Comentarios articulo Kovacs

A.L.P.
REFERENCIA
Serrano-Aguilar P, Kovacs FM, Cabrera-Hernandez JM, Ramos-Goni JM, Garcia-Perez L.
Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the
Spanish National Health Service: a crosssectional study. BMC Musculoskeletal Disorders
2011, 12:287
RESUMEN TRADUCIDO
TÍTULO
“Los evitables costes de los tratamientos físicos en el dolor crónico de espalda, cuello y
hombro en el SNS Español: un estudio transversal”
OBJETIVOS
El presente estudio persigue tres objetivos: 1) identificar los procedimientos de
fisioterapia más comunes para abordar el tratamiento del dolor crónico e inespecífico de
espalda, cuello y hombro, realizados dentro del SNS de las Islas Canarias entre 2004 y
2007, 2) clasificar dichas prácticas de fisioterapia según su evidencia científica y su
efectividad y 3) estimar los costes de dichos tratamientos.
MÉTODOS
Reclutación de la muestra. Se incluyeron todos aquellos pacientes mayores de edad, que
entre el 1 de julio de 2004 y el 31 de diciembre de 2007 fueron atendidos por dolor
crónico e inespecífico de espalda, cuello y/u hombro. Entendiéndose por dolor crónico
aquel que perdura más de 12 semanas.
En total fueron incluidos: 8.308 casos de dolor cervical, 4.693 pacientes con dolor de
espalda y 5.035 con dolor de hombro.
Identificación de la evidencia científica sobre la efectividad de las diferentes formas
de tratamientos de fisioterapia. Se buscaron guías de práctica clínica y revisiones
sistemáticas publicadas antes del 31 de diciembre de 2007, en las siguientes bases de
datos: MEDLINE, EMBASE, The Centre for Reviews and Dissemination (University of York),
Cochrane Library Plus, Trip Database, Pubgle, The National Guideline Clearinghouse,
Fisterra, Guiasalud, The Web of the Back (Kovacs Foundation), The European Commission
Research Directorate General (University of Bergen, Norway) and the Institute for Clinical
Systems Improvement (Minnesota, USA). 2
Los resultados de la búsqueda fueron clasificados por dos expertos según su grado de
evidencia (atendiendo a la efectividad de los tratamientos) según la escala de AGREE para
las guías de práctica clínica, y según la escala de Oxman para las revisiones sistemáticas.
Solo los artículos que consiguieron una puntuación positiva en ≥70% de los criterios de las
escalas utilizadas fueron considerados de “alta calidad” y solo esos fueron seleccionados
para el estudio.
Finalmente los tratamientos de fisioterapia recogidos en las guías de práctica clínica y las
revisiones sistemáticas incluidas en el estudio, fueron clasificados en cuatro grupos: 1)
Efectivos, 2) Efectividad Inconclusa, 3) Evaluación insuficiente y 4) Inefectivos.
Estimación del coste. El SNS de las Islas Canarias paga 35 sesiones de fisioterapia para el
dolor crónico de hombro y 30 para el dolor cervical y para el dolor de espalda. (Ver tabla 1
para costes detallados)
RESULTADOS
Según los resultados y recomendaciones de las guías de práctica clínica y las revisiones
sistemáticas, el ejercicio es efectivo en los tres tipos de dolor (aunque no se ha tenido en
cuenta ni la forma, ni la duración, ni la pertinencia en su prescripción, ni la intensidad…).
Además, algunos de los artículos consultados recomiendan añadir al ejercicio la terapia
manual con movilización para los casos de dolor crónico de espalda y cervicales. Todo el
resto de tratamientos han resultado tener una efectividad inconclusa, una evaluación
insuficiente o inefectivos. (Las formas de tratamiento más utilizadas fueron: ejercicio,
movilización manual, masaje, termoterapia, TENS, US, OC, compresas de calor,
electroestimulación, tracción, láser, iontoforesis y magnetoterapia).
En total fueron recogidos 79.381 tratamientos, de los cuales el 39,88% fueron efectivos,
el 23.06% infectivos, el 13.38% con una efectividad inconclusa y un 23.66% no han sido
suficientemente evaluados.
Además, el 59,5% de los costes de las terapias físicas (3.037.788 euros de 5.107.720
euros) se han invertido en técnicas que han demostrado ser ineficaces o que tienen una
efectividad no probada científicamente.
CONCLUSIONES 3
De los tratamientos de fisioterapia efectuados en el marco del SNS de las Islas Canarias
entre el 2004 y el 2007, tan solo el 40% han demostrado una efectividad previa. El 60% de
los tratamientos efectuados no tiene evidencia científica o no ha sido todavía demostrada.
En estos últimos tratamientos se han gastado más de tres millones de euros.
NOTAS Y APRECIACIONES PERSONALES SOBRE EL ARTÍCULO
ASPECTOS METODOLÓGICOS
Me parece extraño que no hayan buscado en PEDro (base de datos de fisioterapia con gran
cantidad de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica).
Notar que la revisión bibliográfica que hacen es anterior al 2007. En los últimos 5 años
habrán salido nuevas publicaciones sobre todas estas técnicas de fisioterapia que hayan
arrogado más luz sobre el nivel de evidencia científica de las mismas. Además, en la
redacción del artículo dicen que se han seleccionado los resultados anteriores al 2007, y
en la hoja de búsqueda que anexan como link entiendo que la han limitado desde el 2003
al 2007. (Luego lo especifican en la discusión).
No entiendo muy bien porqué solo incluyen en la revisión guías de práctica clínica y
revisiones sistemáticas. Los metaanálisis, los ensayos clínicos controlados y aleatorizados,
por ejemplo, no están incluidos… (Entiendo que han sobreentendido que este tipo de
estudios están incorporados en las revisiones sistemáticas y las gruías de práctica clínica,
pero no siempre es así…).
El término “dolor crónico de espalda, cervical y hombro” me parece demasiado amplio
para hacer un estudio de esta envergadura. No me queda muy claro cómo han hecho esa
búsqueda de la evidencia científica. En el documento que anexan aparecen términos de la
búsqueda como: hombro congelado, bursitis, patología del manguito de los rotadores,
lumbalgia, lumbago, capsulitis retráctil, latigazo cervical… Han querido hacer una
búsqueda, a mi juicio, demasiado extensa, poco acotada. Y sin embargo, en su apartado de
discusión dicen que se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados, con muestras más
homogéneas… (Ellos no han homogeneizado nada la muestra, de hecho, se han incluido
pacientes que acuden a consulta con comorbilidad, recibiendo tratamiento de fisioterapia
por más causas que el dolor crónico de espalda, cuello u hombro. Entiendo que esta
circunstancia varía el tipo de tratamiento, y por tanto, no son comparables con el resto de
pacientes).
AFIRMACIONES DUDOSAS 4
Clasifican la terapia manual como ineficaz en los casos de dolor crónico de espalda.
Además, como ineficaces nombran: el TENS en el caso de dolor de hombro, la
electroestimulación en dolor cervical, la tracción en dolor de espalda, la OC en dolor de
hombro, el láser en dolor de espalda y dolor cervical, iontoforesis en dolor cervical y
magnetoterapia en dolor cervical.
Como conclusión de este artículo los autores afirman que más de tres millones de euros de
los impuestos de los españoles han sido “tirados a la basura” al pagarle a las clínicas
privadas por efectuar tratamientos de fisioterapia que no han demostrado su efectividad
desde la evidencia científica. Me parece una afirmación muy peligrosa cuando lo único que
se ha tenido en cuenta es el grado de evidencia científica del que goza cada una de las
técnicas de fisioterapia. Serían “tirados a la basura” si los pacientes no hubiesen mejorado
o hubiesen empeorado… pero la práctica clínica también es importante en este tipo de
valoraciones, y juega un papel fundamental a la hora de invertir los recursos. Además, me
gustaría destacar que la opinión de los expertos también se contempla dentro de los
niveles de evidencia científica (aunque sea en último grado). Del mismo modo, la
percepción del propio paciente sería un criterio importante para afirmar si “estamos
tirado el dinero o no”. Ellos mismos en su discusión afirman que los ensayos clínicos
deberían contar con la opinión de los pacientes.
En la discusión afirman que: “las tecnologías ineficaces exponen a los pacientes a riesgos,
esperas, expectativas y costes que son injustificados”. No sé de donde sacan la palabra
riesgos, pero la mencionan en más de una ocasión, y no creo que esto esté extraído
directamente de las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica que han incluido
en el estudio. Las técnicas de fisioterapia pueden tener riesgos, como es lógico, cuando no
se aplican correctamente, o cuando son indicadas y/o ejecutadas por personas no
cualificadas.
El apartado de discusión, tal y como está redactado, parece que quiere ser un manifiesto
firme en los recortes sanitarios: si hay que “desinvertir” empecemos por todas aquellas
tecnologías que no tienen una eficacia probada desde la evidencia científica. Vamos a
prescindir de los tratamientos de fisioterapia que son “ineficaces y/o inseguros”.