de las cadenas linfáticas de la zona cervical y facial15. 4. Disfagia de origen orgánico, generada por las alteraciones estructurales en el tracto de la deglución o zonas adyacentes. Los déficits de la deglución estarán ligados a la topografía lesional y a la modificación estructural sufrida fruto de la lesión. Tratamiento fisioterápico ALTERACIONES EN LA MECÁNICA A NIVEL DEL CINTURÓN ESCAPULAR Y CUELLO Después de la cirugía, los pacientes suelen presentar una disfunción del hombro con limitación en la movilidad, que suele ir acompañada de dolor y con frecuencia rigidez de cuello y edema facial, razones por las cuales pueden ser derivados al servicio de Fisioterapia. El grado de afectación de la articulación glenohumeral está en relación con el tipo de cirugía practicada y las estructuras resecadas. La disección del nervio espinal accesorio genera una parálisis del trapecio superior que será más o menos acentuada en función de la inervación cervical C3-C4. Esta parálisis provoca un descenso del muñón del hombro, al ser el trapecio superior un soporte pasivo del cinturón escapular. La falta de este soporte, 00 Se ocupará de la recuperación de las deficiencias músculo-esqueléticas, pudiendo fijar como objetivos de tratamiento: – Incremento del rango de movilidad del cuello y del hombro hasta grados normales, o hasta la máxima funcionalidad posible. – Aumento de la fuerza del brazo afecto y del cuello – Prevenir problemas posturales manteniendo la alineación del cinturón escapular – La elastificación de las cicatrices en los diferentes planos. A nivel del raquis cervical, para normalizar la rigidez del cuello, que en parte puede estar afectado por una Fisioterapia 2003;25(5):311-27 315 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García 316 A Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello B Fig. 3A y B. Limitación en la movilidad cervical. postura antiálgica, la cinesiterapia libre o activo-asistida en todos los planos de movimiento es útil, tanto para normalizar la falta de movilidad como para prevenir rigideces musculares y de partes blandas que se podrían instaurar como efecto secundario de la irradiación. Las técnicas de energía muscular serán también de utilidad para fortalecer y elastificar la musculatura. A nivel del cinturón escapular y del brazo, la función muscular es prioritaria, siendo necesario buscar el equilibrio de la musculatura zonal, reforzando aquellos músculos que sostienen el cinturón escapular y los que realizan la báscula externa del omóplato. La cinesiterapia es un método adecuado, tanto para normalizar las articulaciones de esa zona, como para un trabajo dinámico muscular generalizado. De manera general, respetaremos la regla del no dolor a la hora de recuperar las amplitudes articulares, dolor que puede aparecer por la inflamación de los tejidos secundaria a su irradiación. Se consideran contraindicaciones a este tratamiento las heridas sin cicatrizar, las fístulas y los problemas en la carótida. ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓN Para conseguir la elastificación de las cicatrices, se recurrirá a técnicas de masoterapia que en estos casos han de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de Fisioterapia 2003;25(5):311-27 los tejidos. Se realizarán maniobras de desplazamiento lateral o transversal con el objetivo de efectuar una torsión sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la longitud de la cicatriz; maniobras de torsión y despegamiento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el índice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despegamiento; y maniobras de presión con deslizamiento lento, similares a un roce o effleurage, con un objetivo circulatorio o de drenaje. Es importante recomendar al paciente que se auto-masajee la cicatriz de cara a reforzar el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia13. ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO El sistema linfático cervical está constituido por vasos y ganglios. Los vasos linfáticos pueden ser aferentes (numerosos y de distribución irregular) y eferentes (pocos y más constantes)16. Los ganglios linfáticos cervicales son de 150-300 y representan a un tercio del total, lo que hace que el cuello sea la región del cuerpo con mayor número de ganglios. Debido a su origen embriológico, la mayor parte se encuentran alrededor de las grandes venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa, etc.); otros acompañan elementos arteriales, nerviosos, 00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García etc. (cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se distribuyen en seis grupos y/o cadenas (tabla 3), cuyo conocimiento es fundamental en fisioterapia de cara a aplicar los procedimientos de drenaje linfático siguiendo la dirección de vaciamiento adecuado (fig. 4). La anatomía linfática condicionará el protocolo de tratamiento, siendo necesario siempre drenar las zonas linfáticas involucradas en el drenaje del edema. Dependiendo de la zona ganglionar extirpada, el paciente presentará un edema en una zona localizada, de tal manera que, por ejemplo, una afectación de los ganglios occipitales puede provocar un edema a nivel de la zona frontal de la cara. Hay que diferenciar los edemas secundarios a un mecanismo lesional, como en este caso es el propio acto terapéutico, de los edemas primarios de origen fundamentalmente congénito. Los linfedemas secundarios se clasifican según su cronicidad14, pudiendo hablar de cuatro tipos de linfedema agudo, cuya identificación por parte del fisioterapeuta será fundamental a la hora de establecer un pronóstico y unos parámetros de tratamiento: – El primer tipo ocurre unos días después de una operación como resultado del corte de canales linfáticos o de la manipulación o lesión de los troncos linfáticos subclavios o las venas subclavias de la zona. Es un edema postoperatorio que suele ser transitorio y leve, respondiendo generalmente de manera positiva a medidas físicas (p. ej., la contracción muscular) antes de cumplirse una semana desde su inicio. El área afectada puede mostrarse caliente y algo eritematosa, pero por lo general no causa dolor. – El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas después de una operación, posiblemente como resultado de una linfangitis o flebitis aguda. Es posible observarlo durante el curso de radioterapia. El área afectada suele mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente, y eritematosa. Este tipo de linfedema requiere además de las medidas físicas, la administración de medicamentos antiinflamatorios, e incluso en ocasiones tratamientos más agresivos. Estos dos primeros tipos de linfedema agudo no pronostican necesaria00 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello Tabla 3. Grupos y cadenas ganglionares del cuello Grupo pericervical Cadena yugular externa Cadena yugular anterior Grupo cervical profundo lateral Grupo cervical profundo yuxtavisceral Grupo occipital Grupo mastoideo Grupo parotídeo Grupo submaxilar Grupo submentoniano Cadena yugular interna Cadena espinal Cadena cervical transversa Grupo retrofaríngeo Grupo prelaríngeo Grupo pretraqueal Grupo recurrencial Grupo cervical superficial Fig. 4. Drenaje linfático de la piel en pacientes con cáncer de piel de cabeza y cuello. mente la presencia de inflamación crónica después de su resolución. – El tercer tipo es una forma erisipeloide que ocurre frecuentemente después de una picadura de insecto Fisioterapia 2003;25(5):311-27 317 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García 318 o una lesión o quemadura leve, y con frecuencia se da en un miembro edematoso crónico. La zona afectada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y muy caliente. Esta forma de edema requiere ya de la administración de antibióticos. Si existe una infección en etapa aguda, se contraindica el bombeo de compresión y los vendajes. – El cuarto y último tipo es el más común. Es generalmente insidioso y no está siempre asociado con eritema. Se pueden notar molestias en la piel o dolores en los segmentos proximales (por ejemplo, el cuello o los hombros para las extremidades superiores) debido al estiramiento de tejidos blandos o al sobreuso muscular y los cambios en postura causados por el aumento de volumen facial. El inicio de este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer Fig. 5. 1) vía secundaria frontal; 2) vía secundaria mentoniana. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello aparente más frecuentemente entre los 18 y los 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer desde unos meses hasta varios años después de recibir tratamiento contra el cáncer. A la hora de efectuar el abordaje terapéutico del edema facial en un paciente operado de un tumor de cabeza y cuello, e independientemente del método de drenaje seleccionado (Leduc, Vodder, Földi, Lerner, etc.), se ha de considerar la localización del edema y el tipo de vaciamiento aplicado, pudiendo establecerse tres situaciones diferenciadas17: – Presencia de un edema unilateral ante un vaciado unilateral. – Presencia de un edema unilateral ante un vaciado bilateral. – Presencia de un edema bilateral ante un vaciado bilateral. Las dos primeras posibilidades, con un edema unilateral, se tratarán bajo un mismo protocolo: Se comenzará drenando en el ángulo yúgulo-subclavio. En un segundo momento se drenarán las cadenas ganglionares de la cadena cervical para posteriormente, dependiendo de donde se encuentre el edema, pasar a drenar una cadena ganglionar u otra. Así, si el edema se presenta en la zona mentoniana se drenarán los ganglios submaxilares y los ganglios submentonianos; por el contrario, si el edema se centra en la zona infraorbicular, los ganglios a drenar serán los parotídeos o preauriculares. En los edemas unilaterales es necesario drenar vías secundarias linfáticas que se abren siempre que el sistema linfático no es capaz de eliminar el exceso de linfa por las vías principales. En la cara hay dos vías secundarias: la vía frontal (que atraviesa la línea media de la frente de una hemicara a la otra) y la via mentoniana (que atraviesa la línea media del mentón de una hemicara a la otra). (fig. 5). La dirección de drenaje será siempre hacia el lado sano que no presente edema. Ante un edema bilateral, existen dos posibilidades de tratamiento diferenciadas: Si el edema es más importante en una hemicara frente a la otra aplicamos el mismo protocolo que en caso de 00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García A B C 319 D Fig. 6 A-D. Evolución de un edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, a tratamiento con drenaje linfático manual. un edema unilateral, tomando como lado sano (hacia el que se dirige el drenaje) el lado menos afecto. Si los edemas de ambas hemicaras son iguales se procede al drenaje de la hemicara derecha por las vías linfáticas de la derecha y al de la hemicara izquierda por las vías linfáticas de la izquierda, no realizando el drenaje de las vías alternativas. En la figura 6A-D se presenta un caso clínico con edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, con un mayor grado de edema en la hemicara derecha. En ellas se puede observar la evolución del edema fruto de un tratamiento de drenaje linfático manual siguiendo las líneas protocolarias establecidas con anterioridad. La primera zona en disminuir su volumen fue la superior, que presentaba un edema más fluido. El tercio inferior de la cara presentó una evolución más lenta, dada su riqueza en proteínas. ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN O DISFAGIA Las características del trastorno de la deglución postcirugía oncológica de cabeza y cuello son muy variados en función de las estructuras reseccionadas, pudiendo dejar déficits funcionales leves y fáciles de compensar, como es el caso de las resecciones parciales de lengua, u otras alteraciones más graves cuando se afecta el esfínter glótico. 00 A continuación se presentan cuatro casos clínicos, intervenidos de tumoraciones en diferentes localizaciones, con el objetivo de ilustrar la metodología de intervención y reeducación de la función deglutoria en estos casos. Todos ellos fueron diagnosticados e intervenidos por el equipo del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Materno Infantil de A Coruña. El proceso de reeducación fue desarrollado en los tres primeros casos en la Unidad de Logopedia de dicho hospital, mientras que el último tuvo lugar en la unidad docente asistencial de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña. Caso clínico 1 Varón de 54 años diagnosticado de carcinoma epidermoide de pared posterior de faringe, clasificado como T2 N2c M0. El 16 de enero del 2002 se realiza vaciamiento funcional bilateral más hemitiroidectomía izquierda y faringotomía posterior mediante abordaje suprahioideo. Dada la naturaleza de la lesión y los resultados de la Anatomía Patológica el tratamiento se complementa con Radioterapia postcirugía. Evaluación En el momento de la evaluación clínica a pie de cama el paciente presenta alimentación por sonda nasogástrica y porta una traqueotomía con cánula de balón. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 320 S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello Los pares craneales implicados en la deglución (V, VII, IX, X y XII)no presentan alteraciones. En el cuello se aprecian fibrosis y cicatrices retráctiles en las incisiones. En la cavidad oral se aprecia ausencia de un importante número de piezas dentarias (todos los molares) y acumulación de saliva. En cuanto a la sensibilidad, el paciente conserva las sensaciones de gusto, temperatura y presión a nivel de la cavidad bucal. El sentido del olfato también está conservado, aunque disminuido por la presencia de la traqueotomía y la imposibilidad de respirar a través de las fosas nasales. La función laríngea se evalúa con Función Débil según la escala de valoración de Daniels18. La coaptación o cierre glótico es normal. Debido a la resección quirúrgica se producen cambios en la información cinestésica y sensibilidad de la faringe, y una disminución de la fuerza de propulsión del bolo a través de este órgano. Al evaluar la deglución de semisólidos con textura flan se observa que el paciente no realiza apnea deglutoria, produciéndose aspiraciones postdeglución retardadas (6-7 segundos tras descenso de la laringe). Presenta también sensación de residuo localizada a la altura de la hipofaringe derecha. Las técnicas de intervención aplicadas durante la evaluación (deglución esforzada más tos)19 no reducen la aspiración. Tratamiento Diagnóstico funcional Déficit en el vaciado faríngeo relacionado con la pérdida de función de los músculos constrictores, que produce residuo en la faringe. El material acumulado en hipofaringe es aspirado una vez restablecida la respiración (aspiración postdeglución). Objetivos del tratamiento – Lograr un grado funcional de elevación laríngea para mejorar la protección de la vía aérea y acortar la longitud de la faringe durante la fase faríngea de la deglución. – Mejorar la propulsión del bolo a través de la faringe potenciando los mecanismos de propulsión orales. – Reeducar la apnea de la deglución. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 La reeducación de la deglución comienza por indicación del especialista de otorrinolarignología quince días después de la intervención, una vez retiradas las grapas y los puntos de sutura. Durante el tratamiento se mantiene la alimentación mediante sonda nasogástrica debido a la gravedad de la aspiración. Durante la hospitalización la frecuencia de las sesiones es diaria, con una duración aproximada de 45 minutos. Se aplicaron métodos de tratamiento directos, con un objetivo compensatorio, e indirectos, con un objetivo de mejora de la función deglutoria20. 1. Métodos directos: – Técnica de deglución supraglótica (inspiración profunda seguida de apnea, deglución en apnea y tos voluntaria al espirar). Su aprendizaje se introduce inicialmente sólo con saliva, con el objetivo de lograr la protección de la vía aérea durante la deglución. – Maniobra de Mendelsohn (el paciente debe prolongar la máxima elevación laríngea, con contracción muscular voluntaria o con ayuda manual) – Estrategia postural de doble mentón con inclinación hacia lado izquierdo (considerado el lado fuerte, debido al dolor e importante cicatriz adherente presentes en el lado derecho). – Adaptación de la dieta con el uso de líquidos espesados. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia lingual para mejorar la propulsión lingual del bolo. – Cinesiterapia para la mejora de la elevación laríngea. – Cinesiterapia respiratoria combinada con apneas de esfuerzo para reeducar la apnea deglutoria. Evolución A los diez días el paciente ya es capaz de deglutir semisólidos (yogur, purés). Se retira la sonda nasogástrica y se coloca una cánula fenestrada con tapón que permite el 00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García paso de aire a través de la glotis y, por tanto, la fonación y la tos. A los catorce días tolera líquidos y dieta blanda (pescado o pollo hervido, tortilla) sin presentar aspiraciones, por lo que se decanula y recibe el alta hospitalaria al día siguiente, programándose una sesión de reeducación semanal. A los veinticinco días el paciente inicia dieta sólida. Dieciocho días después del alta el paciente recibe la primera de las 36 sesiones de radioterapia, programadas desde el 22 de marzo hasta el 16 de mayo. En una revisión realizada tras veinte sesiones de radioterapia el paciente refiere alteraciones secundarias a este tratamiento: xerostomía, con aumento del tiempo de tránsito faríngeo, retraso en el reflejo deglutorio y disminución del gusto; fibrosis que impide la adaptación de una dentadura postiza, y mayor sensación de residuo en hipofaringe. A pesar de estas alteraciones, el paciente no presenta aspiración de alimentos sólidos ni de líquidos. Se pauta dieta blanda con abundante lubricación del bolo. La sequedad y odinofagia persisten tras el fin de la radioterapia, exigiendo modificaciones en la dieta (semisólidos) y estrategias posturales (mentón plegado). Un año más tarde (28/02/03) el paciente se recupera de las secuelas del tratamiento postquirúrgico. Toma una dieta basada en sólidos sin problemas de aspiración. La sensación de residuo se limita a alimentos muy secos y la xerostomía disminuye. No necesita utilizar técnica de deglución ni estrategia postural salvo con alimentos muy secos. En vista de su evolución, el paciente es dado de alta. Caso clínico 2 Mujer de 74 años diagnosticada de paraganglioma parafaríngeo izquierdo del vago, con extensión desde el cavum a la hipofaringe. El 6 de febrero del 2003 es sometida a intervención quirúrgica para su exéresis. Evaluación La paciente no porta traqueotomía y la alimentación es oral. La postura tiende a la flexión y la paciente presenta un ligero temblor posicional de cabeza. La incisión horizontal se localiza a la altura de la glándula parótida. En la cavidad oral se observa ausencia de piezas dentarias y acumulación de saliva, tanto en el reservorio periférico izquierdo como en la pared faríngea posterior. 00 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 321 Fig. 7. Atrofia lingual izquierda. Se observan alteraciones de los pares craneales V, VII, X y XII, presentando a la valoración de la función muscular18: – Parálisis facial de la hemicara izquierda con alteración de la simetría facial. Función débil del músculo orbicular de los labios y del buccinador izquierdo. – Parálisis y atrofia de la hemilengua izquierda (fig. 7), con función débil en los movimientos de punta, protusión y elevación posterior. – Elevación no funcional del velo del paladar del lado izquierdo. Contracción no funcional de la pared faríngea posterior en ese mismo lado. – Parálisis de cuerda vocal izquierda que afecta al esfínter glótico; la voz se evalúa como débil, soplada y “húmeda”. Al valorar la deglución, se produce aspiración de líquidos perdeglutoria (durante) y aspiración de semisólidos con textura yogur per y postdeglución (durante y después), con sensación de residuo en la hipofaringe. Diagnóstico funcional Déficit de cierre glótico durante la deglución por parálisis de la cuerda vocal izquierda. Presencia de residuo faríngeo postdeglución y pobre control oral del bolo. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García 322 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello Tratamiento Se programaron sesiones diarias con una duración de 45 minutos. 1. Métodos directos: – Técnica de deglución supraglótica. – Estrategias posturales: doble mentón combinada con rotación al lado afecto (izquierdo) para aumentar cierre glótico y evitar el paso del bolo por este lado (fig. 8). El uso de estos métodos directos se muestra efectivo, en este caso clínico, para reducir la aspiración de semisólidos, pero no de líquidos. Fig. 8. Estrategia postural con doble mentón y rotación hacia el lado izquierdo. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea de esfuerzo para favorecer cierre glótico y la apnea deglutoria (fig. 9) y cinesiterapia funcional de esfínter glótico y con vocalizaciones agudas para mejorar la elevación laríngea. – Técnicas de control del bolo alimenticio. – Estimulación térmica y táctil de la lengua. – Cinesiterapia lingual, de labios, velo del paladar y cinesiterapia facial. Evolución Fig. 9. Cinesterapia para reeducación de la apnea. Objetivos de tratamiento – Restablecer el esfínter glótico y mejorar la elevación laríngea. – Optimizar la propulsión y el control oral del bolo, recuperando el sellado labial y mejorando la movilidad lingual. – Mejorar la elevación del velo del paladar. – Tonificar los músculos faciales. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Tras dos días de tratamiento la deglución de líquidos mejora. A los seis días la paciente comienza a tomar dieta blanda. No presenta problemas de aspiración, pero sí un aumento en la sensación de residuo hipofaríngeo, por lo que se introduce la Maniobra de Mendelsohn. Esta práctica resulta demasiado difícil para la paciente, que no es capaz de incorporarla a la deglución. A los nueve días la paciente recibe el alta hospitalaria. Se programa una sesión de reeducación semanal. Debido su evolución, la cinesiterapia de labios y lengua se realiza contra resistencia y se elimina la estrategia de doble mentón, ya que la simple rotación de cabeza es suficiente para evitar la aspiración. Se instaura un plan de comida más frecuentes y breves para evitar la pérdida de peso que produce en la paciente la disminución en la cantidad de alimento ingerido, dado el tiempo que nece00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello sita para la alimentación. En una exploración posterior con nasofibroscopio se observa acumulación de saliva en seno piriforme izquierdo con aspiración ocasional de la misma. No aspira líquidos ni sólidos blandos. Para mejorar la calidad de la saliva se inicia un tratamiento con saliva artificial, solución farmacológica similar en apariencia y viscosidad a la saliva humana. Se aplica pulverizándola en la boca para hidratar la mucosa oral y ayudar a renovar la saliva. En la actualidad la paciente se encuentra en fase de seguimiento. La parálisis facial es leve, el músculo orbicular sigue evaluándose con función débil, pero no presenta escape de líquidos, el desplazamiento lateral de la lengua es mayor, y el paladar alcanza función débil en el lado izquierdo. Excepto la contracción faríngea de lado izquierdo, que sigue siendo no funcional, el resto de aspectos evaluados inicialmente se encuentran en parámetros de normalidad. Durante la evaluación de la deglución, no se producen atragantamientos con saliva, pero se observa que la piel alrededor de la traqueotomía está muy húmeda, lo cual hace sospechar de la existencia de pequeñas aspiraciones de saliva. Se observan también aspiraciones de semisólidos y líquidos durante la deglución. El paciente no realiza una adecuada apnea deglutoria. La estrategia postural utilizada disminuye la aspiración en cuanto a volumen aspirado. Caso clínico 3 Paciente de 47 años de edad diagnosticado de carcinoma supraglótico, clasificado como T2 N2c MO. El 16 de julio del 2002 se le practica laringectomía supraglótica con vaciamiento funcional bilateral. El tratamiento se complementa con radioterapia. Evaluación El paciente presenta una sonda de alimentación nasogástrica y traqueotomía con cánula de balón. Refiere dolor en la zona de la cánula, que se agudiza con el ascenso de la laringe al deglutir saliva. Presenta edema submentoniano y de cuello, fibrosis en el cuello y cicatrices retráctiles en las incisiones quirúrgicas. La simetría facial es normal. El paciente usa dentadura en ambas arcadas dentarias, que en el momento de la evaluación no se adapta adecuadamente debido a la inflamación secundaria a la cirugía. Refiere disminución de la salivación tras la intervención. No se observan alteraciones de los pares craneales implicados en la deglución: la función de labios, lengua, mejillas y velo del paladar es normal18. La elevación laríngea presenta función débil y la tos es eficaz. 00 Diagnóstico funcional Alteración quirúrgica del esfínter glótico con eliminación de mecanismos de protección de la vía aérea que provoca aspiraciones durante la deglución. Objetivos de tratamiento – Crear un esfínter a nivel glótico a través de la potenciación del movimiento anterior de los aritenoides, el movimiento lingual posterior y la coaptación de las cuerdas vocales. – Mejorar el ascenso laríngeo. – Reeducar la apnea deglutoria. Tratamiento Durante la reeducación se mantiene la sonda nasogástrica de alimentación. Se realizaron sesiones diarias de 45 minutos de duración hasta el alta hospitalaria. 1. Métodos directos: – Técnica de deglución supersupraglótica19, practicada inicalmente sólo con saliva. – Estrategia postural de doble mentón. – Adaptación de la dieta con líquidos espesados. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia lingual contra resistencia para mejorar su movimiento posterior (fig. 10). – Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea de esfuerzo y con vocalizaciones agudas. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 323 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García 324 Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello Presenta intolerancia a los alimentos ácidos y refiere dificultades de propulsión del bolo secundarias a xerostomía, por lo que se pauta lubricación del bolo, alimentos semisólidos e higiene bucal. El 29 del mismo mes acude al Servicio de Urgencias por afagia de un día y medio de evolución. Se diagnostica edema de ambos aritenoides y micosis faríngea que remiten con tratamiento farmacológico. Al mes de concluida la radioterapia se indica el cierre de la traqueotomía. Una vez decanulado, se recupera satisfactoriamente de las secuelas del tratamiento complementario, ganando cinco kilogramos en cinco semanas. En diciembre del 2002 recibe el alta. Fig. 10. Cinesiterapia lingual para favorecer su movimiento posterior. Evolución A los seis días se combina dieta oral con semisólidos y la no oral. A los trece, inicia dieta semisólida completa con líquidos espesados y se retira la sonda nasogástrica. Por prescripción médica no se decanula. Recibe el alta hospitalaria y se programan sesiones de reeducación diarias de 30 minutos de duración. A los quince días se pauta dieta blanda sin que se produzcan trastornos de aspiración. Se introducen progresivamente alimentos sólidos. En el momento de iniciar el tratamiento de radioterapia, programado del 13 de septiembre al 31 de octubre, el paciente refiere mayor confianza a la hora de “enfrentarse” a las comidas, pero afirma que todavía necesita comer solo para concentrarse en la deglución. Durante este tratamiento se programa una revisión mensual para valorar las alteraciones secundarias al mismo. Cinco días después del inicio de la radioterapia el paciente afirma que puede comer prácticamente los mismos alimentos que antes de la intervención quirúrgica, pero a medida que avanza el tratamiento refiere odinofagia. El 16 de octubre presenta disfonía secundaria a inflamación de la zona radiada. Se evalúa el cierre glótico con nasofibroscopio y se observa que es normal. Aparecen radiodermitis y fibrosis en el cuello, con edema fluctuante de cuello y cara, así como heridas en la zona submentoniana. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Caso clínico 421 Paciente de 49 años diagnosticado de un carcinoma epidermoide de lengua derecho, clasificado como pT2, N2a, M0. En agosto del 2000 se le practica una glosectomia parcial derecha, con un vaciamiento cervical radical modificado y un vaciamiento cervical supraomohioideo izquierdo. El tratamiento se complementa con radioterapia postquirúrgica. Evaluación Postcirugía presenta una disfagia orofaríngea que no mejora de manera espontánea. En diciembre del 2000, momento de inicio del proceso de reeducación, presenta alimentación oral con líquidos espesados (batidos energéticos) sin cánula de traqueotomía. Refiere antecedentes de infección respiratoria por aspiración, regurgitación nasal esporádica, y dificultades en la propulsión del bolo (no así en su formación, que realizaba de manera predominante con el lado derecho). El paciente presenta asimismo aislamiento social y familiar durante las comidas. La musculatura facial es funcional, y los movimientos de protusión y desplazamiento lateral de la lengua presentan función débil, al igual que la elevación laríngea y la elevación del velo del paladar izquierdo18. A la palpación, no se observan alteraciones del tono. Presenta hipersensibilidad a sabores ácidos y amargos secundaria a la mucositis postradioterapia, e hiperreactividad del reflejo faríngeo o de nausea. A nivel cervical existe una limitación en 00 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello 325 todos los rangos de movimiento objetivada por medición centimétrica. Presenta aspiraciones con líquidos. Diagnóstico funcional Pobres control oral y propulsión del bolo alimenticio, secundarios a la resección lingual. Limitación en los mecanismos de protección de la vía aérea por déficit en la elevación laríngea, causada por la fibrosis muscular y la presencia de cicatrices retráctiles. Objetivos de tratamiento – Aumentar la movilidad del raquis cervical y mejorar la movilidad del tejido cicatrizal. – Mejorar la movilidad lingual, faríngea y laríngea. – Desensibilizar el reflejo faríngeo. – Reeducar la deglución. Tratamiento Se programan dos sesiones de tratamiento semanales, de 60 minutos de duración, durante dos meses. Posteriormente se realiza el seguimiento del paciente a los 3, a los 6 y a los 18 meses. Fig. 11. Estiramiento del complejo linguo-hioideo. 1. Métodos directos: – Estrategia postural de doble mentón. – Deglución progresiva en seco, con papilla y con líquidos. 2. Métodos indirectos: – Cinesiterapia a nivel del raquis cervical. – Masoterapia a nivel del tejido cicatrizal. – Cinestierapia orofacial y funcional a nivel lingual (figs. 11 y 12). – Estimulación sensitiva con presiones intraorales Evolución A las 10 sesiones de tratamiento, el paciente pasa de una dieta exclusiva con líquidos espesados y semilíquidos a una dieta que tolera líquidos, semilíquidos y sóli00 Fig. 12. Cinesiterapia libre a nivel lingual. Fisioterapia 2003;25(5):311-27 Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 326 S. Souto Camba C. Pardo Carballido G. Paseiro Ares M.ª Álvarez Espiño A. Fernández García Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuello dos blandos, e inicia su socialización durante las comidas. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las comidas. Al final del seguimiento, refiere únicamente dificultad en la propulsión de sólidos secos, debido a la xerostomía, lo que compensaba envolviéndolos en salsas. A nivel muscular, se produce una mejora funcional en la propulsión y en la elevación laríngea. La movilidad del raquis cervical mejora en todos sus parámetros, a excepción de la extensión y la rotación izquierda. cadas en la deglución y agredidas por la cirugía, así como del uso de estrategias de protección de la vía aérea para la prevención de complicaciones respiratorias fruto de las aspiraciones de repetición. Es por ello, que su manejo debe ser incorporado, junto con la intervención sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la mecánica del cuello y cintura escapular, a la práctica de la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe dar una respuesta lo más completa posible a las secuelas de una cirugía oncológica de cabeza y cuello, sin olvidar que la complejidad del problema que afecta a este tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con otros profesionales de la salud, como son el logopeda y del odontólogo de cara a una recuperación lo más completa posible. Son de destacar los cortos periodos de tiempo en los que este tipo de enfermos objetivan mejoras sobre la función deglutoria, que normalmente se ponen de manifiesto en el tipo de texturas que pueden deglutir sin el riesgo de aspiración. DISCUSIÓN La intervención de la fisioterapia para la reducción del edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar clásicas y ampliamente refutadas por la práctica clínica diaria. No ocurre así con los trastornos de la deglución o las disfagias, si bien su reeducación requiere de la aplicación de medios físicos para la mejora de la sensibilidad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales impli- BIBLIOGRAFÍA 1. Mortalidad por cáncer en España, 1998. Area de epidemiología ambiental y cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Disponible en: http://193.146.50.130/cancer/mort98.txt. 2. Ferlay J, Bray F, Pisan P, Parkin DM. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version IARC CancerBase No. 5. Lyon: IARC Press, 2001. Disponible en: www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.htm. 3. Gellrich NC, Schimming R, Schramm A, Schmalohr D, Bremerich A, Kugler J. 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