ANORMALIDADES DEL PARTO

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
ANORMALIDADES
DEL
PARTO
0
D&
TESIS
OUE PARA OBTENER EL TITULO
DE
P R E S E N T A :
RICARDO SÁNCHEZ HDE2.
Jtt*8
MINATITLAN.
VER.
i
19 8 6
Con agradecimiento y cariño
a mis padres
3r. Cleofas Sánchez G.
Sra. Ana María Hernández de Sánchez.
Que Dios los •bendiga.
A mis hermanos:
"asar
Delia
Magdalena
Daniel
Sara y
Arturo.
A Carmen y mis hijas:
Daniela
y
Marita
Un estímulo para seguir adelante
Con respeto y admiración
A mi asesor de Tesis
Dr. Pedro Joaquín Alvarez Tinoco
Por su ayuda desinteresada
Gracias.
A mis compañeros de Internado
Por las experiencias vividas.
DOICS
Btfg.
Introducción y objetivos
1
U e f i n i r l o que entendernos t>or p a r t o espontáneo y l o que d e f i n i r í a m o s cono p a r t o a n o m a l o d i s t ó c i c o
2
Mecanismo de p a r t o en p r e s e n t a c i ó n c e f á l i c a
? i s i o l o g f a de l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s
Causas que d e t e r m i n a n e l p a r t o
Determinación c l í n i c a d e l p a r t o
T e r c e r p e r i o d o d e l t r a b a j o de p a r t o
I í o v i n i e n t o s c a r d i n a l e s d e l p a r t o en p r e s e n t a c i ó n o c c i p i t a l
2
2
4
6
9
12
?ase l a t e n t e d e l P a r t o
Def i n i c ion y t r a t a m i e n t o
16
16
R e l a c i ó n e n t r e l o s p a t r o n e s normal y anormal de l a serundr. —
fase del parto y mortalidad p e r i n a t a l
21
I d e n t i f i c a c i ó n y d e f i n i c i ó n de l a s a n o r m a l i d a d e s en l a fase activa del parto
Parto disfuncional primario
Detención s e c u n d a r i a de l a d i l a t a c i ó n c e r v i c a l
T r a s t o r n o s combinados de l a d i l a t a c i ó n en l a f a s e a c t i v a . .
Disfunción h i p o t ó n i c a e h i p e r t ó n i c a
?ármacos u t e r o t ó n i c o s
Oxitocina
Prostaglandinas
Cátodos p r o p u e s t o s de c o r r e c c i ó n do a n o r r j a l i d a d e s er. Ift i't\
se a c t i v a d e l p a r t o
•
24
25
25
25
26
20
2C
30
31
I n d i c a c i o n e s de l a I n d u c t o - C o n d u c c i ó n d e l t r a b a j o de p a r t o . .
34
P a r t o prematuro
D i a g n ó s t i c o de p a r t o prematuro
D e c i s i ó n de d e t e n e r e l p a r t o prematuro
T r a t a m i e n t o d e l p a r t o prematuro . . . •
36
38
39
40
P r e s e n t a c i o n e s anormales
Introducción y definición
P r e s e n t a c i ó n de c a r a
P r e s e n t a c i ó n de f r e n t e
S i t u a c i ó n a x i a l anormal
Presentación mixta
P r e s e n t a c i ó n de n a l g a s
48
48
49
52
54
57
58
Gestación múltiple
Etiología
Problemas maternos
Día-Gnóstico
Tratamiento
$
63
63
64
65
67
;ág.
Hemorragias de la secunda mitad del embarazo
70
Placenta previa
70
Diagnóstico y tratamiento
71
Desprendimiento prematuro de placenta nomoinserta
72
Hemorragia del borde placentario, mal llamada hemorrr.fiadel seno marginal de la placenta; y otras
73
Pelvimetrla radiológica, su correlación y su valoración comoayuda en la identificación de desproporción cefalopélvica ...
Historia de las mediciones pélvicas
Sistemas actuales de pelvimetrla radiológica
Bases anatómicas de la pelvimetría
Pros y contras de la pelvimetría radiológica
Riesgos de la pelvimetría radiológica
Pelvimetría clínica
75
76
77
78
79
81
82
Fórceps
•
H i s t o r i a d e l fórceps
C l a s i f i c a c i ó n de l a s a p l i c a c i o n e s
Fórceps c l á s i c o s y e s p e c i a l e s
Requisitos para l a a p l i c a c i ó n a c t u a l del fórceps
84
84
86
87
87
Parto vaginal planeado después de operación cesárea
89
Hemorragias durante e l parto
Inversión u t e r i n a
Hemorragias del puerperio inmediato, mediato o t a r d í o . . .
Anomalías de i n s e r c i ó n p l a c e n t e r í a
93
93
94
95
Presentación de l a c a s u í s t i c a
97
Graficación e s t a d í s t i c a sobre e l numero de nartoo disttfeicoaen un año
101
Comentarios y conclusiones
103
Bibliografía
105
AlTOlgiüLIDii.'SS JJL ?.-vSTO
Introducción y objetivos.
La f i n a l i d a d d e l d e s a r r o l l o de é s t e t e n a en J i n e c o o t s t e t r i c i a o l í n i c a es d e s c r i b i r y ex pona r .ir- problema i m p o r t a n t e en í s t e t e —
r r e n o , que e s e l de l a s anorr.alidr.des d e l p a r t o , o d i s t o c i a s . Sata
l l t i n o v o c a b l o t i e n e r a í c e s g r i e g a s que son dys que s i p n i f i c a ar.o£
s a l , y tolcos e l p a r t o o e l n a c i m i e n t o , ~or t e l e s r a z o n e s , dicho —
t é r m i n o a e n o t a e l p a r t o a r . o r r . a l . 3n t e r m i n e s g e n e r a l e s , l a d i s i e — e i a puece s e r c o n s i d e r a d a cono r e s u l t a d o ue nuohaa a n o r m a l i d a d e s n e t a s y a veces poco " r a e i s a s , rué eor l o r e - u l n r s u r g e n en c o m . i n a c i ó n . 38 i n e c s i c l e - e r e c e c i r l a c u l m i n a c i ó n ce un embarazo, con basa • c u a l q u i e r p a r á m e t r o , por e l e n o m e número -e f a c t o r e s -ue c o n t r i b u y a n a l a e v o l u c i ó n d e l p a r t o , cono 'acecuc oiór." e e r v i c c l y
u t e r i r u - , -ana. .o y p o s i c i ó n e e l f e t o , r e s i s t e n c i a de t e j i d o s ó s e o s y o i a n _ o s , a n - u s t i a y - o l o r _e l a r. - r e e t c . . :.r.renos una r e v i s i ó n
de n u e s t r o s c o n o c i m i e n t o s a c t u a l e s s o b r e a l r u n o s de l o s ->ur.tos e s p e c í f i c o s d e l d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o ce l a s u i s t o c i a c , i n c l u y e n
eo e l t r a o a j o de p a r t o a n t e s d e l t e r m i n e , La e s t i m a c i ó n l e í peco f e t a l , l a p o s i c i ó n y - r e s e r . t a c i ó n , y e l i n t a c t o d e l d i a r r . ó s t í c o en
loe r e c u l c a .
re l a madre y e l í e t o . Zn. e l c e s a r r o l l o d e l temase enponen 1? c u r v a t o c o _ r á f i c a y cu a p l i c a c i ó n en !• e v o i u c i ó r d - 1
p a r t o y su c u l m i n a c i ó n , l a a c t i v i d a d u t e r i n a y l a f a r m r c o t o r r p i a en . l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , además, e l e f e c t o do d i v e r s o s f a m a
eos en l a a c t i v i d a d d e l ¿ t e r o .
31 a r t e de l a O b s t e t r i c i a debe t e n e r aasee í i r m o a en l o que t o c a a l _ i a ; - n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o de l a d i s t o c i a . Vna voz c u e ce i d e . t i f i e * r l r u n a a:-erraciór. - > ¡ . r t i c i l a r t a e l - a r t o , e l n ó d i c o r a le mujer en busca de t r t . s t o m o s cue -vroJucon o
a a l e e n o r a a l i d a d e s p e c í f i c a y debe emprender un r é . - i n e n t a r a
p é u t i c o que s e a e l más adecuado para o o a b a t i r e l . r o e lena en c u e s tión.
Por - l l t i n o , r e v í s a n o s é s - e terna, con l a f i n a l i d a d de v o l —
v e r a r e c o r c a r l a s a l t e r a c i o n e s f i s i o l ó V i c a s , anatómicas y mecánicas er. e l t r a b a j o de p a r t o . Znfocando l a n e j o r s o l u c i ó n a cada una
de e l l a s y a s í de é s t a manera i n t e n t a r d i s m i n u i r l a n o r b i n o r t a l i - dad n a t e m o - í e t a l .
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sus anexos son expulsados mediante ias fuerzas naturales.
SI Parto Anormal o Distócico es aquel donde intervienen fuer
zas no naturales, como son: aso de medicamentos, medios mecánicos o quirórgicos para la expulsión del producto y sus anexos.
ISCANISLÍO DE PARTO ESPONTANEO 3N PRC
-53NTACI0M C3PALI2A.
a) Características de la fisiología de la contractilidad uterina.
b) Mecánica de los movimientos para la expulsión del produc
to y sus anexos.
Pisiología de las contracciones uterinas.
31 conocimiento de las funciones del miometrio en nuestros dias es rudimentario, razón por la cual son escasos loa datos ao_
bre la forma con que comienza el trabajo de parto en la mujer. Sin embargo se sabe que dentro de la célula del músculo liso, —
los filamentos de actina 7 miosina unidos a la membrana celularpor una red estructural de filamentos "intermedios", interactdan
en circunstancias adecuadas, al deslizarse una sobre otra, y con
ello acortar en unas 10 veces la longitud del miocito liso. La e_
nergía para ésta interacción de actina y miosina se obtiene de la hidrólisis del trifosfato de adenosina (ATP), y la propia interacción depende de la fosforilación transitoria de la mioaína?or la miosinacinasa de cadena ligera. A su vez, la acción de —
tal cinasa deoende de la activación de un cofactor peptídico lacalmodulina, por un nivel relativamente grande de iones intracelulares de calcio (Ca++).
Con la concentración intracelular de Ca + + , la activación dela calmodulina aumenta unas 100 veces en relación con el nivel en reposo, guarda relación inversa con la concentración intracelular de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP). Por lo expuesto, cuando mayor sea el nivel de cAMP, menor será la concentra—
ción de Ca++ y también el nivel de actividad uterina. Bl cAMP se
produce a partir del ATP en la membrana celular por acción de la
adenilciclasa. Para lograr la disminución del nivel intracelular
de Ca*•, CAMP probablemente actúa, cuando menos, en tres formasai estimular la unión de Ca+* a las proteínas intracelularea, al
activar una enzima, que a su vez inactiva a la miosinacinasa decadena ligera y tal vez al participar en forma indirecta en el transporte activo de Ca+"f, hasta el exterior de la célula. El —
32.-2 »or »erte ie les lisosoaas ¿e la aembrana. Los lisosemas
ieciduales tambiéa »ueden liberar una fosíoli»asa A2 aunque tal —
vez no tan específica para los esteres araquidónicos coao lo es ea^
ra las aembr?nas. Bn la »ayor parte de la gestación los lisosomasperaanecen estabilizados en forme, normal, tal vez w r la progasta*
rona, y no surge la liberación de la fosfolipase A¿. La labiliza—
ción ie éstos lisosoaas cerca ¿el término es un fanoatteo ;:co dilu
Lo i -?ero puede surgir también (y en oeaaioa«8 lo hace) antes iel término cuando disminuye la concentración local de pregerterona o bien con alteraciones de las aesbranas o la decidua vecina; la ruptura preaatura de las aeabranos, la amnioitis, la i n s t a l a ción de sustancias nocivas coao soluciones hiTertóY.icas de cloruro
de sodio o urea, desprendimiento prematuro de placenta, o amniocen_
tecis. La distensión excesiva del útero, como podría ocurrir en el
polib.idramr.ios, la gestación múltiple o alguna anormalidad uterina, al limitar la corriente sanguínea y con ello originar isquemia
de los lisosoaas, también ocasionaría la liberación de fosfolipc:^
A2, con la producción ulterior de prostaglanáinas. Zn situacioneaque predisponen a la isquemia uterina, coao trastornos hiyertensivos y diabetes sacarina de vieja fecha, podría intervenir un mecanismo semejante. (2)
31 aabsrszo de le esr>ecie humana dura 40 semanas desde el comienzo de le última aer.struación hasta el momento de la iniciación del parto. 3sos 280 días, $ meses solares, 10 meses lunares ó
10 ciclos menstruales sólo son aproximados ya q.ut Lí.y Q,IM considerar grandes variaciones biológicas. 3in embargo, los redices especialista* en Jir.ecoobstetricif han acordado & escala Internacional
su* una variación de aás o de menos 14 días debe estiaarse como fi
—
siolágica.
bausas que deterainan el Parto.
k pesar de IFS numerosas investigaciones al respecto, por «1 aorento no existe una cauca que por sí sola explique el mecanismodel inicio del trabajo de parto. Se mencionan varias teorías que pretenden explicar el porqué, en un uomento dado las contracciones
uterinas que existen desde el comienzo de la gestación adquieren características especiales que tienen coso misión expulsar el feto
por los genitales externos.
1.- Teoría de la acción de la progesterona. La fórmula hormonal de la gestación es predominio sobresaliente de la progesterona
sobre los ectrógenos. 3e atribuye a la progesterona una acción relajante sobre la musculatura uterina, tal vez por interferencia de
algunas propiedades bioeléctricas, impidiendo el acumulo de acto—
miosiaa que es la sustancia contráctil de la miofíbrilla. Al final
de la gestación, ésta fórmula hormonal se invierte, con predominio
de los estrógenos que tienen la propiedad de excitar el músculo uterino, ya que facilitan el acumulo de la proteína contráctil m e diante intercanbio iónico "a-í:, disminuyendo el umbral de excita—
— cián. Otros consideran que la progesterona actuaría directamen
te en el miometrio sobre el cual se inserta la placenta, "sedando^
lo", protección que ya no le puede brindar cuando crece en formadesproporcionada iniciándose la contractilidad de las zonas aleja
das.
2.~ Teoría relativa al lóbulo posterior de la hipófisis. Ssta
teoría es complemento de la anterior, pues dice que los estróge—
nos sensibilizan a la fibra muscular uterina para que respondan a
la acción áe la oxitocina, hormona que se almacena en el lóbulo posterior de la hipófisis (se produce en las células de los n ú cleos supraóptico y paraventricular) y cuyas propiedades de coordinar e incrementar las contracciones uterinas, son bien conocí—
das.
3.- Teoría de la distensión. Se sabe que toda viscera hueca tiene un límite de distensión después del cual tiende a contraerse. 31 útero no escapa a ésta propiedad, cuyas fibras tienen un límite de estiramiento que, en condiciones fisiológicas, coincide
con la gestación de término. Otros autores invocan que es la presión cada vez mayor que se ejerce sobre la Placenta, la que le ocasiona alteraciones importantes, que dan como resultado el desen
cadenamiento del trabajo de parto. Por la sobredistensión uterina
se explican los partos prematuros que se observan en los enbara—
zos múltiples o complicados con polihidramnios.
4.- Teoría de la irritación mecánica. SI útero a medida que aumenta su distensión por el desarrollo fetal, presenta contracta
lidad cada vez más frecuente y de mayor duración; tal vez ésta ~
distensión estimule los nervios centrípetos y por vía aacendenteestimule la producción y liberación de oxitocina. Al final de lagestación, ésta acción estaría dada por las fibras uterinas disten
didas del cuerpo y segmento inferior (Perguson 1); en trabajo departo, la dilatación cervical y la comprensión de loa ganglioB pa
racervicales por la presentación, producirían el mismo efecto, —
con circulación mayor de oxitocina (Ferguson 11). El despegamiento amplio de membranas y la ruptura oportuna del saco amniotico,tienen éste efecto, actuando por el mecanismo antes referido.
5.- Acción de ciertas enzimas. Se ha demostrado la producción
por la placenta, en cantidades cada vez más crecientes, de sustan
cias como la noradrenilina, acetilcolina e histamina cuyo efectocontráctil es bien conocido. También es cierta la existencia de sustancias que inhiben su acción, como son la colinesterasa e his_
taminasa, sustancias que van disminuyendo su concentración a medi_
da que la gestación progresa, facilitando de ésta manera la acción
de sus antagonistas. Otra sustancia como la oxitocinasa, que inhi_
be la acción de la oxitocina, no sólo no disminuye sino que se in
crementa al final del embarazo y tal vez sea la producción exagerada de oxitocina la que permite imponer su acción.
6.- Actividad endocrina fetal. La sugestión más moderna has_
- 6
— t a la fecha, ea que el trabajo de parto se desencadena y contrp_
la por un elaborado sistena de intercoaexión de "Mensajes" hunora
les de origen fetal. Posiblemente son de tipo hormonal e hipoíi—
siP-rio. Si analizamos cada ana de lis teorías o sugestiones por separado nos daremos cuenta que ninguna satisface convenientemente del porqué del inicio del trabajo de parto. Nosotros sabemos que al administrar dosis grandes de progeeterona a una paciente cuyo trabajo de narto se ha iniciado, éste no se dietene. Si porsl contrario administramos dosis grandes de estrógenos a una p a ciente que deseamos entre en trabajo de pnrto, tampoco lo coase—
guiaos con éste procedimiento. Sin eabargo, es posible considerar
que en conjunto, se combinen para que se ponga en marcha él o loa
mecanismos que determinan el inicio del trabajo de ?:;rto ea un no
meato preciso, cuando éste llegue a término, si ao interfieren —
factores patológicos, dando paso al antiguo proverbio de que "elfruto cae cuando está mí duro". (3) (4)
Determinación clínica del parto.
31 pf-rto se divide en tres periodos: a) priaer periodo del —
trabajo áe parto, que se inicia con las contracciones uterinas do
lorosas, regulares y rítaicas que son capaces de dilitar el c u e llo uterino en forma completa; b) segundo periodo del trabajo departo, que va de la dilatación cervical completa hasta la expulsión del producto y e) tercer periodo del trabajo de parto o p e riodo de alumbramiento, que abarca la expulsión de la placenta ysus membranas. Desde el punto de vista práctico nos interesa s a ber que el trabajo de parto se ha iniciado, cuando ÍES ooatraecip_
aea uterinas adquierea ciertas características, iadenendientenente ie cuales sean las causas que lo desencadenen. Se sabe que elutero presenta contracciones aún fuera de la gestación, y no se debe a otra causa, que a la manifestación propia de su actividadintrínseca. En el órgano embarazado, ésta actividad se va haciendo cada vez más frecuente, de mayor duración e intensidad, hastaque llega el aoaento en oue la aisaa paciente y el nédico las detectan con la sola exploración del abdomen, no siendo dolorosaa ni capaces de dilatar el cuello ni sucho aenos de expulsar el feto fuera del dtero. Setas contracciones se denominan de Braxton Hieles y tienen coao aisióa la foraación y adelgazaaieato del segmento uterino inferior y sobre todo la "maduración cervical" queconsisten en reblandecerlo, hacerlo central y dilatable al pasode un dedo. Con las modificaciones anteriores, llega un momento en que las contracciones adquieren tales características que se convierten en el motor del trabajo de parto.
(5)
Características de las contracciones uterinas
del trabajo de parto.
Una de las primeras distinciones de las contracciones uterinas del trabajo de parto, es que se hacen dolorosas} es frecuente
- 7~ en numerosos países usar el término dolor en lugar de contracción o bien estimarlos como sinónimos. Al principio del trabajo de parto, el dolor es referido al abdomen y región lumbosacra, —
posteriormente en la pelvis y ya en el periodo expulsivo a la región perineal. El dolor se ha atribuido a diversos mecanismos: se
dice que es producto de la hipoxia que experimentan las células miómetríales comprimidas en la contracción. Que el dolor es conse_
cuencia de la irritación por compresión de los ganglios nerviosos
del cérvix y del segmento, por las fibras contraídas y finalmente
que sea la distensión del cuello lo que ocasione el dolor. Además
de ser contracciones dolorosas e involuntarias, se van presentando con intervalos cada vez menores hasta cuantificarse 3 en 10 —
minutos; la duración y la intensidad se van igualmente acrecantan
do, siendo lo habitual de 40 a 50 segundos de duración y una i n —
tensidad que impide a la mano exploradora identificar las partesfetales y ver en el acmé de la contracción como se dibuja el contenido uterino.
Bl útero se ha conparado al corazón, porque en el primero se han descrito marcapaaos como los que existen en el segundo,
sólo que en el útero no se han podido demostrar anatómicamente. El origen de la contracción uterina se ha identificado al nivel en donde se implantan las trompas de Palopió, siendo por lo tanto
uno derecho y el otro izquierdo. Habitualmente es un sólo narcapa
so el que funciona, demostrando los estudios especiales medianteregistro de la contractilidad, que el marcapaso más activo es eldel lado derecho. La onda contráctil se propaga en sentido deacen_
dente, dura nás en la parte superior del útero, y la intensidad es también mayor arriba que abajo.
Reuniendo éstas tres características, podemos decir quela contracción uterina tiene: coordinación o Triple Gradiente Dee_
cendente (TGD) que la hace eficaz para impulsar al móvil fetal -por los genitales externos, y que la diferencian de las contrae—
clones del preparto o contracciones de Braxton Hicks, que no soneficaces por carecer de TGD. Por lo tanto el TGD debe considerarse como una característica indispensable de las contracciones ute_
riñas para el progreso del parto, siendo la característica doloro
sa intrascendente, ya que bien puede suprimirse con analgesia o preparación psicoprofiláctica de la paciente.
El mecamismo íntimo de la contracción, en su expresión más simple, podría entenderse de la siguiente manera; los eatróge_
moa sensibilizan la miofibrilla facilitando el paso a su interior
de actomiosina, que se ve estimulada por el adenosintrifosfato, en presencia de Iones de Na, K, Ca y Mg que se intercanbian conve_
nientemente entre el interior y el exterior de la célula, con laacción oportuna y precisa de sustancias del tipo oxitoclna, noradrenalina e hlatanima y que por circunstancias desconocidas i n i cian el estímulo en cualquiera de los marcapaaos ya señalados.
- 8-
2n el «anejo clínico rutinario, las contracciones uterinas sevaloran mediante la palpación abdominal. Se investiga fundamental^
•ente la frecuencia, duración, intensidad y propagación; el iater_
valo entre una contracción y otra debe ser entre dos y tres niautos, obteniéndose por lo tanto entre tres y cinco contracciones en 10 minutos (unidad de tiempo establecida por los uruguayos).
líenos de tres contracciones en 10 ninutos, hacen aás prolonga
do el parto y más de cinco contracciones disminuyen y acortan elintercambio materno-fetal, ocesionandc hipoxia que puede traducir
se por sufrimiento fetal; además la fibra muscular tiene poco — tiempo para reponerse y puede entrar en agotamiento, la duraciónadecuada es de 40 segundos en el primer periodo del trabajo de —
parto y hasta 70 segundos en el periodo expulsivo o segundo peri£
do del trabajo de parto; menos segundos de duración las hacen ine^
ficaces para impulsar el feto; generalmente a una frecuencia p o bre se asocia una duración y una intensidad tanbie*n escasa, que hacen una detención del trabajo de parto o un alargamiento importante del mismo, con posible agotamiento materno y daño fetal.
Si los parámetros señalados son normales, pero la prorogación
de la contracción no sigue la coordinación adecuada del TGD, se estará en presencia de una distocia de contracción que se diagnos,
tieará por falta de progreso en la presentación y en las condicio,
nes cervicales. (6)
Acción de las contracciones uterinas.
Hemos señalado ya, que el fin fundamental de las contracciones
uterinas es expulsar el feto del claustro materno. En el primer periodo del trabajo de parto el dtero se encuentra dividido ea —
tres zonas: cuerpo, segmento inferior y cuello; en ésta primera etapa del trabajo de parto, el único motor que acciona el proyectil fetal es la contracción uterina, que actuando sobre ti cuorpo
hace que éste se engruese y empuje al feto hacia ebt»jo, el seg^em_
to inferior se afloja, dilata y forma un tubo por donde debe p a sar el producto. Cada movimiento de contracción deja el cuerpo —
•ás engrosado y retraído, que permite reducir cada vez más el volumen de la cavidad uterina, por la acción antagónica entre el —
cuerpo y el segmeato inferior se dilata el cuello, influyeado ladisposición de las fibras, la presión por la bolsa de las aguas y
la presentación.
Al presentarse la contracción se origina presión sobre el segmento inferior, haciendo que éste se distienda y adelgace, latraccién longitudinal ejercida por el cuerpo sobre el segmento ~
produce elevación y dilatación cervical.
La acción repetida trae como consecuencia acortamiento ce£
vical y dilatación que cuando llega a los 10 cma., se estima como
completa, elementos que marcan el final del primer periodo del —
trabajo de parto. 2n las paciemtes que ya han tenido hijos, o sea
ea l a s r u i t í p a r a s , l a s Tiodifioaeloo.es oervier.leo de boxrasien,
te 7 d i l a t a c i ó n corren p n r e l e l a s , r.<? ?.sf sn l a s p r l n i g s s t a s dcr.de
p r i a s r s acurra e l b * n . . . ..to o a e o r t a a i e n t e c e r v i c a l y p o s t e r i o r
-:r.te ss i n i c i a ir. d i l a t a d o * » , " s t o sucede -y>r?uo en l a s pación—
tos prini^esti-s hr.y una ^r'-n resi3t.'ncir. del c r i f i c i e c e r v i c a l ex
:or::o rúa ya se ha reneido en laa n u l t í p a r a s .
- aeralsonte r.obr~ Jato periodo sobreviene l a ruptura do .r.<j!>branas o ruptura dol .^aco a - n ü t i c o , ~ue s i acontece s i r i n n l del
periodo ¿c lili ti oitfn :c lenonlna ruptura aoxnal, s i os dónpue*s se denoaísa r e t a r d a d a , preeos s i se respe oa el transcurro del —
primar r^oriodo y r a p t u m prene.tura s i se sucodc antee ¿s que ce _i
n i e i o e l trabajo de p a r t e ,
~.n e l cebando periodo i c l trabajo do porto, e l utere c á l e oste*, forondo per dec - a n e e , una s u p e r i o r o cuerpo y e l segmento—
i n f e r i o r , separadas enbao por e l a n i l l o de refracción que dobo —
ooneiaerarec f i c i o l í - i e e . I»a contrccciór. on/r-ier. del cuerpo trnns
~.itc l a propulsión a l f e t o , encujándole por l a s n a l g a s , inpulso que s<? t r a n a n i t e por ol eje v e r t e b r a l a l polo críá'licc que ce !&•
pulsa tutela abajo 7 afuera distendiendo e l Te.-iné*.
L- iatanaidad de lac contracciones se eleva caoi a lo d o ble do (40 a 70 na de T-c) por l a adición de l a ?r¡>noa abdominal.SI Jet.-» progresa en. las u u l t í p a r a o on íor...a acelerada y en l a s —
prlal£eatas.ntfa loataoente por 1A r e s i s t e n c i a -ue opone e l porinó.
Zn l a s prlneraa, corre paralelo e l periodo de borraniento y d i l a t a
cien con e l descenso y expulsión, en cambio en I r a prinifTístao, •
a l f i n a l i z a r e l p r i n e r periodo del t r a b a j e do parto l a cabosa yeso encuentra encajada. La expulsión en l a s r . u l t i - c s t a c aura cojun
dos o pocos ninuto3 y se concede de 1 a 2 horas en l&fl prinijou—
t a s , tl»apo despuás del cual se habla de periodo expulsivo prolon
¿ado.
11 t e r c e r periodo d s l t r a b a j o de parto enpiosa deo¿ais do l a expulsiór. cor.pleta dol feto y t e r n i n a a l ey.pulcarco l a p l a c e n t a . Zato nononto del parto se r e a l i z a .^ereralrcnte entre los priaeros
5 í 10 Bisutos deopu.'s de l a expulsión; s i n e-.br.r-e, se concede h a s t a 30 ninutos para considerarlo f i s i o l ó c i c o . Zl periodo de a—
lunbraniento consta de dos fasest a) separación do l a placenta yb) expulsión de l a p l a c e n t a . Al expulsarse e l f e t o , e l útero se r e t r a e c a s i a l a n i t a d del volasen que t u n í a antee de l a expul—eión, reáuciendo ca3i por n i t a d l a suporficie de inserción placen
t a r i a , quo, aunado a l ausento de presión de los efcpocios i n t o r v e l l o a o s por l a contracción muscular, se o r i c i n a e s t a l l a s i e n t o de l a s bandas de I'itabuch, iniciándose l a feraación dol heaatoca r e t r o p l a c e n t a r i o . Dicho henatoua crece paulatinamente dooprendiendo
cada vez n£s área del t e j i d o p l a c e n t a r i o que, sanándose a l a s con
t r a c c i o n e s u t e r i n a s , ya ca3i indolorae, t e r n i n a por desprender l a
placenta que cae a l oeenento i n f e r i o r y parte a l canal v a c i n a l . -
- 10 -
- Si la inserción placen-caria era en fondo del ¡Itero, el heasto•a retroplacentario se inicia er. el centro y desprende simétricamente a la placenta y ésta se expulsa en íona de ^aragur.s invertido, apareciendo ^riaero la c?rs fetal y atrás el coágulo retroplacentario; ésta foraa de desprendimiento recibe el r.oabre de ae_
canisno de Schultze.
Si la inserción placentaria es literal, entonces la foraacióndel heaatoma es excéntrico, desprendiéndose la placenta también en foraa excéntrica, se separa uno de los bordes -or donle escapa
sangre siendo uno de los priaeros signos de éste tipo de desprendimiento, apreciándose después, que sale la olr.centa por uno de sus bordes. 3n ésta foraa recibe el nombre de aecanisao de Uuncan.
Una vez que ha salido la placenta, el dtero pone en juego un aecanisao de heaostasia, mediante retrsccián de sus fibras que —
coaprimen los senos venosos. Jlecanisao anterior que taabién es c¿
nocido coao "ligaduras vivientes de ?in^rd". 311 sangrado del elua
braaiento para considerarse dentro de lo noraal, no debe rebasarloa 400 mi.
Noraalaente el parto espontáneo dura de 4 a 6 horas en las BUJ^
típaras y de 8 a 10 horas en las nulíparas.
Al terminar el tercer periodo del trabajo de parto se inicia el puerperio. (7)
H:CA::IS::O DSL PASTO TORZAL
EH PSESEKTACI01I OCCIPITAL
La prosents.cic'n de v i r t i c e o de occipucio ocurre aproxinadanente en e l S5>í do todos l o s f e t o s .
Dia-nóstico de l a Preser.xaci¡5n O c c i p i t a l .
La prsBeataoidh del feto se d e t e r n i n a , por lo g e n e r a l , nodiante
palpación del tMonra durante e l J boráeo y se cor.fima algún —
t i e - p o Batea o a l i n i c i o del .arto por exploración v a c i n a l . Bn l e Z.Z-J0TÍ2. de l o s casos, e l v ' r t i c e penetra en l a p e l v i s oon l a s u t u r a c a p i t e l on e l diiír.otro transverso de l a p e l v i s .
Posiciones Occipitales Transversas.
Para e l dia,pr.o"stico por exploración abdoninal, so enploan l a 3 austro SBalobras de Leopold. Cuando e l feto se encuentra on l a posición, o c c i p i t o i s r u i e r d a t r a n s v e r s a (OIT), so obtienen 103 s i r v i e n t e s r e s u l t a d o s por exploración abdoninali
Prieeera r a n i o b r a i
Pondo ocupado por l a s n a l g a s .
Secunda r i n i o b r a t
La s u p e r f i c i e r e s i s t e n t e le l a espalda es palpada d i r e c t a —
r e n t e a l a izquierda del flanco; le.3 pc.rtos p«ouo.~-as a l a d e r e cha, í á c i l x e n t o palpables a trave*s dol flaneo de l a xadro.
Tercera raniobraj
:"e;-ativa, s i l a cabeza e s t á encajada; on caso cor.trcrio, l a
c a t e s " ricvielc es dotsetada por encina i e l ectroclio suporior o e:v:rr,üa ¿c l a p e l v i s .
Cuarta maniobraj
:;oga J jiva, s i l a cabeza e s t á encajada, ¿o no s e r a o l , pronineg,
cia c e f á l i c a a l a derecha.
2n l a po3ició*n occipitodcrecha t r a n s v e r s a (CDT), l a palpació'nda una i n f o m a c i í n s i a i l a r , excepto cur.rdo l a espalda f e t a l se encuentra en e l flanco derecho y l a s partos pcquo-laa y procinoncia c e f á l i c a e s t á n a l a i z q u i e r d a .
Durante e l exdren va-ir.al o r e c t a l se encuentra l a sutura s a g i t a l ocupando e l diáuetro transverso ie l a p e l v i s , aás o v.onos aigu&l -".istancia d e l sacro o.ua de l a c í n f i s i s . Tn l a posición 00c i.-itc izquierda t r a n s v e r s a , Ir. penuefji fontanela p o s t e r i o r o s t á a l a izquierda en le. pelvis r a t e m a y l a eran fontanela a n t e r i o r
e3tá d i r i g i d a hacia e l lado opuesto. Lo contrario es c i e r t o en l a s posiciones o c c i p i t a l e s t r a n s v e r s a s derechas. 21 corasó*:i fotal
en l a s posiciones derechao o izciuiar-das suele o i r s e en e l flanco
derecho o izquierdo r e 3 - e c t i v a n e n t o , o en un punto llgerar.ente i n f e r i o r a l n i v e l del orbligo na t e m o .
Po3icior.es O c c i p i t a l e s a n t e r i o r e s . Sn laa posiciones o c c i p i t a l e s a n t e r i o r e s , l a cabeza penotra on l a pelvis con e l o c c i p i t a l en rotación de 45 grados a¿vteriornonte a p a r t i r do l a posición -
- 12 -
transversa, o bien lo hace posteriormente. Este grado de r o tación anterior produce solamente ligeras diferencias a 1? exploración abdominal. 21 mecanismo del parto suele ser muy similar al
de las posiciones occipitales transversas. (8)
MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO Y PRS
-S2NTACI0N OCCIPITAL
Si se tiene en cuenta la forma irregular del conducto pelvir.no
y las dimensiones relativamente grandes de la cabeza fetal madura
resultará evidente que no todos los diámetros de la cabeza pueden
atravesar necesariamente todos los diámetro»de la pelvis. De lo anterior se deduce que, para que el nacimiento tenga lugar, es ne_
cesario un proceso de adaptación o acomodación de porciones ade—
cuadas de la cabeza a los diversos segmentos de la pelvis. ístoscaabios de posición de la parte que se presenta constituyen el me_
canisno del parto. Los movimientos cardinales son: l)encajamiento
2) descenso, 3Klexión, 4}rotación interna, 5)extensíón, 6)rota—
ción externa y 7)expulsión.
Por motivos didácticos, estos diversos movimientos se descri
ben a menuao como si ocurrieran separada e independientemente, —
mientras que en la realidad el mecanismo del parto consta de unacombinación de movimientos, que actúan al mismo tiempo. Por ejemplo, como parte de los procesos de encajamiento, se produce a lavez la flexión y descenso de la cabeza. Es del todo imposible que
estos movimientos puedan concluirse sin que la parte que se presen
ta descienda al mismo tiempo. Las contracciones utennro determinan importantes modificaciones en la actitud o hábito del feto, en especial después que la cabeza ha descendido dentro de la pelvis. Estas modificaciones consisten ante todo en un enderezamiento del feto, con pérdida de su convexidad dorsal y unB aplicación
más estrecha de las extremidades y partes pequeñas al cuerpo. Zlresultado de estas modificaciones es que el ovoide fetal se con—
vierte en un cilindro con una sección transversal mínima para per
mitir su paso por el conducto del parto.
Encajamiento. El mecanismo gracias al cual el diámetro bipa—
rietal, que es el diámetro transversal mayor de la cabeza en laspresentaciones occipitales, atraviesa la entrada de la pelvis, - recibe el nombre de encajamiento, ¿ste fenómeno puede tener lugar
durante las ultimas semanas del embarazo o puede no presentarse hasta después del inicio del parto, En muchas multíoarrs y en algunas nulíparas, la cabeza fetal al inicio del parto so .nueve libremente por encima uel estrecho superior en la fosa iliaca. En estas circunstancias, en ocasiones se la denomina cabeza "flotante". Una cabeza de tamaño normal no suele encajarse con IF. sutura
sagital en sentido anteroposterior, sino que penetra en lr. entrada
pélvica en diámetro transversal, como ocurre, o en uno de los diá
metros oblicuos.
- 13 -
Asinclitismo. Aunque la cabeza fetal tiende a acomodarse al eje —
transverso de la entrada de la pelvis, la sutura sa-ital, aunque continúe paralela a dicho eje, no siemnre está situada exactamente
a media distancia entre la sínfisis y el promontorio. La sutura sa_
gital a menudo se encuentra desviada posteriormente hacir. el pro—
montorio o anteriormente hacia la sínfisis. Esta desviación ante—
rior o posterior de la cabeza hacia una posición má3 anterior o —
posterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo. Si la sutura sagital se aproxima al promontorio, el hueso parietal anterior
se presenta a los dedos exploradores, y el proceso se denomina a —
sinclitismo anterior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra próxima a la sínfisis, se presentará el hueso parietal -loste—
rior, lo cual se designa como presentación parietal nosterior o asinclitismo posterior. En el parto normal suele darse siembro un ligero asinclitismo. Los cambios sucesivos de aoinclitisno ">oste~
rior en asinclitismo anterior facilitan el descenso al -remitir —
que la cabeza fetal aproveche las partes más amplias de lí. cavidad
pelviana.
Descenso. Bl primer requisito t>ara el nncinionto es el deseen
so. En la mujer nulípara, el encajamiento puede producirlo r.ntec del inicio del parto, y no se oroduciró necesariamente ur. ..escenso
ulterior en el segundo estadio del parto. 3n la multípara, ol descenso suele comenzar con el encajamiento. 31 descenso se ..obo a una o más de las fuerzas siguientes: 1) presión del líquido r.anióti_
co; 2)presión directa del fondo sobre las nalgas; 3)cor.tr°cción de
los músculos abdominales, y 4)extensión y enderezamiento ¡-el cuerpo del feto.
Flexión.- La flexión tiene lugar cuando la cabeza que descien
de encuentra una resistencia, sea por parte del cuello, de las paredes de la pelvis o del suelo de la pelvis. Suele producirse la flexión de la cabeza. Durante óste movimiento, el mentón es afreta
do sobre el tórax fetal y el diámetro suboccipitobregmático sustituye el diámetro occipitofrontal más largo.
Rotación interna. Bste movimiento consiste en una rotación de
la cabeza de tal forma que el occipucio se mueve gradualmsr.te desde su posición original, dirigiéndose anteriormente hacia la síníi_
sis pubiana o, con menor frecuencia, posteriormente hacir. ir conca
vidad del sacro. La rotación interna es esencial para connletar el
parto, excepto cuando el feto es anormalmente pequeño. La rotación
interna, que siempre está asociada con un descenso de la -)r.rte rue
se presenta, por lo general no tiene lugar hasta que la ca'jeza haya alcanzado el nivel de las espines y quedo, ñor consiguiontc encajada.
Extensión. Cuando, después de la rotación interna, ir, cabeza intensamente flexionada. alcanza la vulva, desarrolla otro movi —
- 14 -
siento que es esencial para nacer, a saber, la e::t:?r.ción ruelleva la base del occipucio a un contacto directo cor. c] -erren inferior de la sínfisis pubiana. Cono al ser dirigida la apertura
vulvar hacia arriba y hacia adelante, 33 necesario cae hryr. una extensión antes que la cabeza pueda pasar é*ste orificio, ¿i la ca
beza fuertemente flesionada al llegar al suelo pelviano r.o se entendiera sino que fuera conducida más hacia abajo, se pondría encontacto con el extreno del sacro y la porción posterior iel ?eri
neo ocasionando ser empujada a través de los tejidos del ^erineo.
Sin embargo, al empujar la cabeza sobre la cuneta pelviana curren
dos fuerzas: la primera, ejercida por el útero, actúa o¿a hacia a
tras y la segunda, debida al resistente suelo -pelviano, actúa :.:ás
hacia adelante. La fuerza resultante está dirigida hacia 3l orifi_
ció valvar, y provoca así la extensión.
Al incrementarse la distensión del perineo y del orificio vaginal afarece gradualmente una oorción cada vez navor cel occipucio. La cabeza sale mediante una continuación de la extensión, al
pasar sucesivamente sobre el marren anterior del perineo el occipucio, brerma, frente, naris, boca y, finalmente, el -.entón. Inme
diatamente después de su nacimiento, la cabeza dcociande heola abajo, de manera que el mentón descansa sobre la re-ión anal mnter
na.
notación externa. La cabeza, después de ser expulsada, or.^erí
menta una restitución. Si el occipucio estaba dirigido r.nter h a cia la izquierda, rotaré hacia la tuberosidad izquidtica izauierda y en dirección opuesta, si al orincioio estaba dirigido hacíala derecha. SI retorno de la cabeza a la posición oblicua (restitución) es seguido de una restitución externa hacia la locición transversa, un movimiento que corresponde a la rotación ael cuerpo fetal, que sirve para r>oner a su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del orificio de calido do la
pelvis. 3ste movimiento se debe fundamentalmente a loe -ísmos íac_
tores pelvianos que provocan la rotación interna de la cabeza.
3xpulsión. Casi inmediatamente después de la rotación externa a
parece por debajo de la sínfisis pubiana el hombro anterior y, *>o_
co después, el hombro posterior distiende el perineo, jes'ués del
nacimiento de los hombros es expulsado rápidamente el resto del cuerpo. (9)
Cambios en la forma de la cabeza.
Caput succedaneum. En las presentaciones de vértice, la cabeza
fetal sufre en su forma cambios característicos iimortantco, como
resultado de las presiones a las cuales está sonetida durente elparto. curante los partos prolongados, antes de la dilftrción con
pleta del cuello, se forma un edema en la rxjrción del cuero cabelludo situado por encima del hueso parietal ^ue da lugar t una tu
15
—nefaccióm lla»ada caput succedaneum. Por lo general alcanza salo un espesor de unos nilínetros, pero en los partos prolongadospuede ser bastante extenso para inpedir la diferenciación de lasdiversas fontanelas y suturas. 3s más frecuente que se for»e cuan
do la cabeza está en la porción inferior del conducto del parto y,
muchas veces, sólo después de haber encontrado la resistencia deun orificio vaginal rígido. Cono el caput se foma en la porciónnás declive de la cabeza, en la posición occipitoizquierda transversa está localizado sobre el ángulo superior y posterior del —
hueso parietal derecho y en las posiciones derechas sobre el nisao ángulo del hueso parietal izquierdo. Así, ocurre a nenudo que,
después del parto, se puede deteminar la posición original obse£
vando la localización del caput succedaneun.
Moldeado. Tiene considerable inportancia el grado de noldea—
•iento de la cabeza. 2a posible que se produzcan movimientos en las suturas, ya que los diversos huesos del cráneo no están fime_
mente unidos. Por lo general los bordes del hueso occipital, másraras veces los del hueso frontal, son empujados debajo de los ~
bordes de los huesos parietales; en muchos casos puede ocurrir —
que un hueso parietal cabalgue sobre el otro; en la mayoría de —
los casos el parietal anterior cabalga sobre el posterior. Sstoscambios son de gran importancia en las pelvis estrechas, donde 1*
intensidad del aoldeamiemto de la cabeza decide a veces si habráun parto vaginal normal o será necesaria una operación obstétrica
mayor. El moldeamiemto puede dar en alg>utos diánetros cefálicos u
na disminución de 0.5 hasta 1 cm, o todavía más en casos de parto
prolongado sin asistenoia.
-16-
?ASS LATKK7S DS1 PARTO
DEFINICIÓN Y TRATAMIENTO
La asistencia de una parturienta frustrada y agotada que apesar de las muchas horas de contracciones uterinas no muestra evolución del parto, constituye a menudo un dilema para el obste—
tra experto. Dicha situación surge raras veces si el médico conoce las características de la fase latente del parto y emprende, desde el comienzo, medidas apropiadas de corrección.
?riedman ha definido la fase letente del parto como la fra£
ción de éste fenómeno que media entre el comienzo de las contracciones uterinas regulares y el principio de la fase activa. 3n esa
fase de latencia la curva de dilatación cervical es plana o aplanada. Jurante éste periodo se comienzan a organizar las contraccio
nes uterinas y el cuello se prepara para la dilatación rápida que
ocurre en la fase activa del trabajo de parto. La duración promedio de la fase de latencia es de 6.4 horas para las nulíparas y 4.8 horas para las multíparas. Al parecer, no influyen en la dura
ción de la fase de latencia factores como edad de la parturienta,
tamaño del feto o anormalidades obstétricas, que pueden manifestar
se en fases ulteriores del parto. Sin enbarro, la duración de dicha fase al parecer es extraordinariamente sensible a influencias
exógenas que incluyen sedación importante, analgesia con narcóticos y anestesia por conducción.
Un factor importante que altera la duración de la fare do »
latencia es el estado inicial del cuello; un dato bastante obvioes que las mujeres que tienen el cuello uterino en mejor estado en el comienzo del parto son las que muy probablemente tendrán —
las fases de latencia más breves, y ello tal vez explique en gran
medida la diferencia en la duración de la fase de latencia entrelas nulíparas y las multíparas.
La fase prolongada de latencia, según Friedman, exceda da 20 horas en la nulípara y de 14 horas en la multípara, pero h a s —
ta la fecha no se han presentado justificaciones clínicas válidas
en la fijación de tales límites arbitrarios. ?riedoan por el em—
pleo de las definiciones señaladas advirtió que el índice de prolongación de la fase de latencia era de 2.3# a las nulíparas y —
0.44^ en las multíparas.
Varios autores han cuestionado el concepto de la fase la_
tente del parto. Hendricíca y Cois, usan el término "trabajo de —
parto" para denotar la fase activa de éste fenómeno y definen aucomienzo como el punto de intersección de la curva de dilataciónprevia al parto, y la curva durante la fase activa del trabajo de
parto. Dichos investigadores no aceptan la fase de latencia comotai, y al parecer la consideran cono parte de la dilatación cervi_
cal previa al trabajo de parto. O'Driscoll y Cola, tienen crite—
rios semejantes, y destacan el hecho que el obstetra podré hacer-
- 17 -
— el diagnóstico de parto y trabajo de parto al observar la evolución de la dilatación cervical, y por consiguiente, excluyen la
fase de latencia. Studd y cois, en forma sene jante, no consideran
que la fase de latencia sea un factor inportante en el diagnóstico y asistencia de parto anomal. Tenemos la impresión de que lafase de latencia constituye uaa parte fisiológica de los conien—
208 del trabajo de parto que, de ser tratada y asistida adecuadamente, no debe agravar la nortalidad perinatal. 2s práctícamenteimposible diferenciar con antelación entre el trabajo de parto —
falso y la fase de latencia. Puede hacerse en retrospectiva el ~
diagnóstico de trabajo de parto falao si las contracciones, cesan
durante la observación ininterrumpida, o después de la asistencia
de la fase prolongada de latencia.
Asistencia
Independientemente de la terminología que se ampie», la prolongación en los comienzos del trabajo de parto o de la fase de latencia ocurre en la realidad y obliga a su diagnóstico y tratamiento. Sntre las prinaras prioridades estará eliminar los factores yatrógenoa, como el empleo temprano e inadecuado de sedantes,
analgésicos y anestésicos. Entre las otras alterativas estarla el reposo terapéutico, la estiaulacióa de las contracciones uterí^
ñas por medio de oxitocina, y la anniotomía.
Reposo terapéutico.
Este régimen comprende el empleo de dosis relativamente grandes de analgésicos narcóticos, pero por la posibilidad que ocasio_
nen lesión al neonato, no se utiliza si hay signo alguno de que la mujer ha comenzado la fase active, del parto. Después de la valoración minuciosa de la parturienta, para asegurar que no ha c o menzado la fase activa del parto y que no existen indicaciones de
expulsión inmediata, cabe administrar por vía subcutánea 15 ng. de morfina, dosis que puede aunenta^se a 20 mg. en pacientes de gran peso. En casoa raros puede ser necesaria una dosis adicional
de morfina cuando la primera no produce reposo adecuado. Antes de
aplicar la segunda dosis es de enorne importancia que el obstetra
tenga la seguridad de que no ha comenzado la fase activa del parto.
El régimen de reposo terapéutico por lo regular producirá —
seis a diez horas de sueño profundo» y con él la parturienta repo^
sará satisfactoriamemte y así tendrá la oportunidad de recibir hi_
dratación adeeuada.
En pronedio, 85/í de las mujeres tratadas de ésta forma recu
pararán la conciencia en la fase activa del parto, sin la posibilidad de que haya anormalidades ulteriores en la evolución del —
parto. Aproximadaaente el 10^ de las mujeres recuperarán la c o n ciencia sin tener contracciones uterinas y en retrospectiva podrá
- 15 -
— hacerse el diagnóstico de trabajo de parto falso. Un corto número (en promedio, 5£) de las parturientas, recuperarán la con-—
ciencia con persistencia de las características previas del pr.rto
y en ellas el trataniento, obviamente ha sido insastifactorio, Pe_
ro la mujer se ha beneficiado de varias horas de reposo tranquilo
y tendrá mayor capacidad de tolerar la estimulación con oxitocina
= ue por lo regular se emprende en ese momento. (10) (12)
Goteo endovenoso de oxitocina.
21 repoBo terapéutico y el goteo endovenoso de oxitocina tiene igual eficacia en el tratamiento de la fase de latencia prolon
jada. 21 goteo con oxitocina conlleva ventajas en mujeres que esimposible tolerar retraso alguno en la expulsión. La mujer por lo
regular comenzará la fase activa en trfrmino de 3 horas de haber comenzado el goteo. Si la paciente ha soportado muchas horas de contracciones sin evolución del parto el mé*¿ico se tonará con ladesvsntaja de emprender la fase activa en una parturienta agotada
y frustrada. Otra desventaja es que el 10Í& de las parturientas —
que está realmente en un trabajo de parto falso, necesitará de la
inducción del parto, a veces en circunstancias que distan mucho de lo óptimo. La oxitocina se aplicará por medio de goteo endovenoso continuo bajo control muy minucioso, de preferencia con unabomba para venoclisis. Las dosis iniciales deben ser pequeñísimas
y se ausentarán poco a poco hasta que se logre el trabajo do parto satisfactorio. 5s de enorme importancia que la mujer sea e v a luada con gran detalle en cuanto a la posibilidad de desproporción cefalopálvica, presentación anormal o cualquier otro trastor
no, que hagan que el uso de la oxitocina no sea recomendable. (1.?).
Amniotamía.
La sola amniotomía no constituye un tratamiento eficaz en laprolongación de la face de latencia. Además tiene la desventaja de que el cirujano en esta situación está obligado de manera i —
rreversible, a lograr la expulsión en un lapso razonablemente rápido; Í3te conjunto ie circunatancias puede conducir a la práctica de alruna intervención quirúrgica innecesaria, en especial siel cuello uterino no muestra características adecuadas pera el —
parto, desde el comienzo.
Asistencia Inadecuada.
Independientemente del hecho de dilucidar si la fase de l a tencia es realmente o no parte del parto, casi todas las eutorida
¿es están de acuerdo en un aspecto: la cesárea en esta fase no e£
tá indicada sinplemente porque no evolucione el parto.
?riednan ha comentado que nunca se insistirá demasiado enque las pacientes que dan a luz por medio de cesárea durante la fase de latencia únicamente porque no evoluciona el parto, casi -
- 19 -
siempre han sido sometidas Innecesariamente a ésta o*>eración.
Individualización de la asistencia.
Tal como ocurre con casi todos los problemas en obstetricia si el módico sigue un ¡cátodo demasiado rígido y simplistas en todas sus parturientas los resultados serán tratamiento excesivo en
alguna de ellas, y deficientes en otras. Ssto es válido en la a —
sistencia de la fase de latencia, y en ella él se enfrenta a un conjunto muy heterogéneo de mujeres que va desde la nulípara agotada y deshidratada con un cuello totalmente "desfavorable ', hasta la multípara relajada y que ha reposado, con un cuello que tie_
na 4 cm. de dilatación y borraniento parcial. Sin duda, el tratamiento será diferente en los dos tipos señalados de mujeres, y en
las demás. Conviene dividir a las parturientas en do3 fruóos: elpricero comprenderá todas las nulíparas y multíparas con un c u e llo "desfavorable", y el segundo abarcará a l.is multípara:: con —
cuello "favorable". 31 primer grupo es, sin duda el que se banefjL
cía en mayor parte del reposo terapéutico: en éste grurio se inclu
irá a casi todas las mujeres que muestran trabajo de perto íalsoy 3e les ahorrará la inducción efectiva innecesaria y probablemen
xe fallida. Los límites arbitrarios onra comenzar el reposo terapéutico no tienen tanta importancia como el estado clínico de laaujer. Si durante 16 horas una nuli^rávida ngotada y frurtrnda —
ha ¡nostroao controcciones regulares, casi no hay justificación para esperer cuatro horas más paro cumplir la definidor Je "fase
de latencia prolongada" y emprender el tratamiento, ^or otro, ruarte, al parecer hay poca indicación para sedar a una mujer calmada
relajada y en estado tranquilo, que ha pasado la mcyor -sr.rte de la faue de latencia prolongada en reposo, en su horar. Obviamente
la distinción señalada no es tan tajante y el clínico recurrirá a
un criterio inteligente y útil y tomará en consideración todos —
los datos de la parturienta.
La multípara con un cuello adecuado "favorable" plantea o_
tra situación diferente. Hay poca justificación para nerr\itir que
pase por una fase prolongada de latencia. La asistencia cuele com
prender un periodo de observación de dos a cuatro horc.s, para pro.
cisar que no evoluciona el parto, seguido por estimulación con ~
oxitocina, de no existir otras contraindicaciones. 3ste trata^iien
to es totalmente adecuado y el más indicado. 31 índice cíe buenosresultados será muy grande, con muy pocas complicaciones, y un —
lapso más breve desde que comienza la asistencia hasta que se in¿
cia la fase activa del parto. Por supuesto el médico debe tener la seguridad de que el feto muestra madurez en su desarrollo, antes de emprender el tratamiento.
Por todo lo ex-uesto, tenemos la imoresión de oue es preferible estimular el pprto en las multíparas de término, en fase de
latencia con un cuello "favorable" y no someterlas a un neriodo -
20 -
— de espera para que "satisfaga*" el diagnóstico de prolongación
de la fase de latencia, procedimiento que podrá usarse con gran cautela en nulíparas con cuello desfavorable. 3n toda decisión pa
ra tratar la fase de latencia se incluirán laa opinionea y loa de
seos de la parturienta.
Hasta donde sábenos, no se ha resuelto adecuadamente el con
cepto de fase de latencia del parto inducido. No existen datoa apartir de loa cualea ae puedan hacer recomendaciones respecto a Óste problema. Su duración dependería netamente del estado del —
cuello, de la reactividad del miometrio a la oxitocina, y de o
tros factores más. Otro terreno que se ha estudiado inadecuadanen
te y en el cual son pocos los conocimientos, es la asistencia dela fase de latencia em caso de haber membranas rotas. Uuchos factores como son la edad de la gestación, presentación del feto y los riesgos de infección, influyen en IPS decisiones de asta s i tuación.
Conclusiones.
1.- SI módico debe evitar y eliminar durante la fase de l a tencia, causas yatrógenas de prolongación de la misma, como sedación, uso de analgésicos narcóticos y anestesia epidural.
2.- La cesárea no es un nótodo adecuado al que se recurre unicamemte porque el parto no evoluciona, en la fase de latencia.
3.- Las multíparas en fase de latencia con cuello "favorable" deben ser tratadas por estimulación con oxitocina.
4.- Las multíparas con cuello "desfavorable" y casi todas —»
las nulíparas serán sometidas a reposo terapéutico cuando eufraaagotamieato durante una larga fase de latencia, independientemente de factores cronológicoa arbitrarios.
5.- ITo se han defiaido las características da la fase de latencia en el parto inducido.
6.- 21 tratamiento de la fase de latencia en caso de haber membranas rotas, tomará en consideración el cuadro clínico global
que incluya edad de la gestación, presentación del feto, riesgo de infección y otros factores pertinentes. (13)
- 21 -
32L¿¿I0N 3ÍTT23 LC3 T..23C:"J3 SOEVÁL " 33 u S3GUK2¿ s.s:
D3L r . . s r c , .
LUM) ÍSHIKAIAt.
3n los últimos 20 años se ha advertido una mejoría incesan_
te en las cifras de mortalidad y morbilidad perinatales debido alos c&nbios en la asistencia neonatal ,-ue han contribuido en . - do imortr.nte a la disminución de los dos -•aránetros oo
>a,«
rero también han intervenido de manera si;-niíicFm;e en la nejoría
del pronóstico neonatal, los progresos en el diagnóstico prenatal
v la asistencia durante el parto. La utilización de tácnicrr ne detección inicial con el análisis de ries.po, estudios bioquímicos
y evaluación biofísica de -adre y feto antes del parto, ;unto con
la señoría e::trror^in"rie en los métodos de asistencia obetétr
tn situaciones de alto riecco, han permitido al o1 -tetra trr-er al
mundo a un pequeño en óptimo estado, p :
-rio r-1
tolo.
Z°> 7 ? o r consi.puiente con mayores posibilidades de reaccidecur.aanente a la asis-encia "intensiva" que
rende en el r^_
cien nacido. Otros factores que han cor.triruiuo 1« manera iapor—
tanta en la morbilidad y nortaliurd perinatales han sido el '-©ñor
uso de métodos ^uirúrricos difíciles como el fórce->s difícil, Ico
e::trcccionos en -presentación de nalgas, y la utilización apropiada de la cesárea.
Desde hace mucho ae ha sabido que el parto en sí puede t e ner efectos adversos en el feto. Los fetos normales de ".raros oin
complicaciones médicas ni obstétricas son capaces de co-iortar loe
'^ctreses"' usuales del trabajo ¿e parto y la ex"|ulsi5n si." recuelas rraves. 3in embc.rro, incluso el feto ñor al cuya madre ^.aea por un trabajo ¿e oorto muy prolongado o difícil, o acuellos en que la expulsión no es atendida adecuadauente, pueden morir "^or la acción de los factores de estrés o sufrir degresión, lesión oincluso fallecer. Los pequemos ue madres con con licacionas obst£
tricas o médicas que imponen al feto situaciones de hipoxia cróni_
ca, posiblemente no tearan la fortaleza pera resistir un ->crto vexpulsión normales, y -.re3entar si^pnos chavos de sufrimiento; elfeto de muy pequeño tamaño, incluso si está" en buenas condicionen
antes de comenzar el oarto, mstrrrá* mayor tendencia a sufrir
traumatismo y anoxia, que el producto de término.
Los -procesos fisiolÓ£rico3 del trabajo de parto han ejerci_
do diversos eíecto3 en el feto. 3ecún el estado inicial dol producto en el comienzo del parto, éstos efectos oueden variar de ní_
niños a importantes. Con cada contracción uterina disminuye o cesa en realidad el flujo de sanrre intervelioso, lo oue puede ocasionar hi-)oxia o anoxia del feto. Istos efectos rueden ocasionarsufrimiento del producto, que se refleja -5or anormalidades er.
frecuencia cardiaca, además los estresee mecánicos por conpresión
-22-
— de la cabeza del feto o ¿el cordón umbilical pueden agravar el
sufrimiento del producto. L¿- angustia de la madre complica las al_
tereciones señaladas. 31 incremento ¿el nivel de catecolaminas en
la parturienta altera las contracciones y la corriente de sangrepor dtero, y puede agravar los efectos de la hipoxi» en las con—
tracciones uterina*. (14)
Relaciones entre parto anormal y morbilidad y mortalidad
periaatales.
?riedman ha demostrado relación directa entre las pautas cada
vez más anoraales del pí-rto y el incremento en la mortalidad peri,
natal. Lo» métodos quirúrgicos vaginales parecen contribuir en enorae proporción a la mortalidad perinatal, pero incluso en los partos espontáneos, aumenta notablemente la mortalidad perinatalcuando el trabajo de parto se detiene, en comparación con el trabajo de ptrto normal. A continuación mencionaremos las investigaciones hechas en la Institución en que trabaja el autor (Priedman^
con un grupo de 558 mujere».(i5)
Material y métodos. Todas l?.s mujeres ingresaron a la sala de
trabajo de parte y expulsión antes de tener urna dilatación de 4 cm., y fueron sometidas a vigilancia electrónica del feto, en elcomienzo, con ultrasonido externo y tocodinamometría, y después de la ruptura de membranas, con electrodos internos y transductores de presión. Cuatrocientas noventa y siete de las mujeres dieron a luz productos únicos en presentación de vértice, por vía —
vaginal, y 61 pacientes dieron a luz productos únicos en presenta
ción de vértice, por cesárea. SI trabajo de parto se detuvo d e s pués de que la diIrtacion era de 4 cm.
Todos los neonatos pesaron más de 1500 gramos. Las características del parto activo ( de 4 a 10 cm) se dividieron en tres categorías: 1) trabajo de parto rápido definido por dilatación da
4 a 10 cm. en menos de una hora; 2) trabajo de parto normal definido coso dilatación en la fase activa, ds más de 1 cm pero menosde 6 cm por hora; 3) parto anermal definido como dilatación menor
de un cm por hora durante le fase activa del trabajo de parto.
Hallazgos. 2n términos generales, la relación entre las características del trabajo de parto y las del latido fetal demostró que al durar cada vez más la primera etapa activa, aumentó el
número de tipos de latido fetal que reflejaron "sobrecargas" (estrés), sufrimiento fetal o ambas alteraciones. Loe latidos fetales que indicaron "sobrecargas" o sufrimientos importantes se definieron como deceleraciones repetitivas tardías; deceleracionesvariables intensas; pérdida de la variabilidad basal sin relación
con efectos de fármacos, o ritmos cardiacos sinusoidales. En al trabajo de parto rápido, seis de las 76 mujeres (7.9^) mostraronpautas anormales del latido fetal; en el trabajo normal, 49 da —
les 318 (15.4£) mostraron anormalidades en las características -
- 23 -
— del latido fetal, y en el trabajo de parto anormal, 42 de las164 mujeres (25.6^) mostraron anormalidades en el latido fetal.
Sin embargo, además del propio trabajo de parto, otros factores
posiblemente afecten el estado del feto y ocasionen "sobrecargas"
o sufrimiento en é*l. Se ha señalado que la oxitocina origina e s trés adicional durante el parto porque incrementa la frecuenciat>
la amplitud y el tono basal de las contracciones uterinas. Adenás,
los fetos sometidos a estrés crónico (hipoxia) por problemas prenatales tal vea sean incapaces de soportar los que surgen del par
to normal. Se concluye que la prolongación de la fase activa deltrabajo de parto tiene efecto adverso en el feto y hace que aunen
te la frecuencia porcentual de productos con anormalidades en el^
latido cardiaco; sin embargo, la importancia de éste factor es su
perada por el estado del feto al comenzar el trabajo de ^arto. 2T
producto en buen estado antes de tal líaite mostrará uno mayor oi
fra de anormalidades en el latido cardiaco, independientemente —
del tipo de la fase activa del trabajo de parto. La oxitocina alparecer ejerce algún efecto en el feto, mismo que es su-orado por
el estado prenatal del producto y el tipo de trabajo de parto que
debe sobrellevar. Todo fármaco que reciba la madre en el curso —
del parto puede afectar al feto; la angustia y el dolor de la madre que incrementan 103 niveles de catecoltminas tambiár. rueden tener efecto adverso en el pe rtc al interferir en l£- actividad uterina coordinada, alteración que hace que disminuyo la corriente
sanguínea por el útero. (16)
- 24 -
IDBÍ.'TIPICACION Y DBPIÍ.'ICIOíi DS LAS AtíORUA
LI2ADSS SU LA PASE ACTIVA JBL PARTO.
Bi tratamiento adecuado de las anormalidades del parto d e pende fundamentalmente de la capacidad de identificar y definir los trastornos. Los procreóos ocurridos en los dltimoa 50 años en
la obstetricia, que comprenden el empleo innocuo de agentes oxito
cícqs, disponibilidad de antibióticoo, eanrre y sus productos y —
la mortalidad cada vez menor por el empleo de cesárea, han íaciü
tado la intervención adecuada cuando están en peligro la madre yel feto.
La obstetricia actual, en caso de anormalidades en la faseactiva, señala solamente cinco métodos terapéuticos: 1) obsorva—
ción y medidas de sostén fisiológico y emocional; 2) Sedación y a
nalgesia ae la parturienta; 3) Ambulación; 4) estimulación de las*
contracciones del ¡niometrio, y 5) cosdrea. La elección precisa de
tales procedimientos depende de la capacidad de identificar el ti
po de anormalidad, del conocimiento de su orl~en posible, y de —
loe métodos terapéuticos con quo se cuenta.
Iniciamos considerando las anormalidades quo puodan sur^iron la fr.ee activa del parto, anteo io describir los regínones terapéuticos. Por ultimo, expondremos un método de corregir anormalidades en la fase activa del parto.
Sn los últimos 30 años han surgido dos clasificacionos b¿si_
cas de las anormalidades del parto, que han substituido a deocri¿
ciones menos exactas como inercia uterina primaria y secundaria.Una clr-3ificación que ha sido producto do los osfuerzos de invoetigadoros norteamericanos se basa más bien en el análisis cerviC£
gráfico, para el diagnóstico y la identificación de anomalías. Un
segundo sistema creado más bien por investigadores europeos y eud
americanos, depende fundamentalmente de la presión intrauterina,Cada clasificación tiene ventajas y es posible combinarlas, rasen
?or la cual las describiremos. (17)
Análisis cervicográfico del parto. Desdo las trascedentales
investigaciones de Priedman y cois., en el decenio de los años —
cincuontas, la asistencia obstétrica en la Unión Norteamericana dopondió fundamentalmente del anállsio do las caracteríoticao dela dilatación cervical; dichos investigadores intentaron definirpor todos los medios, el trabajo de parto, siguiendo criterios ob_
jetivos y tomando como fundamento su ovoluclón y no la potoncia o
duración de las contracciones uterinas o la duración total del —
proceso. 51 rnrto so dividió en cuatro fases. Por análisis esta—
dístico de una gran serie de parturientas, so precisaron los lími_
tes inferiores de duración y evolución de las fases. Se hizo análisis del parto de mujeres que mostraban anorralidades, definidas
con arreglóla los límites estadísticos. También se analizaron los
-25-
— orígenes posibles, los efectos de la asistencia aplicada v las
intervenciones obstétricas, el pronóstico de la expulsión y tan—
bien del desarrollo del lactante y el niño. La experiencia y Iosdatos generados permitieron separar a las nulíparas de Irs multíparas, razan por la cual tal diferencia se señala en todas las pu
blicaciones: parto disfuncional primario; detención secundaria de
la dilatación y trastornos combinados. (1S)
Parto disfuncional primario. Bl parto disfuncionnl primario se define como la dilatación en la fase activa de 1.2c:Vhoraen las nulíparas y 1.5cn/hora en las multíparas. 3ntre los princi_
pales factores etiológicos se incluyeron posición anormal, presen
tación de nalgas y sedación muy profunda. También se advirtió aue
en gran número de parturientas las membranas se habían roto antes
que comenzara el parto, o en los inicios de asta faso. 31 tratamiento más eficaz incluye las medidas de sostén fisiológico y observación ininterrumpida, porque la sedación, el uso de oxitocina
o la amniotomía tuvieron poco efecto para resolver la anor.unlidud.
Las cifras de mortalidad perinatal en estas mujeres destacaron la
importancia de la identificación oportuna, y fueron casi el doble
de las observadas en la población general.
¡retención secundaria de la dilatación cervical. 3sta alte,
ración surge cuando cesa la dilatación que ha evolucionado normal^
mente, antes que todo el cuello se haya dilatado. Friednan eeco-gió dos horas de detención como el criterio mínimo para clasificar ecta anormalidad. Señaló los casos de 130 nulíparas y 56 multíparas con osa anormalidad. 3n el 50fC de ellas oe advirtió d e s proporción cefalopélvica relativa o absoluta. 'Jntre los íartoresetiológicos probables se incluyeron sedación excesiva y posiciónanormal del producto. A diferencia de lo que ocurre en el parto disfuncional primerio, la mortalidad perinatal no fué excesiva, pero más del 50# de las parturientas necesitaron fórceps msdio ocesárea. En más de 8O56 de las mujeres del grupo, el empleo de oxi_
tocina culminó en parto por vía vaginal, y claramente dependió de
la asistencia más eficaz utilizada.
Trastornos combinados de la dilatación en lo fase activa.
Bl trastorno señalado se define como la detención de la dilatación que surge cuando el trabajo de parto tiene ya unn curva d e evolución cervical congruente con parto disfuncíonal primario. In
sistimos entre los factores etiológicos mis irr.portantec ectuvie—
ron sedación profunda, desproporción cefalopélvica y posición a —
normal, éste grupo también mostró el índice mayor de parto por cc_
sárea y con fórceps medio, y casi el 66£ de las mujeres necesitólos dos métodos señalados. 31 uso de la oxitocina no nrodujo r e —
8ultados tan satisfactorios como en el caso de la detención cecun
- 26 -
— d a r i a pura, pero más del 70?» de la3 p a r t u r i e n t a s reaccionaroncon su administración. Como dato sorprendente, l a mortalidad p e r i
n a t a l no fué* excesiva, pero estudios u l t e r i o r e s señalaron incre—
mentó en l a disfunción neurológica de l a c t a n t e s que habían r.icido
después de detención d e l p a r t o . (1?)
Análisis manométrico de anormalidades o b s t é t r i c a s . Por Ir.—
fecha en que Priedman comenzó a u t i l i z a r los trazos de d i l a t a c i ó n
cervical para c l a s i f i c a r l a s anormalidades del p e r t o , otros inves_
tigadores estudiaban l a s propiedades e l é c t r i c a s y mecánicas del ú
tero c o n t r á c t i l . Con base en los estudios comentados oropusieronuna c l a s i f i c a c i ó n de l a s anormalidades que defendía del estado electromecánico de l a v i s c e r a señalada. Los t r a s t o r n o s ce d i v i d i e ron en los cue guardaban r e l a c i ó n con generación i n s u f i c i e n t e dccontracciones (disfunción hipotónica) y los que defendían de cont r a c t i l i d a d i n e f i c a z (disfunción h i p e r t ó n i c a ) . ¡,.""x
Disfunciones Hipertónica e hipotónica. LOE conceptoc do d i £
función h i p e r t ó n i c a e hipotónica fueron producto de los conoci—•
mientos de los patrones de contracción norr.al del mionetrio, y —
terminaron por s e r conocidos como e l t r i p l e rradionte descendente
de Caldeyro-Barcía. A p a r t i r de un s i t i o "marcapaso" (situado por
lo regular en uno de l o s cuernos u t e r i n o s ) se propaga un ooton-c i a l de acción por todo e l miometrio. La duración y l a intensidad
de las contracciones en un s i t i o p a r t i c u l a r del útero gurrdon r e lación inversamente proporcional a la d i s t a n c i a que media desde e l marcapaso. La porción fúndica del otero so c a r a c t e r i z a ñor con_
tracciones potentes y duraderas, en tanto que e l sermonto i n i e — r i o r muestra actividad más breve y menos i n t e n s a . 31 c u e l l o , contiene sólo pequeñas cantidades de músculo l i s o , reaccione en f o r ma pasiva a l a s fuerzas generadas en l a porción superior de la —
v i s c e r a . (21)
La c o n t r a c t i l i d a d i n e f i c a z , a l a luz de la descripción ant e r i o r , puede asumir dos formas: la disfunción uterina hipotónica
r e f l e j a frecuencia i n s u f i c i e n t e en l a generación de ootenciales de acción o respuesta inadecuada a seriales de la misma; er + e. d i ferenciación se hace únicamente por medio de electrodos i n t r a n i o m e t r i a l e s , y en l a p r á c t i c a c l í n i c a se considera que la d i s f u n ción hipotónica es una sola e n t i d a d . La disf une ion hipertónica áe_
nota un crupo de a l t e r a c i o n e s que ne acompañan de cor trtioo iones u
t e r i n a s generadas en e l polo i n f e r i o r del útero o en n ú l t i ^ l e c ci_
t i o s . 'án una y o t r a c i r c u n s t a n c i a s e l "patrón" i n t e r f i e r e or. l o e componentes necesarios del parto normal, con d i s t e n s i ó n del s e g mento i n f e r i o r d e l útero y descenso de l a parte que 3e p r e s e n t e .
Sn e l parto se hace l a diferenciación entre disfunción h i potónica e h i p e r t ó n i c a , con base a los c r i t e r i o s c l í n i c o s y man£
a¿trico3. La disfunción hipotónica se observa en nulíparas y aultíparas y puede surgir en cualquier fase del pr.rto. Suele ceno
tar posición anorual, desproporción csfalopélvica o fatiga de laparturienta. Las contracciones uterinas son poco frecuentes y debaja amplitud y las presiones básales son pequeñas o normales. 3s
aínir.a la molestia de la aujer.
La disfunción hipertónica es básicaaente un trastorno denulíp&ras y ca nanlfieata por lo regular en los cojiensos del par
to. A aenudo depende de posición anormal, pero tanbién se le de-tecta en ausencia de desporporción cefalopólvica. Las contracciones uterinas aunque frecuentes, tienen poca anplitud o afectan —
3Íc bión el polo inferior del ¿tero. La presión bacal suele ser aayor de 20 torr. La regla es la molestia importante de la parturienta, que se aanifiesta por dorsalgia.
La inportancia de la diferenciación está en los tipos diferentes de peligro que inponen éstas anornalidades, y su respues_
ta al trataaiento. La disfunción hiootónica aejora notableaente ~
con los oxitócicos oero es interesante señalar que precisamente en éste grupo reside el «áxiao peligro de rotura. ">or tal razón,tiene icportancia capital investigar y conocer el origen de la ni_
ootonía antes de eaprender el tratauiento, y no aplicar oxitóci-cos en presencia de desproporción absoluta, situación fetal "peli
grosa" o distocia cervical verdadera.
La disfunción hipertónica no sier.pre reacciona con los —
oxitócicos o con la anniotoaía. Los ihtentos ¿e estimulación delútero, aunque recoaendados por algunos obctetras sirven unicaaente para exacerbar el tono uterino extraordinario. A diferencia de
la disfunción hipotónica, es poco probable que le: oxitocina o c a sione rotura uterina. Los peligros principales de é3ta anoroali—
dad son prolongación del parto, riesgo concoaitanto de infección,
agotaniento de la madre y el efecto adverso de la hipertonía uterina en la corriente útero-placentaria. Sin duda, están indicadas
las medidas de sostén fisiológico y psíquico de la paciente, pero
no se han definido con claridad la utilidad de la sedación, de la
analgesia o de la anestesia por conducción en éstas circunstancias.
(10)
-28-
PARKACOS ST2R0T0NIC0S: OXITOCINA
PHOSTAGLAJiDIHAS T OTBOS OXITOCICOS.
Oxitocina. La oxitocina 33 una horcona péptida almacenada y li
berada por la neurohipo"fisia. 2sta compuesta por ocho aminoácidos",
de los cuales seis también los comparte la vasopresins. La oxitocina fué purificada en 1951 e identificada y sintetiaada en 1953.
21 producto que se expende en el comercio se prepara por aétodosde síntesis y se expende en solución (estabilizada con ácido acético, y clorobutanol como conservador) para uso intravenoso o intramuscular, y nebulización nasal. La solución para la nebulización que contiene 10 Ul/ml, está indicada coao complemento «n mujeres que amamantan a sus hijos y se recomienda sólo para usarsees el puerperio. (22)
Las autoridades han aprobado únicamente la venta de soluciones intravenosas para inducción y refuerzo del parto. La vía i n tramuscular se recomienda sólo en la tercera etapa del parto. Las
soluciones contienen 10 Ul/ml ( la estandarización del producto se basa en la actividad equivalente del extracto estándar de neurohipófisis (US?), en que 1 ng. de oxitocina sintética equival* a 450 UI).
21 goteo endovenoso de oxitocina ocasiona tres fenómenos far
macológicos importantes. 21 primero y de mayor trascendencia es la estimulación de las contracciones del miometrio, acción que de_
pende del grado de reactividad de ésta capa muscular. La sensibilidad del itero al goteo endovenoso de oxitocina varía con ést« medio horaoa&l, que aumenta desde la vigésima semana del embarazo
hasta la cuadragésima. 21 mecanismo de acción al parecer es un in
creaento en la perneabilidad del miometrio, al ion sodio.
La segunda acción importante de la oxitocina es la estimulación de las células mioepiteliales de la mama, con lo que origina
paso de leche dccde los alveolos a los conductos galaotóforos. 2a
tercer lugar la oxitocina en grandes cantidades muestra una actividad semejante a la vasopresina, y puede increaentar la resorción
de agua libre por el riñon.
21 goteo muy rápido de oxitocina se ha acompañado de hipertensión, y las inyecciones endovenosa» directas han causado a veces hipotensión, pero las dosis recomendadas de la hormona que se
administra por vía endovenosa en soluciones diluidas o inyecciones intramusculares, tienen pocos efectos adversos en el aparatocardiovascular. (23)
La oxitocina de acuerdo a su forma de extracto hipofisia
rio se ha empleado en la obstetricia clínica desde los comienzos-
- 29
— dol si£*lo. Sin embarco, ol entusiasmo inicial poco a poco se desvaneció" después ce los resultados desastrosos por hiperactividad Uterinat con deterioro dol foto y losíán a ir. madre y en ésta
última prevaleció la rotura del útero. A pesar ce la creacción de
pautas clínicas para el enpleo preciso, como ausencia de obstrucción mecánica, estaciones o posiciones fetales anormales y rrt-n multiparidad, su uso aún estaba restringido por lr.s manifestaciones iapredecibles que ocasionaban los oreparados no purü'icadoe.
» 3n los comienzos del decenio de 1550, cen la introducción de preparados ^rfectamente estandarizados, el empleo de soluciones enuoveaoo&s diluidas y el estricto control del ritmo del | o —
teo, hubo incre-.cnto notable en el uso de la hormona, ,-ue se r e flejó on una publicación sobre la experiencia del llamado 33tudio
Estadístico Obstétrico por Colaboración. Sn una serie de 5 ¿5° em
barasr.cas en cue s« -osó la oxitocina -ara inducir el parto, paraacelerí.rlo y para tratar la diofunción uterina, se utilizó tal —
sustrncia en 9Jí de todos loe pc.rtoa, ^c de asa :'echa, la horaor.ano ha peruido iniortancia en la asií'tcncia obstétrica.
Las rcjor.er.daciones en cuanto a ritmo de administración señalan quo debe bastar par: estimular el nftrto normli La dooic —
pueue variar de 0.5 nUI/minuto a •£• Jo ln, nUI/minuto, si bien al_
g-unos obstetras recomiendan un máximo de 20 o'Jl/ninuto. 3in emba£
go, si se usa en concentraciones pequero lr.s contrr.ccionao niom£
triales que acoapai'ian el empleo de Ir o>:ítocina tal voz no remeden en realidad las contracciones eo-ontáneas, ->orrue el índice de incremento de la presión intrauterina al parecer es mayor cuan
do se usa oxitocina.
Le evolución de la inocuidad y la eficacia de la oxitocina en la aciatercia de la fase activa anormal so complica por d i f e rentes criterios de su empleo, falta de estandarización en cuanto
a la definición de buenoc ror.ultadoo o fracaeoe, y datos inadacua
dos en lo que toca a los efectos que a lar.30 plazo tienen en el feto. (24)
Huecos autores recomiendan usar oxitocira só"lo denpués de u
na pelvir.etría radiológica y 3i las contracciones uterinas son pp_
co i'roouontos, de baja an:>litud o arabio caractcrícticao. Para
—
Priedmon, la oxitocina tiene poca utilidad en el parto uisfuncional primerio, poro otros obstetras piensan quo nudiora ser bonei'^
ciosa en ése problema. Por ultimo no i=e ha decidido con claridadel periodo óptimo necesario nara usar oxitocina anteo de llegar a
una decisión en cuanto el buen éxito o el fracaso del parto. Sn resumen, existe la impresión cener^l
do nue' la oxitocina es agente eficaz en el tratamiento de la detención secundaria del parto.
La importancia uo la hormona on el retardo hliotonlco y la dirí'un
ción hipertónica son todavía puntos ie controversia. Además varían
30 -
ampliamente las opiniones en cuanto a Ir. necesidad áe pelvlme
tría radiológica y ia duración del tratamiento. Por trios ra-ones"
el empleo óptimo de ésta sustancia dependerá de Ir. er. eriencin —
del médico y su criterio, así como la situación clínica en la cual
se usa la hormona. (25)
PROSTAGLAÍfDINAS.
Las prostaglandinas comprenden un grupo de compuestos de20 carbonos derivados de los ácidos grasos insaturados, cuc muestran grados importantes de actividad biológica. 3n el ser hunanoel precursor de las prostaglandinas es el ácido araquidónico, y la liberación de ésta sustancia depende la la separación de dicho
ácido, de su ester. Los compuestos en cuestión son inr.ctivo.dos rá
pidamente en diversos órganos, especialmente en el pulmón y los ríñones, y por tal raaón, sus efectos sostenidos dependen de ir liberación continua.
Existen muy diversas prostaglandinas, t>ero el interés enobstetricia ha girado alrededor de la forma P2 alfa y 1P del tipo
B2. Difieren notablemente en sus efectos en otros órganos, ooro éstas sustancias estimulan de manera potente la musculatura uter¿
na. Los niveles de las prostaglandinas 12 alfa y 32 en miasma aumentan significativamente durante el oarto normal. Pudieran inter
venir en el comienzo a continuación de las contracciones mióme
tríales durante el trabajo de parto. Sxisten TOCOS datos sobro la
eficacia de las prostaglandinas en mujeres con anormalidades delparto, pero se han obtenido algunos datos en cuanto a cua efectos
en la corriente uterina y placentaria, así como en lf. reacción "lao prostaglandinrs usadas pare inducir el oarto.
Novy y Cois., estudiaron la corrionte oanruínor ñor Jteroy placenta en monas rhesus a lr.3 que se aplicó oxitocina o ~rortr_
glandina B2 alfa por la vena. Una y otra sustancie, fueron adminis_
tradas por vía endovenosa a las monas, hasta cuc surgieron tros a
cinco contracciones en 10 minutos. lio se advirtió diferonci- si~nificativa entre los grupos, en la corriente sanguínea ñor Atcroo placenta, gasto cardiaco o actividad uterina. (26)
Diversos investigadores han estudiado la act3l
vidad de las prostaglandinas para inducir el rir.rto. 3n términos generales, las publicaciones al parecer indican cue si bión 1ro prostaglandinas pueden estimular las contracciones normales del d
tero en una forma más semejante a la normal aue como lo Vr.cen l^s
contracciones inducidas por oxitocina, hay poca diferencia en
cuanto a su eficacia. La actividad (si la hay) de las nrostarlandinas en mujeres con retardo o detención del parto, no se he. uilu
— cidado. Por tal raza» e» éste punto cabría considerar a la oxi^
tociaa COBO el fámaco tipo o estáadar ea la asisteacia de áste grupo de aujeres.
Otros oxitócieos. Kcamás de la oxitociaa y las prostaglandinas, iaauaerables sustaacias se han utilizado coao agentes oxitócicos. La oxitociaa desplaza a eoapuestos coao la quinina, los de_
rivados del cornezuelo de ceateao y el sulfato de esparteína coao
oxitócieos, y los señalados únicaaoate por interés histórico. Elinterés original ea el eapleo del propaaolol para convertir el —
parto disfuncional, se desvaneció aate los efectos nocivos del —
fámaco ea el feto y en el aeoaato.
Por últiao, si bien los analgésicos narcóticos coao la norfi^
na y la aeperidiaa se usan a aeaudo ea aujeres coa trastornos délos eoaienzos del trabajo de parto, tales agentes no producen e ~
fectos oxitócieos constantes en las eabarazadas que están en fase
activa del parto. Por tal causa, los fáraacos señalados, deben —
ser considerados únicanente coao sustancias de utilidad secunda—
ria ea la corrección de trastornos en la fase activa del parto.
Ambulación.
Las publicaciones que señalaron acortaaieato de la fase activa del parto ea aujeres colocadas ea posicióa sedéate, ésto es —
sentadas, hicieron que Read y cois, estudiaran los efectos de laaabulacióa ea la evolución del parto después de una fase de " d e tención". El criterio para incluir a las parturientas en é*ate estudio, fuá aostrar deteación de la dilatación cuando aenos durante una hora.
Ocho eabarazadas fueron soaetidas a anbulacióa por eapleo de vigilancia teleaátrica del feto. La evoluoióa en áste grupo se
coaparó coa la habida ea un grupo de seis aujeres que recibieronoxitocina, y no se advirtieron diferencias significativas catre los dos grupos. SI minero de aujeres incluidas ea áste estudio —
fuá deaasiado pequeño para llegar a conclusiones definitivas, poro obviaaeate está justificada la valoracióa ulterior de ésta for
na nueva de trataaieato.
MÉTODOS PROPUESTOS DE CORRECCIÓN
LE ANORMALIDADES EN LA FASE ACTIVA DEL PARTO.
La base de cualquier plan para corregir las aaoraalidadea ea
la fase activa del parto incluye la identificación, que obliga ala observación clínica, así coao al registro de la dilataeióa cer
vical y el descenso del feto. Al surgir alguna anornalidad en ladilatación cervical, el obstetra debe diferenciar entre el partodisfuncional priaarlo y la detención secundarla. La prlnera andida de corrección de un trastorno ea la fase activa, es la evalúa—
- 12
— ción clínica del estado de la mujer, en el curao del parto. Es
necesario valorar factores como sedación, analgesia por c o n d u c ción, tamaño es tinado del feto, paridad y fatiga de la embarazada.
Se hará un tacto vaginal para coaprobar el grado de dilatación, la estación, la presentación y la posición del feto, y revalorarlaa caracteríaticas de la pelvis ósea. El obstetra debe buscar ~
eausas raras aunque importantes de distocia, como obstrucción por
lesiones uterinas, vaginales u ováricas, malformaciones fetalea,o distensión excesiva de la vejiga.
Si la evaluación clínica no señala origen alguno de trastorno del parto, habrá que emprender investigaciones más extensas.
SI parto disfuncional primario y la detemción secundaria se acompañan de un incremento en la morbilidad y mortalidad fetales, razones por lo que está indicada la vigilancia electrónica del feto.
En éste punto la asistencia dependerá de la anormalidad que se ha
ya diagnosticado.
Parto disfuncional. En esencia, la tarea principal del médico en la asistencia de la mujer coa parto disfuncional primario
es la observación cuidadosa. En éste trastorno no está indicada la cesárea, razón por lo que es poco prudente someter a la aujeren éste momento a la pelvimetría radiológica. El único punto de controversia pudiera ser el empleo de la oxitocina en nujeres con
trazos y signos de hlpotonía, A pesar de que ae observó que loa oxitócicoa no incrementaban la evolución del parto en éstas mujeres, no ae hizo diferenciación alguna entre las que tenían partohipotómico y las que mostraban parto no hipotónico, y en astas sl_
tuaciones otros obstetraa han señalado buenos resultados con la oxitocina. Ante la inocuidad del uso de asta hormona en la situación señalada, al parecer, el beneficio de acortar la duraeióm —
del parto supera loa peligros.
Detención secundaria del parto. El tratamiento propuesto de la detención secundaria del parto es más difícil y ha seneredo
más controversias. La causa de ésta dificultad son las opinionesencontradas em cuanto a la utilidad de la pelvimetría radiológica,
y la falta de datos respecto a la duraeióm precisa de "una prueba
de parto" en mujeres estimuladas coa oxitooina. Ante la divergencia de opiniones en éstos aspectos, cabe escoger urna de dos rutas.
Bl obstetra que dependa de la pelvimetría radiológica debe recurrir a la cesárea en personas con desproporción cefalopélvioa absoluta. En las embarazadas que tienen datos normales en la pelvimetría radiológica o una desproporción relativa, cabe imtentar "u
na prueba de trabajo de parto". Los obstetraa que no desean hacer
la pelvimetría pueden someter a la paciente a uaa prueba de traba
jo de parto.
- 33
La segunda decisión iaportaate que debe hacer el obstetra esla que se refiere a la duración de la "prueba de trabajo de parto"
Es dificil obteaer datos precisos ea éste aspecto, pero casi t o das las autoridades ea la aateria señalaa ua lapso de dos a c u a tro horas ea la evolución, coao condición para practicar cesárea.
Hay que considerar a la oxitocina coao el trataaieato estáadar ea
é*ste trastorno ea aujeres que auestran disfunción hipotóniea. 0 —
tra indicación de la cesárea es la falta de dilatación cervical continuada, en un lapso especificado, o en el deterioro de feto o
aadre. A las recoaendaciones anteriores habrá que añadir otra que
es válida solaaeate ea Mujeres coa producto ea presentación de —
vártice.
Tratamiento de la disfunción uterina hipertónica. Sata elase
de disfuncióa, presente al principio del parto, ae caracteriza —
por dolor uterino desproporcionado con la intensidad de las con—
tracciones. Debido a la frecuencia relativamente reducida en quese presenta el parto hipertónico disfuncional, ha llaaado poco la
ateacióa cono eatidad clíaica y su iaportoacia coao causa de auer
te fetal ha sido, a aeaudo, pasada por alto. La oxitociaa ao está
indicada en caso de hipertonía uteriaa. Si las aeabraaas se e a —
cueatran iataetas, a aeaudo es aejor aliviar el dolor y las c o n tracciones anormales con 10 mg. de aorfina y producir ulterior re_
lajaeióa y descanso con 0,1 gr. de ua barbiturico de acción corta.
Ocasionalaente, las contracciones incoordinadas, iaeficaces, coatiaúaa; pero ea la aayoría de las pacientes el parto aoraal segui^
rá al despertar. Tieae que utilizarse la cesárea si la frecuencia
cardiaca fetal se vuelve anormal. (27) (28)
-34-
IírDICACIONSo 22 LA HTOUCTO-C0N3UCCI0N
D2L TRABAJO DB PARTO.
Debemos hacer aeacióa que ae han abandonado laa inducciones electivas, debido a que un gran porcentaje de ellaa no tienenindicación verdadera, sino que el aotivo en la gran aayoría de laa
ocasiones es la coaodidad para reaolver la gestación tanto por par
te de la aadre coao del aédico. Motivando por ello aisao, un graníndice de cesáreas que se consideran innecesarias, en base a no ae_
guirae loa paráaetroa para el aanejo de la oxitocina; el deaconoci^
siento auchaa vecea por parte del aédico de la fiaiología cervical
y uterina. Adeaáa, aunado el factor tieapo que condiciona desesperación. Pudiendo evitarse todo ésto, ai en un aoaento dado noa ape_
gaaos a las indicacionea y a un aaaejo adecuado de laa aiaaaa.
Indicaciones de Inducto-Condu.cc ion del trabajo da parto.
Se dividen en absolutas y relativas.
Indicaciones absolutas. Cuando exista la necesidad de interrua
pir el eabarazo y no hay contraindicación aaterao-fatal para ello.
3jeaplo: óbito fetal, en producto» de táraino sin que exista anoaalía de presentación.
ülforaaeiones congénitas, aieapre y cuando laa aisana no conlleven viabilidad para el producto y que ao provoquen en un aoaeato deterainado obstruccióa del canal del parto.
Ruptura preaatura de aeabranaa, condicionada al tieapo da evolución, a las condiciones aaterao-fetales, y a que no existan anoaalíaa de presentación, posición, aufriaiento fatal crónico y/o agudo y D.C.?.
Smbarazo prolongado y anoaalías de la contractilidad uterina de las cualea ya heaos aencionado.
Indicaciones relativas. Cuando es conveniente interrumpir el eabarazo, debiéndose valorar el riesgo/beneficio aaterno-íetal resultante de la aplicación del aétodo.
Sjeaplo: cesárea previa, condicionada a la historia previa que
aotivó la aiana, si hubo o ao coaplicacionea, infecciones y tieapo
de haberse efectuado.
Madres diabéticas, hipertensaa incluyendo la toxeala entre lave y aoderada, valorando auy estrictaaeate laa condicionea aaterno_
fetales antes de indicar el procedimiento.
Contraindicaciones absolutas.
Cuando hay que interrumpir la gestación, pero existan circuaa—
- 35 -
~
tancias que se oponen al empleo del método.
BJemplo: desproporción cefalopélvica, sufrimiento fetal agudo, toxemia severa, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, cirugía de cuello uterino y de \itero.
Contraindicaciones relativas: cuando al interrumpir la gesta
ción es elevada la posibilidad de que ocasionemos problemas con el empleo del método.
Ejemplo: cardiópatas, nefrónatas, gran paridad, isoinnunitación matemo-fetal. (29)
- 36 -
Introducción y d e f i n i c i ó n .
31 término de "parto prematuro" o antes del t e r r i n o , es e l más
aceptado para s a l i f i c a r a l parto que sux~e una íecha a n t e r i o r a las
37 semanas completadas de l a gestación (menos de 259 días desde e l cocienso del último periodo m e n s t r u a l ) . La definición a n t e r i o r di—
fiera notablemente de l a que se hacía de pre-adurea, en que una frac
ción importante de pequeños que nacen con un peso r.enor de 2 500 —
granos, de hecao son procustos con retardo en e l crecimiento, de en
sarazos que t i e n e n más de 37 semanas ds gestación. Los neonatos con
retardo en e l crecimiento también están expuestos a l r i e s - o de con?li;acior.es y muerte, pero su capacidad global de supervivencia excede ds l a que muestre e l feto prematuro, esto e s , de -retérr.ir.o. La muerte del neonato después s r nacido antes del término por
lo r e c u l a r es resultado de enfermedad ¿e membrana h i a l i n a , kenorrarie i n t r s c r a n e a l f infección y e n t e r o c o l i t i s necrosar.te, solas o enoom:ir.ación. Los ->ro_-resos en l a neonatolocía han difl inuído poco s
poco la ecad ^estacional en lo que toca a l a expectativa f i n i t a de.vivencia p e r i n a t a l , -ero aún es muy -rr.nde la morbilidad oue conlleva ' 1 -raimiento de un -reducto entes del término, y a veceodeja secuelas ->ermar.entes de --ran trascendencia. La prevención d e l perto -rematuro, o de no l o r r a r é3ta ¡neta, su identificación p r e c i sa y tratamiento ( t o c o l i s i s ) , seguramente modificarán e x t r a o r d i n a riamente l a s e s t a d í s t i c a s ce mortalidad f morbilidad -¿erinatalee, y
^e'cen ser prioridad absoluta en la o b s t e t r i c i a cor.tem-ioranea. (30)
/ a c t o r e s predisponentes del -arto prematuro.
Tasl todos los casos de -wrrto irematuro sur-en si.-, causa a p a rente -ero se conocer, ai-unos factores -redisponentes que en menoro mayor prado a-ravan e l ries<-o señalado. 3i existen varios de ecto»
f a c t o r e s , los riesgos serán muchos mayores.
Partos prematuros en fechas a n t e r i o r e s
3stado socioeconómico
J e í e c t o s e s t r u c t u r a l e s del útero
^normalidades de los conductos de úiüller
abortos inducidos
Insuficiencia cervical
Sx^osición de la niña a l d i e t i l e s t i l b e c t r o l in útero
Distensión excesiva del ú t e r o : oolíhidramnios y -^es- t a c i ó n múltiple
Rotura prematura de membranas
Infecciones
Corioamnioitis.
- 37 -
Pielonefritis
Otros estados febriles en la mujer
Dispositivos intrauterinos
Otros trastornos de la embarazada
Peritonitis
Cirugía abdominal
Diabetes, hipertensión
Desprendimiento prematuro de placenta
Traumatismo.
La mujer que en alguno de sus embarazos mostró* parto prematuro
por lo regular de origen desconocido, tiene gran probabilidad d e —
repetir ésta complicación, en conparación con la mujer que no tiene tal antecedente. SI estado socio-económico bajo, con sus elemen
tos inseparables de desnutrición, gran paridad, intervalo muy breve entre uno y otro embarazo 7 la fuerte posibilidad de tabaquismo,
predisponen al parto prematuro. (31)
Los defectos estructurales del ¿tero, congénitos o adquiridospueden alterar la fecha en que ocurre el parto, cuando menos en -dos formas: si no había fusión adecuada de los conductos de MQller
puede disminuir la capacidad real del fondo uterino; si se alterala integridad funcional del córvix, puede surgir el síndrome de di
latación y borramiento cervicales prematuros e indoloros. Se han descrito defectos estructurales del cérvix que ocasionan su insufi
ciencia en algunos casos, en mujeres que estuvieron expuestas al dietilestilbestrol en el otero de su madre. No se sabe si los abor
tos inducidos ocasionan algún tipo de insuficiencia cervical, pero
así lo sugieren los datos de los que fueron provocados en el según
do trimestre. (22)
2n forma similar, la distensión excesiva del otero increméntalas posibilidades de parto prematuro y, en é*sta situación, la causa sería estiramiento de las células del músculo liso. También esposible que surja alguna interferencia en el riego placentario, —
por la constricción mecánica de la corriente transmiometrial; en ¿ste ultimo caso la labilización de los lisosomas por la hipoxia resultante, sería una explicación para el desencadenamiento de las
contracciones.
Cuando las membranas se rompen en una fecha muy —
distante del término del embarazo, existe la gran posibilidad de que comience el parto en término de 24 horne, posibilidad que es mayor cuanto más se acerca la gestación a su término. Esta sitúa—
ción, como en la perturbación de la integridad de las membranas —
por la instalación de sustancias hipertónicas en el segundo trines_
tre con fines de aborto, o en la amniocentesis, a veces se usa para inducir el parto cerca del término; de manera semejante también_
- 38 -
— eosessrdss esa #1 s é d e l e de l a e i l i s & e i á a liaeeo'sies y l a pro—
dseeiá* r e s a l t a s t e Se prostagl&adiasa.
Las i a f s e c i o a e s d a s t r e d s l a t e r e eiss sea eosseessaeia da 1*
x e t a r a de a e a l í r a s s s . $ í s e r a de t a l ^lacera* eeae e s «1 case 4e —
l a p i e l e a e f r i t i s e l a s e s a o s i t i s » paedsa deseae&daaar e e s t r a e e i o aes pres&tarss, mm p a r t i e a l s r s i l a «SÍJar « s a s t r a ataque s í s t s s i se coa f i e e r * . Ss profesóle qs* l a r e l a e i é s eoaest&da aspeada 4* —
l a predaeeiss de prostaglaadiaas» y e s s l g s a e s easos paeda s e r rf_
s a l t a d o d* l a s e e i é a de £es£elip&saa e a e t s r i a s a a potastes* aa l a s
f e s f o l í p i d o s de l a aeaexsaa»
21 t r a b a j e d* p a r t e p r s a a t a r e padiars dspeader da o t r o s —
t r a a t e r a e s aédieea gr&Tes* Sa s i caso de esreraedades coas l a á i «
s e t a s y l a s i p a r t e a s i o s , e l p a r t e preastaro a ^eces s s prodaeidoper s i o s a t a t r a i y a t r é g e s o ) eos t a s a es su TSleraeiés rasoaaole y
d e t e a i d a d e l a a e i a i e s t e d s l prodaeie,, por rasóses d* fadele a a i e r
aa» l a p e r i i e s i t l s * l a e i r a g f a abdeaisal a e t r e t r a a s a t i s a o , y a l
d e s p r e a d i s i e s t s p r s a a t a r e ds placaste* a « s s á e eessieaaa e o a t r a £
e i o a s s a t s r i a a s * y ds asiere se 4ee«a p o a i s l e s e s t * a l a l i b e r a c i d a
da p r s s t s g l s a d i a a s per parta d s l t s j i s e lesíeaade* (31)
$XáS3ID3?1S© BE FASfC P3IK4tüa0
fe ézfe aspecto l a « p a r i e s e i s s l i a i e a seEala das saches 4a
s e r í e s t a d e r a s t 1) l a s e e a t r s e e i e s e s a t e r i s a s , l a c l a s e a i sea rapa
l a r e s y «ederadaseafe delorosas* a aesade esssa da «asara espe«td_
a s a , y 2) e l p a r t e s e r á i r r e f r e a s e l e s i s s p e r a l t e ese "teae lape_
t « " é s t e e s f s s s a r g a s e o s t r a e c i o s e s r e g a l a r a s y petestee* aprs—
c i a e l e s s l f s i e s a e s t s * y cas a l e u s i l e este" borrado aa fersa coa-—
p l e t a e e a s i t e t a l t y qa* teags «as d i l a t s e i é a aayor 4a 3 a 4 c a s .
Bates des faséaesea p l a s t e a s s s d i l e a a f r a c á s a t e ; s i s i «**dico aa
apresara desastado para s s e e r e l d i a g a d s t i s e da parte p r s s s t a r e y
t r a t a r l e , sachas s a j a r e s y s a s prodactes e s t a r á s expasstos isseee^
aststf^KMfe m l M gíMipssai *iiPMfflpp y feafasisgaEifeas te- l a » * a g t í £ ~
í L 3 3 ^ j ^ s 1 ^l&s¡. ¡m^fe s s s p r a ^ - l a » feto» «Üsiffiísi ^^tól^^Etatósa^
A A p K h l gPHTTm lili «a» ^ ^ q s g i ^ ^ r tefe* J s * p t f M M f t t e i » »
^ f c i - t e f e fe « j a s a S a ^ ^ i f e í * p s ^ p ^ ^ r «tsált ««rife s i , j i f f n
* S l ^ ¿ M S ^ s ^ ^ t S ^ ^ ^ t e ^ f c A i j*sgfa> pBOH^eai : ^ » a feftaj saar s t ^ ¡ ^
' ^ ^ i ^ ^ B - * ' a ^ 3 * t t ^ S f c asas A ^ » ^ * » « í f e * . B* feffltaSeafcfii fe ©pesay
^ ^ ^ ^ g g s fe¡ jp«g»e»lfe y a i |ís«^^attB =fe aa ritfes fe s c t ^ ^ t J Ja
39-
— tracciones uterinas cada 20 minutos, u ocho en 60 minutos (ova
luadas por dispositivos electrónicos externos), se hr.ce el iiag-^"
n<5stico de parto prematuro si: 1) las membranas están rotas; 2) hay dilatación del cuello de 2 cm cuando menos, o honramiento de805i como mínimo o, 3) al cuello cambia en los estudios seri-.úos,mientras se observa a la mujer. Dicha definición tal vez sea r
liberal y "laxa" que la que algunos obstetras emplean, pero es lo
suficientemente sensible para incluir casi todas las situacionerqus por lo demás culminarían en el parto. Por desgracia, suchas mujeres que serían candidatas a la administración de tocoliticosacuden al módico para evaluación cuando ya el parto prematuro está en fase demasiado avanzada como para ser interrumpido. Son muchas las causas de óstos retraros e incluyen el desconocimientode la mujer de los signos y síntomas sutiles de los comemos del
parto; su deseo injustificado de no molestar al obstetra o i n s trucciones inapropiadas que a veces ee le dar. por telóíono y quereílejan la poca apreciación de la gravedad o trascendencia de —
los síntomas señalados, que dependen tal vez del prrto Prematuro.
(33)
Contraindicaciones del uso de tocollticos
Contraindicaciones definitivas
Edad gestacional menor de 20 semanas o mayor de 36 cenenao
Madurez pulmonar conocida del feto
Hipertensión gravídica intensa
Diabetes no controlada en especial con cetoacldosis
Hipertiroidismo no tratado
Annioitis
Óbito fetal
Malformación fetal grave
Hemorragia vaginal intensa u otros signos de desprendimiento prematuro de placenta.
Contraindicaciones relativas
Ruptura de membranas
Dilatación cervical mayor de 3 cm; borramiento cue exceda de
50ít, o ambos factores
Contracciones irregulares
Infección grave de la nadre y otras enfermedades módicas
Decisión de detener el perto prematuro
El diagnóstico de parto prematuro también depende de ln evaluación exacta de la edad gestacional, quo en ocasiones es muy di^
ficil. Por lo regular, los intentos de detener el parto pueden —
ser inclusive, perjudiciales en el caso de un feto cercano al tór
mino, y con retardo en el crecimiento, que ha sido calificado e —
rróneamente como "prematuro", una vez nue se confirma ti oerto —
prematuro puede hacerse una decisión crítica en cuanto e si se de_
— tienen o no las contracciones. Sin duda, en el caso cue la ni£
tur* ia BeabrenM esté* eoaplieada por corioaanioitis está contr-.la icado cualquier intento -e inhibir el parte. Puede bacerse lamii aa generalización en el :aso ie la hemorragia intensa de "itero
y er. enbarazo coaplicadc por alguna anomalía congónita grave. Lapielonefritia de poca intensidad y en tratamiento as uno de los factores lesencadenantes ~-s comunes que justifica el eapleo de a
gente: tocolíticos en forma intensiva, pero es aejor considerar que cualquier increnento téraico dever.de de sepsis intrauterina ,hasta que se coapruebe lo contrario por el estudio microscópico ¿el líquido aaniótico.
3i se escobe come tocolítico algún agente beta-siapaticoaiaó_
tico, su efecto cror.otrópico contraindicaría su eapleo en la a u —
jer cardiópata, particularmente en el caso de la estenosis aitrel,
situación que sería agravada notablemente por la taquicardia. 31-áiico taabié"n debe resolver si si feto estaría aejor dentro delútero o fuera de e"l, en una sala de cunas. Por desgracia, no haysolución al planteaaiento anterior. 31 sádico, para fornarse un juicio, suele recurrir a aátodoa coao evaluación rápida del nivel
de sustancias tensoactívas pulmonares, edad ^estacional por ultra^
sonido y vigilancia electrónica del latido cardiaco. 3in eubargo,
es el propio feto el factor de mayor íaportancia en la decisión de comenzar el parto, cuando menos en algunas ocasiocea. A veceaen el análisis de lo ocurrido, el feto tiene aáa "sabiduría" en su conducta que el propio sódico. Un ejemplo serían laa contracciones desencadenadas por el desprendimiento prematuro y parcialde la placenta que no produce heaorregia vaginal, pero que no mejoran con los tocolíticos.
Se ha estíaado que en proaedio, 20$ de laa aujerea quo aura_
tran parto prematuro son candidatas razonablea para recibir tocolíticos, por laa innumerables contraindicaciones de la administra
ción de dichoe fármacos y por la fase avanzada en que está el par
to cuando se evalúan por priaera vez las contracciones prematuras.
La dilatación cervical mayor de 3 cas o el borraaiento mayor del50^ disminuye notableaente laa posibilidades de lograr buenos re_
sultados. Sn la evaluación, al parecer, el borraaiento cervical es el factor de mayor importancia.
Tratamiento del Parto Prematuro.
Hepoao en cama.
31 reposo es de los poquísimos mátodoa de fácil a
sequibilidad y relativamente barato. 2n posición de decúbito late_
ral, disminuye la presión que ejerce el útero con el feto en Iosgrandes vasos de la mujer y con ello mejora la corriente aanguí—
nea por el útero, al auaentar el gasto cardiaco y tambián al aejo_
- 41 -
— rsr la hipotensión de la arteria uterina por compresión de laaorta. La disminución del trabajo au-icul; r que oornite el reT>o8o,
¿isnlnoya la necesidad dv san,:re oxigenada por ^arte de loo cvisou
loe. -on el otfxiao flujo uterino y, en consecuencia, con la oxirr^
nación y disponibilidad u<* nutrimentos en eu mayor nivel, el nodc*
lo aescrito pera la riroduoción de prostaglandinas sugeriría nejo"
ría en la estabilidad de loa lisoaomas, y con ello menor posibil¿
¿i-¿ le síntesis de prostaglandinas. XI reposo profiláctico el noevita ol parto prematuro, si permite quo el feto ten,?a mejor peso.
Por lo rerul- r, el reposo no tiene efectos adversos importantes ¿e índole módica. 3n rase inicial, si después do lograr dentro —
del hospital la inactividad uterina, so puede seguir el tratamien
to er. el hogar, los castos serán pequeños. A nenudo ce necesita o'ot.nerla ayuda y colaboración amable ¿e miembros de la familia.31 aburrimiento y la idea que muchas mujeres tienen de que el repeso no es realr.ente un trataaier.to serio, puede hacer cua la nujer no lo cumpla en su hogar, y de íste codo, sea necesaria una hos-->italiz;.oa¿n más duradera y cara.
Kr.pansión volumétrica.
La expansión rdrida del volumen vixoular ue la mujer oon la -.nirtracián de 500 a 1000 ni, probablemente aúnente la corrían
te ^or el itero, y es útil -¡ara estabilizar los lisooonas de la aeoi-ua. Joño otra posibilidad, la expansión volumétrica ->uode —
disr.ir.uir la liberación de ositocina, da la neurohiiófiois. Dioha
•c: rea hldrica" cuele sor parte del reposo, y oo un aopocto imi>or
tante del tratamiento con alcohol, que puede ocasionar deshidrata
ción intensa, y con los beta-simpaticoninéticoo, que a veces producen hipotensión al deprimir el tor.o del mdaoulo lioo de las arterias. Los efectos adversos de la expansión volumétrica lntrava£
cular se limitan n-c bión a mujeres con anormalidades de loo apar. tos cardiovascular o renal. Sin duda, la nujor quo tieno o o n —
tracciones de parto y sufre de estenosis nitral rrave puede m o s trar edema pulmonar con dicho tratoniento, así cono otrec enferme,
dades hipertensivas im-xsrtantea o con limitaciones de la funciónrenal. 3n términos generales, la mujer que es valoraba roapeoto a
lv. posibilidad do parto orenatiro, adorno do ser colocí-.du on decd
bito lateral, con algún dispositivo electrónico externo para d e —
tecter lr.s contracciones, recibe líquidos anteo de cualquier otro
tr-.taniento. Con esa nedida a menudo, y particularmerte on caeosde nujeres en quienes hcy duda e inexactitud •sn el diagnóstico —
¿el parto i cosan oficeznento las coi.! mociones. Corno nencíonanoses difícil de confirmar una relación cc.usa-ef t oto entro la hidratacíón y la interrupción de 1*0 contifecionet,, pero tal nedida a'iorre a la mujer la posibilidr.d do en rendor alguno de los tratamientos más potentes, con efectos adversos más graves c_ue conllevan. (34)
- 42 -
Sulfato de aagaesio.
3» caso de coatracciones uterinas que según el obstetra, so es
tas bajo control neuroauscular, so es válida la consideración eo-rrieste del uso del aagaesio (Eg ••) coso bloqueador seurosuscular.
Harbertand y cola, desostraros que los siveles sé ricos de dicho —
ión, de 6 a 8 seq/litro, asiaoras la actividad uterisa en sujareseos trabajo de parto espontáneo tratadas por hipertensión gravidica. En la sosa rhesus éste tratasiesto sejor<5 la corrieste por elútero, y se acoapañó de disminución del tono del siosetrio, a p e sar de decresesto aíniao es la presión arterial. A pesar que loa ioses de aagaesio ishiben las contracciones, se desconoce el secaaisso. El ion de sagsesio probableseste establece competencia cosel ion calcio dentro de la célula a sivel de la activación de calsodulisa, es los conductos operados por receptores de la sesbrana,
es los sesaibles a potenciales, o por asboa mecanismos. El ios deaagnesio probableseste aedia la intensificación de la corrieste —
sanguínea uterina estabilizando los lisososas (coso lo haca la car
ga eos líquido).
El sagsesio debe adsisistraree por via paresteral. Loa efectos secundarios de la administración de dicho ios guardas relación
principal con la disninucióa de la función respiratoria, y en defi,
nitiva, de la cardiaca. La concentración sérica de sagsesio, ea as
promedio, 1.5 seq/litro en sujares somales es el tercer trisestre
del embarazo. En concentraciones de 12 a 15 seq/litro pueda surgir
depresiós respiratoria, y ea siveles sayoree, poro cardiaco. Ea ~
términos generales, en loa lísites terapéuticos de 4 a 6 seq/litro
hay mínima depresión de loa reflejos tendinosos profundos, paro ea
aún posible desencadenarlos. El sagsesio es elisisado del organleao por los rifioaea, casi por coapleto, de tal forma que oualqulartrastomo ea la función de esoa órganos debe ser conalderado coa todo deteaisiesto. Cob basado es las coaalderacioaes seflaladaa, au
giere que para evitar la toxicidad por aagaesio: evaluación ini —
cial y periódiea de la frecuencia respiratoria y de los reflejos tendinosos profundos junto con la excreción de orina. En el neonato cuya nadre ha recibido magnesio, suele haber moderada pérdida del tono auscular, porque las concentraciones del aiaeral ea el la_
do fetal y el aaterno son semejantes. Un antídoto rápido para contrarrestar la toxicidad por aagaesio es la adainistración intravenosa de gluconato de calcio.
En los regíaeaea terapéuticos descritos para administrar aagaesio por lo regular se aplica una dosis eadovenoaa de saturación de 6 a 8 ag de Mg"04 ea 15 a 60 aisutos, aeguida por
otra de sostén de 1 a 2 ag/hora duraate 24 a 72 horas, que aoa aayores que las que suelea utilizarse ea trastornos hiperteaalvoa —
graves, más bies porque la hisertesaiós se acoapaña da aoderada —
disfusciós resal, y de éste sodo, de interferencia en la eliminación
- 43 -
—
del mineral.
La administración de magnesio, como henos descrito, es un método muy eficas para detener el parto prematuro: 96,"í si :io bAhabido cambios en el cuello, 75 a 85£ si aparecieron dichos cambios. En un estudio del parto prematuro se compararon el sulfato
de magnesio y el etanol, se advirtió que el primero era más eficaz. (35)
Etanol.
Después que ?uchs y cois., en 1967 señalaron la eficacia del
etanol en el tratamiento del parto prematuro, so utilizó extensa^
mente con tal fin, uso que fué mucho mayor cuando Slamic1.: y
—
?uch» seílolr.ron más tarde los buenos resultados obtenidos er.
estudio prospectivo con asignación aleatoria. La sustrr.cin ->robr
blemente actúa al suprimir la liberación de la hormona antidiur?
tica. 31 etanol cruza rápidamente la placenta, y su eíectc -radie,
ra también manifestarse en la hipófisis del feto. Otroe nocanismos propuestos para el efecto tocolítico del etanol incluyen ev¿
tar la liberación de agentes uterotónicos cono las Tirosta¿lr.ndlnas, o por un efecto supresor directo en el miomotrio.
Por regla general el etanol se administra por vi» endover.oscen solución al 9.5£ (isovolumétrica); la dosis de aaturrción osde 7.5 ml/kg/hora durante 10 horas. La duración del tratamientode sostén es importante para lograr buenos resultados.
Sntre las complicaciones que suele mostrar la mujer que está en ebriedad después de recibir etanol, están cefalea, náutefte,
vómitos, deshidratación, incontinencia urinaria y labilidad emocional. La diure'sis generada puede ser contraproducente en lo —
que toca al efecto beneficioso de la expansión volumétrica cor—
crita. Por la razón expuesta, hay que prestar enorme atención olos volúmenes de ingreso y egreso. ?omo doto obvio, lr.s raujeroscón disfunción hepática, en especiel les alcohólicas cróniets, se excluirán del tratamiento. Otroe lo rechazarán por consideraciones de índole moral. SI síndrome de alcoholismo fetal, recién
descrito, es de enorme trascendencia, pero hay dudao üe nue
breve terapéutica en el tercer trimestre produzca alteración con,
gánita.
El etanol cruza fácilmente la placenta y muentre eouili—
brio entre embarazada y feto. El metabolismo del neonato 3s '
lento que el del adulto, efecto que es intensificado en el ^rema
turo. Pueden surgir hipoglucemia, denresión neonatal e inestabilidad térmica; es de enorme interés la posibilidad de que el ota
nol agrave el riesgo de síndrome de insuficiencia respiratoria •
del neonato (membrana hialina). (36)
Inhibidorea ,3 aintetaaa ce ?rocr:
r.a,
31 eepleo de un. fároaoc iue inhiba directacente la íomació'n de prost l
ln - - e r o : r'r.icer, a partir del ¿cido araLOD- , ¡odríí constituir, :. sisóla v^rxa, ur.a -ori.üidad a—
tive er. el t r e t r.ient: de las
íionaa uterinas no deset^
. Las 3ros1
. soa produ
a faottanan clos tejidof -
iel feto 7 da ls ocdre, por i..-uii.
;i ¿::-leo la un inhibidor de sintetaca de proataflandina co_
so la aspirina o La Indooetaolaa, sej-un loe cálcalos, alterrrin l:. ;roducciir. ae "ror-xa^lanuina en
.icxir.tos do la d e c i dua 7 las zc-r--rcr.ee.
Los aíectoa aeversos conocidos da la nrdre ir.cluyon a-renu
loci-ocic, iisíuncián ilr.~uetp.ria, ulcere ,-r: tro inte ctinal 7 "enc - ato" ¿c infecciones, de ha ¿edr.lrdo, oon Ir indonetec
- rí 2ZTT-—-T e l
rt
'uro, un neyor r : o r o de he-.orr' -i: rperel, t a l ve: - ; r le persisteaoia del afecto en la prodUQOi$
:e pros
. . .
nuchía • • : o: l t naceridad de rué al fetoter.-r 1. - ¡tos loi
Ir. síntesis da prosta?landina«
1 íancián :'etal
c 51
yor frecuencia ce considera, at la o
3ervació"r. del ~.~' acto ~rteri~ro •?« rr.ee ble, cuyo libre transito 1
" .-.dir.'.£ y -ue 3e nececitr - re la continua,
?i5r. -a ls vidE, ii
riña. 3e ha tttiliaado cor. buenos r»cultr:
ro
%
el r.eor.r.to, en cr.¡."> de anorr.f lidadesoartia..
. .r. ;e le -ercicter.cia del conducto arterioeo.
sor
:.e.'.alado al usa la la :núo-ctreina en e l t r tanianto
ídico an la perrictencie dal conducto se/alado. Loc7 er. e Ver rasos ce numeres han írenoredo ">reooupaoioasa er. suanto a le posibilidad de fue al uco da loa inhib^
aorer ia cintetaaa da prorxarjlr.r.dina pan oon batir al ~* rto "rar.c^
toro 1 teñe* coeo consecuencia el cierra del oor.cuoto Be.jalado» an
si feto* Otrac sausaa le raocu aoión incluyen la posible inhibí*
sidn del oreciniento de arteriolaa pulmonares, con iiipertonaió'n pulaonar resultante 7 r;c~riccií*r_ del oreciniento del pulno'n f a tal.
üiebyl rúa hr-. hecho estudios clínicos cen indor.etr.cina, en i'e_
:h- reciente reviso* el tena, •• or rí son a convincentes sutorio* jua se necesita er.render nuevos estudios. Por eje~plo, 3e.ir.ln - oue le res-ueexa del conducto arterioso del feto nuade vr.rier con
la ed:d e s t a c i o n a l 7 que 1er resulti lo) ka li administración por
un lapso breve t a l vez no conlleven los -isnoc riesgos rué i t edBlnÍ8traoió*n por iar.-o tienpo. Sin embarro, ttientreo no oe cor.fir
ze la inocuidad de I03 inhibió ores ce sintetaca de prostaglandlne,
tu iso debe limitarse a los nrotocoloc probr-dos de invcsti-ocio'n.
(37) (38)
-45-
Agentes beta-simpaticomimáticos.
Durante decenios ha habido datos precisos aunque desorientado
res sobre los efectos de Ir.s catecolaminas en la contracción utorina pero tal situación se esclareció en grado inportanto cuandoen 1948 Ahlquist anunció haber identificado dos tipos de receptores simpáticos. Rn lo que se refiere al útero, la estimulación de
los receptores alfa incrementa la actividad de tal viscera, on —
tanto que la estimulación de lor, receptores beta originó relajación del útero. Desde esa fecha se intentó la síntesis de íí'ma—
eos alfa o teta simpaticomiméticos. Bn 1961 aparecieron estudiosclínicos que sugerían la eficacia de uno de e*stoa arantes hetr
simpaticomináticos, la isoxuprina, on el tratamiento üol ir.rto —
prematuro, ilás tarde, en un estudio con asiTinción aloatorio y —
testigos a lr.rco plazo se confirmó la utilidad de dicho farranco••
31 ^rincioal factor limitante del empleo de Ir. isoxuorinP fui sutendencia a producir taquicardia e hipotonsión. Sin ont-r-r-o, latos,
problemas pudieron evitarse si no se administraba directa: ion te on
la vena, conclusión reforzada oor las invostiracioner en animales.
(39)
3n 1967 Land y cois., incrementaron los conocimiento:, «obre
los receptores beta, al descubrir los receptores Beta 1 y nota 2.
La actividad tocolítica deseada depende de los roceptoroc beta 2,
en tanto que uno de los efectos adversos mas limitantes, la taqu¿
cardia depende de la estimulación de los receptores beta 1. Los fármacos simpaticomimáticos con actividad predominantemente beta2 que se expendieron en Estados Unidos, incluyen terbutallna y ri^
todrina. 3e han estudiado y expendido como tocolíticoe en otros países el fenoterol, la hexoprenalina y el e.ilbutamol.
La acción de los agentes beta 2 es mediada por le estimulación de lasienilciclasa de la membrana, que incrementa el nivel de cAüP intracelulcr. Sste incremento del cAl'P por variot* necanip_
mos disminuye la concentración intrccelular eficaz de calcio. Por
tal razón, la calmodulina no es activada, y tampoco se activa líatiosinacinasa de cadena ligera.
Además ae le taquicardia y la hipotención, otror efoctoc ~
graves en l£ mujer incluyen los trastornos motabólicon en r e l a ción con la glucosa, la insulina y el potasio. Al estimular Ir. *—
denilciclasa en la membrana de los hepatocitos la ritodrína activa rápidamente la fosforilasa hepática, y así se activa la glucogenólisis, esto es, la producción de glucosa a partir del ^lucógo.
no almacenado, incremento en dicho carbohidrato que h-.co que «e libere insulina, aunque la ritodrina pudiera estimular -Sircctr'fse^.
te las cálulas beta del páncreas. La combinación de -íucoca e insulina estimula la captación del carbohidrato por parte üc lar c£
-46-
l u l a s y en e l proceso pasa potasio a l i n t e r i o r áe l a c é l u l a , l o cual o r i g i n a hipopotasemia. No se sabe s i -ioha Atfieii
_
ba c o r r e g i r s e , porque no se a l t e r e n l e s reservas t o t a l e s áe "lotr»"
3 i o corporal, pero e l módico debe e s t a r a l e r t a en cuanto o Ir. apa
rici<5n de a r r i t m i a s cardiacas o í l e o p a r a l í t i c o , que pueden deper"
der de l a hipopotasemia.
Como b e n e f i c i o a d i c i o n a l del empleo de l o s egen+er b e t a - r i n
paticominé*ticos como t o c o l í t i c o s en loa t a r t o s prematuros, aichai*
s u s t a n c i a s pueden hacer que se produzca e l árente t e n s o a c t i v c *or
parte de l a s c é l u l a s a l v e o l a r e s del f e t o , y con e l l o amir.err.r l o e
r i e s g o s d e l síndrome de meabrana h i a l i n a .
Inhibidores de l a
fosfodiesterasa.
Los i n h i b i d o r e s de l a f o s f o d i e s t e r a s a disninuyen en t e o r í a l a a c t i v i d a d u t e r i n a a l actuar por mecanismos s i m i l a r e s a loe de loe
fármacos b e t a - c i r í p a t i c o m i n é t i c o s , e s t o e s , incrementrr la concent r a c i ó n i n t r a c e l u l a r de cAUP, y con e l l o , disminuir La concentración de Ca**. Sin embarco, en comprrr.ción con l o s bota-oimpaticon i n é t i c o s , se ha observado que l a aminofiline no oc mejor e s » to_
e o l í t i c o y que induce taquicardia nás intensa en l a nujer. 0-¡ ro de l o s e f e c t o s adveraos de l a a a i n o f i l i n a es lf nrfutie.i. (40)
Otros t o c o l í t i c o s
posibles.
2n o c a s i o n e s se administran sedantes, hipnóticos y o n a l r é . ' i - cos n a r c ó t i c o s a mujeres en parto Prematuro, poro no re hf con*T£
bado contundentemente su e f i c a c i a . Ademes, e l pequeño que naco "2
co después de que l a madre e s t é expuesta a t a l e s farma or, nuedemostrar d e p r e s i ó n . De mayor irar>ortnncia, :ichos ^roductoc r. veces
a l t e r a n l a percepción de l a s contraccionoo por "p.rte de J
rtur i e n t a . Pudiera recuperar l a conciencia del sueño h i p n ó t i c o , ya con d i l a t a c i ó n completa, lapso en que, por Ir. f a l t a de n o l e r t i n e ,
supuso que ya no o c u r r i r í a n c o n t r a c c i o n e s .
31 diazóxido es un a n t i h i n e r t e n s i v o potente con impresionantes
e f e c t o s t o c o l í t i c o s . Sin embargo, dado que debe admir.ir + rnrce enconcentraciones elevadas por v í a endovenosa d i r e c t a , es d i f í c i l e l c o n t r o l f i n o de sus e f e c t o s en l a a c t i v i d a d u t e r i n a . 8 1 fármaco
también puede o r i g i n a r h i p o t e n s i ó n i n t e n s a , que eo de cnomo inte_
res porque disminuye l a c o r r i e n t e u t e r i n a . También origina n i p e r glucemia notable en l a mujer, e hipoglucemia .en e l neonato. í o r l o s f a c t o r e s comentados no se recomiende cu uso c l í n i c o como toco^
l í t i c o . (41)
La progecterona en algunas e s p e c i e s animales ec fur.'"
para conservar e l embarazo, podría c o n s t i t u i r una pocibill¿nC r ' zonable para combatir e l parto prematuro. Sin enbarro ^or otra —
47 -
— parte, no se ha precisado l a importancia de i l o t a horcona e n e l desencadenamiento del parto en l a mujer, y no es e f i c a c como £
gente t o c o l í t i c o una vez que han conenzcdo l a s c o n t r a c c i o n e s .
Ha surgido i n t e r é s en fecha r e c i e n t e en la u t i l i z a c i ó n posi—
ble de l o s antagonistas d e l c a l c i o para t r a t a r e l pcrto -srenatur o , l o s fármacos que a l c r e c e r bloouean l o s conductos de la membrana o-erados ?or r e c e p t o r e s , y de é s t e modo, la Tenetrr.ción doc a l c i o e x t r a c e l u l f - r . Un pequeño estudio con uno de éctov w t c s i o n i s t a s que es la n i í e d i p i n a , sugiere quo e l fornico ludiere. ?er e_
f i c a s e inocuo. Sin embarco, no se han dilucidrdo nl-unos as^octos
en cuanto a l a inocuidad para l a madre y e l f e t o , y en T>r.rticul»r
l o s e f e c t o s en l a c o n t r a c t i l i d a d y e l ritmo del miocardio. (•!?)
Consideraciones f u t u r a s .
Huchas de l a s mujeres que consientan e l parto prematuro acudondeaiP3iado tarde para que e l médico use t o c o l l t i c o s y e s t o s otan o_
f i c a c e s ; por o t r a parte, e x i s t e n muchas e x c l u s i o n e s del trr.trraien
t o , por l o s dos f a c t o r e s señalados se advierte que loa nojoroo re_
s u l t a d o s se logran s i en realidad se e v i t a e l parto ^rormturo. ~
?or d e s g r a c i a , e l l o es imposible en la actualidad, morque no e x i £
t e n medios p r e c i s o s para i d e n t i f i c a r con exactitud a l a s mujeres»
que presentaran dicha complicación. Al o r i e n t a r a l personal médico y a l a s mujeres a i d e n t i f i c a r l a s s i t u a c i o n e s de a l t o r i e c - o y a reaccionar a l o s primeros 3ignos y síntomas del « r i o nrenatu
r o , t a l vez se yugulen y c o r r i j a n con mayor e f i c a c i a un numum ma
yor de casos de nnrto prematuro.
Mientras t a n t o , algunos de lor medios eficacoa prra aminorarl a s c i f r a s de partos y nacimientos prematuros incluyen la avaluación cuidadosa, por anamnesis y exploración f í s i c a , de loe r i e s gos que ocurra e l parto antes d e l término, junto con le evaluación
prenatal p e r i ó d i c a y minuciosa, y l a s reconendacioneo do renoso a
decur.do y d i e t a , y l a prohibición de fumar, de hacer e j e r c i c i o s v i g o r o s o s y t a l vez e l c o i t o . Cuando ocurre e l parto orenaturo on
un s i t i o muy d i s t a n t e de algún centro de cuidado i n t e n s i v o noonnt a l , s e r l a mejor, para e l producto, después do l o s intontos i n i c i a l e s de t o c o l i s i s , quedar en e l otero y v i a j a r Junto con su madre hasta un centro de é s t e t i p o .
- 48 -
PR3SB?íTA0ION3S áMMMASBS
Introducción y d e f i n i c i ó n .
3n e l parto normal, e l f e t o asume una s i t u a c i ó n l o n g i t u d i n a l , en a c t i t u d de f l e x i ó n y l l e g a a l c u e l l o uterino en nresentación c e f á l i c a . Cabe c a l i f i c a r como "presentación anoraal" a todo c a s o en que se a l t e r e n l a s i t u a c i ó n , l a a c t i t u d y l a presentación -iormales, cosa que ocurre en 5£ de todos l o s p a r t o s , en promedio. La
presentación anormal agrava l o s r i e s g o s para la parturienta y c l f e t o y ha s i d o l a causa de intervenciones de d i v e r s o s ti*>os qu» t i e n e n como f i n f a c i l i t a r e l nacimiento y aminorar o l p e l i g r o para e l binomio madre/producto.
Las dos formas de intervención más usadas en l a s precentaoio
nes anormales han variado desde operaciones d e s t r u c t i v a s oor.o f e t o t o m í a s , h a s t a i n t e n t o s mrnuales e instrumentales do tri'n:l a p r e s e n t a c i ó n , y t á c n i c a s como l a extracción dco-móc de v t n l d f t
i n t e r n a , 2n fecha r e c i e n t e , en caros que ha sido n e c e s a r i o alguna
i n t e r v e n c i ó n , en opinión d e l o b s t e t r a , e l método aue ha nrodorainr_
do ha s i d o l a cesárea o parto por v í a abdominal.
Intentaremos r e v i s a r algunas c a t e g o r í a s de l a presentación ^
normal y f a c t o r e s del embarazo que probablemente i n t e r v i n i e r o n en
su a p a r i c i ó n . Además, examinaremos l a s c a r a c t e r í s t i c a s de irocont a c i o n e s anormales e s p e c í f i c a s en l a que posiblemente no oeté" ,1us
t i f i c a d a i n t e r v e n c i ó n alguna, a d i f e r e n c i a de l o s elenentoii cue pueden u t i l i z a r s e para J u s t i f i c a r alpun parto quirurrico t x p o d i t o .
Bn tárminos g e n e r a l e s , l a s tendencias en l a corrocción de —
l a s s i t u a c i o n e s y a l t e r a c i o n e s se ha orientado a no rocurrlr a —
l a s i n t e r v e n c i o n e s manipulativas d i f í c i l e s n i e l parto vacinal he^
r ó i c o , en vez de e l l o se ha intentado r e c u r r i r más a la cesárea s i no hay e v o l u c i ó n espontánea hacia e l nacimiento por VÍP v a c i n a l , en forma inocua, o i n c l u s o s i no cabe esrernr que a s í ocurrí
rá.
En forma g l o b a l , l a s causas supuestas incluyen f a c t o r a s oue:
1) a l t e r a n l a forma polar normal ("ovoide") do l a cavidad utarlna;
2) originan movilidad excepcional del foto o 3) imniden "uo la —
parte que se presenta penetre en l a cavidad p á l v i c a . Los í'actoros
a i o s que ee ha achacado con mayor frecuencia s e r cauca de l a 7>ro_
s e n t a c i ó n anormal incluyen multiparidad, placentación polcr, prematurez, polihidramnios y notable desproporción c e f a l o p ó l v i c a .
-49'
Características clínicas que acompañan la presentación
anormal.
De la madre
Gran paridad
3dad
rumores pélvicos
Del Teto.
Gestación múltiple
Polihidramnios
Kacrosomía
Anencefalia
Hidrocefalia
Prematurez
Placenta y membranas
Inplrntacián en los cuernos uterinos
nacenta Previa
Rotura prematura de membranas
_ _
PRSSKCTACION D3 ZÁRÁ.
La presentación de cara comprende una s i t u a c i ó n l o n g i t u d i nal del f e t o en una a c t i t u d de d e f l e x i ó n absoluta, en la ounl o l punto de r e f e r e n c i a es e l mentón, que constituye l a r>nrte de pres e n t a c i ó n . La c i f r a publicada de r>reeentnciones de oarc va do o . 14
a 0.54/C hasta un promedio de 0.2£ o un caso por cada 1500 neonatos
v i v o s . Loa í n d i c e s de mortalidad p e r i n a t a l , dcspuós de c o r r e c c i ó n para eliminar l a s anomalías no v i a b l e s o loo l a c t a n t e s con br.Jlsiao pe3o n e o n a t a l , van de 0.6?t a 5ft. (44)
3n l a presentación de cara se han señalado todos loo factoroe
e t i o l ó g i c o s mencionados anteriormente, pero aleunos de o l l o o apare
cen con mayor f r e c u e n c i a . Browne y Camey señalaron on 1964 que in_
cluso 60/í de l o s pequeños que nacen en nresentación de cara pueden
ser anormales. Por ejemplo, se ha señalado l a pre3enoia da anoncof a l i a en 12 a 60fí de l o s c a s o s . Kntre l o s fcctorcc importantes d e l a pf.rturlenta e s t á n contracción pólvioa o desproporción oefalopól^
vica que puede s u r g i r en 10 a 40f» de l a s mujeres que tienen un prp_
ducto en presentación de c a r a . Además, otro de l o s faotorec f r e cuentes del embarazo con f e t o en presentación de cera incluyen l a gran paridad y l a prematurez. Duff en uno r e v i s i ó n r e c i e n t e Pdvir-
- 50 -
ti<5 que podían i d e n t i f i c a r s e alrunoe factores etiolófricoa en42 C ?0?5 áe l a s presentaciones de c a r a . (45)
31 ¿i?.~nóstico ten-reno er importante en la a s i s t e n c i a aaecua
da. La i d e n t i f i c a c i ó n del nroblema nuede hacerse a veces ->or -ralpación abdominal de Ir. -irominencia c e f á l i c a en e l mismo lado d e l dorso f e t a l ; sin embarro, l a presentación de cara a menudo se i—
d e n t i f i c a sólo por exploración vacinal y se confirma -*or radio -ra
f í a s , je hecho Campbell a d v i r t i ó en su revisión que el ¿ i a - n ó s t i co por palpación abdominal ce hizo er. menos de un caso ->or cada 20 productos con presentación de c a r a . Además, sólo en 10 a 50,'. de los casos so sabe que e x i s t e una presentación de cara antoa do
l a se.~unda e t a i a del ? a r t o , y 50'S se d i r - n o s t i c a n sólo er. e l mo—
contó del oarto. Sin encardo, e l dia*-nóotieo temrano puede ser importantísimo, morque se ha dicho que la mortalidad nerim-tal au,
menta incluso 2.5 veces en los casos en que e l dia.aióotico se r e t r a s a . (46)
Poco ce sabe de los mecanismos i n c i d i e n t e s del r>arto en 1» -¡receptación de c a r a , duchos ñeque.ios oue nacen en la T o s e n t a —
ción de cara, según se sabe, comienzan e l -v.rto en una posición "extendida" de frente e i n t e n s i f i c a n la extensión a l ..esconder —
~or l a p e l v i s , por lo r e c u l a r en un diámetro t r r n s v e r c o . .in fox
c l á s i c a e l parto en presentación de cara debe i n c l u i r encajamient o , uescenso, rotación i n t e r n a (ñor lo r o t u l a r en -vjeición : ontoa n t e r i o r ) y nacimiento por flexión debajo ie l a c í n f i a i a . ¿in atibarlo en fecha r e c i e n t e 3 o r r e l l y ?emstrom han a ortado pruebaeque surieron cus t a l vez no 3e ha-pa sictenáticar.onte la fle::ión del occipucio y puede s e r náa común e l nacimiento en una a c t i t u d do extensión t o t a l . (47)
11 evaluar e l pronóstico de un naque-To en nreaer.taoión de
ra pueden s e r orientadores algunos hechos. 2n «1 l i a r n ó o t i c o , ¿0a S0,'í de los proauctos en Presentación de aar* -«veden «atar en no
siclor.es mentoanterior (IJV); en 10 a 12;* de los canos, en mentó transversa (I.T), y en 20 a 25;* de l a s veces, en mento - ¡o3terior —
(ti?). 3s un hecho afortunado oue haya una pre-¡onderancia de -¡osiciones mentoanteriores, porque en 90 a 100;» de peque.'.os que están
en dicha presentación, en caso de no haber uo• >roporción oafalo—
pólvica e l narto vaginal eo espontáneo o de f á c i l atención, « d e más, l a mayoría de I03 pequemos en posición mor.totrrnsvoraa rotan a
l a ner.toanterior y nacen ñor l a vagina, y una proporción i m o r t s n
te, t a l vez 25 a 33;S de loo oue están en mentonocterior pueden r o t a r y nacer en >osición mentoanterior on caso ae no haber desproporción ceíalopélvica.La e r s i c t e n c i a de l a no3iciór. -lonto-iootorlgr
en cualquier producto de cualquier -TODO sugiere decTOiorción cofalonólvica y será irnosifcle usar l a vía v a c i n a l , te forma i-lobal
han nacido en forma espontánea -.or vía vacinal o con anlic^ción de
51 -
L_- fórceps bajo 70 a 8856 de los pequeños con presentación -le veta, en tanto que 12 a 30^ han necesitado asistenoia. liara vos relian logrado buenos resultados con I03 intentos manuales de transformar la presentación de cara en una actitud de flexión, o los intentos de rotar un producto en posición mentoposterior • Ir posición aentoanterior y posiblemente sean peligrosos para el pequa_
ño y su madre. Se ha condenado en forma unánime el uso de la versión podálica interna y extracción, pues Campbell y otros obsté"—
tras señalan un £ndice excesivo de pérdida fetal que llega a 50 a
60í6 y muerte de la mujer por ruptura y traumatismo del vitero oue«
por lo demás no ocurre en presentaciones de cara de no habor n e gligencia absoluta.
Una de las características comunes ominosas de las nreaenta
clones de cara lo constituye la prolongación del parto que se haacompañado de un número excesivo de muertes durnnta dicho lapso.31 sufrimiento fetal puede ser más frecuente, y Salzmann y cois.,
calcularon que su frecuoncia era 10 veces mayor en las orosenta—
ciones de cara en la población general. Otros autores han se'alado anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal en 24 a 59,* de los casos. También se ha comentado que surge edema trr.-.v.wi y dele, laringe, que obliga a intubación nasotraqueal duradera.
¿n recumon, la asistencia adecuada del ™ r t o en -ro ontaoión
de cara incluye el diagnóstico oportuno y cuidadoso, al o^^leo de
vigilancia electrónica del latido fetal y oeodroa er. ccoo ie dtt¿
rioro de la madre o el feto, o detención del descenso o 1P lil *£_
ción. Se ha recomendado la cesárea en todos los productos do término en posición mentoposterior, pero si loa traeos elcctrónicocdel latido fetal son normales y hay evolución ininterrumpida, pus,
de acaecer en forma inocua la rotación y con ello el nacinionto por vía vaginal.
Bn la asistencia de las presentaciones do cara puede rer vi—
til la pelvimetría porque son frecuentes leo desproporciones cefa
lopálvicao y las anomalías del feto, pero en presencia de descenso y dilatación progresivos su utilidad no es absoluta. Ado-ís, al parecer no existe una contraindicación constante para el r e fuerzo con oxitocina en caso de detención secundaria del parto, si es posible excluir la desproporción cefalopálvica y vigilar —
oon cuidado al feto. Sin embargo, a veces es difícil cumplir conlas especificaciones anteriores. 3n caso de la detención de la evolución o sufrimiento, es rr.ejor la cesárea que cualquiera de las
demás intervenciones utílizablea. (44) (4*)
SBSSZKXáCXOH DI PKirrTS
31 orooucto en presentación l e frente esta" en s i t u a c i ó n longi^
t u d i a a l , con una acTituc j ' f á l i c a en d e f l e x i ó n o a r c i a l que podría
c a l i f i c a r s e intermedia en-re la f l e x i ó n y l a e x t e n s i ó n eom^ietaa.
La c i f r a publicada ce - r e s e n t a c i i n de frente v a r i s extenaar.ente ie un caso en 670 neonatos v i v o s , a un caso en 3 433 neonatos y , er. oromecio, es de un caso por oaaa 1 500 -víreos, astas -randas l i f e r s n c i a s en l a f r e c u e n c i a t a l vez r e f l e j e n s ó l o d i f e r e n c i a s en
tre e l d i a g n ó s t i c o temprano o t a r d í o y l a s c i f r a s ntís pequeras s ¿
Saleo ea ecíiicar.er.te la P e r s i s t e n c i a de la presentación de f r e n t e . Las c i f r a s ae mortalidad ->erinatal c o r r e - i c a s en l o que t o c a a anomalías mortales 7 peso neonatal Majísimo, varían de 1.2C a . *.á.e-¿z, Lcpolísson r e v i s a 38 968 partos 7 a d v i r t i ó «ue l a o i í r a correrida de mortalidad ^ e r i n a t a l correspondiente a l a -Tesen_
tac ion la :'rer.te variaba con l a s f o m a s del -*rto y del n a o i n i e n t o , v l a c i f r a máxima lle.^aba a 16£, en oerco v a c i n a l con manipul a c i ó n . (49) (50)
ves más, l a s e t i o l o g í a s propuestas inoluyen caai t o d a o l a s aemaledaa anteriormente 7 l a s c a r a c t e r í s t i c a s o l í r . i c a s en íoj*
;enarai, r e f l e j a s laa ?ue 3on prooias de la presentación de ca
r e . ¿ir. embargo t l a s más importantes posiblemente sean l a aeaoroporcián cei.-ilopólvica, la prematuras y l a gran paridad y se ha di_
eco que i n t e r v i e n e n en máe i e l óC-'í »8 l o s caaos de o e r a i a t e n c i a ie l a presentación de f r e n t e . 3n t ó m i n o a generales loa í a c t o r e a -ue retrasan o impiden e l encajamiento son l o s «ue i n t e r v i e n e n an
l a p e r s i s t e n c i a de l a preeentación de f r e n t e .
3s c o s i b l e e l d i a g n ó s t i c o antes d e l parto o durante e l mismo, por palpación abdominal, aunque -x>cae vecea ae c o n f i m a r>or i r t e procedimiento, 7 a menudo l a presentación ae frente ae detec^
ta en e l t a c t o v a g i n a l . ?omo ocurre en l a preeentación de oara, es frecuente e l d i a g n ó s t i c o t a r d í o . Las oreser.tccior.es de f r é n t e se han i i a . - n ó s t i c a d o , en 52> de loe c a s o s , ^esouás de l a cegundaatapa. La p o s i c i ó n más común en e l d i a g n ó s t i c o es l a frontoante—
r i o r , que se oeserva en e l doble de l a s veces que laa p o s i c i o n e s transversa o o o s t e r i o r . La o o s i c i ó n i n i c i a l en e l i i c - n ó s t i c o *)ue_
de t e n e r u t i l i d a d pronostica l i m i t a d a , pero Skalley 7 Kranor seña
laron que o l mímero de cesáreas practicadas puede s e r mayor en e l
caso de l a frontotransveroa o l a f r o n t o - x i s t e r i o r . (51)
7on l a presentación de f r e n t e , debe encajarse e l mayor did
metro de l a cabeza ( ¡ n e r . t o o c c i o i t a l ) . 31 descenso ->uede o c a s i o n a r f l e x i ó n a una - r e s e n t a c i ó n de v ó r t i c e , mayor e x t e n s i ó n hasta l l e gar a una presentación de cara, o o e r s i s t e n c i a de l a oreeentación
ie frente de 30 a 90fí de l a s presentaciones de frente -rueden trans
formarre espontáneamente por f l e x i ó n o mayor e r t e n s i ó n , a une nr£
sentación de v ó r t i c e o de c a r a , 7 ce óata forma modificar l a aeie_
- 53 -
. tencia necesaria en éstos casos. Sstas amplias variaciones en
la cifra de conversión espontánea sin duda representan I P S e x - » —
riencias en el diagnóstico temprano y el tardío y hay una menor probabilidad de que los pequeños identificados en presentación de
cara en el momento tardío del parto presenten la conversión a otrr.
posición. Incluso en 10 a U«C o 45;í de la presentación persistente de frente, el parto ha sido por vía vaginal y espontáneo. Cuan
to más pequeño o prematuro sea el producto, mayor posibilidad habrá de que nazca por vía vaginal en presentación de frente. A d e más, se ha dicho que la prolongación del parto acompaña 33 a 50'»de las presentaciones de frente y no es rara la detención secunda
ria. Los intentos de conversión de una presentación do frente a c[
tra más adecuada, con fórceps están contraindicados, segifci casi todos los autores, y también los intentos de conversión m&nuul, aunque Abell en 1973 señaló algunos casos con buenos resultados .t,na causa rara de persistencia de presentación de frente "nidieraser la boca abierta del feto en contacto con la vagina, que impide la flexión o la mayor extensión. Uoroll y ?ornstrom señalaronoue esa era la causa principal de persistencia de la "presentación
y comentaron haber obtenido buenos resultados al elevar con la na
no la cabeza y cerrar la boca.
3n casi todos los casos, como ocurre en la presentación
de cara, si evoluciona el parto sin alteraciones la manipulaoiónmínima brinda los mejores resultados. Ingolfsson concluyó -»ue laactitud expectante está Justificada sólo si la pelvis es grande,el producto pequeño y hay una buena evolución Jel parto, on tonto
que si persiste la presentación de frente con un producto de gran
tamaño, puede ser más prudente recurrir a la cesárea, ''a muy ñoco
probable que nazca por vía vaginal un producto de término y buentamaño, sin trastornos, en presentación de frente. 3n la aslstoncia obstétrica la pelvimetría ha sido útil. Cruikshank y hite, por ejemplo, señalaron que de 917* de los casos con dimonsiones —
pélvicas adecuadas en que hubo transformación adecuada de la presentación de vórtice o de cara o nació el producto por vía v a r i nal, solamente 20f> lograron tal meta, de haber alguna foro* io —
contracción pélvica. Sin embargo, conviene recordar en éste aopec_
to que la desproporción cefalopélvica conlleva una frecuencia muchísimo mayor de casos de presentación de frente, y puede ser elfactor etiológico; por tal causa, la evaluación pelvinétríca en presentación de frente seguramente identificará un número importante de casos de contracción de la pelvis, (52)
3n la mujer que está en trnbajo de parto cuando :c hace elliagnóstico do nreaent.-.ción de frente, puede cor átil 1P -divinetría, y ce recomienda la vigilanoia electrónica y minuciosa del latido fetal. Algunos obotetras han obtenido 'manos roO'iltcuot ion
la manipulación moderada por vía vaginal, pero no ce reconíonúa si el operador es inexperto. Son comunes la conversión •.:'
rto-
- 54 -
espoatáneo en los casos de presentación de frente diagnostica
dos en los comienzos del parto, aunque tal fenóaeno es aenos probable si persiste la presentación, y pocas veces sucede en caso de haber pelvis pequeña, producto de gran tanaño o cuando coexisten aaboa factores. Si no existe deterioro de «adre y feto, el —
descenso y la dilatación evolucionan satisfactoriaaente, es posible que no se necesite intervención alguna» Sin embargo, en el ca_
so de pelvis apenas satisfactorias, producto de gran taaaSo con persistencia de la presentación de frente, o a»bos factores, el pronóstico es inadecuado, y está indicada la cesárea si se detiene la evolución del parto.
SITUACIÓN AXIAL ANOHKAL
La situación aormal del feto es longitudinal, y en todo casoen que haya intersección del eje longitudinal del feto con el dele «adre, cabe calificar la situaeióa cono inestable, o que #2 fe,
to ocupa una situación transversal u oblicua, o nuestra distociade honbros, según la integridad de las nenbranas y la aovilidad del feto.
Las situaciones anormales se observan con una frecuencia de un caso por cada 103 hasta un caso por 1 200 partos, con una c i fra pronedio de un caso en 300 partos o 0.33jí. Se ha dicho que —
las anormalidades de la situación se observa en 2^ de los embarazos a las 32 semanas de gestación, o una cifra que es seis vecesmayor de la normal señalada en el embarazo de término; por talesrazones cabría esperar que ocurran con mayor frecuencia los p a r tos prematuros. La persistencia de la situación transversa, oblicua o inestable después de las 35 a 36 semanas de gestación es un
dato importante que justifica atención clínica específica y se re_
coaienda la hospitalización pare observar a la enbarasadn.
Entre las causas de situación anormal se han señalado innumerables factores clínicos pero los nás frecuentes son gran paridad,
prenaturez, contracción pélvica e inplantación anomal de la placenta. Todo factor que anule la polaridad normal de la cavidad uterina ocasiona una frecuencia aayor de situaeióa anomal.
El diagnóstico puede hacerse por inspección, palpación o tacto vaginal, y se ha señalado que puede lograrse aates del parto en 41% de los casos, o llegar a una cifra de 91?C; la cifra de pé*£
dida fetal con el diagnóstico teaprano es de 9.2£. La pérdida señalada aumente a 27.5£ en situaciones en que no se diagnóstica la
anormalidad simo hasta que ha coaenzado el parto.
Las cifras corregidas de Mortalidad periaatal global ea casos de
situaeióa inestable o transversa varían de 3.9í a 24£, y la norta
lldad de la nadre ha llegado incluso a ÍC^C. La auerte de la partu
55 -
— ríenta por lo regular depende de complicaciones cono rupturasrematura de membranas, implantación anormal de la placenta, desproporción cef alo pélvica, o parto traumático. La pérdida fetal sor lo regular depende de descuido prolapso del cordón (que aur¿e con una frecuencia 20 veces mayor de lo normal), o expulsióntraumática. La pérdida fetal varía con los tipos específicos deintervención y la mortalidad es de O a 10£ con la cesárea, 25 a905Í con la versión podálica interna y la extracción y óí para —
las maniobras de versión externa y parto vaginal. La extracciónpor manipulación vaginal en casos de situación transversa, oblicua o inestable ha causado la muerte del feto en 27£ de los c a —
sos y complicaciones en el neonato incluso en 34> de las veces.3xiste un concenso generalizado de que es imposible el per
to vaginal espontáneo de un producto de término y tamaño normal,
si ha adoptado cualquiera de las posiciones señaladas. :n Ir situación transverna-oblicua o inestable después de 35 a 3S sena—
ñas puede lograrse algún beneficio si se hospitaliza B la r.ujery se emprende investigación para excluir orígenes posibles conoplacenta previa o contracción de los diámetros de la -;clvir. Lahospítalización en éotas circunstancias es recomendable "ara observar el trabajo de parto; o esperar la conversión es or.ttfnea o la rupeura natural de las membranas, porque -íormitiría la e x ploración inmediata para excluir prolapso del cordón. Si no conviene la hospitalización, es indispensable señalar con todo cuidado a la mujer que acuda inmediatamente al hospital si sufre —
ruptura espontánea de las siémbranos o coaienza el trabajo de •»£
to. Algunos obstetras piensan que la versión externa es caci insatisfactoria en casi todos los casos y conllova una mayor pénU
da fetal que la cesárea, pero muchas autoridades señalan que encaso de excluir en forma razonable placenta previa y desproporción cefalopélvica y vigilar la frecuencia cardiaca fetal, iuede
intentarse razonablemente la versión cefálica extorna hecha conenorme cuidado. Los requisitos recomendados son que las membranas estén intactas y no exista trabajo de parto activo, pero laversión externa es posible en los comienzos del parto e inclusocon ruptura espontánea de las membranas a condición de oue hayasuficiente movilidad del feto y se excluya la posibilidad de pr£
lapso de cordón. La extracción ñor vía abdominal es el mejor tra
tamiento en caso de situación fetal anormal acompañada de ruptura espontánea de las membranas o parto con linitaciones de la m£
vilidad fetal.
No se recomienda la versión externa se-^iida ñor ruptura ar
tificial de las membranas, en ausencia de contracciones, norquede todas maneras muchos fetos asumirán la posición polar antes del parto espontáneo o en sus comienzos y al,~unn mujer en particular posiblemente no comienzo el trabajo de parto en reacción a
la ruptura artificial de las membranas con lo que se requirirá -
-
ras tr.rde l a inducción. Por ejemplo, en l a s e r i e de Sdvar^c r
richolsor. con 254 mujeres con 3S a 39 semanas de embarazo con e l iroducto en s i t u a c i ó n n o n s l , 20.'. asumieron una posición "polar"espontánea y 20-¿ tenían ruptura ¿e membranas, o habían em-renaido
espontáneamente e l trabajo de parto antes de la hospitalización pro.-ramsus. a l a s 39 semanas, oara e s t a b i l i z a r 1« inducción. 3r. —
1 1 saciantes r e s t a n t e s en cbienes se exclu-ó la pesibi
.e roporción e e í a l o p á l v i c a y Placenta previa, se toorasá la ir.—
ducción con oxitocinft y v i g i l a n c i a electrónica del f e t o , s e r u i d a por versión c e f á l i c a extern?, y amniotom.ía. Ochenta y seis ae 96 ron-s a s i s t i d a s dieron a luz por vír. vz.-inal y solamente c u a tro cacos cursaron con sufrimiento del feto y no hubo una sola —
p í r - i d a f e t a l . (53) (54)
Si la versión externa es impráctica, inadecuada o es i:
si'ole p r a c t i c a r l a o s i ha habido ruptura espontánea de l a s menor*
ñas o ha comenzado e l parto en su fase activa y el feto t e t á en situación anormal, lo mejor es r e c u r r i r a la cesárea. Todo i n t e n to de versión er.terna se acompasará de v i g i l a n c i a olectr*5r.ica del
l a t i d o cardiaco f e t a l y l a - o s i e i l i d a d inmediata de ea-render 'ana
cesárea. La versión podálica interna y l a extracción no tienen oj^
bida en la o b s t e t r i c i a a c t u a l , en la situación transversa, o b l i cua o i n e s t a b l e .
La i n c i s i ó n t r a n s v e r s a baja en e l eárvix tiene -uchae vent e j a s t e ó r i c a s , » muchos autores la recomiendan -ero ha habido ng,
cesidad ce ampliarlas en sentido v e r t i c a l incluso en 25"^ de loe casos porque tueae haber limitación en e l »c««r« a l vártioe o lo»
pies, desde l a i n c i s i ó n transversa en caso ?ue e l oermanto i n f e r i o r está poco d e s a r r o l l a d o . ?or t a l razón, en las «ituccioner
transversa u oblicua con ruptura de membranas y el oe - *.ento i n f e r i o r poco d e s a r r o l l a d o , ea más prudente hacer una i n c i n i í n v e r t i cal caja, además, ?elosi y 3 o l s . , en 1979 eef*laron una táor.ioa de versión c e f á l i c a intraabdominal durante la cesárea 7 a d v i r t i e ron que f a c i l i t a b a l a extracción ouirur-pica y - e m i t í a a ner.udo emplear una i n c i s i ó n t r a n s v e r s a baja aáa r e c i o t e n t e . (55)
57
PHSSB?fTACION MIXTA
La presentación mixta o coapuesta aparece siempre que haya prolapso de uaa extremidad, además de la parte que se preaeata. La cifra señalada va de um eaao ea 377 a ua caso ea 1213 partos.La preseatacióa mixta o coapuesta aás comúa ea combinación de pro
eideacia de miembro superior y preseatacióa de vórtice.
51 obstetra sospechará esta posibilidad siempre que la evoln
eión del parto se detenga en la fase activa, o que ao haya encaja
nieato. Es coman el diagnóstico tardío e incluso 50-' de las p r e sentaciones compuestas ao se diagnosticaron hasta la segunda etapa del parto.
Se ha achacado a la edad, raza, paridad y dimeasionea de lapelvis ser causas de la preseatacióa coapuesta, pero el signo el¿
nico que coa mayor frecuencia se detecta, al parecer, ea la preaa
torea. La versión cefálica externa a finales del embarazo puede predisponer a ana presentación compuesta, y en ¿ate caso coa m a yor frecuencia ocurra la coabinacióa de procidencia de pie y presentación de vertios.
La mortalidad perinatal en el caso de presentación mixta o coapuesta siempre es grande, Cruikahaak y TThite en 1973 señalaroa
una cifra global de 97 casos por 1000 partos. Las cifras aoa mayo,
res, ásto es, 17 y 19/& en caso de procidencia de pie. Aun máa, es
posible establecer uaa relación directa entre el riesgo para el feto y el método de asistencia obstétrica. ín caso de ao hacer in
tervención alguna, la cifra de mortalidad fetal es de 4.8vtj la» *
pérdidas fetales son de 14.4^ en casos de intervenciones que no sean la cesárea y la mortalidad fetal llega a 30?( en la versión podálica interna/extracción. Los riesgos que sufre la madre también guardan relación directa coa el tipo de intervención que seescoja. Los riesgos para el feto guardan relación específica contraumatismo obstétrico, y coa prolapso del cordón, que ocurre ea11 a 205* de los casos y es la complicación más frecuente en la —
presentación compuesta, o en ambas situaciones.
El tratamiento más adecuado en una presenta—
ción coapuesta es ao manipular la porción prolapsada o con procidencia. Las principales indicaciones para la intervención quirúrgica son el prolapso del cordón o el hecho de que no evolucione—
el parto. La cesárea es la tínica intervención idónea, pues el obs
tetra debe evitar por todos los conceptos la extracción por ver—
sión y los intentos de recolocar la extremidad que ha sobresalido
por procidencia. Con gran frecuencia a medida que desciende la ~
parte que se presenta, hay retraimiento de la extremidad que acom
paña a tal área. Además, se ha señalado un moderado retardo y aa-
- 58 -
— yor duración de la secunda etapa del parto, y ae ha dicho que
39 conún la inercia uterina. De nuevo, cono en laa de«as presentacionea anomalea, la resolución espontánea ocurre con nayor ~
frecuencia y la intervención quirúrgica ae neceaita con frecuencia nenor en loa caaos en que se diagnoatican oportunamente, tato ea, en etapa temprena. (52) (56)
PRSS2NTACI0N D3 NALGAS
31 pequeño que eatá en preaentación de nalgas ocupa un eje longitudinal, y au polo cefálico está en el fondo uterino. Se_
gun cálculos, áata preaentacidn ocurre en 3 a ilL de todos los —
partos en forma global, aunque puede surgir incluao en 7* de loe
embarazoa, en las 32 semanaa y ae ha señalado incluso en 25* dalos enbarazoa de menoa de 28 semanas de geatación. Tal como se señala hay tres tipos de presentaciones de nalgas. La presentación franca coaprende flexión de laa caderas y extensión de lasrodillas, en tanto que la presentación completa incluye flexiónde anbaa articulaciones. La procidencia de pie con presentaciónde nalgas incluye una o ambas caderas en extensión.
SI diagnóstico de presentación de nalgas puede hacerse por palpación abdominal o tacto vaginal, ya* confirma por ultra
sonido o con alguna tácnica radiográfica. Los factores etiológieos en tal anomalía incluyen especialmente aquellos que altema"la forma polar" normal de la cavidad uterina. Km 20* de loa aaaoa hay antecedente de otra presentación de nalgas. Además, en algunas alteraciones cono las tríaoslas 13, 18 y 21, el síndrome
de Potter y la distrofia aiotóaica, aparecen presentaciones de nalgas, coa frecuencia excesiva. De áate modo, cualquier perturbación que altere el tono muscular del feto también incrementa la frecuencia de áate tipo de presentación.
La mortalidad perinatal global que conlleva la presentación de nalgas var£a de 9 a 25Jt si biám dicha mortalidad puede aer 3 a 5 veces mayor que la que ae observa en la población de neonatos de término que mo están en presentación de nalgas, y al
guaoa autores han demostrado que las cifras señaladas son peores
y los índices de Apgar menores con la presentación pálvica; o — tros obstetras han advertido que el exceso de mortalidad pudiera
depender, en gran parte, de anomalías mortales propias del fetoy coaplicaciones de la prematuras. Despuás de excluir tales anomalías, la cifra corregida de mortalidad perinatal se ha acercado a cero en las series de lactantes normales en presentación de
nalgas que tienen más de 2500 grs., independientemente del tipode parto por el cual llegan al mundo.
SI pequeño que está en presentación de nalgas nuestraun mayor riesgo antes del parto, duraste ál y desamas del sismo,
- 59 -
— que el producto siailar que está en presentación de vértice.—
2B respuesta a asta cifra nayor, auchos observadores han señalado
el increaento extraordinario en el núaero de cesáreas que se h a cen en caso de presentación de nalgas. Collea en 1977 señalo* queel 291» de las cesáreas priaarias hechas en la Institución en quetrabajaba, en un lapso de 12 aeses, tuvieroa coao justificación la presentación de nalgas.(57)
Riesgos a los que está expuesto el producto ea
presentación de nalgas.
Bieagos d e l f e t o
cifra aproxinada
Muerte durante e l parto
16 veces del riesgo aoraal
A s f i x i a durante e l parto
3 a 8 veces del riesgo nornal
Prolapso d e l eordóa
5 a 20 veces del riesgo aoraal
Trauaatisao durante e l parto
13 veces del riesgo aoraal
Detención de l a cabeza
9 veces del riesgo aoraal
Lesiones de l a nádula e s p i n a l
7 deflexión
8 veces del riesgo aoraal
Anoaalías aayores
6 a 8 veces del riesgo aoraal
Preaaturez
16 a 33 veoes del riesgo aoraal
Hiperextensión de l a cabeza
25 veces del riesgo noraal ...
V5oJ
La preaaturez 7 l o s d e f e c t o s congénitos explican una f r a c ción inportante de l o s c a s o s de pérdida f e t a l en l a presentaoiónde n a l g a s , pero e s probable que e l t r a u n a t i s a o o b s t é t r i c o e x c e s i vo 7 l a s u p o s i c i ó n de que e l parto v a g i n a l sea l a oausa de auohaa
auertes f e t a l e s e v i t a b l e s , haya conducido a l eapleo aás l i b e r a l de l a cesárea para d i s m i n u i r dicha c o a p l i c a c i ó a a l a í n i a o , 7 a u chos o b s t e t r a s han deaostrado una aa7or supervivencia p e r l n a t a l en f e t o s en p r e s e n t a c i ó n de nalgas que nacen por c e s á r e a . Taabiea
ha7 pruebas i a p o r t a n t e s de que e l aótodo d e l parto influye e x t r a ordinariaaente en l a s c a r a c t e r í s t i c a s de l a s u p e r v i v e n c i a . ,Vest—
grea ea 1979 pudo d e a o s t r a r d e f e c t o s neurológicos f u n c i o n a l e s , —
por l o s dos años de edad, en 24/S de l o s productos que nacía roa —
por v£a v a g i n a l en presentaoión de n a l g a s , 7 a d v i r t i ó d e f e c t o s se_
nejantes s ó l o en 2.5jt de l o s pequeños ea l a preseatacioa señalada,
con peso 7 edad g e s t a c i o n a l s e a e J a n t e s , que nacieron por c e s á r e a .
El i n c r e a e n t o c o n s t a n t e ea l a proporcióa de cesáreas para ex_
t r a e r a pequeños ea p r e s e a t a c i o a de nalgas no e s i l ó g i c o , s i oonsl
-60-
_- deramos loa índices mayores de Morbilidad y mortalidad cerinatales, de complicación del parto y de retraso o defecto en el desarrollo, en una proporción mayor de los pequeños en la presentación señalada que nr.cen por vía vaginal. Cuando el feto está en la presentación de nalgas y nace sin modificarla, no existe paráaetro clínico y radiológico alguno que garantice cu nacimiento se_
guro e inocuo, las partes del pequeño progresivamente mayores y ceños coapresibles son las que deben salir al exterior, ~s n a t u —
r*.l suponer que la extracción por cesárea electiva disminuya la suerte y la lesión por hi:>oxia y traumatismo obstétrico en todosIos grupos ponderales.{59)
2n un esfuerzo para definir con mayor precisión los p e l i —
gros a que se enfrenta el producto en presentación de nalgas, eaútil plantearse si exirten categorías de presentación que aucs
tren riesgos totalmente diferentes, y sobre tal base, evaluar loa
planes de asistencia orientados a cada categoría pertiouler. 3e ban identificado tres categorías principales de presentación de nalgas con riesgo excesivo. P.epetidas veces se ha demostrado cueel pequeño prematuro en presentación de nalgas, biperextensión ycon procidencia de pie, originan cifras extraordinarias de pérdida fetal y complicaciones del parto.
Hl bajo peso neonatal, e"sto es ¿500 grs. o menos, es un signo condn de los productos en presentación de nalgas porque complica,
en promedio, una tercera parte de las presentaciones de éi*a ín¿o_
le. Ha sido punto de controversia loa efectos beneficiosos de lacesárea en el índice de mortalidad perine-tal en el aubgrupo de pj_
queños que pesan 1500 a 2500 grs., pero 18 mejoría en la supervivencia cuando se emplea dicha vía de extracción ha sido irnegablt
en el grupo de 1000 a 1500 grs., y la morbilidad portraumdtica ha
aminorE-do en ambos grupos, con el empleo de la vía abdominal en el parto. Algunos obstetras recomiendan prueba del trabajo de par
to en presentación franca de nalgas en el aequeño que posa sás de
1500 gramos, en tanto que otros autores señalan que podría eipren_
derse tal prueba sólo si el pequeño pesa ais de 2 legrs. ?,s ia-)ortante señalar que en éste grupo ponderal disminuye el número de casos de presentaciones francas. Adeaás, la gran mayoría de los productos que pesan menos de 1500 grs. y que tienen nrosentucíónde nalgas tienen adeaás procidencia de pie. Se ha sostenido la opinión que la mayor parte de las muertes en los pequeños que p e san menos de 1500 grs. dependen de prematurez y anomalías cor.go*ni_
tas aortales, pero se sabe que la cesárea disminuye la mortalidad
perinatal corregida en dicho grupo ponderal en comparación con ~
las que se observan en la presentación semejante de vértice. Sinembargo, cuando se escoge el parto vaginal de un pequíño antes ~
del término en presentación de nalgas, o es inevitable, la aneste_
sia por conducción y la aplicación de fórceps a la cabeza ultima-
- 61 -
disminuye la morbilidad y la mortalidad fetales. 31 secundo frupo de gran riesgo comprende los pequeños que están en nresenta—•
ció"n de nalgas con deflexión de la cabeza. 3e ha soñalr-do que —
en la hiperextensión de la cabeza fetal en les presentaciones de
nalgas se acompaña siempre de enorme riesgo (21-;í) do les ida de la médula espinal en caso del nacimiento por vía vaginal. Sin en
bargo, es importante diferenciar la simple deflexión del vórtice
que tal vez no conlleve un riesgo tan alto en el parto vaginal,de la hiperextensión neta. Por dltimo la presentación de nal
con procidencia de pie, que no es rara en el producto de téruino
y es más comiin en el prematuro en presentación de nalgas, conlle_
va un riesgo extraordinariamente grande (16 a 19fi) de prolapso de cordón en el parto, complicación que pudiera manifestarse enmuchos casos sólo después que el obstetra persiste en sus intentos de parto vaginal. Además, la presentación de nalgas con procidencia de pie conlleva dilatación e intervención más deficiente del cuello, y atrapamiento de la cabeza, con mayor frecuencia.
3n términos generales, en éstas tres categorías, da ^recentrciónde nalgas, la cesárea mejora los resultados on cuanto al foto, y
por consiguiente, se recomienda su uso.
no ha cesado la controversia en cur.nto a ai Ir. :ro-uonci
de operación cesárea en el pequeño on presentación Uc r.'.lgas B Í £-ue aumentando en niveles incluso fie 70 a 90.1, sin ruó . íciinuyc.
en forma continua o proporcional la mortalidad perinatrl. 3in du
da, la mortalidad y morbilidad para la parturienta aon muciio mayores en caso de cesárea. La mortalidad para la madre va de 0.2a 0.43£ con la cesárea y la morbilidad de manera similar, er mucho mayor con dicha técnica quirúrgica, al grado que muchas Instituciones han señalado que la morbilidad en el postoperatorio llega a 50ft, en complicación que muestra al parto vagincl, que son del orden de 5$. 3n un intento de "equilibrar" los riesgos para la madre y el feto, se han creado algunos esquenas pare. ol£
gir los casos de presentación de nalgas en que haya probabilidad
de un nacimiento inocuo por vía vaginal, para así llevar al míni_
mo el numero de cesáreas innecesarias sin sacrificar la suiervivencia fetal.
Por todas las razones expuestas, el oequeño de termino —
sin complicaciones en presentación franca de nalgas, que tiene talla y peso promedios, que es producto de un ombarazo aiecuado,
y cuya vigilancia electrónica es normal, podrá nacer a través do
una pelvis adecuada y fisiológica.
Las consecuencias netas de la poca exnerioncia y do 1-s o_
portunidades de orientación cada vez son menores, on lo f,uc toe?
a partos vaginales con productos en iresentación do nal~r.n, cantales, que los peligros técnicos pera el pequeño atuaantarán y la
- 52 -
— inexperiencia del sádico constituirán una indicación para i n tentar la cesárea, al parecer, es inevitable.
Sin duda, no se permitirá por ningún concepto que una aujer con un producto en presentación de nalgas evolucione en su parto,
a senos que pueda contarse con aedios inmediatos para la opera
ción cesárea, se usa la vigilancia electrónica ininterruapida, se
cuente con servicios anestésicos a auy oorto plazo, dos obstetras
y un pediatra atiendan el parto.
3n contadas ocasiones se ha señalado en forra entusiasta la existencia de una tercera alternativa, en vez del parto vacinal o
la cesárea en el nacimiento de un pequeño en la presentación de nalgas. Algunos obstetras recomiendan vehementemente la versión cefálica externa, de la aisna forr.a que otros la condenan sin airamientos, duchos han observado que la aplicación constante en su
práctica aainoran notablenente el número de complicaciones que —
han recibido gran difusión, COBO son las conpresiones del cordóno problenas de la placenta.
Factores que intervienen en el nacimiento de un
producto de nalgas.
Factores en pro de una "prueba de trabajo de parto"
Peso fetal eatiaado en 2500 grs o ;iás, y 3500 grs o senos
Presentación franca de nalgas
Pelvinetría radiológica adecuada
Flexión de la cabeza fetal
Posibilidad de contar ininterrumpidamente con vigilad*
electrónica.
Ausencia de deterioro en la aadre o en el feto.
Posibilidad de naciaiento rápido por cesárea
Buena evolución del parto
Factores que conllevan consecuencias poco precisas
Peso fetal de 1500 grs o aayor y 2500 grs o aenos
Indicación para inducción
Deflexión de la cabeza fetal
Factores en pro de la cesárea
Pe3o fetal de 800 grs o aayor, y 1500 grs o menos
Presentación de nalgas con procidencia de pie
Contracción de uno o aás de los diámetros de la pelvis
Hiperextenaión de la cabeza fetal
Falta de experiencia en partos vaginales
Signos de sufrimiento fetal
Detención secundaria del parto.
(60)
- 63 -
La morbilidad y mortalidad natemo-íetal ausentan apreei&ble—
mente en los embarazos con íetos múltiples. ?o.r consiguiente, noes una exageración considerar al embarazo con íetos múltiplas como un embarazo complicado.
3tiología de los íetos múltiples. Los íetos gemelos ->rovienanmás comúnmente de la fertilización de dos óvulos se "tarados (¿-eneIos íraternos o dicigóticos). Une tercera parte de las veces loagemelos provienen de un único óvulo fertilizado, el cual se subdi
vide en dos estructuras semejantes, cada una ¿e ellas con el r»o—
tencial de desarrollar -un individuo separado (gemelos idénticos o
monocigóticos). Cada uno de éstos procesos o ambos rueden estar imolicados en la formación de ?mndes cantidades ie íetoa. Los —
cuatrillizos, por ejemplo, pueden provenir de uno, dos, tres o —
cuatro óvulos.
La frecuencia de gemelos monocigóticos parece ser relativamente constante en todo el mundo, siendo aproximadamente un embarazo
de gemelos monocigóticos por cada 250 «estaciones y es completamente independiente de la raza, la herencia, la edad, la paridady el tratamiento con gonadotropines oara la infertilidad.
La incidencia de gemelos dici-óticos o íraternos está muy i n fluenciada por los siguientes factores:
Haza. La frecuencia de nacimientos de íetoc r.últitlos vr.ríe a¿
tablemante entre las diversas razas. luttnacher (1953)» ?or ejemplo identificó la aparición de témelos entre 7 -illoner de nacimientos de blancos durante tres décadas en Sotados Unidos. La fry^
cuencia era de 1:93 (.05v) mientras cue durante el mir-o interva^
lo entre 11 millonee de nacimiontoo no blanooe, la frecuencia era
de 1:78 (1.35-»). -n el Japón, por ejenilo, antre r.fz de 10 millones de embarazos estudiados, se identificaron -emeloa colrnonte u
no de ceda 155 nacimientos (0.ó¿.'>). Jotas diferencia» raoialee —
son la consecuencia de variaciones en la aparición de gemelos dicigóticos.
Herencia. Una respuesta p-rcial a la pregunta del -)apel de la herencia en los remelos ha sido •jro^ornionada por '."hite y ".'yahak (1964) en un :-;tudio de 4,000 reristroo de la General Soclety
of the Shurch of Jesús Jhrist oí Latter-day ¿ainto. 3»t0« autores
observaron que en les mujeres que eren gemelas dicigóticac tuvieron hijos gemelos en uno de cada 53 embarazos, mientras que las mujeres cuyos maridos eran dicigóticos gestaron en 'ano le cada —
126 embarazos. Los estudios de Bulatr (1960) aobre gemelos observaron que una de cada 25 (4;í) de 1
ni ree era gemela, A ¡jertirde astas observaciones, es evidente iue el -enotipo de la madre es mucho más importante en la formación de -emeloo que el del ->n-
-64
—¿re.
3dad materna y paridad. Los efectos positivos de la edad ere—
ciente de la «adre y de la paridad sobre la incidencia de gemelos
han sido demostrados por TTaterhouse (1950). Para cualquier incremento de la edad hasta los 40 aproximadamente y de la paridad has
ta 7 la frecuencia de gemelos aumenta. Los embarazos geaelarea —
son un tercio menos corrientes en las mujeres «añores de 20 añoasin niños anteriores que en les Mujeres de 35 a 40 años con cu*-»
tro o aás niños anteriores. (61)
Gonadotropina endógena. Bernischke y lia (1973), en su exoeles
te revisión "múltiple pregnaney", presentan razones intrigantes ~
para implicar elevados niveles de la hormona foliculoeatiaulaateendágena en la génesis de los geaeloe dicigóticos esoontáneos.
Productos p¿r* la infertilidad. La inducción de la ovulación mediante la utilización de las gonadotropinas (hornona foliculoej
tiaulante y la gonadotropina coriónica) o del cloaifeno aumenta la probabilidad de ovulación de óvulos adltiples.(621
PH03LEKAS MATSRNOS
Aneaia. La frecuencia de anéala (henoglobina aenor de 10 gr/
100 al) aumenta en la gestación adltiple. Sa realidad, la aneaiaen la paciente grávida constituye a aenudo clave o indicio para el diagnóstico de eabarazo aditicia, sobre todo cuando se han adainistrado supleaentoa vitamínicos y hierro en dosis adecuadas.
Síndromes hipertensivos del embarazo. La triada de hlpertea
sión leve, edema y proteinaria en una paciente aultípara que no ha deaostrado previaaeate hipertensión en el eabarazo o antes del
aisao debe orieatar al clínioo hacia la posibilidad de un eabarazo adltiple.
Ridramnios. Se hace el diagnóstico de polihidraanlos en 12por 100 aproxiaadamente de las gestaciones adltiples.
Hemorragias antes del oarto. Se cree que la placenta previa
y el desprendimiento prematuro de la misma son aás frecuentes easabarazos adltiples debido al área aás aaplia de inserción placen
taria. Sin enbargo, no disponeaos de pruebas concluyentes al respecto.
Ruptura prematura de membranas. Ocurre con más frecuencia ruptura prematura de membranas en la gestación adltiple, que a ae_
nudo conduce a parto prematuro y puede actuar tambián coao factor
en el incremento de casos de prolapso del cordón uabilical observado en la gestación adltiple.
Consideraciones psicológicas. La aayoría de las pacientesgrávidas, asi coao sus maridos, sufren siempre una fuerte impre—
- 65 -
—
siáa aata al diagnóstico de embAraso múltipla.
•ORBILILAD T MORTALIDAD PSRINATALKS.
31 trauma obstétrico es uaa inportante causa de norbilidadea los nacimientos múltiples, susceptible de previsiva, 7 que —
coatribuya a la elevada frecuencia de parálisis cerebral, así co
•o de otras imcapacidades. 5a ua 25fC aproximadamente de los aací
mieatos aultiples se produce trauma, yatrogemico coasecutivo a la
extraccióa de aalgas o a la aplicación de fórceps. La parálisiscerebral es cuatro veces aás frecuente en los ««baratos gemela—
res que ea los de producto único y taabiáa ezperiaeatan «enoacabo los geaelos en cuanto se refiera al desarrollo de la imteli—
gemela y el lenguaje. Ka promedio, los gemelos tienea ua cooieate de inteligencia inferior ea ocho puntos, a los 11 años da a —
dad a los niños nacidos en parto único. 1 los cuatro años da a-—
dad, los gemelos muestran ua promedio ea patrones da lenguaje —
con seis meses de retraso en relación coa los ao gemelos. 81 paso bajo al nacimiento es la causa nao inportante de mortalidad ea gestaciones aultiples. La supervivencia ea ástos casos se halla relacionada primariamente coa la madures, 00a el aeaosoabo ea el índice de creciaieato la ateto, y 00a la duracióa aaormalaeate breve del embarazo que ea tan elevada aedlda coatribuye ala alta frecuencia de niños coa peso memor de 2500 gra.
DIAGNOSTICO
Debemos reconocer que la falta de diagmóatieo tempranoha contribuido muy probablemente a la elevada frecuencia da morbilidad y aortalidad periaatales.
Historia. Orna historia familiar da gaaaloa o eabaraeoaaultiples debe brindar al aádieo la primera sugeatióa ea el sentido da que pudiera repetirse semejante eventualidad. Taabiáa al
uso de drogas iaductoras de ovulación es causa da eabarazo aiilti
pie en más del 41^ de los casos.
Bxámem clínico. El tamaño excesivo del útero por examen
clínico puede taabián indioar uaa gestación múltiple. La medí—cióa de Me Donald es sin duda el aátodo aás útil actualmente dij_
ponible para determinar el crecimiento uterino. Sa extienda unacinta nátrica desde la sínfisis soqre el abdoaea hasta la p o r ción aás superior del foado. Entre las 22 y 35 semanas da ambara
so la medición de He Donald tomada ea centímetros daba ser igual
al número de semamas de gestación. Una discrepancia da 4 ama. osás sugiera eabarazo aúltiple, y debe asimismo suscitar aayor ea
paño su diagnóstico.
La auscultación de dos o más latidos cardiacos que difieran
-66-
__ en más de 10 l a t i d o s ?or minuto también sugiere e.ibaraso mdlti,
- l e . y daba aoiniana r u s c i t a r aoanoohn la -«ciento con anemia que
ao remonde a la t e r a p é u t . ¡a aooatuabrada de hiorro y a n l t l v i t a a d
r.r.r, y?- •••- : ^a ¿otoo múltiple a rooui«ran dosis oxtra de hierro y
.3 i á l i c o . Ona * ciento r : u l t í ; a r a oue nuestra ^roeclampom l e vo o ie ;rsdo tajo deba s e r ta.-3bi<ín Investigada pora deccartar ea
bar&sa n i l t i p l e . for otra - a r t e , cuando oe ejecuten las maniobras
le Leopold, de'"* «1 ob; t o t r a aoapeonar jeotaoldn múltiple ai oe o'crírvc un d i á - e t r o t r u . s v e r s o aumentado, o ai se pai-»n buen núatra ¿o p a r t e : pequañi c -^or exrt-on clír.ico, y to.-bi<5n ci una c&be_
2a e: . jvae/.a er. r^l^ció cor. e l tacaño del dtnro, Uallnzro cue T
trobableaenta c v i e r » íroctr.ció'n r . l l t i p l e , a que e l feto ea ai
crocaíílico o a:.cuceíálico. (52)
Vltrasonido. rJna vez sospechado embarazo n d l t i p l e debe recu—
rrii-ce a l ultra-onido para confirmar ol diagnóstico.(64)
7niortció*n y t r a t a a l a n t o antes del parto. L*na ves dia^noatícrde la ;c3taeió*n c u l t i o l e y la certoza del minero de fetos l n dtero, procoda sin duda adoptar l a s i n caucionoo e i r u i c n t e o :
Ho-oso en car.a. ?3 todavía objeto úo coutroveroia l a posible
conveni •--••
1 - »oo en ansa do paoientea 0©n -"utaoián mdltiple; J e í í r s y , 3owea J jelr.ney observaron aunonto ce los poeoa r é {
talos v .i
n en le probabilidad d« retr-eo 1*3 oreoiaioato
f e t a l intrautorinOi luiaá debido a l increrento on al flujo Bangui
neo uterino•
3o rocomienda a las pujerea con onbaraao remolar h o a n i t a l i r a zxán y reposo en oana er.tro laa 27 y 34 aenanaa a nenoa cae c o —
¿xistar. - ~ : ooaplioaoionea como d i a b e t e s , aíndroce hl^ertenaivo,
poliaidroaaios, placenta -revia, retraeo del c r i c í o i e n t o f e t a l int r a u t e r i n o , abuso i» c n ; - s o cuello uterino incompetente, en cuyo croo :.>on sor roaoitnlizadea ante 3. Por otra parto, lao pacían
tes con embarazos n d l t i p l e c ae mayor ndnero de fetos deben ¡ruar—
der reposo en cama tan pronto oe hace e l diagnóstico y quodar hog_
pitalizadas a laa 26 senanas.
Pijacián o coreo con banda o ligadura del cuello uterino —
( c e r c l ' . j o ) . Algunos investigadores han c u r e r i l o el uoo de c e r c l a ;'e p r o f i l á c t i c o en pacientes con gestación a d l t i p l e . Sata técnica
siu saborgo, no hu brindado benaflcio f.lruno en e l sentido de neiornr al "ro^ástico on laa rootaoiono.'i BnÜti?lea f y on r o n l i d a d , 7-iede ser p e r j u d i c i a l . Cuando se ha ejecutado ÓDte ntítodo para ge_
aaloa ao ha r o r i r . t r lo un lncronont^ «.-n ol ndnoro de doogarroo —
cervicales.
-67-
Ageates t o c o l í t i c o s . - Se ha sugerido administrar con c a r á c t e r
p r o f i l á c t i c o a a u j e r e s coa g e s t a c i o n e s a i i l t i p l e a agentes siapati^
c o a i a é t i c o s ú t i l e s COBO e s sabido para t r a t a r t i retraso d e l ere,
c i a i e n t o i n t r a u t e r i n o y e l parto preaaturo.
V i g i l a n c i a . 2n l a g e s t a c i ó n a ú l t i p l e ,
l a n c i e e l e c t r ó n i c a antes d e l parto de l a
t a l y de l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , s i n
ción con o x i t o c i a a por c o n s i d e r a r que en
parto preaaturo e s t á contraindicado todo
debe e j e c u t a r s e v i g i —
frecuencia cardiaca f e recurrir a la estimulapacientes propensas ae s t í a u l o con o x i t o c i n a .
Se han u t i l i z a d o e s t u d i o s en l í q u i d o a a n i ó t i c o incluyendo —
proporciones de l e c i t i n a - e o f i n g o n i e l i n a (L S) y aediciones de —
densidad ó p t i c a para determinar l a aaduración del pulaón f e t a l ea g e s t a c i o n e s a ú l t i p l e s .
E s t e r o i d e s . Se han eapleado l a betaaetasona u otros e s t e r o i des en g e s t a c i o n e s a t i l t i p l e s para a c e l e r a r l a aaduración del pu¿
adn f e t a l , habiéndose a d a i n i e t r a d o l a d o s i s estándar de 12 ag ca
da 24 horas para dos d o s i s en embarazos g e a e l a r e s o en g e s t a c i o nes m ú l t i p l e s coa aayor número de f e t o s .
Caproato de h i d r o x i p r o g e s t e r o n a . Se ha u t i l i z a d o con é x i t o caproato de h i d r o x i p r o g e s t e r o n a pora r e t r a s a r e l parto preaaturo
en e l periodo previo a l a i s a o en embarazos de un s ó l o producto y
estimaaos que debe darse c o n s i d e r a c i ó n adecuada a su empleo en la g e s t a c i ó n m ú l t i p l e .
VALORACIÓN Y TRATAUIKNTO DURANTE EL TARTO.
T o c o l i s i s . 31 tratamiento de l a s g e s t a c i o n e s a u l t i p l e a durante e l parto s i g u e siendo problemático, s i bien cada h o s p i t a l observa un método propuesto. On modelo s e r í a e l s i r v i e n t e : u
na vez i n i c i a d o e l t r a b a j o de parto se administra un agente toco,
l í t i c o para demorar e l p a r t o . S i l a d i l a t a c i ó n del c u e l l o u t e r i no es menor de 3 o 4 ca y se haya borrado en nenos de 80 por 100
puede u t i l i z a r s e con é x i t o agentes t o c o l í t i c o s coao por e j e a p l o fáraacos s i a p a t i c o a i a é t i c o s ( r i t o d r i n a , clorhidrato de i s o x u p r i na)¡ s u l f a t o de magnesio o i n c l u s o a l c o h o l para retardar e l part o . Cuando se a d a i n i s t r a r i t o d r i n a o s u l f a t o de aagnesio por —
vía intravenosa cabe e s p e r a r l a supresión del trabajo de parto cuando menos durante 24 horas en l a aayoría de l o s c a s o s , deao *
ra que permitirá a l o s e s t e r o i d e s a c e l e r a r la maduración del —
pulmón f e t a l . Cuando l a d i l a t a c i ó n ha progresado más de 4 a 5 cm, e l c u e l l o u t e r i n o se encuentra borrado en 80 por 100, y pers i s t e n l a s c o n t r a c c i o n e s , e s poco probable que ninguno ds loa agentes t o c o l í t i c o s pueda e j e r c e r demora alguna por l o que debe -
- 6;
-
SU£ rende ree su ..-.-_:._3traciár. cor. objeto de que IR placenta los elimine antas de conenzar e l n a r t o . (39)
Presentación a s i foi .
SI -IT.30 inmediato i a n o r t c a t * consiste en « e t a m i n a r Ir. presen* cián de los fetoe y; rué IR nortalldad. -«erinutal auncntu cuando
ie"~rs--en.tr.ción de loa -e-elor as de r.d,': • u o t r a cualquiera a—
nor.JRl. l u t t r v e h e r v Fahl han c s n r o r ' . a a ruc Ir nortalidr.d perina
t a l os casi •?! dabl? e*^ T o a a n t a c i ó r ¿<? aal£M que en la de vórti^
O* y =áa elev-1.- en e l SP-undo pénelo, en 50 ñor 100 a oro:; i r a d a mente de los . e n e l o s no ca obrerv. r¿ -^roeent:>ción de v ó r t i o e / v ó r tice.
"acimiento? ->or o ^ r c i á n Cesaren.
31 estudio de .'.ore deno.-tró frecuencia rsifs elevrda de -«untuaoio
aes bajas de A->.-ar en los veranóos cencíos, ecneciclnonte en l o a nacidos por extracción t o t a l de nalgar o versión y extracción, ha
Siéndote obtenido raaoltMoa similares en un a n á l i s i s de l a s nuntu^ciones de A->-rr y «resonóla de gOSOl *n la sanrre del cordón.Sa loa reaelos nacíaos ?or operación cesárea caba eeoerrr a l r\*-—
•or ->roaóstico y doonula en a r u e l l o s <JOn oreaentaciÓn de v ó r t i c e /
vórtice y v i - i l : ncia f a t a l . Todo ->nrto con naninulacion nda o a e nos prolongado induce nunturciones b-' ,'M de Ao-ar. 3e considera ?or lo t r n t c , lógico e j e c u t a r operación ceerfrea en toda nujer oon
t r i p l e t o s o enb; rr~or cnUtlnloa con BRyor ndnero de fetoo, y a i los j-e-ieloo ¡aueotran ->reser.tacionia d i s t i n t a s de la ¿a v ó r t i c e / —
vórtice, l a operación c e s ' r e a norece taabión l e solución rada nrudente. 2a importante cotnnrobar ol rau-> uel nrooeoo de borromiento del sementó uterino i n f e r i o r antes de n r a c t i c a r la incisión en el ú t e r o . Juando oe encuentra un BOgnontO uterino i n f e r i o r muy
grueso, se reconienda orx;rrciór. OOOí'rea v e r t i c a l baja, ya que a i ce practica cesárea tr: navereal br.ja "uodo habor d i f i c u l t a d i i r a extraer ur.o o MÁB de loa re ián nacidos.
-atracción totr.1 ae n-'l -ac.
2n ocaeioner. el ar.rto ucl v i n a r '•órnelo nutde eer ie v ó r t i c e
r.ier.tras aue e l aimnúo cambia a uní xjeiolón trcr.everra, oblicua
o de nalgas auy a l t a , üi. no hay smrimicnto f e t a l re o f e n d a no a 0peración cec'rea •/•. rs e l scrurvúo r^r".clo, aunruc la ni3na aumentará lirerar.er.te la .-sorbilü"! T Í T . 5 . ?or otra ^ - r t e , s i la f r e cuencia cardiaca f e t a l no puede re? .2 te minada con e x r c t i t u d ñor
la t í c n i c a áe lionnler o por colocación ie un electrodo c-r. la Tarte que se presenta, o s i e l rufrimier.to f e t a l es evidente, procede a r e c u r r i r t lo verdión y extracción t o t a l de lac nalgoa comoaedida de ur-encia para s a l v a r la vídr , lo cual se lleva a cabo tan sólo si se considera rué la o>er; ción cesárea denorar£a exce-
- 6? -
sivamente a l nacimiento d e l n i ñ o .
?ara e v i t a r rotura d e l ú t e r o , ea intubada y a n e s t e s i a d a l a
paciente con un buen r e l a j a n t e uterino COBO halotano, practican
do entonces una e p i s i o t o m í a a n p l i a . Se procura despulo a s i r uno
o ancos p i e s d e l f e t o , d i f e r e n c i á n d o l o s de l a s «anos por palpación de l o s t a l o n e s . Se e j e r c e enseguida t r a c c i ó n suave de unaextrenidad p é l v i c a hasta e x t r a e r l a de l a vagina y en é"ste nonen
t o , y no a n t e s , se rompen l a s membranas, ya que l e rotura a r t i f i c i a l más temprana de l a s mismas podría inducir rotura u t e r i n a .
Se e f e c t ú a a c o n t i n u a c i ó n l a mariobrt de l ! a u r i c e a u - S » e l l i - V e i t con a p l i c a c i ó n de presión en e l fondo para mantener f l e x i o n a d a l a cabeza d e l f e t o . SI parto vaginal en asta s i t u a c i ó n i m p l i c a a o r t i l i d a d y mortalidad a l t a para e l producto y debe r e c u r r i r s e
a l mismo tan s ó l o en presencia de sufrimiento f e t a l y cuando se
estima que l a operación cesárea prolongaría e l parto.
A n e s t e s i a . La a n e s t e s i a general es p r e f e r i b l e cuando se e j e c u t a operación cesárea para embarazo m ú l t i p l e , ya que e v i t a l a h i p o t e n s i ó n inducida por l a a n e s t e s i a r e g i o n a l , la cual p o dría incrementar e l grado de h i p o t e n s i ó n supina dependiente d e án dtero s o b r e d i s t e n d i d o .
2esúmen. Sugerimos l a s s i g u i e n t e s cormas para cuidado in—
t e n s i v o con o b j e t o de minimizar l a morbilidad y mortalidad en e l embarazo m ú l t i p l e .
1 . - 3s e s e n c i a l e l d i a g n ó s t i c o temprano mediante examen con u l t r a s o n i d o considerado auy v a l i o s o en todas laa pacientes
g r á v i d a s . Cuando no se ha efectuado t a l exá«en cabe sospeohar •embarazo m ú l t i p l e en todas l a s pacientes Son antecedentes famil i a r e s de nacimientos d i c i g o t o s , f e t o s grandes o ane"miooa o gra
dos bajos de preeclampsia.
2 . - Debe proporcionarse cuidado materno en un centro oeri_
n a t a l qut dispone de equipo completo para tratamiento de l a ges_
tación múltiple.
3 . - al reposo en cana i n s t i t u i d o a 3U debido tiempo (26 29 semanas de g e s t a c i ó n ) posee indudable v a l o r especialmente pa
ra promover incremento del peso en l o s productos.
4 . - C r i t e r i o auy l i b e r a l para e j e c u t a r cesárea s i e x i s t e c u a l q u i e r p r e s e n t a c i ó n anormal.
5 . - Tratamiento a g r e s i v o , mediante uao de agentes t o c o l í t i c o s , para demorar e l l a r t o prematuro y e s t e r o i d e s para a c e l e r a r l a madurez pulmonar s i se considera n e c e s a r i o . ( 6 5 )
70
HBEORHAGIAS 33 L* SSGUJTQÁ
JCITAD
DSL 3EBMULS0
La p r e s e n c i a de s a n g r e a t r a v é s de l a vagina en c u e l c u i e r ápoca d e l embarazo debe c o n s i d e r a r s e como una s e ñ a l ae a l a r m a . 31 s a n g r a d o en l o s ú l t i m o s meses d e l embarazo t i e n e una r r a n —
s i g n i f i c a c i ó n y en t a n t o no se determine l a causa d e l mismo pue_
de c o n s i d e r a r s e como l a primera s e ñ a l de una complicación o b s t £
t r i c a i m p o r t a n t e . Afortunadamente l a primera pérdida de s r n g r e en l o s ú l t i m o s meses d e l embarazo generalmente CE de poce c u m t í a pero l a r e p e t i c i ó n de esos e p i s o d i o s e s c e r o s ">uede c e r s e g u i d a por una h e m o r r a g i a masiva que r e s u l t e de f a t r . l e s c o r . s e —
c u e n c i a s p r r a e l p r o d u c t o , l a madre o ambos. La h e m o r r c - i r en—
l a segunda mitad d e l embaraeo va l i g a d a er. l e r r a n mayoría d é l o s c a s o s a f a c t o r e s D l a c e n t a r i o s , de aquí oue so haga e*nfnrlíen l o e c u r a r o s de p l a c e n t a p r e v i a y desprendimiento orcmaturo de p l a c e n t a n o r m o i n s e r t a .
Flacenta previa.
Anomalía de i m p l a n t a c i ó n p l a c e n t a r i a en cuanto a su ^oficien
c o n s i d e r a n d o dos esquemas l o que en B Í denominamos i n r e r c i ó n ba
j a de p l a c e n t a y l o que es propiamente l a p l a c e n t a p r e v i a . Quede a c u e r d o a l c o n o c i m i e n t o básico, de que l a implantación placen
t a r i a en un 70 a 80}C de l o s casos ee en e l fondo, ya ser., en l a
pared a n t e r i o r o p o s t e r i o r , y e l r e s t o en toda l a demás auperfi_
c i é u t e r i n a . 3 1 o r i f i c i o i n t e r n o d e l c e r v i z s e r á e l parámetro a
c o n s i d e r a r p a r a d i s t i n g u i r l o s dos esquemas mencionados, v a l o —
raudo que t o d a a q u e l l a p l a c e n t a que se encuentre c e r c a del raiomo, pero por encima de 1 a 2 cm, se denominará i n s e r c i ó n baja de p l a c e n t a ; y a q u e l l a que se e n c u e n t r e a n i v e l d e l o r i f i c i o ln_
t e m o : marginal, parcial o t o t a l .
F r e c u e n c i a . 3s muy v a r i a b l e de acuerdo con l a s e s t e d í s t i —
cas s i se e n g l o b a n l o s c a s o s de i n s e r c i ó n baja o l a p l a c e n t a —
propiamente d i c h a . Puede d e c i r s e en términos g e n e r a l e s nue se p r e s e n t a 1 por cada 150 ó 200 p a r t o s , siendo más f r e c u e n t e en las multíparas.
Factores predisponentes.
Bn p a c i e n t e s con K u l t i p a r i d a d y p r i m í g e s t a s añosas
A n t e c e d e n t e s de l e g r a d o s p r e v i o s u o t r a s a l t e r a c i o n e s a n i —
v e l d e l e n d o m e t r i o como procesos i n f e c c i o s o s del t i p o de l a andometritis.
Por c i c a t r i c e s u t e r i n a s p r e v i a s : c e s á r e a s , miomectomía, h i a terotomías.
I m p l a n t a c i ó n p r i m a r i a d e l huevo en e l segmento i n f e r i o r d e l útero.
-71-
Diagnóstico. La sospecha diagnostica estará dada por la historia de sangrado durante la segunda mitad del enbarazo, sangrado al
que se le ¿esigna como silencioso en virtud de que no se acompañade dolor ni actividad uterina y puede presentarse tanto en raposocomo en actividad de la paciente. Descartándose patología cervical
y vaginal. Otra característica del sangrado es el de que es repeti_
tivo, cede espontáneamente y se presenta sin cronología alguna, —
siendo cada vez más abundante y pudiendo llegar sucesivamente a —
ser una hemorragia masiva.
Mientras más cercana se encuentra la placenta del orificio interno, más precozmente se presenta el sangrado, desde las 22 semanas, siendo más frecuente su aparición a partir de las 30 semanas.
La manipulación del cárvíx por tacto vaginal o rectal orecipita
una hemorragia copiosa, por lo que en embarazos avanzados salo aepermitirá el tacto con la enferma en condiciones quirúrgicas, es decir en sala de operación con vena canalizada y todo el equipo —
quirúrgico necesario para intervenir de inmediato.
31 tacto vaginal sólo se hará en embarazos prematuros fuer» ~
del episodio sangrante a efecto de tocar el llamado colchón placsn
tario o sea una sensación de engrosamiento blando entre el cárvixo fondos de saco y la presentación, siempre que no exista trabajode parto. 3s mejor suplir el tacto vaginal mediante la observación
La ayuda diagnóstica por medio de gabinete nos la dará d e p e n diendo la edad del embarazo a partir de las 24 semanas la ¿¡cosonografía, el placentograma y la placentografía indirecta o bián la última con medio de contraste vesical.
Tratamiento. 2n todos los casos el tratamiento será valorandocorno es lógico la magnitud del sangrado y la edad gestaoional. Lacesárea en un 97^ de 1?s veces será mediante una incisión corporal
o segmento corporal, buscando siempre el obstetra llevar al produ£
to a la mayor viabilidad y teniendo en cuenta la variedad de la ~
placenta. Manejando a la paciente intrahospitalariaaente en formaespectativa y en caso de presentar sangrados muy repetidos o abun
dantes o en presencia de sufrimiento fotal se practicará intervención cesárea tomando las medidas conducentes para evitar o corregir el choque hipovolámieo.
Sólo se permitirá el parto vaginal en aquellas pacientes que no tengan sangrado durante el trabajo de parto y que tengan como diagnóstico el de inserción baja de placenta.(66)
72
j e s prendimiento - r e - a t u r o de placenta aoraoinaexl .
5e define coao e l desprendimiento parcial o t o t a l de la placenta
n o m a l - e n t e i n s e r t a d a . Se le conoce taabian cono abrupto placentae,
henorrafia ¿ a t e r - i t o r o p l a c e n t a r i a . 31 te'mino de apoplejía ú t a r o oli.centaria o i t e r o de «ouvelaire se desirna a lo? euadroa CJ&I s e veros c a r a c t e r i z a d o s por la i n f i l t r a c i ó n de 3rnf-re en e l nior.etrio
dando a l -itero un aspecto peculiar e:>n zonas violáceas. "Jl cesaren
diniento es oáa frecuente que sea parcial que t o t a l y en nuchas o;. piones puede pasar desapercibido Olínicaaente cuando es pequeñoy salo i d e n t i f i c a d o posteriormente a l examinar la plr.cer.ta.
Sausac . 3n suchas ocasiones no se reconoce causa a f r e n t e sin encargo es bié*n conocida su asociación con la toxe-sia, precediendo
p siguiendo l a presencia de 3i.rnos clínico? le e l l a .
Los traunr-tisnos d i r e c t o s sobre e l abdor.en puedan ocasione.1 b
te desencadenar e l cuadro n:*s frecuentemente,
ras de v e r
externa o -.anipulaciones abdominales jobre e l producto d?seonocier
do s i e x i s t e una brevedad r e a l o a r t i f i c i a l del corear, (ciroularee)
pueden provocar tracciones soore l a placenta proporcionando su
prendimiento.
iuuoaofi f a c t o r e s derivaaos de er.f arnedades VMOulartf degenerativas a. n i v e l de l a placenta, cono son la hloertenc
rial 6
. frop t í a *
t e r n a s contribuyen en cierto grado a l desprendimiento " a r c i a l de l a Placenta noroalncnte insertada.
Slntoraaa, a l des-renderse una perte de la plaotnta la c^'.rre ce aounula e n t r e e l l a y el i t e r o y de acuerdo a su localizaclín, s i
es en e l centro o cerec-. del borce rílaoantario y i ". . - * . : ,
sueig s e g u i r dos opcioner:, fornar un jran honatona retroplfceat-r - .- ,aumentando e l tr-aP.o del i t e r o -> bien
: l i d a a l a sangra a través del itero y ae la varir.r
• une hemorragia externa en oantidad •/• riabie ae moderada t. tav*re, e*sto liltino ce presenta er. cerca del 50,« de los creer. ,r. seas i o nes una cabeza bien encabada d i f i c - i l " 1 calida de Ir. sangre^
t r a r i a n e n t e ?. lo que 3ucede er. la placenta nrevia, en í c t o t caí hay dolor debido a que l: sangre se i n f i l t r a en el nionetrio prove
lo contri, ce iones uxerina3, irregulares y en loe caco.- ie ¿ e r ~ prendioiento caaivo une o n t r r . c t u r ? uterina que se denomina I ':•—
nos u t e r i n o cor. repercusión en el producto provocando hipoxia porlo que los r.ovir.ia-.itoc fetftlee e s t í n disminuidos a s i oono li
cuencia cardiaca f e t a l .
Las pacientes pusden presentar estado de 3hock ain cuando —
l a henorra^ia no lo j u s t i f i q u e lo cual hará sospechar una reten—ción inportante de SÍm-re entra el i t e r o J la placenta y son és-
-73-
— t o s l o s caso» que r e v i s t e n mayor gravedad ya que mientras más
t i r a p o pase se propician l a s dos condiciones aás s e r i a s coao son
l a i n f i l t r a c i ó n de grandes zonas del mióme t r i o (útero de Couve l a i r e ) con incapacidad p o s t e r i o r para contraerse y e l paso de —
tromboplastina de l a placenta a l a c i r c u l a c i ó n materna provocando una a l t e r a c i ó n en e l mecanismo de l a coagulación (consuno def l b r i n ó g e n o y disminución de plaquetas) l o cual favorece la coag u l a c i ó n i n t r a v a s c u l ^ r diseminada que puede l l e v a r a l a paciente
a una i n s u f i c i e n c i a renal aguda.
Tratamiento, üs v a r i a b l e , defendiendo de l a extensión del desprendimiento y sus repercusiones en l a madre y e l producto, e l grado de shock, l a pérdida de sangre e s t i b a d a , condiciones ~
d e l f e t o y p r e s e n c i a de t o x e a i a . En desprendimientos pequeños —
l a s aedidas se o r i e n t a n a proteger a l f e t o ; en desprendimientosa a p l i o a con f e t o s a u e r t o s , a a p l i c a r aedidas pura proteger a l a madre. Aún cuando l a i n c i d e n c i a de beaorragia nostparto e s t a auaentada en l o s c a s o s de desprendimiento p l a c e n t a r i o , en l a aayor
parte de l o s c a s o s e l útero se contrae s a t i s f a c t o r i a m e n t e d e s pués d e l parto por l o que es conveniente s e g u i r administrando —
o x i t o c i n a . La hemorragia postparto puede presentarse oor dos oau
s a s : por incapacidad d e l útero para contraerse debido a la i n f i l
t r a c i ó n de sangre en l a s f i b r a s auscularcs d e l a i o a e t r i o o por t r a s t o r n o s de l a coagulación en cuyo caso se aplicarán l a s a e d i das c o r r e c t i v a s a n t e s de d e c i d i r practicar h i s t e r e c t o a f a , (¡37)
Hemorragia d e l borde p l a c e n t a r i o , « a l llaaada hemorragia del •
seno marginal de l a placenta.
Aún cuando puede presentarse en e l preporto, generalmente ocu
rre durante e l trabajo de parto. Puede aoarentar una placenta ~
previa o desprendimiento prematuro p a r c i a l , poro su s l n t o u a t o l o g í a y l a r e p e r c u s i ó n en e l f e t o y l a madre no son graves, ¿n s u o r i g e n se han invocado dos f a c t o r e s : degeneración prematura de l a placa decidu^l o trauma en e l s i t i o de l a ruptura l o cual pro
v o c a r í a un desprendimiento f o c a l d e l borde do l a ulacenta con —
—
ruptura de l a s vena» marginales de l a placenta l o que se traduce
en hemorragia de sangre venosa materna, por lo que e l producto no se ve a f e c t a d o . El tratamiento: conducta e s p e c i a n t e , v i g i l a n c i a d e l trabajo de parto, foco f e t a l y reposición de sangre a l a
madre s i l o a m e r i t a .
Otras causas de sangrado en e l pre-parto.
E r o s i o n e s c e r v i c a l e s . Provocan sangrado e s c a s o , generalmente
después de e x p l o r a c i o n e s v a g i n a l e s o c o i t o s .
L e s i o n e s malignas de c e r v i z . Como en e l caso a n t e r i o r pueden
provocar sangrado por l o que es necesario l a viaualizacióm del c á r v i x y e l e s t u d i o c i t o l ó g l o o de l a s l e s i o n e s .
- 74 ~
Isfferseitfs v<3mE£ÉS&* §•£ c s í d á s » - 3a ocasiones 1* rartísra 4*
i s s -?ss0S iiiiWTf riiTm e s l a s aersasfa* Sel « r i í i e i s i r t e r s o ga*—
¿ e s g^WígCJg ^ * h e s o r s e g i s f e t a l áe jToaéstíes sebera r«2& e l ~
c a r l e e s msliraEes y ^ e g i s a l e s . Ss s u s e a s i s «le traassa { e s l o r a c i é s «agSssl a c a i t a ) ms ^xoTscas sasgxsdo sstea J e l parto* (66)
75-
F2LVTÍ3THIA RADIOLÓGICA SU OOIÜULACIOI: Y SU
VALORACIÓN COKO AYUDA SI! LA X¡J3HTI?IOACIOH J¿ 3.O.P.
3m->render l a e s t i m u l a c i ó n o e l r e f o r s c n i c n t o del -rrto on tp_
das l i s mujeres con detención de é*ste fenómeno T^nrr. r.rí d i f e r e n c i a r entre l a s que t i e n e n desproporción c e f a l o p é l v i c a y Irc rueño l a t i e n e n , c o n l l e v a n , en e l mejor de l o s ccoos r i c r or importantes.
Por t a l e s razones e x p u e s t a s , concluimos cuo con v i - i l * r . c i a e l e c t r ó n i c a e x c e l e n t e y l o s d i s p o s i t i v o s para esti:..ul~r e l -^r-rtc
con que se cuenta hoy en d í a , l a pelvimetrla r a d i o l ó g i c a no t i e ne u t i l i d a d n e t a en e l d i a g n ó s t i c o y a s i s t e n c i a do l a desproporción c e f a l o p ó l v i c a .
Las dos afirmaciones a n t e r i o r e s formuladas por dos d e p a r t a mentos de o b s t e t r i c i a de renombre permiten destacar e l dilema ac_
t u a l en l o que t o c a a l empleo del método en c u e s t i ó n , ¿ Ir. TTOIVÍ^
metría r a d i o l ó g i c a o l a p e l v i a e t r í a c l í n i c a , oda peligrosa peromenos f i d e d i g n a , han s i d o s u s t i t u i d a s por la3 té*cnicrr o l o s pro_
c e d i m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s modernos? í.'o intentaremos r e s o l v e r t a l
d i l e m a , pero revisaremos l a s premisas y t é c n i c a s de l a pelvimo—
t r l a junto con comunicados de su e f i c a c i a Ce t a l f o m a rué e l n£
d i c o puede hacer una d e c i s i ó n con conocimiento en cuanto R cu en
p l e o . (68)
HISTORIA DE LAS SEDICIONES PSLYICAS
31 interés por aedir los diámetros ie la pelvis osea data de los coaienzos del siglo XY111, Hendrik Deventer y Aadre Leve—
ret identificaron la contracción pélvica, pero ao sugerieroa el eaoleo de la aesuracióa. «illiaas Saellie a aediados de dicho siglo describió* el diáaetro conjugado diagonal, pero fué* Baudeloc-que quien coaenzó" la difusión y el eapleo aayor de la aesuracióapélvica. Después de la descripción que éste viltiao hizo del diáne_
tro extemo, se describieroa y cuantificaron «uchos de éstos diámetros. Con el adveniaiento de la pelviaetría radiológica coaenza
roa advertirse las inexactitudes de tales índices y poco a poco dejaron de usarse.
Con la creación y aceptacióa a gran escala de la pelviae—
tría radiológica entre 1935 y 1960, fué posible aedir coa toda —
exactitud las diaensiones de la pelvis ósea. Se confiraó la prec¿
sión del diáaetro conjugado diagonal, y se describieroa las cara£
terísticas aorfológicas de los cuatro tipos básicos de pelvis. Co
menzaroa a surgir publicaciones sobre los criterios para clasificar las anoraalidades con b?.se en diáaetroa, planos y voldaenes.
La pelviaetría clínica ha llegado a tales refinaaientos en la interpretación de puntos óseos de referencia que es posible claaifi^
car una pelvis con arreglo a deteminado tipo básico, y evaluar la necesidad de cuantificacioaes radiológicas aáa precisas.
En loa decenios de 1950 y 1960, a pesar de lo expuesto, o ~
troa progresos hicieroa que se revalorará la utilidad de la pelv^
aetría radiológica. De aayor iaportancia, ooaenzaron a surgir publicaciones sobra los efectos nocivos que tenía la radiación sa el feto. 51 análisis cervicográfico del trabajo de parto y l*s ae_
diciones aanoaétricas han permitido al obstetra vigilar con aayor
exactitud el curso del parto. La estandarización y la experiencia
permitieron eaplear de nuevo la oxitociaa coao agente inocuo y eficaz para tratar el parto disfuacional. Por ultiao la cesárea se
volvió un aétodo relativaaente inocuo, y adquirió iaportancia capital en la obstetricia el bienestar del feto. La revaloración de
la pelviaetría radiológica hizo que auchos autores cuestionaran su necesidad e indicaciones. El decenio de los setentas fué testi
go del uso cada vez nenor de dicho aétodo y en opinión de auohos,
influyó en éste sentido la poca experiencia y aíniaa pericia conél relacionados.(69)
íS ASiT0LI3AS 23 La - !L¥1 DMA
5e n e c e s i t a un conocimiento coisclexo de la ar.etoní» de Ir. pelvis pare l a i n t e r p r e t a c i ó n ce loe datos ie la pelvis» t r í a c l í
nica o r a d i o l ó g i c a . 3n términos de rediciones o b j e t i v a s , e l obst e t r a puede c u a n t i í i c a r por técnicas manuales únicamente e l d i á metro ccr.j'j<cado dia.70r.al, 7 en nener « t e n s i ó n , e l arco subpúbi00 7 e l d i á a e t r o b i i s o . u i á t i c o . Q& dlámatro ¿i--cr.nl con3u.7r.do na
7©r de 11.5 en prácticamente excluya la ->osiciliiad de c o n t r a c ción del estrecho pélvico superior, en su dimensión anterortoexer i o r . m anrostamiento extraordinario o las cifras auy an-lir.s ..el ángulo aubpiibico 7 e l diáaetro b i i s c u i á t i c o , rec-ectivanonte
Leren a veces c a r a c t e r i c e ices androides o t l a t i t o l o i a e s . Sinr : . ~r necio de Ir p e l v i a e t r í a exacta es cosible nrecisarcon exactitud les i i . . i o n e s de la t e l v i s . Las evaluaciones nre_
cisas de los diámetros antaroposteriOT 7 transverso cel estrecho
pélvico s u p e r i o r , i e l plano nedio y del esxrecho -Cívico iníe —
r i o r , son f a c t i b l e s por r.edio de diversas técnicas radiólo*-icaa.
iodos los sistemas de l e i v i m e t r í a de en-leo actual u t i l i s a n l ó e la : t r o s en forma d i r e c t a o ¿unto con mediciones l e í cráneo f e tal.
Sn una. s e r i e de a r t í c u l o s , ¿alawell, L.oloy 7 üv.er.son, de l a Universidad de Solumbia, describieron cuatro tinos básicos de —
pelvis cue definieron se-ún l a forra del estrecho pélvico s u p e r i o r , en l e p e l v i n e t r í a r a d i o l ó g i c a . La clasificación de los cue
tro t i t o s básicos ie - e l v i s tuvieron enorme intortancia en l a —
D b s t e t r i c i a , -ero hasta el f i n a l loa problemas entorpecieron su- t i l i s s c i ó n etno técnica -ara t r e d e c i r la desproporción cefalo—
r i v i e » . "Sn primer l u r a r , s i bión algunas nu;;eree "cucplían" con
l a s definiciones oláaicaa de los tiüos pélvicos, rauehrs TUCdaban
en puntos intermedios, de t a l forma cue muchas de las decisiones
en cuanto a l t i p o de pelvis eran a r b i t r a r i a s . lor t a l e s razones,
a s í cono por la gran dosis de radiación a que ce ex-or.ía el feto
nuches I n s t i t u c i o n e s de .jaron de usar la aoríoloría de le pelvis»
evaluada desde e l estrecho superior.(70)
-78-
SI3TZZA.S ACTUAL3S K3 rSLTTKSTRIA RADIOLÓGICA.
Sn la actualidad se usan tres sistemas principales de clasificación en la pelviaetría radiológica. Todos los métodos incluyen coso parámetros fundaaeatales l^s proyecciones anteroposterior y transversa de la pelvis. Por medio de una fórmula aateaática o a u
na regla metálica colocada en el plano de las sediciones deseadaase compensa la amplificación que causa la distancia película/objeto.
Los sisteaas lineales como los que se basan en las técnicas deThoas o Colcher- Susaaan, permiten al médico coaparar los diáme
tros anteroposterior y transverso con una tabla de cifras proaedio,
así como las cifras de los líaitea inferiores de lo normal. Jcnvie
ae señalar que si bien la contracción del estrecho pélvico puede p_
currir en sentido anteroposterior o transverso, no se ha seSaladoun líaite inferior de la dimensión anteroposterior en el plano medio porque, según se piensa, el diámetro interespinoso es casi
—
sieapre la disensión crítica.
3n un esfuerzo para cuantificar con mayor exactitud la capacidad de la pelvis, ¡Jengert utilizó las sediciones obtenidas por peí.
viaetría para calcular las áreas de los planos pélvico y aesopélvi.
co.(71)
31 aátodo final de pelvisetría que aás se usa es la modificación de Ball recoaendada por Priedman. Se hacen proyecciones anteroposteriorec y laterales, y se calculan las mediciones con baat er. la distancia objeto^película por empleo del princinio de que —
los lados ¡v-.ralelos del triángulo son proporcionales. Se utilitarias cifras corregidas de los diámetros anteroposterior y transverso del estrecho pélvico superior y el diámetro biisquiátioo, nara« * U * l M los volúaenes de las esferas (capacidades). Se utiliza el
pro.-edio de las circunferencias corregidas correspondentes al era
neo fetal (a las cuales se ha agregado 2 ca que corresponden al es_
pesor del cuero cabelludo) y así se calcula el volumen del cráneodel feto» Se hacen comparaciones entre el volumen del cráneo del feto y la capacidad del estrecho pélvico superior y del plano m e dio; dado que se obtienen en el cálculo dos capacidades del estrecho superior, se utiliza la lenor. En el siguiente cuadro ae señalan 103 criterios para definir la desproporción cefalopélvicas
Plano
Criterios de SCP con base en le técnica de Ball
Jéficit (cm3)
Desproporción
Sstrecho ;>élvico
sureríor
Plano medio de la
pelvis
menor que 0
1-50
mayor que 50
aenor que 150
150-200
mayor que 200
alaguna
relativa
absoluta
ninguna
relativa
cb&oluta.
79 -
Son anchoa l.">s có-putoc necesarios - ra el m i l i s i s i¿ 0 ¿3 pelvinexría (de 3 a l l ) , rasan por la oual ca hrn ercrio n o r _
granas e incluso ir.a truc cianea para oonput
. ideas*! .
señalar ?ue se necesitan "ediciones de la caberr fetal, ratón porla cual é*sta sistena es d i f í c i l de usar en to
partos: en pre,
sentación ce nalgas. (72)
PROS Y
x»CTa*a 3?
LA
ssLvnraiaA
RASIOLOOICA
Los partidarios de la pelvinetría radiológica exigen a su? »dversrrios esclarecer dos aspectos i-portantes en e*sta controve re i a:
l ) educir pruebas de que Ir. desproporción eefalope*lvÍoa eS peligro,
BB p?ra e l feto 7 2) datos pare oonfiraar la utilidad de ir. pelvi»
oetría r:dioló¿rica en e l diagnóstico y tratamiento da Ir. uespropo£
oián cefalope'lvica.
Diversos autores han deaoetrado los oelirrcs de le ierpro^or—
ci5n c e í a l o . - í l v l c a . 3n la publicación de :
sobra el empleo de pituitrine durante el parto, '.rabo ocho suertes fatales duranteel proceso.
Gooir.'in y Heid señairron aorbllidad aeonntal y mortalidad peri,
natal en numeres cuyo ->arto hr.bí:
rolor,""do>
Aaiaiaao Priednan y cola, demostraron al riesgo da daapraporción en un comunicado da loa reaultadoa del Estudie por Colaboración sobre Faráliaia cerebral. Sn éete grupo de peraonaa al índica
carregide de suerte perinatal en presencia de diatoela de la madre
fue' de 17.9/1000. La cifra fué* aayor da la correspondiente al parto prolongada {20 hra) eato ea, 14.8/1000, o a la da diafunolón uterina (8.6/1000. Datoa aenoa iapreeionantee pero Igualmente c o n vincentes fueron los señalados por Stowar y íbllpott en au publica
ción, autores que expusieron loa reaultadoa obtenidoa aa mujeres con desproporción, definida por al aecaaiaao de la expulsión y a l ares del estrecho pélvico auperlor aedida por pelviaetría radiológ i c a . En todas las aujeres se hizo vigilancia electrónica y ea a—
quellaa que aoatraroa evolución anormal se obtuvo sangre del cuero
cabelludo del feto para medir pH. Laa parturientas ae clasificaron
ea un grupo con desproporción manifestada por índicea mayores de bradicardia reapecto a laa cifras básales, disminución en la varia
bilidad basal l a t i d o / l a t i d o , deseeleraciones tardías y deacelere~
cioaea variables. A pesar que las cifras del pH del cuero cabelludo fueron semejantes a laa de laa teatigoa, aa al coaienzo de la e_
volucióa anormal del parto, e l pH promedio aatea del nacimiento —
fue* de 7.24 ea e l grupo con desproporción cefalope'lvica, en comparación de 7.32 ea e l grupo teatigo.
Loa datos anteriores al parecer indican coa bastante certetaque l a desproporción cefalope'lvica conlleva peligro para al f e t o . Cabría preguntar que datoa ex latea ea pro del empleo de la pelviae.
t r i a radiológica para al diagaóatico de la da a pro poro loa.
- 30 -
Autores
Sitio
Número
Cocdwin y Heid
Boston
232
Los signos de desproporción no
modificaron la mortalidad perinat a i en partos que no excedían de20 hrs.
Hannan
Toronto
300
Solo 5í de las pelvimetrías ob
tenidas influyeron en el tratamiea
to.
Russell y Ri-cnards
rancheotar 833
Kelly col.
Joyce y col.
Campbell
Varner y c o l .
Pine y c o l .
conclusiones principales
Las mediciones pálvicas en nujeres sometidas a pelvimetría nC—
aportaron datos diferentes de los
de las testigos.
Nueva York
4559
SI índice de pelvimetría no —
guardó relación con el de cccártfs
la pelvimetría no acortó la duración del parto antes de la c e s á rea.
Londres
115
Las mediciones que guardaron relación con el mecanismo del par
to.
Los Angeles 1377
Sólo una mujer mostró dea pro—
porción absoluta, y 42, relptivs.
Iowa
New Haven
101
Sólo 6£ de las relvimetríes se
emplearon en la asistencia de las
parturientas.
100
Las pelvimetrías de Ball y —
Thoms tienen poca influencia ene l tratamiento.
Todos los estudios citados llegaron a conclusiones semejantes, pero e l a n á l i s i s fue entorpecido por notables diferencias en los rj_
eultadoa. Se utilizaron criterios muy diversos respecto a la deepro
porción absoluta y relativa, así como tácnicas heterogéneas. La ci-"
fra de desproporción varió de 3.1JÍ como mínimo, a 50£ como máximo.Además, a pesar de las conclusiones las cifres de pelvimetría guarda
ron relación con la necesidad del parto quirúrgico en tres de loe comunicados señalados y con la mortalidad y 1.a morbilidad perinata*.
les en uno de e l l o s .
Por todo lo expuesto, parecería que e l dato principal de las pu
blicaciones señaladas es que s i bien la pelvimetría radiológica ou£
de aportar información ú t i l en algunas mujeres, rara vez se utiliza
en l a a s i s t e n c i a de l a parturienta. (72)
-81-
HISSGOS DS LA PSLVIIIETRIA ÍADIOIOOISi
Desde l a p u b l i c a c i ó n de 3tev.-art y c o i s . , en 1956» sobre «1 Pel i g r o de c á n c e r en n i ñ o s por haber astado expuestos a ir. r a d i a —
ciar. i n - i t e r o , se p r e s t a a t e n c i ó n a l método que señalamos. 2n unconunicado p r e l i m i n a r de un e s t u d i o i n g l é s sobre cánceres en n i ños que f a l l e c i e r o n en un l a p s o de t r e s años (1953-1956), se
un i g u a l a m i e n t o de 547 pequeños con c á n c e r , con t e s t i g o s de ci ri £
t u r í s t i c a s s i m i l a r e s . Se h i c i e r o n e n t r e v i s t a s en lo r e f e r e n t e a d i f e r e n t e s v a r i a b l e s , i n c l u i d a l a exposición a l a r a d i a c i o n e s er.e t a p a p r e n a t a l ; en 855» de l o s niños con cáncer (15«5 "•) hubo t a l e x p o s i c i ó n , en comparación con 45 de l o s t e s t i g o s (c.2?J). Je ad—
v i r t i ó que e l e x c e s o de e x p o s i c i ó n p r e n t t a l a l a r a d i a c i ó n rurfí*an c a s o s de l e u c e m i a y o t r a s n e o p l a s i a s .
Otros e s t a d i o s r e t r o s p e c t i v o s publicados a l ncrecer edujeron
d a t o s en pro de l a c a r c i n ó g e n o s i a de l a r a d i a c i ó n ^ r e n a t r l , p e r o nuevamente en 1970 se p u b l i c a r o n r e s u l t a d o s n e - c t i v o s , Jr.blon y Kato c o u e n t a r o n e l numero de muertos por cáncer en ni.'ioc e x p u e s t o s en l a v i d a f e t a l a r a d i a c i ó n a t ó m i c a . A d i f e r e n c i a ce l a «ñor
ae c i f r a de l e u c e m i a que s u r g i ó en a d u l t o s con le. exposición senm
j a n t e , s o l o uno de 1 992 pequeños expuestos f a l l e c i ó por Ir. neo—
p l a s i a a n t e s de l o s 10 años de edad.
Ninguno de l o s e s t u d i o s c i t a d o s por supuesto, e s t á l i b r o d o c r í t i c a s t e ó r i c a s . Además de l o s r i e s g o s de c á n c e r , so hpr. p u b l i cado d a t o s que s e ñ a l a n un mayor índice de mortalidad después d o l a e x p o s i c i ó n p r e n a t a l a l o s rayos X. Diamond y J o l a . , oo.lftlaronl o s e s t u d i o s de v i g i l a n c i a de unos 15 000 niños nue hsbíon r i d o e x p u e s t o s a r a y o s Z, y que habían s i d o conparados con 25 000 t o o t i g o s . Bl í n d i c e de m o r t a l i d a d en niño3 do rosa blanca e>:-mortoea l a r a d i a c i ó n por l a p e l v i m e t r í a fué* de 1.5>"«, on comparación con
0.8$S de l o s t e s t i g o s . Aún más, de mayor importancin fuó la i r c x m
d e r a n c i a de c o m p l i c a c i o n e s g r a v í d i c a s y métodos ouirur,~icoc en o l
grupo e x p u e s t o .
3n resumen, s i bien hay que c o n s i d e r a r a l a ~ c l v i . - c t r í a ra—
d i o l ó g i c a como un método que puede c o n l l e v a r riee.-os oi.ra e l f e t o ,
l a s pruebas d i s p o n i b l e s suelen ser contradictorios y el r i o s r o , a l p a r e c e r e s pequeño. Por t a l razón l a d e c i s i ó n en cuanto a u s a r
l o dependerá de l a demostración de un beneficio r e a l en e l bíene£
t a r de l a madre o e l f e t o . (73)
A
-82-
PBLVIMETRXA CLÍNICA
La historia de la pelvimetría clínica esta llena de errores
conceptuales, dispositivos ingeniosos y recor.endacior.es sin fVAda
mentó. Gran parte de éste folklore médico fué destérrelo de le —
práctica clínica cuando Thoms demostró la noca correlación éntrelas mediciones externas y las dimensiones reales de Ir. pelvis.
Bntre los muchos índices clínicos ha sobrevivido el di:'
tro conjugado diagonal. 3ste parámetro de medición fácil y cue —
puede cuantificarse con precisión, sugerido por S.-ellie y divul-a
do por Bastman, permite al examinador excluir la posibilidad de contracción anteroposterior del estrecho pélvico suoerior. ¡ .
dicho diámetro mide más de 11.5 cm, el diámetro obstétrico conjugado rara vez es menor de 10 cm. SI estudio de Joyce y cois., *e£
tacó la importancia de tal dato. 3n una revisión de loe estudiospe lvimétricos, dichos autores señalaron que el índice de cesáreas
era de un 60£ cuando el diámetro conjugado obstétrico no lle-abaa 10 cm en presentaciones de vértice, dato totalnente diforente del índice de },A^> cuando el diámetro conjugado obstétrico excedía
de 10 cm.
Bl estudio de Pine y cois., aportó otros testinoiíiofl en cuanto a la utilidad de la pelviraetría clínicn. 3n su ::rio calcu
laron un índice de cesárea de 73.3^ cuando ce considoró ;"ic Ir —
pelvis era inadecuada, en comparación con 19.5^' cuando so coocribió como adecuada. Ante los datos anterioreo la aelvirxtrír clír.¿
ca que nuede hacerse sin exponer a riesgos a la naciente ni n -PS
tos innecesarios, debe considerarse como nrrte interi'~l iO ll
luacíón obstétrica. (74)
P3LVII.:Í:TRIA RAJIOLOGIJA
ts i a : ^ : T.^Jior J :
Incluso l o s autores que no recomiendan la polvinetrít r a d i o l ó g i c a en presentaciones de v é r t i c e , sin duda recurren r. elle, encasos de presentación de n a l g a s . SI incremento de la Morbilidad y
mortalidad en e l nacimiento de un producto en presentación do ni i
gas, por l a vagina, es resultado de los ncli-ros de la prueba AQZ
t r a b a j o de parto y del prolapso del cordón y del TOCO tionpo conque cuenta l a cabeza f e t a l para e l moldeamiento. Por t a l rasón, l a s recomendaciones a c t u a l e s en e l parto de nalgae incluyen Ir. —
p e l v i m e t r í a r a d i o l ó g i c a , o l a cesárea, en foraa sistemática.
Los p e l i g r o s del parto de nalgas por vía vaginal en p r e s e n c i a de datos anormales de l a pelvimetría han sido cor.nrobacoc, yl a c i f r a de mortalidad p e r i n a t a l va de 2.2 &•, 6.5/», fue ->uede d i s minuir notablemente con e l empleo de la cesárea. Loe rier;ro¡, s c e
lados superan netamente los oue dependen de le radiación ftl f e t o "
- 83 -
_ razóa ?or ^ a 1 u e ^° 3 priacipales puatos de coatroveraia que persisten soa los c r i t e r i o s de adecuación pélvica, e l aétodo déla pelviaetría radiológica y e l problema de aedicióa f e t a l .
Ea la preseatacióa de nalgas la cabeza fetal ao está ea la
pelvis durante e l estudio ea cuestióa, ratóa por la cual soa dif í c i l e s las aedicioaes de los diámetros fetales y a veces poco fidedigaos; ésta situacióa iapide usar proporcioaes fetopélvicas
COBO las necesarias ea la técaica de Ball. Dado que casi todas las series señalaa que las nedicioaea pélvicas proaedio soa seae_
jantes ea las preseatacioaes de aalgas y de vertió* y que la c i fra de traumatismo del feto increaeata coa pesos nayorea de 3600
grs.,auchos autores haa incluido una estiaacióa del peso fetal ea la decisióa de l a s vías del parto. Por desgracia, las serieapublicadas haa utilizado la estiaación clíjiica del diáaetro bipa
r i e t a l y ao la estiaacióa ultraaoaofráfica ada fidedigaa, (3600grs"10.2 cas) o a l a circuaf«reacia abdominal 3600 grs»34 c a s . ) .
Las s e r i e s prospectivas de Todd y Steer y Collea y c o l s . haa iacluído que los peligros del parto vagiaal por el produotoea presentación de aalgas puedea aaiaor&r aotableaeate ai a* • • plea la pelviaetría radiográfica Junto coa la evaluación clíaioa
cuidadosa. Sia eabargo, ea talea series el índice de cesáreas - por presentación de aalgas fué considerablemente «ayor que el eo,
rrespoaáieate a las preaeatacioaes de vértice, incluso en preatn
cia de aediciones pelviaétricas adecuadas. Ada aás, la cifra decesárea y e l pronóstico periaatal ea éstas aeriea ao nostraroa diferencia a i g n i f i c a t i v a de los obteaidoa ea las aeriea que u t i lizaroa e l índice clínico a base de puntuaciones.
Conclusiones. Los datos hasta la fecha ao haa deaoatrado
disaiauci<5n alguna ea la aorbilldad y aortalidad perinatalee enrelación coa e l empleo de la pelviaetría radtológioa durante e l parto, ea alguna presentación de vértice. 5a la presentación deaalgas, e l peligro poteacial del nétodo, al parecer excede de —
sus beneficios. La pelviaetría clínica es parte integral de la #_
valuacióa del cuadro obstétrico disfuacioaal.(75)
-:-
?0Ra2PS
H i s t o r i a del ?árceps.
La mvenciín del fórcer>3 es ya l á t i g o * , s i bien los tipos prí,
a l t i v o s eres, r u d i n c a t i r i o s . Albucaaic, -uien murió en «1 aflo «le •
1112, ha d e c e n t ó varice tipo» de fórespa. Pueeto que en sus su—
r>eríicí2s internas tenían dientes pr.rr yae penetrerar. en la cabera f e t a l , se piensa que o<5lo ce cr.ple^.'.r.n en la extracción de f e tos muertos.
31 verdadero íórce-s obstétrico fuá ideado en la i l t i n a par
te del s i ^ l o 2V1 o principios del XV11 por un clenbro de la famil i a ¡Jhanberlen.. Zu. ir.ver.ci5r no se híro pública er. co.-uidn, sino-ue sa considera corso un secreto &« f&ailla durante cuatro r«r.«r±
cior.es, ic nodo rué cu cenoemiento nc lle^ó a c e n e r ü z a r s e hasta principios del c i c l o JT.111. Antes del fórceps la versión er?- e l áaíce re*taio o - e r a t o r i o por e l CUPI era posible la extracciónde un nif.o sir. mutilaciones. Cuando ¿rta aaniobra resultaba i n —
practicable se r o r l i ^ ^ t a la imperativa extracción con ayuda de ~
^c.nchos lo cual cr.ai sismare tenia cono conaecuoncia lf. deotruc-ción i s l n i i o . Así pues, antes ds ln invención del fórceps, el effl
pleo de tnctrunantoa »W oirónino de -.uorto para el niño f oon —
frecuencia t r - b i é n para la aadre.
.íilli.-r.r Ci.nnbcrlon, el fundador 4e la familia, fuó «n nédlco
francés nue huyó de Prancia en caiidr.u Je refu-iado hugonote y —
desembarcó en Douthaatuon en e l año 1569 • fcurió en e l año 1596 de^
jando una extensa f a a l l i n . Dos de su3 hijos que ter.ian el nómbrale l e t e r y a quienes se conocía coao el "viejo" y el "Joven" r e s pectivamente, estudiaron cedicina y se establecieron en Londres,3otoa alcanzaren íana en poco tiempo, dedicando rran parte de sua t e n c i í n a l a o b s t e t r i c i a en la cual pronto llegaron a aer auy ex
p e r t c s j intentaron controlar la instrucción de las conadronas prp_
clanando para j u s t i f i c a r t a l pretensión, que olios eran capaces de a s i s t i r a l a s parturientas con éxito en caao3 donde loa deaáaíracesaban.
Peter e l "joven" murió en e l ano de 1626 y e l "viejo" en e l año 1631. 31 "viejo" no dejó hijos varones pero el "Joven" dejó varios h i j o s , 'ano de los c u a l e í , nacido en el a:"o 1601 se llenó también Teter. Para d i s t i n g u i r l o de su ->adre y tío ce le llano —
por lo renerol Ür. Feter, O.IOB los otroo dos no poeeían éste t i t a
l o . ?ué educado bien, estudió en lanbridfo, Heidelberc y Padua y7
a cu rc,-re3o a Loncres fué elecido nienbro del Hoyal Solloce of ?!iysycians. Cosechó nunorosos éxitoc un la práctica de ou p r o f e sión, contándose entre sus c l i e n t e s muchos aienbroo de la f a a í l l a
r e a l y de la nobleza. Dumnte nds de 100 arios oe consideró al —
doctor Peter Chanberlen cono e l Inventor del fórcepo, pero en -
_ -= _
— e l año 1813 L r s . Kenball, padre de l'.rs. Cood, que en ése tiempo era e l ocupante ce "oodhaa Hall, encostra en la buhardilla unbaál que contenía numerosos e s c r i t o s e irstruaentos entre ellos cuatro pares de fórce-.s junto con varias palfncas y vendas.
Sn 1723 Palfyn, sádico de Ghent, fuá e l prinero qua dio a co,
nocer en Icaria ante l a Acaúenia de Medicina un fórceps cue e l l i a
naba Idains de ? e r . 3u foraa era rudiaentaria y resultaba i a p o s i - ble a r t i c u l a r l o . 2n l a discusión que siguió* a su pr?ser.t:-ción, De
La I'otte afirmó cue era iapssible aplicarlo a ur.a nujer viva y añadió que s i por casualidad cljuien 11c-fcbf Invantir un instruaen
to que pudier? emplearse de ésa íoraa y lo guardaba en secreto pa
ra su propio beneficio, aeréela ser expuesto sobre una roca pala»
da para que l o s b u i t r e s le arrancaran sus árcanos v i t a l e s . Lejosestaba él de sospechar, que, er. el a?aen'.o que decía ésto t a l ins_
truuento había estado en posesión de la familia !Uaab*rlaa durante cerca de 100 af.os. 21 fórceps de Jaaaberlea que era us inatruawsto corto y r e c t o con salo una curvatura cefálica, ?tti p e r p e tuado en e l fórceps de nuestros días en su variedad corta.
Tan pronto cor^o e l fórceps se hito p l l l i c o , se introdujeron diversas codificaciones de sus c a r c c t e r í j t i c a s . Ta en «1 a.'.o 179S
e l Atlas de L u l j e r auestra ilustraciones de cerca de 100 variadadea. Sin enbargo, es digno s e f a l a r el avancé expariaen'ado res pac,
to a los fórceps de Levret S n i e l l i hfsta que Tareier en el a.lo —
1877 enunció claramente e l principio de la tracción a x i a l . "Istoafórceps se idearon para t r a t a r las situaciones altaa de la cateca
f e t a l y las p e l v i s defornes. ^0 obstante sene Juntes probleaaa aon
r e s u e l t o s en l a actualidad de otra í o r . a . ¿.¿e-ts, la a?iaiotow£aha elininí-.do r-uchos de loo problea^s derivados de 1<- eurvatura. - •
pélvica 7 l a tracción fenestrada coao en el CESO del fórcepa de tracción a x i a l , r e s u l t a por lo tanto innecesaria y proba'cleaentedesventajosa (fihoaes 1958).
Sxcepto por lo que respecta a dos fórceps especializados e l de 3arton 7 e l E i e l l a n d s , es auy poco lo nuevo y ú t i l que se ba afiadido en l a O b s t e t r i c i a aoderna al perfeccionaaiento del ínatru
aento en aás de 200 a l o s . (76) (77)
-36-
31 f ó r c e p s o b s t é t r i c o es un instrumento creado oarr 1 F exxracción de l a cabeza f e t a l desde e l i n t e r i o r de lr.s vías g e n i t a l e s , l i m i t a n se^án e l momento y e l caso, movimientos i» • f l e x i á n , r o t a c i ó n y d e s c e n s o . Es l a operación obstótricr. ^or 8j_
c e l e n c i a , l a que e s t á reservada a l e s p e c i a l i s t a , ya oue ha ce r e a l i z a r s e con a r r e g l o a un arte y a un conocimiento o b s t é t r i c o
c a s i completo.
C l a s i f i c a c i ó n de l a s a p l i c a c i o n e s :
Las a p l i c a c i o n e s d e l fórceps se c l a s i f i c a n de acuerdo r l a a l t u r a de l a p r e s e n t a c i ó n en que se r e a l i z a l a toma y c o n s i d e rando siempre e l diámetro b i p a r i e t a l :
a ) . - Fórceps a l t o : Bl diámetro b i p a r i e t a l de la Presenta—
cián e s t á por a r r i b a d e l plano del estrecho superior do la s e l v i s y l a parte ósea más prominente de la presentación, está por
arriba de l a s e s p i n a s c i á t i c a s . ACTUALKENTS NO S3 RBALI2AN.
b ) . - Fórceps l'edio. Cuando la Darte ósea más prominente de
l a p r e s e n t a c i ó n e s t á a n i v e l d e l plano de lr.s espinar c i á t i c r . c .
Bl diámetro b i p a r i e t a l por debajo del plano del estrecho ?u->e—
r i o r . TAMPOCO SE REALIZAN.
c ) . - Fórceps medio bajo: Cuando e l diámetro b i o c r i a t a l t i t a por debajo de l a s espinas c i á t i c a s , con 1* • v r t í óeer "irts —
prominente de l a cabeza a travos de un dedo del piso i c r i n o r l .
d ) . - Pórceps bajo: la cabeza f e t a l fttPOanM er. e] piso p£
r i n e a l y es v i s i b l e durante la contracción uterina, ?1 idmetro
b i p a r i e t a l ÜC supone abajo de l a s esoinas c i d t i c a e y le cuturc3 a g i t a l c o i n c i d e con e l diámetro anteropouterior del egtxtoho inferior.
Deben t e n e r s e presente c i e r t a s considerscionec ay a c i a l e s como amoldamiento acentuado de l a cabeza f e t a l , ¿ c í l c : : l ó n , a s i n c l i t i s m o y malformaciones pélvicas nara e v i t a r errores da d i a g n ó s t i c o en cuando a l a a l t u r a de l a preL-entr.ción. En touosl o s c a s o s l a toma i d e a l será la parieto-malar.
Es fundamental e l conocimiento tanto ie la anotonír oelvl.
ca y d e l funcionamiento de l a c o n t r a c t i l i d a d uterina, así cono,
e l t i p o e i n d i c a c i ó n d e l fórceps a u t i l i z a r s e para no increment a r l a morbi-oortalidad materno/fetal por e í uso del nrocodi-—
m i e n t o . Hablando ya específicamente del fórceps débenos mencionar que loa mismos se dividen en: CLASICOS Y BSPBCIAI
Blliot
Simpson
Irving
CLASICOS
Tucker k'c Lañe
&« * e « "
Kaig-Perguson
Bailey- .illiamson
Ooo<1
De Lee
Tarnier
- 87 -
?CSCSPS ESPECIALES
Kiellanda
Piper
Barton
Hierschts ,_«»
R e q u i s i t o s para l a a p l i c a c i ó n a c t u a l del Pórceps:
1 . - Conocimiento pleno por parte d e l operador de l o que henos
mencionado previamente.
2 . - Tener en cuenta y nunca o m i t i r que se trata de un -roced¿
miento q u i r ú r g i c o .
3 . - Saber l a i n d i c a c i ó n p r e c i s a y e l tit>o de fórceps a u t i l i zar.
4 . - A n e s t e s i a y a n a l g e s i a o b s t é t r i c a adecuada sera la decient e , sondeo v e s i c a l , preparación quirúrgica y u t i l i z a c i ó n de q u i r ó f a n o .
5 . - Ser exclusivamente presentación c e f á l i c a .
(Aclarando que en algunas o c a s i o n e s , en una vcriedr.d i e a
l i a cono e s l a presentación de cara puede s e r un inctru—
nento de gran u t i l i d a d ) .
6 . - Saber que no e x i s t e contraindicación absoluta Tara cu a—
p l i c a c i ó n : desproporción cefaloT)élvice (¡JCP), raí como oi
hubiera alguna turaoración que obstruyese e l canr.l del par
to.
7 . - Tener un c o n o c i n i e n t o c l í n i c o exacto y s i ee nocible conayuda r a d i o l ó g i c a d e l t i p o de p e l v i s wr?. mayor cerruridad
mate m o / f e t a l .
8 . - Tener conocimiento exacto del t i p o de íóroeps B u t i l i t a r j .
basándose para e l l o en e l conociniento oxacto &• 1P verle
dad de p o s i c i ó n y del mecanismo de parto instruiente 1.
9 . - Que e x i s t a d i l a t a c i ó n c e r v i c a l contjleta, que ertén lac —
membranas r o t a s y que l a presentación ae encuentre en unplano medio bajo ó b a j o .
1 0 . - Tener conocimiento d e l grado de moldeamiento para L* arjll_
caeion d e l fórceps adecuado.
1 1 . - Tener en consideración l a gran variedad de instrumentos d i s p o n i b l e s , con l o cual se demuestra que no hay un i n s trumento i d e a l u n i v e r s a l .
1 2 . - 3n l a a c t u a l i d a d contraindicados e l fórceps a l t o f medio.
1 3 . - Toma adecuada , en términos generaler Bí*wricto-?alar, —
t r a c c i ó n y rotación simultánea en la gran mayoría de e l l o s
h a s t a l a e x t r a c c i ó n del f e t o .
1 4 . - Previa 3pisiotomfa y corroboración de la toma. Pundanental
ampliar e l canal del parto y e v i t a r trauma materno/fetal'»
-
B8-
15. Savizión s i s t e m á t i c a del -itero, eervix 7 canal del parto; reparación de l a s operaciones efectuadas, o bi¿a ¿e las l á ser:¿.cíones o iasgarros que pudiesen • ; ¿ r r i r . ( 7 9 )
Hemos de comentar que las únicas aplicaciones que se e f e c túan sn la a c t u a l i d a d son las medios bajas y bajas. Pues existen
stros aátodos que disminuyen la aorbi-aortalidad al binoaio aat e r n o / f e t a l coao es e l eaoleo ce la operación cesárea.
Se ha t r a t a d o de d e f i n i r en algunas escuelas y se u t i l i z a lo que es e l fórceps de prueba. "íl cusí se aplica cuando la pre.
sentación e s t á muy descendida, la pelvis »e considera c l í n i c a mente l í n i t e y tiene posibilidad un -^arto vaginal instrumentado.
De lo único que hay que r e c a l c a r es que en caso de alguna d i f i cultad para l a introducción de algunas de las rasas es - r e f e r i ble abandonar e l ^rocediniento y efectuar oseración cesdrea.
Generalizando pues de acuerdo a mi preparación no ae corn-^et e r í a l a r cía cátedra sobre e l uso específico de e l tipo de fór
ceps. Lo único que puedo mencionar es que en todas las variedades a n t e r i o r e s , e l tipo de fórceps a u t i l i z a r son los c l á s i c o s t
valorando e n e a j a a i e n t o , aoldeaaiento e t c . .
3n l a s variedades transversas e l íóreeos ideal es e l de los
especiales e l Kiellana; y para e l tipo de pelvie platipeloide 9l de 3arton; e l ? i p e r reservado oara cabeza "ultima" en ^artode n a l g a s ; en l a s variedades posteriores se puede u t i l i z a r loec l á s i c o s con extracción en o c c i p i t o - s a c r a , o birfn u t i l i z a r s e un
aétodo combinado con los c l á s i c o s , pero se ha abandonado í s t a ú l t i s a i^iniobra. SI fórceps de ¡íiertchs se reserva para la apl^
cación en los productos prematuros.(90)
Indicaciones del f o r c é i s . Tardarán desde una tona e l e c t i v a que se considerará únicamente con le presenttción en occipito—
púbica, hasta indicaciones como son: en caso de prenaturez, óbi_
to r e c i e n t e en presentación c e f á l i c a , cesárea previa, sufriaien
to f e t a l agudo y crónico para abreviar el expulsivo, periodo ex
pulsivo prolongado tanto en priaípara como en multípara que var i a r á entre 60 y 30 ainutos respectivamente, toxeaia, diabetesa e l l i t u s , h i p e r t i r o i d i s m o , isoinaunización aaterno-fetal, c a r d i ó p a t a s , cansancio materno, para abreviar el expulsivo en t o dos éstos casos.
I-a contraindicación absoluta es no cuaollr con todos los rj^
q u i s i t o s mencionados anteriormente y en casos de D.C.P. (81)
59
PARTO VAGINAL PLANEADO
DESPUÉS DE OPERACIÓN CBSARBA.
Amtea de l a déeada de l o s años 1900 era» tan frecuentes l a s nuar
tea e i n c a p a c i d a d e s c o n s e c u t i v a s a l a operacióm cesárea i n i c i a l oa a s i o a a l que aás tarde fuá en verdad un probleaa raro la operacióa
o b s t é t r i c a a u b s i g u i e a t e . Sin embargo, coao resultado de loa pro<-re
sos en e l parto abdomimal y d e l aumento ea su numero, se l l e g ó a ~
eomsiderar que e l átero con una imcisión quirúrgica podía experi—
mentar urna a l t e r a c i ó n en su e s t r u c t u r a , l o que sim duda representa
r í a un r i e s g o p o t e n c i a l . Em 1916, Craigim sugerió que e l riesgo de
rotura uterima era tan grande y t a l acomtecimiemto tan costoso que
l a operación c e s á r e a r e p e t i d a debería e f e c t u a r s e amtea del conienzo d e l t r a b a j o de parto y tan pronto coao se comprobara l a madures
d e l producto.
Es e v i d e n t e que a s t a idea mo logró pronto apoyo unánime s i —
oomaideramos l o s comeeptos v e r t i d o s en l a sáptiaa edieión de l a —
O b s t e t r i c i a de Williams, em l a que se afirma a l respecto: "en t a l e s casos debe s e r amticipada urna terminación espontánea a o m a l de
l o s partos s u b s i g u i e m t e s . . . pero es aconsejable que l a enferma sea
observada em e l h o s p i t a l con objeto de que pueda e j e c u t a r s e de immediato laparotomía en caso de que ocurra rotura". La dé"ciña a d i ción se expresa em l o s misaos te*raines.
Bm 1 9 6 1 , e l t e x t o d e c í a : "si no perduran l a s indicaciones para l a primera operación y s i l a paciente ha dado ya a lúa en forma
espontánea, procede a c o n s i d e r a r e l parto por v í a v a g i n a l , paro —
con v i g i l a n c i a muy cuidadosa.
La e d i c i ó n en 1976 aconseja aomo plan general de ac«idn repet i r l a operación c e s á r e a . Tamos por l o t a a t o , que 50 años despueade l a recomendación o r i g i n a l , urna de l a s obras estándar ha o o n f i r mado l a sugestióm d e l Dr. Craigim. Surgió probablemente ¿ate c a m bio debido a l a c r e c i e n t e inoouidad de l a intervención cesárea, al a preocupación cada vez mayor respecto a la morbilidad y m o r t a l i dad p e r i m a t a l e s , y a c i e r t a s presiones de t i p o l e g a l . Por otra e l s i t i o de l a i n c i s i ó n u t e r i n a tambiém ha cambiado durante é s t o s 50años desde 100 por 100 corporal y v e r t i c a l a c a s i 100 por 100 c e r v i c a l baja con una gran mayoría en direcoióm t r a n s v e r s a l . (82)
El aforismo "una vez operación, siempre operación", claramente
r e p r e s e n t a e l c r i t e r i o p r á c t i c o a c t u a l de l a mayoría de l o s o b s t e t r a s , Sim embargo, l a s implicaciones médicas y económicas t a a b l e a abogan por una revaloracióm d e l c r i t e r i o "una vez operación, siempre operación". Estos g a s t o s a d i c i o n a l e s se advierten ya desde e l periodo previo a l p a r t o , ya que l o s exámenes com ultrasonido paraedad f e t a l y l o c a l i z a c i ó m de l a placenta son ahora estándar para t a l e s p a c i e n t e s . Em e f e c t o , e l parto abdoainal e l e c t i v o ea sim duda más c o s t o s o que e l v a g i n a l . Taabiám se l l e v a n a cabo con f r e cuencia a n á l i s i s d e l l í q u i d o ammiótico para i n v e s t i g a r la madurezpulmonar y prevenir e l síndrome yatrogáaloo de d i f i c u l t a d r e s p i r a -
- ÍO -
— t o r i a . Los -astos de h o s p i t a l son asimismo aayores en casos de
parto c u i r i r g i c o , debido a la anestesia 7 a la hospitalización —
aáa prolongada. ?or o t r a p a r t e , le operación cesárea es también oáa costosa en término de morbilidad 7 mortalidad t a t e m a . Las flo r a c i o n e s e l e c t i v a s implican asinisno el ries~o de ->re:-.r-urez ia
tro~ánica, aunque con cuidado a nenudo puede evitarse.(53)
Por ultimo, suchas pacientes desean con vehemencia - ¿ r t i e i par junto con sus familias en el ^ T t o , lo cual result-. d i f í c i l en casos de operación cesárea e l e c t i v a . Por astas razones, en unestudio r e a l i s a d o en e l Hospital Robert 3 . Green de 3an .'citcnio,desde hr.ce 11 a.los se adoptó l a costumbre de propiciar un 9r.sr.70de parto espontáneo en pacientes seleccionadas 7 hasta el somato
no ha habido motivo para suspender t a l T O «rama.
No se r e g i s t r a r o n muertes maternas en las 1 192 nacientes so
metidas a onsa7o de parto espontáneo. Je observó roture a nivel de l a i n c i s i ó n u t e r i n a s e i s veces en las pacientes en quienes s e eíectuó .enca7o de parto espontáneo, 7 t r e s veces en las ou» no st
llevó a cabo t a l er.sa7o.
3n t r e s pacientes se ejecutó h i s t e r e c t o n í a pare trutamiantode l a r o t u r a . Una de e l l a s pertenecía a l rruoo de ensayo ->ar?. pa£
t o , se r e p i t i ó l a operación cesárea. La incisión uterina se h a l l ?
ba ampliamente separada con e l brazo derecho del ni."io fuera del 3
tero pero todavía r e t r o o e r i t o n e a l . otra TT.cionte había dado a luz
con f a c i l i d a d i o r vía va/rinal, Tero en el curso del er.áron so do£
cubrió un defecto que sangraba moderadamente en e l segmento infer i o r , üi e"ste caso previa laparotomía 3e llevó a cabo dlstereotomía. La t e r c e r a pecienta era una diabética an la que se había pg£
ducido muerte i n t r a u t e r i n a con una sanana de duración. :n la oneración e l e c t i v a se encontró una amplia ventana an e l ce.-monto uta
riño i n f e r i o r 7 se ejecutó h i s t e r e c t o n í a . 3n unr. r e l e n t e iue d i ?
a luz ->or v a - m a se encontró una c i c o t r i s clásica abierta no -l"£
r.osticada que fuá reparada ->or vía abdominal. Dn las otras cuatro
pacientes e x i s t í a n ventrr.as a s i n t o a á t i c a s r^ue fueron rerar?-d:s en
e l momento de l a cesárea ( t r o s pacientes) o por laparotomía (unapaciente) .
La morbilidad materna fuá valorada por la ^resencir. ie —
s e i s t i p o s de procesos: rotura i e l i t e r o , transfusión requerir?.,h i s t e r s e t o m í a , morbilidad f e b r i l , enuometritis, infección ^e la h e r i d a . La morbilidad de las nacientes con operación cesárea re pe,
t i d a es s i m i l a r a l a de aquellas sor.etidas a oesárea "Timarla de£
pues de alrpin -iemmo de trabajo
rpo.
31 promedio de permanecia en el hospital ¿e lf-c ->acientesn
_ue dieron a luz por vía vaginal en 1". mayoría ie las I n s t i t u c i o nes es de 1.4 dias 7 pera la operación cesárea, 5.0 diac. Por l o t a n t o , l a s 746 pacientes con oper-ción cesárea previa que díoron& luz por v í a vacinal ahorraron unos 3000 dif3 de h o s n i t a l . Otrco
"
renta jas econó*-ic._s incluyeron los pasto» de quirófano y anes-esir-. Loe objetivos res-ecto a participación de ^ r s o n a i 7 f e a i lie fueron satisfechos en _-rnn medida por les pacientes interésalas a.ua dieron a Vxz por vía vaginal,
P r o s í s t i c o p e r i ñ a t a l . La mortalidad -lerir.atal TPIT. todo el -rapo de nacientes con ensayo da -v^rto espontáneo ascendió" a 36/1000, n i e n t r a s que en las no sometidas a dic.-.o encavo fue* de 14.'1000. 3n auchas 4» aetaa 7-c.ci3r.tes grávidas el cuidado srenetal b.abía sido auy d e f i c i e n t e , 7 Ir- muerte del feto ye, sabía ocurrido
er. el sossnto del priner exásen. 3n 10 sujeree se produjo antes del t=rsino ruptura de lrc nenbranas o corienso espontaneo <-el ~
- a r t o , 7 »n sie-ce apareció' toxenia rr:ve cue requirió" in-uccián.
Otras car.cr.2 de rarxo prer-aruro fueron diabetss, prolapso del cor
d<5n, er.".arnedad pulnonar crónica, placenta previa, corioa-nioitir
7 eritroblestoais.
:oi .: :...::c
La operación cesárea remetida electiva suele efectuarse para a v i t a r r o t u r a uterina t a r d í a iuranta e l er.barazo o en el parto*
Le datos a n t e r i o r e s aueatran que la perdida de integridad de une
i n c i s i ó n t r a n s v e r s a aegnentarln baja (ventma, dehiscencia o rotu
r franca) ocurrid cor. tanta frecuencia en peeientes sin cosíanse
ie parto cor.- »n Loa TU ce da ensayo, 7 otros observadores han •¡oincidiwO con t a l h a l l a z g o . La mortalidad zatarna der->ue"£ de r o tu;'? da una ' e i c a t r i s de operaoión cesare:, previa es sunaaente rfra er. la o b s t e t r i c i a aoderne. La rotura uterina, la suerte iett.17 .-.eterna subsiguiente no ausentaron oor s i ensayo de or.rto eepen,
t í . e o , ale '
a i o a t r i s uterina no actuó" cono coadyúvente la ; r i .era i..; o r t ' r . c i a en 1: oayoría .e las co:".-li* , '" , iores -uer _
m i s a ;o::o puece soanrobarsa en loe latee l i n i l a r e í .c .-.oriilidfcd
en pr.cier.-es t r a t a d a s oor orerr.ci5n primeria.
21 eunento ie l a aortalldad perinatál asocinao con «1 partova.piK.al no fué debido a l ensayo ni a l parto es-ontrnec cinc que estuvo osa bles relacionado con 'in incremento del íncice de preñe
tures; y de patología o b s t é t r i c a encontrada en las pacientes.
Sstas soo.eetas cosrlicacior.es puedes ser contrastad*s cor. los beneficios obtenidos oor dos tercerea oartes del rxuio de ensayo de parto espontáneo o.ue dieron a luz por vía vaginal. pacientes lograron los objetivos de baja norbilidad, cero nortsli_
dad, un peso a l nacisiento lo zdz a l t o o o s i t l e , costo reducido ycuando lo desearon, pa r t i c i p a c í ó n en su parto. La observador, enel ultir.o osa de esbaraso requirió pocas pruebas adicionales en los casos cue se es-eraba parto eo-iontáneo, sientras que en l^c pacientes prorraaadas ->ara operación electiva requirieron u l t r •nido r e p e t i d o , y alrunas anniocentesis.
;C::CLUSIO:.'
Los datos a l respecto nos indican oue la anenaza de rotura —
- 92 -
del ú t e r o y l a aparición de otras complicaciones durante el en
sayo de ps.rto espontáneo no bt-stan ->ara negar los beneficios d e l parto vaginal en cerca de l a s i t a d de las pacientes con una solaoperación cesárea previa. Cualquier centro obstétrico con capacidad para brindar operación cesárea inaediata y atención aáec
a pacientes de a l t o riesgo debe proporcionar e"ste s e r v i c i o . vOns¿
deraaos que en un tieapo fué sin duda apropiado el aforisao según
e l cual "una vez operación, sieapre operación", pero es just-j r e conocer que en auchas circunstancias hoy a -wrdido su vi^enoia.
(84) (85)
- 93 -
HEHORBAGIAS DUHANTS EL PASTO
Las hemorragias durante e l parto soa debidas a causas preexis
t e n t e s coao: p l a c e a t a p r e v i a , despreadiaieato de l a placeata o he"
aorragia d e l borde p l a c e a t a r i o o bióa l e s i o a e s provocadas por a l t e r a c i o a e s d e l a e c a a i s a o d e l parto espontáneo o a causas yatrogé*aicas.
Las aás s e ñ a l a d a s soa: ruptura espoatáaea del útero (rara) oprovocada por una h i p e r t o a í a d e l a i s a o coao consecuencia de uaa aala v i g i l a a e i a d e l trabajo de parto o sobredosis de o x i t o c i a a .
La ruptura u t e r i a a provoca uaa hemorragia y se acompaña de dolor abdominal, f a l t a d e l progreso d e l trabajo de parto, o asees
so de l a p r e s e m t a c i ó a , estado de shoek, a l t e r a c i ó a del fooo fetaT
o auaeacia d e l a i s a o .
3a ¿ s t a s c o n d i c i o n e s debe i n t e r v e a i r s e de urgeacia & l a pa—
c i e a t e para e x t r a e r e l producto a l a aayor brevedad y para s u t u rar e l ú t e r o s i l a l e s i á a l o permite, o en e l caso coatrario s i se encuentra comprometida su c i r c u l a c i ó n p o s t e r i o r , practicar h i s
t e r e c t o a í a y t r a t a m i e n t o d e l sbock c o a c o a i t a a t e .
Hay que d i s t i n g u i r entre l a ruptura del otero ladeaae y l a d e h i s c e n c i a de c i c a t r i z previa l a cual se diagnostica uaa v e i t—
fectuado e l parto a l p r a c t i c a r una r e v i s i t a i a t r a u t e r i a a de la oi
c a t r i z a a t e r i o r , ameritando l a reparacióa de la aiaaa, l a cual —
puede s e r incompleta s i i n t e r e s a todas l a s capaa del Útero s i a ia
v o l u c r a r e l p e r i t o a e o o coapleta cuaado óste d l t l a o se encueatr*iacluido.(66)
Iaversióa Oteriaa.
La i n v e r s i ó n u t e r i n a es uaa compllcaoióa. rara pero p e l i g r o s a por l a hemorragia y e l estado de shock que provoca. Puede ser coa
p l e t a o incompleta, aguda o c r ó n i c a , espontánea o a c c i d e n t a l .
La mayor parte de l a s veces se presenta ea priafpara» —
s i e a d o aenor ea l a s multíparas y e s t á coadicionado por l a adherea
c i a aaormal o a o r a a l de l a placeata y a l a s aaaiobras de tracción
d e l cordón ea un útero nal c o a t r a í d o . Sia eabargo en ocasiones se
presenta espoatáaeaaente y es a e c e s a r i o hacer ua diagnóstico opor
tuao para i n t e n t a r c o r r e g i r l a y de inmediato, ya que a aayor tiem
po l a r e p o s i c i ó a d e l útero r e s u l t a aás coaplicada aumentando la T
hemorragia e l shock o b s t é t r i c o .
SI d i a g a ó s t i c o se hace a l palpar por e l abdomea ua foadou t e r i n o muy bajo o ao palpable y l a p r o s e a d a de ua tumor saagraa
t e prolapsado por l a v u l v a , coa o s i a l a placeata adherida. Pa «
94-
>ra e v i t a r é s t a complicación debe evitarse las raniobrcs ce ;x
t r a c c i ó n de placenta s i n v e r i f i c a r previamente s i e l dtero se encuentre contraído o de l o contrario a p l i c a r oxitocina y nroce
der con un buen tono u t e r i n o .
Tratamiento.
Antes de i n t e n t a r cualquier maniobra debe atenderse el e s t a do de shock que muchas veces no guarda pro?x>rción con 1?. hemor r a g i a y es debida a l a t r a c c i ó n de los plexos nerviosos.
Ka l o s casos agudos con cuello dilatado debe intentcrse la
reposición d e l dtero por vía vaginal empujando con la mono a —
travos de l a vagina para poner tensos los parametrios y loe l i gamentos redondos (maniobra de Johnson)*
Sn l o s casos aubagudos existe la posibilidad de auc el cue_
l i o ezté involucionado dificultando le maniobra or.tes c.cscrite,
s i n embargo debe i n t e n t a r s e bajo anestesia general.
Tanto en á s t o s casos como en la inversión crónicc ¿o va —
r i o s días l a reposición sólo se puede efectuar nodir'.ntf.' una l a parotomía con objeto de i n c i d i r e l a n i l l o de i n v e m ó n in ou —
porción a n t e r i o r o p o s t e r i o r , hay que v i g i l a r oue Ir c i r c u l a ción no quede comprometida y que e l dtero por electo uc oxitócicos se contraiga adecuadamente, de lo contrario debe -íractloftr
se h i s t e r e c t o m í a .
Hemorragias del Puerperio
Se distinguen en hemorragias del puerperio innediotocue comprenden a q u e l l a s que se presentan en l a s primeras horas iecpué'e
del parto hasta 24 horas después y hemorrogif.s del ouarperio ra£
d i a t o o t a r d í o que pueden nresentarse en el curoo de lr.o sais u
ocho semanas después del p a r t o .
La hemorragia que se presenta en e l nost^arto innediito oen l a s dos horas siguientes se debe a cualquiera de los facto—
res siguientes:
Laceraciones del canal del narto.
Atonía u t e r i n a .
Retención de restos de placenta o de membranas.
Aquellas que se presentan en las semanas siguicntce se do.
ben l a mayor parte de las veces a subínvolución del locho pía—
c e n t a r i o o a endometrltis.
Sintomatología; l a presencia de sangrado importante níts de
500 c e . en e l postparto inmediato con dtero contrrído hace Ten
s a r en laceraciones del canal del parto por lo que está o b l i r " da efectuar una revisión metódica del mismo y l o c a l i s a r la l e sión a efecto de s u t u r a r l a .
_ 95 -
Suando e l sangrrdo se acoT«ña de «itero aipotónico j crecido
oor la retención de coágulos se t r a t a de una atonía uterina —
postparto que se presenta en úteros previamente oobrodiríendido? (-acrcsonías f s t a l e c , e™barr.zo r e c e l a r , poliáidrtinnios) oen trabajos de partos prolongados o conducidos. La coaoresióndel fondo del -itero para desalojar los c o d e o s , la revisión de l a cavidad u t e r i n a y l a administración rápida de ergonovíni^
coc o de oxitocina 20 ü en venoclisis rápida, solucionan el - problema.
Las heaorr&girs t a r d í a s del Puerperio son debidas a subin
v o l u c i í n del lecho placentario generalmente cursando con una infección agregada ñor lo sus bajo el diagnóstico de endoaetri_
t i s se debe p r a c t i c a r legrado uterino y antibioticoterania.
El i t e r o con aior^as puede predisponer a una subinvolución
u t e r i n a con sangrado anormal por lo que se recurre a ergonovírü
eos j legrado u t e r i n o , s i no cede e l cuaaro hay que tener en asnee la p o s i b i l i d a d de de,-er.err.ciór. ae los mi3noe y te TUOL»l l e g a r a -¡racticar h i s t e r e c t o n í a .
¿n occ.siones laa e n d o n e t r i t i s que son aonetidaa a logrado
u t e r i n o y a n t i b i o t i c o t e r a p i c . sin represión del cuadro o con evoiución torpe oon t r i b u t a r i a s de h i r t e r e c t o c í a oportuna ain p e r m i t i r que l a p-ciente entro en estado de shocl: séptico evitando a s í la morbilidad y mortalidad que aconpafiftn ¿atoo caaos.
3n todos l o s casos y conconitanteaiente a loo trataraientoa
específicos 3e c u i a t r á de corregir la anemia reeult&nte medien.
~e transfusiones de sangre t o t a l j líouidos en los oaaoa a g u dos y l a administración de paquete globular y antibiótioos endosis t e r a p é u t i c a s . ( 8 6 )
Otrat caucas de sangrado postparto.
Anonmlin» de inserción plr-centaria. Placenta ¿cereta. Bltánaino placenta accreta ha sido empleado para deocribir cualquier ir.plantación de la placenta en la que existe anormelriente una adherencia firme a la pared u t e r i n a . l'.orfológicanente,como consecuencia de una ausencia parcial o t o t a l de la d e c i dua basal y del inperfecto desarrollo de la capa fibrinoide —
(capa de Ilitabuch), l a s vellosidades olacentariac se e n c u e n t r a n unidas al aiometrio (placenta a c c r e t a ) , o lo invaden (pl*
centa i n c r e t a ) o lo penetran (placenta percreta). La adherencia anormal puede relacionarse con todos loe cotiledónea (placenta accreta t o t a l ) , con unos pocos o bián varioa (piecanta a
c e r e t a p a r c i a l ) o bien con un único cotiledón (placenta acerata f o c a l ) .
- 96 -
Los probleaas asociados con e l aluabraaiente y los desarrollos
u l t e r i o r e s v a r i a r á n de aanera ar>r*ciable según el tipo de inplante
ción, de l a profundidad de penetración a nivel del «ioaetrio y deT
número de cotiledones p a r t i c i p a n t e s en e l proceso. 2s cuy probable
que ocurra una placenta accreta focal con iaplantación en e l seg—
aento s u p e r i o r d e l útero aás a aenudo de lo que suele diagnosticar
s e . El cotiledón implicado se encuentra eapujando hacia afuera del
a i o a e t r i o quizás con algo de heaorragia excesiva a pp.rtir del l u gar de implantación, o bié*n se encuentra desbarrado de la placenta
y se adhiere a l lugar de implantación con un auaento de la heaorra
gia inmediata o p o s t e r i o r , la éste probableaente el aecanisno de formación de muchos de los llaaados pólipos placentarios. No o b s t a n t e con una implicación aás extensa, la heaorrugia se convierteen profusa a medida que se intenta e l alunbruaie.ito. Un tratamiento con é x i t o exige t e r a p é u t i c a de reposición sanguínea iaaediata y
c a s i siempre una h i s t e r e c t o a í a precos.
Con una implicación t o t a l de la placenta (placenta accreta to_
t a l ) , puede e x i s t i r una hemorragia escasa o nula a pr.rtir del i t e r o . A. veces l a tracción sobre e l oordón umbilical logrará efectuar
una inversión d e l d t e r o . ilás aún, los intentos normales de extirp*
ción manual de l a placenta no tendrán ¿ x i t o , ya que no puede apere,
cer un plano de despegaaiento entre la superficie aaterna de la ~
placenta y l a pared u t e r i n a . "1 trutaaiento iis seguro en éstn c i r
cunstancia, c o n s i s t e en h i s t e r e c t o a í a precos. (87)
- 97 CASUÍSTICA
Durante mi año de internado de Pre-Grado se atendieron en l a
Unidad de Tocoquirurgica un t o t a l de 1040 partos de l o s cuales 581 se pueden c o n s i d e r a r d i a t o c i c o s por anormalidades d u r a n t e ^ !
pre t r a n s y postparto inmediato:
* en r e l a c i ó n a l t o t a l de
* en relación al minero de
Partos
Partos disto'cicos.
271 Operaciones c e s á r e a s . . . . 26.05)1
45.39»;
150 R e v i s i o n e s de {Javidad . . . 1 4 . 4 2 *
25.12}»
65 Partos prematuros
6.25*
10.86;'
44 I n d u c t o - Conducciones . . . 4 . 2 3 *
7.3756
d e l T, de Parto
22 A p l i c a c i o n e s de Prfrceps. 2 . 1 1 *
3.68£
21 Productos Obitados . . . . .
2.01*
3.51*
15 Partos P é l v i c o s
1.44*
2.51*
6 Partos Gemelares
57*
1.00*
2 Casos de P l a c e n t a P r e v i a .
.19*
0.33>
1 D . P . P . N . I . con Útero de .
.09*
O.ló*
—— - Couvelaire
______
597 T o t a l de Partos d i s t o ' c i c o s 5 7 0 6 *
95.95*
Se e f e c t u a r o n 271 operación cesáreas ocupando un 2o',i del —
t o t a l de p a r t o s . 31 mayor número de indicaciones de operición ce_
s á r e a e s t a representado por cesárea previa, DCP, y SFA nun'-ue 0£
t a s causas c a s i siempre van juntas o acompañadas de otras altere
c i o n e s a g r a v a n t e s . Bjemplo:
Cesárea Previa
•
Presentación pálvicr
DCP • SPA
• Toxemia severa
P e r s i s t e n c i a de Variedad de Posición anámala • Parto prolongado e t c .
Se observó l a mayor incidencia de operación cesárea en pe. —
c i e n t e s p r i m i g e s t a s , siguiendo en orden de frecuencia Becundlgei,
t a s y t r i g e s t a s respectivamente, siendo menoo frecuente en pacler
t e s con 4 embarazos o náa en forma n o t a b l e .
P r i m i g e s t a s : 84
30.99*
S e c u n d i g e s t a s : 73
26.93*
T r i g e s t a s : 60
22.14*
C u a t r i g e s t a s : 26
9.59*
Q u i n t i g e s t a s : 28
10.33*
# de e m b a r a z o s ^ J ^ C e - j ^ f ^ t o t a l d e operaciones Cesáreas.
La edad mós frecuente en que l a s pacientes fueron intervenidas
de operación cesárea fue" en e l grupo de edad comprendido entre 15 a 24 años disminuyendo en t e r c e r decenio de la vida y muy poco frecuente en e l 4 o . decenio de l a vida.
-o.S-
Grupo de Edades
T o t a l de Operación
£
Cesárea
15 - 24 años
181 o p e r a c i ó n J e s á r e a
66.9'
25 - 34 años
"}
"
26.9 r 36 años 6 •
_17
"
•
o..'
271
100.
Morbi - M o r t a l i d a d Materna por operación cesare .
Morbilidad Materna:
Rotura i e l Otero
O
T r a n s f u s i ó n de • angra
5*
? i e b r e ae o r i g e n no c e t e r r : l n a c c . . 75
Complicaciones de l a h e r i d c
2
Deciduo-enionetrltis
3
La m o r b i l i d a d T: t e r n a fue v i l o r - d a por l a "reser.":; da cinco t i p c a d e p r o c e s o s . .*Jo ae observaron problanna ~r"ver de anest e s i a en l a a 271 p d c i e n t e a sometidas a operación c a t a r e a, La —
f r e c u e n t e n e c e s i d a d de t r a n s f u s i ó n -e can-ro oe debió a Itr ar.a= i a f e r r o p é n i c a e n c o n t r a d a en n u e s t r a s p a c i e n t e s , ¿a n o r ' . i l i d a ¿
f e b r i l aumentada er. l a s p a c i e n t e s a s m e t i i r o a e s t e t i p o da oír;»
c í a mis que a s e p s i s se daba a í a - . t o r e s neurohorr.oncler por e l • t r e a e d e l ¿.-arco y a c t o q u i r d r g - c o . 3a l a s t r e s p c i c n t e o iua c u r s a r o n con d e c i d u o e n a o s e t r i t i s , en dos fué* n e c e s a r i o e;'ectufir
l a c r a d o u t e r i n o i n s t r u . - e r . t a l ademas de icuMjQ crn ant¿ti-'*.¿:oa t
31 caao r e s t a n t e s o l o a m e r i t ó t r a t n r . - e r t o aiádico.
La m - i r t a l i d a d materna c u r a n t e 1¿ ocereción c a t a r a n O r a c t i c a c s n t e n u l a , ya cua no a e p e n i s diractamanta del a r t o - . i i r u r g i c o en a i . £n n u e s t r o ftoacital es xer.oe del 0.*£ y aanendt
ü m e n t a l m e n t e a f a e t o r s a sonó: An<¿.cteoin, trana'uaiór.
ft»jrt
incompatible, reacciones a a a f i l á c t l
fnnaoOOlogieiw .
-condicionec- c i s t e r n a s a l momento de r o a l l a a r La :;artrea y a l a d i a t o c i a o enfermedad que motivaron l a c e s á r e a .
« o r b i m o r t a l i c a d f e t a l por operación c e s á r e a .
La m o r b i l i d a d r e p r e s e n t a d a en su groa mayoría por inm-durcr.y p r e m a t u r e z con e l S.I.RA. acompañante, en al.-unos c^sos. ,-;ate
d l t i m o aíndrome ae increr.enta con l a operación cesárea '¡uizá de
bido a l aumento de i n d i c a c i o n e s de i n t e r r u p c i ó n orecoa del embé"
r a z o en l a t o x e m i a , HP* en p a r t o prematuro, n e f r o p a t í a s , iroinau
nización materno-íetal, diabetes « e l l i t u a .
' Por ú l t i m o l a operación c e s á r e a procedimiento d i n c i l en tiempo no muy l e j o s c o n s t i t u y e en 1?. a c t u a l i d a d un arma muy e f l
caz cuando e s t á bien i n d i c a d a y que iendo a c a r u t i l l s a d a cada
d í a con mayor f r e c u e n c i a .
99 -
Se efectuaron 150 revisiones de cavidad postparto por reten
sión de restos placentarios, acompañándose de atonía uterina y
sangrado postparto. Su la nayoría de éstas pacientes existíanfactores predisponentes cono son: gran paridad, polihidrannios,
parto genelar o presentaciones anomales.
Sxistieron 65 partos prematuros, de los cuales un 77$ de e l l o s con peso nenor a loa 2000 grs.
No. de casos
Peso de loe productos
Porcentaje del
total de partos
pre«aturra
500
a
a
a
a
1000
1500
2000
2500
grs.
grs.
grs.
grs.
23*
37*
17*
_23*
100 *
Con un índice de norbinortalidad perinatales elevado, siendo nás a l t o en pequeños con peso inferior a los 2000 g r s . , y •
más bajo en productos que pasan de éste l í n i t e (2000 g r s . ) .
La tasa de Mortalidad relacionada directamente con el peso
del producto y l a s semanas de gestación al nacer; a nayor peso
y nás semanas de gestación nayor posibilidades de vida.
Para l o s grupos con peso por arriba de los 1500 grs. 1» - perspectiva de sobrevida se eleva hasta un 70* debido a los nvances de la ciencia y la técnica que cada ves permite s o b r e v i v i r a productos de bajo peso.
Los índices de norbilidad representado en e l parto prenmtu
ro en su nayoría por S.I.R.A., hemorragia intracraneal, iafeección e isoinmunización.
?ntre los factores predisponentes de partí) prematuro se en
centraron entre e l l o s : partos prematuros en fechas anteriores,
polihidrnanios, gestación núltiple, pielonefritis, otros estados f e b r i l e s de la mujer, estado socioeconómico, abortos inducidos, insuficiencia cervical, enfermedad hipertensiva del embarazo y diabetes entre otras. La nayoría de las pacientes oon
parto prematuro no acudían a sus consultas sistenáticas de con
trolprenatal.
Se realizaron 44 Inducto- Conducciones del trabajo de part o , resolviéndose exitosamente 35 de ellas en parto vaginal yen e l resto de e l l a s ( 9 ) se les efectuó operación cesárea —
por alteraciones en e l latido cardiaco fetal en su mayoría.
1000
1500
2000
Se efectuaron 22 extracciones o nacimientos con aplicación
de fórceps medio bajo y bajo; siendo la mayoría bajo por expu¿
sivo prolongado, utilizándose nás frecuentemente e l fórceps -
- 100 -
de Simpson 7 Piper pera cabeza "ultima" del parto pélvico.Sólo en uno de los pequeños con aplicación de fórceps para su nacimiento curad durante su periodo neonatal con niatagmus, evo
racionó" favorablemente 7 fué dado de a l t a hospitalaria al déci20 día p o s t e r i o r a su nacimiento.
De l o s 42 partos pélvicos, 27 se resolvieron por vía abdominal (64.3,') 7 15 de e l l o s por vía vaginal (35.7£); siendo mayor e l trauma o b s t é t r i c o en e l último grupo, debido a que la na_
ycría de é s t a s p a c i e n t e s , llegan en periodo expulsivo al hospi^"
tal.
Mortalidad P e r i n a t a l General.
De acuerdo a l o s 21 productos nacidos muertos (óbitos) y cuatro durunte l a etapa de recién nacido tenemos un índice de mort a l i d a d p e r i n a t a l de 2.5íí. En l a eran ma7orfa de los caaoa de ¿
h i t o , no se i d e n t i f i c ó l a causa de los liamos; se obsevó t o x e ~
aia en alguna* pacientes, con sufrimiento f e t a l crónico, prolaj)
so de cordón umbilical e infección aaaiótica por ruptura prematura de aeiabranas en o t r a s .
31 índice de mortalidad materna durante el trabajo de parto
es de . 0 9 í , bajo a pesar de la gran multitud de anormalidades jue. se pueden presentar ¿'orante el transcurso del mismo.
De los 6 partos geaelsres qUe se atendieron durante mi año de internado, s i l o en ios se hizo e l diagnóstico antes del parto 7 ¿e efectuó operación cesárea, en loe ier.dv se hizo «1 dlag
: : / ^ i c o hacta l a s a l i d a del primer gemelo. ?odos ellos productos
pr¿~úturo3, con bajo peso, siendo mes acentuado en uno de los ice gemelos; a s í tcabién uno de ellos en presentación oefáliea7 otro en . i'3sentación pélvica.
2n loe dos casos de placenta previa, no oe 'observó mortal^
dad materna a pesar de que en una de las pacientes hubo sangrado importante 7 no se logró transfundir por reacción ontigénica
a l e s cuatro unidades de sanare que se intentaron pasar; su bet-í IJ,' ;re.:aturo 7 f a l l e c i ó a la semana de nacido, después de manifestar a l t e r a c i o n e s neurológicas.
2n e l caso de D.P.P.N.I. se realizó hicterectomía previa laparotomía, e l producto era de término 7 se encontraba obitado.
La paciente evolucionó en forma s a t i s f a c t o r i a .
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: c i j : ? . , 3 i c s Y IJCKCLÜSICIÍSS
1 . - ;uerenos r e c a l c a r rué todo abdico debe tener conocir.iento en
l a p r á c t i c a g e n e r a l , del necanisno fisiológico del trabajo le p a r t o .
2 . - 21 ooncciaiento a n t e r i o r , le ¿ara* la oportunidad, de reconocer ICE a l t e r a c i o n e s o anormalidades del i r r t o . Jsto le permitirá e l encaminar le resolución al ->roblera, ya rea este* r. sus ::ar.3S le solución, c bie*n d i r i g i r a la -ociante l loe
servicios especialisadoa.
; . - Le r e v i s i é n que bersos efectuado, nos ^err.ita r e c o r i r r , fue • procedimientos adecuados para la solución de diversas r ¿
ter
, coco cor.: le la cor.-rrcctili/.r.í. uterina; de 1:: a
no^slías -e s i t u a c i ó n , presentación y posición; ¿e la in-lrn.
•;:ciór. p l a c e n t a r i a ; ¿el enbamzc -viltiple; a s í OOUO er. los problenas del puerperio entre o t r a s . Sritendo coi: ello una incidencia a l t a _e aorbi j r t a l i d a d a e t e r n o - f o t a l .
- . - .ienos asonó la revisión le náfl actualizada - o s i b l e , aor.enttn
ic -ue e x i s t e n Buenoí rocedi .ler.tos de la Obstetricia de h^
ce 20 a ;. , ¿ue er. Ir actualidad se h?n abenuonedo, coro e s s l seao ie l a s versiones tanto externa cono interrv ,
niobra ¿e E r i s t e l l s r , la amiotor-ía, fetotouíaa (er.
-roaucto o b i t a d o ) . 31 lu~Er ""ie se le be dc4o en 1* Cbctetri,
:1a -edema a l fórceps, proscriliendose el uso de e*ste en tp_
las las to:.:.s -ue ce consideren necias y r i t a s .
; . - Je ha evaluado el naaejo actual oel rarto orer.nturo, La -or¿
bilí
letenoidn ¿el aisno - í e n t r a s no nedie cor.tmindi»
caci-ín para e l l o .
o . - ríenos aprendido en los necenissioc de las anona l í a s de re:en
t a c i ó n , que es nocible en alrunos casos y bajo ciertas cor.C¿_
cíones de dar oportunidad le un parto vaginal, siempre rué existan todas las condiciones favorables -ere e l l o , calva-—
guardando e l bienestar del binomio.
7 . - 3n l a r e v i s i ó n sobre el aspecto de la radiología aplicada alos casos en que se sospecha desproporción, ne ha cuedado la
inquietud de que no determina ñor s í sola una circunstancia,
sino que coadyuva e l arte del obstetre para un r.ejor enforue
del problena, racalcando que le decisión clínica queda a car
go del nédico, pues él con e l conociniento de todo ello y de
acuerdo a la evolución tanto del eabarazo cono del trabajo de parto, tomaré l a conducta más adecuada.
-10--
8 , - 31 f ó r c e p s , cono ya mencionamos, bien utilizado en r.anos
de personas con e l conocimiento del naoaniano f i s i o l ó - i co y mecánico del trabajo de parto, es un instrumento —
nuy i t i l . 3n caso contrario y cuanao se transgreden i condiciones para su uso, puede ser un instrumento que —
~ís que beneficio ir.crer.ente la norbinorcalidad nr.teraofetal.
9 . - Henos de hacer notar oue en alrunos casos, se puede planear un parto vacinal dec^u-íc de cesárea orevia, cuando»
se reúnen condiciones especiales ya mencionadas.
1 0 . - 3a cuanto a l a s anormalidades del Puerperio, sor. en s u chas ocasiones f á c i l e s de preveer, cuando se tienen loeconocimientos necesarios pera un buen manejo de <fce t e r cer periodo, rúes e l hecho de efectuar una episiotomía a
tiempo, caber los mecanismos de desprendimiento placenta^
r i o a s i como l a prevención de herorra<-i'.s, iaoiúen la —
aorbimortaiidr.d materna en e*stos casoa.
1 1 . - Oe l a r e v i s i ó n de los caaos c l í n i c o s , henoa tratado da p r e s e n t a r e l panoraoa que se vivió durt-nte ni paso ñor ése h o s p i t a l . iehalando el ?.lto porcentaje de anormalida^
des del n e r t o , que pudieran j u s t i f i c a r s e por el graa numero de emberazos que ya vionen coaplicadoe 7 de no acar a r s e l a paciente en muchas ocasiones, a l control Tanat a l e s t r i c t o , üvitar.do a s í , i d e n t i f i c a r cualquier a-,
l i d a d del embarazo que pudiera coaolicar el parto DBJ —
tmrde.
1 2 . - 3ono c o r o l a r i o quiero -;o 3ntar que é"o-a revisión se
t e n t ó hr.cer lo míe completa posible 7 aoi .'.rva a t<>
como un recordatorio el tara que hamos trr.-rdo, ñus,? qr.nusstrr. practica c l í n i c a diaria 1 nivel gtntxal es U t a ,
"Jar.;..-, anortunidad &• tener contacto con ^roblc:*S obstát r i c o s diversos, y, i r t e conocimiento nos llevrrá 6 un me¿or encs'.-.iriar-.iento en la resolución de AiOhoa r o b l e mas, rumentr.ndo con e l l o el bienestar a l binomio mr.terno
fetal.
B I B L I O G R A F Í A
1,- '.Villiams Obstetricia
Loáis 1¿. Hellnan
Ji ck A. Pritchard
Sdit. Salvat 2r.. üdici(5n
FisioloGÍa de las"contracciones uterinas
PáC- 297-5
2.- T.'illiams Obstetricia
Louis L!. :Iell:r.an
Jack A. Pritchard
Sdit. Salvat 2a. Sdlcián
Prostaglandinas como desencadenantes del parto e inhibidores
(ácido ?cetil salicílico e indos?tacina) Pd». 297
3.- T¡r. John F. Huddle3ton
Fisiología de las contracciones uterinas
Clínicas Obstétricas y "inecol^irís.
7-idit. Interanericana. 7ol. 1 -ilo 1982
M g . 130-1
4»- ííillia^s Obstetricia
Louis II. Hellnan
Jack. a. Pritcharl.
Cdit. Salvat 2a. Adición.
Causa del Parto. ?e*£. ?94-97
(Teorices)
5.- Ginecología y Obstetricia A. L. H. 9, 0. :to. 3
l.".3.S. 2*.. "dición ~dit. I^niez Oteo.
Causas que deterninan el parco y detemlnaoio'n clínica
del parto. P¿¿. 127-37
ó.- ^ilUaos Obstetricia
Louis K. Hellnan
Jack A. Pritchard.
3dit. Salvat 2a. Zdiciín.
Características de las contracciones uterinas.
Páe. 299-304
7.- Tülliams Obstetricia
Louis H. Hellman
Jack A. Pritchard.
Sdit. Salvat 2a. adición.
Tres etapas del parto. ?ág. 298-99
lli fcetricia
. Salvad Eecani
9¿ -
2a. Sdicion.
- i a l - rtc en pretentacián s e c i r i t a l .
t T.4— 5 3
Dr. Jorge Lapes Tilles**.
Sinecologíe ;• Obstetricia •».:..>:.G.O. rro.3
I.Ü.SS : ¿ . Sdicióa. S d i t . Viudez Oteo.
Deter
'z 3 l í n i e * de la a l t u r a de la presentación.
3illi*HB O b s t e t r i c i a
Louis E. Heliana
i - . Pritctaard
. Salvat 2a. 3diciía
:
Junción "
~
latente y a c ' i r e del ptrtr )
?£g.$42-44
Sendricfca 3.H* Soma! Cervical D i l t t a t i o n í a t t e r a
in l a t e Praga - ¡y and l~v r. .= J. C>st<it «yneeol
IOSS i065i *:~"
laan L.ll* Oxytocia in iysfur.ct'í->r.al lab« .
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