Técnicas de reproducción asistida:

Técnicas de reproducción asistida:
Una perspectiva desde la bioética
Documento interno del Área de Bioética para la Comisión de Fertilización Asistida.
Andrea Macías
Jorgelina Villarreal
Las nuevas técnicas para la reproducción asistida (TRA) otorgan la
posibilidad de ser padres, biológicamente, a algunas personas que sin la ayuda
de
estos adelantos biotecnológicos no habrían
tenido
descendencia.
Precisamente porque obligan a considerar, desde un punto de vista novedoso,
muchas cuestiones que se daban por resueltas de forma tradicional y porque,
junto a los indudables beneficios que suponen, se encuentran implícitas
posibilidades de generar situaciones de injusticia, abuso y mal uso. Una de las
perspectivas en el análisis de esta problemática, es la que brinda la bioética
centrándonos alrededor de los siguientes ejes:
Justicia y equidad
Reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo
ético. La injusticia social está acabando con la vida de
muchísimas personas…1
Aún en los países desarrollados, donde hay un amplio debate público
sobre las consecuencias sociales de la aplicación de estas técnicas, existen
todavía áreas de poca claridad, en especial relativas a las actuales y futuras
aplicaciones de los nuevos avances biotecnológicos en la atención de la salud,
sus consecuencias éticas y el control institucional y ciudadano sobre las
mismas.
A su vez, estas controversias surgen en el marco de un desarrollo
internacional desigual. El desarrollo de estas tecnologías requiere de una
cantidad de factores propicios y del uso de considerables recursos materiales y
humanos. En los países subdesarrollados como Argentina, la expansión de
este tipo de prácticas tiene un sesgo industrialista y comercial indiscutible. Por
1
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, OMS (2010).
int/social_determinants. Acceso 3.11.2010
www. who.
1
ejemplo, las pequeñas y medianas empresas de biotecnología de los países
desarrollados son, en general, las que lideran la difusión de las biotecnologías
de salud hacia los países subdesarrollados. Globalmente, el 90% de estas
firmas operan dentro del mercado de la salud. Gran parte de las empresas ya
tienen o se encuentran en proceso de desarrollar mercados en Latinoamérica,
generando una demanda de sus productos exógena a la región.
Por lo tanto, las TFA deben ser aplicadas desde una perspectiva de equidad,
protegiendo y promoviendo los derechos humanos de los pacientes conforme
las disposiciones vigentes de Declaraciones, Convenciones y Pactos de
Derechos Humanos incorporados a través del artículo 75 inciso 22 de la
Constitución Nacional y del artículo 36 de la Constitución de la Provincia de
Neuquén.
La
hipótesis
básica
(que
aunque
bastante
antigua,
desgraciadamente todavía es necesaria de defender, demostrar y propagar) es
que los problemas de salud “no caen del cielo”, no se distribuyen por el azar,
sino que están profundamente determinados por la estructura social, política y
económica en la que vivimos. Es la misma Comisión sobre Determinantes
Sociales de la
salud de la OMS (OMS 2010) la que afirma: “.... En todos los
países, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad
siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeconómica,
peor es el estado de salud. Eso no tiene por qué ser así y no es justo que sea
así. Es injusto que haya diferencias sistemáticas en el estado de salud, cuando
éstas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas razonables. Eso es lo
que denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas desigualdades - las
enormes diferencias sanitarias susceptibles de solución que existen dentro de
cada país y entre los países - es una cuestión de justicia social. Para la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud reducir las desigualdades
sanitarias es un imperativo ético. La injusticia social está acabando con la vida
de muchísimas personas…”
Por ello es importante tener en cuenta que, cuando trabajamos en salud,
no podemos dejar aparte nuestra ideología, es decir nuestra valoración sobre lo
que es justo e injusto, sobre lo que está bien y lo que está mal. No podremos
refugiarnos en una pretendida neutralidad técnica. Tendremos que hacer
consciente y confrontar nuestra visión sobre lo que entendemos por igualdad,
por libertad y por solidaridad para hacer efectivo el respeto por la dignidad de
las personas a quien nos toca atender.
2
Desde esta perspectiva, no debe perderse de vista que la distribución
de los recursos es un problema de primera magnitud en lo que hace a la salud.
Los presupuestos sanitarios son necesariamente limitados y los gastos de
salud también necesariamente crecientes a medida que aumenta el nivel de
vida y las posibilidades de la técnica. Esto implica que los gastos deben
limitarse y a su vez esto conlleva a elegir prioridades en la atención sanitaria de
la población. La jerarquización de las prestaciones y su financiación debe ser
elaborada de acuerdo con las prioridades de la misma población a la que los
programas de salud pública se dirigen. Deben aplicarse con el objetivo de
disminuir la inequidad en salud
Hay diversos caminos para favorecer el desarrollo de las TFA con un
criterio de equidad. Uno de los que
consideramos prioritario es el de brindar
el espacio para que dicha tarea pueda ser desarrollada en las instituciones
pertenecientes al Sistema Público de Salud. Es una realidad que actualmente
en esta provincia, las acciones concretas para favorecer dicho desarrollo son
escasas y dispersas, mas relacionadas con el voluntarismo del personal
sanitario que con una estrategia
de desarrollo de la misma por parte del
estado. Es también un hecho que, en Argentina estas técnicas son financiadas
desde diversos lugares: estado, individuos, sistema de obras sociales, empresa
de medicina en general y de fertilización asistida en particular, etc. El beneficio
social que se podría obtener con la mayor participación del sector público en la
misma, es el de poder dirigirla
hacia aquellos problemas y prácticas
prevalentes y /o de mayor interés para la sociedad y no solo hacia el lucro
como principal objetivo. Esto último no es ni bueno ni malo en sí mismo,
siempre y cuando se cuente con la intervención de un estado que permita
balancear la
contribuyan
atención sanitaria en favor de aquellas prácticas que más
a aumentar el bienestar de la sociedad en que se realicen.
Porque no cabe duda
que, mientras las actuaciones de las empresas de
medicina y de la industria de tecnología biomédica están guiadas en gran
medida, si no exclusivamente, por la rentabilidad económica, las instituciones
de salud públicas deben velar durante todo el proceso de atención, por el
respeto de unos principios éticos y de unos derechos que están por encima de
los beneficios económicos.
3
Aspectos jurídicos
“El problema de las relaciones entre la ley y la moral, siempre central en
la bioética, reaparece y se reaviva cuando no hay un consenso realmente
establecido y se pide que sea el derecho quien lo establezca.
Debe tenerse siempre muy en cuenta que el objetivo de las técnicas de
reproducción asistida son los pacientes, quienes sólo desean solucionar sus
problemas de infertilidad o de esterilidad de la forma más sencilla y efectiva
posible.
Es de esperar y desear que prevalezca la actitud razonada y razonable
para que cada
problema pueda ser tratado y debatido con información
científica suficiente sobre las bases de una ética de mínimos y con la voluntad
de cambiar de opinión cada vez que los avances científicos o la adopción de
nuevos criterios así lo aconsejen; también para que las disposiciones que, en
su caso, deban adoptarse sean precisas,
comprensibles y no den pie a
equívocos”.2
La sociedad en que vivimos es una sociedad plural, constituida por
individuos y colectivos con intereses y sensibilidades diversos, potencialmente
en conflicto, en la cual el ciudadano no constituye simplemente una pieza más
en la suma de la voluntad común, y en la que precisamente la función de las
estructuras estatales es conciliar los distintos planteamientos en el marco de
los principios establecidos por la Constitución, instrumentando las soluciones a
través de leyes apropiadas.
Desde aquí preconizamos un planteamiento que busque pautas de
conducta asumibles, tomando siempre como punto de partida los hechos
demostrados científicamente y, como marco para el establecimiento de lo que
es o no es aceptable, el referente que proporcionan los Derechos Humanos
fundamentales.
Esta perspectiva jurídica es inseparable y debe ser abordada aplicando
el principio de equidad desarrollado en el punto anterior.
Sin negar que los derechos individuales sean muy importantes, el
establecimiento de prioridades según la prevalencia y gravedad de los
2
JOSEP EGOZCUE I CUIXART (2007) Aspectos éticos y científicos de la reproducción asistida. Materiales de la
Master de bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona. (Para el desarrollo del concepto de ética de mínimos
ver: CORTINA, A. (1986) Introducción a la filosofía práctica. Madrid: Tecnos)
4
problemas en salud, permite una más justa distribución de recursos. El
problema de la infertilidad esta por ahora lejos de ser un problema prevalente o
urgente en nuestro país, como lo son la mortalidad de la mujer gestante, el
tabaquismo, las muertes por accidentes, el VIH, los tumores y enfermedades
cardiovasculares.
La escasa y seleccionada población que padece problemas de fertilidad
y pudiera ser pasible de alguna técnica de fertilización asistida, debería tener
un lugar en la cobertura de obras sociales, prepagas y aun del estado, pero
sujeta a férreas regulaciones, basadas en el derecho a la salud y en valores
éticos explicitados, que no permitan de ninguna manera que exista inequidad
en el acceso, y mucho menos un uso indiscriminado de recursos por parte de
las empresas médicas y de biotecnología.
Tal como plantea Hugo Spinelli3, Director de la Maestría de Políticas de
Salud de la Universidad de Lanús: ““Hay que establecer prioridades, ya que el
recurso en salud siempre es limitado. La provincia tiene altas tasas de
mortalidad por tuberculosis, por Chagas, por falta de agua corriente y cloacas.
Es prioritario aumentar los centros de salud barriales. Cuando una cobertura
como la de la fertilización asistida se transforma en derecho individual, el
Estado queda obligado a pagarlo y las instituciones privadas multiplican sus
clientes a través de las obras sociales. La financiación finalmente proviene de
los sectores pobres, a través de „mecanismos de solidaridad invertida‟: los más
pobres transfieren recursos a prácticas de alta complejidad que son utilizadas
por otros sectores sociales”
Aspectos sociales y culturales
Hay que señalar que la opinión de la sociedad ante la reproducción
asistida en la actualidad es de aceptación generalizada. Sin embargo, en su
trasfondo, existen concepciones morales y religiosas contrapuestas. Es
interesante señalar que la religión católica se muestra en su doctrina totalmente
contraria a ellas aunque en la práctica no hace hincapié en su prohibición,
contrariamente a lo que sucede con otras cuestiones, como por ejemplo sobre
el aborto. Tampoco otras religiones, como la ortodoxa, el judaísmo, o el
3
SPINELLI, H; URQUÍA, M; BARGALLÓ, M; ALAZRAQUI, M (2002). “Equidad en Salud: teoría y praxis”.
Serie seminarios salud y políticas públicas. Centro de Estudios de Estado y Sociedad. www. cedes.org. Acceso
2.11.10
5
islamismo son favorables a la utilización de las técnicas de reproducción
asistida; las iglesias reformadas minoritarias sí son algo más permisivas
(Observatorio de ByD, 2003).
Desde planteamientos radicalmente distintos, la consideración del
respeto a los derechos de la mujer hace que tampoco los análisis feministas
sean favorables a la aceptación de estas técnicas. La creencia de que en
ciertos casos las mujeres están sometidas a presión, de que la información no
es todo lo explícita que sería necesario en cuanto al carácter fuertemente
intrusivo de los procedimientos, de donación de óvulos, por ejemplo, y la idea
de que el consentimiento informado no es ni tan informado ni tan libre en
determinados casos, lleva a plantearse si tras las indudables ventajas no
existen puntos oscuros que deberían ser puestos de manifiesto y debatidos
conjuntamente.
Tras las nuevas tecnologías se evidencia que subyacen los mismos
planteamientos tradicionalmente “patriarcales”. Lo que se presenta como un
logro para la mujer tiene importantes costos que deben ser tenidos en cuenta
ya que, una vez iniciado el proceso, el control escapa totalmente de sus manos
y lo que se plantea como una nueva opción reproductiva puede devenir una
nueva forma de opresión. Conviene considerar que las tasas de éxito son
bajas, especialmente en algunas de las técnicas de reproducción asistida. Y si
fracasan, el hecho de tener que aceptar la esterilidad de forma reiterada y
definitiva genera nuevos sufrimientos.
La misma aceptación social antes mencionada conoce sin embargo
ciertos límites. No suele aceptarse fácilmente ni la maternidad de alquiler ni la
aplicación de estas técnicas como medio para dar hijos a parejas del mismo
sexo, problemas de algún modo semejantes a los que se suscitan con la
adopción y las nuevas modalidades de filiación, que la legislación argentina ha
ido resolviendo.
Otros problemas sociofamiliares como la limitación del número de hijos
por donante tendrán que ser resueltos por las normas jurídicas y las de la
buena práctica clínica. La sociedad debe decidir si el derecho a la vida implica
también el reconocimiento del derecho a crear vida y cuáles son los límites a
considerar en tal sentido.
6
Acerca de la consejería genética y la selección de sexo
Muchas veces, el control social se ejerce de manera implícita e
indirecta, producto de sistemas de valores no examinados y poco críticos; por
ejemplo, cuando los consejeros genéticos guían inconscientemente a las
mujeres a un aborto al detectar una anormalidad en el feto 4 . La selección de
sexo por motivos no terapéuticos, ha dado origen a la polémica alegándose
que no perjudicaría ni al interés público ni a la dignidad de la persona.
Como establece el Documento del Observatorio de Bioética y Derecho
de la Universidad de Barcelona5: “La elección de sexo nos sitúa frente a la
alternativa que opone la toma de decisiones con arreglo a criterios
estrictamente individuales a la resolución de las cuestiones atendiendo a los
planteamientos del interés colectivo. Tanto desde el punto de vista jurídico,
como del ético, del médico o del sociológico, la libre elección del sexo de los
hijos genera problemas que pueden ser resueltos de distinta forma si se
considera la cuestión como una decisión individual, simplemente, o como algo
que repercute en la comunidad misma. Esto nos lleva al dilema fundamental
entre los derechos del individuo y los del grupo: ¿hasta dónde puede pedirse al
individuo que renuncie a sus mejores intereses en nombre de una colectividad
genérica? La propia concepción del mundo y de la sociedad serán
determinantes a la hora de identificar los intereses en juego y de establecer
cuáles deben ser los valores que es necesario proteger y su jerarquización. Las
conclusiones a que se llegue deben ser cotejadas con las del conjunto de
la sociedad en una discusión libre e informada.
La existencia de una determinada regulación legal no cierra el asunto de
manera definitiva: las interrelaciones entre las normas jurídicas y la sociedad
son mutuas y de esta influencia se deriva en gran medida la evolución y la vida
de ambos.”
4
RAPP, R. (1998), “ Real-Time Fetus: The role of the Sonogram in the Age of Monitored Reproduction”, en
Downey,G. and Dumit,J.eds. (1998), Cyborgs and Citadels: Anthropological Interventions in Emerging Sciences and
Technologies, NM, School of American Research Press, 31-48, Santa Fe.
5
DOCUMENTO SOBRE SELECCIÓN DE SEXO (2003). Elaborado por el Grupo de Opinión del Observatori de
Bioètica i DretParc Científic de la Universidad de Barcelona. Barcelona
7
A modo de conclusión
Las instituciones, los sectores políticos y la sociedad en general deben
ser comprensivas con aquellas opciones que no impliquen un sacrificio
desorbitado para la comunidad y, en este contexto, el punto de partida es
respetar la decisión razonada de las personas, que son las que eligen y
deciden sobre sus procesos reproductivos. Las normas que se establezcan en
estos campos deberán estar imbuidas de la idea de vigencia temporal, ya que
el ritmo de los descubrimientos científicos y el de la reflexión y normativización
son necesariamente distintos. Es preciso que el consenso normativo se
establezca a partir de los datos empíricos y en el marco de lo establecido por
los derechos reconocidos desde una perspectiva de equidad (Observatorio de
ByD, 2003, modificado).
Es claro que la manera en que sea regulada la práctica de las TRA
tendrá consecuencias directas en el incremento o no de las desigualdades en
salud.
8