libro psiquiatria trastornos psiquiatricos.indd

2
Trastorno esquizofrénico
tema
María Eulalia González Rubio
1. GENERALIDADES
A finales del pasado siglo era conocida como «demencia precoz» (Kraepelin, S.XIX),
pues aparece en edades tempranas y lleva en muchos casos a un profundo deterioro
intelectual. Posteriormente se acuñó el término ESQUIZOFRENIA, con el que hoy se conoce
la enfermedad.
En 1958 fue definida por la OMS como:
«Grupo de psicosis que presentan un trastorno fundamental de la personalidad,
una distorsión característica del pensamiento, con frecuencia un sentimiento de estar
controlado por fuerzas ajenas, ideas delirantes, que pueden ser extravagantes, alteraciones
de la percepción, afecto anormal, sin relación con la situación real, y autismo».
Sin embargo, esta definición tampoco aportó suficientes criterios unificados para
garantizar un acuerdo clasificatorio.
La esquizofrenia resulta a veces difícil de delimitar debido a la presentación de
manifestaciones heterogéneas. Aún con diferente presentación, en todos los casos se
mantiene el eje nuclear de la ruptura del yo y la alteración de la comunicación. Se puede
decir que, a pesar del origen, la forma de aparición, la evolución y las manifestaciones
son variadas, existen dos factores comunes que definen a la persona con un trastorno
esquizofrénico:
1. El tipo de relaciones que el individuo mantiene con el entorno.
2. La no conciencia de enfermedad propia, sino de trastorno impuesto.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
55
Se puede ver que el paciente esquizofrénico sufre trastornos en diversas áreas: desde
trastornos afectivos en general deficitarios y trastornos del pensamiento (lenguaje extraño),
hasta trastornos de la conducta regidos por causas difíciles de precisar, que pueden dar
lugar a actitudes estrafalarias, «ausencia» de conducta o bien relaciones interpersonales
deterioradas.
La mente esquizofrénica se rige por leyes nuevas, diferentes de las de toda persona
normal y de las de cualquier otro enfermo psíquico. El esquizofrénico resulta incomprensible
para el «espectador». Se siente incapaz de imaginar de donde le vienen al paciente sus
extrañas ideas y conducta. Domina el cuadro clínico un colorido especial de absurdidad.
Las manifestaciones esquizofrénicas tienen un sello indefinible de extrañeza. Y esta
«extrañeza» que siente el espectador, también la padece el enfermo, especialmente en los
primeros estadios de la enfermedad. No comprende ni lo que le pasa a él, ni lo que ocurre
a su alrededor, estableciéndose así una ruptura de contacto con la realidad. Tenderá por
ello a refugiarse más y más en su mundo interior aislándose del ambiente, fenómeno que
se conoce como autismo esquizofrénico.
2. manifestaciones GENERALes
Las manifestaciones características pueden agruparse como pertenecientes a
dos grandes grupos: las POSITIVAS y las NEGATIVAS. Los pacientes pueden presentar
manifestaciones de un tipo o de ambos.
2.1. manifestaciones positivas.
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Comportamiento desorganizado.
56
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
Criterios para la identificación de esquizofrenia.
A. Manifestaciones características: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de un mes o menos si ha sido tratado con éxito:
1.Ideas delirantes.
2.Alucinaciones.
3.Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4.Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5.Manifestaciones negativas como aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Nota: Sólo se requiere una manifestación del criterio A. Si las ideas delirantes son extrañas
o si consisten éstas en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento
del sujeto o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción sociolaboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno. (O, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: persisten indicadores continuos de la alteración durante al menos seis meses.
Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de manifestaciones que cumplan el criterio
A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de manifestaciones prodrómicas y
residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales los indicadores de la alteración pueden
manifestarse sólo por manifestaciones negativas o por dos o más manifestaciones de la lista del criterio
A presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y de los estados de ánimo: el trastorno
esquizoafectivo y el trastorno de los estados de ánimo con manifestaciones psicóticas se han
descartado debido a: 1. No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, concurrente
con las manifestaciones de la fase activa; o 2. Si los episodios de alteración anímica han aparecido
durante las manifestaciones de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido
a los efectos fisiológicos directos de algunas sustancias (drogas de abuso o medicamentos), o de una
enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista
o de otro trastorno generalizado del desarrollo, la identificación adicional de esquizofrenia sólo se
realizará si las ideas delirantes o alucinaciones también se mantiene durante un mes (o menos si se
han tratado con éxito).
Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Editorial Masson, 2002.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
57
1. IDEAS DELIRANTES.
Son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de
las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas:
1.1. Delirio de persecución: la gente que sufre de delirio de persecución, cree
que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos
(creen que son seguidos, que su correspondencia está abierta, que se hacen
registros en la habitación o en la oficina, que su teléfono esta intervenido o
que la policía, funcionarios del gobierno, vecinos o compañeros del trabajo
le están acosando). Los delirios pueden ser relativamente aislados, pero a
veces tienen un complejo sistema de delirios que incluye tanto una amplia
variedad de formas de persecución como la creencia de que existe una
conspiración elaborada contra ellos.
1.2. Delirio de culpa o pecado: tiene la creencia de haber cometido algún pecado
terrible o que ha hecho algo imperdonable. Puede estar inadecuadamente
preocupado por cosas malas que hizo cuando era pequeño, como masturbarse.
Algunas veces el paciente se siente responsable por haber causado algún
desastre, como un incendio o accidente, con el cual, en realidad no tiene
ninguna conexión. El paciente puede pasar mucho tiempo confesando estos
pecados a quien quiera que esté dispuesto a escucharle.
1.3. Delirio de grandeza: cree tener poderes o habilidades especiales. Puede
pensar que en realidad es un personaje famoso (Napoleón, etc.). Puede tener
la creencia de estar escribiendo un libro fundamental, o que canciones,
periódicos u otros elementos del entorno están especialmente dirigidos a
ellos.
2. ALUCINACIONES.
Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, ya sean auditivas, visuales, olfativas,
gustativas y táctiles.
2.1. Alucinaciones auditivas: son, con mucho, las más habituales y características
de la esquizofrenia. Son experimentadas generalmente como voces, ya sean
conocidas o desconocidas, familiares o extrañas, críticas o halagadoras.
Normalmente experimentan voces negativas y desagradables, o amenazantes.
Algunos tipos de alucinaciones auditivas han sido consideradas especialmente
características de la esquizofrenia, como por ejemplo dos o mas voces
conversando entre ellas, o voces que mantienen comentarios continuos sobre
los pensamientos o comportamientos del sujeto, etc.
2.2. Alucinaciones visuales.
58
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
2.3. Alucinaciones olfatorias: el sujeto percibe olores desagradables, alguna
vez puede pensar incluso que el mismo huele mal.
2.4. Alucinaciones cenestésicas: sensación de quemazón, hormigueo, sensación
de que el cuerpo ha cambiado de forma o de tamaño.
Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que
ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) se
consideran dentro del abanico de las experiencias normales. Las experiencias aisladas
de oírse llamado por el nombre, o las experiencias que carecen de la cualidad de una
percepción externa (por ejemplo, zumbidos en la cabeza) tampoco son considerados como
alucinaciones típicas de la esquizofrenia.
3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO.
También conocido como «trastorno formal del pensamiento», ha sido considerado
por algunos autores como la característica simple más importante de la esquizofrenia.
El lenguaje de los sujetos con esquizofrenia puede presentar diversas formas de
desorganización:
3.1. Descarrilamiento (fuga de ideas): la idea se sale del curso, pasando a otra
que ha sido mencionada de forma oblicua o lateral o incluso a otra que no
tiene relación. En ocasiones, puede observarse una vaga conexión entre
ideas. Existe un constante deslizamiento, se va alejando cada vez más del
tema en cuestión.
3.2. Tangencialidad: contesta a las preguntas de forma tangencial, oblicua e
irrelevante. La respuesta puede estar relacionada de alguna manera distante
con la pregunta en cuestión, o no estar nada relacionada.
3.3. Incoherencia: discurso incomprensible, bien porque se sustituyen las palabras,
o éstas han sido elegidas al azar o porque se eliminan las palabras de enlace.
3.4. Ilogicalidad: patrón de habla en que se llega a una conclusión sin seguir
una secuencia lógica. Puede tomar la forma de no seguir ninguna lógica, o
utilizando un mecanismo lógico, el paciente asocia dos proposiciones que
dan lugar a un mecanismo ilógico, etc.
3.5. Circunstancialidad: tarda mucho en llegar a la idea final. Da muchos detalles
tediosos, anotaciones marginales, etc.
3.6. Presión del habla: aumenta la cantidad de habla espontánea. Habla con
rapidez y es difícil de interrumpir. Algunas frases pueden quedar incompletas
debido al entusiasmo por exponer una nueva idea.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
59
3.7. Distraibilidad: durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar
en medio de una frase o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo
cercano, como un objeto sobre el escritorio, la ropa del entrevistador, su
apariencia, etc.
Es característico también en estos pacientes:
- Pobreza del lenguaje: las respuestas a las preguntas tienden a ser breves,
concretas y poco elaboradas. Raramente se añade información adicional
que no haya sido específicamente preguntada. La respuesta puede ser
monosilábica y algunas preguntas pueden quedarse sin respuesta.
- Pobreza del contenido del lenguaje: si las respuestas fueran suficientemente
largas, conllevan poca información. El lenguaje tiende a ser vago y a menudo
muy abstracto o bien demasiado concreto, repetitivo y estereotipado. El
paciente habla, pero no da la información adecuada para responder a la
pregunta.
- Bloqueo: es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un
pensamiento o idea haya sido completado. Después de un período de silencio,
que puede ir desde unos segundos a unos minutos, la persona indica que no
puede recordar lo que estaba diciendo o quería decir.
- Latencia de la respuesta incrementada: tarda más tiempo de lo normal en
responder a las preguntas. Puede que parezca distante y a veces puede que
el examinador dude de si realmente ha oído la pregunta.
60
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
COMPORTAMIENTO VERBAL CARACTERíSTICO DE LOS ESQUIZOFRéNICOS
CONCRECIóN
SIMBOLISMO
NEOLOGISMO
Terapeuta: ¿qué estás pensando?
Paciente: pienso pensamientos. Sí, tengo pensamientos que pensar.
Terapeuta: ¿cómo se llama? Paciente: soy Jesucristo.
Terapeuta: creía que Jesucristo estaba muerto.
Paciente: Él es un espíritu. Dios me ha hecho un espíritu.
Terapeuta: ¿qué está comiendo? Paciente: (sosteniendo una banana) lo que tienes aquí es tu comida
básica…
Una comida con piel!
MUTISMO
Terapeuta: buenos días, Juanita. Paciente: (no hay respuesta verbal, el paciente se sienta estoico y
mira hacia delante).
Terapeuta: Juanita, ¿me oyes? Paciente: (tampoco hay respuesta).
ECOLALIA
Terapeuta: ¿oyes voces? Paciente: ¿oyes voces?
Terapeuta. ¿cómo son las voces? Paciente: ¿cómo son las voces?
VERBORREA
LENGUAJE ARTIFICIAL
Terapeuta: ¿por qué te tratas? Paciente: ¿por qué vine a la clínica? ¿por qué vine a la clínica?
Porque estoy loco, estoy loco. ¿Por qué vine a la clínica?
Terapeuta: hola, me llamo Brenda. Soy tu enfermera de hoy.
Paciente: debo decirle, señorita Brenda, que estoy encantado de
conocerla. Sus servicios serán admirados con toda seguridad.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
61
4. COMPORTAMIENTO DESORGANIZADO.
Puede manifestarse en varias formas, que comprenden desde las tonterías
infantiloides hasta la agitación impredecible. Cabe observar problemas en cualquier
forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en la realización
de actividades de la vida cotidiana, como organizar las comidas o mantener la higiene.
El esquizofrénico puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma
poco corriente (p. ej. Llevando abrigo, bufanda y guantes en un día caluroso), o presentar
un comportamiento sexual claramente inapropiado, o una agitación impredecible e
inmotivada.
El comportamiento gravemente desorganizado debe distinguirse del comportamiento
simplemente carente de sentido o, en general, sin un propósito concreto y del
comportamiento organizado que está motivado por creencias delirantes. Igualmente, unos
pocos episodios de inquietud, ira o comportamiento agitado no deben considerarse una
prueba de esquizofrenia, especialmente si existe una motivación comprensible.
Una forma extrema son los comportamientos MOTORES CATATóNICOS, que incluyen
una importante disminución de la reactividad al entorno, pudiendo darse:
-Estupor catatónico: cuando se alcanza un grado extremo de falta de
atención.
- Rigidez catatónica: se mantiene una postura rígida y se resiste a la fuerza
ejercida para ser movido.
-Negativismo catatónico: resistencia activa a las órdenes o los intentos de ser
movido.
- Postura catatónica: asumir posturas inapropiadas o extrañas.
- Agitación catatónica: actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo
provocador.
Las manifestaciones negativas de la esquizofrenia constituyen una parte sustancial
de la morbilidad asociada con el trastorno, incluyéndose en este grupo:
1. Aplanamiento afectivo.
2. Alogia.
3. Abulia.
1. Aplanamiento afectivo.
Es especialmente frecuente y está caracterizado por la inmovilidad y la falta de
respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje
corporal. Si bien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afectivo puede sonreír
62
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
y mostrarse cálida, la mayoría del tiempo el abanico de su expresividad emocional está
claramente disminuido.
2. Alogia.
La alogia o pobreza del habla se manifiesta por réplicas breves, lacónicas y que
producen la sensación de vacío interior.
3. Abulia.
Se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. Los
pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos, o bien completar, un gran número de
diferentes tareas. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión,
el complejo de manifestaciones abúlicas de la esquizofrenia tiende a ser relativamente
crónico y persistente, y anormalmente no está acompañado por una afectividad triste o
deprimida. El complejo de manifestaciones abúlicas conduce frecuentemente a dificultades
sociales y económicas severas, y se manifiesta en acciones tales como:
- Menor atención de lo normal a la higiene y al aseo.
- Vestimenta extravagante, vieja o sucia.
- Dificultad en buscar o mantener el empleo.
Las manifestaciones de la esquizofrenia típicamente acaban por producir un
deterioro funcional en todas las actividades del individuo, interfiriendo notablemente en
el trabajo, las relaciones sociales y el cuidado de uno mismo.
3. CRITERIOS de identificación, CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE
ESQUIZOFRENIA
Algunos investigadores, consideran la esquizofrenia como un trastorno único;
otros, por el contrario creen que se trata de un síndrome que incluye numerosos cuadros
nosológicos.
Se ha dividido en diferentes subtipos, en función de laa manifestaciones que se
evidenciaba más claramente en cada cuadro. Esta clasificación resulta a veces difícil de
delimitar en la práctica, ya que los pacientes pueden presentar manifestaciones diversas
pertenecientes a los diversos subtipos.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
63
La clasificación clásica de los pacientes con esquizofrenia en grupos uniformes,
es:
- Tipo paranoide.
- Tipo desorganizado (hebefrénica).
- Tipo catatónico.
- Tipo indiferenciado.
3.1. Tipo paranoide.
Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro
clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que
suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos
de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los
síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las
siguientes:
- Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, de tener una misión
especial o de transformación corporal.
- Voces alucinatorias que increpan al paciente, dándole órdenes, o alucinaciones
auditivas sin contenido verbal (p. ej. silbidos, risas o murmullos).
- Alucinaciones olfatorias, gustativas, sexuales u de otro tipo de sensaciones
corporales.
- Pueden presentarse también alucinaciones visuales pero, rara vez dominan
el cuadro.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no
tanto como para impedir que las ideas delirantes y las alucinaciones sean descritas con
claridad. Lo normal es que la afectividad esté menos embotada que en otras formas de
esquizofrenia, pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que una
cierta irritabilidad, ira y suspicacia y un cierto temor.
También pueden aparecer, pero no dominan el cuadro clínico, manifestaciones
negativas como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales
o completas, o crónico. En esta última variedad, las manifestaciones floridas persisten
durante años y es difícil distinguir episodios aislados.
El comienzo suele ser más tardío que en las formas desorganizada y catatónica.
64
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
Criterios para la identificación de tipo paranoide.
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni
afectividad aplanada o inapropiada.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con manifestaciones residuales interepisódicas.
.x3 Episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas.
.x0 Continuo.
.x4 Episodio único en remisión parcial.
.x5 Episodio único en remisión total.
.x8 Otro patrón o no especificado.
.x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de la fase activa.
Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Editorial Masson, 2002.
3.2. Tipo desorganizado.
Se trata de una forma de esquizofrenia, también conocida como hebefrénica, en
la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones
son transitorias y fragmentarias y es frecuente un comportamiento irresponsable e
imprevisible.
La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas
insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de
actuar, de muecas, burlas, quejas hipocondríacas y de frases repetitivas.
El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente.
Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de
resonancia afectiva.
Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de
edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de manifestaciones negativas, en
especial de embotamiento afectivo y abulia.
Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del
pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes.
Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal
forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además
la preocupación superficial por temas religiosos, filosóficos u otros abstractos puede hacer
difícil al que escucha seguir el hilo de la conversación y del pensamiento.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
65
Criterios para la identificación del tipo desorganizado.
Un tipo de esquizofrenia es el que se cumplen los siguientes criterios:
A.Predominan:
1) Lenguaje desorganizado.
2) Comportamiento desorganizado.
3) Afectividad aplanada o inapropiada.
B.No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con manifestaciones residuales interepisódicas.
.x3 Episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas.
.x0 Continuo.
.x4 Episodio único en remisión parcial.
.x5 Episodio único en remisión total.
.x8 Otro patrón o no especificado.
.x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de la fase activa.
Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Ed. Masson, 2002.
3.3. Tipo catatónico.
La característica predominante y esencial de la esquizofrenia catatónica es la
presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor,
o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden
mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas.
Otra característica notable de este trastorno puede ser la intensa excitación.
La esquizofrenia catatónica es poco frecuente en los países industrializados, a pesar
de que sigue siendo frecuente en otras partes del mundo.
Las manifestaciones catatónicas pueden acompañarse de estados oneiroides con
alucinaciones escénicas muy vívidas.
Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro
clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:
- Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y
reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo
- Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los
estímulos externos). La agitación que sufren denota una gran actividad;
habla excitada e incoherentemente, se tumba y se levanta rápidamente, o
realiza actos impulsivos como masturbarse ante los demás, etc.
66
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
- Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e
inadecuadas).
- Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier
instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de
resistencia)
- Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser
desplazado).
- Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas
impuestas desde el exterior).
- Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones
que se le dan) y perseveración del lenguaje.
Criterios para la identificación del tipo catatónico.
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de las
siguientes manifestaciones:
1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o
estupor.
2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida
por estímulos externos).
3)Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o
mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o
mutismo.
4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas
extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos
estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.
5)Ecolalia o ecopraxia.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito.
.x2 Episódico con manifestaciones residuales interepisódicas.
.x3 Episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas.
.x0 Continuo.
.x4 Episodio único en remisión parcial.
.x5 Episodio único en remisión total.
.x8 Otro patrón o no especificado.
.x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de la fase activa.
Fuente de la tabla. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Ed. Masson, 2002. pág. 295
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
67
3.4. Tipo indiferenciado.
Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para la
identificación de esquizofrenia, pero que no se ajustan a ninguno de los tipos anteriormente
descritos, o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio
de uno en particular.
Algunos tratados hablan también de un subtipo más, la esquizofrenia RESIDUAL.
Se engloba aquí el estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en la que se
ha producido una clara evolución progresiva desde los estadios iniciales hasta los estadios
finales, caracterizados por la presencia de manifestaciones negativas y de un deterioro
persistente, aunque no necesariamente irreversibles.
La esquizofrenia también puede clasificarse basándose en la presencia e intensidad de
manifestaciones negativas, tales como aplanamiento afectivo, falta de motivación, etc.
Los pacientes pertenecientes al SUBTIPO DE DÉFICIT tienen manifestaciones
negativas prominentes no atribuibles a otros factores, como depresión, ansiedad, entorno
hipoestimulante y efectos secundarios de los fármacos. Este tipo de pacientes suele estar
más deteriorados, son más resistentes al abordaje terapéutico.
Los del SUBTIPO NO DEFICITARIO, pueden presentar delirio, alucinaciones y trastorno
del pensamiento, pero están relativamente libres de manifestaciones negativas.
En una misma persona puede haber cambios de un tipo a otro con el paso del
tiempo, generalmente de la forma paranoide a la desorganizada o indiferenciada, o del
tipo no deficitario, al que muestra déficit.
Criterios para la identificación del tipo indiferenciado.
Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del criterio A, pero que no
cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con manifestaciones residuales interepisódicas.
.x3 Episódico con manifestaciones residuales no interepisódicas.
.x0 Continuo.
.x4 Episodio único en remisión parcial.
.x5 Episodio único en remisión parcial.
.x8 Otro patrón o no específicado.
.x9 Menos de un año desde el inicio de las primeras manifestaciones de fase activa.
Fuente del cuadro. Manual de criterios diagnósticos DSM IV-TR. Ed. Masson, 2002.
68
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
4. EVOLUCIóN
El trastorno esquizofrénico suele aparecer en la adolescencia o al inicio de la edad
adulta, pudiendo irrumpir de diferentes formas en la vida del sujeto. En función de la
presentación, se habla de un inicio agudo o insidioso.
La mayoría de los sujetos muestran algún tipo de fase prodrómica manifestada
por el lento y gradual desarrollo de diversas manifestaciones, por ejemplo, aislamiento
social, pérdida de interés en los estudios o en el trabajo, deterioro de la higiene y el aseo,
comportamiento extraño, etc. Visto así desde el exterior, puede resultar difícil interpretar
este comportamiento, y se puede llegar a pensar que el sujeto «está pasando una etapa
difícil».
El inicio de forma aguda, al que se llama «brote», corresponde a aquel en que el
trastorno se inicia de manera aparatosa, irrumpiendo en la vida del sujeto. O puede comenzar
de una forma insidiosa en que se da un desarrollo lento y progresivo, con manifestaciones
no demasiado evidentes, que no hacen pensar en la aparición de un trastorno.
La historia natural de la esquizofrenia se puede describir en una secuencia de
varias fases:
-En la fase previa a la enfermedad pueden detectarse los factores de riesgo
y la suceptibilidad a padecerla.
-En la fase de pródromos, antes de la manifestación franca de esquizofrenia,
aparecen manifestaciones subclínicas, tales como retraimiento, irritabilidad,
suspicacia y desorganización, indicativos de la proximidad de la
descompensación.
-En su fase temprana, se llega a la identificación de esquizofrenia por la
aparición de manifestaciones positivas, manifestaciones de déficit y un
deterioro funcional general
-En la fase intermedia, los períodos manifestaciones pueden cursar en forma
de episodios (con claras exacerbaciones y remisiones) o de manera continua
(sin remisiones detectables), a la vez que empeoran los déficit funcionales
-En la última fase puede estar ya establecido el patrón de la enfermedad,
con un grado estabilizado de discapacitación, o bien pueden manifestarse
mejoras tardías.
De los pacientes que tienen un episodio de esquizofrenia, del 60 al 70% acaban por
hacer recidivas. La evolución puede ser continua o intermitente. Durante los primeros 5 años
de enfermedad, puede haber un deterioro progresivo de las actividades sociales y laborales del
individuo, además de un paulatino abandono de los cuidados de sí mimo, las manifestaciones
negativas pueden aumentar en intensidad y haber un declive de la capacidad cognoscitiva,
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
69
sobre todo en pacientes con esquizofrenia de tipo deficitario. En consecuencia, el grado de
discapacitación, tiende a alcanzar una meseta. Hay pruebas de que la enfermedad se agrava
hacia el final de la vida, especialmente en las mujeres. En pacientes con graves manifestaciones
negativas e importante deterioro cognoscitivo, pueden darse alteraciones de los movimientos
espontáneos, aunque no consuman fármacos antipsicóticos.
La esquizofrenia se vincula a un 10% de riesgo de suicidio; de hecho, éste representa
la principal causa de muerte de las personas con esquizofrenia y, en cualquier caso, la
enfermedad reduce la expectativa de vida en 10 años por término medio.
Los pacientes con esquizofrenia de tipo paranoide, de comienzo tardío y buen
funcionamiento previo a la enfermedad, al mismo tiempo que tienen el mejor pronóstico
de recuperación, también presentan el mayor riesgo de suicidio. Como estos pacientes
conservan la capacidad de experimentar pena y angustia, pueden ser más proclives a
actuar a la desesperada, apoyándose en el reconocimiento realista de las consecuencias
de su enfermedad.
La esquizofrenia supone un factor de riesgo relativamente modesto de
comportamiento violento, en un grado mucho menor que en el atribuible al consumo
abusivo de sustancias. Las amenazas y los leves estallidos de agresividad, son mucho más
frecuentes que una conducta realmente peligrosa, que sí puede darse cuando el paciente
obedece las instrucciones de sus alucinaciones auditivas o se defiende del ataque de un
perseguidor imaginario. En muy raras ocasiones, una persona gravemente deprimida aislada
y paranoide, puede atacar o incluso asesinar a alguien a quien percibe como el origen
de sus conflictos. Los pacientes con esquizofrenia pueden irrumpir de forma amenazante
y violenta en un servicio de urgencias, con la finalidad de conseguir comida, refugio o
asistencia médica o psiquiátrica. En la evaluación y la terapia de estos pacientes, debe
medirse cuidadosamente el riesgo de peligrosidad y suicidio.
Habitualmente, el curso es crónico, aunque los sujetos suelen responder bastante
bien a la medicación antipsicótica a dosis más bajas. Entre las personas que tienen una
edad superior al inicio (por ejemplo más de 60 años), los déficits sensoriales parecen darse
con mayor frecuencia que en la población adulta en general.
Hay diferencias debidas al sexo en la presentación y el curso de la enfermedad.
Las mujeres son más propensas a presentar un inicio tardío, manifestaciones afectivas más
acusados y un mejor pronóstico.
5. PRONóSTICO
Durante un período de un año, el pronóstico está íntimamente ligado al
cumplimiento de la terapia con psicofármacos; para períodos de tiempo más largos, el
pronóstico es variable.
70
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
En conjunto, 1/3 de los pacientes mejoran de forma notable y duradera; otro tercio
mejora algo, con recaídas intermitentes y deterioro residual; y por último, 1/3 sufre una
grave incapacitación permanente.
Son factores de buen pronóstico los siguientes:
-Existencia de una capacidad funcional aceptable antes de la enfermedad.
-Comienzo tardío y/o repentino.
- Antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo en lugar de
esquizofrenia.
- Alteración cognitiva mínima.
- Tipo de esquizofrenia paranoide o no deficitaria.
Por el contrario, apuntan a un mal pronóstico:
-La edad de comienzo temprana.
-La pobreza funcional previa a la enfermedad.
- Historia familiar de esquizofrenia.
- Identificación de la enfermedad de tipo desorganizado o deficitario con
muchas manifestaciones negativas.
Los hombres tienen peor pronóstico que las mujeres, ya que éstas responden mejor
a fármacos antipsicóticos.
La esquizofrenia puede presentarse junto con otros trastornos mentales; cuando se
asocia a intensas manifestaciones obsesivo-compulsivas, tiene un pronóstico especialmente
desfavorable; si se presenta junto a manifestaciones de trastorno de personalidad bordeline,
el pronóstico es mejor.
El consumo abusivo de sustancias es un problema significativo en el 50% de los
pacientes esquizofrénicos. El consumo simultáneo de drogas, es un factor de mal pronóstico
y puede llevar al incumplimiento del tratamiento, la reiteración de las recaídas, los reingresos
hospitalarios frecuentes, el deterioro funcional y la pérdida de apoyo social, hasta llegar
a ser un vagabundo.
6. EPIDEMIOLOGíA, PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
6.1. Sexo.
Si bien se ha dicho siempre que los varones y las mujeres están afectadas
aproximadamente por un igual, las estimaciones de la proporción entre sexos, están
mediatizadas por cuestiones metodológicas y de definición. Los estudios realizados en
hospitales, sugieren una mayor tasa de esquizofrenia en varones, mientras que los estudios
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
71
realizados en la población en general han sugerido mayoritariamente una prevalencia
igual para ambos sexos.
Las definiciones más amplias de esquizofrenia, que llegan a limitar con los trastornos
del estado de ánimo, conducirían a una prevalencia más alta para las mujeres que para
los varones.
6.2. Herencia genética.
En cuanto al patrón familiar, los familiares biológicos de primer grado de los
sujetos con esquizofrenia, presentan un riesgo aproximadamente 10 veces superior al
de la población general. Las tasas de concordancia para la esquizofrenia son más altas
en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. Si uno de dos gemelos monocigóticos es
esquizofrénico, el otro tiene, más del 50% de probabilidad de enfermar.
Los estudios de adopción han demostrado que los familiares biológicos de los sujetos
con esquizofrenia, tienen un riesgo sustancialmente elevado para desarrollar esquizofrenia,
mientras que los familiares adoptivos no tienen aumentado el riesgo.
PROBABILIDAD DE DESARROLLAR ESQUIZOFRENIA.
•
•
•
•
•
•
Población en general: 1%.
Hermano/a con esquizofrenia: 8%.
Padre con esquizofrenia: 12%.
Gemelo monocigótico con esquizofrenia: 50%.
Ambos padres con esquizofrenia: 39%.
Gemelo idéntico con esquizofrenia: 47%.
La esquizofrenia no se transmite directamente como el color del pelo o el color de
los ojos, ya que se necesita que otros factores estén involucrados para que se transmita
la enfermedad. Ésto es evidente porque si la transmisión fuese 100% directa y completa,
ambos gemelos idénticos tendrían esquizofrenia.
6.3. Factores ambientales.
A pesar de que numerosos datos sugieren la importancia de los factores genéticos en
el origen de la esquizofrenia, la existencia de una discordancia sustancial de la frecuencia
en gemelos monocigóticos, también indica la importancia de los factores ambientales.
Algunos investigadores creen que algunos eventos en el medio ambiente, pueden
precipitar episodios de esquizofrenia. Algunos estudios han demostrado que una infección
con el virus de la influenza, una mala nutrición durante el embarazo o complicaciones
72
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
durante el parto, aumentan el riesgo de que el niño desarrolle esquizofrenia a lo largo
de su vida.
Muchos estudios indican que la esquizofrenia está causada por una compleja
combinación de factores genéticos y del medio ambiente. Es decir, la esquizofrenia se
manifiesta en personas que nacen predispuestas a esta enfermedad cuando se exponen a
infecciones, traumas o estrés excepcional.
Las estimaciones de la prevalencia en muchos estudios extensos, han variado desde
el 0,2 al 2,0%. Las tasas de prevalencia son similares en todo el mundo, pero se ha descrito
la existencia de bolsas de alta prevalencia en algunas áreas específicas. Puesto que la
esquizofrenia tiende a ser crónica, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores
a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente en 1/10.000 al año.
Los estudios realizados en Europa, han encontrado una tasa anual de 0,2 nuevos
casos por 1.000 habitantes cada año, equivalente a 10 nuevos casos por año en una
población de 50.000 personas.
7. afrontamiento terapéutico
El enfoque terapéutico de la esquizofrenia ha sido diverso en función de la
comprensión de la enfermedad y de los criterios etiológicos que la sustentaban: desde el
alejamiento del enfermo de su medio social y el internamiento en instituciones, donde
quedaban relegados de por vida, hasta los distintos abordajes biológicos, como las curas
de Sakel o la inoculación de malaria, actualmente en desuso.
Hoy en día, a pesar de la falta de unanimidad en cuanto a la causalidad de la
esquizofrenia, y la forma de abordaje, se podría decir que hay un criterio unánime respecto
a algunos procesos terapéuticos:
1. La importancia de no desconectar al paciente de su entorno, para evitar
la desadaptación, excepto en situaciones críticas que requieran su
internamiento.
2. La utilización de psicofármacos como terapia somática más eficaz.
El objetivo del afrontamiento terapéutico es reducir las manifestaciones durante
un ataque agudo y prevenir las recaídas, ya que hoy en día no hay cura definitiva para la
esquizofrenia.
7.1. enfoque famacológico: antipsicóticos/neurolépticos.
Las medicinas antipsicóticas (a menudo llamadas neurolépticos), son muy efectivas
para controlar las manifestaciones de la esquizofrenia. Los neurolépticos aparecieron en
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
73
los años 50, significando la posibilidad de evitar la involución grave, la desaparición de las
manifestaciones más evidentes, y la posibilidad de un abordaje psicosocial de los trastornos
esquizofrénicos. Mejoraron con su aparición la calidad de vida de millones de personas, al
ayudarlos a vivir en comunidad, ya que antes de esta época, los afectados pasaban la mayor
parte de sus vidas en hospitales abarrotados de gente. Con la aparición de las medicinas
antipsicóticas, muchas personas pueden participar de la vida en sociedad.
Debido a la complejidad de la esquizofrenia y a la calidad individual de la situación,
no existe una medicación que produzca los mismos resultados en todas las personas, es
decir, la medicación ideal para una persona puede no ser la mejor para otra.
A pesar de que los medicamentos antipsicóticos no curan la enfermedad, pueden
reducir las alucinaciones y las ideas delirantes, ayudan a la persona a recuperar el control
sobre la realidad; además, reduce el riesgo de las recaídas y cuando éstas ocurren las hacen
menos severas.
El entendimiento de la importancia de la medicación para el control de la
esquizofrenia es muy importante para el paciente, la familia y la comunidad.
Las manifestaciones de esquizofrenia suelen aparecer por término medio de 12 a 24
meses antes de que el paciente llegue a la consulta médica. El período de tiempo entre el
comienzo de las manifestaciones psicóticas y el primer abordaje, es decir, la duración de la
psicosis no tratada, tiene relación con la rapidez y calidad de la respuesta y la gravedad
de las manifestaciones negativas. Cuando la terapia se inicia precozmente, los pacientes
tienden a responder mejor y más deprisa. Sin medicación antipsicótica profiláctica, del 70
al 80% de los pacientes que han tenido un episodio de esquizofrenia, vuelven a sufrir una
recaída en los 12 meses siguientes. La medicación antipsicótica profiláctica continuada,
puede reducir las recidivas a un índice del 30% aproximadamente.
Los medicamentos antipsicóticos trabajan restableciendo el balance de las sustancias
químicas del cerebro. En el presente existen dos clases de antipsicóticos: los tradicionales
o convencionales, y los atípicos o de nueva generación.
Los antipsicóticos tradicionales controlan eficazmente las manifestaciones
positivas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.) de la esquizofrenia. Se cree que parte de este
efecto puede ser explicado por la acción de estos medicamentos sobre el neurotransmisor
DOPAMINA. Este grupo de medicamentos parece bloquear los receptores de la dopamina
tipo2, evitando que tomen la información transportada por la dopamina. La dopamina
regula funciones normales del individuo como el movimiento, las emociones, la conducta
y el apetito. Muchas de estas funciones están afectadas en las personas con esquizofrenia,
haciendo pensar a muchos investigadores que las manifestaciones positivas son producidas
por un exceso de dopamina en el cerebro o una hipersensibilidad de los receptores.
A pesar del beneficio que las personas obtienen al tomar estos medicamentos,
muchas de ellas la abandonan debido a dos razones principales.
74
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
La primera de ellas es que estas medicinas tienen efectos secundarios molestos
particularmente en dosis elevadas como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento,
mareos y somnolencia. Estos efectos secundarios, usualmente denominados anticolinérgicos,
no son serios, y desaparecen después de unas pocas semanas de terapia.
Los efectos secundarios más severos tienen que ver con el control de los movimientos.
Debido a que estas medicinas bloquean los receptores en la parte del cerebro que controla los
movimientos musculares normales, es común encontrar efectos secundarios manifestados
por movimientos anormales llamados efectos secundarios extrapiramidales.
Mas del 60% de personas que toman antipsicóticos tradicionales experimentan
alguna forma de efectos secundarios extrapiramidales, usualmente manifestada por
espasmos y contracciones musculares dolorosas en diferentes partes del cuerpo (distonías)
o por una sensación de inquietud (acatisia). Otras personas pueden desarrollar síntomas
parecidos a los que tienen las personas con enfermedad de Parkinson.
Aproximadamente una tercera parte de las personas que toman antipsicóticos
tradicionales desarrollan tics faciales, movimientos anormales de la lengua, labios y cara.
Estos movimientos anormales reciben el nombre de discinesia tardía. La incidencia de la
discinesia tardía, es del 5% aproximadamente por cada año de exposición al medicamento
en pacientes que consumen fármacos antipsicóticos tradicionales. En cerca del 2% de los
casos, la discinesia desfigura de forma notable. El síndrome neuroléptico maligno, efecto
secundario infrecuente pero potencialmente fatal, se caracteriza por la presencia de rigidez,
fiebre, irritabilidad autonómica, etc.
Y la segunda de las razones que conlleva al abandono de la terapéutica, es que estos
medicamentos no mejoran los síntomas negativos de la esquizofrenia (tales como depresión,
retraimiento emocional, etc.). Esto se debe probablemente a que otras sustancias químicas
cerebrales, diferentes de la dopamina, controlan las manifestaciones negativas.
Dentro de estos medicamentos tradicionales, se encuentran:
-Clorpromazina.
-Flufenazina.
-Haloperidol.
-Loxapina.
-Mesoridazina.
-Molindona.
-Pimozida.
-Tiotixeno.
-Trifluoperazina.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
75
La forma de presentación varía según los diversos fármacos: tabletas, líquido y
preparados para administración intramuscular de acción corta o prolongada. La elección
de uno u otro medicamento se basa en los efectos secundarios, la vía de administración
requerida y la respuesta previa del paciente a ese medicamento.
Cerca del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los fármacos
antipsicóticos tradicionales o convencionales, pero puede que sí lo hagan a otros
antipsicóticos atípicos o de nueva generación.
Estos medicamentos tienen entre otras, las siguientes propiedades: alivian las
manifestaciones positivas, mejoran los negativas en mayor grado que los convencionales,
pueden mejorar los déficits cognitivos, son más eficaces para la esquizofrenia refractaria,
es menos probable que casen efectos secundarios extrapiramidales y tienen menor riesgo
de discinesia tardía.
Los fármacos antipsicóticos atípicos pueden tener afinidad selectiva por áreas
cerebrales responsables de las manifestaciones de esquizofrenia y menor afinidad por
otras áreas asociadas a manifestaciones motoras y a la elevación de la prolactina. Actúan
sobre otros sistemas de neurotransmisores, incluido el de la serotonina, o tienen afinidad
selectiva por tipos específicos de receptores de dopamina.
La clozapina, el primer fármaco de este tipo comercializado en Estados Unidos,
es eficaz en el 50% de los pacientes resistentes a los medicamentos convencionales. La
clozapina reduce las manifestaciones negativas, produce pocos efectos secundarios o
ninguno y no provoca discinesia tardía, aunque puede tener otros efectos, como sedación,
hipotensión, taquicardia, aumento de peso y aumento de la salivación. También puede
producir convulsiones en función de la dosis. Su efecto secundario más grave es la
agranulocitosis, que puede darse en cerca del 1% de los pacientes. En consecuencia, hay
que hacer frecuentes recuentos de glóbulos blancos en sangre. La clozapina suele reservarse
para pacientes que han respondido mal a otros medicamentos.
Los fármacos antipsicóticos atípicos más recientes son:
• Risperidona.
• Olanzapina.
• Quetiapina.
• Sertindole.
• Ziprasidona.
En la mayoría de los pacientes esquizofrénicos, estos fármacos son más eficaces
y tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos convencionales. Proporcionan
muchos de los beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis, y generalmente
son preferibles a los antipsicóticos convencionales para tratar episodios agudos y para
76
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
prevenir las recidivas. Los antipsicóticos más recientes tienen una eficacia similar entre
ellos, pero se diferencian en los efectos secundarios, de forma que la elección de uno u
otro se basa en la respuesta del paciente y la vulnerabilidad a los efectos secundarios
específicos. Para evaluar la eficacia, suele hacer falta una prueba de 4 a 8 semanas. Para
el abordaje terapéutico de mantenimiento se utiliza la menor dosis útil para prevenir las
manifestaciones.
La esquizofrenia es una enfermedad que normalmente dura toda la vida, como
la diabetes o la hipertensión arterial. La mayoría de las personas con esquizofrenia
necesitarán atención médica especial y medicación de por vida. Los antipsicóticos no curan
la enfermedad, sólo controlan las manifestaciones.
Cuando la persona con esquizofrenia deja de tomar la medicina es posible que ocurra
una recaída. Esto quiere decir que las manifestaciones características de un ataque agudo
reaparecen. Muchas personas que dejan de tomar su medicación, tienen una recaída durante
el primer año. Es muy importante el seguimiento de estos tratamientos sin interrupción
para prevenir nuevos ataques.
Y puede haber personas afectadas que continúan teniendo ataques psicóticos aún
tomando la medicación. Estas manifestaciones son probablemente menos severos y a veces
un simple aumento en la dosis de la medicación puede abortar la recaída.
Probablemente, una de las razones más importante que lleva a una persona
esquizofrénica a abandonar la terapia farmacológica, es la presencia de los efectos
secundarios producidos por los antipsicóticos. Es muy difícil para las personas el tolerar
efectos secundarios por períodos largos de tiempo y en especial cuando se sienten bien.
Por ello es de gran importancia el hallar la medicación apropiada y la dosis necesarias para
controlar los síntomas sin producir efectos secundarios.
La conveniencia en el número de veces que la persona tiene que tomar la medicación
es importante. Algunas medicaciones tienen que tomarse varias veces al día y otras, sólo una
vez; hay personas que prefieren recibir una inyección una vez al mes con las medicaciones
de larga duración llamadas de depósito.
7.2. Servicios de rehabilitación y apoyo.
Los programas de rehabilitación profesional y de entrenamiento en habilidades
sociales ayudan a muchos pacientes a desarrollar su trabajo, hacer compras, cuidar de sí
mismos, llevar una casa, reunirse con otras personas y trabajar en colaboración con los
profesionales de la salud. Puede ser útil la promoción de empleo, consistente en proporcionar
al paciente un puesto de trabajo en un entorno competitivo con un supervisor laboral,
que contribuya a la adaptación al trabajo y sea un intermediario en la comunicación con
los demás empleados, además de ayudar a resolver los problemas.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
77
Los servicios de apoyo capacitan a muchos pacientes con esquizofrenia para
integrarse en la comunidad. Algunos pacientes pueden necesitar vivir en pisos tutelados,
donde una persona cualificada se encarga de asegurar el cumplimiento de la terapia
farmacológica. Los programas están organizados en diversos niveles de supervisión y
en encuadres de alojamiento diferentes, desde el apoyo las 24h del día hasta las visitas
periódicas al domicilio. Así se promueve la autonomía de los pacientes a la vez que se les
brinda la asistencia suficiente para reducir al mínimo las probabilidades de recaída y la
necesidad de hospitalización.
La hospitalización o la asistencia en crisis en un hospital alternativo pueden ser
necesarias durante las recaídas graves, mientras que el ingreso involuntario puede hacer
falta cuando el paciente es peligroso para sí mismo o para los demás.
7.3. Psicoterapia.
El objetivo de la psicoterapia es establecer una relación de colaboración entre
paciente, familia y médico, que enseñe al paciente a comprender y manejar su enfermedad,
administrarse los medicamentos prescritos y afrontar el estrés de forma más eficaz.
La calidad de la relación médico-paciente a menudo es un determinante mayor de los
resultados del abordaje terapéutico. Una forma de abordaje corriente es la combinación de
farmacoterapia y psicoterapia, pero existen pocas líneas maestras empíricas al respecto. La
psicoterapia más eficaz probablemente sea la orientada a cubrir las necesidades básicas de
tipo social del paciente, dar apoyo y educar respecto a la naturaleza de la enfermedad, así
como promover actividades adaptativas, todo ello basado en la empatía y la comprensión
dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan apoyo psicológico empático
para adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad de por vida, que puede limitar
sustancialmente la operatividad personal. Es necesario hacer un diseño del abordaje de la
enfermedad, enfocado a asegurar el acceso del paciente a las prestaciones necesarias, los
equipos de tratamiento oportunos y un alojamiento seguro y asequible, condiciones éstas
imprescindibles para abordar otros objetivos terapéuticos.
78
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
Resumen
El trastorno esquizofrénico se considera un trastorno muy significativo de la
personalidad.
Presenta manifestaciones como:
- Ideas delirantes (de persecución, de culpa, de grandeza).
- Alucinaciones (auditivas, olfatorias, visuales, cenestásicas...).
- Pensamiento desorganizado (fuga de ideas, tangencialidad, incoherencia,
ilogicalidad, presión del habla...).
- Comportamiento desorganizado (aplanamiento afectivo, alogia, abulia...).
Los tipos de esquizofrenias, con sus características definitorias cada uno son:
- Tipo paranoide con presencia de delirios y alucinaciones.
- Tipo desorganizado con comportamiento irresponsable e imprevisible.
- Tipo catatónico con presencia de trastornos psicomotores graves.
- Tipo indiferenciado que no se ajusta a ninguno de los anteriores.
La evolución natural de la enfermedad se desarrolla en varias etapas que son:
- Fase previa.
- Fase de pródromos.
- Fase temprana.
- Última fase.
La previsión evolutiva o pronóstico será buena o mala en función de factores como edad
de comienzo, herencia genética, alteración cognitiva, etc.
La herencia genética, sexo, factores ambientales influyen en las características.
El enfoque terapéutico está orientado hacia el uso de:
- Antipsicóticos y neurolépticos.
- Servicios de apoyo social.
- Psicoterapia.
Enfermería actuará ante el trastorno esquizofrénico:
- Siendo estricto en la administración de la medicación pautada.
- Tranquilizándole y orientándole.
- Proporcionando apoyo emocional.
- Instando y ayudando en la realización de su higiene.
- Manteniendo un ambiente seguro, tranquilo sin estimulación ambiental excesiva.
- Velando por la seguridad evitando objetos peligrosos cerca del enfermo.
- Evitando contradecirle.
- Evitando confrontaciones.
- Llevando a cabo una comunicación persuasiva, asertiva y disuasiva, según proceda.
- Conquistándole con aquello por lo que siente atracción.
- Colaborando con el facultativo y resto de profesionales.
- Reforzando e incentivando las conductas positivas.
- Identificando las manifestaciones de urgencia psiquiátrica y actuar con los
dispositivos a su alcance.
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico
79
BIBLIOGRAFÍA
Leonhard, K. Manual de psiquiatría. Ed. Morata. Madrid.
Buceta, J.M. y Bueno, A.M. Tratamiento psicológico de hábitos y enfermedades. Ed.
Pirámide, 1996.
Avia, Mª D. y Sánchez, M.L. Personalidad: aspectos cognitivos y sociales. Ed. Pirámide, 1995.
Bandura, A. y Walters, R.H. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Ed. Alianza,
1988.
Rojas, G.M. Taller de sueños (cómo mejorar su vida aprendiendo a soñar). Ed. Pirámide ,1998.
Bamiga, S. Psicología general. Ed. Ceac 1987. Leonhard, K. Manual de psiquiatría. Ed.
Morata, Madrid, 1953.
Cerdá, E. Una Psicología de hoy. Ed. Herder, 1980. Bamiga, S. Psicología general. Ed. Ceac,
1987.
DSM–IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Editorial
Masson, 1995.
Kaplan, H.; Sadock, B. y Grebb, J. Sipnosis de psiquiatría. Buenos Aires. Ed. Médica
Panamericana, 1996.
80
PSIQUIATRÍA y trastornos psiquiátricos
Tema 2. Trastorno esquizofrénico