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Jornada Internacional de
Esclerosis Múltiple
Instituto Pasteur
Montevideo, 31 Marzo 2008
ESCLEROSIS MÚLTIPLE – DEFINICION
- ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y
NEURODEGENERATIVA DEL SNC
- CRONICA, CON UN CURSO MAS O MENOS
PROGRESIVO
- DESMIELINIZANTE AL INICIO
- CON REPERCUSION AXONAL TEMPRANA
O SEA, SI BIEN AFECTA
LA SUSTANCIA BLANCA,
TAMBIEN AFECTA LA
SUSTANCIA GRIS
SECUELAS IRREVERSIBLES
TENER PRESENTE ENTONCES, QUE:
LA EM ES UNA ENFERMEDAD DESTRUCTIVA DE:
• LA MIELINA
• EL AXON
• LA NEURONA
TRANSECCIÓN AXONAL en lesiones de
Esclerosis Múltiple
Bruce D. Trapp et al; The New England Journal of Medicine. 338: 278-285 (January 29), 1998
“GATILLOS” POTENCIALES PARA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
PREDISPOSICION GENETICA
AGENTE
INFECCIOSO
MEDIO AMBIENTE
RESPUESTA INMUNE ANORMAL
EM
4 PATRONES DE COMPORTAMIENTO:
- EXTRAORDINARIA VARIABILIDAD EVOLUTIVA
- IMPREDICTIBILIDAD
- EXPRESION CLINICA HETEROGENEA
- NO ES PREVENIBLE
URUGUAY
• Superficie
176.215 Km2
• Nº Habitantes
3.115.000
• Prevalencia estimada
22 / 100.000 hab.
• Incidencia estimada
21 casos
Incidencia = Prevalencia / duración media de la enfermedad
~ 22/30 = 0.6 nuevos casos por 100.000
Uruguay : 3.115.000 Hab. ~ 21
• Fecha estimación estadística
2000
URUGUAY
FORMAS CLÍNICAS DE LA EM Clínicamente Definida.
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE LA EM en URUGUAY
Ketzoian C, Oehninger C et al. 1999
GRÁFICO 2: FORM AS CLÍNICAS DE LA ESCLEROSIS M ÚLTIPLE. Es tudio de Pre vale ncia de la
Es cle ros is M últiple . Uruguay, 1 Se tie m bre 1997
11,4%
6,2%
1,2%
EM en brotes y remisiones
EM Secundariamente
Progresiva
EM Progresiva con Brotes y
remisiones
Progresiva primaria
12,8%
68,4%
Sin datos
URUGUAY : DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SÍNTOMAS
CLÍNICOS AL COMIENZO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
SÍNTOMAS Y SIGNOS
FRECUENCIA (%)
SÍNDROME PIRAMIDAL
68.6
SÍNDROME CEREBELOSO
52.1
NEURÍTIS ÓPTICA RETROBULBAR
41.2
SÍNDROME MEDULAR
35.5
SÍNDROME DE TRONCO CEREBRAL
33.1
TRASTORNOS ESFINTERIANOS
23.1
SÍNDROME SENSITIVO - DEFICITARIO
20.8
TRAST. COGNITIVOS Y/O PSÍQUICOS
9.2
OTROS SÍNTOMAS Y SIGNOS
8.7
EXÁMEN FÍSICO NORMAL
1.5
Oehninger C, Ketzoian C, et al. “Multiple Sclerosis in South America”, ECTRIMS’ 2000,
Toulouse, Francia
Los datos obtenidos en este trabajo ubican a Uruguay como el país con
mayor tasa de prevalencia de la Esclerosis Múltiple clínicamente definida,
en relación a los datos disponibles de otros países de América del Sur.
Habría una tendencia a un comportamiento más leve o “benigno” de la
enfermedad en nuestra población si se considera el total de pacientes
ambulatorios con o sin ayuda. Sin embargo, la Valoración Neuro-cognitiva
evidencia en casi 60% de estos pacientes – 30% de ellos en forma leve una alteración de la memoria y de la función ejecutiva (perfil subcorticofrontal), que no están en relación con otros aspectos de la enfermedad
como ser edad de inicio, tiempo de evolución y EDSS.
El LCR evidencia, en un altísimo porcentaje de los casos (95%),
distribución oligoclonal de IgG así como cadenas livianas libres.
Uruguay tiene tasas de prevalencia moderadas a bajas, en comparación
con otras regiones del planeta, pero la más alta de América del Sur.
No obstante ello, la interpretación de estas variaciones debe hacerse
teniendo en cuenta la composición étnica y nivel socio-económicocultural de sus habitantes.
ETIOPATOGENIA: Sinapsis Inmunológica: T
B
B
Sinapsis
Inmunológica:
B→T
CQ
Amplificación de Respuesta Inmune intratecal intraparenquimatosa
Progresión Natural de la EM
Formas Recurrentes
Subclínica
MonoSintomática
Discapacidad Creciente
Evento
desmielinizante
inicial
Recaída- Remisión
EM (clínicamente
definida)
Secundaria Progresiva
Recaída
Tiempo
Grado de discapacidad
Carga lesional acumulada en RM
Actividad aguda (nuevas y Gd+) RM
Disfunción cognoscitiva
Volumen cerebral
Recaídas
ESCLEROSIS MÚLTIPLE - DIAGNÓSTICO
DISEMINACIÓN ESPACIAL
DISEMINACIÓN TEMPORAL
INFLAMACIÓN CRÓNICA DEL S.NERVIOSO CENTRAL
RESONANCIA MAGNÉTICA
LCR
V. Síntesis IgG
Indice de IgG
Bandas Oligoclonales
POTENCIALES EVOCADOS
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
ESCLEROSIS MÚLTIPLE. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(The 2005 Revised McDonald Criteria for the diagnosis of Multiple Sclerosis)
(Mc Donald et al; Polman et al) * LCR (+) requiere 2 o más BO IgG con ausencia en suero, o Indice IgG elevado.
EVIDENCIAS
CLÍNICAS
(EMPUJES)
LESIONES
OBJETIVAS
REQUERIMIENTOS ADICIONALES PARA
EFECTUAR EL DIAGNÓSTICO DE E.M.
2 ó más
- Ninguno, ya que la evidencia clínica será suficiente
(se aceptan evidencias adicionales si son consistentes con EM)
2 ó más
1
- Diseminación espacial en la RM, ó LCR* (+) y 2 o más lesiones en RM
consistentes con EM ó tener otros empujes que afecten diferentes sitios
1
2 ó más
- Diseminación temporal en la RM ó aparición de un 2º empuje clínico
2 ó más
1
1
(monosintomática)
0 (ninguno)
PROGRESIVA
DESDE EL
INICIO
1
- Diseminación espacial en la RM, ó LCR *(+) y 2 o más lesiones en RM
consistentes con EM; Y además: - Diseminación espacial en la RM ó
aparición de un 2º empuje clínico
UN AÑO DE PROGRESIÓN CONTINUADA de la enfermedad + en
RM DISEMINACIÓN ESPACIAL evidenciada por al menos 2 de los
siguientes:
1) > 9 lesiones en cerebro, ó 4-8 lesiones en cerebro con potenciales
evocados visuales (+); y/o:
2) > 2 lesiones focales en T2 en la médula; y/o:
3) LCR* (+)
RESONANCIA MAGNÉTICA
(Criterios de McDonald)
Diseminación en espacio (criterios RM):
Tres de los siguientes cuatro criterios:
•Al menos 1 lesión Gd+ (en cráneo o en médula) ó 9 lesiones hiperintensas en T2
(en cráneo y en médula a la vez) cuando no hayan lesion(es) Gd+
•Al menos 1 lesion infratentorial o lesión en médula (y en médula cuenta como
infratentorial)
•Al menos 1 lesión yuxtacortical
•Al menos 3 lesiones periventriculares
Diseminación en tiempo (criterios RM):
1. RM después > 3 meses del evento inicial :
. Lesión(es) Gd+ (cráneo o médula) pero NO en el sitio hallado en el evento
inicial
2. Una nueva lesión en T2 que aparece luego de una RM de control obtenida a
> 1 mes del comienzo del evento clínico inicial
RESONANCIA MAGNÉTICA
ESTUDIO INMUNOPROTEICO DEL LCR / SUERO
LCR - Perspectivas Inmunoquímicas futuras
Modificaciones postranslacionales de la cadena polipeptídica pesada
(modificaciones covalentes)
- Fosforilaciones y Desfosforilaciones
- Glicosilaciones
- Citrulización
- Oxidación
- Nitrosilación
- Deamidación
- Racemisación e Isomerización
b) Biomarcadores
- MMP
- Tau
- MAG, PBM, PLP, Heat Schock Proteína 27
- NAA
- Neurotrofinas
- S 100 B
c) Espectrometría de masa
- Genomics
- Proteonics
- Metabonics
A) Tratamiento del EMPUJE
B) Tratamiento Inmunomodulador Preventivo
C) Tratamiento Sintomático
D) Tratamiento Neurorehabilitador
Cuadro comparativo entre los
diferentes interferones
Beta-1a
Producido
a partir de
(Avonex®)
Beta-1b
(Betaferón®)
Beta-1a
Células de
mamífero
Bacteria
(E. coli)
Células de
mamífero
Mutación en
posición 17
Ausencia de metionina
en posición 1
Idéntica al
IFN humano
Si
No
Si
30 µg i/m
250 µg s/c
44 µg s/c
Secuencia de Idéntica al
aminoácidos IFN humano
Glicosilación
Dosis
(Rebif®)
Acetato de glatiramer (copolímero)= Copaxone
Polímero sintético
de aminoácidos
L. alanina
L. lisina
L. glutámico
L. tirosina
20 mg s/c diario
4,2
3,4
1,4
1,0
Anticuerpos Monoclonales
Natalizumab – 300 mg i/v c/30 días
Anti VLA4 (integrina)
Rituximab – Ac-Monoclonal anti CD20
(475 mg/m2 i/v 1 vez/semana x 4/ semanas)
NOM - EM en “EyR” – EMPP
Alemtuzumab –
Ac-Monoclonal anti CD52
- EMCD - EM en “EyR”  fase precoz
Daclizumab –
Ac-Monoclonal anti CD25
(1 vez/mes i/v 0.3 mg / vez)
- EMCD – EM “enEyR”  asociado a IFN-Beta ó solo
s/t con Gd(+)
Fármacos vía oral
FTY 720 - Fingolimod (secuestra L en 6L)
2.5 a 5 mg v/o
- EMCD - EM en “EyR”
Fumarato - 120 a 240 mg v/o
Nicotinamida – (Vitamina B3)
Micofelonato de Mofetilo –
Estatinas –
Hasta 80 mg vía oral
Vitamina D –
Altos niveles séricos
Estriol - Prolactina
Los agentes que no están dentro de la Clase I
se emplearán solamente cuando fracasaron
los AME convencionales
- Corticoides
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Plasmaféresis
- Inmunoglobulina i/v
- Miclofenato de mofetilo
- Metotrexato
- Cladribina
- Fludarabina
LACTRIMS
Argentina,
Brasil,
Chile,
Colombia,
Costa Rica,
Cuba,
Ecuador,
El Salvador,
Guatemala,
Honduras,
México,
Nicaragua,
Panamá,
Paraguay,
Perú,
Puerto Rico,
Rep. Dominicana,
Uruguay,
Venezuela.