Valor pronóstico de la presión arterial en el paciente diabético

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EDITORIAL
Valor pronóstico de la presión arterial
en el paciente diabético
185.671
Alejandro de la Sierraa y Juan Antonio Divisónb
a
Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona.
Centro de Salud Casas Ibáñez. Albacete. España.
b
Es un hecho reconocido que la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en los pacientes diabéticos prácticamente duplica a la de la población no diabética. Así, se estima
que entre un 50 y un 60% de los diabéticos son hipertensos
y que este porcentaje aumenta con la edad y con la presencia de nefropatía. En el estudio DIAPA1, realizado en pacientes diabéticos de diferentes centros de salud de toda la
geografía española, se observó una prevalencia de HTA conocida del 66,7%. Además, del total de diabéticos sin HTA
conocida, un 52% tenía cifras de presión arterial (PA) por
encima de 130/85 mmHg.
En el paciente diabético la HTA tiene unas connotaciones
especiales debido a la rigidez arterial como factor determinante, de forma que predomina la elevación del componente sistólico, de más difícil tratamiento y control, así como el
patrón circadiano no dipper, de peor pronóstico y que se
halla en relación con la disfunción autonómica. Así, en el
estudio DIAPA1 sólo el 13,5% de los diabéticos tenían la PA
por debajo de 130/85 mmHg, porcentaje similar al obtenido
en el estudio CLUE2 (13,2%), que se llevó a cabo en consultas de hipertensión hospitalarias. De la dificultad del control de la PA en el paciente diabético nos da una idea clara
el número de fármacos utilizados en los diferentes estudios
para alcanzar los objetivos terapéuticos deseados. Así, en 2
revisiones de diferentes ensayos se puso de manifiesto que
aproximadamente un 60-75% de los pacientes hipertensos diabéticos requirieron 2 o más fármacos antihipertensivos para el control de la PA3,4. Igualmente, en el estudio
PREVENCAT5 una de las variables asociadas al mal control
de la PA en pacientes hipertensos fue la diabetes tipo 2.
En cualquier circunstancia, la presencia de HTA en los pacientes diabéticos aumenta el riesgo de complicaciones,
tanto macro como microvasculares, y así se ha documentado una mayor incidencia de enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica, de insuficiencia renal y de
aceleración de la retinopatía diabética, mientras que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en los diabéticos se duplica cuando se asocia la hipertensión6,7. Se estima que un 35-75% de las complicaciones vasculares que
presenta el paciente diabético son consecuencia de la hipertensión y que la normotensión es un factor predictivo de
mayor supervivencia. Así, en el estudio MRFIT (Multiple
Risk Factor Intervention Trial)8, se compararon las relaciones de la PA sistólica (PAS) con la mortalidad cardiovascular en varones con y sin diabetes. La PAS presentó una relación positiva con el riesgo de muerte cardiovascular, tanto
en diabéticos como en no diabéticos, aunque para todos los
valores de PA la mortalidad cardiovascular fue mayor en los
Correspondencia: Dr. A. de la Sierra.
Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 23-11-2006; aceptado para su publicación el 29-11-2006.
diabéticos con respecto a los no diabéticos. Cuanto más alta
era la PAS, tanto mayor era el exceso de riesgo en los pacientes diabéticos y, por tanto, igualmente mayor el potencial de prevención de la mortalidad de origen cardiovascular
cuando se consigue el control de la PA. Por su parte, uno
de los análisis del estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)9 también puso de manifiesto que
un descenso de 10 mmHg en la PAS de los pacientes diabéticos hipertensos se acompañaba de una reducción importante de las complicaciones tanto macrovasculares como
microvasculares y de la mortalidad cardiovascular.
En algunos ensayos clínicos realizados en pacientes hipertensos también se ha puesto de manifiesto el mayor riesgo
de los diabéticos con respecto a los no diabéticos. En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)10,
realizado en pacientes con HTA sistólica aislada (PAS > 160
mmHg), se observó que tanto en el grupo de tratamiento
activo como en el grupo placebo, al cabo de 5 años de seguimiento, los riesgos relativos de enfermedad coronaria, infarto de miocardio fatal y no fatal, y enfermedad cerebrovascular mortal y no mortal fueron mayores en los diabéticos
con respecto a los no diabéticos y, asimismo, la reducción
de episodios con el tratamiento activo fue más favorable en
los diabéticos (56%) respecto a los no diabéticos (19%). En
un subestudio reciente del SHEP11 se observó, al cabo de
14,3 años de seguimiento, que la diabetes ya presente al
principio del estudio se asoció a un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (riesgo relativo = 1,69) y que en el grupo
placebo los pacientes que desarrollaron diabetes durante el
estudio también tuvieron un mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular (riesgo relativo = 1,56).
Por lo que respecta al tratamiento de la HTA en la diabetes,
la mayoría de guías clínicas aconsejan la consecución de
objetivos de PA inferiores en los diabéticos respecto al resto
de población hipertensa12-14. Ello implica no sólo un descenso de presión más intenso en los diabéticos hipertensos,
sino el inicio del tratamiento antihipertensivo en aquellos
que presentan cifras de presión en la categoría llamada
«normal-alta». No obstante, aunque estos objetivos terapéuticos más estrictos están basados en evidencias originadas
en estudios de intervención, en la mayoría de casos las cifras de presión alcanzadas en estos estudios se han quedado claramente por encima de los valores que fijan como objetivos todas las guías clínicas15.
En los pacientes con diabetes tipo 2, se han desarrollado 2
estudios con el objetivo específico de evaluar el efecto de
un descenso mayor de la PA sobre las complicaciones macro y microvasculares de estos pacientes. El ya mencionado
estudio UKPDS16 demostró un claro beneficio de un mayor
descenso de la PA con tratamiento antihipertensivo. No
obstante, ni las cifras planteadas como objetivo en el estudio (150/85 mmHg) ni las alcanzadas en la cohorte que recibió un tratamiento más intenso (144/82 mmHg) se acercaron a la cifra de 130/80 mmHg recomendada por las guías
clínicas.
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El estudio ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes)17-19 puede considerarse la réplica en EE.UU. al estudio UKPDS, con la particularidad de que los pacientes diabéticos se dividieron en 2 grupos según se consideraran
hipertensos (PA > 140/90 mmHg) o normotensos (PA <
140/90 mmHg). El estudio realizado en individuos hipertensos comparaba además 2 grupos de tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o
antagonistas del calcio. En esta rama, el comité de seguridad aconsejó su interrupción prematura al observarse un
exceso de infartos de miocardio en el grupo tratado con antagonistas del calcio17. Aunque las cifras medias alcanzadas
en el grupo de tratamiento intensivo (132/78 mmHg) se
acercan a las que hoy se contemplan como objetivo terapéutico, la prematura interrupción del estudio por las diferencias entre fármacos dificultó el análisis entre objetivos de
control de la PA. Así, el objetivo principal (evolución de la
función renal) no mostró diferencias entre los pacientes aleatorizados a un objetivo más o menos intenso de PA. Aunque la mortalidad global fue inferior en el grupo con tratamiento más intenso (el 5,5 frente al 10,7%; p = 0,037), no
pudieron detectarse diferencias en el número de episodios
cardiovasculares ni en la mortalidad cardiovascular18.
De mayor interés resulta el estudio de la cohorte de normotensos (diabéticos con cifras inferiores a 140/90 mmHg). En
este grupo la reducción intensiva de la PA (cifras medias alcanzadas de 128/75 mmHg) redujo de forma significativa la
incidencia de ictus frente al grupo de tratamiento moderado,
en el que las cifras alcanzadas fueron de 137/81 mmHg. El
resto de episodios cardiovasculares no mostró diferencias
entre grupos19.
Estos 2 estudios se complementan con otros no especialmente diseñados para evaluar a pacientes diabéticos, pero
en los que se incluyó a un número suficiente para realizar un
análisis de subgrupo relativamente consistente. Por ejemplo,
el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment)20, que incluyó a 1.500 hipertensos diabéticos (algo menos del 10%
del global), observó un mejor pronóstico (reducción del total
de episodios cardiovasculares y de mortalidad cardiovascular) de aquéllos aleatorizados a un objetivo terapéutico más
intenso (reducción de la PA diastólica por debajo de 80
mmHg), frente a los aleatorizados a un objetivo estándar
(PA diastólica < 90 mmHg). No obstante, las cifras reales
alcanzadas en la cohorte que recibió un tratamiento más intensivo (144/81 mmHg) se situaron claramente por encima
de los valores objetivo, especialmente por lo que respecta a
la PAS.
Por su parte, el estudio HOPE (Heart Outcomes Prospective
Evaluation)21 incluyó a un porcentaje importante de individuos con diabetes (todos ellos con microalbuminuria) y muchos con enfermedad cardiovascular previa. El tratamiento
con un IECA mostró claros beneficios en la prevención cardiovascular y renal. A la modesta diferencia de presión alcanzada (2,4/1,0 mmHg), debe añadirse aquí un más que
probable efecto específico del IECA en la mejoría del pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria previa
–tal como se ha demostrado claramente22–, que se encontraban ampliamente representados en este estudio.
En fechas más recientes, 2 estudios diseñados para evaluar
la protección renal del tratamiento con antagonistas de los
receptores de la angiotensina en pacientes con nefropatía
diabética23,24 señalan igualmente una mayor protección del
descenso más acusado de la PA en estos pacientes, especialmente por lo que hace referencia a las cifras de PAS. En
efecto, la reducción de la PA hasta cifras de 120/85 mmHg
en el estudio IDNT (Irbesartan Diabetes Nephropathy Trial)23
se asociaba a una mayor reducción de la morbimortalidad
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cardiovascular. No obstante, nuevamente las cifras medias
alcanzadas en los grupos tratados con irbesartán (141/78
mmHg) o amlodipino (142/77 mmHg) se hallaban muy por
encima del objetivo fijado de 135 mmHg para la PAS25.
En resumen, aunque todo parece indicar que los pacientes
diabéticos pueden beneficiarse de un mayor descenso de la
PA, no es menos evidente que en prácticamente ninguno de
los ensayos clínicos mencionados se ha conseguido alcanzar
los objetivos terapéuticos que se ven fijados en la mayoría de
guías clínicas12-14, y que algunos de los estudios mencionados presentaban algunas limitaciones metodológicas, motivo
por el cual no hay un acuerdo uniforme en las guías de práctica clínica ni en las opiniones de los expertos26.
Por todo ello, parece lógico pensar que sigue existiendo una
clara necesidad de la obtención de evidencias en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético. Ello es especialmente importante de cara a evaluar de forma inequívoca el
beneficio que se obtiene con el descenso de las cifras de
PA por debajo de los límites especificados en la mayoría de
las guías clínicas27. En este sentido, es de destacar la puesta en marcha de un nuevo estudio en pacientes con HTA y
diabetes tipo 2. El ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation)28 pretende evaluar en un diseño factorial 2 × 2 el efecto que sobre la incidencia de episodios cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2 tienen, por un lado, la adición
de una combinación fija de 2 antihipertensivos (el IECA perindopril y el diurético indapamida) y, por otro, la mejora del
control glucémico mediante la consecución de cifras de hemoglobina glucosilada inferiores al 6,5%. Los resultados de
este estudio con más de 10.000 pacientes incluidos, que se
esperan para el otoño de 2007, pueden ayudar a crear mayores niveles de evidencia que refuercen la necesidad de
un control más estricto de la PA en la población hipertensa
diabética.
Agradecimiento
Al Dr. Luis Miguel Ruilope, por la revisión crítica del manuscrito.
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