Solicitud Uso Insatalaciones

Fecha copia
15/11/2015
SOLICITUD PARA EL USO DE LAS
INSTALACIONES DEL ICPFA
F0 120-01.0
10/09/2013
Rev.: 26/03/2015
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DATOS DEL SOLICITANTE
(si procede)
Nombre y Apellidos o Razón Social:
N. I. F.:
Nº Colegiado:
Teléfonos. Fijo:
Móvil:
Fax:
Correo electrónico:
Dirección:
Código Postal:
Población:
Provincia:
(obligatorio en caso de que el solicitante sea una razón social)
Administrador/a
Apellidos:
principal
Nombre:
NIF:
Conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) le informamos que los datos facilitados distintos a los exigidos para la colegiación, o de personas no
colegiadas, así como los posibles documentos justificativos adjuntados, podrán formar parte de los ficheros de titularidad del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (ICPFA) y cuya
finalidad es la de verificar la identidad de la persona o sociedad solicitante del servicio o instalaciones del ICPFA. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ejercerse por escrito,
con prueba fehaciente de la identidad del peticionario, en la dirección del Colegio, C/ Conde de Cifuentes nº 6, 41004 de Sevilla.
DATOS DEL EVENTO
Descripción:
Tipo
Curso homologado Nª:
CALENDARIO Y HORARIOS
Fecha sesión
Otros eventos:
Período máximo durante tres (3) fines de semana o nueve (9) sesiones.
Turno
Desde
1
dd/mm/aaaa
Mañana
tarde
2
dd/mm/aaaa
Mañana
tarde
3
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Mañana
tarde
4
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Mañana
tarde
5
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Mañana
tarde
6
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Mañana
tarde
7
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Mañana
tarde
8
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Mañana
tarde
9
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Mañana
tarde
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Hasta
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Responsable principal del curso o actividad
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DATOS DE LA INSTALACIÓN SOLICITADA
Provincia
Descripción detallada
Sillas
Mesas
Mesas de tratamiento
Provincia
En ____________________________ , a __ de __________ del 2.0 __
Firmado por el/la Solicitante
Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (ICPFA)
www.colfisio.org