"El Sistema Nacional de Salud español en perspectiva comparada

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El Sistema Nacional de Salud español
en perspectiva comparada europea:
diferencias, similitudes, retos y opciones
José Manuel Freire
Jefe del Departamento de Salud Internacional.
Escuela Nacional de Sanidad
C
1. INTRODUCCIÓN
en un contexto generalmente muy específico y complejo, fuera del cual sus resultados pueden ser muy dife-
onocer qué sucede en otros países, y más en
C
rentes (ejemplo: a principio de los 80 se importó de la
los más cercanos es hoy una obligación impres-
figura del director gerente para los hospitales públicos
cindible. Las comparaciones internacionales
españoles, copiando una reforma británica, pero no
ofrecen un medio excelente para analizar la propia rea-
se trajo los consejos de administración ante los que
lidad con otra perspectiva, ampliar horizontes y apren-
los gerentes dan cuenta en el Reino Unido; conse-
der viendo cómo funcionan en otros países distintas
cuencia en España: más discrecionalidad con menos
combinaciones de recursos, esquemas organizativos y
control, politización de los gerentes, etc.). Como de-
normativas. En cierta medida, lo que sucede en otro
muestra el ejemplo, el peligro fundamental es sustituir
país puede ser considerado un valiosísimo experimen-
el análisis comparado de políticas aprendiendo de
to natural –gratuito– del que sacar conclusiones. Por
ello, por la simple importación de medidas aisladas
ello existe una amplia literatura de análisis compara-
de su contexto original en el afán de dar respuesta a
do de todo tipo de políticas públicas que es utilizado
las demandas, cada vez más exigentes, del mercado
por gobiernos y oposición para sus respectivas estra-
de innovaciones política que tanto presiona a los go-
tegias, siendo las comparaciones también esenciales
bernantes.
para la supervivencia de las organizaciones empresariales, como demuestra el peso del benchmarking
El análisis internacional comparado de la sanidad es
(emular a los mejores) en los textos de management.
especialmente necesario por la complejidad del sector
–sin duda el más complejo de las sociedades moder-
Sin embargo, en políticas públicas raramente se ha-
nas–, por la importancia de los temas en juego –la sa-
cen realidad las enormes ventajas de analizar sistemá-
lud individual y colectiva, cuantiosos recursos, etc.– y
ticamente cómo en otros países abordan problemas
por la gran diversidad de tomar decisiones basadas en
específicos y con qué resultados. Y sin embargo aun-
la evidencia de efectividad y calidad que se dan en el
que raramente es posible copiar las soluciones de
sector salud.
otros, es obligado aprender de los demás.
Además, comparar al Sistema Nacional de Salud
No obstante sus ventajas, las comparaciones interna-
(SNS) español con otros sistemas sanitarios –en este
cionales presentan no pocos problemas y peligros. Un
caso con los de la Unión Europea (UE)– es particular-
problema clave deriva de que las políticas tienen lugar
mente útil porque España es más bien país importa-
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dor de reformas, más seguidor que líder
lector interesado. Por ello, para ofrecer
innovador1.
También porque en el debate
elementos de juicio sobre el SNS español
sanitario español frecuentemente se utili-
en una perspectiva comparada, en primer
za como arma dialéctica lo que sucede o
lugar, se presentan aquellas característi-
Es conveniente empezar este análisis se-
no sucede en otros países, que se con-
cas específicas del sector salud que le dan
ñalando las características que dan al sec-
vierte en argumento de autoridad definiti-
a éste su gran complejidad y que son co-
tor salud su complejidad y especificidad
vo dependiendo del prestigio del país y de
munes a todos los sistemas sanitarios. En
porque explican mucho de los problemas
la ignorancia del interlocutor sobre su rea-
segundo lugar, se ofrece desde una visión
de los servicios sanitarios y de la dificultad
lidad. Es lo que el economista de la salud
general de los sistemas sanitarios existen-
que en todos los países encuentra su re-
canadiense Robert G. Evans ha llamado
tes en la Unión Europea, insistiendo en
forma. Para empezar, la salud es un bien
contrabando de ideas.
que no existe un único modelo europeo, si-
esencial para la vida, el bienestar, y la eco-
no dos grandes prototipos, sistemas de
nomía, que tiene una dimensión ética que
El objetivo de este trabajo es pues realizar
Seguridad Social y sistemas tipo Servicio
entronca con valores profundos sociales,
un análisis del SNS español en una pers-
Nacional de Salud (al cual se adscribe Es-
políticos y religiosos; en ellos se entrecru-
pectiva comparada con los sistemas sani-
paña), y que es dentro de cada uno de los
zan distintas visiones del mundo, ideolo-
tarios de otros países de la UE, especial-
dos grupos donde tiene más sentido y uti-
gía, y grandes intereses de todo tipo. Así,
mente con aquellos con los que nuestro
lidad el análisis comparativo detallado. En
lo que es derecho a la salud para muchos,
sistema sanitario tiene más similitudes
tercer lugar, se repasan algunas caracte-
constituye para algunos un bien mercantil
(Países Nórdicos, Reino Unido, Italia,
rísticas del SNS español comparándolas
más; igualmente son polémicos los dile-
Portugal, etc.). Se trata de un análisis
con las de los sistemas sanitarios de la UE
mas éticos del comienzo y final de la vida
que, sin renunciar al rigor académico,
a más similares (y ejemplares) como son
(sexualidad aborto, prevención del SIDA,
2. EL SECTOR SALUD:
CARACTERÍSTICAS Y COMPLEJIDAD
quiere ser un texto que impulse a
la acción, dirigido a un lector informado e interesado en la sanidad
muerte digna, eutanasia).
La salud es un bien esencial para la
vida, el bienestar, y la economía, que
Es igualmente importante señalar
tencial, sino sobre todo por un
tiene una dimensión ética que entron-
tantes de la salud individual y colec-
compromiso de ciudadanía activa
ca con valores profundos sociales,
tiva no dependen del sector salud.
políticos y religiosos.
con la biología humana, son sin em-
pública, no sólo como usuario po-
que le lleva a propugnar una sistema sanitario público, universal,
equitativo y de alta calidad, y a pre-
que los determinantes más impor-
Siendo éste muy importante junto
bargo los factores ambientales ex-
guntarse cómo hacerlo posible, y qué se
los de los países nórdicos y el Reino Uni-
ternos (medio ambiente físico y, sobre to-
puede aprender de los países con una sa-
do; esta comparativa tiene un carácter
do el entorno socioeconómico) y los estilos
nidad más ejemplar.
analítico y se centra en los aspectos de
de vida (a su vez determinados por el en-
gobierno y gestión que son más críticos
torno social), los que más influyen en el ni-
La gran diversidad de temas y perspecti-
para el buen funcionamiento de la Sanidad
vel de salud. Por ello la política de salud
vas y las limitaciones de espacio impiden
Pública. Por último se presentan algunas
(su protección y promoción) es una políti-
una exposición mínimamente detallada de
conclusiones sobre lo que el SNS puede (y
ca intersectorial que va más allá de los mi-
los sistemas sanitarios de otros países de
debe) aprender de los sistemas sanitarios
nisterios de sanidad y constituye una im-
la UE pero para conocerlos existen mu-
europeos con los que comparte valores y
portante prioridad política, tanto más
chos y excelentes medios2 al alcance del
características.
cuanto más avanzado socialmente es un
1. La importancia de la introducción en España desde el Reino Unido de la financiación privada de hospitales públicos (PFI –Private Finance Initiative– o PPP-Public Private Partnership), primero utilizada en la Comunidad Valenciana y más recientemente en ocho hospitales de Madrid (ambas CC.AA. con gobiernos del
PP) refuerza el interés de estudiar del análisis comparado de políticas.
2. Los sitios más interesantes para el análisis internacional comparado de los sistemas sanitarios son, entre otros: El European Observatory on Health Systems
and Policies (http://www.euro.who.int/observatory) impulsado por la OMS, varias instituciones y gobiernos europeos (entre ellos España); el International
Network Health Policy & Reform (http://www.healthpolicymonitor.org/) que cuenta con un excelente sistema de seguimiento y análisis de reformas sanitarias; la OCDE (www.oecd.org) cuyos datos sobre el sector sanitario son el estándar de referencia para las comparaciones internacionales.
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país. La Unión Europea tiene en el campo
cas las que determinan en última instan-
también plantean difíciles dilemas econó-
de la Salud Pública un papel activo (es la
cia la calidad y eficiencia del conjunto del
micos, organizativos y éticos, tanto a los
única competencia sanitaria de la Unión)
sistema sanitario, por lo que lograr un al-
clínicos como a los responsables de los
con una influencia positiva en toda la UE.
to nivel de calidad en la práctica clínica es
servicios sanitarios. Por ello, el papel del
Un aspecto de gran interés en la política
quizá el reto más importante de los siste-
conocimiento en la práctica médica, y la
sanitaria de los países más avanzados de
mas sanitarios modernos. Sin embargo y
necesidad de basar ésta en la mejor evi-
la UE es la atención a las desigualdades
paradójicamente, la práctica profesional
dencia6 científica de efectividad y eficien-
socioeconómicas en salud, como indica-
médica, sólo puede ser “gestionada” muy
cia, es uno de los temas de más calado
dor de justicia social y como instrumento
marginalmente, en el ámbito de la gestión
de la medicina y de la política sanitaria,
para mejorar la salud de la población. La-
clínica, colegiada y basada en la autoridad
presente en todos los países de la UE. Por
mentablemente esta preocupación es to-
profesional que da el conocimiento, pero
ello Suecia, el Reino Unido, Alemania,
davía marginal en la política española.
no a través de la autoridad administrativa
Francia y otros países de la UE han crea-
propia de una jerarquía organizativa. Por
do y potenciado Agencias de Evaluación de
Los servicios sanitarios tienen unas carac-
ello, alinear la práctica médica –con sus
tecnologías y prácticas médicas, bien do-
terísticas que hacen que los economistas3
incentivos e intereses– con la misión y va-
tadas de medios y capacidad de decisión
los excluyan de los bienes que el
mercado puede proveer, tanto por
Los servicios sanitarios tienen unas
razones de eficiencia (no se cum-
características que hacen que los
plen las condiciones para la existencia de mercado), como de equidad4;
de hecho, ningún país desarrollado
economistas los excluyan de los bien-
en estas materias. Lamentablemente España presenta un panorama de Agencias (una central y varias de las CC.AA.) que carecen de
la masa crítica para desempeñar
un papel relevante en un tema tan
es que el mercado puede proveer.
–incluso los EE.UU.– deja totalmen-
crítico para el sistema sanitario.
te en manos del mercado los aspectos
lores del sistema sanitario es objetivo pri-
claves de los servicios sanitarios. La con-
mordial de la política sanitaria de todos los
Por otro lado el sector salud en las socie-
sideración de la salud y los servicios sani-
países. En los últimos años se está dando
dades desarrolladas tiene tal peso eco-
tarios como una responsabilidad pública y
en muchos países de la UE un creciente
nómico que la política sanitaria es –cada
un derecho cívico es uno de los rasgos
interés en la renovación de los que se ha
vez más– parte de la macroeconomía del
más importantes del modelo social euro-
venido a llamar “el contrato social” de la
país: en 2004 el gasto sanitario total en
peo y una de las señas de identidad inter-
medicina, revisando y reforzando los valo-
porcentaje del PIB7 fue 10,9% en Alema-
nacionales de la UE.
res del profesionalismo médico por su po-
nia, 15,3% en los EE.UU., 10,5 en Fran-
tencial para contribuir a la calidad de la
cia y 9,1% en Suecia, y 8,1% en España.
Por otro lado, la sanidad es prototipo so-
práctica profesional y control social de la
Esta enorme cantidad de recursos tiene
ciológico de actividad profesional5 y de he-
profesión.
un gran impacto en el gasto público (en la
cho el carácter profesional es uno de sus
EU-15 el 78,5% del total es público), y ge-
rasgos más específicos de los servicios
Las nuevas tecnologías (medicamentos,
nera poderosos intereses en actores eco-
sanitarios. En ellos el médico es el decisor
medios diagnósticos, etc.) y los constan-
nómicos con gran influencia en la política
fundamental, en nombre del paciente, pe-
tes avances de la medicina son otra ca-
sanitaria (seguros, industria farmacéuti-
ro con un amplio margen real de autono-
racterística importante de los servicios sa-
ca, equipamiento médico, profesiones sa-
mía. Es la medicina y las decisiones médi-
nitarios modernos. Si bien son positivos,
nitarias, etc.). El gran volumen de recur-
3. Hsiao W.: What should macroeconomists know about health care policy? A primer. IMF Working Paper. July 2000 WP/00/135.
4. Barr N.: The Economics of the Welfare State. 3rd Edition. Stanford University Press, 1998.
5. Freidson Eliot: Professional Dominance: The social Structure of Applied Knowledge. New York: Dodd, Mead 1970.
6. Crochrane A. L.: Effectiveness and Efficiency. Random reflections on Health Services. The Rock Carling Fellowship 1971. The Nuffield Trust 1972.
7. OECD-HEALTH DATA 2006, june 2006 (disponible en www.oecd.org).
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sos de la sanidad junto con las poderosas
tido el modelo social de la UE es el refe-
mo modelos Beveridge). En todo caso, lo
tensiones para incrementar su tasa de
rente de lo que se podría considerar el
más importante es señalar que la financia-
crecimiento hace que la preocupación por
“Estándar Internacional de Servicios de Sa-
ción sanitaria en la UE es fundamental-
la eficiencia y la contención de costes sea
lud”, que incluye: (1) Cobertura universal
mente pública (con una media 78,5% del
universal en la UE8.
de toda la población con un sistema de se-
gasto sanitario total, España 70,9%), y
guro público y/o obligatorio, (2) Financia-
que éste es el rasgo común más impor-
Otra dimensión del peso económico de la
ción pública de este seguro, de acuerdo
tante de los países de la UE.
sanidad es su contribución al empleo total
con el nivel de renta, (3) Cobertura amplia
(10,6% en Alemania y Noruega, 8% en
de prestaciones –medicamentos, tecnolo-
De los países con modelos Seguridad So-
España)9 ,
gías, servicios, y (4) Mecanismos de con-
cial, Alemania es el referente histórico
pues son intensivos en personal. La gran
trol de costes que aseguren la sostenibili-
desde que el Canciller Bismarck10 anun-
diferencia entre España y estos países
dad financiera del sistema.
ció la creación del sistema en 1881. La
Francia y Canadá, 4,6% en
que indica la existencia de un importante
Seguridad Social ha sido –y continúa sien-
margen de crecimiento del empelo sani-
Dentro del estándar común coexisten una
do– la piedra angular no solo de los siste-
tario, especialmente para ofrecer servi-
gran diversidad de esquemas organizati-
mas de protección social, sino del desa-
cios de cuidados a enfermos crónicos y
vos de la sanidad, resultado de combinar
rrollo económico. Casi todos los países
ancianos (enfermería comunitaria, resi-
de diferente forma los tres elementos bá-
han desarrollado sus sistemas sanitarios
dencias asistidas, servicios socio-sanita-
sicos con los que están construidos to-
públicos a partir de ella, posibilitando en
rios). En otro orden de cosas, el gran
dos los sistemas sanitarios: (1) fuentes
algunos casos –como Italia y España– una
número del personal sanitario, su con-
de financiación –recursos económicos–,
posterior migración a financiación por im-
centración en grandes instituciones (hospitales) dependientes de
un mismo empleador (generalmente público), su mix de categorías profesionales distintas con intereses diferentes, dan al sector
puestos. En la actualidad en la EU-
Los países europeos cuentan con sis-
15, además de Alemania, tienen
temas de protección social que dan co-
mente por la Seguridad Social:
bertura sanitaria a toda la población.
sanitario una gran capacidad de
sistemas financiados fundamentalFrancia, Bélgica, Austria; en todos
estos países existe una importante
aportación de impuestos, una ten-
presión social y laboral, cuya gestión es
(2) proveedores –médicos, hospitales, far-
dencia que es más clara en las recientes
especial problemática. Más adelante ve-
macias, etc.–, y (3) mecanismos de asig-
reformas de Alemania y Francia. Con el in-
remos algunos rasgos diferenciales entre
nación de los recursos a los proveedores.
greso en la UE-25 de los nuevos países del
España y los países con sistema sanitario
similar en relación a este tema.
Este que han migrado a sistemas de SePor lo que respecta a las fuentes de finan-
guridad Social desde su anterior financia-
ciación sanitaria, en la UE existen básica-
ción estatal, el modelo Bismarck es el do-
3. LOS SERVICIOS SANITARIOS EN
mente dos grandes sistemas, que sirven
minante en la UE.
EUROPA: VISIÓN DE CONJUNTO
para clasificar los sistemas sanitarios
europeos en dos grandes bloques-prototi-
El referente internacional de los países
Todos los países europeos –de hecho to-
po: (1) países de sistema Seguridad Social
con financiación sanitaria por impuestos
dos los países desarrollados, con la excep-
(modelos Bismarck), financiados por coti-
es el Servicio Nacional de Salud (National
ción de los EE.UU.– cuentan con sistemas
zaciones sociales obligatorias, y (2) países
Health Service, NHS) del Reino Unido, crea-
de protección social que dan cobertura
financiados por impuestos, tipo Servicio
do en 1948 por el gobierno laborista de
sanitaria a toda la población. En este sen-
Nacional de Salud (también conocidos co-
Clement Atlee tras el Informe Beveridge
8. Mossialos E., LeGrand J. (Edit): Health Care and Cost Containment in the EU. Adershot UK, Ashgate Publishing, 1999.
9. ECO-SALUD OCDE 2005, octubre 2005.
10. Ver en Papeles de Economía Española, 12-13, 1982, pág 118 el texto integro del Mensaje imperial de 17 de noviembre de 1981 en el que se anuncia la
creación de la Seguridad Social.
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de 1942. A este grupo se adscriben to-
financiadores-proveedores. Existen para
ses (Reino Unido, Italia) cuyos médicos de
dos los países nórdicos (Suecia, Finlandia,
ello dos alternativas básicas: (1) contrata-
Atención Primaria y dentistas no están in-
Dinamarca, Noruega, Islandia), Irlanda y,
ción, e (2) integración. En los sistemas no-
tegrados (empleados) sino que tienen una
en las últimas décadas, los países del sur
integrados, basados en contratos, el ase-
relación contractual con los mismos,
(Italia, España, Portugal). Existen países
gurador-financiador compra, mediante
otros países como España contratan ex-
–como Grecia– que no encajan plenamente
contratos (conciertos en España), a los
ternamente un volumen importante de
en ningún grupo y, además, en casi todos
proveedores privados y públicos los servi-
servicios (conciertos), etc.
los países existe algún grado de combina-
cios sanitarios que precisa para su po-
ción de entre financiación por impuestos y
blación. Este es el modelo típico de los
La naturaleza integrada pública o por con-
por cuotas sociales. La financiación públi-
sistemas clásicos de Seguridad Social
tratos de un sistema sanitario tiene muy im-
ca por impuestos va unida a cobertura
(Alemania, Francia), los cuales no poseen
portantes repercusiones en la organización
universal, igual para toda la población, y
hospitales ni emplean médicos.
y funcionamiento de los servicios sanitarios,
con ello a una aproximación de pla-
y en los incentivos de todo tipo que
nificación racional a la organización
La financiación pública por impuestos
operan dentro de los mismos para
sanitaria. De este modo todos los
va unida a cobertura universal, igual
la cadena de proveedores (hospita-
sistemas europeos tipo Servicio Nacional de Salud desarrollan esque-
les, médicos, dentistas, etc.).
para toda la población.
mas de provisión basados en la
La distinción entre sistemas inte-
planificación tanto territorial-poblacional
Por el contrario, en el modelo integrado la
grados públicos o de contratos ha tenido y
(organizar los servicios en función de la
Seguridad Social o Administración Pública
tiene un gran interés para el debate sobre
población a atender), creando Regiones
producen ellas mismas sus servicios sani-
política sanitaria; las reformas propugna-
sanitarias dotadas de hospital de alta es-
tarios médicos, integrando a los provee-
das por M. Tatcher en el NHS británico,
pecialización, Áreas sanitarias dotadas de
dores en su misma organización, configu-
en 1991, proponían la separación de las
un hospital general y zonas de ámbito me-
rando de este modo una red propia de
funciones de “compra” y “provisión” de ser-
nor atendidas por centros de salud. De
instalaciones y servicios sanitarios (caso
vicios médicos, con la idea de crear un
igual modo estos sistemas han generaliza-
de la Seguridad Social española). En este
“mercado interno” en el que la competen-
do la organización funcional de los servi-
esquema el financiador (Estado o Seguri-
cia entre proveedores daría lugar a una
cios médicos según su complejidad, sien-
dad Social) emplea directamente al perso-
mayor eficiencia. A pesar del fracaso de
do su característica más importante y
nal sanitario y gestiona sus centros. Este
aquel experimento, sus ideas tuvieron una
valiosa el estar basados en la medicina de
es el modelo típico de todos los sistemas
gran difusión e influenciaron notablemente
Atención Primaria (médico general, de fa-
sanitarios europeos financiados histórica-
el debate sanitario español, viendo mu-
milia o de cabecera), sistema que no tie-
mente por impuestos (Reino Unido, Países
chos en la no-integración una respuesta a
nen los países europeos de Seguridad So-
Nórdicos), pero también el de países del
los problemas de los sistemas integrados
cial (aunque sus reformas más recientes
sur de Europa (España, Italia, Portugal)
públicos. De hecho en algunas Comunida-
tienden a ello).
que crearon tardíamente sus sistemas de
des como Cataluña y Madrid se crearon
Seguridad Social y luego pasaron a finan-
por ley agencias “compradoras” de servi-
Aunque la clasificación según la fuente pú-
ciar sus servicios sanitarios por impues-
cios, como el Servicio Catalán de la Salud,
blica de financiación es la más usada y tie-
tos extendiéndolos a toda la población. En
(SCS) y otras “proveedoras” como el Insti-
ne gran importancia, el elemento que más
los modelos integrados los trabajadores
tuto Catalán de la Salud, ICS. Esta refor-
caracteriza a los servicios sanitarios de un
sanitarios son –de una u otra forma– em-
ma nunca ha sido evaluada en España, a
país –tanto desde la perspectiva de la po-
pleados públicos y los sistemas sanitarios
pesar de que la comparación entre CC.AA.
blación/paciente, como para la política y
operan dentro de las coordenadas del sec-
ofrece un experimento natural susceptible
gestión sanitarias– es la forma en la que
tor público o parapúblico (Seguridad So-
de aportar datos de interés.
los recursos financieros terminan llegando
cial) de cada país. Veremos más adelante
a los proveedores (médicos, hospitales,
que dentro de este grupo de países existe
Como hemos visto, en la UE podemos cla-
etc.), y la relación que ello establece entre
a su vez una gran diversidad, pues hay paí-
sificar a los sistemas de salud a grandes
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rasgos según dos criterios: (1) fuente de
países no-integrados con sistemas Seguri-
La Tabla 1 permite apreciar claramente
financiación pública (impuestos o Seguri-
dad Social funcionan mediante contratos
las diferencias entre los sistemas sanita-
dad Social) y (2) naturaleza integrada o
financiador-proveedores; estos esquemas
rios europeos de Seguridad Social respec-
contractual de la relación ente financiador-
no facilitan la distribución planificada ra-
to a los financiados por impuestos. No
proveedores. En cada uno de estos dos
cionalmente de médicos y hospitales en el
obstante conviene insistir en que las dife-
criterios existen solapamientos y dentro
territorio, ni la coordinación entre niveles
rencias entre ambos dos grupos provie-
de cada categoría grandes variaciones
asistenciales (médicos de Atención Prima-
nen tanto o más del hecho de ser siste-
que impiden generalizar con precisión. No
ria), pero dan al paciente una gran liber-
mas integrados o no-integrados que del
obstante, hemos visto que son los países
tad de lección. Con todo ello es posible
tipo de financiación (recuérdese que SNS
con sistemas de financiación predominan-
realizar una comparativa general entre los
español ha pasado de financiación vía Se-
temente por impuestos los que tienen sis-
dos grandes prototipos de sistemas sani-
guridad Social a impuestos sin que lo no-
temas predominantemente integrados,
tarios dentro de la UE que permiten tener
taran profesionales ni pacientes). La com-
con sistemas de planificación poblacional-
una visión global de sus características ge-
paración entre los dos grupos es un
territorial, basados en la medicina de
nerales, con sus respectivas ventajas y
ejercicio complejo por los múltiples puntos
Atención Primaria. Por el contrario, los
problemas (Tabla 1).
de vista y dimensiones a tener en cuenta.
TABLA 1. Comparación entre los dos grandes modelos sanitarios de la Unión Europea
Sistemas de Seguridad Social
(Alemania, Francia, Austria)
Sistemas de impuestos
(Reino Unido, Países Nórdicos, España)
Contratos entre los sistemas de Seguridad Social y los proveedores sanita-
Sistemas integrados: con carácter general los servicios son de patrimonio y
rios, públicos (hospitales públicos de Francia) o privados.
gestión del financiador (gobiernos).
El personal sanitario del país pertenece a una gran variedad de entidades di-
El personal sanitario es empleado público (excepciones en Atención Pri-
ferente.
maria).
El sistema no favorece la planificación organizativa ni la coordinación entre
Organización basada en la planificación poblacional y territorial de los servi-
niveles asistenciales.
cios sanitarios.
Coordinación entre niveles asistenciales y servicios sociales (continuum de
cuidados).
No existe formalmente Atención Primaria (aunque las reformas de Alemania
La atención está basada en la medicina de Atención Primaria (médico gene-
y Francia favorecen el modelo de médico general-de familia).
ral-de familia, responsable de una lista de población y puerta de entrada a
los especialistas –gatekeeping).
En la medicina no-hospitalaria trabajan tanto generalistas como especialis-
Los médicos generales-de familia pueden ser empleados públicos (España,
tas, profesionales autónomos, que cobran por acto médico (en algunos ca-
Finlandia) o también profesionales autónomos (Reino Unido, Italia) pero no
sos también los médicos de los hospitales).
cobran por acto médico (capitación).
Las características del sistema y de los proveedores determinan una gran li-
Los pacientes deben acudir a su médico general en primer lugar y si es el
bertad de elección para los pacientes (tipo de médicos, veces, etc.).
caso éste les remite al especialista correspondiente.
Listas de espera prácticamente inexistentes (mercado de servicios médicos
Existencia de importantes listas de espera, cuya importancia varía mucho
muy abierto).
según países.
Satisfacción: un alto nivel de satisfacción de la población con el sistema sa-
Satisfacción: grandes variaciones entre países. Muy alta (la mejor) en los
nitario, sin variaciones significativas entre países.
países nórdicos (más ejemplares), muy baja en los países de funcionamiento
peor (Italia, Portugal) e intermedia en España y Reino Unido.
Gasto sanitario más alto (mayor influencia de la demanda).
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Gasto sanitario menor (alto grado de control por los gobiernos).
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Por otro lado, su utilidad desde la pers-
Los sistemas tipo Servicio Nacional de Sa-
en todo punto al general de los trabajado-
pectiva de este trabajo –lecciones para el
lud comparten muchos puntos en común,
res de su país. Esta diversidad de instru-
SNS español– es muy limitada pues difícil-
pero presentan también importantes dife-
mentos de gestión y gobierno se da tam-
mente cabe pensar cambios de modelo
rencias entre sí, existiendo una gran varie-
bién en la organización de servicios
sanitario. No obstante sí que es impor-
dad de instrumentos para planificar, orga-
clínicos: así, aunque la medicina de Aten-
tante señalar que los sistemas tipo Servi-
nizar, gestionar los servicios que reciben
ción Primaria es común a todos estos paí-
cio Nacional de Salud disponen de instru-
los pacientes. Estas diferencias son debi-
ses, en España los médicos de familia son
mentos de planificación y organización de
das fundamentalmente a la cultura política
empleados públicos, mientras que en el
los servicios muy directos y eficaces, con
de cada país, que determina los sistemas
Reino Unido, Italia y Dinamarca son profe-
las mayores garantías de equidad, calidad
de gestión y gobierno de lo público. Aun-
sionales autónomos.
y eficiencia; por ello cuando funcionan
que los objetivos y valores de universali-
bien (importante el condicional) logran la
dad, equidad son comunes y compartidos
El que los sistemas Servicio Nacional de
valoración más alta por parte de la pobla-
por todos, existen entre países similares
Salud europeos (y crecientemente sus Re-
ción, como es el caso de todos los países
grandes diferencias en los instrumentos
giones con autonomía polaca) compartan
nórdicos, en los cuales lo público es alta-
organizativos y gestión. Por ejemplo: una
objetivos y valores al tiempo que muestran
mente eficiente y de alta calidad. Por el
característica aparentemente homogé-
una gran diversidad en los instrumentos
contrario, donde no se da esta circuns-
nea, como el carácter público de sus hos-
para lograrlos hace especialmente útil su
tancia los modelos integrados públicos
pitales, presenta un amplio espectro de
estudio comparado. En las secciones que
presentan grandes ineficiencias y gran-
soluciones, que van desde su integración
siguen se realizan estas comparaciones
des problemas para la población y los pa-
poco diferenciada en la administración pú-
en varios aspectos especialmente relevan-
cientes –entre ellos listas de espera injustas–, con la consiguiente
valoración negativa de la población
que alcanza en los Eurobaróme-
tros los niveles europeos peores,
En España los médicos de familia son
tes para el debate sanitario espa-
empleados públicos, mientras que en
cobertura, prestaciones, gasto sa-
otros países son autónomos
(España)11 ,
ñol, (1) características generales:
nitario, gobierno y gestión, (2) organización de los servicios de Atención
como es el caso de Italia, Portugal y Gre-
blica general
a su entidad y
Primaria, y (3) organización y gobierno de
cia. En estas encuestas europeas de sa-
gestión muy autónoma como los nuevos y
los hospitales. No obstante antes vamos a
tisfacción el SNS español queda ubicado
polémicos Foundation Hospitals de Ingla-
ver brevemente algunas características del
entre los dos extremos, junto con el NHS
terra (no de todo el Reino Unido)12; ello
SNS español relevantes para su compara-
británico.
tiene importantes repercusiones en as-
ción con los sistemas similares de la UE.
pectos críticos de la gestión, pues los traDe todo lo anterior queda claro que el SNS
bajadores de los hospitales británicos y
4. EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL,
español es parte del grupo de sistemas in-
suecos son empleados de su hospital que
COMPARADO CON LOS SISTEMAS
tegrados públicos tipo Servicio Nacional
les contrata autónomamente, no del “sis-
SIMILARES DE LA UE
de Salud, junto con los países nórdicos, el
tema”, como sucede en España. Igualmen-
Reino Unido, que por ser los sistemas
te, si bien todos los trabajadores sanita-
más ejemplares dentro del grupo serán
rios del NHS británico y de los países
los que principalmente utilizaremos como
nórdicos son empleados públicos, su esta-
referente principal, dejando más de lado
tus laboral es totalmente independiente
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el
los casos de Italia y Portugal.
del de los funcionarios, y muy comparable
resultado de la extensión a (casi) toda la
4.1. Aspectos generales, de gobierno y
gestión
11. La existencia en España (Comunidad Valenciana) no solo de Hospitales públicos sino de todas unas Áreas sanitarias (que atienden a cientos de miles de personas) gestionadas por empresas privadas mediante una concesión administrativa (sistema planeado para alguno de los nuevos hospitales de Madrid) ilustra
sobre la complejidad que anida dentro del sistema sanitario de cada país. Vale la pena señalar aquí en la UE no existe ningún país en el que se haya adoptado
un esquema de gestión privada de los servicios médicos similar a éste.
12. La descentralización política de la sanidad hace cada vez más difícil utilizar los Estados como entidad homogénea para el análisis de políticas públicas. En el
Reino Unido existe una gran diferencia entre las políticas sanitarias de Escocia (más típicamente socialdemócrata) y la de Inglaterra (más abierta al mercado).
Igualmente sucede en España donde empiezan a ser claras las diferencias entre CC.AA. gobernadas durante largos períodos por partidos políticos con diferentes programas (Valencia vs Andalucía).
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Página 38
población española de Asistencia Sanitaria
do en la idea de servicio público universal
distas, profesionales liberales) con siste-
de la Seguridad Social (ASSS), resultado
y equitativo. Transcurridos 20 años de la
mas de Seguridad Social propios que en-
de la evolución del Seguro Obligatorio de
LGS de sanidad las características del
trañan diferencias y privilegios injustos. Es-
Enfermedad (SOE) –creado a principios de
SNS español ofrece luces y sombras co-
ta situación no sólo es injusta sino que
los años 40–13, para asegurar a trabaja-
mo refleja el repaso a algunas de sus ca-
dualiza el acceso a los servicios sanitarios,
dores de bajos ingresos y sus familias (A
racterísticas actuales vistas en relación a
privando a la sanidad pública de usuarios
productores económicamente débiles@).
las de los sistemas sanitarios compara-
influyentes e informados, que contribuirían
En 1978 la reforma del Instituto Nacional
bles de la UE.
decisivamente a elevar sus estándares de
servicio y calidad.
de Previsión (INP) creó dentro de la Seguridad Social diferentes institutos (TGSS,
Cobertura poblacional
La equidad e igualdad en la cobertura es
INSS, INSERSO e INSALUD), siendo el INSALUD responsable de gestionar de lo
El SNS español tiene una cobertura pobla-
un objetivo de gran trascendencia estraté-
que hasta entonces había sido la ASSS.
cional casi total, es universal de facto pe-
gica para el futuro del SNS, que depende
ro no todavía de iure, en cuanto que dere-
críticamente de la valoración positiva de la
Los cambios socioeconómicos de los años
cho cívico igual para todos y ligado a la
opinión pública. En los servicios públicos
60 y siguientes permitieron el desarrollo
condición de ciudadanía o residencia, co-
universales, calidad y equidad son interdependientes: un servicio para pobres
de un sistema de Seguridad Social
relativamente moderno, en el cual
La equidad e igualdad en la cobertura
termina siendo un pobre servicio y
la ASSS fue progresivamente ex-
es un objetivo de gran trascendencia
al revés: si las clases medias y
estratégica para el futuro del SNS,
utilizan los servicios, existirá una
pandiendo su cobertura poblacional
(82% del total en 1978) y sus instalaciones, haciendo de hecho posible su extensión a toda la población. No obstante, esta evolución
que depende críticamente de la valoración positiva de la opinión pública.
otros grupos sociales influyentes
presión política y social para que éste mantenga estándares dignos. La
dualización de la sanidad en España
es a medio plazo su amenaza más
hacia lo que es el SNS actual, no
respondió a un objetivo claro de cobertura
mo en todos los países de la UE en los que
preocupante, del mismo modo que la utili-
universal hasta la Constitución de 1978 y
la sanidad es financiada por impuestos. La
zación generalizada por parte de las socie-
la Ley General de Sanidad (1986), que
cobertura poblacional de la ASSS fue in-
dades nórdicas de sus servicios públicos
creó el SNS, reflejando la voluntad política
crementándose durante los 50 años pos-
es su mejor garantía de futuro.
de aplicar a la sanidad española la mejor
teriores a la creación del SOE hasta que
experiencia internacional: la de los Servi-
en 1990 los gobiernos socialistas comple-
cios Nacionales de Salud, tanto por ser la
taron la universalización de facto de la co-
que ofrecía mayores garantías de equidad
bertura sanitaria de la Seguridad Social
España tiene uno de los más bajos gastos
y de eficiencia macroeconómica, como
española, con la inclusión de la Beneficen-
sociales de la UE-15 en porcentaje de su
por constituir la evolución más coherente
cia dentro de la misma (RD 1088/89)14.
PIB (28,3% de media en la UE, 19,7% Es-
con el desarrollo alcanzado en 1986 por
A pesar de la financiación de la sanidad
paña)15 y el gasto sanitario público per cá-
la ASSS (INSALUD). La LGS tuvo la gran
por impuestos al 100%, quedan ciudada-
pita es igualmente de los más bajos La Ta-
virtud de dar a la sanidad española una
nos que no tienen derecho al SNS, mien-
bla 2 muestra cómo el gasto sanitario
perspectiva coherente, que antes no te-
tras que existen importantes colectivos,
español en poder paritario de compra per
nía, orientándola claramente hacia el mo-
como los funcionarios del Gobierno central
cápita (US$ ppp ocupa el penúltimo lugar
delo de Servicio Nacional de Salud, basa-
y otros (empresas colaboradoras, perio-
de la UE-15).
Recursos-Financiación
13. El Seguro Obligatorio de Enfermedad recogió muchos elementos de la propuesta de Seguros Unificados elaborada por el Instituto Nacional de Previsión (INP)
por mandato del ministro Largo Caballero (Orden Ministerial de 10 de mayo 1932, Ministerio de Trabajo y Previsión –Gaceta del 10).
14. Freire Campo J. M.: La cobertura poblacional del Sistema Nacional de Salud: importancia y retos de la universalización y la equidad en el aseguramiento. En:
Repullo Labrador J. R. y Oteo Ochoa L. A.: Un nuevo contrato social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel: 2005, págs. 61-99.
15. Navarro V.: La situación social de España. Biblioteca Nueva, Madrid, 2005.
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conjunto de prestaciones sanitarias en las
TABLA 2. EU-15, gasto sanitario total per cápita, US$ PPP
(Países ordenados según el gasto en 2003)
que el SNS no responde a las necesidades
2004
de la población y presenta déficits respec-
4.611
5.089 e
to a otros países europeos: odontología,
2.886 b
3.048
3.159 e
prótesis auditivas y gafas.
2.425
2.612
3.044
--
2.785
2.918
3.005
--
2000
2001
2002
2003
Luxemburgo
2.982
3.263
3.729
Francia
2.450
2.611
Bélgica
2.277
Alemania
2.670
Coordinación y estándares comunes en
un sistema descentralizado
Austria
2.667
2.748
2.857
2.958
3.124
Holanda
2.257
2.519
2.775
2.909
3.041 e
Suecia
2.271
2.404
2.593
2.745
2.825 e
Dinamarca
2.380
2.555
2.656
2.743
2.881 e
Irlanda
1.809
2.099
2.395
2.455
2.596
Reino Unido
1.858
2.029
2.228
2.347
2.546 d
Italia
2.039
2.139
2.236
2.261
2.392
1.616 e
1.805 e
1.971 e
2.141
2.162 e
rencia a Cataluña en 1981 y que ha dura-
Finlandia
1.716
1.857
2.012
2.104
2.235
do más de 20 años. Este proceso ha sido
España
1.520
1.613
1.723
1.952
2.094 e
sin duda la reforma estructural más im-
1.624 b
1.681 e
1.783 e
1.717
1.813 e
portante de la sanidad española en toda
Grecia
Portugal
Fuente: OECD HEALTH DATA 2006, june 2006.
NOTA: “b” indica una ruptura en la serie y “e” estimación. En cursiva los países que financian su sanidad
fundamentalmente por impuestos.
Desde enero de 2002 el SNS es, en su totalidad, gestionado descentralizadamente
por las CC.AA. que son los responsables
de la asistencia sanitaria en sus respectivos territorios. De este modo, se culminó
un proceso que comenzó con la transfe-
su historia. La culminación de las transferencias a las CC.AA. ha dado como resultado una situación bien distinta a la que diseñó la LGS de 1986; las transferencias
El diferencial entre el gasto español per
Prestaciones
han hecho de los Servicios de Salud de las
CC.AA. una realidad pujante, que hace pa-
cápita y la media de la EU-15 en 2003
fue de 717 dólares por persona/año y
El SNS población española todos los servi-
tente la precariedad de los mecanismos
315 dólares respecto a la media de los
cios curativos de la medicina moderna, a
de cohesión y coordinación del conjunto
países europeos con sistemas tipo Ser-
través de una red de centros que cubre
del sistema español. Éste no tiene otra en-
vicio Nacional de Salud, en cursiva en la
todo el territorio, con un acceso razona-
tidad institucional que la que se materiali-
Tabla); en relación a esto últimos países
blemente eficaz y equitativo, similar al de
za en las reuniones de un Consejo Interte-
la diferencia (déficit) de financiación del
otros países. Sin embargo, el SNS tiene
rritorial del SNS, el cual por otro lado,
SNS para toda la población española
un déficit claro en los servicios cuidados,
cada vez tiene menos peso en el SNS y
sumaría 13.860 millones de dólares
un área donde persisten graves caren-
más protagonismo como escenario de las
(10.823 millones de euros al cambio). Es
cias, que dejan desprotegidas a muchas
discrepancias partidarias de la oposición
bien conocido que el nivel de funciona-
personas, y que repercuten negativamen-
con el Gobierno.
miento actual el SNS español arrastra
te en la parte curativa de la atención sani-
una importante deuda estructural cuyos
taria, bloqueando camas hospitalarias. La
Suecia, Reino Unido e Italia, son países sa-
problemas fueron el tema central de la
atención a pacientes crónicos, ancianos,
nitariamente similares al nuestro, por ser
Conferencia de Presidentes, pero es que
enfermos mentales, etc., que precisan
Estados compuestos, con un grado de
en el nivel actual de funcionamiento exis-
más cuidados que tratamientos constituye
descentralización política y fiscal compara-
ten evidentes problemas con listas de
el déficit de servicios más grave de la sa-
ble. Sus regiones tienen competencias sa-
espera y, sobre todo, en los cuidados pa-
nidad española (crecientemente importan-
nitarias y una organización muy similar a
ra pacientes crónicos, enfermos menta-
te con el envejecimiento de la población).
la del SNS español, por lo que de todos
les, y salud dental, problemas que obvia-
Este es un área donde hay mucho que
ellos cabe sacar lecciones. De estos paí-
mente requieren incremento de los re-
aprender de otros países europeos, espe-
ses Suecia es el que ofrece un ejemplo
cursos.
cialmente los nórdicos. Existe otro gran
más elaborado, estable y eficaz de coordi-
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nación cooperativa, tanto interterritorial
más eficientes que la nuestra– sus servi-
Gobierno, como sucede también en las
como sociosanitaria, compatible con una
cios sanitarios públicos están organizados
Gerencias de Atención Primaria, de Área
gran autonomía de las regiones responsa-
y son gestionados diferenciadamente de la
o en los propios Servicios de Salud–. Por
bles de los servicios. Para ello cuenta con
administración pública común, de modo
el contrario, todos los puestos de respon-
el Consejo de Salud y Bienestar (Socials-
muy similar a otros sectores de la econo-
sabilidad son de nombramiento discrecio-
tyrelsen)16
mía, y con un alto grado de autonomía.
nal político, desde el Director General de
que aúna responsabilidades
sobre servicios sociales y sanitarios al ser-
un Servicio Regional de Comunidad Autó-
vicio de las regiones. Fuera de Europa, el
Como consecuencia de su integración indi-
noma hasta el más modesto responsable
sistema político y sanitario de Canadá que
ferenciada en la administración pública, el
organizativo –con la excepción de los mé-
en múltiples aspectos estructurales es si-
SNS español carece, a todos sus niveles
dicos Jefes de Servicio–. En esto se da en
milar al español, ofrece también valiosas
(Servicios de Salud de las CC.AA., Hospi-
el sector sanitario un gran mimetismo res-
lecciones para articular el sistema sanita-
tales, Atención Primaria) de la autonomía
pecto a la Administración Pública españo-
rio de un estado complejo, como por ejem-
necesaria para su buen funcionamiento.
la plagada, hasta sus escalones más dis-
plo la institucionalización de las conferen-
Esta falta de autonomía y de la especifici-
tales, de “puestos de confianza”. Como es
cias de Presidentes, creadas en España
dad que exige un sector tan especializado
bien sabido en los países más avanzados
por el actual Gobierno.
es un lastre que afecta a todos los aspec-
de Europa su administración pública un ca-
tos del gobierno y gestión del SNS espa-
rácter apartidario, técnico y estable, al
Gobierno y gestión del sistema sanitario
ñol: gobierno, gestión económica, política
servicio del político. En el sector sanitario
público integrado
de personal, etc.
de los países nórdicos, Reino Unido, Italia,
etc. la autoridad máxima corresponde a
La Seguridad Social española construyó una red sanitaria propia (Ambulatorios, Hospitales) convirtiéndose de este modo en una gran
Es significativo que España sea casi el
único país europeo cuyos hospitales
organización sanitaria integrada –si-
públicos carecen de un órgano cole-
milar en ello a otros Servicios Na-
giado de gobierno.
cionales de Salud, como el NHS bri-
Consejos de Administración ante
los cuales responden los gestores
profesionales, como sucede en todas las organizaciones complejas.
La reparación de esta carencia del
SNS español, y la puesta en mar-
tánico o los países nórdicos–. No obstante
Sorprendentemente en las últimas déca-
cha de órganos colegiados de gobierno a
existe una diferencia de gran importancia
das el SNS ha generado una floreciente
todos los niveles del sistema sanitario
respecto a estos países: en España los
cultura de gestión sin comparación en nin-
(desde los Servicios de Salud de las
centros sanitarios y su personal están in-
gún otro campo del sector público. La-
CC.AA. a los Hospitales y Centros de Sa-
tegrados indiferenciadamente en la admi-
mentablemente ésta no ha ido acompaña-
lud) es sin duda una de las medidas más
nistración pública común (ahora de las
da de la correspondiente reflexión y
urgentes y con mayor potencial de cambio
CC.AA.), que no destaca precisamente
decisiones sobre el buen gobierno del sis-
para la sanidad de nuestro país.
por su eficiencia y agilidad. Las transferen-
tema y de sus centros sanitarios. Una ca-
cias no han cambiado mucho esto, pues
rencia que es común a todo el sector pú-
Hemos visto que el sector salud es inten-
incluso donde ha habido cambios impor-
blico español pero que es más visible en el
sivo en personal y que éste es su activo
tantes –transformación de Osakidetza-Ser-
sector salud por sus dimensiones, dina-
más crítico. Pues bien, la inclusión indife-
vicio Vasco de Salud en ente público de de-
mismo técnico-profesional, importancia
renciada del SNS dentro de la administra-
recho privado– éstos no han afectado a la
económica y complejidad. A este respecto
ción publica común española tiene una
política de personal. Como se ha comen-
es significativo que España sea casi el úni-
consecuencia especialmente negativa en
tado, los países nórdicos, el Reino Unido,
co país europeo cuyos hospitales públicos
los temas de personal. Esta es otra área
e incluso Italia –con independencia de que
carecen de un órgano colegiado de gobier-
donde las diferencias con los países nórdi-
sus respectivas administraciones sean
no –Consejo de Administración, Junta de
cos y el Reino Unido son de gran calado.
16. Accesible (inglés) en: http://www.sos.se/sosmenye.htm, visitado 29/08/2006.
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El SNS tiene un marco de laboral poco
prioridad que la sanidad tiene en la agen-
panorama sindical español se caracteriza
adecuado al servicio que debe prestar a la
da política española, que en lugar de abor-
por la existencia de múltiples centrales
sociedad; su referente es el esquema fun-
dar los problemas los pospone agravándo-
sindicales en competencia. Esta situación
cionarial, con contratos con el “sistema
los17. No faltan argumentos en apoyo de
ocasiona en el sector público español –qui-
sanitario” en lugar de con los centros, con
esta explicación causal. En primer lugar
zá también por reflejo histórico de antes
un sistema de convocatorias obsoleto y
argumentos de política comparada: en re-
de la democracia– una cultura mucho más
disfuncional (incluido el derecho de trasla-
lación a otros países europeos –sean tipo
adversarial que cooperativa en relación al
do del personal médico). Todo ello es difí-
Seguridad Social o Servicio Nacional de
sector público. A las importantes implica-
cilmente compatible con las exigencias y
Salud–, en España han sido escasas las
ciones negativas de ello en las negociacio-
la complejidad de la medicina moderna.
reformas sanitaria legales (¡hace 20 años
nes y conflictos, se añade la posición de
Cambiar este panorama exige autonomía
de la LGS!), los debates políticos y socia-
debilidad de responsables y gestores polí-
de gestión local y ello, a su vez cam-
ticos para defender los intereses
bios en el gobierno de la sanidad,
Los médicos tienen un encaje difícil en
públicos, debido a su limitado hori-
para evitar que una mayor autono-
el sistema de negociación colectiva
zonte temporal y a los incentivos y
vigente.
una administración fuertemente po-
mía no sea sino mayor discrecionalidad sin el control exigible.
restricciones con los que operan en
litizada. Por otro lado, los médicos
Aspectos de contexto político
les, la presencia de la sanidad en la agen-
cuya importancia para el SNS es crítica,
da de los políticos, etc.
tienen un encaje difícil en el sistema de ne-
El sistema sanitario de un país es el resul-
gociación colectiva vigente. Todo ello es
tado de su contexto social, cultural, eco-
En segundo lugar está el dato muy objeti-
muy diferente en los países nórdicos y en
nómico y político que lo condiciona, y del
vable, no solo de la ausencia de reformas
el Reino Unido donde apenas existe com-
que a su vez es parte importante. Hemos
y de actualización del marco legal, si no
petencia intersindical, las condiciones de
visto como la cultura política de la admi-
del incumplimiento frecuente de normas
trabajo son muy similares en la administra-
nistración española se proyecta negativa-
sanitarias importantes (por ejemplo en te-
ción, la sanidad y el resto de la economía,
mente en el SNS en ausencia de órganos
mas de organización de hospitales y de
y se da una cultura sindical de cooperación
colegiados de gobierno, inestabilidad y po-
personal), siendo el ejemplo más grave las
en las relaciones laborales del sector públi-
litización de los gestores; por otro lado el
decenas de miles de médicos, enfermeras
co en las que los médicos y otros grupos
mimetismo de una función pública obso-
y otro personal en interinidad durante dé-
profesionales significados tienen mecanis-
leta, junto con la falta de autonomía de
cadas, que ha forzado una gigantesca
mos abiertos de negociación.
gestión local, conforma una política de
oferta pública de empleo (OPE); otra con-
personal claramente inadecuada a las
secuencia directa de ello, es que las nor-
funciones de los modernos servicios sa-
mas se van quedando obsoletas y no se
sanitaria del SNS español en
nitarios.
cumplen, ello a su vez refuerza su obso-
perspectiva comparada
4.2. La organización de la atención
lescencia, lo que no impide su discrecional
en ocasiones especiales18.
La Atención Primaria
en el SNS son muy evidentes. Sin duda al-
Otro tema de contexto que afecta profun-
En los países con Servicios Nacionales de
guna son múltiples y complejas, pero es
damente al SNS el escenario sindical y la
Salud (Reino Unido, Países Nórdicos, Por-
conveniente –tan solo sea por su potencial
regulación de las negociaciones colecti-
tugal e Italia), existe medicina y otros ser-
provocador– argumentar la hipótesis, muy
vas. Contrariamente a lo que sucede en
vicios de Atención Primaria (AP) como un
plausible, de este estado de cosas es baja
los países nórdicos y en el Reino Unido, en
nivel asistencial diferenciado y puerta de
Cabe preguntarse por la causa de todo
ello porque sus repercusiones negativas
17. Para una discusión más completa de esta reflexión ver: Freire J. M.: El Sistema Sanitario Público: Perspectivas de Futuro. En Fernández García, T.; Marín
Sánchez, M.: Estado de Bienestar y Socialdemocracia. Ideas para el debate, pág. 157. Alianza Editorial, Madrid, 2001.
18. El cese de cinco médicos Jefes de Servicio en el Hospital de Leganés en agosto de 2006, con todas las características de una represalia política, ha sido posible por el incumplimiento anterior –durante décadas– de la normativa existen sobre nombramientos de Jefes de Servicio.
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entrada del paciente a la atención espe-
ción respecto al SNS es el hecho de que
Finlandia y Suecia, uno de los países con
cializada. Ésta es una de las mejores ca-
en varios países los médicos generales no
médicos de AP empleados en lugar de vin-
racterísticas de estos sistemas sanitarios
son empleados a sueldo de las organiza-
culados con contratos. De estos países
y por su contribución a la calidad de la
ciones sanitarias, sino profesionales inde-
vale la pena señalar que Suecia, no tiene
atención médica y a la eficiencia del con-
pendientes con un contrato de prestación
tradición de AP y que sus pacientes pue-
junto del sistema sanitario está siendo
de servicios, retribuidos por una mezcla
den acudir libremente a las consultas ex-
progresivamente adoptada por otros sis-
de conceptos entre los que el pago capita-
ternas de los hospitales. Queda pues Fin-
temas sanitarios como el de Francia y Ale-
tivo (según las personas en su lista o cu-
landia como el país europeo actualmente
mania en sus reformas recientes.
po) es el más importante. El ejemplo más
más similar a España en la organización
de AP.
TABLA 3. Características –según tipo de Sistema sanitario– del primer nivel de
atención (Medicina General) en Europa (organización-trabajo, retribución,
lista-cupo, puerta de entrada a especialistas)
(1)
% MG
Autónomos
Sistema de pago(2)
Cupo
Puerta
Uno de los aspectos mas llamativos de la
AP española es que, transcurridos más de
22 años desde el RD137/1984 que puso en marcha el “nuevo” modelo de Atención Primaria, todavía no está disponible
Servicio Nacional de Salud
Dinamarca
100
capitativo + ppa
Sí
Sí
para toda la población y, a pesar de lo mu-
Finlandia
2
salario
No
No
cho que ha cambiado la sociedad y la sani-
Grecia
30
salario (Aut: ppa)
No
No
dad, el modelo implantado entonces no ha
Italia
98
capitativo
Sí
Sí
sido revisado, por más que existan razo-
Noruega
58
ppa (Empl: salario)
No
Sí
nes claras para ello19. Son muchas las vo-
Portugal
1
salario
?
Sí
España
4
salario
Sí
Sí
Suecia
1
salario
No
No
Reino Unido
99
capitativo + otros
Sí
Sí
ces que reclaman para la AP española
una mayor personalización de la atención
médica, más medios y capacidad resolutiva, una mayor cultura general de servicio,
Sistemas de Seguridad Social
Austria
99
ppa
No
No
de un modo especial una muy necesaria
Bélgica
97
ppa
No
No
reorientación del papel de la enfermería
Francia
97
ppa
No
No
hacia los cuidados domiciliarios (Enferme-
Alemania
100
ppa
No
No
ría Comunitaria), un aspecto en el que los
Irlanda
91
capitativo
Sí
Sí
países nórdicos y el Reino Unido tienen
Holanda
93
capitativo + ppa
Sí
Sí
una gran experiencia.
Suiza
99
ppa
No
No
Fuente: Boerma, Fleming, 1998; Boerma e.a., 1993; Boerma, Van der Zee, Fleming, 1997).
La Atención Especializada y los
Abreviaturas: MG = Médicos Generales; PPA = pago por acto; Cap = Pago capitativo.
Hospitales
(1) El porcentaje de MG autónomos proviene de una encuesta europea de 1993-94, (Boerma, Fleming, 1998).
(2) Sistema de pago dominante; en paréntesis si >25% pero <50% tiene un sistema diferente (Aut = pago si autónomo, Emp = pago si empleado).
Gracias a los hospitales públicos la altura
técnica de la medicina española es en todo comparable a la de otros países de
La existencia de AP en todos estos países
ilustrativo de este sistema es, sin duda, el
nuestro entorno, a un nivel francamente
es compatible con sistemas organizativos
Reino Unido, cuya medicina general (Ge-
superior a cualquier otro sector de activi-
y de funcionamiento son muy diversos. La
neral Practice) ha sido un referente inter-
dad de nuestro país. Este reconocimiento
Tabla 3 muestra algunas de las caracte-
nacional durante muchos años, pero tam-
de partida es importante porque constata
rísticas relevantes de la AP en los países
bién Italia y Dinamarca tiene un sistema
una realidad globalmente positiva y apunta
de la UE. Un elemento clave de diferencia-
así; el SNS español es junto con Portugal,
la gran potencialidad de mejora de los hos-
19. J. Gérvas; L. Palomo R.; Pastor-Sánchez; M. Pérez-Fernández; C. Rubio: Problemas acuciantes en Atención Primaria. Atención Primaria 2001; 28: 472-477.
42
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Página 43
pitales públicos si éstos operaran en un
existencia de un órgano colegiado de go-
sustituido en el SNS por una notable crea-
entorno más favorable, incorporando algu-
bierno –equivalente a un Consejo de Admi-
tividad de “nuevas fórmulas de gestión”,
na de las buenas prácticas de otros paí-
nistración– ante el cual responda el Geren-
exclusivamente para los hospitales de nue-
ses europeos.
te: este es el elemento más negativo de la
va creación (empresas públicas, fundacio-
actual situación. De hecho, el RD 521/87
nes), siendo la Comunidad Valenciana la
En la comparación de los hospitales públi-
suprimió las Juntas de Gobierno que, con
que Valencia ha introducido una fórmula
cos españoles con los otros países de nues-
todos sus defectos, cumplían algo de esta
más radical –sin precedentes en la UE–; la
tro entorno una de las primeras cosas que
función, sin reemplazarlas por ningún ór-
gestión de todo un Área de Salud por una
destaca es su corto horario de funciona-
gano equivalente. Esta ausencia en los
empresa privada a través de una conce-
miento regular (de 8 a 15 h.), en lugar de
hospitales públicos de Consejos de Admi-
sión administrativa.
8 a 17 h. La importancia de esta situación
nistración o Juntas de Gobierno, proyecta
anómala justificaría, por sí misma, una revi-
sus efectos negativos sobre todos los as-
La experiencia internacional en este cam-
sión a fondo del funcionamiento de nues-
pectos importantes del funcionamiento del
po es clara: todos los países de nuestro
tros hospitales. Por contraste, los hospita-
hospital público (siendo esto aplicable
entorno cuentan para el gobierno de sus
les públicos españoles mantienen fuera de
igualmente a los Centros de Salud y a to-
hospitales públicos con Consejos de Admi-
estos horarios unas dotaciones de perso-
dos los demás ámbitos de gestión).
nistración. Estos Consejos ante los cuales
nal de guardia, sobre todo médicos,
que muchas veces consideran excesivo20 y que no tienen comparación
con otros países. Este fenómeno
responde, en gran medida, al papel
son responsables sus respectivos
En los hospitales públicos españoles
destaca su corto horario de funcionamiento regular.
que históricamente han desempeña-
Gerentes varían con la cultura organizativa de cada país: en Francia
son más representativos de instituciones (Ayuntamientos, Colegios
profesionales, etc.), mientras que
do las “guardias” –físicas o de alerta– en el
La ausencia de un Consejo o Junta que asu-
en el Reino Unido tienen un carácter más
total de los ingresos de los médicos hospi-
ma la autoridad superior de los hospitales
discrecional, con rasgos de voluntariado
talarios, que se estima en un 30%.
limita radicalmente sus posibilidades de te-
cívico y vocación de reflejar la sociedad a
ner autonomía y personalidad propia. Ésta
la que el hospital sirve. Lo importante es
Con ser esta diferencia importante, la
no es posible, ni razonable si el hospital
que dichos Consejos son el órgano deciso-
más trascendente es la existente en el es-
–con toda su complejidad y recursos– de-
rio del hospital, en el cual reside su repre-
quema de gobierno y gestión. Los hospita-
pende únicamente de una gerencia uniper-
sentación y autonomía.
les públicos españoles –con la excepción
sonal cuya propia situación difícilmente pue-
de algunos hospitales nuevos, creados
de garantizar nada. En el contexto actual,
Igualmente, en todos los países europeos
con un régimen jurídico especial– respon-
el nombramiento del Gerente tiene un ca-
con los que nos interesa compararnos, el
den a un patrón organizativo cuyo referen-
rácter totalmente discrecional que, ade-
personal de los hospitales públicos es ges-
te es el Real Decreto 521/1987 sobre
más, reproduce hacia abajo en cascada, a
tionado y contratado por el propio hospi-
organización y funcionamiento de los hos-
toda la estructura de gestión hospitalaria
tal, aunque generalmente en el marco de
pitales del INSALUD. Esta norma, que si-
(dirección médica, gestión, enfermería
normas de ámbito más amplio, nacionales
gue vigente para una gran parte de los
–hasta las supervisora de planta, etc.). En
o regionales. Por ejemplo, el sistema hos-
hospitales españoles, define la estructura
una estructura así, en la que no existe el
pitalario público de Francia, que en esto
organizativa de los hospitales, que junto
control de un Consejo, mayor autonomía de
es el país que más podría parecerse a Es-
con otras normas –como el Estatuto Mar-
gestión corre el peligro transformarse sim-
paña, cuenta con una función publica hos-
co del personal– constituyen el entramado
plemente en mayor discrecionalidad.
pitalaria específica y claramente diferen-
legal de los hospitales públicos.
ciada de la función pública general, cuyas
En un intento de solucionar evidentes pro-
normas son actualizadas de continuo,
Como se ha indicado más arriba lo más
blemas de gobierno y gestión, el inmovilis-
contrariamente a lo que ha sucedido en
relevante de la normativa actual es la in-
mo reformador de lo importante ha sido
España con los Estatutos del personal
20. Esparza J., Carrillo R.: Estudio sobre el sistema de guardia en los servicios españoles de neurocirugía. Neurocirugía (Astur). 2003 Apr; 14(2):81-106.
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médico que nunca (¡) fueron actualizados
blación española. Sus problemas –que no
cialmente útil el análisis comparado de las
formalmente desde su promulgación en
crisis– tienen que ver con la equidad, cali-
experiencias de otros países especialmen-
196621.
dad, eficiencia de sus servicios. Afortuna-
te si son países con los que comparten no
damente los valores y principios en los que
sólo valores sino también los principales
Al mismo tiempo que se constatan estas
se basa el SNS (cobertura universal, finan-
aspectos estructurales del sistema sanita-
diferencias para aprender de ellas, es ne-
ciación pública, intervención y regulación
rio (sistema de financiación, integración
cesario apuntar la existencia de coinciden-
del Estado, equidad en el acceso) cuentan
pública, etc.).
cias en múltiples aspectos positivos. Entre
con un gran consenso y apoyo social, solo
ellas: (1) la definición del hospital como se-
nublado por la sorprendentemente baja
Otro punto de partida obligado para dar
gundo nivel asistencial, al que se accede
prioridad que la sanidad –y en menor me-
respuesta a los problemas de gobierno,
por referencia del médico de atención pri-
dida otros servicios públicos– tienen en la
organización y gestión del SNS es partir
maria; la planificación territorial de los
agenda política española.
del análisis riguroso de los problemas real-
hospitales (cada Área de Salud un Hospi-
mente existentes con la voluntad de en-
tal); (2) el empleo a tiempo completo y re-
No obstante, existe también un amplio
contrar soluciones prácticas y viables. La
tribución por sueldo (no por acto médico)
consenso entre expertos, médicos y otros
realización de este ejercicio, llevado a ca-
de los médicos de hospital (aunque estos
profesionales sanitarios, directivos y los
bo con método, transparencia, debate y
en todos los países tienen cauces propios
sectores más informados de la sociedad,
legitimidad democrática, permitirá refor-
de negociación de sus condiciones de tra-
sobre la necesidad de cambios que mejo-
mas y políticas sanitarias basadas en la
bajo), y (3) peso creciente de los temas de
ren la sanidad pública española. Es cierta-
evidencia22 (PSBE), capaces de fortalecer
Gestión Clínica centrada en la calidad y
mente menor el consenso al apuntar solu-
los valores en los que se basa el SNS. Ante problemas reales, el statu quo
efectividad de la práctica médica.
El SNS es un gran éxito de la sociedad
no sirve de blindaje para los valores
5. CONSIDERACIONES FINALES
española, por su capacidad tecnológi-
y aspectos esenciales del sistema
En conjunto y en relación con el de
ca y capital humano, por la accesibili-
porque para mejorar y defender el
países similares en términos de de-
dad de su red de servicios que llega a
Estado de Bienestar en sanidad son
todos los rincones del país, por ofre-
sector tan altamente profesional,
sarrollo socio-económico, el sistema sanitario español es, en general, comparable en casi todas las
dimensiones: cobertura de la población, equidad global, equidad de ac-
cer acceso a los últimos avances de
la medicina.
sanitario
público,
precisamente
precisos cambios y reformas. En un
donde los clínicos deben basar decisiones clínicas en la mejor evidencia científica –la expresión medicina
basada en la evidencia23, MBE, es
ceso, calidad técnica, eficiencia
económica, etc. El SNS es en sí mismo un
ciones. Al hacerlo es necesario distinguir
más que un eslogan de moda– no se en-
gran éxito de la sociedad española, por su
nítidamente lo importante –los principios,
tiende que los políticos no respondan a un
capacidad tecnológica y capital humano,
los valores y objetivos del sistema sanita-
imperativo similar en relación a las refor-
por la accesibilidad de su red de servicios
rio público– de lo instrumental –las formas
mas del sistema sanitario. Para ello es
que llega a todos los rincones del país, por
y medios con los cuales éste se organiza y
obligado el análisis riguroso de lo que fun-
ofrecer acceso a los últimos avances de la
funciona, que únicamente son útiles en la
ciona –en términos de equidad y eficien-
medicina y la tecnología médica, porque
medida en que sirven a sus fines, por lo
cia– en la propia experiencia y la de otros
significa seguridad y tranquilidad ante la
que habrá que reformarlos siempre que
países.
enfermedad y accidentes para toda la po-
sea necesario–. En este ejercicio es espe-
21. El ejemplo más flagrante de esta situación es el incumplimiento hasta 2003 (¡con 17 años de retraso!) del compromiso establecido en La Ley General de Sanidad de 1986 de promulgar un nuevo Estatuto Marco para el personal sanitario.
22. Muir Gray J. A.: Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión sanitaria y política sanitaria. Churchill Livingstone. Madrid, 1997.
23. Sackett D. L.; Richardson W. S.; Rosenberg W.; Haynes R. B.: Evidence-based Medicine. How to practice & teach EBM. Churchill Livingstone, London, 1997.
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De este análisis muy probablemente se
derive la necesidad de optar entre dos paradigmas de culturas organizativas para el
sector público: el modelo anglosajón-nórdico de gestión pública, flexible y similar en
sus instrumentos al sector privado empresarial, y el modelo administrativo dinámico, abierto continuamente a su propia reforma, cuyo referente internacional sería
la administración pública francesa. Será
imprescindible acometer reformas, en lugar de aplazar el abordaje de los problemas, pero es importante tener en cuenta
que en un sector tan complejo como la sanidad, los problemas que más tienen solu-
ción son siempre susceptibles de una gran
mejoría, de minimización. Ello requiere como ajustes constantes en lo que no funciona, reformas continuas y dinámicas,
mucho más que nuevos modelos ideales
de difícil implementación. También estas
reformas aparentemente menores y sin
embargo tan importantes es de interés la
experiencia de otros países.
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