Guia para Prevención de Ulceras por Presión

GUÍA PARA PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
Adoptado de Guía Técnica de Buena práctica prevención de ulceras por
presión del Ministerio de Salud y Protección Social
1. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir la
aparición de ulceras por presión en los pacientes hospitalarios.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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Detectar cuales son las fallas en la atención clínica que favorecen la
aparición de escaras en los pacientes.
Identificar los factores contributivos que favorecen la aparición de escaras
en la atención del paciente.
Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las
consecuencias de la aparición de escaras en el paciente.
Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales),
que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la
prevención de la aparición de escaras en los pacientes en la institución.
2. DEFINICIÓN DE ULCERAS POR PRESION COMO EVENTO ADVERSO:
Una ulcera por presión es cualquier lesión de la piel y los tejidos
subyacentes originada por un proceso isquémico producido por
prolongada presión ejercida por un objeto externo sobre prominencias
óseas, provocando ulceración y necrosis del tejido involucrado que puede
ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta ulceras profundas que
afectan al musculo e incluso al hueso y es catalogada como un evento
adverso si se presenta durante la atención hospitalaria
Se presenta con mayor frecuencia en la región sacra, los talones, las
tuberosidades isquiáticas y las caderas. La formación de las ulceras por
presión está asociada a tres tipos de fuerzas: presión, fricción y
cizallamiento.
PRESION:
Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).
La presión capilar oscila entre 6-32mm. de Hg Una presión superior a
17mm. de Hg; ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos
provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
La formación de una ulcera por presión depende tanto de la presión que
se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esa
presión; Kosiak demostró que una presión de 70mm.Hg, durante dos horas
puede originar lesiones isquémicas.
PRESION + TIEMPO = ULCERA
FRICCIÓN:
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado el
roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción
espacialmente durante las movilizaciones.
CIZALLAMIENTO:
Combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que
se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra.
Por ejemplo cuando se eleva la cabecera de la cama y cuando los
pacientes sentados en una silla se deslizan hacia abajo.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES (8):
Las ulceras por presión pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo,
dependiendo de la zona de piel que esté sometida a mayor presión y de la
postura más habitual del paciente.
Habitualmente, las localizaciones más frecuente van a ser las zonas de
apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo.
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En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos,
nuca/occipital, coxis.
En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromion,
orejas, crestas iliacas, cara interna de las rodillas.
En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos,
mamas, mejillas, orejas, nariz, crestas iliacas.
En sedestación: omoplatos, isquion, coxis, trocánter, talones,
metatarsianos.
3. RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCION
Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes
identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones, las cuales
dependerán de las características particulares de cada institución:
1.
EVALUE:
Realice una evaluación al ingreso de cada paciente para identificar riesgos
de escaras, esta debe tener en cuenta la integralidad de la piel, de la
cabeza a los pies y debe combinar el juicio clínico y los instrumentos
estandarizados. (Puede utilizar la escala de Braden) esta escala, evalúa el
riesgo de desarrollar ulceras por presión en base a la sensibilidad y
humedad de la piel, la fricción del cuerpo con las sabanas, la movilidad,
actividad y nutrición del paciente, de una manera sencilla. Un puntaje
menor o igual a 16 implica riesgo de desarrollar ulceras por presión.
2.
CLASIFIQUE:
Según la evaluación el riesgo en que se encuentra cada paciente; riesgo
bajo, riesgo moderado o riesgo alto. Esta clasificación la permitirá
mantener un control adecuado sobre los pacientes.
3.
IDENTIFIQUE:
Al paciente con este riesgo; puede ser mediante una manilla de color o con
un aviso visible en la historia clínica, habitación y en la cama del individuo.
4.
APLIQUE MEDIDAS PREVENTIVAS:
Teniendo en cuenta esta valoración de riesgo aplique medidas preventivas
desde:
APORTE NUTRICIONAL

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Tener una valoración por parte de un nutricionista en los casos que sea
posible.
Controlar y registrar la ingesta de alimentos.
Identificar y corregir carencias nutricionales.
Estimular la ingesta de líquidos.
CUIDADOS DE LA PIEL
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


Higiene diaria con agua y jabón neutro realizando un secado minucioso
de la piel sin fricción, teniendo especialmente en cuenta los pliegues
cutáneos.
Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre todo
las prominencias óseas, puntos de apoyo, zonas expuestas a humedad y
presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas, maceración, fragilidad,
induración, temperatura.
Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa
absorción.
No utilizar ningún tipo de alcoholes.


No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas o zonas
enrojecidas.
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por
presión con anterioridad.
CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD


Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de
humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa,
drenajes, exudados de heridas.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Cambio de sabanas cada
vez que sea necesario.
CAMBIOS POSTURALES (ANEXO POSICIONAMIENTO EN SUPINO Y
SEDENTE)

Si el estado del paciente lo permite se realizaran cambios posturales:
Cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche a los
pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e
individualizada.
En periodos de sedestacion, se efectuaran movilizaciones horarias. Si el
paciente puede realizarlos autónomamente, se le enseñara a hacer
cambios posturales o ejercicios isométricos (contracción-relajación de un
grupo muscular concreto) cada quince minutos.
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5.
Evitar el contacto directo a las prominencias óseas entre si.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y la fricción.
Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante
el mínimo tiempo.
Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
DISPOSITIVOS ADICIONALES:
Cuando el paciente es clasificado en riesgo moderado o alto es importante
contar con dispositivos adicionales para el manejo de presiones estáticas
y dinámicas, como colchonetas y cojines especiales. Identifique de cuales
dispone o podría hacerlo la institución y/o el paciente y como involúcralos
en los cuidados del paciente.
6.
REEVALUE:
Por la naturaleza del evento adverso, es imperativa una constante
reevaluación de las condiciones del paciente, el seguimiento permanente
asegura identificar
la evolución del paciente durante si instancia
hospitalaria; haga un análisis a los riesgos que usted identifico cuando el
paciente ingreso; se han controlado? O por el contrario produjeron la
escara? Cuál es la condición clínica de las escaras? Según la clasificación
clínica de escaras (9) si es que las hubiera. (Ver anexo)
7.
SEÑALE CAMBIOS :
Identifique y señale cambios en la evaluación y condición del paciente.
Cual ha sido la evolución del paciente frente a la primera evaluación?
Verifique si los resultados esperados coinciden con los reales, haga una
análisis crítico de los cambios en las condiciones del paciente y comente y
registre los cambios de forma oportuna durante la entrega de turno.
8.
ELABORE UN PLAN DE REHABILITACION:
Elabore un plan que mejore la movilidad y actividad del paciente, que
permita controlar la aparición de puntos de presión y deformidades en el
paciente. Integre a este plan al equipo de rehabilitación fisioterapeuta y
terapeuta ocupacional quienes podrán brindar mayor orientación en el
manejo de estos pacientes.
9.
EDUQUE:
Educación de familiares y responsables directos en el cuidado del
paciente, realice planes caseros que permitan a los familiares y cuidadores
brindar buenos y adecuados cuidados para prevenir al máximo la aparición
de escaras y ulceras de presión cuando el individuo se encuentre fuera del
ámbito hospitalario.
FLUJOGRAMA
Inicio
PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
Adoptado de protocolo de prevención de ulceras de presión del HGASM ENF-G- 001- 18
1. Realizar evaluación
al ingreso del
paciente
2. Clasificar el riesgo
de presentar Ulceras
por Presión
Aplicar
Escala de
BradenBergst
rom
Puede ser Bajo,
Moderado o Alto
3. Identificar al
paciente con Riesgo
BAJO
Aplicar medidas
generales de
Prevención.
Secar el cuerpo
del paciente
meticulosamente
Observar la
integridad de la
Piel
Tipo de
Riesgo?
MODERADO
O ALTO
Aplicar de
Prevención
para pacientes
con riesgo
moderado o
alto.
Realice higiene
diariamente.
Aplicar crema
humectante
NO
Aplicar crema
humectante
Paciente
con
Incontinenc
ia urinaria
Realice cambios
de posición cada
dos (02) horas.
SI
Uso de cremas
con Óxido de Zinc
Registre todas
las
alteraciones
encontradas.
Realice evaluación
constante del riesgo
de UPP en el
paciente
Fin
Cambiar pañal
absorbente con
frecuencia
ESCALA DE BRADEN
(PREVENCION ULCERAS POR PRESION)
Fecha : ____________________________ Nombre del paciente: _________________________
Edad: _________
RIESGO ALTO: con una puntuación < 13
RIESGO MODERADO: con una puntuación entre 13 y 15
Marque con una X en cada Criterio según corresponda la valoración:
CRITERIOS
VALORACION
RIESGO BAJO: con puntuación >16
PERCEPCIÓN
SENSORIAL
1. COMPLETAMENTE LIMITADA.
2. MUY LIMITADA.
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar
sedado, el paciente no reacciona ante estímulos
dolorosos (quejándose,
estremeciéndose o agarrotándose) o capacidad
limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo.
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No
puede comunicar su malestar excepto mediante
quejidos o agitación o presenta un déficit
sensorial que limita la capacidad de percibir dolor
o molestias en más de la mitad del cuerpo.
1. CONSTÁNTEMENTE HÚMEDA.
Nivel de exposición de la
piel a la humedad
TOTAL:
3. LIGERAMENTE LIMITADA.
4. SIN LIMITACIONES.
Responde a órdenes verbales.
No presenta déficit sensorial que
pueda limitar su capacidad de
expresar o sentir dolor o
malestar.
2. A MENUDO HÚMEDA.
Reacciona ante órdenes verbales pero no
siempre puede comunicar sus molestias o la
necesidad de que le cambien de posición o
presenta alguna dificultad sensorial que limita
su capacidad para sentir dolor o malestar en al
menos una de sus extremidades.
3. OCASIONALMENTE HÚMEDA
La piel se encuentra constantemente expuesta a la
humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta
humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.
La piel está a menudo, pero no siempre Húmeda.
La ropa de cama se ha de cambiar al menos una
vez cada turno.
La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo
un cambio suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al día.
ACTIVIDAD
1. ENCAMADO.
2. EN SILLA.
3. DEAMBULA OCASIONALMTE.
La piel está generalmente seca.
La ropa de cama se cambia de
acuerdo con los intervalos fijados
para los cambios de Rutina.
4. SIN LIMITACIONES.
Nivel de actividad física.
Paciente constantemente encamado.
MOVILIDAD
1. COMPLETAMENTE INM ÓVIL.
Paciente que no puede andar o con
deambulacion muy limitada. No puede sostener
su propio y/o necesita ayuda para pasar a una
silla o a una silla de ruedas.
2. MUY LIMITADA.
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda,
durante el día pero para distancias muy cortas.
Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la
cama o en silla de ruedas
3. LIGERAMENTE LIMITADA.
Deambula fuera de la habitación
al menos dos veces al día y
dentro de la habitación al menos
dos horas.
4. SIN LIMITACIONES.
Capacidad para cambiar y
controlar la posición del
cuerpo.
Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la
posición del cuerpo o de alguna extremidad.
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades por sí
sol.
Efectúa
frecuentemente
importantes cambios de posición
sin ayuda.
NUTRICIÓN
1. MUY POBRE.
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades, pero
no es capaz de hacer cambios frecuentes o
significativos por sí solo.
2. PROBABLEMENTE INADECUADA.
3. ADECUADA.
4. EXCELENTE.
Patrón usual de ingesta de
alimentos.
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma
más de un tercio de cualquier alimento que se le
ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con
aporte proteico (carne o productos lácteos).
Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos
líquidos o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros
más de cinco días.
1. CONSTANTE FRICCIÓN.
Raramente come una comida completa y
generalmente come sólo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica
incluye sólo tres servicios de carne o productos
lácteos por día. Ocasionalmente toma un
suplemento dietético o recibe menos de la
cantidad óptima de una dieta líquida o por sng.
2. FRICCIÓN OCASIONAL.
Toma más de la mitad de la mayoría de las
comidas. Come un total de cuatro servicios al día
de proteínas (carne o productos lácteos).
Ocasionalmente puede rehusar una comida pero
tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o
recibe nutrición por sng, cubriendo la mayoría de
sus necesidades nutricionales.
3. NO HAY FRICCIÓN.
Ingiere la mayor parte de cada
comida. Habitualmente come un
total de cuatro o más servicios de
carne y/o productos lácteos.
Ocasionalmente come entre
horas. No requiere suplementos
dietéticos.
Requiere de moderada o máxima asistencia para ser
movido. Es imposible levantarlo completamente sin
que se produzca un deslizamiento entre las sábanas.
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o
en la silla, requiriendo frecuentes reposicionamientos
con ayuda. La existencia de espasticidad, o
contracturas produce un roce casi constante.
Se mueve muy débilmente o requiere de mínima
asistencia. Durante los movimientos, la piel
probablemente roza contraparte de las sábanas,
silla, sistemas de sujeción y otros objetos. La
mayor parte del tiempo mantiene una buena
posición en la silla o en la cama, aunque en
ocasiones puede resbalar hacia abajo.
Se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene suficiente fuerza muscular
para levantarse completamente cuando se
mueve. En todo momento mantiene una buena
posición en la cama o en la silla
Capacidad para reaccionar
ante
una
molestia
relacionada con la presión.
EXPOSICIÓN A LA
HUMEDAD
ROCE Y PELIGRO
DE LESIONES
4. RARAMENTE HÚMEDA.