Datos para la INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE

Datos para la
INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES
(Agentes Autorizados para colaborar con las administraciones Públicas en materia de Seguridad y Calidad Industriales)
( Rellenar a máquina por el interesado )
<Nombre o Razón social>
<Domicilio>
A.A.
<C.P.>
<Término municipal>
A rellenar por la Administración:
Nº Inscripción en el Registro
NUEVO ESTABLECIMIENTO INDUSTRIAL
AMPLIACIÓN O REDUCCIÓN
MODIFICACIÓN DE
DATOS
REGISTRALES POR:
0
/
Inscrito en el Registro Especial de:
Nº Inscripción Registro Especial:
Actividad Principal del Establecimiento:
(CNAE-2009)
Fecha de presentación de los datos:
Expte. Nº:
CAMBIO DE TITULAR
TRASLADO
REVISIÓN
BAJA EN EL REGISTRO
CAPITAL SOCIAL
(Euros €)
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre Razón Social:
Variación (1)
TOTAL
N.I.F./C.I.F.:
Nº Código Cuenta Cotización Principal S.S. :
Domicilio Social
Capital Extranjero:
2
1
Calle y Nº:
Teléfono:
Fax:
Email:
Países de Procedencia:
Municipo:
Cod. Postal:
Cod. Municipio:
Ámbito Geográfico de Actuación
Nacional
Código países:
Autonómico
Provincial
DATOS DE LA SUCURSAL EN ESTA PROVINCIA
3
Calle y Nº:
Municipio:
Teléfono :
Código Postal:
Email:
Fax:
DATOS DE LA ACTIVIDAD
ENUMERACION DE
LAS PROVINCIAS DE
ACTUACION
CAMPO(S) DE ACTIVIDAD :
4
Entidad de Acreditación
Entidad de Normalización
Entidad de Certificación
Entidad de Inspección y Control
Entidad de Verificación Medioambiental
5
Organismo de Control
Laboratorio de Ensayo
Laboratorio de Calibración
Otros Agentes
CAMPO ( S ) DE ACTIVIDAD EN ESTA PROVINCIA
6
(1) En más o menos después de la última modificación registrada.
(Firma y sello del titular o representante)
Fdo.:
N.I.F.:
Mod. DT- REI 3
11-04
PERSONAL
Variación (1)
Total
Total en esta provincia
Número Distintivo
Asignado
Directivos
(cuando proceda)
Técnicos Superiores
Titulados Grado Medio
7
8
Administrativos
Otros
Total
9
CAMPOS REGLAMENTARIOS PARA LOS QUE POSEE AUTORIZACION
a.- A nivel Supraprovincial.
1.2.3.4.5.b.- En esta provincia
1.2.3.4.5.-
VIGENCIA DE LA AUTORIZACION
de
de
de
de
de
a
a
a
a
a
de
de
de
de
de
a
a
a
a
a
POLIZAS DE SEGURO (2)
COMPAÑIA
CAPITAL ASEGURADO
FECHA DE CADUCIDAD
10
(1) En más o menos después de la última modificación registrada.
(2) Comunicar los datos de cada renovación.
PRINCIPALES MEDIOS E INSTALACIONES PARA EL EJERCICIO DE SU ACTIVIDAD ( Descripción sucinta )
EL TITULAR
( Firma y Sello)
Fdo:
N.I.F.:
A rellenar por la Administración:
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO INDUSTRIAL
Presentada la documentación exigida en el artículo 9º del Real Decreto 697/1995, de 28 de Abril, se procede a la inscripción de este Agente
Autorizado para colaborar con las Administraciones Públicas en materia de Calidad y Seguridad Industrial, en el REGISTRO DE
ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES, sin perjuicio de la comprobación de datos a que se refiere el artículo 11º del citado Real Decreto.
......................................................... a.............. de................................................. de .........................
Vº Bº
El ...........................................................................................
Fdo.: ......................................................................................
Mod. DT- REI 3
11-04