Noviembre – Diciembre - revista mexicana de urología
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Volumen 66, Número 6. Noviembre-Diciembre 2006 ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Volumen 66, noviembre-diciembre de 2006, Número 6 ISSN-0185-4542 Editorial Grafofobia Guzmán Esquivel J. 265 Artículos originales REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA Cirugía percutánea, 20 años de experiencia en el Hospital Central Militar 266 Ricardez-Espinosa A.A. y cols. Evolución de la nefrectomía radical vs. cirugía preservadora de nefronas en el carcinoma de células renales 277 Farfán Chávez F.A. y cols. Artículo de revisión Consenso mexicano de salud ósea del paciente con cáncer de próstata Jiménez Ríos M.Á. y cols. 283 302 Tumor carcinoide primario de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura Galán Maraboto J.J. y cols. 306 Tumor testicular gigante. Consideraciones clínicas y hormonales Tovar Rodríguez J.M. y cols. 310 Hemangiomas de la uretra masculina. Crioterapia con nitrógeno líquido Terán Hinojosa J.M. y cols. 314 Comunicación especial Casos clínicos Hemangioma cavernoso de la pelvis renal. A propósito de un caso Rodríguez Collar T.L. y cols. Leiomioma parauretral. Presentación de un caso en paciente femenino y revisión de la literatura Cantellano Orozco M. y cols. 298 Carta de despedida e Informe del Presidente Dr. Jorge Jaspersen Gastélum 6 318 ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Fundada en 1943 REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA FUNDADOR Dr. Aquilino Villanueva Arreola EDITOR Dr. Luis R. Beas Sandoval Maestro en Ciencias Médicas CO-EDITOR Dr. José Guzmán Esquivel Maestro en Ciencias Médicas COMITÉ EDITORIAL Dr. Anel R. Aragón Tovar Dr. Guillermo Feria Bernal Dr. Carlos García Irigoyen Dr. Jorge Gutiérrez Aceves Dr. Hugo A. Manzanilla García Dr. Carlos Pacheco Gabhler Dr. Miguel Rodríguez Esqueda Dr. Julio C. Querol Suñé Dr. Javier Torres Salazar Dr. Elías Zonana Farca COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS Maestro en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias de la Salud Doctor en Bioquímica y Biofísica Doctor en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Fisiológicas Doctor en Ciencias Médicas Maestro en Ciencias de la Salud Cuauhtémoc Acoltzin Vidal Víctor Figueroa Granados Elizabeth Langley McCarron Benjamín Trujillo Hernández Clemente Vásquez Jiménez Oscar Uribarren Berrueta Antonio R. Villa Romero COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz Dr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala Dra. Tania González León La Revista Mexicana de Urología (ISSN-Q-18J-45-4542) es el Órgano Oficial de Difusión de la Sociedad Mexicana de Urología. Se editan seis números al año. Las opiniones expresadas en los artículos y sus fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista y su reproducción, parcial o total, sólo podrá hacerse previa autorización del Editor. Está indizada en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM. En INTERNET, compilada en el índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED): www.imbiomed.com.mx Sociedad Mexicana de Urología: Edificio World Trade Center. Montecito No. 38, piso 25, Col. Nápoles, 03810 México, D.F. Tel. 5488-3385. La Revista Mexicana de Urología es una publicación bimestral. Certificados de Licitud de Título, de Contenido y Núm. de Reserva al Título en Derechos de Autor, en trámite. Editada por: Director General: Director Comercial: Producción: Tiraje útil: MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Santander 93, Col. Insurgentes Mixcoac, Del. Benito Juárez, 03920 México DF. Tels.: 5615-1642, 5615-2255. Alejandro González Peña María del Carmen Solórzano Martha García Lomelí 1,500 ejemplares por número. ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Fundada en 1943 SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA, A.C. MESA DIRECTIVA 2005-2006 Presidente Secretario de Educación Dr. José de Jesús Espinosa de los Monteros Falomir Editor Dr. Luis R. Beas Sandoval Vicepresidente Secretario de Actas Dr. Ramón Salgado Medina Co-Editor Dr. José Guzmán Esquivel Primer Vocal Coordinación de Residentes Dr. Jorge Gustavo Saucedo Molina Dr. Sergio Durán Ortíz Dr. Jorge Jaspersen Gastélum Dr. Carlos Murphy Sánchez Secretario Dr. José Arturo Rodríguez Rivera Dr. Miguel Rodríguez Esqueda Tesorero Dr. José Luis Campos Contreras Segundo Vocal Dr. José Francisco Virgen Gutiérrez Tercer Vocal Dr. Gabriel Catalán Quinto Página de Internet Dr. Jesús Alejandro Rueda Loaiza CAPíTULOS Endourología y Laparoscopía Dr. José Mario Ulises Pérez Toríz Oncología Dr. Marco Antonio Aragón Castro Urología Pediátrica Dr. Luis Guzmán de la Garza Andrología, Sexualidad Humana y Disfunción Eréctil Trasplante Dr. José Salvador Aburto Morales Dr. Nicolás Moisés Adame Pinacho Neurourología y Uroginecología Dr. Guillermo Soria Fernández Dr. Víctor V. Kibanov Solomonov Historia y Filosof ía Dr. Jesús Torres Aguilar Dr. Fernando Ugarte y Romano VOCALES Dr. Raúl Francisco Zárate Prieto Sección Norte Sección Centro Norte Dr. Mauricio Casas Varela Sección Bajío Dr. Miguel Ángel Hernández López Sección Noroeste Dr. Wolfang Willem López Sección Golfo de Cortés Dr. Arturo Arias Merino Sección Oriente Dr. Rubén González Ramírez Sección Noreste Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar Sección Occidente Dr. Luis Mora Ibáñez Dr. Héctor Alfonso Solano Moreno Sección Sur Dr. Alfredo Medina Ocampo COMITÉ DE CONGRESO Dr. Pedro López Cueto Espinosa Dra. Josefina Félix de la Vega Dr. León Ovadía Rosenfeld EDITORES PRECEDENTES Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez † Antonio Aparicio Sánchez-Covisa † Xavier Ibarra Esparza David Jiménez Velasco † Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca Gilberto Lozano Lozano † Francisco Castañeda Pérez † José Antonio Medina Rodríguez Sergio Martín del Campo Martínez Enrique Shalkow Polakevitz † Álvaro Alias Álvarez Carlos Pacheco Gabhler Porfirio C. Estrada Arras Carlos Murphy Sánchezv CONTENIDO CONTENTS Editorial EDITORIAL Grafofobia 265 Grafofobia Guzmán Esquivel J. Dr. José Guzmán Esquivel Artículos originales ORIGINAL ARTICLES Cirugía percutánea, 20 años de experiencia en el Hospital Central Militar 266 Percutaneous surgery, 20 years of experience in the Military Central Hospital Ricardez-Espinosa A.A. y cols. Ricardez-Espinosa A.A. et al. Evolución de la nefrectomía radical vs. cirugía preservadora de nefronas en el carcinoma de células renales 277 Evolution of the radical nephrectomy versus preserving surgery of nephrons in the renal cells carcinoma Farfán Chávez F.A. y cols. Farfán Chávez F.A. et al. Artículo de revisión REVIEW ARTICLE Consenso mexicano de salud ósea del paciente con cáncer de próstata 283 Mexican consensus of bony health of the patient with prostate cancer Jiménez Ríos M.Á. y cols. Jiménez Ríos M.Á. et al. Casos clínicos CLINICAL CASES Hemangioma cavernoso de la pelvis renal. A propósito de un caso 298 Cavernous Hemangioma of renal pelvis. A case Rodríguez Collar T.L. y cols. Rodríguez Collar T.L. et al. Leiomioma parauretral. Presentación de un caso en paciente femenino y revisión de la literatura Paraurethral Leiomyoma. Presentation of a case in female patient and revision of literature 302 Cantellano Orozco M. y cols. Cantellano Orozco M. et al. Tumor carcinoide primario de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura Primary carcinoid tumor of testes. Presentation of a case and revision of literature 306 Galán Maraboto J.J. y cols. Tumor testicular gigante. Consideraciones clínicas y hormonales 310 Giant testicular tumor. Clinical and hormonal considerations 314 Male Urethra Hemangioma. Liquid nitrogen Cryotherapy Terán Hinojosa J.M. et al. Comunicación especial SPECIAL COMMUNICATION Dr. Jorge Jaspersen Gastélum 277 283 298 302 306 310 Tovar Rodríguez J.M. et al. Terán Hinojosa J.M. y cols. Carta de despedida e Informe del Presidente 266 Galán Maraboto J.J. et al. Tovar Rodríguez J.M. y cols. Hemangiomas de la uretra masculina. Crioterapia con nitrógeno líquido 265 318 Letter of goodbye and Report of the President Dr. Jorge Jaspersen Gastélum 314 318 Editorial En fecha reciente, escuché de nuevo la palabra “Grafofobia” y me puse a pensar si en realidad el médico de cualquier especialidad tiene nexos recientes con este término o si se encuentra emparentado por alguna secuencia de nucleótidos del ADN del “grafofobos”. Es un hecho, que la palabra, más que un concepto, es una conducta complaciente, perezosa y autolimitante, que obstaculiza la transmisión de los hechos consumados de la vida de cada individuo. Por otra parte, hablando de revistas y artículos, las revistas indexadas y con impacto, suelen estar saturadas de documentos enviados, por autores urgidos de publicaciones, en muchos casos “forzosas”, para mantener su status académico y pocas veces por presentar artículos libres y plenos, que desde que se lee la primera palabra, nos dan tranquilidad y un dejo de fiabilidad. Por supuesto, que las “otras” revistas que no han sido capaces de entrar en el selecto grupo de publicaciones indexadas, libran una batalla constante e intensa, para que autores de cualquier grado de experiencia e incluso iniciadores en el ámbito de las publicaciones, envíen sus artículos. Los editores de este tipo de revistas con frecuencia se ven en la necesidad de publicar artículos, posiblemente simples y con poco grado de complejidad en su diseño. Sin embargo, esto no deja de ser trascendente para la vida de cualquier colegio, ya que se plasma, con el paso del tiempo, lo cotidiano y llano de una especialidad. Se debe abandonar el romance estéril con este concepto y romper esta secuencia nucleotídica, ya sea por algún polimorfismo o por mutación, para de esta manera dar paso, a la formación de médicos que no sólo se entusiasmen por el trabajo diario de la práctica médica, sino también por la inquietud de dejar plasmado en documentos escritos sus conocimientos y experiencias que, por supuesto, abundan en los hospitales y en la práctica privada. Cambiemos de conducta, instruyamos desde su formación a los alumnos que serán el futuro de la medicina. En México la urología no puede quedar estática ni deambulando por las calles sin nombre, transmitiendo sus conocimientos sólo de boca en boca. Hagamos un esfuerzo intenso y comprometido en las aulas y los hospitales para lograr un mayor reconocimiento y una satisfacción personal que nos llene de orgullo al escuchar a nuestros hijos decir: “Esto es obra de mi padre”. “Todos somos parte de una prodigiosa unidad”. Proverbio inglés . Dr. José Guzmán Esquivel Coeditor Rev Mex Urol 2006; 66(6): 265 265 INSTRUCCIONES PARA AUTORES REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA publica trabajos originales, artículos de revisión, casos clínicos, cartas al director y otros artículos especiales que describan nuevos datos de particular significado referentes a todos los aspectos de la Urología. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997;336:309-15), también disponibles en: http://www.icmje.org, que se ajustan a las siguientes normas: Remisión de trabajos Enviar el manuscrito de acuerdo con las instrucciones, con tres copias en un sobre a: Sociedad Mexicana de Urología. Montecito 38, piso 25, oficina 37. Col. Nápoles, 03810, México, D.F. Tels.: (55) 5488-3385, 5488-3386; y al mismo tiempo también por correo electrónico a las siguientes direcciones: [email protected]. mx, [email protected] y [email protected] incluyendo: • Carta de presentación. • Listado de comprobaciones formales del trabajo. • Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos. • Disquete informático con el texto, especificando nombre del archivo y programa utilizado; las fotografías, gráficos y cuadros deben venir en archivo electrónico en jpg o tiff en alta resolución o en su defecto las fotografías originales (ya que esto se debe manipular para darle tamaño y posición en el texto). Carta de presentación En ella el autor explicará, en 3-4 líneas, cuál es la aportación original del trabajo que presenta. Tipos de artículos • Originales. Podrán referirse a trabajos de investigación básica o clínica o cualquier otra contribución original en algunos de los aspectos de la Urología. Se recomienda que el número de autores firmantes no supere los 6. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen (summary), introducción, métodos, resultados, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras. • Trabajos de Formación Continuada-Revisiones. Se refiere a puestas al día de temas concretos de la especialidad o bien a revisiones de tema a propósito de una casuística. La extensión será aproximadamente de 15 páginas de texto con un máximo de10 figuras, cuadros, fotografías o gráficas. El número de firmantes no será superior a seis. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras. • Notas clínicas. Referidas a la descripción de casos clínicos infrecuentes cuya presentación aporte datos al conocimiento del tema. La extensión aproximada será de cinco páginas y no más de tres figuras o cuadros. El número de autores firmantes no superará los cinco. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras. • Noticias. Se podrán remitir todas aquellas informaciones, anuncios, comentarios, etc., que puedan ser de interés para los miembros de la sociedad. Manuscrito • El autor debe enviar tres juegos completos del manuscrito, mecanografiados a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, cuadros y pies de figura). Se emplearán páginas tamaño carta, dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2.5 centímetros. • Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por la del título. • Abreviaciones: éstas deben ser evitadas, exceptuando las unidades de medida. Evitar abreviaciones en el título y en el resumen. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe proceder el empleo de ésta, a menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas deberán ser siempre definidas estrictamente. Página del título • Figurará el título conciso, pero informativo, un título abreviado, los nombres y apellidos de los autores, nombre de (los) departamento (s) y la (s) institución (es) a las que el trabajo debe ser atribuido y el reconocimiento de cualquier beca o apoyo financiero. • Incluir el nombre completo, número de teléfono (fax y e-mail) y la dirección postal completa del autor responsable de la correspondencia y el material. Estos datos deben figurar en el cuadrante inferior derecho de esta primera página. Resumen y palabras clave • Deberán aparecer en la segunda página. Se recomienda que el resumen de los artículos originales sea estructurado, es decir, que contenga los siguientes encabezados e información: Objetivo, Métodos, Resultados y conclusiones con no más de 200 palabras. • En la misma hoja debe aparecer una relación con las palabras clave. Las palabras clave (de tres a diez en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezados de materias médicas (MeSH) del Index Medicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en: http:// www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi Abstract y key words • Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en una hoja aparte, donde también figure el título del trabajo y las key words, ambos igualmente en inglés. Introducción • Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el fundamento del mismo sin revisar extensivamente el tema. Citar sólo aquellas referencias estrictamente necesarias. Sujetos y métodos • Debe describir la selección de los sujetos estudiados detallando los métodos, aparatos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna información detallada de gran interés puede incluirse como anexo. • Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en humanos como en animales se describirán brevemente. Los estudios en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito. • Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán con los correspondientes experimentos o grupos control; caso contrario se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio. Resultados • Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de cuadros y figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición de datos en el texto y en las figuras y cuadros. Discusión o comentario • Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y sus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior. Instrucciones para autores Debe señalarse las implicaciones de los resultados y sus limitaciones, relacionándolas con otros estudios importantes. El contenido de esta sección ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclusiones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Se comentarán los datos propios con relación a otros trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores. • La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramente identificadas. Agradecimientos • Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero, especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que pueden causar conflicto de intereses. Bibliograf ía • Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos, en superíndice, inmediatamente después de la puntuación o última palabra de la palabra. • Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. • Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). • Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine. • Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi Ejemplo de citas correctas Revistas: 1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir “et al”): Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil syndrome: results of a survey of residents of the Orcasur neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-6 2. Suplemento de revista: Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980;92 (suppl 2):316-8 3. Fascículo sin volumen: Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements. Monogr Am Assoc Ment Defici 1978;(3):353-84. Libros y otras monografías: 4. Autor (es): McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987. 5. Capítulo de un libro: Abramson JH. Cross-sectional studies. En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbook of public health, volumen 3: Investigative methods in public health. Oxford: Oxford University Press, 1985;89-100. 6. Tesis doctorales o conferencias publicadas: Youssef NM. School adjustment of children with congenital Heart disease [tesis doctoral]. Pittsburgh: Universidad de Pittsburgh, 1988. Cuadros • Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio, en hojas separadas, se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie. Figuras, fotograf ías, gráficas, dibujos y otras ilustraciones • Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que contribuyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño será de 10 x12 y 10 x18 cm, con la calidad necesaria para su reproducción y en número adecuado según las normas de la introducción. • Si se presentan microfotografías deberán incluirse el método de tinción y los aumentos empleados. • Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorso mediante etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y título del trabajo e indicaciones de la parte superior de la misma mediante una flecha. • Las fotografías digitales vendrán en formato jpg/jpeg en disco o CD y por correo electrónico junto al trabajo en cuestión. • Las figuras no repetirán datos y escritos en el texto. • Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto. RESPONSABILIDADES ÉTICAS • Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html. No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio. • Permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado la investigación. • Conflicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cualquier asociación comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo remitido. • Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado al artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo. 3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada. La Revista Mexicana de Urología declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en ella. CONSENTIMIENTO INFORMADO Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido tras la obtención de un consentimiento informado. TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR Se incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos los autores. PROCESO EDITORIAL Una vez evaluado en primera instancia por el Comité Editorial, todo manuscrito recibido es enviado a evaluadores externos, a los autores se le notificará su aceptación, rechazo o necesidad de cambios. La valoración seguirá un protocolo establecido a tal efecto y será anónima. La Revista Mexicana de Urología se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio, en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido. Los manuscritos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente del Comité Editorial y no podrán ser reproducidos total ni parcialmente sin su permiso. INFORMACIÓN ADICIONAL 1. La Revista Mexicana de Urología da acuse de recibo de los trabajos remitidos. 2. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión. 3. Política editorial. Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en Revista Mexicana de Urología son del autor(es), y no necesariamente aquéllos del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio. 4. Para mayor información visite la página electrónica de la Revista Mexicana de Urología en: http://www.smu.org.mx. ARTÍCULO ORIGINAL Cirugía percutánea, 20 años de experiencia en el Hospital Central Militar Ricardez-Espinosa A.A.,2 Campos-Salcedo J.G.,2 Torres-Salazar J.J.,1 Tavera-Ramírez G.,2 Castro-Marín M.,2 López-Silvestre J.C.,2 Aboytes-Velásquez E.A.,2 Ramírez-Pérez E.A.,3 Zapata-Villalba M.Á.,3 De la Rosa-Barrera H.,3 y Olmedo-Aguilera P.4 RESUMEN SUMMARY Antecedentes. Los primeros informes sobre cirugía percutánea datan de 1941 por Rupel y Brown, pero fue hasta la década de 1980 que se generalizó esta intervención y, después, con la aparición de las máquinas de litotripsia extracorpórea disminuyó su uso. En nuestro país a principios de 1980 se realizaron los primeros cursos de cirugía percutánea. En septiembre de 1986 se tiene registro del inicio de la cirugía percutánea en nuestra institución al frente, en aquel entonces, del C. Gral. M.C. Elías Zonana Farca. Material y métodos. Se realizó una revisión retrospectiva y descriptiva de las cirugías percutáneas realizadas en el servicio de urología de Hospital Central Militar, sus indicaciones y sus complicaciones, en los últimos años. Resultados. De septiembre de 1986 al 31 de agosto del 2006, se tiene registro de 700 pacientes, con 922 procedimientos. Con edad de 4 a 87 años con promedio 48.9 años. Masculinos 63%, femeninos 37%. El número de sesiones por paciente fue de una en 524, dos en 140, tres en 24, cuatro en nueve y más de cuatro sesiones The first report of percutaneous surgery was made by Rupel and Brown in 1941, by the mid1980´s such procedures had already proven their efficacy and gained universal acceptance. On September 1986 there was the first percutaneous nephrolithotomy at our institution by Elias Zonana Farca M.D. Patients and Methods. We report our experience in percutaneous kidney surgery. We retrospectively evaluated the data of the last 20 years of percutaneous surgery at the department of Urology of Military Medical Center in Mexico City. Results. We retrospectively reviewed 922 consecutive percutaneous renal access procedures performed on 700 patients form September 1986 through August 2006. There was 63% male and 37% female, with an age range of 4 to 87 years (mean 48.9 years). The number of procedure performed by patient was: one 1. Jefe del Servicio de Urología del Hospital Central Militar, México D. F. 2. Médico adjunto al Servicio de Urología del Hospital Central Militar, México D.F. 3. Residente del Curso de Residencia y Especialización en Urología. De la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, de la Universidad del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, México D.F. 4. Urólogo Adscrito al Hospital General José María Morelos y Pavón del ISSSTE. Correspondencia: Dr. Abel Antonio Ricardez Espinosa. Hospital Central Militar. Servicio de Urología. Periférico Nte. S/N. Col. Lomas de Sotelo. Delegación Miguel Hidalgo. México D.F., CP 11649. Tel.: (52) 5557-3100 Exts. 1704 y 1305. Fax: (52) 55578670. Correo electrónico: [email protected]. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 266 Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar en dos pacientes. Las indicaciones fueron: en 64% por litiasis renal, 32% derivaciones urinarias, 2% endopielotomías por estenosis uretero-piélica, 1% drenajes de abscesos perirrenales y/o retroperitoneales y 1% de los procedimientos fueron fallidos. La morbilidad asociada con este procedimiento fue sangrado transoperatorio, la más frecuente, que ocurrió en 9.7% de pacientes, los cuales requirieron hemotransfusión. La segunda causa de morbilidad fue la fiebre posoperatoria que se manejó con antibioticoterapia. Dos pacientes diabéticos fallecieron por coagulación intravascular diseminada. Conclusiones. En el manejo de la litiasis renal mayor de 3 cm, en manos experimentadas, siempre será mejor la cirugía percutánea de mínima invasión que la cirugía abierta, con menor daño renal y morbimortalidad. procedure in 524 patients, two procedures in 140 patients, tree procedures in 24 patients, four in 9 patients and five procedures in 2 patients. Indications for percutaneous renal access was 64% litiasis, 32% malignant ureter stricture, 2% endopyelotomy and 1% perirenal abscess. One per cent of the procedure performed was failed. Conclusion. The percutaneous kidney surgery is and accurate, safe ad effective method. Its require to completed the learning curve by the urologist or radiologist. Keywords: Nephrostomy, Nephrolithotomy, Per- cutaneous. Palabras clave: Percutánea, nefrolitotomía, nefrostomía. INTRODUCCIÓN Los primeros informes sobre el abordaje percutáneo del riñón datan de la década de 1940.1 En Estados Unidos, Goodwin publicó, en 1955, la primera nefrostomía percutánea.2 El primer reporte de una punción renal con el fin de tratar una litiasis fue hecho por Frenstrom y Johanson en 1976.3 Desde entonces, la cirugía percutánea ha evolucionado en forma muy rápida, pero con la aparición, a principios de la década de 1980, de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), su uso se ha visto limitado en el tratamiento de la litiasis renal, debido a que la LEOCH es un procedimiento más sencillo, que requiere de una curva de aprendizaje mínima por parte del urólogo y cada día es más accesible en el sentido de que se dispone de más equipos. En comparación, la cirugía percutánea requiere de una curva de aprendizaje prolongada, por parte del cirujano urólogo o bien de un radiólogo intervencionista con entrenamiento en este campo. La morbilidad informada para la cirugía percutánea es baja: entre 0.04 y 5%.4 A pesar de ello, sus indicaciones actuales son muy precisas en el tratamiento de la litiasis urinaria, y se ha extendido al manejo de otras patologías como el diagnóstico y tratamiento de los tumores de cavidades renales, manejo de las 267 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 estenosis de la unión uretero-piélica (UP), de las colecciones renales y perirrenales, pero sobre todo, como parte del manejo paliativo o terapéutico de algunas neoplasias que afectan el aparato urinario inferior que provocan obstrucción. Así, la Asociación Americana de Urología (AUA) publicó en 20055 la más reciente actualización de su guía para el diagnóstico y tratamiento de los cálculos coraliformes, en donde recomiendan que: 1. El paciente esté informado sobre todas las técnicas de tratamiento, sus beneficios y complicaciones. 2. La nefrolitotomía percutánea (NLP) debe ser el manejo de primera elección en la mayoría de los pacientes. En la actualidad le ha tocado competir a este procedimiento contra las nuevas técnicas de cirugía laparoscópica o bien de cirugía robótica, en algunos de estos padecimientos.6 Sin embargo, se puede considerar que la cirugía percutánea es todavía menos invasiva que la cirugía laparoscópica. En este trabajo se presenta la experiencia de la sección de urología del Hospital Central Militar de la Ciudad de México, a lo largo de los primeros 20 años en cirugía percutánea. Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de las cirugías percutáneas realizadas en la sección de urología del Hospital Central Militar de agosto de 1986 al 31 de agosto del 2006. Las fuentes de datos fueron los registros de cirugía endoscópica de la subsección de quirófano de urología y los expedientes clínicos de los pacientes (sólo de los últimos 10 años). Se incluyeron todos los procedimientos percutáneos realizados con anotación de sexo, edad, indicación y tipo de cirugía, lado afectado y número de sesiones que se realizaron en cada paciente para la resolución de su problema, las complicaciones transoperatorias y tardías, así como el procedimiento para su resolución. Estos datos fueron vaciados en una base de datos para su análisis. La técnica de la punción percutánea que se realizó en estos pacientes fue de dos formas. La más común fue la guiada por ultrasonido, debido a que los procedimientos derivativos, por lo general se presentaban en pacientes que cursaban con insuficiencia renal, donde no es posible el uso de medio de contraste endovenoso. Los pacientes se manejaron con colocación de un catéter ureteral de oclusión para opacificar y hacer dilatación de las cavidades. La punción percutánea dirigida al grupo calicial inferior y/o medio, sólo se realizó en menos de 10 casos por punción del polo superior; la vía de abordaje fue a criterio del cirujano. Este procedimiento se efectuó con aguja de shiba 18 G y la dilatación del tracto con dilatadores de amplatz, hasta hace dos años en que se empezaron a utilizar los dilatadores telescópicos tipo Alken. En ambos casos se dilató el tracto hasta 28-30 Fr. Se efectuó litotripsia intracorporea ultrasónica hasta 1998, posteriormente se utiliza, hasta la fecha, litotripsia neumática y extracción de los fragmentos con pinza tridente. De los casos en que se llevó a cabo derivación percutánea paliativa, 90% presentaban insuficiencia renal y deterioro importante de sus condiciones generales. Estos pacientes son sometidos a derivación con anestesia local, con la técnica descrita por Pedersen desde 1976.7 Primero se hace un rastreo ultrasonográfico para ubicar el sitio de la punción; en el sitio seleccionado se aplica anestesia local con xilocaína con epinefrina en un área de 5 cm de diámetro. Después, con la guía por ultrasonido, se hace la punción seguida de dilatación con amplatz hasta 14 Fr y colocación de una sonda de nefrostomía de cola de cochino, la cual se cambia en las siguientes tres semanas por una sonda de Foley. RESULTADOS De septiembre de 1986 a agosto de 2006, en la sección de urología del Hospital Central Militar se han atendido 700 pacientes de cirugía percutánea, con edad promedio de 48.9 años, con un rango de edad de cuatro a 87 años. Por grupos de edad, sólo se han tratado cinco pacientes pediátricos; la mayor frecuencia ocurre entre los 46 y 55 años de edad (figura 1). En cuanto al sexo, 63% fueron varones y 37% mujeres, con una relación 2:1. La distribución por grupos de edad y sexo es diferente. La mayor parte de varones son sometidos a estos procedimientos se encuentran después de la quinta década de la vida, mientras que en las mujeres la mayor frecuencia es entre la tercera y quinta décadas de la vida (figura 2). Figura 1. Distribución de pacientes por grupos de edad. Figura 2. Distribución por sexo y grupo de edad. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 268 Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar A B C D Figura 3. Frecuencia en cada una de las indicaciones para cirugía percutánea renal. El número total de procedimientos de este tipo efectuados en el Hospital Central Militar ha sido de 922. En los primeros 10 años se realizaron 127 procedimientos en total, número que aumentó en forma considerable y en los siguientes 10 años se efectuaron, en promedio, 75 por año. En dicha institución todos los médicos adscritos tienen acceso a participar en la cirugía percutánea; sin embargo, el número de procedimientos que se realiza, cada uno de ellos, en promedio, es de uno por mes; 524 (74.8%) se sometieron a una sola cirugía percutánea para la resolución de su problema, a 140 (20%) se les realizaron dos procedimientos, a 24 (2.85%) tres cirugías, a nueve (1.2%) cuatro y finalmente, dos de ellos (0.28%) fueron sometidos a cinco intervenciones. Entre las indicaciones para la cirugía percutánea renal en nuestro grupo de estudio (figura 3) están: 488 (64 %) por litiasis, 242 (32%) para derivación urinaria paliativa temporal o definitiva, 17 (2%) para manejo de la estenosis de la unión uretero-piélica, 11 (1%) para drenaje de colecciones renales o perirrenales; en nueve (1%) los procedimientos fueron fallidos y ameritaron la suspensión de la cirugía. Para el manejo de la litiasis con cálculos mayores de 3 cm, en 62% se aplicó la NLP como monoterapia, y 38% se trató en combinación con LEOCH. Los cálculos coraliformes se presentaron en 75 casos (15.3%), con 94% de éxitos con el tratamiento solo y combinado. En los dos últimos años se inició el manejo de cálculos complejos con múltiples tractos en 14 pacientes. En todos ellos se realizaron dos tractos en cáliz inferior y medio (figura 4). En ellos, se obtuvo una resolución de 95% del lito en un solo procedimiento quirúrgico y sólo una paciente presentó sangrado importante que ameritó hemotransfusión. La nefrostomía percutánea derivativa para paliación de padecimientos malignos que provocaban obstrucción distal de la vía urinaria, se realizó en 269 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 Figura 4. A) Paciente con litiasis coraliforme en riñón izquierdo mal rotado. B) TAC con reconstrucción, donde se observa la vascularidad normal del riñón que llega a través del polo superior. C) inicialmente se realizó un tracto a través del cáliz inferior y posteriormente se puncionó un cáliz medio. D) después del tratamiento se resolvió 95% de lito. 242 pacientes, de los cuales 84 eran varones (35%), con edad promedio de 59 años; 73% fueron bilaterales, 13% únicamente del lado derecho y 14% sólo del lado izquierdo. Por otra parte, 158 pacientes fueron mujeres (65%), con edad promedio de 52 años, y de éstas, 63% se presentó de forma bilateral, 23% sólo del lado derecho y 14% del lado izquierdo. En 26.7% de casos se presentaron complicaciones de la nefrostomía, con una mortalidad de 0.28% (tabla 1). En nueve pacientes (1.8%) se presentó falla al realizar el tracto percutáneo, lo que ameritó suspensión del tratamiento. Quince pacientes (3%) presentaron sangrado importante en el transoperatorio y estado de choque que obligó a una exploración quirúrgica de urgencia; seis de ellos (1.2% de la casuística), perdieron la unidad renal porque no fue posible contener el sangrado en forma oportuna; en nueve de ellos, se realizó hemostasia y se completó el tratamiento. Dos pacientes, a quienes se les realizó nefrectomía, evolucionaron mal debido al desarrollo de coagulación intravascular diseminada en el posoperatorio inmediato; ambos pacientes fallecieron a consecuencia de esto. La complicación transoperatoria más frecuente fue la perforación de las cavidades renales con el Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar Tabla 1. Complicaciones en cirugía percutánea Transoperatorias Perforación de cavidades Neumotórax Falla en el tracto Conversión a cirugía abierta Pérdida unidad renal Estado de choque por sangrado posoperatorio Fiebre Sepsis Sangrado Núm. ptes (%) 70 (14.3) 3 (0.61) 9 (1.8%) 13 ( ) 6 (1.2) 7 (1.4) 174 (24.8%) 2 (0.4) 47 (9.6%) Manejo De acuerdo con el sangrado, vigilancia con derivación urinaria. Colocación de sonda pleural por 72 h y retiro de la sonda de nefrostomía Reprogramar otra sesión 2 a 3 semanas después Por sangrado importante y estado de choque Nefrectomía por no poder controlar el sangrado o lesión vascular severa Hemostasia quirúrgica del sitio de sangrado Manejo con doble esquema de antibióticos Manejo en terapia intensiva, antibioticoterapia, inotrópicos Hemotransfusión sangrado correspondiente, lo que ocurrió en 70 pacientes (15%); 47 (9.6%), presentaron sangrado importante que fue manejado con hemotransfusión en el posoperatorio. La complicación por neumotórax se presentó en tres pacientes (0.6%), los que se manejaron con sonda pleural. Estos casos se presentaron únicamente al inicio de la casuística, porque posteriormente se dejaron de efectuar tractos del polo superior. De las complicaciones posoperatorias, la más frecuente fue fiebre en 174 pacientes (24.8%), que se manejó con medidas generales y antibioticoterapia con doble esquema. Dos pacientes presentaron datos de choque séptico y fueron manejados en la unidad de terapia intensiva. DISCUSIÓN El concepto de curva de aprendizaje se ha enfocado en el número de procedimientos que debe efectuar un cirujano para realizar una técnica determinada con seguridad, y con ello considerarse un experto en dicha técnica. Por ejemplo, la curva de aprendizaje de la colecistectomia laparoscópica se ha calculado en 30 casos;8-9 sin embargo, la curva de aprendizaje para cada procedimiento debe particularizarse al procedimiento y al cirujano. El doctor Allen y cols.,10 estudiaron en Londres, Inglaterra, la curva de aprendizaje de la NLP en un centro de referencia en donde se realizan más de mil de estas intervenciones al año. Al formar cohortes cada 15 procedimientos, se observó que el tiempo quirúrgico disminuye progresivamente de 142 minutos, en promedio, a 15 a 95 minutos después de 100 procedimientos. Con este ahorro de tiempo se consigue disminuir la dosis de radiación de 1440 cGy/cm2 de exposición en 596 segundos a 400 cGy/cm2. Los autores de esta investigación concluyeron que, de acuerdo con las variables, después de 60 casos, el tiempo quirúrgico, exposición y tiempo de exposición a fluoroscopia disminuyen y las habilidades aumentan hasta llegar a un máximo después de 100 casos, cuando se puede considerar al cirujano un experto. Estos parámetros son difíciles de completar en los centros de entrenamiento de residentes, tanto en nuestro país como en el extranjero. En nuestro medio la curva de aprendizaje no se completa durante la residencia, ni siquiera en los centros de concentración de pacientes. En el Hospital Central Militar se realizaron, en promedio, en los últimos 10 años, 80 cirugías percútaneas (figura 5) por año. De manera que pasan varios años después de la residencia para que los médicos adscritos alcancen a completar esta curva de aprendizaje. Sólo los que tienen interés en este tipo de procedimientos completan su entrenamiento. Lee y cols,11 de la Universidad de Minessota, realizaron un estudio en donde encontraron que de los residentes graduados en los últimos 20 años en esa institución, con entrenamiento en cirugía percutánea, sólo 27% continúa realizando cirugía percutánea; por eso, en esta investigación se considera que un residente debe realizar, durante su entrenamiento, al menos 24 procedimientos para desarrollar la suficiente capacidad en esta técnica. En nuestro servicio, en los últimos 20 años se han graduado 28 cirujanos urólogos. Todos ellos han tenido entrenamiento en cirugía percutánea; sin embargo, en la actualidad sólo 10 de ellos realizan procedimientos percutáneos en forma regular (figura 6). Por otra parte, siempre ha habido controversia acerca de quién debe realizar el acceso percutáneo Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 270 Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar Figura 5. Número de procedimientos de cirugía percutánea por año. al riñón, si el urólogo o el radiólogo intervencionista.12 El doctor Watterson13 de la Universidad de Ontario refiere que sólo 11% de los urólogos egresados realizan los tractos percutáneos, el resto trabajan en conjunto con los radiólogos intervencionista. En la investigación también se hace la comparación de 54 procedimientos realizados por radiólogo contra 49 por el urólogo, con lo que se ha encontrando una diferencia significativa en cuanto a las complicaciones, tiempo quirúrgico y efectividad del procedimiento. Hubo 9% vs 3% de complicaciones por sangrado (p = 0.08), falla en el acceso de 5% vs 1% (p = 0.23), complicaciones totales en el tracto en 27.8% vs 8.3% (p = 0.02) y éxito o estado libre de enfermedad en 61% vs 85.7 (p = 0.01). Con el surgimiento de la LEOCH en 1982,14 las aplicación de la nefrolitotomía percutánea (NLP) disminuyó considerablemente. Liew y Joyce15 en un análisis de medicina basada en evidencia establecieron las recomendaciones para el tratamiento de la litiasis coraliforme y la litiasis coraliforme parcial, definiendo esta última como la que ocupa la pelvis renal y algunos grupos caliciales, pero no todos; en estos casos se establece la NLP y la LEOCH como monoterapias, la LNP + LEOCH o bien la cirugía abierta. Las cuatro modalidades son aceptadas en la actualidad. En la mayoría de los pacientes, la NLP debe ser la primera línea de tratamiento, seguida de LEOCH. Los abordajes múltiples con mínima invasión han demostrado dar mejores resultados y la cirugía abierta se debe limitar a los pacientes en los que no sea posible aplicar la NLP y/o LEOCH. En la sección de urología del Hospital Central Militar se ha desarrollado y aplicado, en los últimos 10 años, un protocolo de tratamiento para la litiasis renal, en el que se considera como indicaciones para la NLP los cálculos mayores de 3 cm, ya sean simples 271 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 Figura 6. Número de procedimiento por médico especialista, después de haber concluido su entrenamiento, en donde se encuentran, de izquierda a derecha, por antigüedad, y donde se muestra que no todos completan su curva de aprendizaje y que los menos antiguos realizan en promedio un procedimiento por mes. o complejos, o aquellos casos en los que ha fallado el tratamiento con LEOCH después de tres sesiones y en los que la masa calculosa ha disminuido menos del 50% (figura 7). Otra indicación para cirugía percutánea es el antecedente de cirugía renal previa, por lo general una nefrolitotomía abierta. Varios estudios han demostrado que el procedimiento en estos pacientes es seguro, pero se ha encontrado una mayor morbilidad sobre todo por el sangrado y la infección posoperatoria16 en pacientes con antecedentes de cirugía previa. El primer paso para el éxito de una NLP es crear un tracto adecuado, que sea lo menos traumático posible, a través de un cáliz. Probablemente, lo más importante es elegir el cáliz apropiado para tener un mejor acceso a la mayor masa calculosa a través de él; o bien, tener acceso a otros sitios anatómicos que se requieran, como es la unión UP. Cuando se trata de cálculos coraliformes o complejos, se debe realizar más de un tracto, o bien punciones de los cálices superiores. Al inicio de esta serie hubo complicaciones pulmonares en tres pacientes, por lo que se abandonó el acceso del polo superior y hasta hace un par de años, se retomó esta vía de abordaje por vía subcostal con mejores resultados. En análisis recientes de diferentes series (tabla 2) se observa que el abordaje del polo superior del riñón es más eficaz cuando se realiza por vía supracostal, ya sea en el espacio intercostal 11 o el 10, pero tiene un índice de complicaciones de 7 a 15%, mientras que cuando el abordaje se hace subcostal, el índice de complicaciones pulmonares puede disminuir por debajo de 5%. Todos estos pacientes son manejados con colocación de sonda pleural. Se recomienda que este procedimiento se realice con Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar Figura 7. Flujograma que muestra el protocolo de manejo de la litiasis renal en la sección de urología del Hospital Central Militar. DIAGNÓSTICO DE LITIASIS RENAL MENOR 3CM MAYOR 3CM LEOCH (4000-5000 impactos 17kv) 3 sesiones / valoración Rx Frag > 50% Dilatación de cavidades (Urograma excretor y/o USG) Frag < 50% SI LEOCH NO Nefrolitotomía percutánea NLP anestesia general para realizar la punción cuando el paciente se encuentre en espiración forzada, con elevación del diafragma, para disminuir el riesgo de lesión pleural. El mejor método para evaluar la litiasis residual, después de un procedimiento percutaneo, es la tomografía axial computarizada helicoidal.21 Con este método los casos se clasifican como libres de enfermedad, con litiasis no significativa (menor de 3 mm), los que requieren un tratamiento complementario con LEOCH y los que necesitan una segunda sesión de NLP. En un estudio de 124 procedimientos, el doctor Fuchs encontró 59% de intervenidos libres de cálculos, 17% con litos no significativos, 6% que requirieron un tratamiento complementario con LEOCH y 19% una segunda sesión de NLP. El doctor Conlin, de la Universidad de Oregon, también señala que la tomografía helicoidal es mejor que una segunda nefroscopia para la búsqueda de litiasis residual y, de ser necesario, permite planear un segundo abordaje. Cirugía abierta + Pielolitotomía + Anatrófica LEOCH El tratamiento de la litiasis renal ha cambiado radicalmente en las últimas dos décadas: primero con la introducción de la LEOCH, con la aparición de instrumentos y técnicas de endourología y con el desarrollo de nuevos litotritores. En la actualidad, las opciones de tratamiento de la litiasis renal son la LEOCH, la cirugía endoscópica o NLP con litotripsia intracorpórea y, para casos más selectivos o en combinación con las anteriores, la cirugía abierta (tabla 3). La LEOCH constituye el tratamiento de elección para más de la mitad de los casos de litiasis renal. Sin embargo, el éxito de este tratamiento depende fundamentalmente de la adecuada selección de los pacientes, aun en forma independiente del tipo de litotritor con que se cuente. Para dicha selección se consideran los siguientes factores: 1. Los límites del cálculo: los litos con un diámetro menor a 3 cm, tienen una mejor respuesta a la LEO- Tabla 2. Abordaje percutáneo del polo superior Punción Subcostal (n) Supracostal (n) Lojanapiwat y cols.17 Munver y cols.18 Muzrakchi y cols.19 Lallas y cols.20 294 142 - 170 98 102 120 Éxito Subcostal (%) Supracostal (%) 77.2 - 82.4 79.5 79.5 - Complicaciones Subcostal (%) Supracostal (%) 1.4% 0.2 - 15.3 7.1 9.8 3.3 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 272 Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar Tabla 3. Opciones de tratamiento de la litiasis renal (Fuchs GT y cols. Texbook of Endourology, 1996.) Tratamiento de la litiasis renal 70% LEOCH como monoterapia 15% LEOCH + NLP 15% NLP a/b cirugía abierta 1-3% Cirugía abierta como monoterapia CH, para los mayores se recomienda tratamiento combinado con NLP, o para los cálculos residuales del procedimiento inicial, cirugía abierta en combinación con LEOCH. 2. La localización intrarrenal del cálculo es importante, de tal forma que los cálculos que se encuentran en la pelvis renal tienen una mejor respuesta a la LEOCH que los que se encuentran en los cálices. Los cálculos caliceales de los grupos inferiores dependen de la anatomía de los infundíbulos para el adecuado drenaje de los fragmentos, de tal manera que cuando el infundíbulo es largo, mayor de 4 mm, y con un ángulo mayor de 90°, no se recomienda la LEOCH como tratamiento inicial, sino la NLP o bien ureteroscopia flexible. 3. La composición del cálculo también desempeñan un papel importante. Los cálculos de cistina y ácido úrico, además de ser radiolúcidos y constituir un problema para la adecuada colocación del o los cañones del aparato de LEOCH, tienen una consistencia es muy dura y requieren de una alta cantidad de energía y de impactos para su fragmentación. 4. La anatomía renal es importante, en relación a la anatomía de los infundíbulos, sobre todo en la situación de litiasis de los cálices inferiores de la unión UP, en función del adecuado drenaje de los fragmentos y en general del riñón, en particular en pacientes con anomalías congénitas como riñón en herradura, donde la NLP puede ser más difícil debido a la malrotación del órgano y las modificaciones vasculares que puede tener. La posición anómala del riñón puede comprometer órganos vecinos al dirigir las ondas de choque. 273 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 Un factor importante en la selección del paciente y anatomía renal es la dilatación de las cavidades. Cuando no existe dilatación el acceso percutáneo al riñón es difícil, aun en manos expertas, y para fines prácticos lo podemos considerar como una contraindicación para la NLP. 5. Las enfermedades concomitantes, sobre todo aquellas en relación con la función renal previa al tratamiento, también son relevantes. Si bien es cierto que en la formación de un tracto percutáneo se puede perder hasta 1% de las nefronas, esto es menor que el daño que ocasiona la nefritis poslitotripsia que se presenta en los pacientes sometidos a LEOCH y que ocasiona una alteración en la filtración glomerular por daño vascular y parenquimatoso, debido a la energía absorbida por las ondas de choque que atraviesan el parénquima renal. 6. La complexión del paciente es importante, pues en los obesos al apuntar los cañones del litotritor, el aumento de la distancia en los focos y la interfase hacen que la LEOCH tenga menor éxito. Por otra parte, la NLP también es difícil, pues las camisas convencionales pueden quedar cortas. Es probable que, en estas condiciones, una buena opción sea la ureteroscopia flexible, lo que depende del tamaño del cálculo, o la cirugía abierta. La nefrostomía percutanea uni o bilateral (más frecuente) para el manejo paliativo de los padecimientos oncológicos que producen obstrucción distal del aparato genitourinario ha sido motivo de controversia, tanto desde el punto de vista técnico como ético. La finalidad de la cirugía percutánea en estos pacientes es el alivio de la estenosis del o de los uréteres debida a la neoplasia de base, siempre con la finalidad de conservar la función renal y evitar el dolor.22 El doctor Garzón, en Colombia,23 refiere que estas derivaciones en pacientes con cáncer cérvicouterino (CaCu) activo son controvertidas y deben ser individualizadas en cada caso, por el alto número de complicaciones que estas pacientes presentan. En su grupo de 106 participantes, 37 con cáncer localmente avanzado de diagnóstico reciente y 69 con progresión, encontró 90% con insuficiencia renal, 13.2% con sangrado después de la derivación, 26% con trastornos electrolíticos, 12% con abscesos renales y 13% con infección en el sitio de la punción. Kul y cols.24 hicieron una comparación entre la colocación de sondas de nefrostomía o la de una Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar derivación interna con catéter doble J, en pacientes con tumores malignos avanzados que provocaban obstrucción urinaria distal. Encontraron que el número de casos de pielonefritis que se presentaron en ambos grupos no era significativamente diferente: 10% en el grupo de derivación interna y 15% en los pacientes de nefrostomía percutanea. La falla en la derivación fue mayor en los pacientes con derivación interna (11.8%, 8 de 68, en comparación 1.3%, 1 de 80). En nuestra serie, la mayoría de los pacientes eran mujeres y en muchas de ellas la obstrucción se debió a CaCu. En los varones, la causa fue cáncer de próstata. En ambos géneros, las neoplasias obstruyen la vía urinaria por infiltración del piso vesical, a nivel del trígono, lo que hace prácticamente imposible la colocación de un catéter doble J por vía retrograda. Los pacientes con estos procesos malignos, con actividad tumoral y a quienes se les colocó catéter doble J por vía anterograda o retrograda, tuvieron falla de la derivación, debido a que el crecimiento tumoral obstruyó la luz del catéter a las cuatro a seis semanas siguientes a su colocación. Por este motivo se prefirió la derivación externa con catéter de cola de cochino 10 a 14 Fr, procedimiento que se realiza en un tiempo promedio de 15 minutos por lado y con anestesia local. El doctor Richter y cols.22 realizaron un estudio comparativo en 127 pacientes con estenosis de uréter, secundaria a un proceso maligno, entre la dilatación con balón y colocación de una prótesis interna o un catéter, la ureterectomía o la colocación de una sonda de nefrostomía. Encontraron que la dilatación con balón fue efectiva durante dos años en cinco de 10 pacientes. Todos los participantes que fueron sometidos a endoureterectomía presentaron falla del tratamiento. Cuando se empleó sonda de nefrostomía, 58% de los pacientes tuvieron su drenaje adecuado por lo siguientes dos años. De acuerdo con diferentes series25-6 se pueden presentar complicaciones en 4 a 34% de los procedimientos efectuados. En nuestra serie, la más frecuente fue fiebre posoperatoria en 24.8% de los casos y dos pacientes presentaron datos de choque séptico. Rao y col.27 informan que la frecuencia de fiebre después de la manipulación endourológica del aparato urinario superior varía de 24 a 74%, incluyendo pacientes sometidos a cirugía percutánea y LEOCH. Sólo los que fueron sometidos a cirugía percutanea presentaron fiebre posoperatoria en 37% de los casos (10/27) y se relaciona con la presencia de endotoxinas en el paciente. Por esta razón es imperativo el uso de antibióticos en el preoperatorio y durante la inducción de la anestesia.27-29 La segunda complicación más frecuentemente observada es la laceración o perforación de las cavidades renales durante la nefroscopia, con el sangrado subsiguiente y la necesidad de hemotransfusión. El 10% de hemorragia importante requiere hemotransfusión y nefrectomía y 1%, embolización selectiva.30 El doctor A. Smith,31 en una revisión de 2200 cirugías percutáneas informó sangrado posoperatorio importante en 17 pacientes, de los cuales 90% fueron controlados con embolización selectiva. La necesidad de hemotransfusión en la cirugía percutánea varía de 1 a 11% en las diferentes series. El sangrado que aparece durante la dilatación, por lo general se controla con la colocación de una camisa más gruesa. Si hay sangrado excesivo durante la nefroscopia, esto se debe a una selección inadecuada del sitio de punción o a la manipulación. Como lo refieren los doctores Smith y Clayman,31,32 el primer paso a seguir cuando esta es una situación grave en el transoperatorio es la colocación de una sonda, nefrostomía y tracción del globo sobre el tracto, con lo que se consigue controlar la mayoría de las hemorragias; en caso contrario se realiza embolización selectiva del riñón. De 24% de pacientes con sangrado y dolor, menos de 1% requiere cirugía abierta. El sangrado masivo por lesión vascular del hilio renal es raro. Smith también ha descrito33 sangrado masivo en cinco casos, manejados inicialmente con la colocación de un balón, de los cuales dos presentaron nuevamente hemorragia. CONCLUSIONES La cirugía percutánea renal es un procedimiento seguro, con baja morbimortalidad, pero que requiere ser manejada por un especialista que haya recibido entrenamiento en un centro de concentración de pacientes. Aun así, se debe considerar que no todos los urólogos capacitados en estos centros continúan desarrollando estas habilidades para completar su curva de aprendizaje. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 274 Ricardez-Espinosa AA y cols. Cirugía percutánea en el Hospital Central Militar La cirugía percutánea tiene un papel bien definido en el manejo de algunas patologías como el tratamiento de los cálculos renales mayores de 3 cm o coraliformes, en donde es el procedimiento de primera elección. En el manejo de otras entidades, como las estenosis UP, esta técnica compite con otras de mínima invasión como la cirugía laparoscópica y/o la robótica. La selección adecuada del sitio de punción (cáliz) y la dilatación son los principales factores para evitar complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Rupel E y Brown R, Nephroscopy with renoval of stone following nephrostomy for obstructive calculous anuria. J Urol. 1941;46:177-182. 2. Goodwin WE, Casey WC, Wolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA. 1995;157:891. 3. Fernstrom I y Johanson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol and Nefh. 1976;10:257-59. 13. Watterson JD, Soon S, Jana K, Access related Complications During Percutaneous Nephrolithotomy: Urology Versus Radiology at a single academic Institution. J Urol. 2006;176:142-145. 14. Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendal W, Forssman B y Walter V. 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Rev Mex Urol 2006; 66(6): 266-276 276 ARTÍCULO ORIGINAL Evolución de la nefrectomía radical vs cirugía preservadora de nefronas en el carcinoma de células renales Farfán Chávez F.A., Pedro Silva I., Matos Lobaina E., García García A., Bautista Maldonado J. RESUMEN SUMMARY Antecedentes. La nefrectomía radical (NR) es la referencia en el tratamiento curativo del carcinoma de células renales (CCR) localizado; sin embargo, la cirugía preservadora de nefronas (CPN) está ganando adeptos. Objetivos. Comparar la evolución de la NR con la CPN en el CCR T1N0M0. Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, en el periodo de enero de 2000 a diciembre de 2005. Criterios de inclusión. NR:T1 que afecte el sistema excretor. CPN: Opcional, T1aN0M0. Aconsejable enfermedades genéticas. Obligada, monorrenos y tumor bilateral. Resultados. Se realizaron 20 NR y 12 CPN con resultado histológico de células claras 17-10. Papilar 1-0. Cromófobo 2-0 y Oncocitoma 0-2, grado nuclear Fuhrman I de 10-8 y II de 7-2 para NR y CPN, respectivamente. Promedio de edad: 54.5 años. Más frecuente el lado derecho y de localización central. Tamaño medio de 5.8 cm en NR y 3.3 cm para CPN. No hubo complicaciones. Tiempo quirúrgico NR, de dos horas 20 minutos y en CPN, Antecedents. The radical nefrectomy (NR) it is 1 Servicio de Urología. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba. Correspondencia: Calle 4 #462 entre 21 y 19 Vedado. CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: albaro.farfan@infomed. sld.cu Abreviaturas 277 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 277-282 the reference in the healing treatment of the carcinoma of renal cells (CCR) located, however the conservative surgery (CPN) this winning bigger followers. Objectives. We realize sectional cross study to compare the evolution of the NR with the CPN in the CCR T1N0M0. Material and Method. Period of January of 2000 to December of 2005. Inclusion approaches. NR: T1 that affects the excretor system. CPN: Optional, T1aN0M0 Advisable genetic illnesses. Forced, monorrenos and bilateral tumor. Results. 20 NR and 12 CPN were carried out with having been histology of clear cells 17-10. papilar 1-0. Cromófobo 2-0 and Oncocitoma 0-2, nuclear grade Fuhrman I of 10-8 and II of 7-2 for NR and CPN respectively. Age average 54.5 years. But it frequents right side and of central localization. Half size of 5.8 cm in NR and 3.3 cm for CPN. There were not complications. Surgical time NR • CCR: Carcinoma de células renales • CPN: Cirugía preservadora de nefronas • NR: Nefrectomia radical Soria Fernández G y cols. Nefrectomía radical vs cirugía preservadora de nefronas dos horas 40 minutos. La estadía hospitalaria fue de cinco días con una sobrevida libre de enfermedad para cinco años del 100%. Discusión. El diagnóstico inicial determina que la cirugía sea el tratamiento curativo de elección, el tamaño es controversial en la CPN, el tipo histológico es un factor pronóstico. Conclusiones. Tanto la NR como la CPN tienen una sobrevida del 100% libre de enfermedad a los cinco años, estableciéndose esta última como la opción de referencia. of 2 hours 20 minutes and in CPN 2 hours 40 minutes. The hospital demurrage of 5 days with a survival free of illness for 5 years of 100%. Discussion. The precocious diagnosis determines that the surgery is the healing treatment of election, the size it is controversial in the CPN, the histological type is a factor presage. Conclusions. As much the NR as the CPN have a survival from 100% free of illness to the 5 years, settling down this last one as the reference option. Palabras claves: Carcinoma de células renales, cirugía preservadora de nefronas, nefrectomía radical. Keywords: Carcinoma of renal cell, surgery con- servative, radical nefrectomy. INTRODUCCIÓN El carcinoma de células renales constituye el 85% de todos los tumores primarios de riñón, con un aumento anual progresivo de nuevos casos, debido al incremento en la detección de la masa renal incidental en 25 a 40% mediante ultrasonido, lo cual constituye el tumor del radiologista. De esta manera, la edad de presentación ha ido disminuyendo y el diagnóstico se hace en estadios más tempranos.1-3,8 Por tanto, la presentación de la triada clásica del tumor del internista es infrecuente, cuando se encuentra hematuria, en un 10%, como signo inicial.1 Por otra parte, debemos considerar que el desarrollo de los estudios genéticos permite identificar afecciones genéticas relacionadas con carcinoma de células renales con un comportamiento multicéntrico y bilateral, casos en los que es obligada la indicación de tratamiento quirúrgico conservador.4,5 La sobrevida del carcinoma de células renales está dada por el estadio, el subtipo histológico y el grado nuclear de Furhman, que son los factores predictivos: a menor estadio mayor supervivencia. La diferenciación sarcomatoide y el subtipo de células de conductos colectores se relacionan con pronóstico desfavorable. En cuanto al grado nuclear, la supervivencia es inversamente proporcional al grado.2,6,7 Con estos antecedentes, la cirugía sigue siendo la piedra fundamental del tratamiento curativo, con el objetivo de extirpar la totalidad del tumor con un borde quirúrgico adecuado. En 1969, Robson estableció la nefrectomía radical como el estándar de referencia para la curación del carcinoma de células renales localizado, con un porcentaje de sobrevida muy elevado. Sin embargo, desde la primera cirugía preservadora de nefronas que fue descrita por Czerny, en 1890, esta intervención se vio limitada por el índice de morbilidad asociado. No obstante, Vermooten, en 1950, sugirió que estas neoplasias se pueden resecar en forma local dejando un margen de parénquima normal alrededor del tumor, lo que disminuye la morbilidad consecuente. En las últimas décadas, con la determinación de las indicaciones precisas, este procedimiento ha ido ganando adeptos hasta constituir una alternativa de tratamiento, sobre todo en enfermedades renales que se relacionan con trastornos genéticos, pacientes monorrenos o con afección del riñón contralateral.1,9,10 En el protocolo de actuación de los tumores sólidos de riñón del servicio se realizan los dos procedimientos. La mayor presentación del carcinoma de células renales nos ha motivado a contemporizar la evolución de estos dos procederes en esta patología en un estadio temprano. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 277-282 278 Soria Fernández G y cols. Nefrectomía radical vs cirugía preservadora de nefronas OBJETIVOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Comparar la evolución de la nefrectomía radical con la cirugía preservadora de neuronas en casos de carcinoma de células renales en estadio temprano T1N0M0. Específicos 1. Identificar el grupo etáreo de pacientes a tratar. 2. Determinar la localización de presentación y los subtipos histológicos. 3. Evaluar los resultados de estos procedimientos con relación a las complicaciones, tiempo quirúrgico, días de hospitalización y sobrevida a cinco años. Nefrectomía radical 1. Estadio T1 tumor menor de 7 cm intraparenquimatoso, que no tenga localización periférica o que afecte el sistema excretor renal. N0 sin adenopatías y M0 sin metástasis. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo para comparar dos grupos de pacientes. Se revisaron los expedientes de enfermos con carcinoma de células renales en estadio T1N0M0, intervenidos en el servicio de urología del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, durante el periodo de enero de 2000 a diciembre de 2005. Debemos establecer que la nefrectomía radical comprende:11 1. Ligadura temprana de la arteria y la vena renal. 2. Extirpación del riñón por fuera de la fascia de Gerota. 3. Extirpación de la glándula suprarrenal homolateral. 4. Linfadenectomía desde el pilar del diafragma hasta la bifurcación aórtica. Estos dos últimos puntos son controversiales. La variedad de técnicas quirúrgicas para la cirugía preservadora de nefronas son: 1. 2. 3. 4. 5. Enucleación simple. Nefrectomía segmentaria polar. Resección en cuña. Resección transversa. Nefrectomía parcial extracorpórea con autotrasplante renal. Las tres primeras variedades son las más utilizadas en el servicio. 279 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 277-282 Cirugía preservadora de nefronas: 9,12,13 1. Opcional, pacientes jóvenes con tumores de fácil acceso quirúrgico y parénquima residual viable y estadio T1a, tumor menor de 4 cm. N0M0. 2. Aconsejable, con diagnóstico dudoso sobre el tumor y cuando se relaciona con enfermedades genéticas o sistémicas que pueden predisponer a insuficiencia renal T1a-bN0M0. 3. Obligada, pacientes monorrenos, bilateralidad del tumor y estadio T1a-b N0M0. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Cualquier T con adenopatía o metástasis. Todos los pacientes fueron estudiados mediante ultrasonido abdominal, TAC simple y con contraste y radiografía de tórax. Para el análisis se emplearon las siguientes variables: • Sexo • Edad • Lado afectado del riñón • Localización del tumor • Tamaño del tumor • Grado histológico del tumor • Complicaciones • Tiempo quirúrgico • Días de hospitalización El seguimiento se realizó de manera trimestral con evaluación clínica, de laboratorio y ultrasonográfica abdominal, el primer año y, luego, cada seis meses hasta completar cinco años. RESULTADOS En el periodo establecido de cinco años se intervinieron 32 pacientes con resultado histológico de carcinoma de células renales, en quienes se realizaron Soria Fernández G y cols. Nefrectomía radical vs cirugía preservadora de nefronas 20 nefrectomías radicales y 12 cirugías conservadoras de neuronas, cuatro de éstas mediante resección segmentaria polar inferior, seis por enucleación y dos resecciones en cuña. El sexo que predominó fue el masculino con 17 casos, lo que hace un 53%, con edades entre 37 y 72 años y una media de 54.5 años. En 21 pacientes (65.6 %), el lado afectado fue el derecho. Las localizaciones más frecuentes de la nefrectomía radical fueron la parte media anterior, que se hizo en 18 (90%) de ellos, y el polo superior, en dos (10%). Para la cirugía preservadora de neuronas, éstas fueron en el polo inferior en cuatro (33.3%) casos y en cara anterior hacia el borde externo en ocho (66.7%). Los tipos histológicos más frecuentes fueron el de células claras con 84.4%, oncocitoma y cromófobo con 6.2% y papilar con 3.2% (tabla 1). El grado nuclear de Fuhrman se presentó en 62.5% en el grado I y en 37.5% en el grado II (tabla 2). El tamaño en la nefrectomía radical osciló entre 4 a 7 cm, con una media de 5.8 cm, mientras que en la cirugía preservadora de nefronas las cifras fueron de 2 a 5 cm, con una media de 3.3 cm. No se presentaron complicaciones transoperatorias en ninguno de los procedimientos. El tiempo quirúrgico promedio empleado en la nefrectomía radical fue de dos horas 20 minutos y en la cirugía conservadora de nefronas de dos horas 40 minutos. Tabla 1. Tipo histológico Tipo NR CPN % Células claras 17 10 84.4 Papilar 1 0 3.2 Cromófobo 2 0 6.2 Oncocitoma 0 2 6.2 Total 20 12 100.0 n = 36 NR: nefrectomía radical. CPN: cirugía preservadora de nefronas. Fuente: Hospital Hermanos Ameijeiras. Tabla 2. Distribución grado nuclear de Furhman Grado NR CPN % I 12 8 62.5 II 8 4 37.5 Total 20 12 100 n = 36 NR: nefrectomía radical. CPN: cirugía preservadora de nefronas. Fuente: Hospital Hermanos Ameijeiras. La media de la estadía postoperatoria fue, con ambos procedimientos, de cinco días. Durante el seguimiento de cinco años no hubo recidivas, la sobrevida libre de enfermedad fue de del 100%. DISCUSIÓN El carcinoma de células renales es el más mortal de todos los cánceres urológicos. Tradicionalmente se informa que 40% de pacientes fallecen como consecuencia del tumor.1,9 En la actualidad, el ultrasonido constituye un método de escrutinio para el hallazgo incidental de tumores en el riñón, lo que permite que la edad de presentación, que de manera clásica se ha mencionado en la literatura era entre la sexta y séptima década, en la actualidad se esté modificando a edades más tempranas, con lo que aumenta la detección de nuevos casos al año (32,400 en Estados Unidos); no obstante, el rango de mortalidad no ha disminuido (en Estados Unidos, en el año 2000 se informaron 11,900 muertes y, en el 2001, 12,800).8,9 En varones se presenta con más frecuencia, con una relación de 3:2, respecto a mujeres. El comportamiento local agresivo del carcinoma de células renales es habitual y puede manifestarse de diferentes maneras. Aun cuando no existen criterios histológicos o ultraestructurales fiables para establecer esta agresividad, se plantea que el subtipo histológico es un factor pronóstico que afecta el riesgo de metástasis y determina que la variedad de células claras sea la de presentación más frecuente y la de mejor pronóstico. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 277-282 280 Soria Fernández G y cols. Nefrectomía radical vs cirugía preservadora de nefronas Por el contrario, la variedad papilar tiene una incidencia aumentada de multicentrismo y se relaciona con enfermedades genéticas y mal pronóstico. En la actualidad, el comportamiento de los oncocitomas está variando y, de acuerdo con esto y con la diferenciación celular, se han subclasificado en alto y bajo grado, aunque ello no ensombrece el pronóstico del adenocarcinoma.9,14,16 El tamaño del tumor es un factor pronóstico que influye en el riesgo de recurrencia local; sin embargo, el límite de margen ha ido variando con el desarrollo de nuevas técnicas en la cirugía preservadora de neuronas. De esta manera, en sus investigaciones, Thrasher no encontró incremento del índice de recurrencia en pacientes con lesiones de entre 4 y 7 cm, con enfermedad renal preexistente, tumor bilateral o riñón solitario, en los que los logros de este procedimiento son claros. No obstante, en pacientes con riñón contralateral normal se pueden contemporizar estos beneficios con base en la individualización, enfocando la edad, longevidad, comorbilidad y consentimiento del mismo. Asimismo, debemos resaltar que en los tumores menores de 3 cm, que debutan de forma asintomática, la observación constituye una variante terapéutica.9,17,19 El tiempo quirúrgico empleado por estos procedimientos es similar; sin embargo, cabe señalar que la experiencia en la cirugía preservadora de nefronas permite determinar que en tumores periféricos no es necesario tener control vascular, con lo cual disminuye el tiempo quirúrgico, y permite que el rango de complicaciones también sea menor. La estancia intrahospitalaria es corta y así permite al paciente una pronta rehabilitación y reincorporación a sus actividades. Es necesario mencionar, además, que la vía laparoscópica en este tipo de cirugía actualmente está cobrando gran auge.15 El índice de supervivencia en estadios tempranos es curativa, lo que concuerda con gran parte de la bibliografía revisada en que ésta oscila entre 94 y 100% libre de enfermedad a los cinco años.9,17,18,19 CONCLUSIONES La nefrectomía radical y la cirugía preservadora de nefronas constituyen las opciones de tratamiento 281 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 277-282 curativo del carcinoma de células renales en estadio temprano, con altos índices de sobrevida libre de enfermedad a los cinco años. La cirugía preservadora de nefronas se ha establecido como la opción de referencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh Patrick C, Retik Alan B, Vaughan Darracott, Wein Alan J. Tumores renales Campbell Urología. Tomo 4, 8va Edición. Ed. Médica Panamericana. 2005; 2911-2979. 2. Dhote R, Thiounn N, Debré B, Vidal-Trecan G. Risk factors for adult renal cell carcinoma. Urol Clin N Am. 2004;31:237-247. 3. 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Con el objetivo de ofrecer recomendaciones a la comunidad médica nacional, sobre el manejo eficaz y uniforme de la salud ósea del paciente con cáncer de próstata, llevaron a cabo una reunión de consenso, de la que emanó el presente documento. El presente trabajo ofrece una visión comprehensiva de la enfermedad, destacando los aspectos epidemiológicos, la historia natural del padecimiento, la fisiología del recambio óseo y de las metástasis óseas, además del impacto económico y social de esta complicación. Los lineamientos A group of Mexican specialists on prostate cancer treatment identified the lack of uniformity in the criteria about the bone complications related to prostate cancer and their management. Willing to offer new and updated guidelines and criteria to the national physicians community for an effective and standard management of the bone health problems in patients with prostate cancer, these specialists gathered in a consensus meeting, which produced the next document. This work offers a comprehensive view of this neoplasia, highlighting the epidemiological issues as well as the disease’s natural history, the bone turn-over and metastatic physiology, and the economical & social impact from these complications. The guidelines suggest 1. Jefe del Departamento de Urología del INCan, Av. San Fernando no. 22 col. Sección XVI, Delegación Tlalpan. 2. Servicio de Urología, Centro Médico Nacional de Especialidades núm. 25, IMSS. 3. Hospital Regional Dr. Gómez Farias “ISSSTE”, Av. Soledad Orozco núm. 203, Col. Centro Zapopan, Jal. 4. Aguamarina núm. 2676, Col. Bosques de la Victoria, P. 44540 Guadalajara, Jal. 5. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Edif. A área de Hospitales 3er piso, Jefatura del Servicio de Urología 6. Jefe de servicio de Urología, Hospital de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”,. Villahermosa Tabasco Secretaría de Salud, Gregorio Méndez 2885, Col. Tamulte Villa Hermosa, Tabasco. 7. Hospital Torre Médica, Av. Reforma núm. 56-307, Col. Games, Edif. Torre Médica, CP 36650, Irapuato, Guanajuato. 8. Hidalgo núm. 327-4º piso, Col. Centro, CP 37000 León, Gto. 9. CMN Siglo XXI, Servicio de Urología, Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores. 10. INCan. Instituto Nacional de Cancerología, Av. San Fernando núm. 22 col. Sección XVI, Delegación Tlalpan. 11. Hospital Médica Campestre, Calle Lunik 104 esq. Manantial, Col. Villa de Moral, C.P. 37160 León, Guanajuato. 12. Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI. 13. INCan. Instituto Nacional de Cancerología, Av. San Fernando núm. 22, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan. Depto. Urología. 14. CM Excel, Paseo de los Héroes 2507, Zona Río, C.P. 22320 Tijuana, BCN. 283 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 Correspondecia: Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos, Jefe del Departamento de Urología del INCan, Av. San Fernando núm. 22 col. Sección XVI, Delegación Tlalpan. Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata sugieren criterios de prevención de las metástasis óseas, así como su manejo hormonal, médico y radioterapéutico. criteria for prevention of bone metastases, as well as advice on their hormonal, medical and radio-therapeutic management. Palabras clave: metástasis óseas, eventos relacionados con el esqueleto. Keywords: Bone metastases, skeletal related events. ANTECEDENTES Contar con una visión general, actualizada y estandarizada de los conceptos involucrados con la salud ósea del paciente con cáncer de próstata (CaP), es de gran importancia para los especialistas que atienden este tipo de enfermedad. El paciente con cáncer de próstata presenta alteraciones de salud ósea por dos motivos: uno es la infiltración ósea metastásica y otro, la pérdida de la densidad mineral ósea, secundaria al tratamiento con bloqueo androgénico. Esta última situación es pobremente calculada, diagnosticada y tratada en detrimento de la calidad de vida de los pacientes y de los principios fármaco-económicos.1 Aunque hoy se tiene más conocimiento sobre fisiopatología metastásica, existen lagunas, por lo que se mantiene la búsqueda de mejores opciones para controlar y prevenir el desarrollo de las metástasis, tanto en cáncer de próstata como en otras neoplasias donde se observan índices importantes de metástasis, como en el cáncer mamario y el mieloma múltiple (MM). Las diferencias y similitudes entre el CaP y otras neoplasias, motivaron su estudio como una entidad oncológica independiente. El tratamiento del CaP es tan importante como su diagnóstico oportuno, y éste depende de la información que brinden los sistemas de salud a la sociedad. Hoy en día es posible valerse de los medios de comunicación para informar de diversas maneras a la población. Como se sabe, desde la Abreviaturas • CaP: cáncer de próstata • EREs: Eventos relacionados con el esqueleto • HCM: Hipercalcemia maligna • NTX: Telopéptido N • CTX: Telopéptido C perspectiva histórica y sociocultural, el diagnóstico y tratamiento del CaP ha tenido que ir contra la corriente, pues una de las pruebas diagnósticas – exploración rectal digital– no es aceptado por completo por los varones mayores de 40 años de edad, además no se cuenta con difusión y programas de detección oportuna lo que retrasa el diagnóstico de este padecimiento. Hoy, la combinación del antígeno prostático específico [APE] y el tacto rectal se realizan con más frecuencia. De esta manera, se esperan más diagnósticos oportunos. El CaP es un problema de salud pública mundial, que afecta principalmente a la población masculina > 40 años. Una proporción muy importante de pacientes con CaP desarrolla metástasis óseas. Las metástasis y otros problemas a nivel óseo propios del proceso de malignidad (hipercalcemia maligna [HCM], resorción, pérdida de densidad mineral ósea, dolor, fracturas patológicas) forman parte del concepto del daño óseo relacionado con la enfermedad, y se les reconoce como eventos relacionados con el esqueleto (EREs), los cuales son muy comunes en cáncer de próstata. Éstos complican significativamente el cuadro clínico y en consecuencia, el manejo del paciente con cáncer. Epidemiología del cáncer de próstata En Estados Unidos, el CaP es el tumor maligno diagnosticado con más frecuencia y representa el tercer lugar como causa de muerte por cáncer en el hombre.2 En 2004, en ese país se diagnosticaron 230,110 nuevos casos y 29,900 pacientes murieron por la enfermedad. El Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México, informó que durante 2002, fallecieron Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 284 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata 58,612 personas por cáncer, lo que corresponde a 12.7% del total de las defunciones en el año. El 49% de estas muertes ocurrió en hombres, siendo el grupo de edad de 65 y más años, el que presentó el índice más alto (633.9 por 100 mil habitantes). El cáncer de próstata tuvo un índice de mortalidad de 17.9 por 100 mil habitantes seguido por el de bronquios y pulmón. El total de muertes por cáncer de próstata fue de 4,231, lo que corresponde a 7.22% de muertes por cáncer en el hombre.3 estas complicaciones es prolongado. Los afectados viven entre 12 y 53 meses. En los últimos 20 años, la sobrevida a cinco años para todas las etapas del cáncer de próstata es de 98%; a 10 años de 84% y a 15 años, de 56 por ciento.4,5 Después del diagnóstico y tratamiento de una enfermedad localizada, hay un promedio de siete años en que los pacientes pueden presentar recurrencia bioquímica (elevación del APE). Muchos de estos pacientes reciben tratamiento con bloqueo androgénico. También los pacientes con enfermedad localmente avanzada y metastásica son tributarios a recibir bloqueo androgénico. Esta terapia es efectiva y logra disminuir la testosterona a cifras de castración. El control del cáncer, sin embargo, induce pérdida de la densidad mineral ósea (DMO), lo que incrementa el riesgo de fracturas. Antecedentes e historia natural del cáncer de próstata metastásico Las metástasis óseas son el sitio más común de extensión en el cáncer de próstata; se considera que entre 65 y 75% de los pacientes con cáncer avanzado las presentan, siendo los sitios más frecuentes, columna lumbar, costillas y pelvis. Éstas se relacionan con morbilidad considerable donde el dolor óseo predomina; otras complicaciones pueden ser: fracturas patológicas, hipercalcemia y compresión medular, lo que repercute en la calidad de vida del paciente. Para su control, es usual que se requieran diversas formas de tratamiento. Después del diagnóstico, el curso clínico de los pacientes con Fisiología del recambio óseo Dentro del proceso de remodelación ósea normal existe un balance coordinado entre osteoclastos (resorción) y osteoblastos (formación), lo que produce el cambio de hueso viejo por nuevo. Este proceso de remodelación ósea es dependiente de concentraciones adecuadas de vitamina D, calcio, fosfato y también del estrés mecánico. Figura 1. Interacción de factores de crecimiento CALCIO CALCIO PTH CALCITONINA HUESO RIÑÓN Liberación inmediata Ca Resorción ósea Vitamina D activa HUESO Resorción ósea RIÑÓN Pérdida en orina Ca y fosfato INTESTINO Absorción de Ca y fosfato Tomado de: Abrahamsson P. Pathophysiology of bone metastases in prostate cancer. Eur Urol Suppl. 2004;3:3-9.5 285 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 La resorción ósea se inicia en respuesta a la paratohormona (PTH) y factores locales como IL-1 e IL-6, los cuales estimulan la actividad de los osteoclastos. La PTH regula la liberación de calcio y fosfato desde el hueso a la circulación, manteniendo la homeostasis mineral en la sangre. De esta manera, la secreción de PTH depende de la concentración sérica de calcio; cuando éstas se incrementan, disminuyen las de PTH por retroalimentación negativa. Después que los osteoclastos degradan el hueso, se liberan factores de crecimiento contenidos en la matriz ósea como: factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y factor de crecimiento tipo insulina (IGF-II), los cuales, a su vez, estimulan a los osteoblastos para reparar al hueso en el sitio de resorción (figura 1).5 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata Fisiopatología de las metástasis óseas La matriz mineral del hueso es rica en factores de crecimiento que se liberan durante la resorción ósea, y proveen un ambiente fértil para las células tumorales. En las metástasis óseas, el proceso de remodelación se encuentra alterado debido a un incremento del metabolismo óseo, que facilita el establecimiento de las metástasis; se considera que el primer paso es la activación de los osteoclastos que inducen resorción ósea. La aparición de metástasis puede retrasarse con ácido zoledrónico, el cual inhibe la resorción (osteoclastos).7 Una vez que las células tumorales colonizan la matriz ósea, liberan factores de crecimiento que estimulan los osteoclastos, los que a través de la resorción, liberan factores de crecimiento que estimulan las células tumorales convirtiéndose esto en un ciclo vicioso: osteólisis progresión tumoral dentro del hueso. Las metástasis se clasifican de acuerdo a su aspecto radiográfico como osteolíticas, osteoblásticas y mixtas. Las primeras se caracterizan por excesiva resorción alrededor del sitio del tumor, con escasa formación ósea, y aparecen como áreas locales de osteopenia severa. Las segundas, se relacionan con un incremento de la formación de hueso y su aspecto es esclerótico; son típicas del cáncer de próstata. En las lesiones osteoblásticas hay mayor formación de hueso alrededor de los sitios de depósito tumoral que se combina con actividad osteolítica aumentada, y por tanto, con mayor recambio óseo y pérdida ósea significativa. El exceso de formación ósea causa atrapamiento de calcio dentro del hueso, lo que hace que los niveles de PTH sean elevados, es el llamado síndrome de hueso hambriento caracterizado por osteopenia generalizada. El mecanismo de metástasis comienza cuando las células tumorales penetran la membrana basal y escapan del tumor primario e invaden los linfáticos o vasos sanguíneos. Subsecuentemente, las células tumorales proliferan, migran a los capilares en hueso y, de manera eventual, escapan a la vasculatura por extravasación.5 Empleo de los bisfosfonatos en pacientes con metástasis óseas por cáncer de próstata Los bisfosfonatos, análogos de los pirofosfatos, tienen una potente actividad anti-resortiva basada en la inhibición de la actividad, reclutamiento y diferenciación de los osteoclastos. Inicialmente, eran medicamentos de elección en el tratamiento de la hipercalcemia maligna. En algunos estudios clínicos se observaron, en estos fármacos, propiedades analgésicas, lo que sumado a informes clínicos de disminución de complicaciones óseas, permitió su indicación en el manejo de las metástasis osteolíticas. En estudios clínicos subsecuentes con ácido zoledrónico (el más potente, aminobisfosfonato), se extendió su uso a tumores con metástasis osteoblásticas.4,6 Existen estudios preclínicos en los que se ha observado cierta actividad antitumoral. Se cree que este mecanismo se desarrolla a través de proporcionar un microambiente desfavorable para la colonización por células tumorales, lo que inhibe la osteólisis y consecuente liberación de factores de crecimiento. Asimismo, tiene un mecanismo antitumoral directo demostrado in vitro al inhibir la proliferación celular e inducir apoptosis. Finalmente, el ácido zoledrónico ha mostrado cierta actividad antiangiogénica.8 Los pacientes con metástasis óseas tienen mayor riesgo de morbilidad esquelética. En pacientes con cáncer de próstata hormono-resistente, la incidencia acumulativa de complicaciones esqueléticas es de 30%, con una frecuencia anual de 12%. Las complicaciones más comunes son deformidad vertebral y colapso (17.9%), fracturas patológicas (8.9%) y compresión medular (6.2%). Las fracturas vertebrales lumbares tienen una repercusión importante sobre la calidad de vida, ya que se relacionan con dolor lumbar y abdominal severo, alteraciones funcionales, compresión medular, constipación e incapacidad para valerse por sí mismo. Las fracturas vertebrales torácicas pueden causar restricción pulmonar. Los objetivos de tratamiento del cáncer de próstata son prolongar la sobrevida, disminuir los síntomas y mantener la calidad de vida. Aunque los bisfosfonatos se han convertido en el tratamiento estándar de la enfermedad maligna a nivel óseo, el ácido zoledrónico ha sido el primero en demostrar beneficios objetivos y durables en pacientes con cáncer de próstata, ya que en estudios fase II se demostró una reducción significativa y retraso en la aparición de complicaciones esqueléticas, así Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 286 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata como disminución del dolor, cuando se comparó con placebo. Estudios con otros bisfosfonatos mostraron éxito limitado en el tratamiento de las metástasis óseas de pacientes con CaP. Las investigaciones aleatorizadas con clodronato oral o endovenoso, así como pamidronato, no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre estos agentes y placebo, en función de los objetivos primarios como la proporción de eventos relacionados con el esqueleto y el tiempo promedio de aparición de los mismos. El ácido zoledrónico –un agente cien veces más potente que pamidronato– mostró beneficio en el manejo de pacientes con CaP metastásico. Su perfil de seguridad también está relacionado con su potencia ya que, al administrarse en dosis mínimas (4 mg) y en infusiones IV muy cortas (15 minutos), el agente resulta menos tóxico y más cómodo para los pacientes en términos de facilidad y rapidez de administración. Además, resulta un agente con buena ecuación costo-beneficio.9,10 El ácido zoledrónico también fue investigado en un estudio aleatorio controlado con placebo, encontrando que produce disminución significativa de las concentraciones séricas de telopéptido N; asimismo, los pacientes tratados muestran una disminución de 22% (p = 0.028) del riesgo de presentar complicaciones esqueléticas. Por otro lado, extiende significativamente el tiempo hasta el primer evento por más de cinco meses (488 días vs 321 días p = 0.009). Por último respecto a la morbilidad esquelética, se consigue una reducción en el índice anual de complicaciones (p = 0.005). En un análisis de eventos múltiples se observó que el ácido zoledrónico disminuyó en 36% el riesgo de desarrollar complicaciones esqueléticas, comparado con placebo (p = 0.002), y en la escala del dolor los valores fueron menores en los pacientes tratados (p =<0.05).11-14 Se ha demostrado que la dosis estándar de 4 mg IV c/3 o 4 semanas es eficaz para reducir los EREs en pacientes con cualquier tipo de tumores sólidos. Ha sido, de hecho, el único agente con el que se redujo el riesgo de ERE’s en pacientes con CaP metastásico hormono-resistente, de acuerdo con los resultados del estudio clínico de fase III de Saad, Gleason y col.12 287 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 En pacientes con dolor por metástasis óseas, el uso de bisfosfonatos también demostró ser de gran utilidad. En el trabajo mencionado previamente, la administración de 4 mg de ácido zoledrónico produjo disminución importante del dolor durante dos años, así como en el empleo de analgésicos, en comparación con placebo.12 En los pacientes con dolor óseo, el empleo de radioterapia también mostró ser muy útil. Cuando existe un área específica de dolor debido a metástasis ósea, el empleo de 3000 cGy en 10 fracciones, permite el control adecuado del dolor en aproximadamente 80% de los casos. Si existen metástasis óseas múltiples, como causantes del dolor óseo, el uso de radioterapia al hemicuerpo con 450 cGy en una sola dosis, ha demostrado ser de gran utilidad. De igual manera, ha mostrado ser útil el empleo de radioisótopos como el estroncio 89, samario 153, renio 186 y renio 188. En Prostate Cancer (2003) se publicó un algoritmo desarrollado como guía clínica acerca del uso de bisfosfonatos IV en cáncer de próstata metastásico. La recomendación es realizar un gammagrama óseo para valorar la presencia de metástasis. Ante la positividad de dicho estudio, ya sea sintomática o asintomática, se recomienda la administración de ácido zoledrónico junto con bloqueo androgénico. Si éste falla, se recomiendan tratamientos de segunda línea. Las recomendaciones del ácido zoledrónico en cáncer hormono-sensible tienen como base la evidencia de que estos pacientes también se encuentran en riesgo de complicaciones esqueléticas. En los pacientes con cáncer no metastásico con pérdida de DMO se recomienda, sobre todo, seguimiento mediante densitometrías.13,14 En México, en 2004, se realizó el Consenso Mexicano sobre el manejo de metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata, en el que se abordaron los siguientes puntos importantes: en los no tratados, con déficit neurológico secundario a metástasis de columna, se recomienda la orquiectomía simple bilateral. Mientras mayor sea el tiempo de evolución del déficit neurológico, las posibilidades de recuperación disminuyen. De inicio se recomienda el uso de analgésicos y corticoesteroides, con un papel importante de la radioterapia Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata paliativa para el control del dolor en el tratamiento. El tratamiento quirúrgico de columna se sugiere cuando la afección es muy limitada. Habitualmente, en estos pacientes la presentación es con dolor agudo punzante y distribución radicular; sin tratamiento, esta sintomatología se intensifica y transcurren, en promedio, siete semanas desde el inicio del dolor hasta la aparición del déficit neurológico. Como estudios diagnósticos complementarios se proponen la resonancia magnética nuclear o tomografía axial para valorar el compromiso del canal medular. Asimismo, se recomienda el uso de bisfosfonatos IV (ácido zoledrónico) que, de acuerdo con el doctor Saad, reduce de manera significativa las complicaciones esqueléticas, además de controlar de manera sostenida el dolor óseo en estos pacientes (cuadro 1). Cuadro 1. Indicaciones de bisfosfonatos Condición del paciente Gammagrama Hormonoóseo dependiente Uso de ácido zoledrónico (IV) Negativo * Sí No Negativo * No A discreción del médico Positivo Sí Recomendación especial para su uso Positivo No Sí * Si el paciente muestra pérdida ósea (en cualquier punto del tiempo) debe de considerarse la administración de bisfosfonatos. Tomado de: Jiménez M, Moreno J, Ochoa F y col. Consenso Mexicano sobre manejo de metástasis óseas en cáncer de próstata. Revista Mexicana de Urología. 2005;65:7-24. Definición, epidemiología y aspectos económicos de la pérdida de densidad mineral ósea en los hombres La pérdida de la densidad mineral ósea (DMO) relacionada con el bloqueo androgénico en pacientes con cáncer, se define como una enfermedad sistémica del esqueleto, que se caracteriza por baja densidad mineral y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, con incremento consecuente de la fragilidad ósea y por tanto, susceptibilidad al desarrollo de fracturas.15 La pérdida de DMO es un problema de salud no exclusivo de las mujeres, en quienes usualmente se relaciona con la menopausia, lo que incrementa el riesgo de fractura en 10 años antes que en hombres; ejemplo, se sabe que en Estados Unido, más de dos millones de hombres tienen esta condición, y otros 12 millones se encuentran en riesgo de desarrollarla.12 Si se analiza por grupos de edad, la frecuencia en varones mayores de 50 años es de 13%, mientras que en mayores de 60 años tienen un riesgo de 25% de desarrollar fracturas osteoporóticas. En el sexo masculino, desafortunadamente el impacto médico y económico se ha subestimado.16-18 A diferencia de otros países del mundo donde el cáncer de próstata se diagnostica en etapas tempranas, en México, 80-90% de los pacientes se diagnostica en etapas avanzadas, donde el tratamiento con bloqueo androgénico está indicado y como se verá más adelante, se relaciona con pérdida de la densidad mineral ósea, por ello, la importancia del problema.19 El bloqueo androgénico es una causa de hipogonadismo; éste puede llevarse a cabo con orquiectomía o con análogos de LHRH; ambos son el pilar del tratamiento del cáncer de próstata metastático y también pueden emplearse en cáncer de próstata localmente avanzado o recurrente no metastático. En la actualidad se están llevando a cabo estudios sobre salud ósea en pacientes con cáncer de próstata.16 Los factores etiológicos pueden clasificarse en dos grandes grupos (cuadro 2).20 El alcoholismo, la terapia crónica con esteroides y el hipogonadismo son las mayores causas de disminución de la densidad mineral ósea adquirida en hombres y producen aproximadamente la mitad de todos los casos de pérdida ósea. Otras causas poco frecuentes son el hiperparatiroidismo e hipertiroidismo. El tabaquismo, la dieta baja en calcio, la deficiencia de vitamina D y la vida sedentaria contribuyen al riesgo de desarrollar disminución de la densidad mineral ósea.16 Diagnóstico de la pérdida de densidad mineral ósea La fuerza del hueso está otorgada por dos componentes: • Densidad mineral ósea, medida en gr/cm2, que representa 70% • Calidad ósea, que representa 30% Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 288 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de pérdida de densidad mineral ósea Etiología Mecanismo Primaria Senil o idiopática Reducción IGF1 Disfunción OB Secundaria Exceso esteroides Alcoholismo Enfermedad gastrointestinal Hipercalcemia idiopática Hipertiroidismo Mieloma múltiple Metástasis esqueléticas Hipogonadismo Apoptosis OB Alt. absorción Ca, PO4 Alt. absorción Ca, PO4 + Calcitonina, disminución de PTH + OC Directa disminución DMO Directa disminución DMO Disminución de aromatización IGF: Factor de crecimiento tipo insulina; OB: Osteoblastos; Ca: Calcio; PO4: fosfato; +: estimulación, PTH: paratohormona; OC: osteoclastos; DMO: densidad mineral ósea. De estos dos, la densidad mineral ósea es el parámetro más útil para el diagnóstico, o seguimiento del riesgo de fracturas o complicaciones esqueléticas. Existen diversos métodos para medir la densidad mineral ósea. Absorbimetría por energía dual de rayos X (densitometría): es el método ideal cuando se lleva a cabo a nivel del cuello femoral o de la totalidad de la cadera. Para ello se emplean dos rayos, que son atenuados de diferente manera por tejidos blandos y hueso. Las imágenes son analizadas para determinar el contenido mineral óseo expresado en gramos, el cual se divide entre el área total de medición en cm2 obteniendo así la densidad mineral ósea (DMO). A la fecha, no se han establecido criterios para el diagnóstico de pérdida de densidad mineral ósea en hombres; sin embargo, se emplean los mismos criterios que para las mujeres, lo que tiene el riesgo de subestimar o sobrestimar osteoporosis en el sexo masculino. Sus desventajas consisten, por una parte, en que el equipo no es portátil y, por otra, en que tiene un costo elevado de funcionamiento y mantenimiento. Estos resultados se comparan con los de una base de datos de mujeres jóvenes sanas que se encuentran en el punto máximo de DMO. Así se obtiene el T-score, que se expresa en desviaciones estándar del promedio. Con base en estos 289 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 criterios, la Organización Mundial de la Salud establece el diagnóstico de osteoporosis (cuadro 3). Cuando se comparan los resultados del estudio con individuos de la misma edad, entonces se denomina Z-score.17 Cuadro 3. Criterios de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de pérdida de densidad mineral ósea y riesgo de fractura Densitometría ósea y riesgo de fractura Valor T Diagnóstico Riesgo de fractura Entre +1 y -1 Normal Normal Entre -1 y -2.5 Osteopenia Doble que normal Cifras < -2.5 Osteoporosis Cuádruple que normal Cifras < -2.5 más fractura relacionada con fragilidad ósea Osteoporosis severa Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea, multiplica el riesgo por 2 Tomado de: Grupo Medicina Basada en Evidencias de Galicia, España. Osteoporosis. Guías Clínicas. 2003;3(24). Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata Las indicaciones de densitometría ósea son: 1. Antecedentes de fractura por fragilidad ósea, después de los 45 años de edad. 2. Tratamiento prolongado con corticoides. 3. Patologías que afecten el metabolismo óseo. 4. Sospecha radiográfica de disminución de masa ósea y/o deformidad vertebral. 5. Monitoreo de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico.21 Existen otros estudios, como la tomografía computarizada cuantitativa y el ultrasonido calcáneo, que forman parte de los métodos diagnósticos.17,18 En la actualidad, la densitometría central es el mejor método (sensible y específico) para evaluar la DMO en un paciente. El mismo método, en el mismo sitio y con las mismas circunstancias deberá ser usado en todas las evaluaciones.22 El motivo es que, para un buen seguimiento de la respuesta al tratamiento, la precisión en la determinación de la DMO es indispensable. Por ello, debemos contar con una lectura de la DMO al inicio del tratamiento de los pacientes con CaP que inician con ADT (terapia de deprivación androgénica).18 La estructura ósea representa un proceso dinámico en el que debe existir un balance entre resorción (osteoclastos) y la subsiguiente síntesis (osteoblastos). De tal manera que se pueden emplear marcadores que son liberados, para conocer la dirección de este proceso. En el proceso de resorción normal, los osteoclastos hidrolizan el hueso en varios minerales y colágena; esta última es degradada liberando piridinolina y desoxipiridinolina (DPD), las cuales se excretan en orina. Por otro lado, la síntesis ósea la llevan a cabo los osteoblastos, que sintetizan fibras de colágena y osteocalcina para formar osteoide, que es mineralizado en hueso. De este proceso se generan dos productos de la formación de fibras de colágena, que se conocen como telopéptido N (NTX) y el telopéptido C (CTX), los cuales también se excretan en orina. Dado que el proceso de recambio óseo es sincronizado, las concentraciones de estos marcadores de resorción se correlacionan de manera importante con los de formación y viceversa. En los pacientes con pérdida de DMO se han encontrado mayores concentraciones de DPD y NTX, compa- rados con pacientes con DMO normal; sin embargo, estos marcadores se empalman en pacientes con osteoporosis y osteopenia, de tal manera que, para predecir el riesgo de fracturas, es necesario emplear estas determinaciones en combinación con estudios de imagen que midan la DMO. Asimismo, se emplean en el seguimiento de pacientes con pérdida de DMO con bloqueo androgénico. Estos marcadores de formación y resorción ósea están elevados en pacientes con cáncer de próstata con terapia antiandrogénica aguda o crónica, comparados con pacientes con cáncer de próstata sin terapia antiandrogénica y sujetos controles (p <0.0001). La destrucción ósea y la baja densidad mineral ósea, son las causas del riesgo elevado de fracturas en estos pacientes. El índice de pérdida ósea es máxima en el primer año de terapia de supresión androgénica, lo que implica que las intervenciones terapéuticas en este lapso son más efectivas.11,22,23 Pérdida de densidad mineral ósea en pacientes con cáncer de próstata tratados con bloqueo hormonal Se reconoce que el tratamiento con análogos de LHRH u orquiectomía para pacientes con cáncer de próstata avanzado, retrasa la progresión de la enfermedad; sin embargo, incrementa el riesgo de pérdida de DMO (ya que la testosterona es un modulador esencial del metabolismo óseo). Aunque no hay estudios aleatorios controlados que permitan definir la verdadera frecuencia de este fenómeno, se ha demostrado que la incidencia de fracturas en pacientes con análogos LHRH es de 69% contra 13-40% de aquellos pacientes tratados con orquiectomía; de tal manera, es evidente que el tratamiento intermitente, comparado con el continuo, no llega a ser protector al 100% de la densidad mineral ósea.17,24 La pérdida ósea dentro del primer año de recibir ADT en pacientes con CaP, oscila entre 0.6 y 9.6%, variando de acuerdo con la etapa de la enfermedad, el tipo de ADT administrada y el sitio y método utilizados para medir la densidad mineral ósea.18 Asimismo, la terapia antiandrogénica está indicada en el cáncer de próstata localmente avanzado tratado con radioterapia y en pacientes con ganglios linfáticos positivos que han sido manejados Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 290 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata Cuadro 4. Pérdida ósea durante la terapia inicial antiandrogénica en cáncer de próstata. Estudio Núm. de pacientes Terapia hormonal Ericsson y col. 11 Maillefert y col. Cambio en DMO a un año Cadera Columna Orquiectomía -9.6% ND 12 Agonistas GnRH -3.9% -4.6% Daniell y col. 26 Agonistas GnRH -3.7% ND Smith y col. 47 Agonistas GnRH -3.3% -1.8% Berutti y col. 35 Agonistas GnRH -2.3% -0.6% Smith y col. 106 Agonistas GnRH -2.1% -2.8% con prostatectomía y linfadenectomía pélvica. La disminución de la masa ósea en estos pacientes también es un importante efecto adverso de la terapia antiandrogénica.25 En algunos estudios de pacientes con bloqueo androgénico, se ha informado 38% de pérdida de DMO, 46% de osteopenia y 50% de fracturas vertebrales. Asimismo, que existe relación entre el tiempo de bloqueo hormonal y la frecuencia de pérdida de DMO, con 36.4% entre 12 y 36 meses (RR 2.4), 42.1% entre 36 y 60 meses (RR 2.9) y de 50% en aquellos con más de 60 meses (RR 3.9), contra un riesgo relativo (RR) de 2.0 para pacientes con cáncer de próstata sin bloqueo androgénico. En un estudio de pacientes con orquiectomía, después de 15 años de seguimiento se encontró un riesgo acumulativo de fractura de 40% contra 19% de la frecuencia esperada.6,26 La conclusión es que los pacientes que inician bloqueo androgénico tienen de 5-10 veces más de incremento de pérdida de densidad ósea, que los pacientes con cáncer de próstata sin bloqueo androgénico o sujetos controles normales, lo cual incrementa el riesgo de fractura. Más aún, la máxima pérdida ósea ocurre en el primer año de iniciado el tratamiento.27 En fecha reciente, los doctores Won Chan Lee, Matthew R. Smith y Tracey L. Krupski publicaron en EUA un estudio desarrollado a partir de una gran base de datos a nivel nacional, con 4,494 pacientes que iniciaron ADT entre 1992 y 1994. En esta investigación se evaluó la salud ósea de los pacientes durante los 7 años posteriores; los autores estratificaron a los pacientes en aquéllos con 291 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 más o menos de 697 días con bloqueo androgénico, y evaluaron los problemas esqueléticos que se presentaron en ambas cohortes de supervivientes. Durante los primeros tres años, la proporción de EREs fue similar en ambas cohortes, pero a los siete años de seguimiento se observó que los pacientes tratados con ADT por un tiempo mayor a 697 días habían cursado –efectivamente– con un índice mayor de EREs. En las conclusiones de su trabajo, estos especialistas advierten: “Los hombres con CaP cursan con un riesgo significativo de EREs, el cual es debido tanto a la enfermedad como al tratamiento. La información longitudinal obtenida nos deja ver que las fracturas son frecuentes en esta población de pacientes y, además, que se correlacionan con la duración de la administración de ADT”.28 Diferentes estudios hacen evidente la pérdida de densidad mineral ósea relacionada con el tiempo de bloqueo androgénico (cuadro 4).16 Tratamiento de la pérdida de densidad mineral ósea relacionada con el tratamiento hormonal Es recomendable que todos los pacientes que van a iniciar terapia de deprivación androgénica (ADT), deben ser sujetos a un examen físico completo, acompañado de una historia clínica detallada, en la que se incluya la identificación de factores de riesgo específicos, así como las posibles enfermedades o condiciones concomitantes que puedan predisponerlos a la pérdida de densidad mineral ósea. Dentro de los factores de riesgo se encuentra la presencia de una o más de las siguientes características: duración de ADT > 8 meses, fracturas previas, Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata historia familiar de osteoporosis, bajo peso corporal, alcoholismo, tabaquismo, uso de corticoides, niveles bajos de vitamina D y comorbilidad. Como vemos, existen factores de riesgo que, indudablemente, no se pueden modificar como son: edad, sexo, grupo étnico o historia familiar; sin embargo, existen otros factores modificables.20 Los dos factores principales del estilo de vida, modificables en el tratamiento de la pérdida de masa ósea, son el ejercicio y la suspensión del tabaquismo. Este último disminuye la DMO y algunos estudios demuestran que esta pérdida es reversible al suspender el consumo de tabaco. En cuanto al ejercicio, se aconseja aquel en el que se soporte peso, como correr y levantar pesas, los cuales incrementan la DMO; ejercicios menos vigorosos, como caminar o los aeróbicos de bajo impacto, sólo protegen contra la pérdida de DMO, pero no la incrementan; la natación no tiene efecto alguno sobre la DMO.17 Vitamina D y calcio: se han realizado pocos estudios sobre el empleo de estos tratamientos en hombres. La combinación de vitamina D (400 UI/día) y calcio (500mg/día) incrementa la DMO sólo en columna lumbar, y no en cadera o cuello femoral. Se puede establecer que su uso es seguro y, aunque son necesarios, no son suficientes para el tratamiento de pérdida de masa ósea inducida por deprivación androgénica. Dieta rica en fitoestrógenos: son compuestos derivados de plantas que tienen actividad estrogénica débil. De las tres clases que existen, los más comunes son las isoflavonas, que se encuentran en la soya, frutas y carne, que inhiben los osteoclastos y estimulan los osteoblastos. Esta forma de tratamiento ha demostrado efecto protector en pacientes con cáncer de próstata; no obstante, no hay estudios que demuestren su uso para mantener la DMO en estos pacientes tratados con deprivación androgénica. Calcitonina: es un péptido secretado por las células C de la tiroides, en respuesta a la hipercalcemia; inhibe los osteoclastos y disminuye la absorción de calcio a nivel tubular renal. Por su efecto analgésico, su uso es de primera línea en fracturas osteoporóticas agudas, aunque faltan estudios a largo plazo. Paratohormona: es un polipéptido producido en células paratiroides, en respuesta a hipocalcemia. Estimula al riñón para una mayor absorción de calcio y para convertir la vitamina D en su forma activa calcitriol, que a su vez incrementa la absorción intestinal de calcio. En cursos cortos, estimula a los osteoblastos; sin embargo, su empleo crónico causa resorción ósea.17 Bisfosfonatos: la intervención temprana para prevenir pérdida ósea en pacientes con cáncer de próstata es crítica. Por desgracia, en hombres no se han definido con claridad las concentraciones de densidad mineral ósea que indiquen que la intervención terapéutica es apropiada. Esta carencia de información puede ser un obstáculo para el cuidado efectivo de los pacientes con pérdida ósea inducida por terapia de deprivación andrógena. Los ensayos clínicos para la terapia de disminución de masa ósea, se ha dirigido fundamentalmente a mujeres, y por tanto, sus resultados no reflejan la eficacia relativa de la terapia en hombres. El alendronato es un bisfosfonato oral aprobado para el tratamiento de la pérdida de masa ósea en hombres; sin embargo, su eficacia no ha sido investigada en casos con deprivación androgénica. Más aún, el uso de alendronato u otros bisfosfonatos orales en hombres con cáncer de próstata puede ser complicado por la alta sensibilidad gastrointestinal relacionada con la edad. El etidronato, otro bisfosfonato oral, ha sido investigado en pacientes con cáncer de próstata temprano, pero ha demostrado una limitada eficacia.16,29 En un estudio realizado en 106 pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado o recurrente sin metástasis óseas, los participantes se distribuyeron de manera aleatoria para recibir terapia de deprivación andrógena más ácido zoledrónico, 4 mg IV cada tres meses (n = 55), o terapia de deprivación andrógena más placebo (n = 51). Se analizó la DMO de columna lumbar y fémur proximal a través de DEXA. El objetivo fue medir el porcentaje de cambio de la DMO en la columna lumbar, después de un año de tratamiento. Los cambios en la DMO fueron significativos en los dos grupos, en todos los sitios medidos; sin embargo, los hallazgos importantes fueron que los pacientes que recibieron ácido zoledrónico incrementaron la densidad mineral ósea en 5.3% Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 292 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata de la basal a nivel de la columna y en 1.1% a nivel de la cadera, mientras que quienes recibieron placebo tuvieron una disminución de la DMO de 2.0% en columna lumbar y de 2.8% en la cadera (p ≤ 0.001).30 Los resultados anteriores indican que la administración de ácido zoledrónico, 4 mg IV cada tres meses, no sólo previene la pérdida ósea, sino que incrementa la DMO en pacientes con cáncer de próstata tratados con bloqueo androgénico. En posmenopáusicas con osteoporosis, el ácido zoledrónico a intervalos menos frecuentes, 4 mg cada año, incrementa significativamente la DMO.31 De manera que, en la actualidad se están llevando a cabo estudios controlados con placebo, para determinar cuál es el mejor esquema de administración de ácido zoledrónico, en pacientes tratados con bloqueo androgénico. Hay estudios que enfatizan en el tiempo de tratamiento con bisfosfonatos, y que demuestran que si se suspende el tratamiento con alendronato después de uno a dos años, cuando éste había dado como resultado un incremento de la DMO, origina una disminución a niveles pretratamiento después de 9-20 meses. Asimismo, las concentraciones de telopéptidos N y C que habían disminuido con el tratamiento, comienzan a incrementarse después de tres meses a dos años de la suspensión hasta niveles pretratamiento; sin embargo, estos estudios se llevaron a cabo en posmenopáusicas.32 De esta manera, surge la hipótesis de que sólo el tratamiento constante produce una mejoría continua en la DMO, mientras que el tratamiento intermitente con bisfosfonatos, sólo mantiene la DMO. Como se menciona anteriormente, faltan estudios en pacientes con cáncer de próstata con bloqueo androgénico, para definir estos conceptos. Abordaje radioterapéutico del cáncer de próstata metastásico a hueso El tratamiento de la enfermedad metastásica requiere un abordaje multidisciplinario que incluya la enfermedad sistémica y focal, así como esfuerzos combinados de oncólogos, médicos, cirujanos, radioterapeutas, ortopedistas y urólogos. La enfermedad sistémica necesita una combinación de quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia y terapia 293 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 con bisfosfonatos. Las complicaciones locales son mejor manejadas con cirugía, radioterapia o ambos.33 La mayoría de las fracturas en terreno patológico nunca sanan de manera espontánea y es usual que requieran intervención quirúrgica; sin embargo, 13% de pacientes nunca recupera la función completa después de una cirugía y 18% de ellos, con compromiso neurológico después de compresión medular, no mejora después de la descompresión. El dolor es otro factor que afecta la calidad de vida. Se presenta en 74% de los casos con cáncer metastático a hueso, 78% lo refieren como severo y 22% como intolerable. Incluso los opioides son insuficientes para el control del dolor y suele requerirse radioterapia paliativa para ello. El manejo actual de la enfermedad ósea metastásica se enfoca en la mejoría de la calidad de vida restante. El tratamiento paliativo busca alivio del dolor, mantenimiento y restauración de la función y reducción de la masa tumoral local. El alivio del dolor requiere una combinación de medicamentos y radioterapia. Los bisfosfonatos han mostrado retrasar el inicio de complicaciones óseas. La cirugía se indica cuando la fractura es inminente o ya ha ocurrido, para restaurar la función. La radioterapia es necesaria para prevenir progresión local de la enfermedad, de lo contrario la corrección quirúrgica fallará si se destruye más hueso. La intensidad del tratamiento debe ajustarse al pronóstico y expectativa de vida del paciente. La efectividad del tratamiento se relaciona con las características del tumor y el microambiente periférico, tomando en cuenta la localización ósea, tipo de lesión, si está en un hueso de soporte (esqueleto axial), si invade otras estructuras (por ejemplo, médula espinal) o si existe riesgo de fractura, etcétera. En caso de fractura inminente o al diagnóstico se prefiere abordaje quirúrgico y existen sistemas de validación que, según el lugar, dolor, apariencia, tamaño y presencia de otros sitios afectados, recomiendan iniciar o no con tratamiento quirúrgico. Una vez que se decide tratar localmente con radioterapia, se toma en cuenta que se puede administrar en forma local o sistémica. La radioterapia Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata local se refiere a la utilización de campos que incluyen el sitio afectado más un margen de seguridad, en particular en las lesiones únicas por región o solitarias. La radioterapia sistémica es la que utiliza radioisótopos en casos de enfermedad diseminada a varias regiones del cuerpo. También se incluye en este rubro la radioterapia hemicorporal o de campos amplios.34 La dosis de radioterapia es variable y va desde 8 Gy en una sola aplicación, la más comúnmente usada, hasta esquemas fraccionados de 20 a 30 Gy, o más, en cinco a 15 fracciones. Algunos autores sugieren dosis mayores a 30 Gy, sobre todo en tumores con expectativas de vida mayor, como los de mama y próstata.35 Por otro lado, se ha sugerido que la administración de dosis únicas resulta ventajosa en términos de costo beneficio al compararlas con analgésicos, quimioterapia y radioterapia fraccionada, considerando mínima la necesidad de retratamiento y adecuado el control del dolor.36 También es importante el número de metástasis; se ha informado mayor supervivencia (73 vs 45% a cinco años y 36 vs 18 a 10 años) en aquellos con menos de cinco lesiones (que corresponde a 40.5% de los pacientes). Esto sugiere la necesidad de tratamiento más intensivo o con Figura 2. Marcadores de remodelación ósea MATRIZ ÓSEA OSTEOCLASTOS • Piridinolina • Desoxipiridinolina Osteoporosis DPD NTX VIT D Ca, P ESTRÉS MECÁNICO dosis mayor de radioterapia.37 La respuesta analgésica es muy buena, hasta de 90% (50% completa y 40% parcial),38 y produce saneamiento y reosificación en 65-85% de las lesiones líticas. La respuesta al tratamiento con radioterapia, por sitio, es: columna RC, 90%, pelvis, 77%, costilla, 80%, otros, 100%. Por lo general, el control del dolor en 96% de pacientes ocurre en las primeras cuatro semanas, la respuesta dura una media de 74 semanas, con supervivencia de 90 semanas. La radioterapia sistémica más utilizada es con 89Sr (Estroncio), que tiene una vida media de 50.6 días y energía máxima de 1.4 MEV, con lo que se consigue una respuesta global de 80% en pacientes con cáncer de próstata o mama. El alivio comienza, en promedio, a las seis semanas, y dura hasta 12 meses. Seguimiento de los pacientes La Sociedad Internacional para la Densitometría Clínica establece las recomendaciones para el seguimiento de pacientes en tratamiento farmacológico para la DMO baja. Concluyen que la DEXA de columna posteroanterior y de cadera, debe realizarse cada uno o dos años, como una manera aceptable de monitorear la eficacia. En muchos estudios se observa un incremento en la DMO después de un año de tratamiento con BP. En los pacientes que no muestran incremento después de un año de tratamiento con BP, esta pérdida no debe disuadir el uso de estos medicamentos, porque los pacientes pueden presentar dicha pérdida, durante los OSTEOBLASTOS siguientes años. El telopéptido N urinario, un • N-telopéptido (NTX) marcador de remodelación ósea, se ha empleado en diferentes • C-telopéptido (CTX) estudios como parámetro de seguimiento de la respuesta al tratamiento. De este modo, se ha observado que disminuye de manera considerable tras los tres primeros meses de terapia con análogos LHRH y BP.11,22,39 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 294 Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata Figura 3. Algoritmo ���������� ����������� ����������� �������������� ������������� �� �� ���������������� ��������������� �������������������� �������� �������� ������������� ���� ���������� ������� ���������� ������������� ���� ���������� ����������� ������� �������������� ������� ���������� �������� ���������� ���������� ������ ���������� ������� �������������� ������ ���������� ������� ������ ������� �������������� ������������� ������� ����� ����������� CONCLUSIONES 1. Durante el curso de su enfermedad, los pacientes con cáncer de próstata desarrollan cambios en la función y composición corporal que impactan negativamente su calidad de vida. 2. Algunas estrategias terapéuticas oportunas previenen algunos de estos cambios, como la disminución de la densidad mineral ósea y las complicaciones esqueléticas del tratamiento hormonal del cáncer de próstata no metastático. 295 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 283-297 3. La pérdida ósea focal y generalizada ocasiona morbilidad importante durante la evolución de la enfermedad, la cual se incrementa por el tratamiento médico, en particular, durante el primer año de su utilización, lo que debe llevar a considerar intervenciones terapéuticas oportunas. 4. La densitometría ósea es el estudio ideal para identificar el riesgo de morbilidad ósea en pacientes con cáncer de próstata no metastático y terapia de deprivación andrógena. Jiménez RMÁ y cols. Consenso mexicano salud ósea. Cáncer próstata 5. Los marcadores de formación y resorción ósea se encuentran elevados desde el momento del diagnóstico y se incrementan aún más con la terapia antiandrogénica. 6. Las concentraciones de antígeno prostático específico son independientes de las concentraciones de marcadores óseos y de la terapia antiandrogénica aguda o crónica. 7. Los bisfosfonatos previenen la pérdida ósea en pacientes con terapia de deprivación andrógena y, además, son paliativos para el dolor óseo. 8. Además de preservar la densidad mineral ósea y prevenir la morbilidad esquelética en pacientes con cáncer de próstata, existe evidencia preclínica que sugiere que los bisfosfonatos reducen la incidencia de metástasis óseas. 9. Este potencial de los bisfosfonatos para reducir las metástasis óseas, es investigado en ensayos clínicos en pacientes con cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer renal y otros tumores sólidos. 10.El ácido zoledrónico no sólo previene la pérdida ósea relacionada con el tratamiento, sino que también incrementa la densidad mineral ósea en hombres con cáncer de próstata no metastático que reciben terapia antiandrogénica. BIBLIOGRAFÍA 1. McKiernan y col. 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El informe histopatológico del tumor fue: hemangioma cavernoso. La evolución de la paciente ha sido satisfactoria. No existe reporte similar de este tipo de lesión en esa localización en la literatura revisada. Hemangiomas are benign blood vessels malformations frequently found in breast-feeding and childhood; their principal varieties being the capillary and the cavernous ones. A 56-year-old-patient case is presented in whose hematuria laboratory studies a right renal pelvis tumor was diagnosed with the help of ultrasounds and axial computed tomography scannings. A nephro-ureterectomy with partial perimeatal cystectomy is performed on that side. The tumor histopathological report was: cavernous hemangioma. The patient’s evolution has been satisfactory. There is no similar report on this type of lesion on that site in the medical literature consulted. Palabras clave: Tumor de la pelvis renal, hemangioma cavernoso, diagnóstico, tratamiento. Key words: Renal pelvis tumor, cavernous hemangioma, diagnosis, treatment. 1. Especialista de Segundo Grado en Urología. Profesor Asistente. 2. Residente de Tercer Año en Urología. 3. Especialista de Primer Grado en Imagenología. 4. Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Correspondencia: Dr. Tomás Lázaro Rodríguez Collar. Hospital Universitario Dr. “Carlos J. Finlay”. Calle 114 y Avenida 31. Marianao. Código Postal 11500. Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: bhfi[email protected]. Calle 114 No. 29J05 entre 29-J y 29-k. Marianao. Código Postal 11500. Ciudad de La Habana. Cuba. Teléfono: (537) 260-7751. INTRODUCCIÓN Los hemangiomas son malformaciones vasculares congénitas de las venas, sumamente frecuentes, en especial en la lactancia y la niñez. Constituyen 7% de todos los tumores benignos en esas edades. La mayoría son lesiones superficiales que afectan la cabeza o cuello, pero pueden aparecer en órganos internos, de los que casi un tercio se localizan en el hígado; es rara su transformación maligna.1,2 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 298-301 298 Rodríguez CTL y cols. Hemangioma cavernoso de la pelvis renal. A propósito de un caso Los hemangiomas viscerales se han informado además en nódulos linfáticos, bazo, cerebro y meninges, iris, retina, glándulas salivales, corazón, timo, aparato gastrointestinal, pulmón, vejiga, riñón, vesícula biliar, páncreas y suprarrenales.3 Los tumores de la pelvis renal son relativamente infrecuentes y representan 5 a 10% de los tumores renales.4-9 La mayoría son malignos y de origen epitelial, aunque se han descrito de origen mesodérmico malignos y benignos, y dentro de estos últimos se ubican los angiomas.4 Hasta 1980, en la literatura inglesa sólo se habían informado siete casos de tumores benignos de la pelvis renal.9 La hematuria es su principal síntoma, y para su diagnóstico se emplean tanto investigaciones imagenológicas, endoscópicas y citológicas. El tratamiento de elección, es el quirúrgico.4-9 Se presenta el caso clínico de una paciente que tuvo hematuria que le provocó anemia, y en la que se demostró, por ultrasonido y tomografía axial computarizada, la presencia de un tumor en la pelvis renal derecha. Se le realizó nefroureterectomía con cistectomía parcial perimeatal. El informe histopatológico informó hemangioma cavernoso. La evolución fue satisfactoria. No se le demostró otra lesión similar en el resto del cuerpo. CASO CLÍNICO Paciente femenina de 56 años de edad, que llegó a consulta por hematuria y dolor lumbar derecho. La sintomatología se acentuó, por lo que se decidió ingresarla en el hospital para su mejor observación y completar su estudio. Como antecedente patológico personal se informó una intervención quirúrgica por fractura de cadera derecha producida en un accidente automovilístico dos años atrás. No tenía hábito tóxico alguno. En los estudios hematológicos realizados se constató hemoglobina en 6 gramos por decilitro y cifras de urea y creatinina séricas dentro de límites normales. La paciente se hemotransfundió porque presentó lipotimias derivadas de la anemia. En el ultrasonido abdominal se observó una lesión isoecogénica de alrededor de 2 por 1.5 centímetros en proyección de la unión pieloureteral derecha con pielectasia moderada. El riñón izquierdo y la vejiga estaban normales. Se le realizaron ecografía 299 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 298-301 Figura 1. Ultrasonido renal en el que se observa el tumor (T) en la pelvis renal derecha. (figura 1) y tomografía axial computarizada simple y contrastada (figuras 2 y 3) mediante las cuales se confirmaron estos hallazgos. Ni en uno ni en otro estudio imagenológico se encontraron adenopatías ni lesiones en el resto de los órganos abdominales que hicieran pensar en metástasis. La radiografía del tórax fue normal. Se le llevó a cabo cistoscopia y se confirmó que la mucosa vesical era normal y se observó salida de sangre por el meato ureteral derecho. Se le hizo cateterismo ureteral y lavado con suero salino fisiológico para toma de muestra para estudio citológico, el cual fue negativo de células neoplásicas. Se decidió entonces, realizar nefroureterectomía con cistectomía parcial perimeatal por la presunción diagnóstica de un carcinoma de la pelvis renal derecha. La intervención transcurrió sin complicaciones. El informe histopatológico de la lesión fue: hemangioma cavernoso (figuras 4 y 5). La paciente evolucionó de manera satisfactoria y a los dos meses de la cirugía estaba totalmente restablecida e incorporada a sus actividades sociales y laborales habituales. Con posterioridad al alta hospitalaria, se le realizó un minucioso examen físico de toda la superficie corporal en busca de lesiones angiomatosas, y no se encontró ninguna. En la tomografía axial computarizada del cráneo y en el fondo de ojo especializado, tampoco se demostraron angiomas. Se revisaron con detenimiento las imágenes de la Rodríguez CTL y cols. Hemangioma cavernoso de la pelvis renal. A propósito de un caso Figura 2. Tomografía axial computarizada simple. Se visualiza la imagen tumoral (T) en la pelvis renal derecha. Figura 4. Imagen histológica del hemangioma cavernoso. Se observan el epitelio transicional (ET) y los vasos sanguíneos (VS). H.E 200 X. Figura 3. Tomografía axial computarizada contrastada. Se define la imagen tumoral (T) en la pelvis renal derecha. Figura 5. Imagen histológica del hemangioma cavernoso. Se aprecia el conglomerado de vasos sanguíneos (VS). H.E 200 X. tomografía axial computarizada abdominal inicial, y no se observaron tumores sospechosos de ser hemangiomas en los órganos intrabdominales. DISCUSIÓN De acuerdo con la literatura revisada, los hemangiomas cavernosos son la variedad menos frecuente de los tumores vasculares benignos, y su localización, preferentemente, es en órganos internos.1,2 Se informan como muy raros en la clasificación de Linehan y cols.4 dentro de los tumores benignos de la pelvis renal, coincidiendo así con este caso. En la extensa revisión bibliográfica que se llevó a cabo, no se recoge caso similar al nuestro; el último tumor benigno de la pelvis renal que aparece publicado corresponde a uno fibroepitelial que fue informado por Toppercer, en 1980.9 El caso que publicamos tuvo una peculiaridad en su presentación clínica. La intensidad de la hematuria fue lo que le provocó anemia. Los autores consultados3,7-9 plantean que la hematuria en los tumores de la pelvis renal –la mayoría malignoses, de manera habitual, intermitente y no tan profusa como para comprometer la hemodinámica del paciente. No obstante, el sangrado es una de Rev Mex Urol 2006; 66(6): 298-301 300 Rodríguez CTL y cols. Hemangioma cavernoso de la pelvis renal. A propósito de un caso las complicaciones frecuentes de este tipo de tumor vascular, además de su ulceración y trombosis.1,2 Este dato semiológico quizá nos pudo haber orientado en la posible etiología de la lesión, pero debemos recordar que en el momento de diagnosticar no debemos pensar en rarezas. Para diagnosticar el tumor de esta paciente se utilizaron las técnicas y medios aceptados y recomendados por los autores consultados.3-7 Las imágenes del ultrasonido y de la tomografía axial computarizada simple son demostrativas de la presencia de neoformación en la pelvis renal derecha. Esta lesión no se realzó cuando se inyectó contraste yodado en la fase contrastada de esta última. Según Messing,5 la utilidad del ultrasonido se limita sólo a definir entre tumores o litiasis, teniendo poco valor para el diagnóstico definitivo, aunque en nuestro caso la imagen ecográfica es bastante típica de un tumor de la pelvis renal. En cuanto al uso de la tomografía axial computarizada, se coincide con este autor en su exactitud, tanto en el diagnóstico como para la estadificación en los casos de tumores malignos. La citología urinaria con toma de muestra directa por cateterismo ureteral, es más sensible, pero en el caso presentado, fue negativa de células neoplásicas, como ocurre hasta en un 20% de los casos, aun cuando existen tumores malignos.4,5,8 El cepillado transureteral de la lesión para biopsia, es más útil según informan los mismos autores, pero aún no disponemos del mismo. Más recientemente, se utilizaron la ureteroscopia y la nefroscopia en el diagnóstico y, en ocasiones, el tratamiento en un solo tiempo de los tumores pielo-ureterales, sobre todo con el uso de equipos flexibles y multicanales.4,5 A la paciente se le realizó tratamiento estandarizado para los tumores, presumiblemente malignos, de la pelvis renal: la nefroureterectomía con cistectomía parcial perimeatal, teniendo una evolución satisfactoria. No obstante, se sabe que cada día, un mayor número de pacientes, adecuadamente 301 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 298-301 seleccionados, se benefician con las técnicas de mínimo acceso, tanto lumbo-laparoscópicas como endourológicas, que se están empleando de modo creciente, en nuestros días. BIBLIOGRAFÍA 1. Schoen FJ, Cotran RS. Vasos sanguíneos. En: Cotran RS, Kumar V, Collins T. (Ed) Patología estructural y funcional de Robbins. 6ta. Ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana. 2000; p. 559-60. 2. Folkman J. Angiogénesis. 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Mc Graw-Hill Interamericana. 2000; p. 1036-37. 7. Lowsley OS, Kirwin TJ. Clinical Urology. 3rd. Ed.V II. Baltimore. The Williams and Wilkins Company. 1956; p. 821-25. 8. Grossfeld GD, Carroll PR. Carcinoma urotelial: Cánceres de vejiga, del uréter y de la pelvis renal. En: Tanagho EA, Mc Aninch JW (Ed). Urología General de Smith. 13ª Ed. México. El Manual Moderno. 2005; p. 320. 9. Toppercer A. Fibroepitelial tumor of the renal pelvis. Can J Surg. 1980; 23: 269. CASO CLÍNICO Leiomioma parauretral. Presentación de un caso en paciente femenina y revisión de la literatura Cantellano Orozco M., Viveros Elías J.M., Vázquez Ortega L., Lamm Wiechers L., Andrade Platas D., Morales Montor G., Pacheco Gahbler C., Calderón Ferro F. RESUMEN SUMMARY El leiomioma parauretral es una neoplasia benigna que afecta con más frecuencia a la mujer. Además, se le relaciona con estimulación hormonal del músculo liso y se le ha descrito durante el embarazo. Son tumores de presentación clínica variable que deben diferenciarse de los que dependen de la uretra. Su diagnóstico continúa siendo clínico, endoscópico y radiográfico. Se presenta el caso de una paciente del sexo femenino, con una tumoración en área genital suprameatal, independiente de vagina, de cuatro años de evolución, con resección quirúrgica completa y diagnóstico histopatológico de leiomioma parauretral, sin recidiva local después de seis meses. Se realiza revisión de la literatura. Paraurethral leiomyoma is a benign neoplasm that affects more frequently women. It has been related with smooth muscle hormonal stimulation, and descriptions in pregnant women are frequent. They are tumors with nonspecific clinical presentation, and they have to be differentiated with tumors that arise from urethra. Diagnosis is clinical, endoscopic and radiologic. We present a case from a woman with a mass in genital area, vagina independent, 4 years of evolution, complete surgical resection with paraurethral leiomyoma histopathological diagnosis, without local recurrence after 6 months. We review literature for this case. Palabras clave: Leiomioma parauretral, uretra, músculo liso, pared vaginal. 1 División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México D.F. Correspondencia: División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México D.F. Calzada de Tlalpan 4800. Col. Toriello Guerra. Delegación Tlalpan. CP. 14000. Tel. 5665-3511 Ext. 173 Fax: 5665-7681. Abreviatura • H.E.: Hematoxilina eosina Key words: Paraurethral leiomyoma, urethra, smooth muscle, vaginal wall. CASO CLÍNICO Paciente del sexo femenino, de 26 años de edad, sin antecedentes de relevancia para su padecimiento, quien desde cuatro años antes de su ingreso presentó sensación de cuerpo extraño en área genital, específicamente localizada en vulva, que a la autopalpación correspondía a una masa tumoral de crecimiento lento y progresivo, no dolorosa, que no se Rev Mex Urol 2006; 66(6): 302-305 302 Cantellano OM y cols. Leiomioma parauretral acompañaba de otros síntomas de tipo irritativo u obstructivo a nivel urinario. A la exploración física se detectó una masa tumoral de localización suprameatal, de coloración rosácea, de consistencia indurada, no dolorosa, de bordes regulares, de 4 x 5 cm aproximadamente, que protruye de forma anterior e independiente al introito vaginal. Como estudios de evaluación se realizó urografía excretora que mostró adecuada concentración y eliminación de medio de contraste de ambos riñones, sin alteraciones en pelvis y ureteros, vejiga de paredes lisas, íntegra, sin deformidades y sin defectos de llenado; no se observaron lesiones en placas de vaciamiento, por lo que se informó como estudio sin alteraciones. También se llevó a cabo uretrocistografía que no mostró alteraciones en el trayecto de la uretra ni en vejiga. Por los datos clínicos previos, la paciente fue sometida a resección quirúrgica de la lesión tumoral parauretral con uretrocistoscopia que no mostró comunicación del tumor con la uretra. El diagnóstico histopatológico correspondiente fue de leiomioma parauretral de 3.5 x 4 cm, de aspecto carnoso y rojizo. Los cortes y la tinción con hematoxilina y eosina mostraron células musculares lisas fusiformes, dispuestas en haces sin mitosis o atipias. La paciente se egresó sin complicaciones y se encuentra sin recidiva de la lesión a seis meses del procedimiento quirúrgico. DISCUSIÓN Los leiomiomas parauretrales son tumoraciones benignas derivadas de músculo liso, que crecen en el espacio periuretral y no se comunican con la uretra, vejiga o vagina.1 La distinción entre neoplasias uretrales, vaginales anteriores y parauretrales es difícil por su proximidad anatómica. La uretra femenina y la pared anterior de la vagina contienen múltiples capas de tejido, por lo que su origen dependa de que contengan músculo liso. La submucosa de la uretra contiene tejido conjuntivo, fibras musculares lisas y elásticas. En estas capas se localizan también las glándulas de Skene que predominan en la pared posterior. La capa externa de la uretra contiene músculo liso con tejido fibroso en disposición circunferencial. 303 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 302-305 Figura 1. Leiomioma parauretral. Aspecto macroscópico de la lesión resecada de 4 x 3.5 cm. El músculo estriado rodea al músculo liso en forma de herradura y es más prominente en la porción media de la uretra. La pared vaginal anterior tiene, después de la submucosa, una capa fibromuscular con células musculares lisas en dos capas, una interna longitudinal y otra externa circular. Los leiomiomas uretrales son más frecuentes en la pared posterior de la uretra, mientras que la mayoría de los vaginales se encuentran en la pared vaginal anterior. Desde el punto de vista histológico comparten las mismas características, independientemente de su origen anatómico.2-3 Estas tumoraciones predominan en la mujer, aunque en el varón se han descrito algunos casos. Su presentación es mayor en la tercera y cuarta décadas de la vida. Su crecimiento se ha relacionado con la estimulación hormonal del músculo liso, por lo que se ha visto que su frecuencia es mayor durante el embarazo, con involución progresiva posterior. Desde el punto de vista clínico, la sintomatología que producen es muy variable e inespecífica; la de tipo urinario es de predominio irritativo y obstructivo, con diferentes grados de sensación de cuerpo extraño; 50% de las pacientes con leiomiomas uretrales y parauretrales cursan con infección urinaria relacionada. En algunos casos se puede presentar hematuria, disuria o dispareunia.3,4 Se han informado casos de retención urinaria secundaria a un leiomioma parauretral.5 En general el diagnóstico es clínico y, en todos los casos, se debe complementar con cistouretroscopia Cantellano OM y cols. Leiomioma parauretral Figura 2. Fotomicrografía de corte histológico teñido con HE (4 x). Disposición de las células musculares lisas en haces. Figura 3. Fotomicrografía de corte histológico teñido con HE (10 x). Células fusiformes de músculo liso. para descartar comunicación con vejiga u órganos adyacentes. Desde el punto de vista de imagenología, estos tumores pueden ser evaluados mediante ultrasonido transvaginal, para identificar estructuras pélvicas, uretrocistografía, urografía excretora, TAC (tomografía axial computarizada) como método diagnóstico de estructuras profundas, y resonancia magnética pélvica, la cual es de mucha utilidad para identificar planos adyacentes e involucro de otras estructuras anatómicas.4 El diagnóstico diferencial debe incluir todas las lesiones de la uretra posterior y de la pared vaginal anterior. Así, éste incluye divertículos uretrales, prolapso de la mucosa de la uretra, carúncular uretrales, abscesos de conductos de Skene, quistes glandulares de Bartholin o de Gärtner, carcinoma uretral, quistes de pared vaginal y uréteres ectópicos.6 Su manejo es quirúrgico en la mayoría de los casos, la resección por vía vaginal en su pared Figura 4. Fotomicrografía de corte histológico teñido con HE (40 x). Ausencia de mitosis o atipias celulares. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 302-305 304 Cantellano OM y cols. Leiomioma parauretral anterior es la vía más segura y utilizada en los diferentes informes de estas lesiones y, por lo general, este abordaje es suficiente para la resolución de los síntomas que produce. Por otro lado, si el paciente se encuentra asintomático, se puede optar por una conducta expectante, con vigilancia continua; sin embargo, se recomienda la extirpación y análisis histopatológico para descartar malignidad por medio del conteo de mitosis. La observación histológica confirma el diagnóstico y sólo en ocasiones se requiere de inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales anti-músculo liso para corroborarlo. La diferencia entre leiomioma y leiomiosarcoma es de suma importancia, ya que de ello depende la recurrencia local y el pronóstico del paciente.2,3,7 En conclusión, en el manejo de las masas periuretrales se debe de realizar una exploración exhaustiva y complementarla con los estudios de imagen que aporten más datos para su evaluación. El tratamiento es quirúrgico, ya que el potencial de malignización es bajo, pero no se descarta. 305 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 302-305 BIBLIOGRAFÍA 1. Blaivas JG, Flisser AJ, Bleustein CB, Panaqopoulos G. Periurethral masses. Etiology and diagnosis in a large series of women. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1): 842-847. 2. Leung YL. Lee F. Tam PC. Leiomyoma of female urethra. J Urol. 1997;158:1911-1912. 3. Dmochowski RR, Ganabathi K, Zimmern PE, Leach GE. Benign female periurethral masses (Review). J Urol. 1994;152:1943-51. 4. Siegelman ES, Banner MP, Ramchandani P, Schnall MD. Multicoil MR imaging of symptomatic female urethral and periurethral disease. 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Le fue realizada orquiectomía radical. El diagnóstico histopatológico fue tumor carcinoide primario de testículo. Report a male patient of 28 years of age with an asymptomatic testicular mass. Physical examination revealed a right testicular tumor located at the inferior pole. Ultrasound findings reported round, hipoecoic lesion 1.0 cm in diameter. Additionally Doppler ultrasound test showed a vascular tumor. Orquiectomy was performed. A histopathologic diagnosis was a primary carcinod tumor of the testis. Palabras clave: Tumor carcinoide, tumor testicular, ultrasonido. Key words: Carcinoid tumor, testis tumor, ultrasound. 1. Centro de Urología Avanzada del Noreste. Hospital Santa Engracia. San Pedro Garza García, N.L. 2. Centro de Urología Avanzada del Noreste. Radiólogo adscrito al Departamento de Imagenología, Hospital Santa Engracia. San Pedro Garza García, N.L. Profesor del Centro Universitario de Imagen Diagnóstica Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Coordinador del área clínica Facultad de Medicina UANL. Monterrey, N.L. 3. Director Médico Hospital CIMA Santa Engracia. San Pedro Garza García, N.L. 4. Director del Departamento de Imagenología Hospital CIMA Santa Engracia. San Pedro Garza García, N.L. INTRODUCCIÓN Correspondencia: Dr. Juan J. Galán Maraboto. Hospital CIMA Santa Engracia. Av. Frida Kahlo No. 180 Col. Valle Oriente. Garza García N.L. Tel. (81) 8368-7838 Fax 8368-7837. Correo electrónico: [email protected]. Abreviaturas • FISH: hibridación de inmunofluorescencia in situ • 5HIIA: ácido 5-hidroxiindolacético • PLAP • NSE: Enolasa Neuronal específica • AE1 y AE3 Los tumores carcinoides son pocos y se presentan, en 85% de casos, en el apéndice o región ileocecal. Cuando se detectan fuera del aparato gastrointestinal por lo general son metastáticos.1 El tumor carcinoide primario de testículo es una lesión extremadamente rara, que corresponde a 0.23% de los tumores testiculares,2 con 57 casos informados en total hasta 2004.3 Alrededor de 25% de los carcinoides primarios de testículo están relacionados con teratomas y cursan con comportamiento benigno.3 La apariencia ultrasonográfica se informa como una lesión hipoecoica con áreas quísticas y/o calcificaciones.2 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 306-309 306 Galán MJJ y cols. Tumor carcinoide primario de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 28 años de edad sin antecedentes de importancia, al que de manera incidental le fue detectada tumoración testicular, que condicionaba aumento de tamaño del testículo, indolora a la palpación, localizada en polo inferior del testículo derecho. El ultrasonido reveló la presencia de lesión hipoecoica, bien definida, de 1 cm de diámetro, redondeada, con importante vascularidad durante la valoración Doppler, sin alteraciones relacionadas (figuras 1 y 2). El epidídimo fue normal y el testículo contralateral sin alteraciones. En la tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen no se documentó enfermedad metastásica. Se realizó orquiectomía informándose tumoración de 1.1 x 1 x 1 cm de diámetro, de color blanco amarillento, encapsulada, bien delimitada (figura 3). En la valoración microscópica se definió compuesta de nidos y cordones de células pequeñas con escaso citoplasma granular y con núcleos pequeños con cromatina granular, con áreas en donde el patrón de neoplasia era de tipo sólido. El epidídimo, rete testis y estructuras del cordón espermático no presentaban alteraciones. Se reportó como tumor carcinoide primario de testículo, positivo para enolasa y para cromogranina y negativo para cóctel de citoqueratinas, CD99 y PLAP (figuras 4-8). DISCUSIÓN Los tumores carcinoides son los más comunes del apéndice e intestino delgado. Se originan de epitelio que contiene células argentafines1 o de las células de Kulchitsky presentes en las criptas de Lieberkühn;2 hasta 15%, se localiza en el recto, hígado o aparato genitourinario. La mayoría de los carcinoides del aparato genitourinario se relacionan con teratomatosis. El involucro del testículo por tumor carcinoide es raro y se reporta con una frecuencia menor a 1% de todas las neoplasias testiculares. La edad de presentación se encuentra en el rango de 10-83 años. Se manifiesta como aumento de volumen no doloroso del testículo.1 El testículo izquierdo es afectado con mayor frecuencia que el derecho; sólo existe informe de un caso con presentación bilateral.4 Alrededor de 1.1-3.1% de casos se asocia con síndrome carcinoide4 con 307 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 306-309 Figura 1. Figura 2. Figura 3. Galán MJJ y cols. Tumor carcinoide primario de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. manifestaciones clínicas de diarrea, enrojecimiento cutáneo y broncospasmo. Una posible razón de que los pacientes con carcinoide testicular rara vez presenten manifestaciones del síndrome, es que los péptidos secretados por el tumor son inactivos o rápidamente metabolizados, lo que resulta en presentaciones clínicas atípicas.2 Desde el punto de vista patológico, el tumor carcinoide se reconoce por sus características histológicas con nidos de células con núcleo uniforme y, de manera habitual, cromatina finamente granular, secundaria a la inmunorreactividad de las células tumorales a los marcadores neuroendocrinos, como la cromogranina y sinaptofiscina.1 Los estudios de inmunohistoquímica muestran que las células tumorales tienen reactividad difusa a los anticuerpos a queratinas AE1 y AE3, cromogranina-A, enolasa neurona específica (NSE) y sinaptofiscina.2-10 En la ultraestructura de los carcinoides se encuentran gránulos neurosecretores electrodensos que varían en morfología y diámetro, de 75-500 nm; pueden ser uniformes y redondos, elípticos o asimétricos. Los tumores carcinoides se dividen en tres categorías: primario en testículo, primario originado en un teratoma testicular y metastásico. Dada la posibilidad de origen metastásico, en este tipo de lesiones es necesario excluir la presencia de tumor primario en otra localización para poder diagnosticarlo como primario de testículo.6 En la valoración del paciente se debe incluir la determinación de 5HIIA de 24 horas, TC de tórax y abdomen, determinación de los niveles de serotonina y estudio del aparato gastrointestinal.3 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 306-309 308 Galán MJJ y cols. Tumor carcinoide primario de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura Se ha informado que en los estudios de la prueba de hibridación de inmunofluorescencia in situ (FISH) no se detectaron anormalidades numéricas del cromosoma X, lo que es común en los tumores testiculares, por lo que las bases genéticas de éstos pueden ser diferentes de las de los tumores de células germinales.7 Dado el comportamiento benigno de las lesiones, la orquiectomía es el tratamiento de elección, debido a que resulta curativo en la mayoría de los pacientes.1,2 El tratamiento es más extenso en sujetos con enfermedad diseminada.3 El rango de la frecuencia de metástasis es de 11 a 12% y, de estos pacientes, 50% presenta síndrome carcinoide; sin embargo, se ha sido informado la presencia de metástasis hasta 17-19 años posteriores a la cirugía.2,3,8,9 Una revisión de la literatura muestra que el tamaño del tumor y la presencia de síndrome carcinoide se relacionan con un curso maligno.2,6 El seguimiento recomendado para estos pacientes es mediante la determinación de ácido 5 hidroxi-indol acético (5-HIAA) urinario, tomografía computarizada o imagenología por resonancia magnética (IRM) de tórax y abdomen, estudios del aparato gastrointestinal10,11 y gammagrafía con ocreótido. Esta última es una modalidad de imagen reciente que se utiliza para tumores carcinoides. El ocreótido se fija a los receptores tipo 2 de somatostatina que se expresan en la mayoría de las células de estas neoplasias. Cada tres meses por un año y, después de manera anual, se recomienda realizar una valoración con 5HIIA, historia clínica y exploración física. La tomografía por emisión de positrones puede ser de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de estos tumores.2 309 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 306-309 BIBLIOGRAFÍA 1. Kardar AH, Tullbah A, Peracha A y cols. Primary Carcinoid of Testis. Annals of Saudi Medicine. 1997;17:222-225. 2. Chang Y, Chuang CH, Wu Ch, Ng K y Liao Sh. Primary Carcinoid of the Testis: Case Report. Chang Gung Med. 2002;25:695-9. 3. Thomas JC, Jones JS. Primary Carcinoid Tumor of the Testis Found at the Time of Elective Sterilization. J Androl. 2004;25:338-339. 4. Saxena A. Bilateral Malignant Testicular Carcinoid. Brit J Urol. 1990;65:302-3. 5. 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De los marcadores tumorales, sólo la gonadotropina coriónica humana (hCG) se encontró elevada y esto explica la elevación de la testosterona sérica y su caída posterior al tratamiento quirúrgico. We report the case of a patient 30 years old with testicular cancer (seminoma) of 2,350 g of 4 months in progress. We determine luteinizing hormone (LH), follicle stimulate hormone (FSH), without change before and after orchiectomy, testosterone total and free decrease at 50% after surgery, this is because the concentration of human Gonadotropin Chorionic (hCG) was high whereby stimulate the leydig cell to synthesize testosterone. We think important to determine what factor or substance flattering the growth of this type of tumor. Palabras clave: seminoma, hormona folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH), testosterona total y libre, prolactina, gonadotropina coriónica humana (hCG), alfafeto proteína (AFP). 1. Laboratorio de Biología de la Reproducción. 2. Servicio de Endocrinología. Hospital Juárez de México. Correspondencia: Dr. José María Tovar Rodríguez. Laboratorio No. 3 Biología de la Reproducción Humana. Hospital Juárez de México. Av. IPN 5160. Col. Magdalena de las Salinas. Delegación Gustavo A. Madero. México, D.F. Tel. 5747-7562 ext. 330. Correo electrónico: [email protected]. Key words: Seminoma, Luteinizing hormone (LH), Follicle stimulant hormone (FSH), testosterone, and prolactin, human Chorionic Gonadotropin (hCG) alpha feto protein (AFP). INTRODUCCIÓN Aunque los tumores de células germinales (TCG) del testículo comprenden sólo 2% de todas las neoplasias humanas, son los cánceres más comunes en varones jóvenes (edad 20-40 años). En décadas pasadas la incidencia de los TCG se ha incrementado en el mundo occidental. Se han identificado varios factores de riesgo para desarrollar este tipo de tumores como la criptorquidia, disgenesia testicular, síndrome de Klinefelter o antecedente de tumor testicular. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 310-313 310 Tovar RJM y cols. Tumor testicular gigante. Los TCG se dividen en dos grandes grupos: seminomas (s) y no seminomas (ns). Los TCG-S retienen la morfología de las células germinales, espermatogonia y son sensibles al tratamiento con radio y quimioterapia. Los TCG-NS despliegan patrones de diferenciación embrionario y extraembrionario, son sensibles a la quimioterapia y menos que los tumores seminomatosos puros a la radioterapia.1 Los TCG de todos los tipos están frecuentemente relacionados con el carcinoma in situ (CIS). Ambos, seminoma y no seminoma, provienen de lesiones CIS citológicamente idénticas, lo que indica un origen celular común de todos los TCGs.2 Las características clínicas de los tumores testiculares son: presencia de un nódulo discreto y dolor en una de las gónadas, aunque en la mayoría de los casos se presentan sin dolor importante. Con frecuencia, el crecimiento testicular provoca poca preocupación en el paciente y los médicos no especialistas, lo que retrasa el diagnóstico y tratamiento oportunos. Este hallazgo puede ser observado por el paciente o su pareja. Quien lo padece advierte un nódulo, sensación dolorosa o de inflamación en uno o ambos testículos. Alrededor de 30 a 40% de ellos manifiesta sensación de pesadez en la parte baja del abdomen, área anal o escroto. En ocasiones se presenta en testículos previamente atróficos, raras veces, la presencia de infertilidad es el signo predominante.3 La ginecomastia ocurre en cerca de 5% de pacientes con tumor de células germinales y se considera como manifestación endocrina del tumor. La producción excesiva de estrógenos y andrógenos en pacientes con neoplasia testicular productora de gonadotropina coriónica humana (hCG), ocurre en el coriocarcinoma, y con menos frecuencia en pacientes con carcinomas embrionarios, teratocarcinomas y seminomas. La causa de la producción incrementada de estrógenos y andrógenos en estos pacientes puede ser: 1) los testículos son estimulados por cantidades aumentadas de hCG y se sintetizan más estrógenos que andrógenos, y 2) los tumores trofoblásticos sintetizan y secretan estradiol. El examen físico del testículo debe ser bimanual, comenzando por el testículo aparentemente sano. La palpación debe ser cuidadosa entre el pulgar y los dos primeros dedos de la mano examinadora. 311 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 310-313 El testículo normal es de consistencia homogénea, fácilmente movible y debe identificarse con claridad el epidídimo. Cualquier área firme, dura o fija dentro de la túnica albugínea debe ser considerada sospechosa hasta que se demuestre lo contrario. Se debe explorar el cordón espermático, el contenido escrotal y la piel. Los tumores testiculares tienden a ser ovoides y limitados por la túnica albugínea. Puede estar presente hidrocele, lo que incrementa la dificultad de la apreciación de una neoplasia testicular. El ultrasonido del escroto es el método diagnóstico para excluir el hidrocele o epididimitis y debe ser utilizado en pacientes con cualquier sospecha de tumor testicular. El examen físico debe incluir la palpación del abdomen para la búsqueda intencionada de adenopatía. El examen de tórax puede descubrir la presencia de ginecomastia o daño en el aparato respiratorio. El tamaño que alcanzan los tumores germinales de testículo es muy variado. En el laboratorio de biología de la reproducción del Hospital Juárez de México recabamos el peso de los tumores testiculares germinales que se presentaron en el año 2001 en el servicio de oncología. El intervalo fue de 22 g a 2.350 g. Este último es el caso que presentamos. Es sorprendente que el enfermo permitiera el crecimiento de este tumor sin acudir a tratamiento previo; sin embargo, esto permitió evaluar el comportamiento de las hormonas que intervienen en el eje reproductor en el varón, como son las gonadotropinas hipofisiarias, esteroides sexuales y la prolactina, antes y después del tratamiento quirúrgico. El objetivo del presente trabajo es evaluar las características clínicas hormonales de este tumor testicular gigante. Presentamos el caso de un varón de 30 años que acudió a la consulta externa de oncología y biología de la reproducción en el Hospital Juárez de México por presentar, desde cuatro meses antes, crecimiento importante del testículo izquierdo, lo que le impedía caminar. Refirió pérdida de peso de 5 kg en tres meses. Contaba con los siguientes antecedentes: hijo único, tabaquismo intenso de más de 20 cigarrillos por día desde los 16 hasta los 20 años de edad, negó antecedente de criptorquidia o de cáncer de cualquier tipo en la familia, es soltero y Tovar RJM y cols. Tumor testicular gigante. sin hijos. Exploramos al paciente de pie encontrando habitus exterior delgado, con dificultad para la deambulación, escaso vello axilar y púbico, gran tumoración genital de aproximadamente 30 x 20 x 18 cm. En el hemiescroto izquierdo, la piel se observaba adelgazada con solución de continuidad de 5 cm, hiperémica, sin sangrado activo. La masa testicular era sólida, dolorosa y móvil (figura 1); la transiluminación fue negativa; en ambas ingles se palpaba cadena ganglionar de 0.5 cm, el testículo derecho medía 5 x 4 x 3 cm y se encontraba desplazado de su lugar en el hemiescroto derecho, era de consistencia sólida y no doloroso. La química sanguínea y la biometría hemática se interpretaron como normales. Se le tomó ultrasonido testicular, el cual evidenció gran masa densa mixta con calcificaciones en testículo izquierdo; no se logró identificar el derecho. La tomografía axial computarizada mostró gran masa tumoral de 14 x 10 x 10 en retroperitoneo, a nivel prerrenal del lado izquierdo, que rechazaba la aorta hacia el centro, e hidronefrosis izquierda por compresión del sistema colector. En tórax se observaba imagen hipodensa mediastinal a nivel paraaórtico e imagen nodular apical izquierdo. Los marcadores tumorales reportaron alfafeto proteína (AFP) de 4.5 ng/mL, fracción β de gonadotropina corionica (β-hCG) de 2.843 mIU/mL. Mediante radioinmunoanálisis específico se midieron, por duplicado, gonadotropinas hipofisiarias (hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH)), prolactina y testosterona libre y total en suero (antes y después de la cirugía) (tabla). Figura 1. Presencia de gran tumor testicular en un varón de 30 años de edad. Tabla. Resultados de la determinación de hormonas y marcadores tumorales antes y después de la orquiectomía Hormonas Prolactina LH FSH Testosterona Testosterona β hCG AFP ng/mL mIU/mL mIU/mL total ng/mL libre pg/mL mIU/mL ng/mL Precirugía 18 7.16 0.72 7.38 31.57 2,843 4.5 Poscirugía 32.71 9.70 0.72 3.95 17.24 861 0 Normales 0-17 2.5-12.6 2.3-12.3 1.9-8.9 8.7-54.7 <10 0-5 ng; nanogramos. mIU; miliunidades internacionales; mL: mililitros. pg:picogramos. β hCG: fracción beta de gonadotropina coriónica. AFP: alfafeto proteína. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 310-313 312 Tovar RJM y cols. Tumor testicular gigante. Figura 2. Pieza quirúrgica (seminoma) obtenida después de la orquiectomía izquierda, el tamaño fue de 32 x 16 x 15 cm y 2.350 g. de peso. Se realizó orquiectomía radical y se obtuvo tumor testicular de 2.350 g, con medidas de 32 x 16 x 15 cm (figura 2). El resultado anatomopatológico fue de seminoma con angioinvasión y necrosis, sin tumor en bordes quirúrgicos ni cordón espermático. Durante el año que este paciente fue tratado en el Hospital Juárez, se recibieron 20 pacientes más con diagnóstico corroborado de cáncer testicular, de los cuales 10 fueron seminomas y 10 no seminomas. El intervalo de peso de los seminomas fue de 22.5 a 2.150 g con una mediana de 86 g; el de los no seminomas fue de 22 a 900 g, con mediana de 350 g. CONCLUSIÓN Observamos que la concentración de ambas gonadotropinas hipofisiarias no se modificó con el tratamiento quirúrgico; la FSH continuo en niveles séricos bajos, la testosterona libre y total sí disminuyó en forma importante (aproximadamente 50%) de la concentración después de la orquiectomía; la prolactina se encontraba discretamente elevada antes de la cirugía y después cayó a niveles séricos normales. El peso del testículo fue el mayor de todos los tumores testiculares que se operaron en el servicio de oncología del Hospital Juárez de México, en el año 2001. DISCUSIÓN Se conoce el índice de producción de β-hCG en casos de embarazo molar; sin embargo, en el caso de 313 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 310-313 tumores germinales como el coriocarcinoma testicular no se ha medido, ya que este tipo de cáncer no desarrolla una sola estirpe histológica, y por tanto, no se sabe cuánta de esta hormona se puede producir. En el caso particular que estudiamos, a pesar de que el informe histopatológico fue de seminoma puro, la cantidad de β-hCG sérica medida fue muy alta, lo que quizá refleja que el tumor testicular de este paciente no fue analizado por completo por su gran tamaño, ya que es probable que en algunos sitios del mismo se encontrarían nidos celulares de coriocarcinoma, que es la estirpe histológica que produce en mayor cantidad esta hormona. No obstante, el efecto hormonal no aumentó en forma importante la producción de testosterona ni inhibió a la LH, lo que en otros casos con cáncer sí se presenta. Consideramos que la concentración baja de FSH se debió al exceso de producción de inhibina por las células de Sertoli tumorales, ya que esta gonadotropina está regulada a nivel de hipófisis en forma negativa por esta hormona. En cuanto a la concentración sérica de prolactina, se sabe que ésta aumenta en situaciones de estrés como la cirugía. No fue posible obtener muestra de semen para análisis espermático; sin embargo, sospechamos por las características clínicas y hormonales del caso, que el paciente fuera azoospérmico u oligozoospérmico. Debido al tratamiento al que fue sometido, no se practicó estudio seminal posterior a la intervención quirúrgica. A pesar de ser un tumor sólido de gran tamaño (el mayor registrado en ese año en el Hospital Juárez de México), la producción hormonal fue mínima, pero es importante determinar qué factores participan para el crecimiento tan significativo de este tipo de tumor, ya que el paciente refirió que el crecimiento ocurrió durante los cuatro meses anteriores a su ingreso al servicio de oncología. BIBLIOGRAFÍA 1. Chaganti RSK, Houldsworth J. Genetics and Biology of Human Male Germ Cell tumors. Cancer Res. 2000; 60:1475-1482. 2. Dearnaley DP, Huddart RA, Horwich A. Managing testicular cancer. BMJ. 2000;322:1583-1588. 3. Walsh PC, Retik AB, Stamey AB, Vaughan ED, eds. Neoplasms of testis chap. 30 Richie JP. In Campbell’s Urology, Philadelphia WB Saunders. 1992; p. 1222-1263. CASO CLÍNICO Hemangiomas de la uretra masculina. Crioterapia con nitrógeno líquido Terán Hinojosa J.M.,1 Seoane Vela M.A.,1 González G.C.,1 y Valdez Colín J.1 RESUMEN SUMMARY Se presenta el caso de dos pacientes masculinos de 23 y de 58 años de edad, con hemospermia y hematuria originada por tres hemangiomas de la uretra peniana en el primero, y en el meato uretral, en el segundo, diagnosticada de una manera poco habitual en una uretroscopia, utilizando para su ablación nitrógeno líquido. Las razones de este trabajo son que, desde el primer informe, en 1895, no se han informado más de 30 casos en los que, después de dos años de seguimiento, no hayan aparecido hemangiomas o estenosis uretral con esta forma de tratamiento, y porque éste es el primer informe con la aplicación uretral de nitrógeno líquido en el manejo. A 25 years old man and 58 years old man with hemospermia and hematuria from three distal urethral hemangioma in the first case and urethral meatus hemangioma in the second, we present two cases. The four lesions was management with liquid nitrogen. After two years of chrioterapy no more lesions or urethral stricture appeared. After the first report in 1895 and no more 30 cases in the urological literature, we report this unusual entity. Key words: Hemangioma, urethra, chrioterapy. Palabras clave: Hemangioma, uretra, crioterapia. INTRODUCCIÓN Los hemangiomas de la uretra masculina son una enfermedad rara, con una historia natural benigna, que no siempre es diagnosticada y en ocasiones es confundida con otras entidades patológicas.1 Su localización más habitual es 1. Urología Total en Zacatecas, Consultaría Médica Especializada Nápoles. en piel o hígado, pero también se informa en las áreas genitourinarias, incluyendo próstata, uréter, vejiga o glande.2,3,4 El primer informe de hemangioma uretral en la literatura data de 1895 y no hay más de 30 descritos a la fecha.5 En este artículo se reportan dos casos de hemangiomas de uretra, con manifestaciones sintomáticas de hemospermia y hematuria, en ambos casos, por más de tres años. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 314-317 314 Terán HJM y cols. Hemangiomas de la uretra masculina. Crioterapia con nitrógeno líquido. REPORTE DE CASOS CASO 1 Paciente masculino de 23 años de edad, casado, sin antecedentes patológicos de interés, incluyendo urinarios o sexuales. Refiere hematuria moderada, disuria ocasional, hemospermia total y ocasional, sin otros síntomas urinarios. Antes de que acudiera al servicio, le fue realizada uretrocistoscopia, urografía excretora, cistouretrogramas, ultrasonido transrectal y abdominal de vías urinarias inferiores, riñones, baso e hígado, además de múltiples exámenes de laboratorio. Con los datos obtenidos en esa ocasión se llegó al diagnóstico de prostatitis crónica. Fue tratado con antibióticos, antiinflamatorios, agentes bloqueadores de la 5-alfa-reductasa, anticolinérgicos, con lo cual refirió mejoría por varios meses, aunque el mismo cuadro clínico reaparecía, sobre todo, por las mañanas o después de tener relaciones sexuales. Lo reevaluamos mediante estudios de gabinete y laboratorio y una nueva endoscopia en el consultorio, sin encontrar datos que pudieran demostrar de manera clara el origen de la hematuria-hemospermia y obtener verificación de esto por laboratorio o de forma directa. Se instruyó al paciente para que, en caso de que reapareciera su problema, acudiera de inmediato al hospital, lo que sucedió un mes y medio después de la primera consulta. En esa ocasión presentaba en su ropa interior, coágulos hemáticos, de poca cantidad, a pesar de lo cual fue imposible corroborar la hematuria de manera directa, pero en el examen de orina si hubo constancia de sangre a nivel microscópico. El paciente nunca presentó uretrorragia. Bajo anestesia se realizó uretrocistoscopia, sin evidencia franca de sangrado, salvo discretas esfacelaciones que parecían provocar una pequeña cavidad en la uretra peneana, semejantes a los orificios de las glándulas de Cowper o, incluso, en mayor grado, a los orificios o lagunas de Morgagni propios de la uretra. Estas esfacelaciones eran tres, asimétricas; dos de ellas localizadas en la cara lateral de la uretra, y la otra en la cara dorsal. En razón de que los eventos de hematuria-hemospermia se presentaban por la madrugada o después de tener relaciones sexuales, se colocó una cinta elástica para realizar ligadura del pene y se repitió la uretroscopia en la que se 315 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 314-317 Figura 1. localizaron los sitios de esfacelación en las que se encontraron tres formaciones de superficie lisa, de color rojo oscuro, que se incrementaban en volumen según se intensificaba la compresión peneana, de diámetro no mayor a 5 mm cada una y sin que hicieran suficiente protrución hacia la luz de la uretra como para obstruirla. No se llevó a cabo otro estudio complementario (carvernografía o angiografía selectiva). Tampoco encontramos lesiones cutáneas similares. Como tratamiento se eligió la crioterapia endoscópica con nitrógeno líquido, utilizando como vía un catéter con aguja biselada que se utiliza en la aplicación de materiales formadores de volumen. No usaron soluciones líquidas de irrigación por endoscopio durante la aplicación de nitrógeno. El procedimiento consistió en introducir el catéter con aguja en la base del hemangioma, por lo menos 15 segundos o hasta observar congelación de la lesión. Previo a la aplicación de nitrógeno, tomamos la pared de uno de los hemangiomas, con pinza de biopsia, para estudio histopatológico. Se colocó por último sonda uretral de foley 16 fch, durante dos días. El informe histopatológico describe una fina capa de endotelio vascular que, relacionado con el cuadro clínico, es concluyente de hemangioma de la uretra. Se siguió la evolución de este paciente por más de dos años, en los que no han aparecido nuevas lesiones vasculares ni se observó la presencia de estenosis uretral. Por lo anterior, podemos decir que hasta el momento, el tratamiento fue efectivo, no costoso y fácil de reproducir. Terán HJM y cols. Hemangiomas de la uretra masculina. Crioterapia con nitrógeno líquido. Figura 2. CASO 2 Paciente masculino de 58 años de edad, que refiere uretrorragia en tres ocasiones, sin coágulos, además de hematuria inicial y hemospermia durante al menos dos años. Refiere más de ocho años con síntomas urinarios obstructivos bajos, los cuales se incrementaron en los últimos tres meses previos a la consulta. Además observó la presencia de una tumoración violácea dentro de la uretra un mes antes de acudir al servicio de Urología. No presenta antecedentes infecciosos o traumáticos de uretra. A diferencia del caso anterior, en este se menciona la presencia de uretrorragia después de erección del pene con o sin relaciones sexuales, aunque sólo de manera ocasional. No se encontraron otros antecedentes familiares personales patológicos de importancia. No se obtuvo evidencia de infección urinaria. En el tacto rectal, la próstata se encontró sin alteraciones; el APE fue de 0.9 ng/mL, Qmax 19 mls/seg. Se realizó ultrasonido abdominal en busca de otras lesiones vasculares, sin que se observaran anormalidades; la ecosonografía Doppler color en demostró hemangioma de la uretra originado desde el glande, no mayor a 10 mm (sin erección peniana), y en la cavernosografía se demostró también la lesión vascular. Al igual que el paciente anterior, éste fue tratado con crioterapia a base de nitrógeno líquido, y hasta el momento, con más de seis meses de seguimiento, no ha presentado recaídas o estenosis de uretra. Figura 3. Hemangioma. Fotografía macro y microscópica. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 314-317 316 Terán HJM y cols. Hemangiomas de la uretra masculina. Crioterapia con nitrógeno líquido. DISCUSIÓN Los hemangiomas de la uretra son extremadamente raros. Algunos autores suponen para éstos un origen congénito. Están formados de remanentes embrionarios de células unipotenciales angioblásticas que fallaron en transformarse a vasos sanguíneos. La mayoría de los informes refieren que se acompañan de múltiples lesiones cutáneas, y que su mayor frecuencia es entre la tercera y sexta década de la vida, aunque también se presentan en la infancia. La manifestación más frecuente es la salida de sangre por la uretra, y también se ha descrito retención urinaria.4,5 Es posible que el sangrado uretral se presente como principal manifestación de hemangiomas de la uretra distal, como en el segundo caso, y la hematuria en lesiones localizadas sobre la uretra membranosa, prostática o bulbar. Los hemangiomas uretrales pueden ser únicos, múltiples, pequeños o incluyen gran parte de la uretra. El tratamiento debe ser individualizado y se han descrito en la literatura múltiples opciones de manejo; sin embargo, existe cierto consenso acerca de que en las lesiones pequeñas se pueden intentar tratamientos poco invasivos: resección transuretral eléctrica, láser neodymuim YAG, administración de esteroides orales, inyección de nitrato de plata hasta la embolización selectiva del hemangioma o resección de la uretra. En todos los casos existe el riesgo, si la resección no es total, de que aparezca otra lesión vascular, o 317 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 314-317 estenosis de la uretra como complicación después de tratamiento. En los casos que aquí se describen, se intentó un tratamiento no descrito informado en la literatura en la uretra, pero si en pequeñas lesiones de la piel. Con un seguimiento de hasta dos años, en estos pacientes no se han presentado nuevas lesiones o recidivas, por lo que se considera que con este manejo se ha obtenido un control completo de la enfermedad. CONCLUSIÓN Como los hemangiomas en la uretra son muy raros, es importante informarlos y reconocerlos como una posibilidad diagnóstica. El tratamiento propuesto es fácilmente reproducible, de bajo costo y eficaz. Sin embargo, es indispensable individualizarlo según localización y tamaño del hemangioma. BIBLIOGRAFÍA 1. Uchida K, Fukuta F, Ando M, Miyake M. Female urethral hemangioma. J Urol. 2001;166:1008. 2. Hayashi T, Igarashi K, Sekine H. Urethral hemangioma case report. J Urol. 1997;158:539-540. 3. Tibibian L, Ginsberg, DA. Thrombosed urethral hemangioma. J Urol. 2003;170:1942. 4. Hammond L, Kamel OU, Ost L. Hemangioma associated with urethral stricture. J Urol. 2003;170 (4 part 2):1309. 5. Norouzi BB, Shamberg AM. Laser treatment of large cavernous hemangioma of penis. J Urol.1998;160:62. Carta de despedida e informe del Presidente Estimado amigo urólogo: Haber sido Presidente de la Sociedad Mexicana de Urología fue un enorme privilegio y una distinción inmerecida, pero asumida con una gran pasión, y fortalecido por el apoyo de un inmejorable grupo de amigos que conformaron esta Mesa Directiva y que aportaron su mejor esfuerzo en esta gran aventura. Con satisfacción, hoy puedo decir que hemos recorrido el camino en forma honesta, con la tranquilidad del compromiso cumplido, con la claridad de las acciones realizadas, con el fortalecimiento de las amistades y con una mayor sensibilidad en el trabajo cotidiano hacia mis colegas y en favor de la urología nacional. Hace un año, durante la toma de posesión en Veracruz, había muchos planes y proyectos bien definidos, incluso ya estructurados y que fueron presentados en forma completa como lo marcan nuestros estatutos, aunque con muchas incógnitas para su realización. Hoy podemos contemplar con satisfacción que se lograron cumplir a cabalidad todos y cada uno de los proyectos presentados en aquel plan de trabajo, rebasando nuestras propias expectativas y concretando además otras acciones que serán fundamentales en el funcionamiento, organización y compromiso social de nuestra Sociedad. Dejamos una Sociedad unida, más fuerte que nunca, y que desea que podamos representar los intereses de nuestro ejercicio profesional por encima de cualquier interés personal o de grupo. Cerramos nuestras actividades “Celebrando Nuestra Historia” con una reseña histórica de nuestra Sociedad al cumplir sus primeros 70 años de vida, presentada en CD e impresa, así como diferentes festejos durante nuestro LVII Congreso Nacional, con la presencia de destacados representantes de la urología mundial, como los Presidentes de la American Urological Association (AUA) South Central Section (SCS), la European Association of Urology (EAU), la International Society of Sexual Medicine (ISSM), la World Association of Sexology (WAS) y la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS), entre otras relevantes figuras y un selecto grupo de 21 profesores extranjeros: uno de Japón, cinco de Europa, uno de Canadá, uno de Argentina y trece de Estados Unidos, así como un muy connotado grupo de profesores nacionales. Durante el evento se presentaron dos Cursos Precongreso y otros Poscongreso de actualidad y muy concurridos, además de sesiones plenarias de gran calidad académica y que hoy hacemos llegar a sus manos en forma digital. Cabe mencionar que para revisar los trabajos libres en cualquier momento, durante el congreso, se montaron modulos interactivos. En la parte social, se efectuaron espectaculares eventos (cóctel/espectáculo inaugural, las presentaciones de Gilberto Gless, Yuri y Margarita Gralia, además de la rifa de un auto modelo 2007), un programa de actividades ex profeso para acompañantes, con la asistencia sin precedente de 900 congresistas y 1325 personas acreditadas. Rev Mex Urol 2006; 66(6): 318-320 318 Dr. Jorge Jaspersen Gastélum. Carta de despedida e informe del Presidente Al término de esta gestión se dejaron finanzas sólidas y compromisos fiscales cumplidos que permitirán tranquilidad en el trabajo de las próximas Mesas Directivas. Se concretó la compra de una oficina colindante con la sede actual para absorber las necesidades de crecimiento de la operatividad de nuestra Sociedad, e incluso, se ha hecho la invitación para que una parte de este nuevo espacio pueda ser utilizado por el Consejo Nacional Mexicano de Urología y con esto, garantizar una mayor unión en el quehacer urológico y en la seguridad de permanencia en un lugar definido para archivos que no pueden ni deben estar cambiando continuamente de lugar. Se han dado los pasos necesarios para la creación de la “Fundación Mexicana para el Estudio de la Urología”, que dependa del Presidente en funciones de nuestra sociedad, y asesorado por un consejo consultivo propio para esta fundación, la cual fue aprobada en la segunda sesión de negocios. Esta fundación tiene como objetivo poder tener acciones educativas y de responsabilidad social sobre la patología urológica, apoyada por donativos de otras instituciones, fundaciones, compañías, sociedades y con la industria farmacéutica, con la intención de impactar en el diagnóstico oportuno y proporcionar un mejor tratamiento de la patología genitourinaria. Se iniciaron también las acciones necesarias para el proceso que permita a la Sociedad Mexicana de Urología convertirse en un Órgano Colegiado que le autorice a incrementar su representación gremial y legal. Nos dimos a la tarea de actualizar en el Registro Público de la Propiedad Intelectual los símbolos que nos representan, es decir, nuestra identidad como sociedad. Registramos nuestro logotipo y nombre para poder emplearlos de manera comercial, otorgar avales, recomendaciones o representación a nivel nacional e internacional. Se hizo lo necesario para registrar como marca la “Campaña por la Salud del Padre”, en favor de la Sociedad Mexicana de Urología y poder cumplir esa gratificante misión para la cual fue concebida, y que se realizó de junio a octubre, permitiendo que la voz de nuestra Sociedad se escuche y se escuche fuerte en los medios de comunicación, que llegue lejos y a los oídos de quien pueda necesitarla, que tienda la mano a quien necesite apoyo y que canalice la búsqueda de solución a los problemas. Asimismo, se rescató el “Curso Nacional de Enfermería en Urología”, con una asistencia de 160 enfermeras de todo el país, proponiendo su actividad como una responsabilidad adicional a nuestras actividades académicas y que impactan en forma directa en la calidad de nuestra atención profesional especializada. Se tramitó y concretó un convenio con la AUA a partir de esta fecha y de forma permanente, con los apoyos para la realización de tres cursos anuales teórico-prácticos sobre aspectos de laparoscopia, los cuales se efectuarán en diversas ciudades de la República Mexicana; además, se patrocinará por parte de la AUA un simposio dentro del congreso anual y la posibilidad de tener seis rotaciones de dos meses cada una para que residentes mexicanos puedan acceder a hospitales de Estados Unidos. Se efectuaron los procesos para el ingreso de toda la membresía de la SMU a la Confederación Americana de Urología (CAU), siendo perdonado por esto cualquier adeudo anterior. Fueron cubiertas las cuotas de este año y acordado que las futuras serán pagadas por la SMU para sus socios al corriente. De esta forma, la Sociedad se constituye como el representante de la Urología Mexicana en esa organización. 319 Rev Mex Urol 2006; 66(6): 318-320 Dr. Jorge Jaspersen Gastélum. Carta de despedida e informe del Presidente Se obtuvo el ingreso de los socios de la Sociedad Mexicana de Urología, que estén interesados, al Capítulo de Oncourología de la European Association of Urology, teniendo a un delegado de nuestra Sociedad en su próximo congreso en Berlín. Se tramitó una tarifa preferencial de 50% para quien esté interesado en ingresar a la International Society of Sexual Medicine, lo que a su vez otorga la filiación a la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual y al Journal of Sexual Medicine. Se llevaron a cabo y con una gran calidad, las 10 sesiones académicas mensuales, impartidas por profesores nacionales y extranjeros, las cuales se encuentran disponibles en nuestra página web y se ha iniciado ya su entrega en forma de CD. Como parte de nuestro trabajo, durante todo este año se apoyaron las acciones y esfuerzos académicos a los Colegios y Sociedades estatales que lo han solicitado. Durante nuestra gestión tuvimos el enorme privilegio de representar a la Sociedad en los diferentes foros nacionales e internacionales, asumiendo la jerarquía que en ellos le es reconocida. Se ha diversificado nuestra forma de comunicación, asumiendo que la responsabilidad de ésta debe ser de la Sociedad hacia los miembros titulares y no en el sentido opuesto. Por ello, se establecieron múltiples comunicaciones por correo postal, por vía electrónica, el envío de nuestra revista al propio domicilio y sin intermediarios, responsabilizándose de ello nuestra Sociedad. También se realizaron materiales electrónicos y se multiplicaron y mantuvieron constantemente estas formas de comunicación a lo largo de todo el año. Por último, cabe mencionar que intensificamos nuestros mejores esfuerzos por unificar a la urología mexicana, proponiendo la realización de actividades conjuntas durante el año y la presencia de un simposio estructurado por parte de la Sociedad en el congreso del Colegio Mexicano de Urología y viceversa; además, se propuso unificar las revistas de ambas instituciones. Estos esfuerzos requieren de continuidad y creatividad en beneficio de todos los urólogos, su seguridad profesional y personal, así como su representación laboral. No fue posible concluir esta tarea, pero hemos hecho saber y sentir que es necesario realizarlo y que estamos listos para ello. No puedo dejar esta responsabilidad sin antes reconocer públicamente el invaluable apoyo, lleno de generosidad, del doctor José Arturo Rodríguez Rivera, destacado urólogo –por todos conocido– quien antepone siempre su sentido de responsabilidad, lealtad, amistad, a nuestra Sociedad y su siempre demostrada capacidad de trabajo para lograr los resultados y objetivos arriba enunciados. Todos y cada uno de ellos tienen una parte de él y de la Mesa Directiva con la que he tenido el privilegio de trabajar. El mérito de lo realizado es de ellos; yo sólo he sido quien preside y está orgulloso de haberte servido… Muchas gracias por tu apoyo y amistad. Dr. Jorge Jaspersen Gastélum Presidente Saliente Rev Mex Urol 2006; 66(6): 318-320 320
