Informe de las Causas de los Accidentes Mortales en los Accidentes

Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
ACCIÓN Nº 92 DEL III PLAN DE ACTUACIÓN
2013-2014 DE LA ESTRATEGIA ANDALUZA DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 2010-2014
INFORME DE LAS CAUSAS DE LOS
ACCIDENTES MORTALES EN LOS
ACCIDENTES LABORALES
INVESTIGADOS
2010-2014
SEPTIEMBRE 2015
DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES LABORALES Y SEGURIDAD Y
SALUD LABORAL
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
ÍNDICE
1.- Introducción ................................................... 5
2.- Objetivo ....................................................... 5
3.- Fuentes de información y Metodología...................... 6
4.- Resultados..................................................... 8
4.1. Evaluación del cumplimiento del ciclo preventivo en los accidentes mortales
investigados y codificados ........................................................................................ 8
4.2 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales
investigados y codificados ...................................................................................... 10
4.2.1 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales
investigados y codificados .................................................................................. 10
4.2.2 Patrón de causalidad ................................................................................. 11
4.2.3 Análisis por Sector de Actividad................................................................. 13
4.2.4 Análisis según Ocupación .......................................................................... 14
4.2.5 Análisis según Tamaño de la Empresa ...................................................... 16
4.2.6 Causas más frecuentemente identificadas................................................ 16
4.3. Distribución de las causas principales identificadas en los accidentes
investigados y codificados ...................................................................................... 18
4.3.1 Distribución de las causas identificadas como principales........................ 18
4.3.2 Análisis por Sector de Actividad................................................................. 19
4.3.3 Análisis según Ocupación .......................................................................... 20
4.3.4 Análisis según Tamaño de la Empresa ...................................................... 21
4.3.5 Análisis según la Forma del Accidente....................................................... 22
4.3.5 Causas identificadas como principales más frecuentes ............................ 23
5.- Discusión y conclusiones................................... 24
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
1.- Introducción
La reducción sostenida de la siniestralidad laboral y con carácter especial la que genera
accidentes de graves consecuencias es uno de los objetivos prioritarios de las políticas de
Seguridad y Salud en el Trabajo de la Junta de Andalucía.
El diseño, desarrollo e implantación de políticas eficaces con ese objetivo, requiere que los
sistemas de información e investigación existentes ofrezcan una información precisa y
actualizada de la siniestralidad laboral. Por esta razón, y ante las deficiencias detectadas, la
Estrategia Andaluza de Seguridad y Salud en el Trabajo (2010-2014), contempla entre sus
objetivos “perfeccionar los sistemas de información e investigación en materia de seguridad y
salud en el trabajo”.
Concretamente la acción número 92 del III Plan de Actuación 2013-2014 la Estrategia Andaluza
de Seguridad y Salud en el trabajo (2010-2014) incluye la elaboración de un informe anual
sobre las causas de los accidentes graves y mortales.
La Dirección General competente en materia de Seguridad y Salud Laboral coordina un
programa de investigación de las causas de los accidentes comunicados en Andalucía. Dichas
investigaciones son realizadas por personal funcionario de los Centros de Prevención de
Riesgos Laborales con formación de nivel superior en Prevención de Riesgos Laborales.
Los accidentes mortales investigables de acuerdo a los procedimientos actuales no contemplan
la investigación de accidentes en medios de transporte (tráfico, avión, barco), los accidentes por
agresiones ni los accidentes con patologías no traumáticas (infartos y similares). Tampoco se
investigan los accidentes competencias de otras administraciones (nuclear, minas, explosivos).
Con estos criterios el número de accidentes investigados anualmente no es suficiente para poder
realizar un análisis estadístico, motivo por el cual, el análisis de las causas de los accidentes
mortales se realiza para todo el período 2010-2014.
2.- Objetivo
El objetivo es analizar las causas de los accidentes mortales investigados en Andalucía en el
período 2010-2014.
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
3.- Fuentes de información y Metodología
En este estudio se han usado las siguientes fuentes de información:
•
Registro de partes de accidentes mortales comunicados en el período 2010 a 2014 (no se
han considerado los accidentes in itinere).
•
Informes de investigación de los accidentes mortales registrados en el SYE (aplicación
informática Siniestralidad y Territorio).
Con el objetivo de identificar posibles cambios en los patrones de causalidad, se han comparado
las distribuciones de causas del período de estudio (2010-2014) respecto al período anterior
(2003-2009).
El procedimiento de investigación de los accidentes de trabajo1 está basado en la Nota Técnica
de Prevención 442: “Investigación de accidentes: árbol de causas”. Las causas identificadas se
codifican de acuerdo a la Nota Técnica de Prevención 924: “Causas de accidentes: clasificación
y codificación”. Esta codificación utiliza los dos primeros dígitos para identificar la agrupación
de las causas como se indica en la Tabla 1.
Cada accidente investigado puede tener una o varias causas2 identificadas y codificadas entre las
255 causas posibles del listado de la Nota Técnica de Prevención 924 (máximo 10 causas, la
media de causas identificadas por accidente está entre 3 y 5). Así mismo, puede atribuirse a una
de ellas la condición de causa principal.
Conceptualmente estos grupos y tipos de causas pueden relacionarse con causas inmediatas
(también conocidas como activas) y con causas latentes (también conocidas como básicas). Las
causas inmediatas (activas) son aquellas relacionadas directamente con el suceso, tanto fallos
técnicos como fallos humanos, mientras las causas latentes (básicas) son aquellas relacionadas
con la gestión de la prevención y la organización del trabajo o con los factores personales (ver
Figura 1).
1
Investigación de accidente de trabajo: proceso de indagación y análisis con el propósito de descubrir todas las relaciones causaefecto implicadas en el accidente de trabajo, siguiendo una sistemática y teniendo como finalidad última la prescripción de medidas
preventivas para evitar nuevos accidentes por las mismas causas y mejorar la gestión de la prevención de riesgos laborales.
2
Causa de accidente de trabajo: todo fallo por error, defecto o disfunción de la organización del trabajo, modos de operación o
condiciones físicas de los equipos o instalaciones, que haya contribuido a la aparición de accidente de trabajo.
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
En la Figura 1 se indica el modelo conceptual de cómo se relacionan los diferentes grupos de
causas. Las causas básicas se encuentran en los grupos 6, 7 y 8. Los fallos técnicos suelen estar
en los grupos 1 a 5. Finalmente los fallos humanos se identifican en causas de los grupos 8 y 9.
Figura 1.- Modelo conceptual de relación entre las causas identificadas y codificadas.
Tabla 1.- Clasificación de las causas de la Nota Técnica de Prevención 924.
Primer dígito: GRUPOS
CAUSAS
1. CONDICIONES DE LOS
ESPACIOS DE TRABAJO
2. INSTALACIONES DE
SERVICIO Y PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE
TRABAJO
5. MATERIALES Y
SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO
Segundo dígito: SUBGRUPOS DE CAUSAS
11. CONFIGURACIÓN DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
12. ORDEN Y LIMPIEZA
13. AGENTES FÍSICOS EN EL AMBIENTE
19. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LAS CONDICIONES DE LOS
ESPACIOS DE TRABAJO
21. DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE,
MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y LIMPIEZA DE INSTALACIONES
DE SERVICIO O PROTECCIÓN
22. ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE
INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN
23. SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE INSTALACIONES DE
SERVICIO O PROTECCIÓN
29. OTROS FACTORES LIGADOS A INSTALACIONES Y EQUIPOS
31. DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE,
MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y LIMPIEZA DE MÁQUINAS
32. ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE MÁQUINAS
33. SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE MÁQUINAS
39. OTRAS CAUSAS RELATIVA A MÁQUINAS
41. DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE Y LIMPIEZA
DE OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
42. ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE OTROS
EQUIPOS DE TRABAJO
43. SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE OTROS EQUIPOS DE
TRABAJO
49. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
51. MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MATERIALES
52. PRODUCTOS QUÍMICOS (sustancias o preparados)
53. AGENTES BIOLÓGICOS Y SERES VIVOS
59. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A MATERIALES Y AGENTES
CONTAMINANTES
61. MÉTODO DE TRABAJO
62. REALIZACIÓN DE LAS TAREAS
63. FORMACIÓN, INFORMACIÓN, INSTRUCCIONES y SEÑALIZACIÓN
SOBRE LA TAREA
64. SELECCIÓN Y UTILIZACIÓN DE EQUIPOS Y MATERIALES
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
7. GESTIÓN DE LA
PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALESINDIVIDUALES
9. OTRAS CAUSAS
69. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LA ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO
71. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
72. ACTIVIDADES PREVENTIVAS
79. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LA GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
81. FACTORES DE COMPORTAMIENTO
82. FACTORES INTRÍNSECOS, DE SALUD O CAPACIDADES
89. OTRAS CAUSAS RELATIVAS A LOS FACTORES PERSONALESINDIVIDUALES
91. OTRAS CAUSAS
92. HECHOS NO CAUSALES
4.- Resultados
El análisis de las causas identificadas se ha realizado agrupando todas las causas identificadas
en los accidentes investigados y codificados en el período 2010-2014.
Además, como referencia, se han comparado con las causas identificadas en los accidentes
investigados y codificados en el período 2003-2009.
En el período 2010-2014 se han investigado y codificado las causas de 129 accidentes mortales.
En el período 2003 a 2009 se habían investigado y codificado las causas de 132 accidentes
mortales.
4.1. Evaluación del cumplimiento del ciclo preventivo en los accidentes
mortales investigados y codificados
En la Directiva Marco y la propia Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, está
implícito un ciclo preventivo. Dentro de las cuestiones que se han investigado están las
siguientes:
1. Si se había evaluado el riesgo materializado en el accidente.
2. Si se habían planificado medidas preventivas para controlar dicho riesgo.
3. Si las medidas planificadas estaban adoptadas en el momento del accidente.
En la Tabla 2 se observa que el porcentaje de accidentes en los que se evalúa el riesgo
materializado es reducido, siendo del 24% en el período 2010-2014 frente al 26% en el período
2003-2009.
En cuanto a la planificación de medidas preventivas, en un 79% de los accidentes no se había
realizado en el período 2010-2014 (frente al 80% del período 2003-2009). Esto supone que en
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Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
un 13% de los accidentes con riesgo evaluado en el período 2010-2014 no se planificaron
medidas preventivas (en el período 2003-2009 ocurrió en un 27% de los accidentes).
Finalmente, un 98% de los accidentes investigados en el período 2010-2014 no habían adoptado
las medidas de prevención oportunas. Esto supone que en un 89% de los accidentes con
medidas planificadas éstas no se habían adoptado en el momento del accidente.
La conclusión final es que en un alto porcentaje de los accidentes analizados, aproximadamente
el 98%, el ciclo preventivo no se había completado y por tanto no existían medidas planificadas
adoptadas como resultado del ciclo preventivo (ver Figura 2).
Tabla 2.- Ciclo preventivo en los accidentes mortales investigados y codificados.
SITUACIÓN
ACCIDENTES INVESTIGADOS EN LOS
QUE SE ANALIZA EL CICLO
PREVENTIVO
NO DETECTA EL RIESGO QUE SE
MATERIALIZA EN EL ACCIDENTE
NO SE PLANIFICAN MEDIDAS
FRENTE AL RIESGO
NO SE ADOPTAN LAS MEDIDAS
PLANIFICADAS
SE DETECTA EL RIESGO, SE
PLANIFICAN MEDIDAS Y SE
ADOPTAN
Número de accidentes
según fase del ciclo
2003-2009
2010-2014
% accidentes respecto al
total
2003-2009
2010-2014
132
129
100%
100%
95
98
74%
76%
105
102
80%
79%
129
126
98%
98%
3
3
2%
2%
Figura 2.- Ciclo Preventivo en los accidentes mortales investigados y codificados:
Porcentaje de accidentes según la fase en la que falla el Ciclo Preventivo.
100%
90%
80%
70%
60%
2003-2009
50%
2010-2014
40%
30%
20%
10%
0%
No se evalúa el riesgo
No se planifican las medidas
9/9
No se adoptan medidas
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
4.2 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales
investigados y codificados
4.2.1 Distribución de las causas identificadas en los accidentes mortales investigados
y codificados
En los accidentes analizados se han identificado un total de 365 causas en el período 2003-2009
y 582 causas en el período 2010-2014.
Se observa por tanto un aumento del número medio de causas identificadas por accidente: en el
período 2003-2009 era de 2,7 causas / accidente y en el período 2010-2014 de 4,5 causas /
accidente, lo que parece estar relacionado con la identificación de causas asociadas a la
“Gestión de la Prevención”.
En la Tabla 3 y en la Figura 3 se analiza la distribución según el grupo de causas de las causas
identificadas. Se observa un aumento de causas relacionadas con la gestión de la prevención,
con un 27% en el período 2010-2014 frente a un 16% en el período 2003-2009, y una
disminución de causas relacionadas con las condiciones de las máquinas y de los equipos de
trabajo (un 22% en ambos grupos en el período 2003-2009 frente a un 13% en el período 20102014).
Tabla 3.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y
codificados según los Grupos de Causas.
Grupo de Causas
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
TOTAL
Número de causas
identificadas en los
accidentes investigados y
codificados
2003-2009
2010-2014
Porcentaje del total de
causas identificadas en los
accidentes investigados y
codificados
2003-2009
2010-2014
49
71
13%
12%
10
24
3%
4%
54
25
8
91
59
60
9
132
54
24
23
150
158
70
8
129
15%
7%
2%
25%
16%
16%
2%
100%
9%
4%
4%
26%
27%
12%
1%
100%
Figura 3.- Comparación del porcentaje de causas en los accidentes mortales investigados y
codificados según Grupos de Causas: período 2003-2009 respecto 2010-2014.
10/10
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
30%
25%
20%
2003-2009
15%
2010-2014
10%
OTRAS CAUSAS
FACTORES
PERSONALES
ORGANIZACIÓN
DEL TRABAJO
MATERIALES Y
SUBSTANCIAS
OTROS
EQUIPOS DE
TRABAJO
MÁQUINAS
INSTALACIONES
DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
CONDICIONES
DE LOS
ESPACIOS DE
TRABAJO
0%
GESTIÓN DE LA
PREVENCIÓN
5%
Grupo de Causas
4.2.2 Patrón de causalidad
Se define como patrón de causalidad a la combinación de aquellos grupos de causas que
explican el accidente, es decir aquellos grupos de causas con al menos una causa identificada.
De esta forma se tiene en cuenta qué grupos de causas participan de la explicación del accidente
sin tener en cuenta el número de causas de un mismo grupo identificadas.
Dado que en el patrón de causalidad las causas denominadas inmediatas o activas suelen estar
presentes, se ha analizado lo que se denomina patrón reducido de causalidad, esto es, el patrón
configurado a cuatro dígitos que son “1” si el accidente incluye al menos una causa y “0” en
caso contrario:
-
Primer dígito: Al menos una causa en los grupos de causas 1 al 5
-
Segundo dígito: Al menos una causa en el grupo de causas 6 “Organización del
Trabajo”
-
Tercer dígito: Al menos una causa en el grupo de causas 7 “Gestión de la Prevención”
-
Cuarto dígito: Al menos una causa en el grupo de causas 8 “Factores Personales”
Es destacable que, si bien en el período 2003-2009 un 30% de los accidentes tenían explicación
solo con causas inmediatas (grupos de causas del 1 al 5), en el período 2010-2014 este
porcentaje baja al 9% (ver Tabla 4).
Tabla 4.- Distribución de los accidentes mortales investigados y codificados según el
Patrón Reducido de Causalidad.
11/11
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
Patrón
0000
0001
0010
0011
0100
0101
0110
0111
1000
1001
1010
1011
1100
1101
1110
1111
TOTAL
Número de accidentes investigados y
codificados
2003-2009
2010-2014
3
6
4
4
1
1
3
4
8
4
8
2
7
13
2
8
40
12
10
3
3
15
5
8
14
11
5
8
13
20
6
10
132
129
Porcentaje de accidentes investigados
y codificados
2003-2009
2010-2014
2%
5%
3%
3%
1%
1%
2%
3%
6%
3%
6%
2%
5%
10%
2%
6%
30%
9%
8%
2%
2%
12%
4%
6%
11%
9%
4%
6%
10%
16%
5%
8%
100%
100%
En un 60% de los accidentes investigados y codificados en el período 2010-2014 se
identificaron causas del grupo “Organización del Trabajo”, en un 62% se identificaron causas
del grupo “Gestión Preventiva” y en un 36% se identificaron causas del grupo “Factores
Personales”.
Sin embargo en el período 2003-2009 esos porcentajes fueron del 49%, 31% y 34%
respectivamente, lo que evidencia un aumento en el patrón de causalidad de las causas de los
grupos “Organización del Trabajo” y “Gestión Preventiva” (ver Figura 4).
Figura 4.- Comparación de los Grupos de Causas incluidos en el Patrón Reducido de
Causalidad: período 2003-2009 respecto 2010-2014.
80%
70%
60%
50%
2003-2009
40%
2010-2014
30%
20%
10%
0%
Causas Inmediatas
Causas Organización del
Trabajo
Causas Gestión Preventiva
12/12
Causas Factores
Personales
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
4.2.3 Análisis por Sector de Actividad
Se ha analizado la distribución de causas según el sector de actividad de la empresa (ver Tabla
5 y Figura 5). Es significativo el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas” en
el sector Agricultura, y en menor medida en el sector Industria.
También destaca el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Otros equipos de trabajo“ y
“Factores Personales” en el sector Construcción.
Tabla 5.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y
codificados en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la empresa en el
período 2010-2014.
Grupo de Causas
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
Agricultura
12
Construcción
26
Industria
12
Servicios
21
7
4
9
4
22
1
0
22
28
10
5
7
13
10
52
53
35
1
17
5
7
30
33
11
0
8
5
6
46
44
14
2
Figura 5.- Porcentaje de causas en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la
empresa en el período 2010-2014.
1. CONDICIONES ESPACIOS DE TRABAJO
Servicios
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
Industria
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
Construcción
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
Agricultura
9. OTRAS CAUSAS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
13/13
100%
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
4.2.4 Análisis según Ocupación
Se ha analizado la distribución de causas según la ocupación de la persona accidentada (ver
Tabla 6 y Figura 6).
Es significativo el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas” en “Trabajadores
cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero”, y en menor medida en
“Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores”. También destaca el elevado
porcentaje de causas relacionadas con “Gestión de la Prevención” en “Trabajadores de los
servicios de restauración, personales, protección y vendedores” y de “Organización del Trabajo”
en “Técnicos; profesionales de apoyo”.
14/14
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
Figura 6.- Porcentaje de causas en cada Grupo de Causas según la Ocupación de la
persona accidentada en el período 2010-2014.
Ocupaciones elementales
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
Operadores de instalaciones y maquinaria,
y montadores
3. MÁQUINAS
Artesanos y trabajadores cualificados de
las industrias manufactureras y la
construcción
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
Trabajadores cualificados en el sector
agrícola, ganadero, forestal y pesquero
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
Trabajadores de los servicios de
restauración, personales, protección y
vendedores
8. FACTORES PERSONALES
9, OTRAS CAUSAS
Técnicos; profesionales de apoyo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tabla 6.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y
codificados en cada Grupo de Causas según Ocupación de la persona accidentada en el
período 2010-2014.
Grupo de Causas
CONDICIONES
DE LOS
ESPACIOS DE
TRABAJO
INSTALACIONES
DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
MÁQUINAS
OTROS EQUIPOS
DE TRABAJO
MATERIALES Y
SUBSTANCIAS
ORGANIZACIÓN
DEL TRABAJO
GESTIÓN DE LA
PREVENCIÓN
FACTORES
PERSONALES
OTRAS CAUSAS
Técnicos;
profesionales
de apoyo
Trabajadores
de los
servicios de
restauración,
personales,
protección y
vendedores
Trabajadores
cualificados
en el sector
agrícola,
ganadero,
forestal y
pesquero
Artesanos y
trabajadores
cualificados de
las industrias
manufactureras
y la
construcción
Operadores
de
instalaciones
y
maquinaria,
y
montadores
Ocupaciones
elementales
1
0
6
25
21
18
0
0
2
9
8
5
1
0
16
11
16
10
1
2
1
15
5
0
0
1
0
7
12
3
5
0
13
75
26
31
1
3
14
79
25
36
2
1
7
32
18
10
1
0
1
0
2
4
15/15
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
4.2.5 Análisis según Tamaño de la Empresa
Se ha analizado la distribución de causas según el tamaño de la empresa (ver Tabla 7 y Figura
7).
Tabla 7.- Distribución de las causas identificadas en los accidentes investigados y
codificados en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el período 20102014.
Grupo de Causas
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
Micro
21
Pequeña
35
Mediana
12
Grande
3
15
7
2
0
19
16
9
68
75
32
1
27
4
12
54
47
21
2
6
3
1
24
30
13
0
2
1
1
4
6
4
5
Figura 7.- Porcentaje de causas en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en
el período 2010-2014.
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
Grande
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
Mediana
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
Pequeña
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
Micro
9. OTRAS CAUSAS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
4.2.6 Causas más frecuentemente identificadas
En cuanto a las causas identificadas más frecuentemente, siguen siendo las mismas en ambos
períodos, salvo para la causas 3201 “Ausencia y/o deficiencia de resguardos y de dispositivos de
protección” y 8106 “No utilización de equipos de protección individual puestos a disposición
por la empresa y de uso obligatorio”, que sufren una importante reducción en el período 2010-
16/16
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
2014 respecto al período 2003-2009, tanto en número de casos como en porcentaje sobre las
causas identificadas (ver Tabla 8).
Sin embargo es preocupante el aumento de accidentes con causas 6110 “Ausencia de vigilancia,
control y dirección de persona competente”, 7201 “No identificación del/los riesgos que han
materializado el accidente”, 7101 “Inexistencia o insuficiencia de un procedimiento que regule
la realización de las actividades dirigidas a la identificación y evaluación de riesgos, incluidas
las referidas a los estudios requeridos en las Obras de Construcción” y 8108 “Permanencia de
algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida”.
Tabla 8.- Causas específicas identificadas más frecuentemente en los accidentes
investigados y codificados.
Causas específicas
6102. Método de trabajo inadecuado
8999. Otras causas relativas a los factores
personales-individuales
7206. Formación/información inadecuada o
inexistente sobre riesgos o medidas
preventivas
7201. No identificación del/los riesgos que
han materializado el accidente
8108. Permanencia de algún trabajador
dentro de una zona peligrosa o indebida.
7101. Inexistencia o insuficiencia de un
procedimiento que regule la realización de
las actividades dirigidas a la identificación y
evaluación de riesgos, incluidas las referidas
a los estudios requeridos en las Obras de
Construcción.
6110. Ausencia de vigilancia, control y
dirección de persona competente
8106. No utilización de equipos de
protección individual puestos a disposición
por la empresa y de uso obligatorio.
6304. Formación/información inadecuada o
inexistente sobre la tarea
1104. Ausencia/deficiencia de protecciones
colectivas frente a caídas de personas
1115. Deficiencia/ausencia de señalización u
otro tipo de elementos necesarios para la
delimitación de la zona de trabajo (ej.:
maniobras o trabajos próximos a
instalaciones de a.t., área de obra,
movimientos de vehículos, etc.).
3201. Ausencia y/o deficiencia de resguardos
y de dispositivos de protección
8102. Incumplimiento de procedimientos e
instrucciones de trabajo.
Número de causas
principales identificadas en
los accidentes investigados
y codificados
Porcentaje del total de
causas identificadas como
principales en los
accidentes investigados y
codificados
2003-2009
2010-2014
8%
6%
2003-2009
30
2010-2014
35
30
35
8%
6%
11
25
3%
4%
12
21
3%
4%
1
16
0%
3%
3
16
1%
3%
5
14
1%
2%
17
13
5%
2%
7
13
2%
2%
7
12
2%
2%
7
11
2%
2%
25
9
7%
2%
11
8
3%
1%
17/17
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
4.3. Distribución de las causas principales identificadas en los accidentes
investigados y codificados
4.3.1 Distribución de las causas identificadas como principales
En relación a las causas principales identificadas en los accidentes investigados y codificados,
se observa un aumento en 2010-2014 respecto a 2003-2009 (ver Tabla 9).
El 98% de los accidentes mortales en el período 2010-2014 tienen una causa identificada como
principal, frente al 95% registrado en el período de análisis anterior.
Tabla 9.- Identificación de causas principales identificadas en los accidentes investigados y
codificados.
Número de accidentes con
causa principal identificada
Número total de accidentes
investigados y codificados
2003-2009
2010-2014
2003-2009
2010-2014
125
127
132
129
Porcentaje de accidentes investigados
y codificados con causa principal
identificada
2003-2009
2010-2014
95%
98%
En cuanto a la distribución de las causas principales identificadas (ver Tabla 10 y Figura 7), se
observa un aumento de causas relacionadas con la gestión de la prevención y una disminución
de causas relacionadas con “Condiciones de los espacios de trabajo”,“Máquinas” y “Otros
Equipos de Trabajo”.
Tabla 10.- Distribución de las causas principales identificadas en los accidentes
investigados y codificados.
Grupo de Causas
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
Número de causas
principales identificadas en
los accidentes investigados
y codificados
2003-2009
2010-2014
% de entre las causas
principales identificadas
en los accidentes
investigados y codificados
2003-2009
2010-2014
33
25
26%
20%
5
8
4%
6%
21
9
3
23
8
18
5
14
5
7
23
20
18
7
17%
7%
2%
18%
6%
14%
4%
11%
4%
6%
18%
16%
14%
6%
18/18
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
Figura 7.- Comparación del porcentaje de causas principales identificadas en los
accidentes mortales investigados y codificados según Grupos de Causas: período 20032009 respecto al período 2010-2014.
30%
25%
20%
2003-2009
15%
2010-2014
10%
OTRAS CAUSAS
FACTORES
PERSONALES
ORGANIZACIÓN
DEL TRABAJO
MATERIALES Y
SUBSTANCIAS
OTROS
EQUIPOS DE
TRABAJO
MÁQUINAS
INSTALACIONES
DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
CONDICIONES
DE LOS
ESPACIOS DE
TRABAJO
0%
GESTIÓN DE LA
PREVENCIÓN
5%
Grupo de Causas
4.3.2 Análisis por Sector de Actividad
Se ha analizado la distribución de causas según el sector de actividad de la empresa (ver Tabla
11 y Figura 8).
Es significativo el elevado porcentaje de causas principales relacionadas con “Organización del
Trabajo” en el sector Servicios. En el sector Construcción y en el sector Agricultura destacan el
porcentaje de causas principales relacionadas con “Condiciones de los Espacios de Trabajo”.
También destaca en el sector Agricultura el porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas”.
Tabla 11.- Distribución de las causas identificadas como principales en los accidentes
investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la
empresa en el período 2010-2014.
Grupo de Causas
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
Agricultura
7
Construcción
11
Industria
4
Servicios
3
2
3
3
0
7
0
0
4
1
1
4
2
3
3
5
10
8
1
4
1
1
5
5
4
0
1
1
3
9
4
5
2
19/19
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
Figura 8.- Porcentaje de causas identificadas como principales en los accidentes
investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Sector de Actividad de la
empresa en el período 2010-2014.
Servicios
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
Industria
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
Construcción
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9, OTRAS CAUSAS
Agricultura
0%
20%
40%
60%
80%
100%
4.3.3 Análisis según Ocupación
Se ha analizado la distribución de causas según la ocupación de la persona accidentada (ver
Tabla 12 y Figura 9). Se han analizado las ocupaciones con al menos 10 accidentes
investigados y codificados.
Figura 9.- Porcentaje de causas identificadas como principales en los accidentes
investigados y codificados en cada Grupo de Causas según la Ocupación de la persona
accidentada en el período 2010-2014.
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
9 Ocupaciones Elementales
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
8 Operadores de Instalaciones de Maquinaria y
Montadores
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7 Artesanos y trabajadores cualificados de las
industrias manufactureras y la construcción
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
6 Trabajadores cualificados en el sector agrícola,
ganadero, forestal y pesquero
9. OTRAS CAUSAS
0%
20%
40%
60%
80%
20/20
100%
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
Es significativo el elevado porcentaje de causas relacionadas con “Máquinas” en “Trabajadores
cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero”. También destaca el elevado
porcentaje de causas relacionadas con “Gestión de la Prevención” en “Artesanos y trabajadores
cualificados de las industrias manufactureras y la construcción” y “Ocupaciones elementales”
Tabla 12.- Distribución de las causas identificadas como principales en los accidentes
investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Ocupación de la persona
accidentada en el período 2010-2014.
Grupo de Causas
1.
CONDICIONES
DE LOS
ESPACIOS DE
TRABAJO
2.
INSTALACIONE
S DE SERVICIO
Y PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS
EQUIPOS DE
TRABAJO
5. MATERIALES
Y
SUBSTANCIAS
6.
ORGANIZACIÓN
DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE
LA
PREVENCIÓN
8. FACTORES
PERSONALES
9. OTRAS
CAUSAS
Trabajadores
cualificados en el sector
agrícola, ganadero,
forestal y pesquero
Artesanos y trabajadores
cualificados de las
industrias manufactureras
y la construcción
Operadores de
instalaciones y
maquinaria, y
montadores
Ocupaciones
elementales
3
9
5
7
1
4
2
1
6
3
3
2
0
4
1
0
0
1
4
2
3
10
5
4
0
11
3
6
1
7
6
3
1
0
2
3
4.3.4 Análisis según Tamaño de la Empresa
Se ha analizado distribución de causas según el tamaño de la empresa (ver Tabla 13 y Figura
10).
Figura 10.- Porcentaje de causas identificadas como principales en los accidentes
investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el
período 2010-2014.
21/21
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
Grande
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
Mediana
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
Pequeña
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
Micro
9. OTRAS CAUSAS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tabla 13.- Distribución de las causas identificadas como principales en los accidentes
investigados y codificados en cada Grupo de Causas según Tamaño de la Empresa en el
período 2010-2014.
Grupo de Causas
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE
TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y
PROTECCIÓN
3. MÁQUINAS
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
Micro
Pequeña
Mediana
Grande
8
10
5
2
4
3
4
4
9
10
8
1
2
8
1
2
9
8
5
2
2
2
0
0
4
2
4
0
0
1
0
1
1
0
1
4
4.3.5 Análisis según la Forma del Accidente
También se ha analizado la distribución de causas según la Forma del Accidente (tipo de
contacto). Se han analizado las Formas de Accidente con al menos 10 accidentes analizados en
el período (ver Figura 11). Este análisis permite identificar qué tipos de causas son las más
importantes a la hora de prevenir cada tipo de accidente.
Figura 11.- Porcentaje de causas identificadas como principales en cada Grupo de Causas
según la Forma del Accidente en el período 2010-2014.
22/22
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
Quedar sepultado bajo un sólido
Quedar atrapado, ser aplastado
Contacto directo con la electricidad
1. CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
2. INSTALACIONES DE SERVICIO Y PROTECCIÓN
Contacto con llamas directas u objetos o
entornos - con elevada temperatura o en
llamas
3. MÁQUINAS
Colisión con un objeto (incluidos los
vehículos) - colisión con una persona (la
victima está en movimiento)
4. OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
5. MATERIALES Y SUBSTANCIAS
Choque o golpe contra un objeto (incluidos
los vehículos) - en movimiento
6. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
7. GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
Choque o golpe contra un objeto - que cae
8. FACTORES PERSONALES
9. OTRAS CAUSAS
Aplastamiento sobre o contra, resultado de
una caída
Aplastamiento sobre o contra, resultado de
un tropiezo o choque contra un objeto
inmóvil
Ahogamiento en un líquido
0%
20%
40%
60%
80%
100%
4.3.5 Causas identificadas como principales más frecuentes
Las causas identificadas como principales más frecuentemente se detallan en la Tabla 14.
En el período 2010-2014 los más habituales son los códigos 6102 “Método de trabajo
inadecuado”, 7201 “No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente” y
1104 “Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas”.
Las causas que más han aumentado respecto al período 2003-2009 son los códigos 7201 “No
identificación del/los riesgos que han materializado el accidente” y 7101 “Inexistencia o
insuficiencia de un procedimiento que regule la realización de las actividades dirigidas a la
identificación y evaluación de riesgos, incluidas las referidas a los estudios requeridos en las
Obras de Construcción”.
Tabla 14.- Causas más frecuentemente identificadas como principales en los accidentes
mortales investigados y codificados.
Grupo de Causas
Número de causas
principales identificadas en
los accidentes investigados
y codificados
23/23
Porcentaje del total de
causas identificadas como
principales en los
accidentes investigados y
codificados
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
2003-2009
2010-2014
2003-2009
2010-2014
13
9
10%
7%
2
7
2%
6%
6
5
5%
4%
1
5
1%
4%
0
5
0%
4%
5
4
4%
3%
5
4
4%
3%
2
4
2%
3%
0
4
0%
3%
0
4
0%
3%
0
4
0%
3%
6102 Método de trabajo inadecuado
7201 No identificación del/los riesgos que
han materializado el accidente
1104 Ausencia/deficiencia de protecciones
colectivas frente a caídas de personas
1110 Pavimento deficiente o inadecuado
(discontinuo, resbaladizo, inestable, con
pendiente excesiva, etc.).
7101 Inexistencia o insuficiencia de un
procedimiento que regule la realización de
las actividades dirigidas a la identificación y
evaluación de riesgos, incluidas las referidas
a los estudios requeridos en las Obras de
Construcción.
8102 Incumplimiento de procedimientos e
instrucciones de trabajo.
8106 No utilización de equipos de protección
individual puestos a disposición por la
empresa y de uso obligatorio.
9299 Otras causas
8108 Permanencia de algún trabajador dentro
de una zona peligrosa o indebida.
1103 Espacio insuficiente en lugares de
trabajo o en las zonas de tránsito
7203 No ejecución de medidas preventivas
propuestas en la planificación derivada de la
evaluación de riesgos.
5.- Discusión y conclusiones
En el período 2010-2014 ha aumentado el número de accidentes con causa principal
identificada, el número de causas por accidente y el número de accidentes investigados y
codificados respecto a los accidentes considerados investigables. Así mismo disminuye el
porcentaje de accidentes solo explicados por causas inmediatas. Todo ello parece indicar una
mejora en la calidad del programa de investigación de accidentes realizado por los técnicos de
los Centros de Prevención de Riesgos Laborales.
Es preocupante que en casi la totalidad de los accidentes mortales investigados el ciclo
preventivo completo (evaluación-planificación-implantación) no se había aplicado.
Un elemento a considerar es el aumento del porcentaje y número de causas relacionadas con la
“Gestión de la Prevención”, mientras disminuyen las relacionadas con “Máquinas”. De hecho
solo un 9% de los accidentes tenía solo causas de tipo inmediato, por lo que en la mayoría
existieron fallos relacionados con “Organización del trabajo” y “Gestión de la prevención”. Este
fenómeno es más acusado en “Pequeñas y medianas empresas”.
A nivel de sectores de actividad, en el sector “Agricultura” (y en las ocupaciones de
“Trabajadores cualificados del sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero”) destaca la
24/24
Informe de las Causas de Accidentes Mortales 2010-2014
elevada prevalencia de causas relacionas con “Máquinas” y “Condiciones de los espacios de
Trabajo”.
En cuanto a las causas específicas, lideran las causas “Método de trabajo inadecuado” y
“Formación/información inadecuada o inexistente sobre riesgos o medidas preventivas”.
Así mismo, como han evidenciado también los estudios del Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en el Trabajo, el patrón de causalidad es muy diferente dependiendo de los sectores de
actividad, las ocupaciones y los tipos de accidentes lo que sugiere la necesidad de desarrollar
campañas y planes específicos teniendo en cuenta estas diferencias.
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