FICHA MEDICA DEPORTIVA DATOS PERSONALES

FICHA MEDICA DEPORTIVA
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE
D.N.I
FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ___ _ ESTADO CIVIL: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Otro ____________
DOMICILIO: ___________________________________________________________________________________________________
LOCALIDAD: ________________________________________ CODIGO POSTAL: ____________ PROVINCIA: ____________________
TEL. CELULAR: __________________ TEL. FIJO: ___________ TEL. CONTACTO ______________ (a quien llamar en caso de urgencia)
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________FACE u OTRA RED SOCIAL: ________________________
* Me comprometo a informar a FEMEMOD de cualquier modificación de estos datos personales por escrito.ANTECEDENTES DEPORTIVOS
DISCIPLINA/S: _________________________________ (Enduro/Motocross/ u otra, especificar) AÑO QUE COMENZO: ___________
CATEGORIA: __________________________________________________________________ (sujeta a cambios por la Federación)
TITULOS OBTENIDOS / CAMPEONATO/ AÑO: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
MEJOR PUESTO OBTENIDO / CAMPEONTATO / AÑO: _________________________________________________________________
REALIZA OTROS DEPORTES: SI – NO MENCIONE CUALES: ______________CUANTAS HS. POR SEMANA DE DEPORTE______________
HISTORIA MEDICA SUMINISTRADA POR EL SOLICITANTE (Tachar lo que no corresponda)
PERDIDA DE CONOCIMIENTO
SI
NO
ANTECEDENTES CARDIACOS
SI
NO
ALERGIAS
SI
NO
CONVULSIONES
SI
NO
HIPERTENSION ARTERIAL
SI
NO
TOMA ALCOHOL
SI
NO
TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS SI
NO
PROBLEMAS UROGENITALES
SI
NO
ASMA
SI
NO
PROBLEMAS SANGUINEOS
SI
NO
ANT. ULCERA GASTRODUODENAL
SI
NO
USA DROGAS PROHIBIDAS
SI
NO
PROBLEMAS OCULARES
SI
NO
TOMA ALGUN MEDICAMENTO
SI
NO
Por la presente declaro que no he tenido, ni tengo prohibida la práctica de ningún deporte por razones médicas. Toda la información suministrada la realizo en carácter de declaración jurada.
Autorizo en caso de emergencia a cualquier persona calificada a suministrarme el tratamiento necesario, médico o quirúrgico, incluido transfusión de sangre o derivados sanguíneos.
Así mismo informar mi condición médica al Director de la Carrera o referee, a mi propio doctor y familiares.
Autorizo que la información de la Revisación Médica de esta ficha sea enviada al Servicio Médico que designe la Confederación Argentina de Motociclismo o Federación Mendocina de Motociclismo.
Me comprometo a realizarme chequeos periódicos e informar de cualquier variación de esta ficha Médica a la FEMEMOD por escrito.
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FIRMA DEL PILOTO (o del Padre/Madre/Tutor/s en caso del Piloto Menor de Edad)
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FICHA MEDICA DEPORTIVA
EXAMEN MEDICO (Hoja a ser completada por el Médico)
El piloto deberá realizarse los siguientes estudios médicos y presentar sus correspondientes informes al Médico que analizará e informara su aptitud física, necesarios
para otorgar su APTO DEPORTIVO como así también realizarse los estudios que considere necesario el profesional, de acuerdo a la información médica
suministrada por el piloto o la que considere.
La información suministrada en esta ficha será real y precisa. La cual se tomará como Declaración Jurada.

ANALISIS CLINICO
HEMOGRAMA:
GLUCEMIA:
UREMIA:
NORMAL – ANORMAL
NORMAL - ANORMAL
NORMAL – ANORMAL
COLESTEROL (TOTAL-HDL Y LDL): NORMAL – ANORMAL
TRIGLICERIDOS:
NORMAL – ANORMAL
ORINA COMPLETA
GRUPO SANGUINEO: FACTOR ____________ RH ____________
INFORME Y OBSERVACION: ______________________________________________________________________________________________

EXAMEN OFTALMICO
Agudeza Visual: NORMAL SI NO
Tensión Ocular: NORMAL SI NO
Visión Color: NORMAL SI NO
INFORME Y OBSERVACION: ______________________________________________________________________________________________

ELECTROCARDIOGRAMA: RESULTADO: NORMAL SI
NO
INFORME Y OBSERVACION: ______________________________________________________________________________________________

RADIOGRAFIA : RX TORAX ( FRENTE Y PERFIL)
INFORME Y OBSERVACION: ______________________________________________________________________________
EXAMENES CLINICOS Y CONCLUSIONES DEL MEDICO CLINICO
EL SOLICITANTE (APELLIDO Y NOMBRE) ___________________________________________ DNI ___________________________________
ES APTO PARA LA PRACTICA DE MOTOCICLISMO DEPORTIVO
SI
NO (Tache lo que no corresponda. Si no lo realiza, no se acepta la ficha)
OBSERVACIONES: ___________________________________________________ LUGAR Y FECHA: __________________________________
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SELLO DE LA INSTITUCION MEDICA
SELLO DEL MEDICO – MATRICULA
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FIRMA DEL MEDICO