Formulario de Inscripcion del Estudiante

Grade:____________
Entry Date: _____/_____/______
Birth Certificate (students enrolling in EC,
PK3, PK4, K & first time WI school registration)
verified by_______
Residency Verified – Yes / No (circle one)
(If Open Enrolled-residency proof not required)
Open Enrolled – Yes / No (circle one)
Student Number__________________
LA INSCRIPCIÓN DE INDIVIDUAL (Completed by Secretary)
WISEid
ESTUDIANTES
(school personnel use only)
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL/ DE LA ESTUDIANTE
DE INGRESO
(Favor de Imprimir)
Escuela: Career Pathways Academy
FLEX Academy
Elementary
Intermediate/Middle
High
Nombre Legal del/ de la Estudiante:
Apellido(s):___________________________ Nombre:_____________________ Segundo
Nombre:________________
Género: □Masculino □Femenina Fecha de Nacimiento: ____/____/_____
Niño/a vive con: Los dos Padres
Madre
Padre
Edad: ________
Otro/a (otro lado)
Raza/Etnia: Favor de responder a las dos preguntas.
1. Es el/la estudiante Hispánico/a o Latino/a? (Escoja solamente uno.) □Sí □No
2. Es el/la estudiante: (Escoja uno o más. Hay que escoger uno al mínimo.)
□ Amerindio/a or Nativo/a de Alaska
□ Asiático/a
□ Negro/a o Afroamericano/a
□ Nativo/a de Hawaii u otras Islas del Pacífico
□ Caucásico/a
LUGAR DE NACIMIENTO (Favor de Usar Letra de Molde)
Ciudad:________________Estado:____________País:___________________
¿Hace por lo menos 3 años consecutivos que su niño/a inscribe en una escuela de los EEUU?
□Sí □No
INFORMACIÓN DE ESCUELAS ANTERIORES (Favor de Usar Letra de Molde)
Nombre de la última escuela asistida:
_____________________________________________________________________
Dirección Fίsica: ______________________________________________________________________________
Teléfono:(______)________________________
El/La estudiante ha asistido en Little Chute Area School District?
□Sí □No
PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS
Favor de escoger todos programas especiales en los que el/la niño/a ha participado:
□Educación Especial/IEP
□At Risk □504 Plan □ELL □Title 1
INFORMACIÓN ADICIONAL DE INSCRIBIR (Favor de Usar Letra de Molde)
¿El/La estudiante ha sido expulsado de alguna escuela? □Sí □No
¿Hay algunos procesos disciplinarios pendientes que puedan llevar a la expulsión? □Sí □No
INFORMACIÓN MÉDICA (Favor de Usar Letra de Molde)
Condiciones
Médicas:___________________________________________________________________________________
Alergias:__________________________________________________________________________________________
El/La Médico/a Familiar: _____________________________________ Teléfono: (_____)______________________
El/La Dentista Familiar: _____________________________________ Teléfono: (_____)______________________
Preferencia de Hospital: ____________________________
Yo por la presente autorizo el tratamiento, administración de anestesia y tratamiento(s) quirúrgico(s) para mi niño/a menor de edad indicado/a arriba en el caso de una
situación médica ocurriendo durante mi ausencia o cuando el hospital o médico(s) están incapaces de comunicar conmigo. Esta autorización se extiende a cualquier
hospital y el personal médico incluso de los médicos y enfermeros en el hospital además de todos médicos donde tratameinto se hace en la consulta del médico. Yo
libero al hospital y a las autoridades médicas de responsabilidad médica y legal. También yo libero a los médicos para realizar procedimientos médicos que actúan bajo
la autoridad de este formulario de consentimiento de tratamiento médico que se estima necesario para mi niño/a de edad menor.
Firma de Padre/Guardián: _______________________________________ Teléfono de
Hogar:_________________
Fecha de Firma: _____/_____/_____
Si el/la estudiante vive con alguien quien no es su padre/madre, favor de responder las preguntas más abajo.
Estudiante reside con:
Relación:
□Tío/a
□Guardián □Vecino/a □Otro/a (especifique) _____________
□Hermano/a
□Abuelo/a
□Amigo/a
Apellido(s):___________________________ Nombre:____________________ Segundo Nombre:_________
Direcciόn:______________________________ Ciudad:______________________ Estado: _______
Cόdigo Postal:________
Teléfono de Hogar: (____)_______________________ □No incluido
Teléfono de Móvil: (____)_______________________
Teléfono de Trabajo: (____)_______________________ Extensión: __________ Ecorreo:____________________________
La razόn el/la estudiante no vive con su(s) padre(s):____________________________________________________
El periodo estimado que el/la estudiante residirá con la(s) otra(s) persona(s):__________________________
La Ubicación donde el/la estudiante reside durante el verano:
______________________________________________
(Si es una colocación mandada por el corte, favor de adjuntar una copia del mandato judicial a esta forma.)
LA INSCRIPCIÓN DE HOGAR
Información de hogar se debe completar una vez por el padre/guardián legal. Este formulario debe ir acompañado del
certificado de nacimiento legal de su(s) niño(s), para los estudiantes que se inscriban en los niveles EC, PK3, PK4, & K o
si es la primera inscripción en una escuela de Wisconsin.
NIÑOS QUE VIVEN EN MISMO HOGAR (Nacimiento hasta la edad 21)
(Favor de Usar Letra de Molde)
NOMBRE LEGAL de 1o/a NIÑO/A:
Apellido(s):_____________________________ Nombre:_____________________ Segundo
Nombre:______________
Fecha de Nacimiento: _______ /______ /______ Edad: __________ Grado:__________
Género: Masculino Femenino
NOMBRE LEGAL de 2o/a NIÑO/A:
Apellido(s):_____________________________ Nombre:_____________________ Segundo
Nombre:______________
Fecha de Nacimiento: _______ /______ /______ Edad: __________ Grado:__________
Género: Masculino Femenino
NOMBRE LEGAL de 3o/a NIÑO/A:
Apellido(s):_____________________________ Nombre:_____________________ Segundo
Nombre:______________
Fecha de Nacimiento: _______ /______ /______ Edad: __________ Grado:__________
Género: Masculino Femenino
NOMBRE LEGAL de 4o/a NIÑO/A:
Apellido(s):_____________________________ Nombre:_____________________ Segundo
Nombre:______________
Fecha de Nacimiento: _______ /______ /______ Edad: __________ Grado:__________
Género: Masculino Femenino
1
NOMBRE LEGAL de 5o/a NIÑO/A:
Apellido(s):_____________________________ Nombre:_____________________ Segundo
Nombre:______________
Fecha de Nacimiento: _______ /______ /______ Edad: __________ Grado:__________
Género: Masculino Femenino
(Favor de añadir una hoja extra si es necesario)
INFORMACIÓN DE CUSTODIA: □Conjunto □Madre
□Padre
□Otro/a ___________________________
CUSTODIA OFRECIDA POR EL CORTE: □Sí □No Si la respuesta es sí, se necesita entregar un mandato judicial
en la oficina escolar para ser implementado.
HOGAR PRINCIPAL - (La dirreciόn física donde los niños residen más de 50% del tiempo)
1o/a Adulto/a – Contacto Principal
Relación al/ a la estudiante: □Madre □Madrastra □Madre-Acogida □Guardián Legal
□Padre
□Padrastro □Padre-Acogido
□Abuelo/a □Otro/a _____________
□Tío/a
Apellido(s):________________________________ Nombre:___________________ Nombre Segundo:______
Dirección:________________________________ Ciudad:____________________ Estado: _______
Código Postal:_________
Teléfono de Hogar:(____)____________________ □No incluido
Teléfono de Móvil:(____)__________________________
Empleador:____________________________ Teléfono de Trabajo:(____)______________ Extensión: _____
E-correo: __________________________________________
Método de contacto preferido:
□E-correo
□Portal de Web
□Correos (Yo no tengo e-correo)
*Número de Teléfono del Contacto del Hogar Principal es obligatorio.
2o/a Adulto/a – Contacto Principal
Relación al/ a la estudiante: □Madre □Madrastra □Madre-Acogida □Tutor Legal
□Padre
□Padrastro □Padre-Acogido
□Abuelo/a □Otro/a _____________
□Tío/a
Apellido(s):________________________________ Nombre:___________________ Nombre Segundo:______
Dirección:________________________________ Ciudad:____________________ Estado: _______
Código Postal:_________
Teléfono de Hogar:(____)____________________ □No incluido
Teléfono de Móvil:(____)__________________________
2
Empleador:____________________________ Teléfono de Trabajo:(____)______________ Extensión: _____
E-correo: __________________________________________
Método de contacto preferido:
□E-correo
□Portal de Web
□Correos (Yo no tengo e-correo)
Hogar Secundario - (No es la residencia primaria del niño/ de la niña)
1o/a Adulto/a – Contacto Principal de Hogar Secundario
Relación al/ a la estudiante: □Madre □Madrastra □Madre-Acogida □Tutor Legal
□Padre
□Padrastro □Padre-Acogido
□Abuelo/a □Otro/a _____________
□Tío/a
Apellido(s):________________________________ Nombre:___________________ Nombre Segundo:______
Dirección:________________________________ Ciudad:____________________ Estado: _______
Código Postal:_________
Teléfono de Hogar:(____)____________________ □No incluido
Teléfono de Móvil:(____)__________________________
Empleador:____________________________ Teléfono de Trabajo:(____)______________ Extensión: _____
E-correo: __________________________________________
Método de contacto preferido:
□E-correo
□Portal de Web
□Correos (Yo no tengo e-correo)
2o/a Adulto/a – misma dirección del Contacto Principal de Hogar Secundario
Relación al/ a la estudiante: □Madre □Madrastra □Madre-Acogida □Tutor Legal
□Padre
□Padrastro □Padre-Acogido
□Abuelo/a □Otro/a _____________
□Tío/a
Apellido(s):________________________________ Nombre:___________________ Nombre Segundo:______
Dirección:________________________________ Ciudad:____________________ Estado: _______
Código Postal:_________
Teléfono de Hogar:(____)____________________ □No incluido
Teléfono de Móvil:(____)__________________________
Empleador:____________________________ Teléfono de Trabajo:(____)______________ Extensión: _____
E-correo: __________________________________________
Método de contacto preferido:
□E-correo
□Portal de Web
□Correos (Yo no tengo e-correo)
Contacto Principal de Emergencia
Relación al/ a la estudiante: □Madre
□Madrastra
□Madre-Acogida □Tutor Legal
3
□Tío/a
□Padre
□Padrastro
□Padre-Acogido
□Abuelo/a □Otro/a _____________
Apellido(s):______________________________ Nombre:_______________________
Teléfono de Hogar:(____)_________________ Teléfono de Móvil: (____)_________________
Teléfono de Trabajo: (____)____________ E-correo:__________________________________
Segundo Contacto de Emergencia
Relación al/ a la estudiante: □Madre □Madrastra □Madre-Acogida □Tutor Legal
□Padre
□Padrastro □Padre-Acogido
□Abuelo/a □Otro/a _____________
□Tío/a
Apellido(s):______________________________ Nombre:_______________________
Teléfono de Hogar:(____)_________________ Teléfono de Móvil: (____)_________________
Teléfono de Trabajo: (____)____________ E-correo:__________________________________
Yo confirmo que la información arriba es correcta y actual. Yo informaré a la escuela de
todos cambios a esta información.
Firma de Padre/Madre/ Guardián Legal:_______________________________________________
Fecha de Firma: _______/_______/________
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