Historia Social Nombre del
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Historia Social Nombre del niño_____________________________Fecha de Nacimiento ___________________ Nombre de la persona cumpliendo esta forma _________________________________________ Estatus de los papás: Casados Separados Divorciados No Casados Si los papás están separados o divorciados; ¿Qué edad tenía el niño cuando ocurrió esto? ___________ Nombre todos los que viven en la casa: Nombre Relación al niño Edad _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Pasatiempos, intereses, y logros ¿Cuáles son los pasateimpos y intereses de su hijo? ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿A su hijo qué le gusta hacer más que nada? ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿A su hijo qué no le gusta hacer para nada? _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las habilidades mejores de su hijo?_______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Relaciones con otros de su misma edad ¿Intenta su hijo hacer amistades con otros? Sí_____ No _____ ¿Otros intentan hacer amistad con su hijo? Sí_____ No _____ ¿Juega su hijo con otros de su misma edad? Sí_____ No_____ ¿De menor de edad? _____ ¿De mayor de edad? ______ Describe, brevemente cualquier problema que experimenta su hijo con otros de su misma edad: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Comportamiento en la casa Todos niños exhiben, hasta cierto grado, estos tipos de comportamiento escritos abajo. Marque los comportamientos abajo que Ud. Piensa que su hijo exhibe al nivel exagerado o excesivo en comparación con otros de su misma edad: Hyperactvidad ______ Falta de atención _____ Impulsividad ______ Falta de memoria _____ Se frustra fácilmente ______ Mal temperamento _____ Interrumpe frecuentemente _____ Falta de etiqueta en comer _____ No presta atención (cuando _____ Falta de reconocer peligro _____ Más activo que sus hermanos _____ alguién habla con él) De pronto, le demuestra abuso físico contra otros jóvenes _____ Actúa como si estuviera dirigido por un motor _____ Se le acaban los zapatos más rápidos que sus hermanos _____ No aprende de sus experiencias _____ Historia del desarrollo físico Durante el embarazo, tomaba la mamá alguna medicina? Sí_____ No_____ ¿Qué tipo de medicina? __________________________________________________________________ Durante el embarazo, ¿Fumó la mamá? Sí _____ No_____ ¿Usó drogas? No_____ Sí_____ ¿Tomó bebidas alcóholicas? Sí_____ ¿Usó el doctor fórceps cuando nació su bebe? Sí_____ ¿Nació el bebe por cesárea? No_____ Sí_____ No_____ No_____ Si nació por cesárea, ¿Por qué? ____________________________________________________________ ¿Nació pre-maduro? Sí_____ No_____ Si nació pre-maduro, ¿por cuántos meses? __________________________________________________ ¿Cuánto pesó cuando nació?______________________________________________________________ ¿Nació con defectos físicos? Sí_____ No_____ ¿Hubo complicaciones? Sí_____ No_____ Si nació con defectos físicos o complicaciones, por favor describe: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿Hubo problemas con el crecimiento o desarrollo durante los primeros años? Sí_____ No_____ Si hubo, por favor describe: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Por favor, describe aquí si hubo otras enfermedades que su hijo experimentó o que el doctor lo diagnosticó:___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Está tomando una prescripción (medicina) actualmente? Sí_____ Si está tomando medicina: ¿Cuál es? _______________________________ No_____ ¿Por qué? ___________________________________ Abajo hay una lista do comportamientos de bebes y los de menos de cinco años de edad (pre-escolares). Por favor, marque con (X) si su hijo pudo hacerlo a una edad apropiado (normal), marque si lo hizo atrasado comparado con lo normal. También, escribe la edad que su hijo hizo cada uno por primera vez. Comportamiento Hecho a una edad apropiado Hecho a una edad atrasado Edad Respondió a su mamá _______ _______ _______ Se rodó _______ _______ _______ Se sentó sólo _______ _______ _______ Se arrastró _______ _______ _______ Caminó sólo _______ _______ _______ Balbuceó _______ _______ _______ Pronunció su primera palabra _______ _______ _______ Dijo una frase _______ _______ _______ Comportamiento Hecho a una edad apropiado Hecho a una edad atrasado Edad Se vistió ______ ______ ______ Pudo usar el baño sólo ______ _______ ______ Pasó la noche con pañal seco ______ ______ ______ Se dio de comer ______ ______ ______ Historia Médica Marque si su hijo o un pariente ha experimentado lo siguiente. Alérgenos ______ Diabetes ______ Anemia ______ Asma ______ Ataques Repentinos ______ Anomalías Congénitas del Corazón ______ Enuresis (orinándose la cama) ______ Problemas con Dormir ______ Problemas con visión ______ Alcoholismo ______ Cáncer ______ Presión Alta de la Sangre ______ Enfermedad de los Riñones ______ Drogadicto ______ Enfermedad del Hígado ______ Retardo Anormal de una función motora Traumatismo del Cráneo ______ o mental Defectos Físicos al Nacer ______ ______ Describa detalladamente si marcó alguna enfermedad o problema arriba._____________________________________________________ Describe aquí si su hijo ha sido hospitalizado o si ha tenido una enfermedad seria o accidente____________________________________ Comportamiento en la Comunidad ¿Cómo se comporta su hijo cuando no está ni en casa ni en la escuela (cuando está en lugares públicas o en la casa de otros)? _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido problemas con la policía su hijo? Si es verdad, describa.___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿Piensa Ud. que su hijo tiene habilidades apropiados para uno de sus edad? Por favor explique.__________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________ Firma de la persona cumpliendo esta forma _________________________________________ Relación al estudiante _________________________________________ Fecha Cumplido
