Información importante acerca de nuestro directorio de proveedores

Información importante sobre nuestro directorio de proveedores
Este directorio en línea brinda una lista de los proveedores de la red del plan Aetna
Medicare (HMO) (PPO). Para obtener información detallada sobre su cobertura de
atención médica, consulte su Evidencia de cobertura.
La herramienta del directorio en línea le permite buscar:
 Un proveedor al ingresar un código postal, un condado o una ciudad
 Por nombre de proveedor, centro, especialidad o afección
 Un hospital o centro de atención de urgencia
Es posible que deba seleccionar un producto o nombre de plan para completar la
búsqueda.
Puede encontrar una lista de farmacias que ofrecen medicamentos de la
Parte B y de la Parte D en su directorio de farmacias. Consulte en su
farmacia si ofrecen los servicios que usted necesita para obtener un
medicamento con receta.
La información sobre los proveedores que figura en este directorio se actualiza 6 días
a la semana, excepto:
 Feriados y domingos
 Interrupciones debido a mantenimiento del sistema, actualizaciones o cortes
de luz no planificados
Esta información puede sufrir cambios en cualquier momento. Comuníquese con su
proveedor antes de programar una cita o recibir servicios. Solicítele que confirme que
aún forma parte de nuestra red.
Para obtener la información más actualizada sobre los proveedores de la red del
plan Aetna Medicare (HMO) o (PPO) en su área, llame a nuestro Departamento de
Servicios para miembros. Su número es 1-800-282-5366 (TTY: 711). Se encuentran
disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. También puede
obtener información en nuestro sitio web, http://www.aetnamedicare.com.
Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO que tiene un contrato con Medicare.
Nuestros planes SNP también tienen un contrato con los programas estatales de
Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Llame al número de nuestro
Departamento de Servicios para miembros al 1-800-282-5366 (TTY: 711). Horario de
atención: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana, del 1 de
octubre al 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, de lunes a viernes, del
15 de febrero al 30 de septiembre. This information is available for free in other
languages. Please call our customer service number at 1-800-282-5366, (TTY: 711).
Hours of operation: 8 a.m. to 8 p.m., local time, seven days a week, from October –
February 14 and 8 a.m. to 8 p.m., local time, Monday – Friday, from February 15 –
September 30.
Los proveedores de la red HMO/PPO que se encuentran en este directorio han
aceptado brindarle servicios de atención médica. Puede ir a cualquiera de nuestros
proveedores de la red que se encuentran en este directorio. No obstante, algunos
servicios podrían requerir una remisión. Si ha estado consultando a un proveedor de
la red, no es obligatorio que continúe acudiendo al mismo proveedor. En algunos
casos, podría obtener servicios cubiertos de proveedores fuera de la red. Para
algunos planes, es posible que deba elegir uno de nuestros proveedores de la red
para que sea su médico de atención primaria (PCP). Utilizamos el término "PCP" en
todo el directorio.
Si un proveedor que no forma parte de nuestra red le envía una factura, no la pague.
En cambio, envíesela a Aetna Medicare para que la procese. Determinaremos su
monto del costo compartido, si correspondiera.
Algunos servicios de atención médica de la red, como hospitalización o cirugía para
pacientes externos, requieren autorización previa de Aetna Medicare. Esto significa que el
servicio debe ser aprobado por Aetna Medicare antes de que el plan lo cubra. Consulte su
Evidencia de cobertura para obtener una lista de servicios que requieren esta aprobación.
Cuando deba obtener servicios que requieren autorización previa de un proveedor de la
red, pídale que se comunique con nosotros. El proveedor es responsable de obtener la
autorización previa de Aetna Medicare antes del tratamiento.
Algunos planes incluyen un beneficio fuera de la red. Si tal es el caso de su plan y usted
decide recibir servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, le recomendamos que
le solicite que se comunique con nosotros para obtener la autorización previa para dichos
servicios.
Atención de emergencia
Si necesita atención de emergencia, tiene cobertura durante las 24 horas, los 7 días
de la semana, en cualquier parte del mundo. Ya sea que se encuentre dentro o
fuera del área de servicio de Aetna Medicare, simplemente le pedimos que siga las
siguientes pautas cuando considere que necesita atención de emergencia.
 Llame a la línea de emergencia local (por ejemplo, 911) o acuda al centro de
emergencias más cercano. Avísele a su PCP lo antes posible luego de recibir el
tratamiento. O, en el caso de que una demora no sea perjudicial para su salud, llame a
su PCP.
 Si es admitido en un centro para pacientes internados, avísele a su PCP o a Aetna
Medicare lo antes posible.
Si viaja fuera del área de servicio del plan Aetna Medicare (HMO) (PPO), tendrá
cobertura para atención de emergencia y de urgencia. Siempre podrá obtener
atención de emergencia dentro o fuera del área de servicio del proveedor más cercano
disponible. Cuando se encuentren dentro del área de servicio de la red, solicitamos a
los miembros del plan HMO que utilicen los proveedores del plan para la atención de
urgencia, a menos que los proveedores no se encuentren disponibles. Cuando se
encuentren fuera del área de servicio, podrán obtener la atención de urgencia del
primer proveedor que se encuentre disponible.
Podrá obtener atención de urgencia de un médico de un consultorio privado, una
clínica ambulatoria, un centro de atención de urgencias o un centro de emergencias.
Revisaremos la información que el proveedor que le brindó atención nos envíe. Si la
naturaleza del problema de urgencia o de emergencia no reúne los requisitos para
obtener cobertura, es posible que solicitemos información adicional.
Atención de seguimiento después de emergencias
Su PCP debe coordinar toda la atención de seguimiento. Para los planes HMO, es
posible que cubramos la atención de seguimiento con proveedores fuera de la red solo
si contamos con:

Una remisión de su PCP

Autorización previa de Aetna
Si su plan requiere una remisión, deberá obtenerla antes de que podamos cubrir la
atención de seguimiento. Esto se aplica ya sea que haya sido tratado dentro o fuera
del área de servicio de Aetna Medicare. Si su plan HMO no requiere remisiones, debe
comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para miembros antes de recibir
atención de seguimiento en centros fuera de la red. Puede comunicarse con ellos al 1800-282-5366 (TTY: 711). Ejemplos de atención de seguimiento:
 Remoción de suturas
 Remoción de yesos
 Radiografías
 Nuevas consultas a la clínica y sala de emergencias
Para los planes PPO, cubriremos la atención de seguimiento dentro y fuera de la
red después de emergencias según los términos y condiciones de su plan.
Miembros de CA únicamente: Aetna tiene contratos con organizaciones de
proveedores llamadas Asociación de Médicos Independientes (IPA) u Organización de
Médicos y Hospitales (PHO). Una IPA/PHO es una asociación de proveedores
independientes. Puede estar compuesta por hospitales, médicos de atención primaria y
especialistas que se agrupan para brindar servicios de atención médica.
Aetna utiliza varias IPA para brindarles servicios de atención médica a sus miembros. Si
usted elije un proveedor de atención primaria (PCP) asociado a una IPA/PHO, el PCP le
indicará que reciba servicios de atención médica dentro de su IPA/PHO. Esto incluye
atención especializada.
Si usted está inscrito en nuestro plan Aetna Medicare Prime (HMO) o (PPO), tendrá
acceso a una red de proveedores locales con quienes trabajamos estrechamente para
coordinar su atención. Si tiene un plan Prime HMO, tendrá que pagar usted mismo la
atención fuera de la red. Con el plan Prime PPO, nosotros pagaremos parte de su
atención fuera de la red, pero es posible que usted deba pagar más de su bolsillo. En
caso de que necesite atención de urgencia o de emergencia, o servicios de diálisis
fuera del área, nosotros lo cubriremos. Incluso si el proveedor no forma parte de la
red de Prime.
Si usted está inscrito en nuestro plan Aetna Medicare Prime (HMO) o (PPO), tendrá
acceso a una red de proveedores locales con quienes trabajamos estrechamente con
usted/entre sí para coordinar su atención.
Si usted está inscrito en un plan Aetna Medicare estándar (HMO), tendrá que
elegir a un PCP. Puede seleccionar uno de los proveedores de la red que se
encuentra en este directorio.
Generalmente, debe obtener su cobertura de atención médica de parte de su PCP. Su
PCP hará remisiones a especialistas y centros participantes para ciertos servicios. Para
algunos servicios, su PCP debe obtener autorización previa de Aetna Medicare.
Excepto en caso de emergencia o para determinados servicios de acceso directo,
deberá obtener una remisión de su PCP antes de recibir atención cubierta que no sea
de emergencia de hospitales o especialistas. Existen excepciones para determinados
servicios de acceso directo.
Debe utilizar proveedores de la red excepto:
 En situaciones de atención de emergencia o de urgencia
 Para diálisis renal fuera del área
Si recibe atención de rutina de parte de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni
Aetna Medicare se harán responsables de los costos.
Si usted está inscrito en un plan Aetna Medicare (HMO) Open Access, no tiene la
obligación de elegir un PCP. Puede visitar a proveedores de la red sin una remisión para
recibir servicios cubiertos. Si bien no está obligado a seleccionar un PCP, le
recomendamos que lo haga. Debe utilizar proveedores de la red excepto:
 En situaciones de atención de emergencia o de urgencia
 Para diálisis renal fuera del área
Si recibe atención de proveedores fuera de la red, su plan no cubrirá los cargos. Ni
Medicare ni Aetna Medicare se harán responsables de los costos.
Si usted está inscrito en un plan Aetna Medicare (PPO), tiene la flexibilidad de elegir
proveedores de la red para recibir servicios cubiertos o proveedores fuera de la red.
Salvo determinadas excepciones, es posible que a los miembros de PPO les cueste
más obtener atención de proveedores fuera de la red. Dichas excepciones incluyen
emergencias, atención de urgencia y diálisis renal fuera de la red. Si bien no está
obligado a seleccionar un PCP, le recomendamos que lo haga. Si recibe servicios
cubiertos de un proveedor fuera de la red, es importante confirmar que:
 Acepta su plan PPO
 Es elegible para recibir el pago de Medicare
¿Cuál es el área de servicio del plan Aetna Medicare (HMO) o (PPO)?
Consulte el documento de su Evidencia de cobertura para obtener el listado de áreas de
servicio más actualizado.
¿Cómo encuentro proveedores en mi área?
La herramienta del directorio en línea le permite buscar:
 Un proveedor al ingresar un código postal, un condado o una ciudad
 Por nombre de proveedor, centro, especialidad o afección
 Un hospital o centro de atención de urgencia
Es posible que deba seleccionar un producto o nombre de plan para completar la
búsqueda.
Si tiene preguntas sobre su plan Aetna Medicare (HMO) (PPO) o necesita ayuda para
seleccionar un PCP, llame al Departamento de Servicios para miembros. Su número es
1-800-282-5366 (TTY: 711). Se encuentran disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los
siete días de la semana. También puede obtener información en nuestro sitio web,
http://www.aetnamedicare.com.
Descargos de responsabilidad
Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los
beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las
características y la disponibilidad de los planes varían según la ubicación.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con
el plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos
y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de proveedores, la prima o los
copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso
cuando sea necesario.
Los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención médica participantes son
contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. No se puede
garantizar la disponibilidad de un proveedor en particular. La composición de la red de
proveedores está sujeta a cambios.
Para miembros del plan CA y NNJ Prime únicamente: Hay otros proveedores,
médicos y farmacias disponibles en nuestra red.
Para miembros del plan Medicare Advantage únicamente: El costo compartido para
los miembros que reciben “Ayuda adicional” es el mismo que en las farmacias
preferidas y de la red.
La acreditación otorgada por el Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA) es un
compromiso asumido por Aetna para mejorar constantemente la calidad y satisfacer las
expectativas de los clientes. Puede encontrar una lista completa de los planes de salud y
su estado de NCQA en el sitio web del NCQA. Puede acceder al sitio en
http://reportcard.ncqa.org.
Para delimitar la búsqueda, seleccione “Managed Behavioral Healthcare Organizations”
(Organizaciones de salud conductual administrada) en el menú desplegable para
consultar sobre acreditaciones de salud conductual. Seleccione “Credentials
Verifications Organizations” (Organizaciones de verificación de credenciales) para
obtener información sobre la certificación de credenciales. Haga clic en el enlace
“Physicians and Physician Practices” (Médicos y consultorios médicos) para obtener
información sobre médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de:
 Atención de problemas cardíacos/cerebrovasculares
 Atención de la diabetes
 Hogar médico centrado en el paciente y consultorio médico especializado
centrado en el paciente
Los programas de reconocimiento se construyen sobre estándares clínicos de atención
basados en evidencia y reconocidos a nivel nacional. Por lo tanto, el reconocimiento de
proveedores del NCQA está sujeto a cambios. Puede acceder al directorio oficial de
médicos clínicos reconocidos por el NCQA en http://recognition.ncqa.org.
©2015 Aetna Inc.
NR_0009_6366b_SP_10/2015