Enfermedades infecciosas emergentes y su tratamiento farmacológico

ÁMBITO FARMACÉUTICO
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FARMACOLOGÍA
Enfermedades infecciosas emergentes
y su tratamiento farmacológico
FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOSÉ ROCA FERNÁNDEZ
Farmacéuticos.
No hace más de 25 años era creencia general que las enfermedades
infecciosas habían dejado de constituir una amenaza para el mundo
desarrollado gracias a los progresos logrados en los campos de la
epidemiología, saneamiento ambiental, perfeccionamiento y elaboración
de nuevas y mejores vacunas, así como debido a la introducción de los
antimicrobianos. Todo ello hizo concebir la esperanza de que muchas
enfermedades infecciosas serían erradicadas, otras controladas y la mayoría
dejaría de constituir causa importante de morbilidad y mortalidad.
D
os nuevos desafíos para la
salud pública, se pensaba
hace un cuarto de siglo, procederían de agresiones no infecciosas,
como el cáncer, cardiopatías, enfermedades degenerativas y accidentes. Hoy no sólo no se ha cumplido el obj etivo que auguraba el
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final de las enfermedades infecciosas o su estricto control, sino que
éstas representan aún el 25% del
total de las consultas médicas por
enfermedades agudas o crónicas,
mientras que en Estados Unidos,
los ant imicrobianos ocupan el
segundo lugar de los medicamen-
tos prescritos y dispensados en oficinas de farmacia. Algunas de estas
enfermedades, a pesar del control a
que se ven sometidas y estar, por
tanto, en franco descenso o casi
erradicadas, han resurgido o experimentado un recrudecimiento,
aparecido en los últimos años nueVOL 22 NÚM 4 ABRIL 2003
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Tabla 1. Características de las bacterias responsables de enfermedades infecciosas emergentes
Nombre
Epidemiología
Diagnóstico
Profilaxis
Tratamiento
Mycobacterium
tuberculosis
– Enfermedad cosmopolita
– Fuente de infección:
hombre y animales enfermos
– Llega al organismo por
inhalación, ingestión
o a través de la piel
Directo:
– Examen microscópico
– Aislamiento: medios
de Lowenstein-Jensen
Indirecto:
– Prueba serológicas:
IF, IH, RI, ELISA
– Diagnóstico temprano
– Pasteurización de la leche
– Vacunación
– Quimioprofilaxis
– Asociación
– Isoniazida + rifampicina
Clostridium
difficile
– Produce la colitis
pseudomembranosa,
producida por el consumo
de antibióticos
– Detección de la citotoxina
en cultivos celulares
de fibroblastos
– Detección de la
enterotoxina en heces
por inmunoanálisis
– Análisis del ADN
Evitar el consumo
indiscriminado
de antibióticos
– Metronidazol
– Vancomicina
Legionella
– Se ha aislado de ríos, lagos,
agua potable, sistemas
de aire acondicionado
– Penetra por vía respiratoria
Directo:
– Mediante tinción argéntica
– Cultivo en medios
complejos: BCYE
Indirecto:
– IFD
– Hemaglutinación indirecta
– Hipercloración de los
sistemas de agua
– Mantener el agua a una
temperatura de 60 °C
– Tratar aparatos de aire
acondicionado, humidificadores,
con agentes microbicidas
o desinfectante
– El tratamiento de elección
es la eritromicina
– Puede utilizarse la
asociación eritromicina +
rifampicina
Borrelia
– La especie B. burgdorferi
produce la enfermedad de Lyme
– Se transmite por la picadura
de una garrapata
– Se han descrito casos en
EE.UU., Europa y Australia
Directo:
cultivo en mediode Kelly
Indirecto:
– IFI
– ELISA
– Western Blot
Se reduce a evitar las
picaduras de garrapatas
– Ceftriaxona
– Cefotaxima
– Doxiciclina
Leptospira
– Produce la enfermedad
de Weil
– Es una infección de animales
(se considera la zoonosis más
extendida)
– Especies más afectadas:
perros, roedores, ganado ovino
y porcino
– La infección en el hombre
se produce cuando entra en
contacto con animales infectados,
agua
– En la primera semana
sangre; en la segunda
semana orina
– Cultivo en medios
especiales: Fletcher Kortlof,
EMJHL, Tween80-albúmina
– Tinción argéntica
visualizada con microscopía
de campo oscuro
– Desratización en el campo,
Penicilina G o doxiciclina
sacrificio de animales
enfermos, destrucción de
leptospira en terrenos
encharcados
– Medidas de protección
individual (guantes, botas,
no beber agua de ríos,
bañarse, andar descalzos),
construcción de edificios
a prueba de ratas, desinfección
con hipoclorito
– La vacunación constituye
el método más eficaz
Helicobacter
pylori
Se transmite por vía fecal-oral,
oral-oral y por instrumental
médico contaminado
– Pruebas serológicas ELISA
– Test del aliento con
urea marcada
– Cultivo microbiano
– Evitar alimentos irritantes
– No fumar
– Evitar el consumo de alcohol
– Manejar el estrés
Amoxicilina + metronidazol
+ bismuto + omeprazol
Vibrio cholerae
– Produce el cólera. Es una
Directo:
enfermedad endémica de la
– Tinción de Gram
India y de Bangladesh
– Extensión en fresco
– El reservorio es exclusivamente – Prueba de inmovilización
el hombre
de vibrios
– Ejerce su acción patógena
– Medios de cultivos normales
cuando penetra por vía oral
como agar nutritivo
a través de la ingestión de aguas o selectivos como TCBS
y alimentos contaminados
Indirecto:
Pruebas serológicas
– Clorar el agua
– Hervir o higienizar la leche
– Cocinar adecuadamente
los alimentos
– Desinfectar las verduras
– Pelar las frutas
– Lavarse las manos
– Efectuar correctamente
la evacuación de las heces
Rehidratación, con aporte
de agua y electrólitos
Antibioterapia:
– El tratamiento de elección
es la tetraciclina (también
se puede emplear la
fluoroquinolona)
– Existen vacunas
inactivadas de eficacia
limitada
Bordetella
pertussis
– Produce la tos ferina
– La bacteria penetra por medio
de gotitas en las vías respiratorias
y se multiplica en el epitelio
ciliado de la tráquea, los bronquios
y bronquiolos
Vacuna inactivada DTP a partir Eritromicina
del primer año de vida por
problemas de reacciones
adversas graves
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Directo:
– Observación directa por
tinción de Gram o Ac
fluorescentes
– Cultivo en medio
Bordet-Genjou, charcoal,
Regan-Lome
– Observación de los gránulos
metacromáticos al teñirse
de rojo con azul de toluidina
Indirecto:
– FC
– ELISA
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Tabla 2. Características de los virus responsables de enfermedades infecciosas emergentes
Nombre
Epidemiología
Diagnóstico
Citomegalovirus
– Epidemiológicamente se conocen Directo:
las siguientes vías de contagio:
– Demostrando las lesiones
placentaria, natal, aérea
en las células del sujeto
– Aislamiento en fibroblastos
embrionarios humanos(WI 138)
Indirecto:
– FC
– IF
– Hemaglutinación
– Neutralización
– T. inmunoenzimática
Poliovirus
– Los poliovirus son parásitos
exclusivos del hombre
– Producen infecciones muy
frecuentes de distribución mundial
– Se transmite por vía fecal-oral
Directo:
– Aislamiento, en cultivos
celulares (células KB, riñón
de mono, Hep-2)
Indirecto:
– Reacción de neutralización
– FC
Vacunación: existen dos tipos – No existe tratamiento
de vacuna, la vacuna inactivada específico
tipo Salk y la vacuna atenuada
tipo Sabín
Rotavirus
– En el hombre produce diarreas
en niños mayores de 6 años
– Se transmiten por contacto
directo por vía fecal-oral y por
contacto indirecto a través
del agua y alimentos
Directo:
– Por examen directo de las
heces con el microscopio
electrónico por el método
de tinción negativa
Indirecto
– FC
– IF
Vacunación
Virus de la rubéola – La rubéola se transmite por
contacto y vía aérea
– Se presenta en forma de brotes
esporádicos familiares
vas formas de infección que están
cambiando los patrones clínicos,
epidemiológicos y terapéuticos
que hasta ahora se conocían de las
enfermedades infecciosas.
Para el conjunto de estas enfermedades, cuya incidencia humana ha
aumentado en las dos últimas décadas o amenazan con experimentar
un incremento en el futuro, se ha
propuesto la denominación de enfermedades infecciosas emergentes.
Concepto
El concepto de enfermedad infecciosa emergente fue acuñado en 1992
por el Instituto de Medicina de
Estados Unidos para referirse a las
enfermedades infecciosas descubiertas en los últimos años y a las ya
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Profilaxis
Tratamiento
– Vacuna atenuada, para uso
en los receptores
de transplantes
– γ-globulina o plasma
de sujetos
– Tratamiento de elección es
la 5-fluoro-2-desoxiuridina
asociada a la prednisona
– No existe un tratamiento
específico. La terapeútica va
dirigida a tratar la
deshidratación
Directo:
– Vacunación, que tiene como
– El aislamiento del virus no objetivo la prevención de
se debe efectuar. En casos
la rubéola congénita
excepcionales se inoculan
– Inmunización pasiva,
células de riñón de mono,
utilizando inmunoglobulina.
riñón de hámster, riñón de
Es muy discutida
conejo
Indirecto:
– Pruebas serológicas: IH, FC,
IF, ELISA, RIA
conocidas consideradas controladas,
en franco descenso o casi desaparecidas, que «resucitaron».
En el pasado, las enfermedades
transmisibles fueron una importante causa de morbimortalidad,
pero el descubrimiento en el último t ercio del siglo X I X de sus
agentes causales y el conocimiento
de los reservorios, fuentes de infección, mecanismos de transmisión y
factores de susceptibilidad llevaron
al establecimiento de medidas preventivas con base científica que
permitieron, j untamente con el
desarrollo socioeconómico, disminuir de manera import ant e su
incidencia y, sobre todo, su mortalidad en los países desarrollados.
Con ant erioridad a los años
setenta, los esfuerzos de la OMS y
de las naciones ricas estuvieron
– Tratamiento nulo o mínimo
dirigidos principalmente al control de las enfermedades transmisibles, obteniendo éxitos importantes, entre los que destacan la eliminación del paludismo de amplias
zonas del planeta y la erradicación
mundial de la viruela, existiendo
también el propósito de eliminar
de raíz la dracunculosis y la poliomielitis.
En los años setenta y ochenta disminuyeron el interés y la atención
prestada a las enfermedades transmisibles por parte los funcionarios
de salud pública, médicos, farmacéuticos e investigadores, ya que las
enfermedades crónicas degenerativas se convirtieron en el centro de
su atención. Esto ocurrió debido a
la errónea creencia de que las enfermedades transmisibles estaban vencidas y al falso sentimiento de seguVOL 22 NÚM 4 ABRIL 2003
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Tabla 2. Características de los virus responsables de enfermedades infecciosas emergentes (continuación)
Nombre
Epidemiología
Virus del sida
Profilaxis
Tratamiento
– El VIH es transmitido por
Directo:
contacto sexual sin protección,
– Mediante detección de los
contacto por sangre a través
ácidos nucleicos a través
de agujas u otras fuentes
de southern blotting o ARN
no esterilizadas, o de la madre
en nothern blotting
al hijo
o hibridación in situ.
– El primer caso fue diagnosticado Indirecto:
en EE.UU. en 1981. Desde
– ELISA
entonces se inició una epidemia – Western blotting
que afecta a todo el mundo
– Electroforesis en gel
de poliacrilamida
– IF
– Utilizar preservativos,
diafragmas, pomadas
espermicidas
– Los sujetos infectados deben
abstenerse de donar sangre,
plasma, órganos, tejidos,
o semen
– Zidovudina
– Didanosina
– Zalcitabina
– Lamivudina
– Abacavir
– Indinavir
– Nevirapina
Virus del dengue
– Es un flavivirus
– El dengue es una enfermedad
endémica de países cálidos
y tropicales. Se presenta en norte
de África, Oriente Medio, India,
y América Central
Transmitido por mosquito del
género Aedes
– Lucha contra los animales
reservorios (ratas, roedores)
– Lucha contra los vectores
mediante desinsectación
– Vacunación
– No existe tratamiento
específico
– La administración del suero
específico durante el período
de incubación puede evitar la
aparición de cuadros
encefálicos y viscerales
Ehrlichia canis
y chaffensis
– Producen la ehrlichiosis humana, – La prueba diagnóstica más
una infección zoonósica emergente. fiable es la amplificación
– Se produce en Norteamérica
de los ácidos nucleicos
y Europa
mediante PCR.
– Se transmite por una garrapata. – Los pacientes con ehrlichiosis
granulocítica humana
producen anticuerpos
demostrables por IFI
– Evitar la fijación de las
garrapatas
– La impregnación de ropas
con permetrín reduce el riesgo
de fijación de las garrapatas.
– Quimioprofilaxis: utilizando
tetraciclina o doxiciclina
– Doxiciclina, por vía oral o
intravenosa
– Rifampicina y cloranfenicol
pueden emplearse en aquellos
casos en los que las
tetraciclinas estén
contraindicadas
Virus del ébola
– No se conoce su mecanismo
de transmisión. Parece ser que
el contacto con sangre es
importante a través de heridas,
lesiones en la piel o instrumentos
– Produce un cuadro febril con
hemorragias que suele ser mortal
– Se han producido numerosos
casos en el Zaire y Sudán
– Utilizar ropa protectora:
– No existen medidas
guantes, bata, máscaras
preventivas individuales,
– Lavado y desinfección
vacunas ni quimioterapia para
de manos después del contacto evitar la infección
con el paciente o material
o su tratamiento.
contaminado
– El manejo del paciente debe
– Desinfectar la ropa de cama ser de sostén con traumatismo
– Aislamiento del paciente
mínimo y mantenimiento de la
– Considerar los fluidos del
hidratación
paciente como sangre, escretas,
vómito, esputo
ridad sobre los peligros suscitados
por las enfermedades infecciosas.
También contribuyó la percepción
equivocada de que los sofisticados
sistemas asistenciales de los países
desarrollados eran capaces de inactivar y de resolver cualquier amenaza
infecciosa del tipo que fuese.
Los result ados net os de est os
cambios derivaron en una disminución en conjunto de los programas frent e a las enfermedades
transmisibles; el deterioro de los
esfuerzos de vigilancia y una disminución de la pericia t écnica
frente a las enfermedades infecciosas tradicionales. Esta erosión en la
infraestructura de las enfermedades transmisibles afectó directamente a la capacidad mundial para
reconocer y responder a las denominadas emergentes.
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Diagnóstico
Directo:
– Por aislamiento del virus
Indirecto:
– IH
– FC
– R. Neutralización
– IF
– ELISA
Directo:
– Por observación directa del
virus en sangre durante la fase
febril con microscopio
electrónico
– El aislamiento se realiza
en células Vero
Indirecto:
– IF indirecta
– ELISA
– RIA
Así, el sida demostró lo equivocados que estaban los que así pensaban y actuaban, pues rompió con
los sistemas clásicos.
Nuevos gérmenes
Se han descubierto nuevos gérmenes en los últimos años responsabl es de nuevas enfermedades
como la de los legionarios, la de
Lyme, el si da, l a ehrl i chi asi s
humana, la fiebre hemorrágica
por el virus del ébola en África, la
enfermedad de las «vacas locas»
producida por el prion de la encefalopatía espongiforme bovina (EEB)
en el Reino Unido, o Helicobacter
pylori. Virus, parásitos y hongos que
entran a engrosar la taxonomía
microbiológica.
Resurgimiento
La vulnerabilidad a las infecciones
emergentes no se limita a países en
vías de desarrollo. En 1993, Estados Unidos experimentó el mayor
brote de criptoporidiosis que se
conoce, debido a la contaminación
de un agua municipal con Cryptosporidium, parásito que determina
cuadros diarreicos potencialmente
mortales en personas inmunocomprometidas.
R esurgen enfermedades como
la t uberculosis, el cólera y la
peste y patogenias que se pueden
prevenir por vacunas, como la
difteria y la poliomielitis, están
afectando a territorios que llevaban muchos años libres de ellas,
debido al descenso de coberturas
vacunales.
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Tabla 3. Características de los parásitos responsables de enfermedades infecciosas emergentes
Nombre
Epidemiología
Diagnóstico
Profilaxis
Tratamiento
Leishmania
donovani
– Agente etiológico de la
leishmaniasis visceral
– Es una zoonosis de amplia
distribución geográfica
– El reservorio está constituido
por cánidos y roedores
– Se transmite al hombre mediante
mosquitos de los géneros
Phlebotomus o Lutzomya
Directo:
– Examen microscópico por
tinciones de Giemsa y Wright
– Cultivo: más importante
es el medio NNN
– Inoculación experimental
Indirecto:
– IFI
– ELISA
– Contrainmunoelectroforesis
– Control de los casos
humanos y control sanitario
de los perros
– Frente al artrópodo, empleo
de mallas protectoras,
repelentes de insectos
Medidas generales:
– Hospitalización y aporte de
proteínas, vitaminas y hierro
– Transfusiones y
antibióticos (a veces)
– Uso de corticoides no se
acepta
Tratamiento específico:
– Antimoniales pentavalentes
– Diaminas aromáticas
– Anfotericina B
Plasmodium
– Agente etiológico del paludismo
– Enfermedad de distribución
universal
– Las zonas de mayor prevalencia
son las tropicales, subtropicales,
y templadas de Asia, África
y América
– La enfermedad se transmite
por transfusiones de sangre o
jeringas contaminadas
– El principal mecanismo es por
picadura de la hembra
del mosquito Anopheles
Directo:
– Búsqueda de parásitos
por «gota gruesa» o «frotis»
por tinción de Giemsa
Otras tinciones son las de
Wright, Field, Leishman
Indirecto:
– Inmunoprecipitación
– IF
– Hemaglutinación indirecta
– Contrainmunoelectroforesis
– RIA
– ELISA
Aplicación de tres tipos
de medidas:
– Esterilización de portadores
de gametocitos
– Lucha contra el mosquito
Anopheles
– Protección de la población
sana
– Quimioprofilaxis, utilizando
fosfato de cloroquina
– Gametocidas: primaquina
– Esporonticidas:
cloroguanidina y pirimetamina
– Esquizontocidas tisulares:
primaquina
– Profilácticos o supresores:
cloroquina
Directo:
– Examen microscópicopor
el método de Giemsa y Wright
Indirecto:
– Reacción de Sabin y Feldman
– IFI
– HI
– FC
– Microaglutinación
– Cocción adecuada
Pirimetamina + sulfamidas
de la carne y vísceras animales
– Higiene individual (lavado
de manos)
– En mujer en edad de gestar,
hacerse estudio serológico
– Evitar transfusiones de
sangre si el donante tiene Ac
frente al toxoplasma.
Toxoplasma gondii – Agente etiológico
de la toxoplasmosis
– La toxoplasmosis es una
antropozoonosis de distribución
mundial
– El reservorio comprende los
roedores, los animales de abasto,
perros y gatos
Enfermedades causadas
por Helicobacter pylori
Enfermedades clásicamente consideradas como no infecciosas se descubren que lo son, como la úlcera
duodenal y el cáncer gástrico, en las
que interviene Helicobacter pylori.
Tuberculosis
El aumento considerable que ha
experimentado la tuberculosis va
unido al fenómeno de resistencia
progresivo que presenta el bacilo
de Koch, unido a la ineficacia de la
vacunación con la BCG.
Lepra
Esta enfermedad, ya mencionada
en el año 1400 a.C. en los libros
sagrados de la India, sigue ocupando un lugar destacado dentro de
las enfermedades clásicas. No está
erradicada ni cultivado el bacilo de
Hansen en el laboratorio, a pesar
de todos los avances experimentados en el campo de la microbiología clínica.
VOL 22 NÚM 4 ABRIL 2003
Cólera
El vibrión colérico aparece muy
frecuentemente en casos de catástrofes naturales, con la consiguiente contaminación de las aguas de
consumo.
Tos ferina
La tos ferina o coqueluche sigue
afectando a los niños, sobre todo si
no han sido vacunados o no lo han
sido a tiempo. Los antibióticos no
afectan al curso de la enfermedad,
aunque reducen las peligrosas
complicaciones.
Legionela
La legionela aparece con brotes
significativos (que ya no nos sorprenden por su desgraciada habitualidad) ligada a aparatos de aire
acondicionado, duchas y conducciones de agua potable.
Enfermedad de Lyme
Borrelia burgdorferi , agente etiológico de la enfermedad de Lyme,
fue identificada en 1984. Transmit ida por garrapat as, es una
habitual dolencia de verano que se
contrae al caminar al aire libre y
con las piernas desnudas por bosques y praderas. A finales de 1988
sólo se había descrito en España
un caso, del que se desconocía el
vector de transmisión. Leptospira
interrogans es una enfermedad que
afecta principalmente a los animales domést icos y salvaj es, que
const it uyen el reservorio de la
enfermedad.
Malaria
Reaparecen enfermedades exóticas
en países desarrollados, como la
malaria, que ocupa el primer lugar
en cuanto a número de individuos
afect ados y que no t iene visos
inmediatos de solución, a pesar de
los grandes avances de la ingeniería genética para el diseño de nuevas vacunas contra el parásito y la
tradicional eficacia de la primaquina y cloroquina.
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FARMACOLOGÍA
Virus
Con relación a los virus, el citomegalovirus no está erradicado en
Europa, como se afirma del virus
de la polio. El rotavirus no posee
tratamiento específico, sino sintomático; la rubéola no posee un tratamiento selectivo. Contra el virus
del ébola no existen vacunas para
prevenir la infección ni medicamentos para detener su progreso,
cosa que pasa igualmente con el
virus del dengue. Por otra parte,
mientras que la acción de los antirretrovirales para el tratamiento
del sida detiene en la mayoría de
los casos el progreso de la enfermedad, los efectos secundarios de tratamientos tan agresivos no están
aún subsanados.
Se impone conocer
bien la patología,
la naturaleza
de los microorganismos
y la constitución
de sus estructuras
diferenciadoras
Zoonosis
Como enfermedad zoonósica emergente aparece la ehrlichiasis humana, transmitida por una garrapata
y que se da en países desarrollados,
como Estados Unidos y algunos de
Europa occidental.
Parasitosis
Con relación a las parasit osis,
hemos mencionado el paludismo,
pero no hay que olvidar la leishmaniasis visceral transmitida al
hombre por mosquitos o la omnipresente toxoplasmosis que, junto
con la rubéola, se solicita sistemáticamente en nuestros hospitales a
mujeres embarazadas, para prevenir riesgos fetales.
En las tablas 1, 2 y 3 se resumen
las características de los principales
microorganismos (bacterias, virus y
parásitos, respectivamente) respon-
sables de enfermedades infecciosas
emergentes, su diagnóstico mediante el laboratorio, su profilaxis y su
tratamiento farmacológico.
Conclusiones
El objetivo de los sistemas sanitarios es evitar la aparición de las
enfermedades. Por ello se hace
necesaria y fundamental la vigilancia de la salud pública. Las principales claves del éxito son actuar
informados y t odos del mismo
modo. El desarrollo y la modernización de la información son, pues,
objetivos prioritarios y urgentes.
Se impone conocer bien la patología, la naturaleza de los microorganismos y la constitución de sus
estructuras diferenciadoras.
La lucha antibiótica en bacterias
es de gran importancia. Es conveniente realizar un antibiograma
para evitar resistencias o determinar la CMI o la CMB.
La labor de prevención, en la que
el farmacéutico como profesional
sanitario tiene mucho que decir, es
de suma actualidad y se basa fundamentalmente en el control de aguas
urbanas y residuales, la inspección
de alimentos, la política preventiva
y la propia investigación clínica.
Éstas son competencias que le afectan muy directamente y que no
puede pasar por alto. ■
Bibliografía general
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aplicada. Madrid: Díaz de Sant os,
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Martínez E y Martínez Piédrola EJ. Enfermedades infecciosas. Medicina militar
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Paredes F, Roca J. Actuación del inspector
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Pumarola A, Rodríguez-Torres A, GarcíaR odríguez J A, Piédrola-Angulo G.
Microbiología y parasitología médica.
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fermedades_heli– cobacter_ulceras.htm.
www.geocities.com/hscarlette/tratamie.htm.
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VOL 22 NÚM 4 ABRIL 2003