PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
Hospital Universitario Reina Sofía
Subcomisión Clínica de Cáncer de Cabeza y Cuello
Autores:
Alicia Dean.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Juan Roldán.
Servicio de Otorrinolaringología
Alfredo Jurado.
Servicio de Otorrinolaringología
Manuel Ruza.
Servicio de Radiodiagnóstico
Manuel Ramos
Servicio de Radiodiagnóstico
Antonio Acosta
Servicio de Anatomía Patológica
Mª Rosario Díaz
Servicio de Oncología Radioterápica
Raúl Carvajal
Servicio de Oncología Radioterápica
Ignacio Porras
Servicio de Oncología Médica
Antonio Martínez Peinado
Servicio de Bioquímica
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
ÍNDICE
INDICE
1. Importancia del problema
2. Equipo multidisciplinario
3. Anatomía Patológica del cáncer de cabeza y cuello.
4. Radiología en el cáncer de cabeza y cuello. Diagnóstico radiológico.
5. Cirugía de cabeza y cuello. Vaciamientos ganglionares del cuello.
6. Radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
7. Quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
8. Estadiaje.
9. Categorías de consenso.
10. Guías de Práctica Clínica por localizaciones:
Cáncer de labio
Cáncer de cavidad oral
Cáncer de nasofaringe
Cáncer de orofaringe
Cáncer de hipofaringe
Cáncer de laringe glótica
Cáncer de laringe supraglótica
Cáncer de laringe subglótica
Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales
Cáncer de glándulas salivales
Metástasis cervical de primario desconocido
11. Determinaciones bioquímicas.
12. Seguimiento.
13. Referencias
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Esta guía es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores
evidencias clínicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cáncer de
cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital
Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Esta guía pretende actualizarse periódicamente según las mejoras de tratamiento
basadas en las evidencias científicas que con los años vayan surgiendo.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
Esta guía de práctica clínica de cáncer de cabeza y cuello (CCC) incluye los
carcinomas de labio, cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, senos
paranasales, glándulas salivales y metástasis cervicales de primario desconocido.
Incidencia y etiología.
El cáncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cánceres. El consumo de
tabaco y alcohol son los factores epidemiológicos más comunes en el cáncer de cavidad oral,
orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un
segundo primario en cabeza y cuello, pulmón y esófago.
Manejo.
El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localización y extensión de la
enfermedad así como los hallazgos patológicos dictan el tratamiento adecuado (cirugía,
radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estadíos iniciales (I y II)
se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estadíos
avanzados al diagnóstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere
un amplio equipo de profesionales que intervienen en el diagnóstico, toma de decisiones,
tratamiento, seguimiento y rehabilitación de estos pacientes. Se incluyen las siguientes
especialidades:
•
Cirugía Oral y Maxilofacial.
•
Otorrinolaringología.
•
Oncología Radioterápica.
•
Oncología Médica.
•
Radiodiagnóstico.
•
Anatomía Patológica.
•
Soporte nutricional.
•
Odontología y rehabilitación protésica oral.
•
Fisioterapia y Rehabilitación.
•
Apoyo psicológico.
•
Rehabilitación de fonación y deglución.
La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC
requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados
especiales que requieren estos pacientes.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
I.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA O.M.S. DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO.
A) CARCINOMAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de células
fusiformes,
carcinoma
epidermoide
acantolítico,
carcinoma
adenoescamoso
y
carcinoma cuniculatum).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinomas de glándula salival.
B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
Carcinoma nasofaringeo:
Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado).
Carcinoma epidermoide queratinizante.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.
Carcinomas de tipo glándula salival.
C) CARCINOMAS DE HIPOFARINGE Y LARINGE:
Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de células fusiformes,
carcinoma epidermoide acantolítico y carcinoma adenoescamoso).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinomas de tipo glándula salival:
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
E) CARCINOMAS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES:
Carcinoma epidermoide (carcinoma epidermoide queratinizante y carcinoma
no queratinizante – de células cilíndricas o transicional-) y sus variantes (carcinoma
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verrucoso, carcinoma epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de
células fusiformes, carcinoma epidermoide acantolítico y carcinoma adenoescamoso).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma indiferenciado sinonasal.
Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma de tipo intestinal (papilar, colónico, sólido, mucinoso y
mixto).
Adenocarcinoma de tipo no intestinal. (de bajo grado y de alto grado).
Carcinoma de tipo glándula salival.
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.
F) CARCINOMAS DE GLÁNDULAS SALIVALES:
Carcinoma de células acinares.
Carcinoma mucoepidermoide (de bajo grado, de grado intermedio y de alto
grado).
Carcinoma adenoide quístico (tubular, cribiforme y sólido).
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
Carcinoma epitelial-mioepitelial.
Carcinoma de células claras N.O.S.
Adenocarcinoma de células basales.
Carcinoma sebáceo.
Linfadenocarcinoma sebáceo.
Cistadenocarcinoma.
Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma oncocítico.
Carcinoma de conductos salivales.
Adenocarcinoma N.O.S. (de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado).
Carcinoma mioepitelial.
Carcinoma ex adenoma pleomorfo (no invasivo, mínimamente invasivo e
invasivo).
Carcinosarcoma.
Adenoma pleomorfo metastatizante.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma de células grandes.
Carcinoma linfoepitelial.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Sialoblastoma.
Más del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y
aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas
epidermoides. El carcinoma epidermoide también es el tipo histológico más frecuente en
cavidad nasal y senos paranasales.
En la nasofaringe el más frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante
indiferenciado.
En las glándulas salivales mayores el tipo más frecuente es el carcinoma
mucoepidermoide, pero en las glándulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide
quístico.
II.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES DE PETICIÓN DE ESTUDIOS
ANTOMOPATOLÓGICOS, DE LAS PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CÁNCER DE CABEZA Y
CUELLO (A rellenar por el cirujano).
1.-TIPO DE CIRUGIA.- Por ejemplo: Laringectomía total o supraglótica, glosectomia total o
hemiglosectomia, parotidectomía suprafacial o total, vaciamiento cervical radical o radical
modificado o selectivo, biopsia excisional, etc.
2.- DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA PIEZA QUIRURGICA CUANDO NO SE
TRATE DE UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTANDARIZADA.
3.- LOCALIZACION DEL TUMOR.
4.-cTNM.- Indicar estructuras anatómicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T
del mismo.
En carcinomas de laringe, señalar también si existe o no fijación de las cuerdas
vocales.
En carcinomas de glándulas salivales indicar si existe o no clínicamente extensión
extraparenquimatosa.
5.-SI SE HA REALIZADO RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGIA
6.-BIOPSIAS PREVIAS.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
III.- PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICOS ANATOMOPATOLÓGICOS, EN LAS PIEZAS
QUIRÚRGICAS CON CARCINOMA DE LABIO, CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, LARINGE
SUPRAGLÓTICO, LARINGE GLÓTICO, LARINGE SUBGLÓTICO, GLÁNDULA SALIVAL
MAYOR Y VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LABIO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histológico qno puede ser valorado (Gx).
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma cuniculatum.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Labio superior.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Labio inferior.
Comisura bucal derecha.
Comisura bucal izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
-pT4a: El tumor invade:
El hueso cortical.
El nervio alveolar inferior.
El suelo de la boca.
La piel de la cara:
Barbilla.
Nariz.
Otras zonas (especificar):…………………
-pT4b: El tumor:
Invade el espacio masticador.
Invade las láminas pterigoideas.
Invade la base del cráneo.
Afecta a la arteria carótida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 10 milímetros).
Libres (10 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):……….
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma cuniculatum.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………
Carcinoma indiferenciado.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Mucosa de la mejilla (yugal) derecha.
Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda.
Área retromolar derecha.
Área retromolar izquierda.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior derecho.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior izquierdo.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior derecho.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior izquierdo.
Encía superior derecha.
Encía superior izquierda.
Encía inferior derecha.
Encía inferior izquierda.
Paladar duro.
2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal).
2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral).
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho.
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo.
Suelo de la boca anterior.
Suelo de la boca lateral derecho.
Suelo de boca lateral izquierdo.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
-pT4a: El tumor invade estructuras adyacentes:
El hueso cortical.
La musculatura extrínseca de la lengua.
El seno maxilar.
La piel de la cara.
Otras (especificar):…………………
-pT4b: El tumor:
Invade el espacio masticador.
Invade las láminas pterigoideas.
Invade la base del cráneo.
Afecta a la arteria carótida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 10 milímetros).
Libres (10 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE OROFARINGE
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma cuniculatum.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Pared anterior (área gloso-epiglótica):
Base de la lengua.
Vallécula derecha.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Vallécula izquierda.
Pared lateral:
Amígdala palatina derecha.
Amígdala palatina izquierda.
Fosa y pilares amigdalinos derechos.
Fosa y pilares amigdalinos izquierdos.
Surco gloso-amigdalino derecho.
Surco gloso-amigdalino izquierdo.
Pared posterior.
Pared superior:
Cara inferior del paladar blando.
Úvula.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.
.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima. -pT4a: El tumor invade:
La laringe.
La musculatura extrínseca de la lengua.
El músculo pterigoideo medial.
El paladar duro.
La mandíbula.
-pT4b: El tumor:
Invade el músculo pterigoideo lateral.
Invade las láminas pterigoideas.
Invade la pared lateral de la nasofaringe
Invade la base del cráneo.
Afecta a la arteria carótida.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No
.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 10 milímetros).
Libres (10 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUPRAGLÓTICO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Epiglotis suprahioidea derecha.
Epiglotis suprahioidea izquierda.
Pliegue aritenoepiglótico derecho.
Pliegue aritenoepiglótico izquierdo.
Aritenoides derecha.
Aritenoides izquierda.
Epiglotis infrahioidea derecha.
Epiglotis infrahioidea izquierda.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda.
Ventrículo laríngeo derecho.
Ventrículo laríngeo izquierdo.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pT1: Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de la
cuerda vocal.
-pT2: Sin fijación de las cuerdas vocales:
Invade la mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis.
Invade la glotis.
Invade una región fuera de la supraglotis:
La mucosa de la base de la lengua.
La vallécula.
La pared medial del seno piriforme.
Otras (especificar):…………………
-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
Invade el área postcricoidea.
Invade tejidos pre-epiglóticos.
Invade el espacio paraglótico.
Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a través del cartílago tiroides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
La tráquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrínseca de la lengua.
Los músculos prelaríngeos.
El tiroides.
El esófago.
Otros (especificar):…………………
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria carótida.
Invade estructuras mediastínicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 5 milímetros).
Libres (5 o más milímetros).
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE GLÓTICO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Cuerda vocal derecha.
Cuerda vocal izquierda.
Comisura anterior.
Comisura posterior.
No se puede determinar.
Otras:…………………
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior)
con movilidad normal.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal.
-pT2:
Se extiende a la supraglotis.
Se extiende a la subglotis.
Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.
-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
Invade el espacio paraglótico.
Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a través del cartílago tiroides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
La tráquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrínseca de la lengua.
Los músculos prelaríngeos.
El tiroides.
El esófago.
Otros:…………………
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria carótida.
Invade estructuras mediastínicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
21
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 5 milímetros).
Libres (5 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUBGLÓTICO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
22
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Subglotis derecha.
Subglotis izquierda.
No se puede determinar.
Otras
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor limitado a la subglotis.
-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.
-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
-pT4a:
Invade a través del cartílago tiroides o cricoides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
La tráquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrínseca de la lengua.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Los músculos prelaríngeos.
El tiroides.
El esófago.
Otros (especificar):…………………
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria carótida.
Invade estructuras mediastínicas.
-FRENTE DE INVASIÓN TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 5 milímetros).
Libres (5 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
24
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE GLÁNDULA SALIVAL MAYOR
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
Carcinoma de células acinares.
Carcinoma mucoepidermoide.
De bajo grado.
De grado intermedio.
De alto grado.
No se puede determinar el grado.
Carcinoma adenoide quístico.
De tipo tubular.
De tipo cribiforme.
De tipo sólido.
No se puede determinar el tipo.
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
Carcinoma epitelial-mioepitelial.
Carcinoma de células claras N.O.S.
Adenocarcinoma de células basales.
Carcinoma sebáceo.
Linfadenocarcinoma sebáceo.
Cistadenocarcinoma.
Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma oncocítico.
Carcinoma de conductos salivales.
Adenocarcinoma N.O.S.
De bajo grado.
De grado intermedio.
De alto grado.
No se puede determinar el grado.
Carcinoma mioepitelial.
Carcinoma ex adenoma pleomorfo.
No invasivo.
Mínimamente invasivo.
Invasivo.
25
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
No se puede determinar si es invasivo.
Carcinosarcoma.
Adenoma pleomorfo metastatizante.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma de células grandes.
Carcinoma linfoepitelial.
Sialoblastoma.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
Tumor único.
Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Parótida derecha.
Parótida izquierda.
Glándula submandibular (submaxilar) derecha.
Glándula submandibular (submaxilar) izquierda.
Glándula sublingual derecha.
Glándula sublingual izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima, sin extensión extraparenquimatosa.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima, sin extensión
extraparenquimatosa.
-pT3:
Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
Tumor con extensión extraparenquimatosa.
-pT4a: El tumor invade:
La piel.
26
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La mandíbula.
El conducto auditivo externo.
El nervio facial.
-pT4b:
Invade la base del cráneo.
Invade las láminas pterigoideas.
Afecta a la arteria carótida.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
Sí.
No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Libres.
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
PROTOCOLO DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………..........
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-METÁSTASIS GANGLIONARES:
Número de ganglios aislados:………
Número de ganglios con metástasis:………
Tipo histológico de la metástasis:…………………………
Número de ganglios con extensión extraganglionar de la metástasis:………
Tamaño de la metástasis mayor (en centímetros):………
-INVASIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS:
27
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
No.
Vena yugular interna.
Músculo esternocleidomastoideo.
Glándula submadibular (submaxilar).
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pN EN CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (EXCEPTO NASOFARINGE):
pNx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados
pN0: No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
pN1: Metástasis en un único ganglio linfático homolateral, de 3 cm. o menos de
dimensión máxima.
pN2a: Metástasis en un único ganglio linfático homolateral, mayor de 3 cm. pero no
mayor de 6 cm. de dimensión máxima.
pN2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguno mayor de 6
cm. de dimensión máxima.
pN2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de
6 cm. de dimensión máxima.
pN3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm. de dimensión máxima.
-pN EN CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
pNx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
pN0: No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
pN1: Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm. o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular.
pN2: Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm. o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular.
pN3a: Metástasis en ganglios(s) linfático(s), mayor de 6 cm. de dimensión máxima.
pN3b: Extensión a la fosa supraclavicular.
28
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
NOTAS A TODOS LOS PROTOCOLOS:
-En caso de tumores multifocales se considera el tumor mayor como principal y
se debe indicar en una nota el tamaño, el tipo histológico, el espesor y la distancia al tumor
principal de los otros focos.
-El grado de diferenciación de los carcinomas epidermoides debe evaluarse en
las zonas mas profundas del tumor y debe darse el grado más alto aunque sea minoritario.
-El espesor máximo del tumor se mide desde la zona mas profunda de invasión
tumoral hasta el supuesto nivel original de la superficie, ignorando los crecimientos exofíticos o
calculando el nivel original de la superficie en tumores ulcerados.
-En la descripción macroscópica debe constar el tipo de cirugía y/o los
componentes de la pieza quirúrgica.
- En el pT de los carcinomas de la cavidad oral, la erosión superficial del hueso
o del alveolo dentario por tumor primario de encía, no es suficiente para clasificar el tumor
como T4.
-En el pT de los carcinomas de glándulas salivales mayores, la extensión
extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de invasión de partes blandas. La
evidencia microscópica a solas no constituye extensión extraparenquimatosa en la clasificación
TNM.
-Cuando los vaciamientos ganglionares cervicales se reciban en varios frascos
(muestras), sólo es necesario indicar el pN en la última muestra (tras valorar en conjunto todas
las muestras recibidas y las posibles biopsias previas).
IV.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES ANATOMOPATOLÓGICOS, DE
OTRAS PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (carcinomas
de nasofaringe, de hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales).
1.- Tipo histológico.
2.- Número de tumores y tamaño.
3.- Localización.
4.- pT.
5.- Presencia o ausencia de invasión de vasos sanguíneos y/o linfáticos.
6.- Presencia o ausencia de invasión perineural.
7.- Afectación o no de márgenes quirúrgicos y distancia al margen más
próximo.
No obstante, cuando se realiza cirugía endoscópica o cirugía con láser (lo que es
frecuente en estas localizaciones y también es frecuente en la laringe), generalmente no se
suele recibir una pieza quirúrgica completa e intacta, sino en múltiples fragmentos. En estos
casos, no suele ser posible determinar el tamaño, ni la localización, ni el pT, ni si existe o no
29
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
afectación de márgenes quirúrgicos (a no ser que estos últimos se reciban en un frasco aparte
convenientemente etiquetado).
RADIOLOGÍA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO. DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO
1.- Introducción:
Actualmente el diagnóstico de las neoplasias de cabeza y cuello se basa en la historia
clínica, exploración física, endoscopia y estudios de imagen. Un estadiaje preoperatorio
adecuado va a tener importantes implicaciones terapéuticas
En los últimos años los avances en el diagnóstico por imagen de estos tumores nos
han permitido disponer de métodos eficaces que nos ayudan en el diagnóstico, tanto en la
búsqueda de lesiones primarias como en los estudios de extensión.
La mayor parte de los pacientes que acuden a un servicio de radiodiagnóstico están
previamente diagnosticados y, en muchos casos, biopsiados y lo que se busca habitualmente
es una delimitación en profundidad de la lesión original así como un estudio de extensión a
cadenas linfáticas, lo que puede implicar cambios importantes en el tratamiento recibido.
2.- Métodos de imagen:
En nuestro medio los métodos habitualmente utilizados son:
•
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
•
Resonancia Magnética (RM).
•
Ecografía complementada con punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes:
•
La TAC con contraste i.v. es un método con gran resolución espacial y muy rápida de
realizar con los modernos equipos. Sus imágenes son reproducibles y pueden ser
valoradas por distintos profesionales. Sus inconvenientes derivan de la utilización de
radiaciones ionizantes y del uso del contraste yodado intravenoso.
•
La imagen por RM, aunque tiene una menor resolución espacial que la TAC posee una
alta resolución en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos
ofrecen una visión distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y
el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alérgicas. No se
30
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
puede realizar a pacientes con marcapasos ni con electro estimuladores y está
contraindicada en pacientes con prótesis valvulares metálicas o con implantes que
puedan ser movilizados por el potente imán del equipo. En ocasiones no se puede
utilizar por la claustrofobia del paciente y requiere además una colaboración completa
durante el largo periodo de exploración.
•
La ecografía con punción es una técnica asequible y relativamente rápida. Pierde
potencialidad en lesiones profundas y en pacientes con cuello grueso, aunque es muy
útil en manos experimentadas en todas las lesiones superficiales. Es muy dependiente
del explorador.
•
Existen técnicas que también pueden incorporarse al diagnóstico de esta patología
como son la del ganglio centinela o la tomografía por emisión de positrones (PET). En
esta última técnica así como en variantes de ella (fusión PET-TAC) se están realizando
esfuerzos investigadores en distintos países, aunque su uso e indicaciones están aún
bajo controversia. Es una técnica de la que existe escasa disponibilidad y por tanto su
uso se debe limitar a casos concretos.
•
Existen también campos de investigación abiertos en el uso de nuevos contrastes en
RM y su potencialidad para diagnosticar adenopatías patológicas que deberán ser
evaluados con el tiempo.
3.- Protocolos de estudios:
Al igual que sucede en la mayoría de los centros, el método de elección utilizado
en el diagnóstico y estudio de extensión de las neoplasias de cabeza y cuello será la TAC con
contraste i.v. Previamente el paciente deberá firmar el consentimiento informado.
Se realizará RM a los pacientes con alergias a contrastes yodados o bien a
aquellos otros que se nieguen a la administración de este tipo de contraste. El estudio debe ser
realizado sin y con contraste paramagnético. Existirán casos en los que, por su localización
(nasofaringe), tipo de extensión o sospecha de invasión de estructuras intracraneales, la RM
complementará a la TAC.
Cuando con los métodos habituales no se pueda descartar afectación de un
ganglio se procederá a la ecografía con PAAF.
31
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
A todos los pacientes se les realizará Rx de tórax en dos proyecciones (PA y L).
Si existiese sospecha en este estudio de lesión primaria o metastásica se procederá a realizar
TAC de tórax.
4.- Itinerario:
•
Las exploraciones deberán realizarse, salvo circunstancias mayores, en
un plazo no superior a quince días desde la valoración y petición por el
médico responsable del paciente.
•
Si se realiza biopsia previa conviene esperar al menos una semana
antes de proceder al estudio. El radiólogo debe estar informado de este
hecho.
•
Cuando deban complementarse con RM o ecografía, se seguirá un
circuito interno del servicio sin necesidad de nuevas peticiones que
supondrían un retraso en el diagnóstico y tratamiento.
5.- Informe radiológico:
En el informe radiológico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los
profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:
1. Aspecto y tamaño de la lesión primaria. Localización y posibilidad de afectación de
estructuras de vecindad (glándulas, cartílagos, hueso…).
2. Aspecto, tamaño y localización por niveles, según los criterios de la AJCC, de los
ganglios de aspecto patológico.
3. Relación de la lesión primaria o ganglios afectos con estructuras vasculares.
32
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
6.- Esquema:
Diagnóstico radiológico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
No alergia a contraste iodado
RX TORAX (PA y L)
TAC con
contraste iv
Alergia a contraste iodado
RM*
Si patología
TAC de tórax
Si no hay dudas
en la extensión
Si hay dudas
en la extensión
ECO con punción
INFORME RADIOLÓGICO
* También cuando se considere necesaria para complementar la TAC
7.-Seguimiento:
Salvo en las neoplasias de senos paranasales, no existe en la bibliografía un nivel de
evidencia suficiente para la realización de controles independientes de la situación clínica del
paciente; no obstante parece conveniente realizar un estudio basal cuando haya finalizado
completamente el tratamiento y desaparezcan los cambios inflamatorios agudos relacionados
con el mismo. Este estudio podría realizarse a los 3 meses del tratamiento definitivo y servir
como orientación por los cambios profundos que se producen en la cirugía agresiva y
fundamentalmente cuando van acompañados de reconstrucciones.
En el seguimiento por pruebas de imagen se puede incorporar en este momento (3
meses postratamiento) o bien en los posteriores controles la PET, con el fin de detectar
33
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
recidivas precoces cuando la imagen anatómica está muy distorsionada por los tratamientos
recibidos por el paciente.
A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en
dos proyecciones cuando esté clínicamente indicado.
El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función
de la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de
la evolución clínica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El objetivo principal de un tratamiento quirúrgico es eliminar el tumor mediante exéresis
del mismo. Es muy importante que se utilicen técnicas de reconstrucción adecuadas para
restaurar la función y la estética de forma adecuada y esto debe tenerse en cuenta en la fase
de planificación quirúrgica. De manera general se debe reconstruir de forma primaria el
defecto. El tratamiento quirúrgico es efectivo como tratamiento único en estadios iniciales y
suele utilizarse en combinación con radioterapia en estadios avanzados.
Las ventajas del tratamiento quirúrgico son:
-
es efectivo en el cáncer en estadios iniciales con una mínima morbilidad y una
recuperación rápida,
-
permite el estudio histológico de la lesión y de extensión tumoral al cuello, lo
cual proporciona información sobre el pronóstico, que es importante a la hora
de planificar el tratamiento,
-
queda reservada la opción del tratamiento radioterápico para ser incluida en el
tratamiento de posibles recidivas.
Las desventajas del tratamiento quirúrgico son:
-
en estadios avanzados pueden quedar secuelas funcionales y estéticas,
-
puede haber complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico (hemorragia,
dehiscencia, infección...).
34
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
VACIAMIENTOS GANGLIONARES DEL CUELLO
Anatomía cervical
La región cervical ha sido clásicamente dividida en dos áreas anatómicas a raíz de la
descripción de Crile en 1906. En dicha técnica se persigue la disección de los espacios anterior
y lateral del cuello para la eliminación de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la
diseminación cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.
Facial
Preauricular
Submental
Postauricular
Submandibular
Cadena espinal
superior
Yugulodigástrico
(yugular alto)
Suboccipital
Yuguloomohioideo
(yugular medio)
Cadena espinal
Transverso cervical
supraclavicular
Supraclavicular
(yugular bajo)
Figura: Grupos ganglionares linfáticos cervicales regionales.
Hay otros grupos ganglionares que no aparecen en el esquema (parafaríngeos, retrofaríngeos y
mediastínicos superiores).
35
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
IV
Figura: Ganglios linfáticos cervicales: localización y niveles
Clasificación quirúrgica del sistema ganglionar cervical
Descripción del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Nivel I. Grupo submandibular: lo constituyen los ganglios que se encuentran limitados por
ambos vientres del músculo digástrico y del cuerpo de la mandíbula.
Grupo submentoniano: constituido por los ganglios que se encuentran en el triángulo
formado por los vientres anteriores de ambos digástricos y el hueso hioides.
Nivel II: Grupo yugular superior: ganglios yugulodigástricos, suboccipitales y mastoideos. Se
encuentran a nivel del tercio superior de la vena yugular interna y del nervio espinal (desde la
bifurcación carotídea hasta la base del cráneo). El límite posterior es el borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo (ECM), mientras que el anterior lo constituye el límite anterior
del ECM.
Nivel III. Grupo yugular medio: ganglios yugulo-omohioideos. Se encuentran a nivel del tercio
medio de la yugular interna, desde la bifurcación carotídea al omohioideo. Los límites
anteriores y posteriores son idénticos al grupo anterior.
Nivel IV. Grupo yugular inferior: ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares. Se
encuentran a nivel del tercio inferior de la yugular interna, desde el omohioideo hasta la
clavícula. Los límites anteriores y posteriores son idénticos a los anteriores.
Nivel V. Grupo del triángulo posterior: ganglios linfáticos alrededor de la porción inferior del
nervio espinal y a lo largo de los vasos cervicales transversos. El límite posterior es el borde
36
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la
clavícula.
Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales,
recurrentes laríngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la
línea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El límite lateral es el borde medial
de la vaina carotídea.
Nivel VII. Grupo mediastínico superior: ganglios traqueoesofágicos y mediastínicos. Se
extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquiocefálico.
Labio inferior
Parte anterior del cuero cabelludo
Suelo de boca
Frente
Encía inferior
Parótida
Cara
Nariz
Cavidad oral
Senos paranasales
Orofaringe
Cavidad oral
Nasofaringe
Glándula submaxilar
Hipofaringe
Laringe supraglótica
Tiroides
Laringe
Parte posterior del cuero cabelludo
Hipofaringe
Oreja
Esófago cervical
Nasofaringe
Órganos intraabdom inales
Tiroides
Mama
Esófago
Pulmón
Pulmón
Esófago
Mam a
Tiroides
Figura: Grupos ganglionares linfáticos cervicales más frecuentemente afectados según
localización del primario.
37
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Técnicas de disección cervical
La primera técnica estandarizada fue la disección radical de cuello descrita por Crile en
1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento,
posteriormente se describieron variaciones a la técnica clásica, con el propósito de conservar
una o más estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo así la
disección radical modificada y dentro de ésta, la disección funcional.
En el momento actual, el sistema más empleado de clasificación de las disecciones cervicales
diferencia:
•
Disección cervical radical (clásica).
•
Disección cervical radical modificada (DCRM).
o
Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I).
o
Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II).
o
Tipo III: o disección cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la
vena yugular interna (DCRM-III).
•
•
Disección cervical selectiva.
o
Disección cervical supraomohioidea.
o
Disección cervical ampliada.
o
Disección cervical lateral.
o
Disección cervical posterolateral.
o
Disección cervical del compartimento anterior.
Disección cervical ampliada.
Clasificación de las disecciones cervicales según Spiro.
Disección radical
D. radical cervical convencional
(extirpación de 4 ó 5 niveles ganglionares)
D. radical cervical modificada
D. radical cervical ampliada
D. radical modificada y ampliada
Disección selectiva
D. cervical supraomohioidea
(extirpación de 3 niveles ganglionares)
D. cervical yugular
Extirpación
de
otros
ganglionares
Disección limitada
(extirpación de menos de 3 niveles ganglionares)
D. ganglios paratraqueales
D. ganglios mediastínicos
38
3
niveles
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Extirpación
de
otros
niveles
ganglionares.
Disección cervical clásica: consiste en la extirpación en bloque del tejido celuloganglionar de
los niveles I a V, junto con estructuras no ganglionares como la vena yugular interna, el nervio
espinal, el ECM, el plexo sensitivo cervical y la glándula submaxilar que queda incluida en el
nivel ganglionar I.
Disección cervical radical modificada tipo I (DCRM-I): extirpa los niveles ganglionares I a V,
al igual que la clásica, pero conserva selectivamente el nervio espinal.
Disección cervical radical modificada tipo II (DCRM-II): se extirpan los niveles ganglionares
I a V pero se conservan el nervio espinal y el ECM, sacrificando la vena yugular interna con el
tejido ganglionar.
Disección cervical radical modificada tipo III (DCRM-III): se extirpan los niveles
ganglionares I a V, conservando el nervio espinal, el ECM y la vena yugular interna. También
se le llama disección cervical funcional.
Disección cervical supraomohioidea y supraomohioidea ampliada: consiste en la
extirpación selectiva de los niveles ganglionares I, II y III. Si a estos niveles se le añade el nivel
IV se denomina disección cervical supraomohioidea ampliada.
Disección cervical lateral (anterolateral): consiste en la extirpación de los niveles
ganglionares II, III y IV.
Disección cervical posterolateral: consiste en la extirpación de los grupos linfáticos de los
niveles ganglionares II, III, IV y V, así como los ganglios suboccipitales superficiales y
profundos y los retroauriculares.
Disección cervical radical ampliada: se denomina a la extirpación de estructuras vasculares,
neurales o musculares que no se incluyen en las disecciones regladas (ganglios linfáticos
retrofaríngeos, ganglios parafaringeos, adenopatías del mediastino superior o del vértice axilar,
o estructuras no ganglionares como pares craneales, arteria carótida, musculatura del triángulo
posterior del cuello o de la piel cervical...).
39
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical supraomohioidea.
40
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
Figura: Disección ganglionar cervical yugular.
Ganglios resecados: niveles II, III y IV.
41
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical selectiva del triangulo anterior. Ganglios
resecados: niveles I, II, III y IV. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar
42
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Músculo esternocleidom astoideo
• Vena yugular interna
• Glándula subm axilar
Figura: Disección ganglionar cervical radical m odificada, tipo I. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: músculo esternocleidomastoideo, vena
yugular interna, glándula submaxilar. Se preserva el nervio espinal.
43
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, tipo II. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glándula
submaxilar. Se preservan el músculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.
44
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, tipo III. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar. Se preservan el
músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.
45
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Músculo esternocleidomastoideo
• Vena yugular interna
• Nervio espinal
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical radical. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V.
Otras estructuras resecadas: músculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,
nervio espinal y glándula submaxilar
46
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
El enfermo con cáncer de cabeza y cuello ve afectada su situación de diversas formas,
desde la muerte por progresión local o a distancia hasta las alteraciones físicas y psicológicas
derivadas de la yatrogenia de los tratamientos.
Es responsabilidad de la Radioterapia (RT), no solo lograr un mayor control de la
enfermedad, sino disminuir las secuelas que ésta y los tratamientos empleados producen en
los pacientes.
El desarrollo de las técnicas de imagen (TAC, RM, PET) y de la moderna tecnología
de planificación en Oncología Radioterápica, ha facilitado la delimitación, tanto de los
volúmenes macroscópicos como de los volúmenes con riesgo de enfermedad subclínica,
permitiendo ir aumentando la dosis administrada en el tumor y controlando o limitando la dosis
sobre tejidos sanos.
Indicaciones de tratamiento con radioterapia
1. Radioterapia Radical.
Habitualmente los pacientes en estadios iniciales tienen, casi siempre un buen pronóstico,
tanto con cirugía como con radioterapia. En estas etapas la elección del tipo de tratamiento
debe ser individual, considerando los resultados de control tumoral, estético y funcional, la
preferencia del paciente y su estado general. Habitualmente debe evitarse la combinación de
tratamientos (aumenta la morbilidad sin aumentar los resultados)
2. Radioterapia adyuvante.
Los pacientes en situación de estadios avanzado (resecable) se beneficiarán de la combinación
de tratamiento quirúrgico más radioterapia postoperatoria
Indicaciones generales de tratamiento adyuvante con radioterapia:
Borde quirúrgico próximo o afecto
T3 o T4 con gran invasión local
Lesiones poco diferenciadas o indiferenciadas
Invasión perineural, vascular o linfática
Afectación ósea, de piel o cartílago
Afectación ganglionar múltiple, uno mayor de 1’5 cm o ganglios en diversos niveles.
Extensión extracapsular ganglionar con infiltración de partes blandas
Alto riesgo de afectación ganglionar sin disección del cuello
3. Radioterapia paliativa
La radioterapia puede resultar un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con mal estado
general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncológico radical e incluso en
recidivas. Está indicada para tratamiento antiálgico, disminución de la disfagia o prevención de
hemorragia o ulceración cutánea por el tumor
Prescripción de dosis
Son diversos los estudios que han señalado que el control de la enfermedad mediante
radioterapia es dependiente de la dosis.
Con radioterapia externa las dosis máximas toleradas con relación a los órganos críticos
oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesión, cinco
veces por semana.
1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamaño, histología, asociación a
Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclínica: 50
Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.
47
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
2 radioterapia postoperatoria: la dosis para la enfermedad subclínica se sitúa en 55-60 Gy (por
la fibrosis y alteración vascular) En áreas de alto riesgo como afectación microscópica, la dosis
puede aumentar hasta 62-65 Gy. En los casos en los que existe residual macroscópico se
administraran dosis semejantes a las administradas en RT radical.
En situaciones de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCC) localmente avanzados es aconsejable la
administración de QT concomitante a la RT postoperatoria.
3 radioterapia paliativa: la dosis necesaria para alcanzar una paliación eficaz puede situarse
entre los 50 y 60 Gy. La dosis por fracción no debe superar los 3 Gy por día por la tolerancia
limitada de la mucosa orofaríngea.
Nuevos abordajes con radioterapia externa
La aplicación de nuevas técnicas de imagen al tratamiento radioterápico y el énfasis en
la combinación de cirugía, QT y RT, constituyen la base del progreso en el tratamiento de los
CCC
1 RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D E IMRT
El tratamiento radioterápico ha evolucionado hacia campos conformados e irregulares y de
intensidad modulada así como en la cantidad de dosis recibida en el tumor en las simulaciones
3D. El objetivo es poder administrar una dosis adecuada y homogénea dentro del tumor y
mantener la mínima dosis en los tejidos sanos circundantes al mismo, lo que disminuirá al
máximo la morbilidad asociada al tratamiento RT.
2 RADIO-QUIMIOTERAPIA
Desde hace algún tiempo se acepta que se logran mejores resultados en cuanto al logro de
respuesta completa, control locorregional y supervivencia global a 3 años con diferencias
significativas en el tratamiento combinado RT-QT de modo concomitante. No sólo en
tratamientos de CCC localmente avanzado con intención radical, sino en los casos en los está
indicado un tratamiento adyuvante.
3 FRACIONAMIENTO ALTERADOS
Los esquemas de hiperfraccionamiento (76-80 Gy a 1´2 Gy 2v/día) y el fraccionamiento tipo
"boost concomitante" (72 Gy a 1´8 Gy diarios, añadiendo una segunda fracción de 1´5 Gy en
los últimos 12 días de tratamiento) han demostrado un aumento en el número de respuestas de
control locorregional. Sin embargo, ha sido a costa de una incidencia considerablemente más
alta de toxicidad aguda grado 3 y 4, así como crónica grado 3, frente al tratamiento
convencional.
Así mismo las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlación con una
disminución del control locorregional.
La forma de combinar el mejor esquema de fraccionamiento RT con la mejor QT sin aumentar
las toxicidades agudas es un tema de debate.
Órganos críticos en CCC
La irradiación en Cabeza y Cuello, implica la irradiación de numerosos órganos y
tejidos, determinando unos efectos agudos y riesgo de efectos tardíos, que en un porcentaje
no despreciable de casos serán grado 3 ó 4. Esta situación obliga a individualizar y
personalizar cada decisión y técnica de tratamiento.
La toxicidad aguda puede afectar a piel (dermatitis, pigmentación, alopecia), mucosas
(mucositis, ageusia, odinofagia), glándulas salivales (sialoadenitis, hiposalivación), ojo
(conjuntivitis y queratitis) y oído (dermatitis de conducto y otitis serosa). La toxicidad aguda
suele superarse en 3-4 semanas, aunque no es excepcional un periodo más prolongado,
principalmente en tratamientos con esquemas acelerados y en protocolos de tratamiento QTRT concomitante.
Los efectos tardíos más habituales son xerostomía y disfagia. Otros efectos crónicos son el
trismus, fibrosis, edema cervical, estenosis esofágica y mielitis.
48
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Para los CCC existen múltiples órganos críticos (médula, tiroides, articulación
temporomandibular, oído, ojo, glándulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la
dosis de tolerancia.
Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de
aparición de complicaciones, para cada órgano o tejido, a los cinco años del tratamiento.
Dosis de tolerancia a órganos críticos de Cabeza y Cuello
ORGANOS
TD 5/5
1/3
Médula espinal
5 cm
50
2/3
TD 5/50
3/3
10 cm 20 cm
50
47
1/3
5 cm
70
2/3
EFECTO SECUNDARIO
3/3
10 cm
20 cm Mielitis
70
Articulación Temporomandibular
65
60
60
77
72
72
Trismus
Cerebro (>1/3)
60
50
45
75
65
60
Necrosis, Infarto
65
Ceguera
Nervio Óptico, quiasma
50
Ojo, Retina, Úvea
Ceguera
Córnea
Ceguera
Cristalino
18
Cataratas
46
46
Xerostomía
10
Parótida
32
32
Plexo Braquial
62
61
60
77
76
75
Parálisis y dolor neural
Oído medio-externo
55
55
55
65
65
65
Otitis serosa crónica
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo clínico
Tiroides
Laringe
79
70
70
90
80
80
Necrosis del cartílago
Simulación y planificación del tratamiento
1: Inmovilización y posicionamiento del paciente.
El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados a lo largo del
cuerpo, en una posición fácilmente reproducible.
Se realiza una máscara termoplástica individualizada para inmovilización de la cabeza. Pueden
usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales, tensor de
hombros,...
2. Realización de TAC de planificación.
La posición del paciente en el TAC debe ser idéntica a la que se adoptará en la unidad de
tratamiento, usando los mismos elementos de fijación.
Marcado de referencias en la máscara mediante sistema láser y señales radiopacas.
49
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Transferencia de imágenes vía red al planificador donde se determinarán los volúmenes
blancos y los órganos de riesgo.
3. Definición de volúmenes
GTV: (Volumen Tumoral Macroscópico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto el
tumor primitivo como las adenopatías metastásicas o cualquier otra metástasis.
CTV: (Volumen blanco clínico) Lo constituye el volumen anterior más un margen no
necesariamente uniforme para la extensión microscópica y las localizaciones ganglionares de
alto riesgo de enfermedad subclínica, para cada una de las localizaciones.
PTV: (Volumen Blanco Planificado). Concepto geométrico que comprende CTV más margen
por posicionamiento y/o movimiento de órganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita
sea absorbida en el CTV
En cada uno de los cortes de TAC se determinaran los volúmenes a tratar.
4- Definición y delimitación de órganos críticos
Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la
planificación del tratamiento o en la dosis prescrita.
5. Diseño del plan de tratamiento.
Teniendo en cuenta los volúmenes a tratar y los órganos críticos adyacentes, se determinarán
las fases de las que constará el tratamiento radioterápico, la dosis a administrar, los sitios de
entrada de los haces, así como la energía necesaria de tratamiento.
6. Simulación y verificación.
Realización de imágenes portales (utilizando el propio haz de irradiación terapéutico), de los
distintos campos de tratamiento, con la finalidad de verificar y documentar que el volumen
irradiado coincide con el planificado.
Marcado de los centros de entrada de los campos de tratamiento y comprobación de los
bloques de protección
Control durante el tratamiento
La radiación externa se aplica con un Acelerador Lineal de Electrones o una Unidad de
Cobalto. El tratamiento estándar se realiza, de modo ambulatorio, mediante una sesión diaria
(5 sesiones por semana) hasta alcanzar la dosis prevista.
Durante la aplicación del tratamiento, el/la médico responsable del enfermo, realizará
una valoración semanal del mismo (si no se ha producido ninguna incidencia), de la evolución
del tratamiento, así como una verificación de la técnica de tratamiento, por si fueran necesarios
cambios en la misma.
Valoración de los posibles efectos secundarios agudos, y prescripción de fármacos
para paliar los síntomas que éstos producen.
Valoración de la clínica y exploración física del paciente. Analítica y/o Radiología si lo precisa.
En aquellos enfermos, en los que se esté realizando un tratamiento radical, se valorará
la remisión al los Servicios de Otorrinolaringología ó Cirugía Oral y Maxilofacial para evaluación
de respuesta tras la administración de aproximadamente 4000-4500 cGy (a fin de continuar o
modificar plan de tratamiento).
Una vez cumplimentada la dosis total prescrita por parte del/la médico, se procederá a
realizar una evaluación final del proceso.
Se realizará nueva valoración clínica y exploración del paciente, analizando el resultado
final del tratamiento, sus efectos sobre la enfermedad, así como la aparición de efectos
secundarios agudos (escala de la RTOG).
Se establecerá una nueva cita para valoración de efectos secundarios y evolución y se
realizará un informe del tratamiento administrado.
50
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
DETERMINACIÓN DE NIVELES GANGLIONARES SUBSIDIARIOS DE IRRADIACIÓN
Localización
primaria
Cavidad oral
Lengua móvil
T1-T2
Lengua Móvil
T3-T4
Suelo de boca
Mucosa yugal
Trígono retromolar
Enc Encía lateral
Encía anterior
N0
N1
N2
Ia,Ib,II y III
homolaterales
Ia,Ib,II y III
Bilaterales
(IV en 1/3 ant
lengua)
Ia,Ib,II y III
bilaterales
Ia,Ib,II y III
homolaterales
Ia,Ib,II, III y IV
homolaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV
bilaterales
Ia,Ib,II ,III y IV
Homolaterales
(Bilateralsi T3-T4)
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II y III
bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
nasofaringe
Nasofarínge
II,III,IV, V y
retrofaríngeos
II,III,IV, V y
retrofaríngeos
II,III,IV, V y
retrofaríngeos
Orofaringe
Base de Lengua
Ib,II, III, IV y
retrofaríngeos
bilaterales
Ib,II, III, IV y
retrofaríngeos
bilaterales
Amígdala
II, III y
retrofaríngeos
homolaterales
II, III y
retrofaríngeos
homolaterales
Paladar Blando
II, III y
retrofaríngeos
bilaterales
II, III y
retrofaríngeos
bilaterales
Ib,II, III, IV, V y
retrofaríngeos
Bilaterales
(+ Ib si afect. Ib)
II, III, IV, V y
retrofaríngeos
Bilaterales
(+ Ib si afect. Pilar
amigd. anterior)
II, III, IV, V y
retrofaríngeos
bilaterales
Hipofaringe
Hipofaringe
II, III y IV (+VI si
extensión esofágica)
II, III y IV (+VI si
extensión esofágica)
I, II, III, IV, V y
retrofaríngeos (+VI
si extensión
esofágica)
Larínge
Localizados en
Laringe o con
extensión subglótica
Laríngeos con
extensión a orofarínge
Laríngeos con
extensión a orofaringe
y cavidad oral
II,III y IV (+VI si
transglóticos o
subglóticos)
II,III y IV (+VI si
transglóticos o
subglóticos)
II,III, IV y V (+VI si
transglóticos o
subglóticos)
II, III, IV, VI y
retrofaríngeos
I, II, III, IV, VI y
retrofaríngeos
II, III, IV, VI y
retrofaríngeos
I, II, III, IV, VI y
retrofaríngeos
II, III, IV, V, VI y
retrofaríngeos
I, II, III, IV, V, VI y
retrofaríngeos
51
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
RADIOTERAPIA EXTERNA: DOSIS
Radioterapia radical
Radioterapia postoperatoria
Tumor primario
y adenopatías
afectas
Cadenas
cervicales
Tumor
primario
Cadenas cervicales
ALTO
BAJO
RIESGO RIESGO
CAVIDAD ORAL
(*)
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
NASOFARINGE
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
OROFARINGE T1-2
(*)
N0
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
T 2-4
N0-3
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
45 - 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
HIPOFARINGE
(*)
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
LARINGE GLOTICO
(*)
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
LARINGE
SUPRAGLOTICO
(*)
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
GLANDULAS
SALIVALES
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
45 - 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
LABIO
= > 66 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
MOD
TUMORES
AVANZADOS
(Áreas mucosas sospechosas)
50 – 60 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
45 - 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
= >60 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
= >50 Gy
(1´8 - 2´0
Gy/día)
60 - 66 Gy = >50 Gy
(1´8 - 2´0 (1´8 - 2´0
Gy/día)
Gy/día)
= > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
(*) Radioquimioterapia postoperatoria si factores de riesgo patológicos: afectación extracapsular
y/o márgenes afectos
52
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CRITERIOS COMUNES DE TOXICIDAD DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER v 3.0
Prevención piel y faneras
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Higiene: gel de pH neutro, agua templada
No desodorantes, lociones, colonias o perfumes.
Afeitado con máquina eléctrica.
Evitar cambios Tª.
Ropa suelta, tejidos naturales (algodón).
Evitar rascado piel.
Cremas hidratantes específicas para pieles radiadas.
Fotoprotección.
Evitar cosméticos:
TOXICIDAD AGUDA PIEL Y FANERAS (I)
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
ALOPECIA
Normal
Leve
Pronunciada
-
-
HEMATOMAS
No
Localizada
Generalizado
-
-
PIEL SECA
Normal
Controlada
No controlada
-
-
HIDRATACION
ERITEMA
MULTIFORME
Ausente
-
Erupción
dispersa
Grave o requiere
líquidos
Amenaza vida
RUBORES
Ausente
Presente
-
-
-
Eritema,
descamación
Cambios
dolorosos, no
altera función
Cambios
dolorosos,
interfiere función
REACCIÓN
DERMICA
MANO – PIE
No
REACCIÓN PUNTO
INYECCION
No
FOTOSENSIBILIDAD
CURAS LOCALES
CICATRIZANTES
ANALGESIA
HIDRATACION
Dolor, prurito,
eritema
Dolor o
tumefacción con
inflamación o
flebitis
Eritema no
doloroso
Eritema doloroso
Ulceración o
necrosis intensa
o prolongada o
requiere cirugía
Eritema
descamación
No
-
-
FOTOPROTECCIÓN - HIDRATACIÓN
Leve o
localizado, alivio
espontáneo o
medidas locales
PRURITO
No
Intenso o
extendido. Alivio
espontáneo o
medidas
sistémicas
Agua termal
Avene
Infusión
manzanilla
Intenso o
diseminado
Mal control a
pesar de
tratamiento
CORTICOIDES
ANTIHISTAMÍNICOS
53
-
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
TOXICIDAD AGUDA DE PIEL Y FANERAS (II)
GRADO 0
DERMATITIS
ACTINICA
REACCION
RELLAMADA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Ligero eritema o
descamación
seca
Eritema
moderado a
activo o
descamación
húmeda desigual,
st en arrugas y
pliegues. Edema
moderado
Descamación
húmeda
confluente
> 1.5 cm no
confinado a
pliegues. Edema
depresible
Hidratación
Corticoides
tópicos
Cicatrizantes
Cicatrizantes
Suspender RT
“
“
“
“
Cicatrizantes
¿Cirugía?
No
No
Hidratación
ERUPCION –
DESCAMACION
(Ej StevenJohnson)
No
Erupción
macular o
papular o
eritema sin
síntomas
asociados
Corticoides
tópicos
Cicatrizantes
Erupción macular
o papular o
eritema con
prurito u otros
síntomas
asociados que
cubre < 50% de
la superficie
corporal o
descamación
localizada u otras
lesiones que
cubre < 50% de
la superficie
Eritroderma
sintomático
generalizado o
erupción
macular ,
papular o
vesicular que
cubre > 50% de
la superficie
corporal
GRADO 4
Necrosis cutánea
o ulceración
dérmica +/hemorragia
Dermatitis
exfoliativa
generalizada o
dermatitis
ulcerada
PIEL: SULFAT DE ZINC,
MUCOSAS: ENJUAGUES LIDOCAINA
CORTICOIDES ORALES (si cuadro grave)
URTICARIA
No
No requiere
medicación
Tto vía tópica o
sistémica o
corticoides
durante < 24h
Requiere
medicación iv o
esteroides > 24h
“
Antihistamínicos
oral/iv
Corticoides <24h
Antihistamínicos
iv o esteroides
>24 h
-
Tratamiento en dermatitis actínica y reacción de rellamada:
TRATAMIENTOS TÓPICOS:
• Aloe vera
• Corticoides:
• Peitel (Prednicarbto)
• Elocóm (Mometasona)
•
Corticoides + Atb :Diprogenta
•
Antisépticos: Furacín
•
Cicatrizantes:
• Ac hialurórico
• Cicatral
• Conveen Critic Barrier
• Mepitel, Mepilex
• Linitul
54
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CURAS LOCALES:
• Suero fisiológico
• Secado a toques
• No cosmética en heridas
• NO ESPARADRAPOS
Prevención esfera ORL
•
•
•
•
•
•
•
Extracción / Arreglo de piezas dentarias
Higiene:
- Dentífricos alto contenido flúor
- Colutorios no alcohólicos
Prótesis dentales
Evitar tóxicos (tabaco y alcohol)
Sulfato de Zinc – Amifostina - Glutamina
Alimentación: SNG – Gastrostomía
Inmovilización - Planificación
TOXICIDAD AGUDA ESFERA ORL (I)
GRADO 0
EPISTAXIS
MUCOSITIS*
DISFAGIA,
ESOFAGITIS,
ODINOFAGIA*
No
No
No
GRADO 1
GRADO 2
Leve sin
transfusión
GRADO 3
GRADO 4
Requiere
transfusión
Hemorragia
catastrófica,
requiere cirugía
mayor no
electiva
CONTROL
LOCAL Y
TRANSFUSION
SUSPENDER
RT
-
Reacción
pseudomembra
nosa desigual
(parches
<
1.5 cm y no
contiguos)
Eritema de la
mucosa
Disfagia leve, pero
puede comer dieta
regular
Disfagia,
requiere
principalmente
líquidos, purés o
dieta blanda
Reacción
pseudomembra
nosa confluente
(parches
contiguos >1.5
cm )
Disfagia que
requiere
alimentación por
sonda,
hidratación iv o
hiperalimenta
ción
DIETA
ESTOMATITIS*
FARINGITIS
No
Eritema
doloroso, edema
o úlceras, pero
puede comer o
tragar
Úlceras indoloras,
eritema o dolor
leve en ausencia
de lesiones
Eritema
doloroso, edema
o úlceras que
requieren
hidratación iv
DIETA
55
Necrosis o
ulceración
profunda; puede
incluir sangrado
no inducido por
traumatismo o
abrasión menor
SUSPENDER
RT
Obstrucción
completa (no
puede tragar
saliva);
ulceración con
sangrado no
inducido por
traumatismo
menor, abrasión
o perforación
SUSPENDER
RT
Úlcera grave o
necesidad de
nutrición enteral
o parenteral o
intubación
profiláctica
SUSPENDER
RT
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Leve
XEROSTOMIA
Moderada
Normal
-
-
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Otitis externa
con
descamación
húmeda
Otitis externa
con supuración,
mastoiditis
Necrosis del
tejido blando del
conducto o del
hueso
HIDRATACIÓN
TOXICIDAD AGUDA EN ESFERA ORL (II)
GRADO 0
CONDUCTO
AUDITIVO
EXTERNO
OIDO MEDIO –
AUDICIÓN
Normal
GRADO 1
Otitis externa con
eritema o
descamación seca
ANTIBIÓTICOS
CORTICOIDES
ANESTÉSICOS TÓPICOS
Otitis serosa o
infección que
requiere
intervención
Otitis con
médica;
supuración ,
disminución
mastoiditis o
subjetiva de la
hipoacusia
audición; rotura
conductiva
membrana
timpánica con
supuración
Otitis serosa sin
disminución
subjetiva de la
audición
Normal
OTITIS SEROSA: ANTIHISTAMINICOS Y
VASOCONSTRICTORES
OTITIS INFECCIOSA:
ANTIBIOTICOS
OIDO INTERNO
– AUDICIÓN
Normal
Hipoacusia solo
por audiometría
Acúfenos o
hipoacusia, no
requiere ayuda ni
tratamiento de la
audición
Acúfenos o
hipoacusia,
corregible con
ayuda o
tratamiento para
la audición
VASODILATADORES Y
PENTOXIFILINAS
Tratamiento de toxicidad aguda esfera ORL grados 1 a 3:
Lubricante (Sucralfato)
Analgésicos sistémicos
AINEs
Opiáceos
Corticoides
Enjuagues (fórmulas magistrales)
Cicatrizantes (Ac. hialurónico)
Antifúngicos
Antibióticos
Suplementos dietéticos
56
SUSPENDER
RT
Necrosis de las
partes blandas
del conducto o
del hueso
SUSPENDER
RT
Pérdida auditiva
grave uni o
bilateral no
corregible
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
TOXICIDAD AGUDA OCULAR
GRADO 0
CONJUNTIVITIS
QUERATITIS
GLAUCOMA
No
No
No
GRADO 1
GRADO 2
Cambios
Sintomática e
oftalmológicos
interfiere con la
anormales, pero
función pero no
asintomáticos o
con las
sintomáticos sin
actividades
trastorno visual
diarias
(dolor, irritación)
LUBRICANTES
VASOCONSTRICTORES
AINES -COIRTICOIDES
Cambios
Sintomática e
oftalmológicos
interfiere con la
anormales pero
función pero no
asintomáticos o
con las
sintomáticos in
actividades
trastorno visual
diarias
(dolor, irritación)
LUBRICANTES
VASOCONSTRICTORES
AINES -COIRTICOIDES
Aumento de la
Elevación de la
presión
presión
intraocular con
intraocular pero
cambios en la
sin pérdida visual
retina
GRADO 3
GRADO 4
Sintomática e
interfiere con
actividades de la
vida diaria
-
SUSPENDER
RT
Sintomática e
interfiere con
actividades de la
vida diaria
SUSPENDER
RT
Trastornos de la
visión
PILOCARPINA
LAGRIMEO
No
Moderado:
interfiere con la
función, pero no
con las
actividades
diarias
Leve, no
interfiere con la
función
-
Ceguera uni o
bilateral
SUSPENDER RT
Interfiere con las
actividades de la
vida diaria
-
ESQUEMA DE PUNTUACION DE LA MORBILIDAD TARDIA POR RADIACIÓN
DE LA RTOG/EORTC
TOXICIDAD CRÓNICA PIEL Y FANERAS
GRADO 0
GRADO 1
Sin cambios
PIEL
Sin cambios
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Atrofia y
sequedad leve
Atrofia moderada
y telangiecasias
moderadas;
alopecia
completa
Atrofia marcada;
telangiectasias
graves
HIDRATACION
TEJIDO
SUBCUTÁNEO
Sin cambios
Sin cambios
Induración leve
(fibrosis) y
pérdida de grasa
sc
¿CIRUGIA?
Moderada
fibrosis sin
síntomas;
retracción leve <
10% reducción
lineal
VITAMINA E Y PENTOXIFILINA
57
Grave induración
y pérdida de
tejido
subcutáneo;
contracción
>10% reducción
lineal
¿CIRUGIA?
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
TOXICIDAD CRÓNICA CABEZA Y CUELLO
GRADO 0
OJO
Sin cambios
GRADO 1
GRADO 2
Catarata
sintomática,;
ulceración
corneal
moderada;
retinopatía
menor o
glaucoma
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
PILOCARPINA
ANALGESIA
Atrofia moderada
y telangiectasias;
escasa
secreción
mucosa
Catarata
asintomática;
ulceración
corneal, leve
queratitis
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
ANALGESIA
MUCOSAS
Sin cambios
Atrofia y
sequedad
GRADO 3
GRADO 4
Queratitis grave;
retinopatía grave
o
desprendimiento;
glaucoma grave
Panoftalmitis;
ceguera
CIRUGIA
Atrofia marcada
con sequedad
completa;
Telangiectasias
graves
HIDRATACIÓN
GLÁNDULAS
SALIVARES
LARINGE
Sin cambios
Sin cambios
Xerostomía leve;
respuesta a
estímulos
Xerostomía
moderada; pobre
respuesta a
estímulos
PILOCARPINA
SECRECIME
Edema de
Disfonía; edema
aritenoides
de aritenoides
moderado;
leve
condritis
CICATRIZANTE
Sequedad
completa de la
boca; no
respuesta a
estímulos
TIROIDES
HUESO
MEDULA
ESPINAL
ESÓFAGO
No
No
Asintomático; no
retraso del
crecimiento;
densidad ósea
reducida
Hipotiroidismo
sintomático o
tratamiento
sustitutivo
Edema grave;
condritis grave
Necrosis
CORTICOIDES, CIRUGIA
Paciente
hospitalizado por
manifestaciones
de hipotiroidismo
Coma
mixedematoso
HORMONOTERAPIA
Dolor moderado;
retraso del
crecimiento;
esclerosis ósea
irregular
Dolor intenso;
detención del
crecimiento;
esclerosis ósea
densa
ANALGESIA
Sin cambios
Síndrome de
Lhermitte leve
Síndrome de
Lhermitte grave
Alteraciones
neurológicas
objetivas al nivel
o por debajo del
nivel medular
tratado.
Sin cambios
Fibrosis leve;
disfagia parcial
para sólidos. No
odinofagia
Disfagia
completa para
sólidos; dieta
semisólida;
dilatación
opcional
Fibrosis grave;
dieta líquida;
odinofagia;
requiere
dilatación.
58
Fibrosis
SALIVA ARTIFICIAL
VITAMINAS, AINES, CORTICOIDES
Hipotiroidismo
asintomático,
TSH elevada, sin
tratamiento
Ulceración
Necrosis
/fractura
espontánea
CIRUGIA
Mono, para,
cuadraplejía
Necrosis/
perforación;
fístula
CIRUGIA
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
METATASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO
Tratamiento Radioterápico
Mucosas:
50-60 cGy
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión
Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 – 66 Gy a 1´8-2 Gy/sesión
CARCINOMA DE SENOS PARANASALES
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario:
≥ 6 0 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Niveles ganglionares de bajo riesgo:
≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
59
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE GLÁNDULAS SALIVALES
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Enfermedad irresecable o lesión residual
macroscópica.
* Terapia con fotones y/o electrones
* Dosis:
Primario y adenopatías
macroscópicas: 70 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
* Terapia con fotones y/o electrones
* Dosis:
Primario: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cadenas ganglionares: 45-54
Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
60
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE LABIO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
ó Radioterapia Extena ≥ 50Gy +
Braquiterapia
ó Braquiterapia exclusiva
Primario:
≥ 60 – 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
61
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
ó Radioterapia Extena ≥ 50Gy
+ Braquiterapia
Primario:
≥ 60 – 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
62
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE NASOFARINGE
Tratamiento Radioterápico
Primario y adenopatías microscópicas:
≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: : ≥ 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión
CARCINOMA DE HIPOFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario:
≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
63
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA GLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario:
≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
64
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA SUPRAGLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario:
≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
65
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE OROFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatías
macroscópicas:
≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario:
≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesión)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
66
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Introducción:
El Cáncer de cabeza y cuello supone el 5% de todas las neoplasias. Los tumores
diagnosticados en estadios precoces (estadio I y II) tienen una alta probabilidad de curación
(77-91%), aunque constituyen menos de un tercio de los pacientes; la mayoría debuta como
estadios localmente avanzados, con un porcentaje de curación que oscila entre el 61% y el
25%, dependiendo de la localización y la resecabilidad del tumor. La mayoría de las recaídas
ocurren durante los dos primeros años de tratamiento y hasta el 20% de los pacientes
desarrollarán segundas neoplasias. Las recaídas a nivel locorregional son la causa de muerte
en alrededor del 50% de los pacientes, mientras que las metástasis a distancia suponen el 2030%.
Tradicionalmente, la quimioterapia quedaba relegada a la paliación de enfermos con
enfermedad avanzada, con un beneficio terapéutico escaso. Con la administración de
esquemas de combinación de varios citostáticos, se mejoró la actividad de los mismos aunque
con una duración de respuesta corta.
En la década de los noventa, se comienzan a realizar estudios fase III que demuestran el
papel de la quimioterapia primaria con el objetivo de preservación de órgano, sin menoscabo
en la supervivencia global, así como estudios de tratamientos secuenciales y adyuvantes.
En la actualidad, el papel de la quimioterapia está establecido en algunas situaciones de
tumores localmente avanzados como tratamiento de inducción, administrado de manera
concomitante a la radioterapia con finalidad radical o adyuvante y en enfermedad metastásica.
Las estrategias de preservación del órgano incluyen la radioterapia con intención radical,
quimioterapia de inducción seguida de radioterapia,
quimiorradioterapia simultánea y
quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concomitante. El beneficio de la
quimioterapia en el tratamiento de estos tumores se pone de manifiesto en el metaanálisis
publicado en el 2000 por Pignon y Bourhis, que concluye lo siguiente:
1. La administración de quimioterapia complementaria al tratamiento locorregional ofrece
un beneficio absoluto en supervivencia del 4% a 2 y 5 años, aunque dicho beneficio
varía en función del momento de administración de la misma: la quimioterapia
adyuvante no aporta beneficio al tratamiento locorregional; la administración de
quimioterapia de inducción no tiene impacto significativo en la supervivencia, aunque sí
cuando se analizan esquemas basados en cisplatino (CDDP) y 5-fluorouracilo (5-FU);
existe
en
beneficio
global
en
supervivencia
quimiorradioterapia simultanea.
67
a
favor
del
tratamiento
de
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
2. La quimiorradioterapia concomitante o la quimioterapia seguida de radioterapia, evita
cirugías agresivas y mutilantes sin menoscabo en la supervivencia.
Quimioterapia concomitante con radioterapia
Algunos
fármacos,
como
los
taxanos
y
el
cisplatino,
poseen
un
efecto
radiosensibilizante administrados concomitantemente con la radioterapia, incrementando la
actividad de la misma. A su vez, la quimiorradioterapia permite la administración de un
tratamiento locorregional eficaz desde el inicio.
En la actualidad, está demostrado el mayor beneficio de la administración simultánea
de quimioterapia y radioterapia adyuvante tras la cirugía en tumores localmente avanzados
resecables y en tumores irresecables de cabeza y cuello, en términos de respuesta y
supervivencia, frente a la radioterapia sola.
El tratamiento postoperatorio de quimioterapia concomitante con la radioterapia está
indicada si existen uno o ambos de los considerados “factores adversos mayores” ó dos o más
de los “factores adversos menores”. Los factores adversos mayores son: márgenes
quirúrgicos afectos y/o invasión ganglionar extracapsular. Los factores adversos menores
son: pT3 ó pT4 del primario (excluyendo el T3 N0 laríngeo), afectación ganglionar N2 ó N3,
afectación ganglionar en los niveles IV ó V en primario de cavidad oral y orofaringe, invasión
perineural y embolismo vascular.
Quimioterapia de inducción
La quimioterapia de inducción es el tratamiento sistémico que se administra antes del
tratamiento definitivo local, quirúrgico o radioterápico, y ofrece una serie de ventajas teóricas:
- Mejor distribución del fármaco en el tumor primario, evitando las alteraciones en su
estructura y vascularización secundarias a cirugía y/o radioterapia.
- Potencial reducción tumoral, disminuyendo la incidencia de márgenes quirúrgicos
positivos y facilitando el manejo quirúrgico, así como una mayor eficacia de la
radioterapia al tratar enfermedad menos voluminosa.
- Mejoría de la supervivencia al controlar la enfermedad locorregional y metastásica.
La desventaja fundamental es la posibilidad de no respuesta del tumor y progresión
durante el tratamiento de una enfermedad potencialmente curable con un tratamiento
locorregional de inicio.
Los primeros estudios que obtuvieron resultados favorables, están basados en la
administración de cisplatino y 5-fluorouracilo. Desde entonces, se han ensayado multitud de
estrategias para intentar mejorar estos resultados, como la modulación con leucovorín, adición
de taxanos, etc.
68
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
En la actualidad, están en marcha cuatro estudios randomizados en los que se incluye,
como brazo control, la quimiorradioterapia exclusivamente, que responderán, de manera
definitiva, sobre el impacto de la quimioterapia de inducción en la supervivencia global de estos
pacientes.
Quimioterapia en la enfermedad metastásica
En enfermedad avanzada, la decisión más importante es decidir qué pacientes podrán
beneficiarse de un tratamiento quimioterápico paliativo y en cuáles la mejor opción será el
tratamiento de soporte. El estado general del paciente, tratamientos previos, extensión tumoral
y necesidades de paliación, serán los factores más importantes para decidir tratar con
quimioterapia a un paciente con enfermedad incurable.
Una vez iniciada la quimioterapia paliativa, el paciente será evaluado de manera
continua para valorar beneficio clínico y respuesta, así como la toxicidad derivada del
tratamiento, teniendo en cuenta que el objetivo del mismo es el control sintomático y calidad de
vida del paciente; en ausencia de una clara evidencia de paliación sintomática o reducción
tumoral, se valorará la modificación o suspensión del tratamiento.
Nuevas estrategias
Los avances en el conocimiento de la biología molecular han permitido desarrollar
nuevas estrategias terapéuticas dirigidas contra dianas específicas de los tumores, como el
EGFR (factor de crecimiento epidérmico) que se encuentra sobreexpresado en más del 90% de
los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello y se correlaciona con una menor
supervivencia global y supervivencia libre de recurrencia.
®
El cetuximab ( Erbitux
) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
extracelular del EGFR, con una gran afinidad y especificidad. En la actualidad, está indicado en
combinación con radioterapia en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente
avanzado. Otras moléculas en investigación en la actualidad son los inhibidores de la actividad
®
®
de la tirosín cinasa como gefitinib (Iressa ) y erlotinib (Tarceva ) y los inhibidores de la
®
angiogénesis como bevacizumab (Avastín ).
Esquemas de tratamiento quimioterápico
Se recomienda, en los distintos estadios de la enfermedad, la inclusión de pacientes en
ensayos clínicos dentro de Grupos Cooperativos Nacionales o Internacionales, que permitan
avanzar en el tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
69
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La elección de la quimioterapia será individualizada en base a las características de
cada paciente y objetivos del tratamiento.
QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE
•
2
El esquema estándar, es cisplatino 100 mg/m , los días 1, 22 y 43, concomitante con
la radioterapia.
•
Se valorará, de manera individual, la administración semanal de cisplatino a 40
2
mgrs/m o carboplatino 1.5 AUC, durante la RT.
•
2
Cetuximab semanal (1ª dosis a 400mg/m y posteriores, durante la radioterapia, a
2
250mg/m ), en tumores localmente avanzados.
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN.
•
2
2
Esquema TPF(6): Taxotere (docetaxel) 75mg/m iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m iv día
2
1 + 5FU 1000 mg/m en IC x 4 días. Actualmente es el esquema estándar.
•
Esquema PPF(7): Taxol (paclitaxell)175 mg/m
2
2
iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m iv día 1
2
+ 5FU 500 mg/m iv en IC los días 2º al 6º, cada 21 días.
•
2
2
Esquema PF(Al Sarraf)(8): CDDP 100 mg/m iv día 1 + 5FU 1000 mg/m iv en IC los
días 1º al 5º, cada 28 días.
•
Otros esquemas: Carboplatino + 5-FU en IC(9); Taxol + CDDP(8); Taxol + carboplatino.
QUIMIOTERAPIA EN ENFERMEDAD RECIDIVADA O METASTÁSICA.
•
Combinaciones de cisplatino o carboplatino + 5-FU
•
Combinaciones de cisplatino o carboplatino + taxanos.
•
Esquemas de monoterapia:
−
Metotrexate 40-60mg/m iv o im semanal.
−
Taxol 80-100mg/m semanal en infusión de 1 hora.
−
Taxotere 75-100mg/m , día 1 cada 21 días.
2
2
2
QUIMIOTERAPIA EN CARCINOMA DE NASOFARINGE.
− Quimiorradiación seguida de quimioterapia adyuvante en enfermedad avanzada:
CDDP + RT seguido de CDDP + 5-FU
70
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
MODIFICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
Pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y riesgo de sobrecarga de volumen con
la hidratación del cisplatino, recibirán cisplatino a 75 mg/m2.
Pacientes mayores de 70 años, con aclaramiento
de creatinina < 60-70 ml/min,
precisarán reducción de un 25% de cisplatino.
Pacientes con cardiopatía isquémica no deberían recibir 5-FU, debido a su
cardiotoxicidad.
En pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada no valvular, una
2
2
opción es el esquema CDDP 80mg/m día 1 + Vinorelbina 25mg/m días 1 y 8, cada 21
días.
En enfermedad metastásica, se valorará la sustitución de cisplatino por carboplatino, al
producir menor toxicidad digestiva –náuseas y vómitos- y
alteraciones hepáticas,
aunque algunos datos sugieren que puede disminuir la tasa de respuestas.
ESTADIAJE DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
El estadiaje de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor predictivo
mayor sobre el pronóstico de la enfermedad. El TNM está basado en el AJCC (American Joint
Comité on Cancer).
Las definiciones para el estadiaje del tumor primario (T), basadas en el tamaño tumoral,
son uniformes para las localizaciones del labio, del resto de la cavidad oral y la orofaringe. Sin
embargo son específicas para las glándulas salivales, los senos paranasales y para cada una
de las siguientes sublocalizaciones: laringe supraglótica, laringe glótica, laringe subglótica,
hipofaringe, nasofaringe.
En general, los estadíos I y II de la enfermedad son tumores relativamente pequeños y
sin afectación ganglionar. Los estadios III y IV son tumores de gran tamaño, que pueden invadir
las estructuras adyacentes y/o tienen afectación ganglionar regional.
Las metástasis a distancia no son frecuentes en el momento del diagnóstico.
La supervivencia global general de los pacientes con enfermedad localmente avanzada
(estadio III y IV) es menos del 50% de la supervivencia de los pacientes en estadios iniciales.
Labio y cavidad oral
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no puede ser valorado.
T0
No hay evidencia del tumor primario.
71
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tis
Carcinoma in situ.
T1
Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima.
T2
Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima.
T3
Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima.
T4a
(Labio): tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, suelo de
boca o piel de la cara (ej: barbilla o nariz).
(Cavidad oral): Tumor que invade estructuras adyacentes (ej: hueso cortical,
musculatura extrínseca de la lengua [músculo geniogloso, hiogloso, palatogloso
y estilogloso], seno maxilar, piel de la cara).
T4b
Tumor que invade el espacio masticador, láminas pterigoideas o base de
cráneo y/o afecta la arteria carótida interna.
*Nota: La erosión superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de encía
no es suficiente para clasificar un tumor como T4.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
72
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histológico
Gx
El grado histológico no puede ser valorado.
G1
Bien diferenciado.
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
No hay ganglios
Ganglio ipsilateral único
< 3 cm
Figura: Estadios ganglionares
73
Ganglio ipsilateral único
> 3 cm, < 6 cm
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ganglio ipsilateral
múltiple < 6 cm
Ganglio
bilateral/contralateral
< 6 cm
Cualquier ganglio
> 6 cm
Figura: Estadios ganglionares
Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe).
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no puede valorarse.
T0
No hay evidencia del tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.
Nasofaringe
T1
Tumor limitado a la nasofaringe.
T2
Tumor que se extiende a los tejidos blandos.
T2a
Tumor que se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal sin extensión
parafaríngea*.
T2b
Cualquier tumor con extensión parafaríngea*.
T3
Tumor que invade las estructuras óseas o los senos paranasales.
T4
Tumor con extensión intracraneal y/o afectación de los nervios craneales, fosa
infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticador.
*Nota: La extensión parafaríngea implica infiltración posterolateral del tumor a través de la
fascia faringobasilar.
Orofaringe
T1
Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima.
T2
Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima.
T3
Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima.
74
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T4a
Tumor que invade la laringe, musculatura extrínseca de la lengua, músculo
pterigoideo medial, paladar duro o mandíbula.
T4b
Tumor que invade músculo pterigoideo lateral, láminas pterigoideas, pared
lateral de nasofaringe o base de cráneo o afecta la carótida interna.
Hipofaringe
T1
Tumor limitado a una sublocalización de la hipofaringe y de 2 cm o menos en
su mayor dimensión.
T2
Tumor que invade más de una sublocalización de la hipofaringe o tejidos
adyacentes, o que mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor
dimensión sin fijación de la hemilaringe.
T3
Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de la hemilaringe.
T4a
Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides, hueso hioides, glándula
tiroides, esófago o el compartimento central de tejidos blandos*.
T4b
Tumor que invade la fascia prevertebral, afecta la carótida interna o afecta las
estructuras mediastínicas.
*Nota: El compartimento central de tejidos blandos incluye la musculatura prelaríngea y la
grasa subcutánea.
Ganglios linfáticos regionales
Nasofaringe
La distribución y el impacto sobre el pronóstico de la enfermedad de la afectación de
los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de nasofaringe, particularmente el tipo
indiferenciado, son diferentes del resto de los tumores de mucosa de cabeza y cuello y
justifican la justifican la utilización de un sistema de clasificación “N” diferente.
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular*.
N2
Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) de 6 cm o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular.
N3
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm y/o extensión a la fosa
supraclavicular.
N3a
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayores de 6 cm de dimensión máxima.
N3b
Extensión a la fosa supraclavicular**.
*Nota:
Los ganglios en la línea media se consideran ganglios homolaterales.
**Nota:
La afectación de la fosa supraclavicular es importante para el estadiaje del
cáncer de nasofaringe. Es la región triangular descrita originalmente por Ho. Se
define por tres puntos: el borde superior del extremo external de la clavícula; el
borde superior del extremo lateral de la clavícula; el punto donde el cuello
contacta con el hombro. Esta zona puede incluir parte más distal de los
75
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
triángulo IV y V. Todos los casos con ganglios en la fosa supraclavicular (todos
o parte de ellos) se consideran N3b.
Orofaringe e hipofaringe
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
Estadios: Nasofaringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2a
N0
M0
Estadio IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T1
N2
M0
T2a
N2
M0
T2b
N2
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
Estadio III
Estadio IVA
76
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Estadio IV B
Cualquier T
N3
M0
Estadio IV C
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadios: Orofaringe e hipofaringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histológico (orofaringe, hipofaringe)
Gx
El grado histológico no puede ser valorado.
G1
Bien diferenciado.
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
Laringe.
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no puede ser valorado.
T0
No hay evidencia del tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.
Supraglotis
T1
Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de
la cuerda vocal.
77
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T2
Tumor que invade mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis o
glotis o region fuera de la supraglotis (ej: mucosa de la base de lengua,
vallecula, pared medial de seno piriforme) sin fijación de las cuerdas vocales.
T3
Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o invade alguna de las
siguientes
zonas:
área
postcricoidea,
tejidos
preepiglóticos,
espacio
paraglótico, y/o erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio interno).
T4a
Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de
la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de la
lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago).
T4b
El tumor invade el espacio prevertebral, afecta la arteria carótida o invade las
estructuras mediastínicas.
Glotis
T1
Tumor limitado a la/s cuerda/s vocal/es (puede afectar la comisura anterior o la
posterior) con movilidad normal.
T1a
Tumor limitado a una cuerda vocal.
T1b
El tumor afecta a ambas cuerdas vocales.
T2
Tumor que se extiende a supraglotis y/o subglotis, y/o alteración de la
movilidad de la cuerdas vocales sin paralizarlas.
T3
Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invade espacio
paraglótico, y/o con erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio
interno).
T4a
Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade los tejidos más allá
de la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de
la lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago).
T4b
Tumor que invade espacio prevertebral, afecta carótida interna o invade
estructuras mediastínicas.
Subglotis
T1
Tumor limitado a la subglotis.
T2
Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.
T3
Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales.
T4a
Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides y/o invade tejidos más allá de la
laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello musculatura extrínseca de la
lengua, músculo prelaríngeos, tiroides o esófago).
T4b
Tumor que invade el espacio prevertebral, afecta a la carótida interna o invade
estructuras mediastínicas.
Ganglio linfáticos regionales
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
78
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
N1
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
Estadios: Laringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histológico
Gx
El grado histológico no puede ser valorado.
G1
Bien diferenciado.
79
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
Cavidad nasal y senos paranasales.
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no puede valorarse.
T0
No hay evidencia del tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.
Seno maxilar
T1
Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea.
T2
Tumor que produce erosión o destrucción ósea incluyendo extensión al paladar
duro y/o meato nasal medio, excepto extensión a la pared posterior del seno
maxilar y láminas pterigoideas.
T3
Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared ósea
posterior del seno maxilar, tejido celular subcutáneo, suelo y pared medial de
órbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal.
T4a
Tumor que invade contenido orbitario anterior, piel o mejilla, láminas
pterigoideas, fosa infratemporal, lámina cribiforme, seno esfenoidal y seno
frontal.
T4b
Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, nervios craneales a parte de la subdivisión (V2)
del nervio trigémino, nasofaringe o clivus.
Cavidad nasal y seno etmoidal
T1
Tumor limitado a una sublocalización, con o sin afectación ósea.
T2
Tumor que afecta a dos sublocalizaciones de una misma región o se extiende y
afecta a una región adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin
afectación ósea.
T3
Tumor que se extiende a pared medial o suelo de órbita, seno maxilar, paladar
o lámina cribiforme.
T4a
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: contenido orbitario
anterior, piel de nariz o mejilla, extensión mínima a fosa craneal anterior,
láminas pterigoideas, esfenoides o seno frontal.
T4b
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, pares craneales distintos de la rama V2,
nasofaringe o clivus.
Ganglio linfáticos regionales
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
80
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
N1
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
Estadios: Cavidad nasal y senos paranasales
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histológico
Gx
El grado histológico no puede ser valorado.
G1
Bien diferenciado.
81
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
Glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar, sublingual).
Esta clasificación sólo se aplica a los carcinomas de las glándulas salivales mayores:
parótida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se
originan en las glándulas salivales menores no se incluyen en esta clasificación, sino en su
localización anatómica de origen, por ejemplo, lengua.
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no puede ser valorado.
T0
No hay evidencia del tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.
T1
Tumor
de
2
cm
o
menos
de
dimensión
máxima
sin
extensión
extraparenquimatosa.
T2
Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima sin
extensión extraparenquimatosa.
T3
Tumor
mayor
de
4
cm
de
dimensión
máxima
y/o
con
extensión
extraparenquimatosa.
T4a
Tumor que invade la piel, mandíbula, conducto auditivo externo y/o nervio
facial.
T4b
Tumor que invade base de cráneo y/o láminas pterigoideas y/o afecta la arteria
carótida.
*Nota:
La extensión extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de
afectación de tejidos blandos. La afectación microscópica sola no se considera
extensión extraparenquimatosa en la clasificación “T”.
Ganglio linfáticos regionales
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
82
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
N2b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
Estadios: Glándulas salivales
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Metástasis ganglionar de primario desconocido
No existe una clasificación tumoral T del primario desconocido por definición.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
83
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a
Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
En todos los estadiajes N se puede utilizar una designación “U” o “L” que indique metástasis
por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides “L”.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
CATEGORÍAS DE CONSENSO
Las categorías de consenso de las recomendaciones de tratamiento recogidas en este
documento está basadas en las recomendaciones de la NCCN (Nacional Comprehensive
Cancer Network).
Categoría 1: Hay un consenso uniforme, basado en un alto nivel de evidencia, de que la
recomendación es adecuada.
Categoría 2A: Hay un consenso uniforme, basado en un nivel de evidencia bajo incluyendo la
experiencia clínica, de que la recomendación es apropiada.
Categoría 2B: No hay un consenso uniforme (pero no un desacuerdo mayor), basado en un
nivel de evidencia bajo incluyendo la experiencia clínica, de que la recomendación es
apropiada.
Categoría 3: Hay un desacuerdo mayor de que la recomendación es apropiada.
Nota: Todas las recomendaciones de la guía son categoría 2A, salvo excepciones que están
especificadas.
84
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
La cavidad oral incluye los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de
boca, mucosa yugal, encía alveolar, trígono retromolar y paladar duro. El cáncer de labio posee
características diferenciales en cuanto a evolución y pronóstico del resto de la cavidad oral, por
ello hemos separado esta sublocalización del resto de la cavidad oral.
CÁNCER DE LABIO
El cáncer de labio supone hasta el 30% de los tumores malignos de la cavidad oral y
constituye un problema frecuente en poblaciones expuestas al sol. Representa entre el 12% y
el 16% de los cánceres de cabeza y cuello y el 2% del total de las neoplasias malignas.
En un 89% se localiza en el labio inferior, en un 7% en el labio superior y en un 4% en
la comisura. Esto se explica por la exposición solar más intensa que experimenta el labio
inferior. La edad media de afectación es de 65 años en el varón y de 69 años en la mujer. Es
mucho más frecuente en varones (sexo masculino/sexo femenino: 20/1, excepto en labio
superior: 5/1). Es 10 veces más frecuente en caucásicos frente a otras razas.
La supervivencia de los pacientes es la mayor de todo el área cervicofacial, situándose
en torno al 80% a los 5 años. Dicha supervivencia sin embargo desciende a un 5% si existen
metástasis cervicales.
La incidencia de metástasis ganglionares regionales es baja, especialmente en los
estadios iniciales, siendo menos del 10%. El riesgo de metástasis ganglionares está
relacionado con la localización, el tamaño y el grado histológico del tumor primario.
Diagnóstico y estudio de extensión:
El estudio inicial en consulta incluye:
•
Historia clínica y exploración física (bimanual, palpando el tumor y las áreas
ganglionares).
•
Biopsia.
•
Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).
•
Ortopantomografía.
•
CT/ RMN. Para estudio ganglionar cervical, estudio del grado de extensión local
(afectación ósea, afectación del conducto del nervio dentario inferior...) (ver protocolo
de diagnóstico radiológico).
•
PAAF: para la valoración citológica de las adenopatías clínicamente positivas.
•
Evaluación dental.
•
Evaluación nutricional.
•
Estado general del paciente.
85
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
•
Exploración de las vía aerodigestiva superior para descartar un segundo tumor
primario.
Protocolo terapéutico:
Labio inferior
o
Estadio I: (T1 N0 M0)
o
Cirugía o radioterapia local.
o
Abstención terapéutica ganglionar cervical salvo en los tumores de alto grado,
en los que está indicado el vaciamiento ganglionar cervical funcional unilateral
si la lesión está lateralizada o bilateral si la lesión es medial o próxima a la
línea media.
o
Estadio II: (T2 N0 M0).
o
Cirugía local.
o
Radioterapia en vez de cirugía, salvo en los tumores de alto grado de
malignidad.
o
o
Vaciamiento funcional cervical homolateral o bilateral si es de alto grado.
Estadio III (T3 N0 M0)- (T1, T2, T3, N1, M0).
o
Cirugía local.
o
Vaciamiento cervical homolateral o bilateral (si afecta a la línea media o está
próximo a ella).
o
Radioterapia local postoperatoria en los T3 y cervical en caso de vaciamiento
cervical positivo.
o
Estadio IV (T4 N0, N1 M0)- (cualquier T-N2, N3-M0)- (cualquier T, cualquier N, M1).
o
Cirugía local.
o
Vaciamiento cervical funcional homolateral en los N1 o bilateral si afecta a la
línea media o está próximo a ésta.
o
Vaciamiento radical si existen adenopatías mayores de 3 cm.
o
Quimio/RT postoperatoria en los casos de uno o dos factores mayores
adversos (afectación ganglionar extracapsular y márgenes quirúrgicos afectos)
ó dos o más factores menores (afectación múltiple ganglionar sin afectación
extracapsular, pT3 pT4, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión
perineural y embolismo vascular).
o
Radioterapia postoperatoria si existen menos de dos factores menores de
riesgo (afectación múltiple ganglionar sin afectación extracapsular, pT3 pT4,
afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión perineural y embolismo
vascular).
Labio superior
En las lesiones de pequeño tamaño se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores del labio
inferior. En los tumores de gran tamaño se aplica el protocolo terapéutico de los cánceres de la
infraestructura de senos paranasales.
Principios de la extirpación y reconstrucción labial:
86
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
En el tratamiento quirúrgico del carcinoma de labio se debe combinar la radicalidad
terapéutica con la calidad de vida y la estética del paciente. Es también muy importante la
funcionalidad del labio. Sin embargo el principio fundamental es la excisión adecuada de la
lesión.
La extirpación del tumor debe incluir un margen de seguridad. Los márgenes
respetados a partir de la lesión palpable deben ser por lo menos 1 cm en el carcinoma
epidermoide.
Cuando el defecto creado puede realizarse sin crear tensiones debe realizarse
mediante cierre directo. Cuando el defecto no permite el cierre directo debe realizarse la
reconstrucción con colgajos locales o a distancia.
Cáncer de labio
Historia clínica, exploración física
Biopsia
Rx de tórax
Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN, ECO
Evaluación dental
Preanestesia
T1- T2, N0
T3- T4, N0
Irresecable
Cualquier T, N1-3
Tratamiento del cáncer de labio,
estadios iniciales
Candidato a cirugía
Alto riesgo quirúrgico
Tratamiento del cáncer de labio,
estadios avanzados
Tratamiento radioterápico
definitivo en el primario y cuello
ó Quimio/RT
87
Tratamiento estadios avanzados de
cabeza y cuello
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de labio
T1- T2, N0
ó
Radioterapia externa >= 50 Gy +
braquiterapia ó
Excisión quirúrgica
y reconstrucción
Braquiterapia solo ó
Radioterapia externa >= 66 Gy
Márgenes positivos
Invasión
perineural/vascular/linfática
No factores histopatológicos
de riesgo
Tumor residual o recurrente
post-radioterapia
Reexcisión ó
Radioterapia ó
Excisión quirúrgica
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia (cat. 3)
y reconstrucción
Quimio/radioterapia (cat. 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Cáncer de labio
T3- T4a, N0
Cualquier T, N1-3
Candidato a cirugía
Radioterapia externa +/Braquiterapia
Excisión quirúrgica
N0
Excisión + reconstrucción
del primario +/- vaciamiento
cervical uni o bilateral
selectivo
N1, N2a-b, N3
Excisión + reconstrucción del
primario, vaciamiento cervical
terapéutico ipsilateral +/vaciamiento cervical
contralateral selectivo
N2c (bilateral)
Respuesta completa tumor
primario
Excisión +
reconstrucción del
primario, vaciamiento
cervical terapéutico
bilateral
Masa residual cervical
Un ganglio positivo sin
factores histopatológicos
de riesgo
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Respuesta incompleta tumor
primario
Cirugía de rescate+
vaciamiento cervical
Respuesta completa cervical
Factores adversos
menores b < 2
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
N1(estadio inicial)
N2-3 (estadio inicial)
Observación ó
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Observación
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
a
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
88
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de labio
Radioterapia
Radioterapia
definitiva
Radioterapia
adyuvante
Primario y adenopatías macroscópicas:
Primario:
≥66-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
≥60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Radioterapia externa ≥ 50 Gy +
Cuello:
braquiterapia o braquiterapia solo
Niveles ganglionares de alto riesgo
≥60 Gy (2.0 Gy/día)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
CÁNCER DE CAVIDAD ORAL
El cáncer de cavidad oral es uno de los diez tipos más frecuentes de cáncer en el
mundo, constituyendo alrededor del 3% de todos los tumores malignos de los países
occidentales. Según los datos de registros de cáncer de base poblacional en España
correspondientes al año 1993 la tasa bruta de incidencia de cáncer oral (CIE-9 141, 143, 144 y
145) era de 8,6 casos por 100.000 varones, y 1,44 casos por 100.000 mujeres. El cáncer oral
constituiría el 2,74% de los tumores malignos en los varones y el 0,7% en las mujeres. El 70%
de los casos se consideran atribuibles al tabaco y el 31% también al alcohol.
La prueba diagnóstica definitiva para el carcinoma es el estudio histológico de los
tejidos afectados, y el método más utilizado y seguro es la biopsia abierta. La biopsia incisional
se debe realizar en el borde de la lesión, incluyendo tejido sano y tejido enfermo, evitando las
zonas necróticas.
El cáncer de cavidad oral incluye al de la mucosa yugal, el suelo de la boca, los dos
tercios anteriores de la lengua, la encía alveolar, el trígono retromolar y el paladar duro. La
89
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
cavidad oral tiene una gran cantidad de vasos linfáticos. La diseminación ganglionar ocurre con
más frecuencia en los grupos ganglionares del nivel I, II y III.
La
afectación
ganglionar
cervical
en
el
momento
del
diagnóstico
aparece
aproximadamente en el 30% de los pacientes, pero el riesgo es distinto según la
sublocalización anatómica. Por ejemplo los de encía alveolar y paladar duro raramente dan
metástasis cervicales, mientras que en los pacientes con cáncer de lengua es muy frecuente
que haya metástasis ocultas (hasta el 50-60%). La valoración del estado de los ganglios
linfáticos regionales es esencial para establecer el correcto estadio y plan de tratamiento.
Labios
Reborde alveolar
Mucosa yugal
Suelo de boca
Lengua (oral)
Trígono retromolar
Paladar duro
El estudio inicial en consulta incluye:
•
Historia clínica y exploración física.
•
Biopsia.
•
Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).
•
Ortopantomografía.
•
CT/ RMN.
•
Exploración bajo anestesia general (si está indicado).
•
Evaluación dental.
•
Evaluación nutricional.
•
Estado general del paciente.
90
Figura: Sublocalizaciones de la cavidad oral.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La cirugía y la radioterapia constituyen los estándares de tratamiento para los estadios
iniciales y localmente avanzados del cáncer de cavidad oral.
La cirugía debe abarcar toda la extensión macroscópica así como la que se considera
microscópica de la enfermedad. Se puede realizar la resección de grandes tumores de la
cavidad oral y con los métodos reconstructivos disponibles, conseguir resultados funcionales
satisfactorios. Además la rehabilitación prostodóncica es importante para conseguir la mejor
calidad de vida de los pacientes.
Los tumores en estadios iniciales (I y II) son curables mediante cirugía y/o radioterapia.
En los estadíos avanzados (III y IV) son candidatos para tratamiento mediante una
combinación de cirugía y radioterapia. Además deberá considerarse en algún caso la
combinación con quimioterapia para mejorar el control local y reducir la frecuencia de
metástasis a distancia.
Tratamiento:
•
•
•
Tumores en estadios iniciales T1 N0, elegir una de las dos opciones:
o
Cirugía local (preferentemente),
o
Radioterapia local.
T2 N0, elegir una de las dos opciones:
o
Cirugía local + disección cervical (preferentemente),
o
Radioterapia local y cervical.
T3 N0:
o
•
Cirugía local + disección cervical + radioterapia externa complementaria.
T4 N0, T1-T4 N+ M0:
o
Cirugía local + disección cervical + reconstrucción + radioterapia externa
complementaria.
Tratamiento del cuello clínicamente negativo.
Las opciones para el tratamiento de estos casos incluyen las siguientes: 1observación, 2- disección cervical ganglionar, ó 3- irradiación cervical.
La decisión de proceder a tratamiento del cuello N0, o adoptar una actitud vigilante, depende
del riesgo existente de metástasis ocultas. Este riesgo está en función de factores pronósticos
en relación con el tumor primario. En general, se tiende a tratar el cuello en todos aquellos
tumores mayores de 2 cm.
Las metástasis cervicales clínicamente ocultas se pueden curar en un alto porcentaje,
bien mediante radioterapia o bien mediante cirugía. La alternativa entre radioterapia o disección
cervical para el manejo del cuello N0 depende del tratamiento elegido para el tumor primario.
Ambas modalidades han mostrado ser igual de eficaces en la erradicación de enfermedad
microscópica cuando el tumor primario está controlado.
La radioterapia para tratamiento profiláctico del cuello N0 limita el uso posterior de
radioterapia en caso de recidiva, hace la exploración cervical más difícil, y puede complicar la
cirugía posterior en caso de que sea necesaria. Todas estas razones favorecen la elección de
91
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
la disección ganglionar como tratamiento profiláctico si se considera indicado. El tratamiento
quirúrgico
del
cuello
clínicamente
negativo
permite,
además,
la
estadificación
anatomopatológica de ese cuello.
En tumores cercanos a la línea media el tratamiento cervical debe ser bilateral.
Seguimiento:
Los pacientes con cáncer de cavidad oral deben ser vigilados cuidadosamente después del
tratamiento inicial. Las recidivas ocurren generalmente (75%) durante el primer año, y en
ocasiones se pueden curar con el tratamiento adecuado. Además estos pacientes tienen una
elevada tendencia a presentar segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.
El seguimiento debe realizarse:
-
primer año: cada tres meses,
-
segundo año: cada 4 meses,
-
tercer a quinto año: cada seis meses,
-
a partir de los cinco años: anualmente.
En cada revisión se realizará una exploración de la zona del tumor primario y de las
regiones de posible extensión ganglionar. Una vez finalizado el tratamiento completo, a los tres
meses, se realizará un estudio basal de TAC (ver capítulo de diagnóstico radiológico).
Posteriormente, una vez al año se realizará CT cervicofacial y Rx de tórax.
Cáncer de cavidad oral
Historia clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico, exploración ORL
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
Irresecable
T1- T2, N0
T3, N0
Resecable
resecable
T1- T3, N1-3
T4, cualquier N
resecable
resecable
92
Alto riesgo
quirúrgico
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de cavidad oral
T3, N0
T1- T2, N0
ó
Excisión quirúrgica del primario
(preferible) y reconstrucción +/vaciamiento cervical selectivo uni o
bilateral
Un ganglio positivo sin
factores histopatológicos
de riesgo
Radioterapia externa +/-Braquiterapia
Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción
≥ 70 Gy al primario
+ vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral
≥ 50 Gy cuello de riesgo
Sin factores adversos
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos
menores b < 2
Radioterapia
adyuvante opcional
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos
menores b < 2
Enfermedad residual
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia adyuvante
Cirugía de rescate
Radioterapia adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
a
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
93
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de cavidad oral
T1-3, N1-3
resecable
ó
Excisión quirúrgica del primario (preferible) y
reconstrucción +/- vaciamiento cervical
selectivo uni o bilateral
N1, N2a-b, N3
Radioterapia externa +/-Braquiterapia +/vaciamiento cervical
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Revalorar a los 45-50 Gy
Respuesta completa
tumor primario
N2c (bilateral)
Enfermed ad residual
cervic al
Excisión del primario, vaciam iento
cervical hom olateral terapéutico +/vaciam iento cervical contralateral
selectivo
Respuesta
completa cervical
Excisión del primario,
vaciam iento cervical bilateral
terapéutico
Recons trucción
Reconstrucción
Un ganglio positivo sin
factores histopatológicos
de riesgo
Enfermedad residual tu mor
primario
N1(estadio inicial)
N2-3 (estadio in icial)
Cirugía d e rescate+
vaciamiento cervical
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores adversos
menores b < 2
Radioterapia
adyuvante
Observación
Observación ó
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectiva
vs radical)
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo vs
radical)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
a
Factores adversos mayores: invasión ganglio nar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
94
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de cavidad oral
T4, cualquier N
Resecable
resecable
Alto riesgo
quirúrgico
ó
Excisión quirúrgica del primario (preferible
para invasión ósea)
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Radioterapia externa +/-Braquiterapia
ó Radioquimioterapia
Respuesta completa
tumor primario
Características
histopatológicas adversas
(márgenes positivos e invasión
perineural)
Características
histopatológicas no
adversas
Enfermedad residual
cervical
Enfermedad residual tumor
primario
Respuesta
completa cervical
N1(estadio inicial)
Quimio/radioterapia (cat 1)
Cirugía de rescate+
vaciamiento cervical
N2-3 (estadio inicial)
ó Radioterapia
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
Observación
Observación ó
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo vs
radical)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Cáncer de cavidad oral
Radioterapia
Radioterapia
definitiva
Radioterapia
adyuvante
Primario y adenopatías macroscópicas:
Primario:
≥70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
ó Radioterapia externa ≥ 50 Gy +
Cuello:
braquiterapia
Niveles ganglionares de alto riesgo
≥60 Gy (2.0 Gy/día)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
95
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE NASOFARINGE
El cáncer de la nasofaringe es una entidad clínica distinta al resto de las neoplasias
malignas de la Cabeza y del Cuello, con factores etiológicos y aspectos histológicos únicos.
Es extraordinariamente frecuente en países de la costa asiática del Pacífico, donde
ocupa por su epidemiología, el primer lugar entre las neoplasias del varón. En España se
produce aproximadamente un caso nuevo cada 100.000 habitantes y año.
Entre los factores etiológicos, cabe mencionar la herencia genética, la alimentación
predominante con conservas de pescado y carne ricos en sal, y las infecciones por el virus de
Epstein-Barr. Los títulos de anticuerpos frente a este virus, están significativamente elevados
en los pacientes con carcinoma nasofaríngeo.
Atención en la consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha del cáncer de nasofaringe es fundamentalmente clínico y debe
confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta externa.
Consulta inicial
Historia clínica. El paciente con cáncer de nasofaringe puede estar asintomático durante
mucho tiempo y presentar unos síntomas iniciales que no siempre son fáciles de interpretar.
Suele consultar por los siguientes síntomas:
. Adenopatía cervical como primer síntoma, localizada en niveles II y tercio superior del V,
ipsilateral o bilateral. Es el motivo de consulta del 40 % de los pacientes.
.
Hipoacusia de transmisión ipsilateral por obstrucción tumoral de la trompa de Eustaquio.
Es el primer síntoma del 25 % de los enfermos.
.
Síntomas rinológicos, como primer motivo de consulta. Ocurre en otro 25 % de los
pacientes: obstrucción, epístaxis y rinorrea.
.
Síntomas neurológicos como clínica inicial, se presentan en un 10 % de los enfermos:
neuralgia de la segunda rama del trigémino, parálisis del VI y dolor facial y periocular.
Exploración clínica. La visión directa de la nasofaringe es la exploración fundamental para
este proceso. Se pueden utilizar cualquiera de los métodos endoscópicos o la rinoscopia
posterior clásica. A veces un tumor de pequeño tamaño, puede dar una gran adenopatía.
La exploración del cávum se debe completar con la del resto de los órganos
otorrinolaringológicos, así como una detallada palpación del cuello.
96
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Se debe proceder a la realización de la biopsia en esta primera consulta, tras explicar al
paciente lo que se pretende.
Solicitud de exploraciones complementarias en la primera consulta:
. Radiografía de tórax o TAC en T3-4 o N3.
. TAC con contraste de nasofaringe, base de cráneo, cuello y clavículas. RNM con gadolinio
en segunda opción (ver protocolo de diagnóstico radiológico).
. En todos los tipos histológicos excepto en el carcinoma epidermoide queratinizante bien y
moderadamente diferenciado y en estadíos ganglionares N 2-3, estudio de imagen para
metástasis a distancia: huesos, hígado y pulmón.
. Análisis de sangre: hematimetría, bioquímica y enzimas.
. Evaluación dental.
Segunda consulta
. Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC de nasofaringe y cuello,
radiografía de tórax, biopsia y análisis de sangre.
. Realizar clasificación TNM.
. Información al paciente.
.
Facilitar al paciente la documentación clínica necesaria para la los Servicios de Oncología
Médica y Oncología Radioterapia.
Tratamiento del cáncer de nasofaringe.
La radioterapia como tratamiento único, y la quimioterapia asociada a la radioterapia,
constituyen el tratamiento de elección del cáncer de cavum. La cirugía queda en segundo
lugar, como método de rescate para la enfermedad residual del cuello. Cuando el tratamiento
se inicia con quimioterapia, hay que valorar la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo.
T1 y T2 pequeños N0: Radioterapia radical sobre nasofaringe y selectiva en cadenas
ganglionares.
T1 N1-3 y T2-4 cualquier N: Quimio/radioterapia concomitante, seguida de quimioterapia
adyuvante. Si respuesta cervical completa: observación. Si masa residual cervical: vaciamiento
cervical.
Cualquier T cualquier N M1: Quimioterapia.
Si respuesta completa: Radioterapia radical
sobre nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales.
97
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Radioterapia definitiva para el cáncer de nasofaringe
Sobre el tumor primario y adenopatías macroscópicas: 66 Gy o más a dosis de 1,8-2.0
Gy/día.
Sobres los niveles ganglionares de bajo riesgo: 50 Gy o menos, a dosis de 1.8-2.0 Gy/día.
Quimioterapia del cáncer de nasofaringe
2
Cualquier T y N M0: Quimioterapia concomitante a radioterapia: 100 mgr/m de Cis-Platino los
2
días 1, 22 y 43 de RT, seguido de quimioterapia adyudante con Cis-Platino, 80 mg/m día 1 +
5-Fu CI x 4 días; repetir cada 4 semanas.
Cualquier T y N M1:Quimioterapia: combinaciones de quimioterapia basadas en Cis-platino.
Revisiones
Las revisiones periódicas con la exploración endoscópica correspondiente, las debe realizar
el Otorrinolaringólogo encargado del proceso. Facilitará información a Oncología Médica y
Radioterapia, que seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al paciente en lo
posible, las consultas en el mismo día.
Se debe realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer año la revisión debe ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el tercer y quinto año, la revisión se hará cada cinco o seis meses. A partir del
quinto año, se debe revisar entre nueve meses y un año. Anualmente se le debe realizar una
determinación de TSH y T4.
98
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de Nasofaringe
Historia Clínica, exploración Física
Biopsia
Rx Tórax (si está indicado TAC Tórax)
TAC con contraste +/- RM
Evaluación dental
Estudio de Extensión I (tórax, hígado Hueso)
CualquierT,
T1- N0,
T1, N1-3
Cualquier N
Pequeño T2- N0
T2-4, Cualquier N
M1
Quimio/radioterapia
concomitante
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
cervicales
Quimioterapia adyuvante
Respuesta completa cervical
Masa residual cervical
Quimioterapia
Si respuesta completa
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
cervicales
Vaciamiento
cervical
Observación
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Cáncer de nasofaringe
Radioterapia
definitiva
Primario y adenopatías macroscópicas:
≥66 Gy (1,8- 2.0 Gy/día)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (1,8-2.0 Gy/ día)
99
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE OROFARINGE
Introducción
El cáncer de orofaringe representa el 1% de los tumores malignos del organismo, y el
15 % de los localizados en las vías aerodigestivas superiores. En España se diagnostican 4
pacientes nuevos por cada 100.000 habitantes y año. Aparecen principalmente entre los 50 y
70 años, pero existe una clara tendencia a descender la edad de presentación.
La orofaringe tiene como límites anatómicos por arriba la prolongación del paladar duro
y por abajo el hueso hioides.
Por los lados, la amígdala palatina y sus pilares anterior y
posterior. Anteriormente está limitada por el istmo de las fauces y la base de la lengua. La
pared posterior limita con la de la rino e hipofaringe, y su soporte está constituido por la
musculatura constrictora y la fascia prevertebral. Las sublocalizaciones clínicas de la orofaringe
que son asiento de tumores malignos son la base de la lengua, el paladar blando, la región
amigdalina y la pared posterior.
La orofaringe tiene una abundante red linfática. Los vasos linfáticos drenan como
primer escalón,
en los ganglios del tercio superior de las cadenas yugulocarotídeas,
extendiéndose después al resto de los niveles.
Desde el punto de vista epidemiológico, el hábito de consumir de alcohol y tabaco,
como en la mayoría de los tumores de las vías aerodigestivas superiores, constituye el principal
factor de riesgo. Otras causas de menor incidencia, son las radiaciones ionizantes, las
infecciones virales y la dieta pobre en vitaminas.
El paciente con tumor de la orofaringe tiene además un alto riesgo de padecer un
segundo tumor primario en la cabeza y en el cuello.
Atención en consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha del cáncer de orofaringe es fundamentalmente clínico y
debe confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta
externa.
Consulta inicial
Historia Clínica.
Los tumores de la orofaringe son habitualmente asintomáticos en sus
estadíos iniciales. Conforme evolucionan, los pacientes tienen irritación de garganta, dolor e
irradiación del mismo al oído. Más adelante presentan trismus, disfagia, disartria y fetidez.
En la exploración clínica se debe inspeccionar y palpar el cuello, registrando las
posibles adenopatías de los distintos niveles ganglionares, y el posible empastamiento de los
tejidos blandos. Se ha de realizar un examen de la cavidad oral, piezas dentarias, movilidad de
100
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
la lengua, orofaringe, hipofaringe, cávum y otoscopia. En el mismo acto médico, se realiza la
toma de biopsia, tras explicarle al paciente lo que se pretende.
Solicitud de exploraciones complementarias:
. TAC con contraste de faringe-cuello. RNM en segunda opción.
. Radiografía de tórax o TAC en pacientes T3-4 o N3.
. Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y
SCC.
. Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
. Evaluación dental.
Segunda consulta
. Interpretación de las exploraciones complementarias que se solicitaron: TAC, biopsia,
análisis, Rx de tórax y preanestesia.
. Realizar clasificación TNM.
. Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Información sobre las
secuelas en la deglución, locución, respiración y estética.
. Obtener el consentimiento informado en los impresos adecuados al proceso.
. Si el tratamiento comienza con una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con
carácter preferente.
. Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.
Ingreso para intervención quirúrgica
La documentación se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervención, por
lo general el día anterior a la misma, desde la consulta externa.
Solicitud de sangre para intervención.
Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica.
Cuidados de Enfermería en la planta de hospitalización, según las Guías de Actuación
para Enfermería en este tipo de pacientes.
Tratamiento del cáncer de orofaringe
Las opciones terapéuticas se centran, como en
otros órganos de las vías
aerodigestivas superiores en la cirugía y la radioterapia solas o en combinación, así como en
la quimioterapia complementando a las anteriores. Ante la falta de un enfoque que se pueda
considerar definitivo, se debe utilizar el régimen más adecuado para cada paciente en una
determinada circunstancia.
101
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
El tratamiento de los ganglios cervicales debe ser el mismo que el del tumor primario,
utilizando la cirugía para tratamiento de rescate.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, entre ciclo y ciclo se debe realizar
una valoración de las lesiones, mediante la exploración correspondiente.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Opción quirúrgica.
Excisión del primario con o sin vaciamiento cervical ipsi o bilateral. Si el estudio
anatomopatológico de las piezas quirúrgicas,
no informa
de rasgos adversos, no hay
indicación de tratamiento complementario. Ante un ganglio único positivo sin rasgos adversos,
se puede indicar opcionalmente radioterapia adyuvante.
Si hay rasgos desfavorables: RT
adyuvante o QT/RT.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Primera opción conservadora.
Radioterapia
radical externa, con o sin braquiterapia.
Cirugía de rescate en caso de
enfermedad residual.
-T2 N1 de orofaringe. Segunda opción conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante.
Cirugía de rescate en caso de enfermedad
residual.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opción quirúrgica.
Con o sin QT de inducción: excisión quirúrgica y radioterapia adyuvante.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opción conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante. En caso de enfermedad residual, cirugía de
rescate.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opción quirúrgica.
Con o sin Q de inducción:
Si es N1, N2a-b o N3, excisión del tumor primario y vaciamiento ipsi o bilateral. Radioterapia
adyuvante o QT/RT. Valorar reconstrucción.
Si es N2c, excisión del primario y vaciamiento bilateral (diferido dos o tres semanas el lado
menos afectado en caso de radical bilateral). Radioterapia adyuvante o QT/RT. Valorar
reconstrucción.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opción conservadora.
Quimioterapia-radioterapia concomitantes.
a) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, siendo el
estado ganglionar inicial N1, pasa a revisión periódica en consulta.
b) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, y el
estado ganglionar inicial era N2-3, está indicada la revisión periódica o el
vaciamiento radical.
c) Si hay respuesta completa en el primario, pero existe tumor residual en
el cuello, vaciamiento radical.
d) Si persiste tumor residual el primario, está indicada la cirugía de rescate
en el primario y el vaciamiento radical.
102
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Valorar reconstrucción.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente debe ser el facultativo que lo intervino.
.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA, tras la intervención del
tumor de orofaringe, por vías naturales o por vía externa con o sin traqueotomía, es prioridad
en el cuidado postoperatorio.
.
Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente de ORL ó CMF hospitalizado.
.
Los pacientes intervenidos se deben MOVILIZAR en las 24 primeras horas de operados.
.
Puede ser necesaria la ALIMENTACION POR SONDA
.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
.
INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. Cita para REVISION AMBULATORIA.
.
Si tras la intervención precisa tratamiento adyuvante, se debe facilitar al paciente la
documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica o Radioterapia.
Revisiones
Las revisiones y la exploración correspondiente, debe realizarlas el Otorrinolaringólogo
o Cirujano Maxilofacial encargado del proceso. Facilitará a Oncología Médica y Radioterapia la
información oportuna, las cuales seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al
paciente en lo posible que realice las consultas el mismo día.
Se debe de realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer año las revisiones se deben realizar cada dos meses, para pasar a
tres meses en el segundo año. Entre tres y cinco años de tratados, se harán cada cinco o seis
meses. A partir del quinto año, se deben revisar entre nueve meses y un año.
Anualmente se les debe realizar una radiografía de tórax, y una determinación de TSH
si ha recibido radioterapia.
103
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de orofaringe
Historia clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1- T2, N0-1
Cualquier T, N2-3
T3-4, N+
T3-T4 N0
104
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de orofaringe
T1- T2, N0-1
ó
Excisión quirúrgica del primario y
reconstrucción +/- vaciamiento cervical
uni o bilateral
Ganglios negativos y sin
factores histopatológicos
de riesgo
Un ganglio positivo sin
factores
histopatológicos de
riesgo
Radioterapia externa +/-Braquiterapia (cat 2B)
ó Quimio/radioterapia (cat 3) (T2, N1 sólo)
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 b
Primario controlado
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia
adyuvante opcional
Enfermedad residual
Radioterapia
adyuvante
Cirugía de rescate
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
105
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de orofaringe
T3-4, N0
ó
Tratamiento sistémico
concurrente/RT (cat1)
Respuesta
completa
Quimioterapia de inducción seguido
de Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Cirugía
No factores
adversos
Respuesta
incompleta
Factores
adversos
Respuesta completa
tumor primario
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Cirugía de rescate
Enfermedad residual
tumor primario
Factores adversos
menores < 2 b
Cirugía de rescate
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia
adyuvante
Radioterapia
adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Cáncer de orofaringe
Cualquier T3-4, N+
Cualquier T, N2-3
ó
Cirugía del primario y el cuello
N1, N2a-b, N3
Quimioterapia de inducción seguido
de QT/RT (cat. 3)
Excisión del primario,
vaciamiento cervical bilateral
terapéutico
Reconstrucción
Reconstrucción
Enfermedad residual
tumor primario
Respuesta completa
tumor primario
N2c (bilateral)
Excisión del primario, vaciamiento
cervical homolateral o bilateral
terapéutico
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 1)
Enfermedad
residual cervical
Respuesta completa
cervical
N1(estadio inicial)
N2-3 (estadio inicial)
Cirugía de rescate+
vaciamiento cervical +
Reconstrucción
Radioterapia
Observación ó
Observación
ó Quimio/radioterapia (cat 1)
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
106
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE HIPOFARINGE
Introducción
El cáncer de la hipofaringe representa aproximadamente la cuarta parte de los tumores
malignos de cabeza y cuello. Este tumor se caracteriza por tener una historia natural
desfavorable. A pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento, el pronóstico de estas
neoplasias sigue siendo malo.
Las
escasas
manifestaciones
clínicas
iniciales,
condicionan
un
diagnóstico
generalmente tardío. Por otro lado, la red linfática de la hipofaringe es muy rica y cruzada, por
lo que las metástasis cervicales son precoces y bilaterales. La afectación ganglionar del cuello
en el momento de iniciar el tratamiento, va a ser un condicionante esencial en la evolución del
paciente.
La hipofaringe está limitada cranealmente por el plano hioideo, y caudalmente con el
esfínter del esófago. La AJCC y la UICC dividen la hipofaringe en tres sublocalizaciones.
- ÁREA RETROCRICOIDEA o unión faringoesofágica. Se extiende desde los cartílagos
aritenoides hasta el borde inferior del cricoides.
- SENOS PIRIFORMES. El cáncer de seno piriforme, es con diferencia, el más frecuente de
las tres sublocalizaciones. Se extienden a los lados de los aritenoides y cricoides, desde los
repliegues ariepiglóticos hasta la entrada del esófago.
- REGIÓN POSTERIOR de la hipofaringe, que limita por arriba con el plano hioideo y por abajo
con el borde inferior del cricoides. Los tumores de la pared posterior de la hipofaringe, son los
que tienen peor evolución.
Desde el punto de vista epidemiológico, los factores contemplados como responsables
en los tumores de las vías erodigestivas superiores, también están presentes en el cáncer de
hipofaringe. Sin embargo el papel del alcohol parece más importante, porque seguramente
actúa como carcinógeno directo, no como cocarcinógeno.
La inmensa mayoría son carcinomas epidermoides. La poca diferenciación celular es
especialmente frecuente en el seno piriforme, así como la presentación multifocal y “en
sábana”. En rara ocasión encontramos sarcomas, linfoepiteliomas, linfomas y carcinomas
verrucosos.
Atención en consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha del cáncer de hipofaringe es fundamentalmente clínico y
debe confirmarse con una biopsia, y se realiza de forma ambulatoria en consulta externa. Muy
raramente precisa anestesia general para exploración.
Consulta inicial
107
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Historia clínica. El tumor de cualquiera de las tres sublocalizaciones produce una clínica
similar. El comienzo es tórpido e inespecífico. Cuando las molestias subjetivas son manifiestas,
el tumor está localmente avanzado o ha metastatizado.
Hay que sospecharlo ante un paciente fumador-bebedor que comienza con sensación
de cuerpo extraño, que evoluciona a la odinofagia. La otalgia refleja, la halitosis, la hemoptisis y
la disfonía son síntomas de tumor evolucionado.
Muchas veces, la presencia de una
adenopatía cervical es el motivo de la consulta.
Exploración clínica. La inspección externa del cuello y la palpación del mismo, nos informará
de la presencia de masas cervicales, movilidad, número y tamaño de las mismas. Se debe
explorar igualmente la movilidad laríngea y el estado de la piel de la zona.
La hipofaringoscopia-laringoscopia indirecta es la exploración que más datos aporta.
Nos informará de la sublocalización, extensión y movilidad laríngea. Se puede completar con
telefaringoscopio y fibroscopio flexible. Con esta exploración, se suele delimitar la extensión del
tumor. En el mismo acto médico se realiza la biopsia, tras explicarle al paciente lo que se
pretende.
Si no se ha conseguido una buena información sobre la delimitación del tumor, se
puede realizar una hipofaringoscopia directa con anestesia general y esofagoscopia con
biopsia. Conviene limitar esta exploración con anestesia general a los casos estrictamente
necesarios.
Solicitud de exploraciones complementarias:
- TAC de laringe-cuello con contraste. RNM en segunda opción.
- Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y
SCC.
- Radiografía de Tórax o TAC en pacientes con T3-4 o N3.
- Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
- Evaluación dental.
Segunda consulta
- Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC, biopsia, análisis, Rx de
tórax y preanestesia.
- Realizar clasificación TNM.
- Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Esta información debe
ser
inequívoca, cuando el tratamiento quirúrgico va a originar secuelas en la voz, en la
deglución, y en la integridad de la vía respiratoria.
- Obtener por escrito el consentimiento informado, en los impresos
elaborados para el
procedimiento.
- Si el tratamiento comienza por una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con
carácter preferente.
- Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.
108
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Ingreso para intervención
- El ingreso del paciente se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervención, por lo
general, el día anterior a la misma. En la consulta externa se han reunido todos los documentos
clínicos y administrativos referentes al proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervención.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicación de preanestesia si se ha prescrito.
- Cuidados de enfermería en la planta de Hospitalización, según las Guías de Actuación para
Enfermería en este tipo de pacientes.
Tratamiento del cáncer de hipofaringe
Generalidades
Al igual que en todo tratamiento oncológico, el objetivo que se persigue es eliminar
totalmente la enfermedad, intentando conservar las funciones.
Este objetivo va a ser
especialmente difícil en el tratamiento del cáncer de hipofaringe pues cuando se realiza el
diagnóstico, el tumor suele estar localmente avanzado. La posibilidad de realizar cirugía
funcional está francamente reducida, y depende lógicamente de la extensión locorregional, y
del estado general y cardiopulmonar del paciente.
El cáncer de hipofaringe, es uno de los tumores malignos en los que la terapia
multidisciplinar tiene su mayor indicación.
Las resecciones amplias van a originar grandes secuelas. En ocasiones los defectos de
tejido en la vía digestiva, van a necesitar plastias y colgajos.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, es necesario hacer una valoración
de la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo
- T1 N0 de pared externa del seno piriforme. Opción quirúrgica.
Resección endoscópica láser, cuando la anatomía del paciente permite la cirugía endoscópica.
Vaciamiento ipsi o bilateral diferido dos o tres semanas. Si además, el estudio postoperatorio
de las piezas tiene rasgos desfavorables RT ó QT/RT.
- T1 N0-1 y T2 pequeños N0 de hipofaringe. Opción quirúrgica.
Laringo-faringuectomía parcial con vaciamiento selectivo ipsi o bilateral. En los N1, los
vaciamientos funcionales incluyen las 5 áreas cervicales. Si además, el estudio de las piezas
informan de la presencia de factores adversos: RT o QT/RT.
- T1 N0-1 y T2 pequeños N0 de hipofaringe. Opción conservadora: RT radical.
Si tras ella, hay respuesta completa en el primario y en el cuello: observación. Si hay tumor
residual en el cuello: vaciamiento radical ipsilateral.
Si hay tumor residual en el primario: cirugía de rescate y vaciamiento radical ipsilateral.
- T1
N2-3
y T2-3 cualquier N de hipofaringe. Quimioterapia de inducción seguida de
laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral (vaciamiento funcional si inicialmente era N0 o
109
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
los N tenían menos de 3 cms. y radical si más de 3 cms. Si precisa ambos vaciamientos
radicales, demorar el lado menos afecto 2-3 semanas). Si la anatomía patológica de las piezas
informan de factores adversos, existen ganglios positivos o es T3: RT o QT/RT.
- T4
Cualquier N de hipofaringe.
Previa quimioterapia de inducción, laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral. Radioterapia
adyuvante.
Opción conservadora en estos dos últimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N, y T4
cualquier N de hipofaringe):
Quimioterapia de inducción dos ciclos.
Si respuesta completa en primario: RT radical. Si además de respuesta completa en primario,
hay respuesta completa en cuello, y el estadío inicial era N1: observación. Si el estadío inicial
era N2-3, observación o vaciamiento ipsi o bilateral. Si persiste masa cervical: vaciamiento
radical.
Si hay respuesta parcial en primario: un ciclo más de QT. Si tras él hay respuesta completa:
RT
radical
y
actuación
en
el
cuello
como
en
el
grupo
anterior.
Si tras el nuevo ciclo de QT, persiste tumor residual en primario: Cirugía de rescate. Sin rasgos
adversos en el estudio de las piezas: RT. Con rasgos adversos QT/RT adyuvantes.
Si hay menos que respuesta parcial en primario: cirugía de rescate y RT o QT/RT adyuvantes.
Segunda opción conservadora en estos dos últimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N,
y T4 cualquier N de hipofaringe): RT/QT concomitante.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo
intervino.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA, tras cirugía endoscópica,
o por vía externa con cánula traqueal, constituye el principal cuidado postoperatorio.
Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL hospitalizado.
Los pacientes intervenidos, se deben MOVILIZAR a las 24 horas de operados.
La alimentación en el postoperatorio se realiza por sonda.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
INFORME de ALTA. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.
Si tras la intervención precisa tratamiento oncológico adyuvante, facilitar al paciente la
documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica u Oncología Radioterapia.
110
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Revisiones
Es necesario una TAC basal tras concluir los tratamientos. Las revisiones periódicas
con su exploración correspondiente, debe hacerlas el Otorrinolaringólogo o Cirujano
Maxilofacial encargado del proceso. Proporcionará información a Oncología Médica y
Radioterapia, que seguirán en sus revisiones una periodicidad similar, procurando en lo posible
la coincidencia de las consultas el mismo día.
Durante el primer año, la revisión será bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el 3ª y el 5º año, las revisiones se harán cada cinco o seis meses. A partir del
5º año, se realizarán entre los 9 meses y el año.
Anualmente se prescribirá una radiografía de tórax, y una determinación de TSH si recibió
radioterapia.
Cáncer de hipofaringe
Historia clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1, N0-1,
pequeños T2, N0
Irresecables
T1, N2-3; T2-4a,
cualquier N
111
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
T1, N0-1,
pequeños T2, N0
ó
Excisión quirúrgica laringofaringectomía
parcial +/- vaciamiento cervical uni o
bilateral
Ganglios negativos y sin
factores
histopatológicos de
riesgo
Radioterapia definitiva
Factores
adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Respuesta completa
del primario
Enfermedad residual
Factores adversos
menores < 2 b
Enfermedad
residual cervical
Respuesta
completa cervical
Cirugía de rescate +
vaciamiento cervical
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia
adyuvante
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
Observación
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
112
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
T1, N2-3; T2-3,
cualquier N
ó
Quimioterapia de inducción (2 ciclos)
(cat 1)
Faringolaringectomía total +
vaciamiento cervical
No factores
adversos
Quimioterapia/RT sistémica
concurrente (cat 2B)
Factores adversos
Ver cuadro de respuesta
a quimioterapia de
inducción
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Radioterapia adyuvante
Respuesta completa
del primario
Respuesta incompleta
del primario
Factores adversos
menores < 2 b
Cirugía de rescate y
vaciamiento cervical
Tumor residual
cervical
Respuesta
completa cervical
Radioterapia
adyuvante
N1 inicial
N2-3 inicial
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Vaciamiento
cervical (cat 3)
Observación
Observación ó
vaciamiento
cervical (cat 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
113
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
Quimioterapia de inducción
Respuesta completa del primario
Respuesta parcial del primario
Menos que respuesta parcial del primario
Quimioterapia X 1 ciclo
Cirugía
Radioterapia radical
Respuesta completa
del primario
Masa residual cervical
Respuesta completa
cervical
N1(estadio inicial)
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
Tumor primario
residual
Cirugía de rescate
N2-3 (estadio inicial)
No factores
adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Observación ó
Observación
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
Factores adversos
Factores adversos
menores < 2 b
Radioterapia
adyuvante
Radioterapia
adyuvante
Quimio/radioterapia (cat1)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
T4a, cualquier N
ó
Cirugía + vaciamiento cervical
(preferible)
Quimioterapia/RT sistémica
concurrente (cat 3)
Respuesta completa
del primario
Respuesta incompleta
del primario
Cirugía de rescate y
vaciamiento cervical
Tumor residual
cervical
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Respuesta
completa cervical
N1 inicial
Vaciamiento
cervical (cat 3)
Observación
N2-3 inicial
Observación ó
vaciamiento
cervical (cat 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
CÁNCER DE LARINGE
El cáncer de laringe origina situaciones clínicas y sociales de gran trascendencia. Por
su frecuencia, es el cuarto tumor sólido del varón en España y el sexto en mortalidad. Su
incidencia en nuestro país se sitúa entre 14 y 20 por cada 100.000 habitantes y año. En el
Hospital Reina Sofía, en el año 2004, se diagnosticaron 65 pacientes con patología maligna de
la laringe, dos de los cuales eran mujeres. Esta proporción entre hombre y mujer, es similar a
la de otras publicaciones españolas. Tiene su incidencia máxima alrededor de los 60 años.
En su etiología, es absolutamente determinante el consumo de tabaco en cualquiera de
sus formas. El alcohol potencia la acción carcinógena del tabaco, sobre todo en tumores de
localización supraglótica. La contaminación atmosférica de algunas zonas industriales,
predispone igualmente a padecer la enfermedad. Se trata por tanto, de causas externas en su
mayor parte evitables.
Desde el punto de vista anatomopatológico, en el 89 % de los casos se trata de
carcinoma epidermoide en general y el 5 % son carcinomas verrucosos.
115
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La atención correcta y precoz de estos pacientes, desde el punto de vista clínico y
terapéutico, dará como resultado una disminución de la mortalidad, una reducción de las
actuaciones mutilantes , y en definitiva una mejor calidad de vida
Clasificación del cáncer de laringe
La localización inicial de este tumor, según la clasificación anatómica-embriológica
clásica (glótica, supraglótica y subglótica), va a condicionar sus manifestaciones clínicas, su
capacidad de dar metástasis, las opciones terapéuticas y el pronóstico global. Cada una de
estas localizaciones tiene su clasificación TNM.
En España la localización inicial más frecuente es la supraglótica (51 %), seguida de la
glótica (34 %) y finalmente la subglótica (5 %). El resto es de inicio múltiple o indeterminado.
Atención en consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha de un cáncer de laringe es fundamentalmente clínico y
debe confirmarse con la toma de una biopsia. Se realiza en la consulta externa a partir de la
historia clínica y la exploración instrumental.
Consulta inicial
- Historia clínica. Valoración de los síntomas e inicio de los mismos:
•
La DISFAGIA, la odinofagia, la sensación de cuerpo extraño, la otalgia refleja y la voz
engolada son síntomas que se presentan en el cáncer supraglótico.
•
La DISFONÍA es propia de los tumores de comienzo glótico. Para la valoración precoz
de este síntoma, será de gran utilidad la aplicación progresiva, del “Proceso asistencial
de disfonías” recientemente implantado.
•
La DISNEA se presenta en tumores evolucionados de cualquiera de los tres planos
anatómicos.
•
La existencia de una ADENOPATÍA cervical puede ser el primer síntoma que haga
consultar al paciente.
•
La hemoptisis y la tos son más infrecuentes como primer motivo de consulta.
- Exploración física.
•
Inspección general del cuello.
•
Palpación de la laringe: límites de la misma, presencia del “craqueo” laríngeo,
movilidad durante la deglución, dolor a la palpación y alteraciones de la piel.
•
Palpación del resto del cuello: ganglios (número, tamaño, localización, consistencia y
movilidad), empastamientos, fluctuaciones, calor y dolor. Palpación del pulso carotídeo
y de la glándula tiroides. La correcta evaluación de las metástasis cervicales es muy
importante, pues el pronóstico global del cáncer de laringe, va a depender
fundamentalmente del estado ganglionar al iniciar el tratamiento.
•
Exploración de la cavidad oral, faringe y fosas nasales.
116
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
•
LARINGOSCOPIA con espejo, telelaringoscopio o con fibroendoscopio. Es la
exploración que más datos aporta en este proceso. Si es necesario, recurriremos a la
anestesia de mucosas. La laringoscopia nos va a informar de la localización principal
de la lesión, límites de la misma y movilidad de las diferentes estructuras. En muy
contadas ocasiones, puede ser necesario recurrir a la laringoscopia directa con
anestesia general.
- Realización de biopsia.
La toma de biopsia se debe realizar en la primera consulta, tras informar al paciente de lo
que se pretende. En ocasiones hemos de recurrir a una ligera sedación que no impida
colaborar al paciente. Al igual que en la laringoscopia, raramente tendremos que recurrir a la
anestesia general para realizar la biopsia. Al solicitar la biopsia, se deben facilitar al patólogo
todos los datos clínicos.
La obtención de una biopsia positiva, es necesaria para completar el diagnóstico, informar
al paciente y programar el tratamiento. Sólo en neoplasias con diagnóstico clínico muy precoz,
se puede proceder a la excisión quirúrgica de la tumoración por vía endoscópica sin biopsia
previa, realizando el estudio anatomopatológico de modo difererido.
- Solicitud de Exploración TAC con contraste o RNM de Laringe- Cuello. Igualmente,
debemos de facilitar al radiólogo todos los datos clínicos que poseamos sobre su enfermedad.
- Solicitud de Radiografía de Tórax o TAC en T3-4 o N3.
- Análisis de Sangre: Hematimetría, químico, coagulación, iones, proteínas y SCC.
- Solicitud de Estudio Preanestésico con carácter preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
- Evaluación dental.
Una vez recibidos los estudios histológico y radiológico, es necesario hacer el estudio
de extensión de la enfermedad y la consiguiente Clasificación TNM.
Segunda consulta
- Valoración de resultados, analítico, y preanestésico si se ha solicitado.
- Información al paciente del
proceso y su tratamiento. Esta información será inequívoca,
cuando el tratamiento puede comprometer
la voz,
la deglución o se le va a realizar
traqueotomía o traqueostomía.
- Si procede tratamiento quirúrgico, asignar fecha de intervención preferente y obtener el
consentimiento informado por escrito, en los documentos elaborados para cada procedimiento.
- Si se opta por terapéutica conservadora, proporcionar al paciente la documentación clínica
adecuada, para entregar en Oncología Médica o Radioterápica.
Ingreso para intervención
Cuando el tratamiento es únicamente quirúrgico, o cuando la cirugía es el comienzo del
tratamiento, el ingreso se efectuará 24 horas antes de la intervención. Se cumplimenta desde la
117
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Consulta externa, donde se han reunido todos los documentos clínicos y administrativos del
proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervención. Esta petición, se puede obviar en la cirugía
endoscópica del cáncer glótico.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica si ha sido prescrita.
- Cuidados preoperatorios de enfermería en el Módulo de Hospitalización, según el Protocolo
de Enfermería para Enfermos Hospitalizados de ORL.
Tratamiento del cáncer de laringe
Generalidades
En el tratamiento del cáncer de laringe, intervienen la cirugía y la radioterapia como
tratamiento único o combinado, y la quimioterapia en combinación con las anteriores.
El primer tratamiento que se realiza, cuando la decisión es adecuada, es el más eficaz.
Los tratamientos de rescate tienen un alto índice de fracasos.
Actualmente en nuestro medio, la cirugía es la terapéutica más eficaz en los tumores
malignos de la laringe. La modalidad elegida para el tratamiento para los ganglios metastáticos
cervicales, se aconseja que sea la misma que la del tumor primario. En casos de persistencia
de adenopatías cervicales tras el tratamiento con radio y/o quimioterapia, se debe recurrir a la
cirugía.
Cuando se indica tratamiento conservador con RT o QT/RT, es necesario el
seguimiento de la lesión. Si a dosis de 45-50 Gy no se registra regresión del proceso, es
necesario plantearse cirugía de rescate.
La reciente introducción de la Cirugía Laríngea Endoscópica con Láser Carbónico, ha
supuesto un importante avance en el tratamiento del cáncer de la laringe.
Para la utilización adecuada de los medios terapéuticos, es necesario tener en cuenta
que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con cáncer faringolaríngeo, va a desarrollar en los
cinco primeros años de seguimiento, un segundo tumor primario no relacionado con el anterior.
Las clasificaciones TNM tienen como finalidad principal el estudio epidemiológico y la
valoración de resultados.
Si se inicia el tratamiento con quimioterapia de inducción, es necesario valorar la
evolución de las lesiones con la exploración correspondiente.
Tratamiento del cáncer glótico
La DISFONÍA que produce el cáncer glótico, suele ser motivo de consulta, y por ello el
diagnóstico en fase precoz es frecuente. Las metástasis cervicales suelen ser tardías, pues la
red linfática en el plano glótico es casi inexistente.
- Carcinoma IN SITU:
Extirpación endoscópica, con decorticación instrumental o con láser.
- T1 N0 glótico:
118
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
En general, opción quirúrgica preferente con cordectomía parcial o total (lesión menor o
mayor de 3 mm) endoscópica asistida con láser, transmuscular o subpericóndrica. Observación
de las áreas ganglionares.
Radioterapia radical como tratamiento alternativo, si hay rechazo o contraindicación de
intervención quirúrgica.
- T1 N+ glótico:
Es infrecuente. La opción quirúrgica es la preferente. Seguir la misma actitud que el caso
anterior, más vaciamiento cervical ipsi o bilateral (vaciamiento funcional si N menor de 3 cm o
radical si más de 3 cm) si se optó por la cirugía. RT adyuvante postoperatoria si factores de
riesgo histológico presentes.
Si hay rechazo o contraindicación a la cirugía, tratamiento alternativo con RT, en el primario
y en las cadenas ganglionares.
- T2 N0 glótico:
En general, como opción preferente actitud quirúrgica en T2 superficiales, con cordectomía
endoscópica láser subpericóndrica ampliada a banda-ventrículo o subglotis si lo precisa.
Observación de las áreas ganglionares.
Laringuectomías parciales con técnica abierta. Las laringuectomías parciales clásicas no han
perdido su vigencia: hemilaringuectomía vertical de Hautant, frontal anterior de Silver, frontal
anterior ampliada con epiglotoplastia de Norris,
crico-hioido-epiglotopexia de Majer-Piquet,
frontolateral de Leroux-Robert, etc. Estas técnicas pueden originar como secuela cierto grado
de aspiración, por lo que son mal aceptadas por pacientes con enfermedades sistémicas o
cardiopulmonares. Lo mismo ocurre con enfermos mayores de 65-70 años. Vaciamiento
selectivo ipsilateral u observación de áreas ganglionares.
Radioterapia radical en primario y cadenas como tratamiento alternativo,si existe rechazo o
contraindicación de cirugía.
- T2 N+ glótico:
Es infrecuente. La misma actitud quirúrgica que en el T2 N0, más vaciamiento cervical ipsi o
bilateral si se optó por la cirugía. Radioterapia postoperatoria si existen factores de riesgo
histológico en el estudio de las piezas quirúrgicas. Radioterapia radical en el primario y en los
territorios linfáticos en la opción conservadora.
- T3 glótico:
Opciones quirúrgicas. La cirugía es la más segura desde el punto de vista oncológico, si bien
es la que produce más secuelas.
- T3 N0 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento selectivo cervical ipsi o
bilateral. Está indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las piezas quirúrgicas
indican
características
anatomopatológicas
desfavorables: observación potoperatoria.
- T3 N1 glótico:
119
desfavorables.
Si
no
existen
factores
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Laringuectomía total y hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento funcional ipsilateral con o sin
vaciamiento selectivo del contrario. Indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las
piezas, informan de las circunstancias desfavorables mencionadas en el caso anterior.
- T3 N2-3 glótico:
Laringuectomía total y hemitiroidectomía homolateral, con o sin quimioterapia neoadyuvante.
La quimioterapia neodyuvante se puede indicar en casos de complejidad operatoria o para
facilitar la manejabilidad quirúrgica. Vaciamiento ipsi o bilateral (radical si inicialmente los N
eran de más de 3 cm, y funcional si menos de 3 cm). En caso de ambos vaciamientos
radicales, demorar el lado menos afectado dos ó tres semanas. RT postoperatoria si no hay
rasgos histológicos desfavorables en el estudio de las piezas y QT/RT en caso de que existan.
- T3 N0-1-2-3 glótico:
Opción conservadora. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE.
- T4 glótico: Opciones quirúrgicas.
- T4 N0 glótico:
Laringuectomía total más tiroidectomía homolateral, con o sin quimioterapia de inducción. La
quimioterapia de inducción se puede indicar en caos de complejidad quirúrgica o para facilitar
la manejabilidad operatoria. Vaciamiento funcional ipsi o bilateral selectivo. Si el estudio de las
piezas informa de la existencia de las circunstancias adversas indicadas en los T3 N+, está
indicada QT/RT postoperatoria. En caso negativo, RT.
- T4 N1 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral, con o sin quimioterapia de inducción.
Vaciamiento funcional en el lado del N, con o sin vaciamiento selectivo del contrario. Si en el
estudio de las piezas no se aprecian las características adversas mencionadas en los T3 N+,
está indicada RT postoperatoria. Si hay circunstancias adversas, QT/RT.
- T4 N2-3 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía bilateral con o sin quimioterapia previa.
Vaciamiento cervical ipsi o bilateral, radical si los N iniciales eran de más de 3 cm, o funcional si
menos de 3 cm. Si precisa vaciamientos radicales en ambos lados, demorar el lado menos
afecto entre dos o tres semanas. Si el estudio anatomopatológico de las piezas no revela
rasgos adversos: RT adyuvante. Cuando hay rasgos adversos: QT/RT.
- T4 N0-1-2-3 glótico. Opción conservadora: Si rechazo o contraindicación de cirugía:
Quimioterapia y Radioterapia concomitante.
Tumor de la comisura anterior
El tumor de esta localización, en la cual no existe pericondrio, puede presentar un
estadío precoz según la clasificación TNM. Sin embargo, la afectación del cartílago se suele
presentar pronto, por lo desde el punto de vista biológico se comporta como un T3-4. El
tratamiento debe ser como la de un tumor tardío.
120
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tratamiento del cáncer supraglótico
El Cáncer supraglótico es el más frecuente en España. El paciente suele expresar sus
síntomas iniciales como molestias vagas e inespecíficas. Si estos síntomas no son valorados
convenientemente desde el principio, se suele acudir a la consulta especializada en fases
oncológicas avanzadas.
La rica red linfática del plano supraglótico, hace que las metástasis cervicales sean precoces y
bilaterales.
- T1-2 N0 supraglótico. Opciones quirúrgicas:
Resección de la lesión por vía endoscópica láser. Vaciamiento selectivo ambos lados del
cuello, dos o tres semanas después de la resección endoscópica. Si el estudio de las piezas
quirúrgicas informa de características desfavorables, radioquimioterapia concomitante. Si sólo
hay un ganglio positivo, y no hay características desfavorables, radioterapia de forma opcional.
Laringuectomía parcial horizontal supraglótica por vía externa, con vaciamiento selectivo de
ambos lados. El resultado del estudio postoperatorio de las piezas, condiciona de la misma
forma que en el apartado anterior, recurrir o no a los tratamientos adyuvantes.
- T1-2 N0 supraglótico. Opción conservadora:
Radioterapia radical.
- T3-4 N0 supraglótico, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base de la
lengua.
Opción quirúrgica:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral, y vaciamiento selectivo bilateral. Cuando
el estudio de las piezas quirúrgicas informa de no afectación ganglionar, afectación de un solo
ganglio, o ausencia de rasgos desfavorables: RT adyuvante opcional. En presencia de rasgos
desfavorables: QT/RT.
- T3-4 N0 supraglótico, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base de la
lengua.
Opción conservadora: QT/RT concomitante
- T4 N0 supraglótico, resecable, con destrucción de cartílago, invasión importante de la base
de la lengua y/o afectación cutánea:
Valorar quimioterapia neoadyuvante en casos de complejidad quirúrgica o para facilitar el
manejo operatorio, seguida de laringuectomía total, ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral
y vaciamiento selectivo bilateral. Quimiorradioterapia postoperatoria.
- T4 N0 supraglótico, no resecable. QT/RT concomitante.
- T1-2 N+ supraglótico. Opción quirúrgica:
Laringuectomía parcial horizontal supraglótica por vía endoscópica láser o por vía externa
clásica, con vaciamiento cervical bilateral. Si se ha optado por la vía endoscópica, demorar el
vaciamiento dos o tres semanas. RT adyuvante y ante rasgos desfavorables en las piezas,
considerar RT/QT.
- T1-2 N+ supraglótico. Opción mixta:
Vaciamiento cervical bilateral seguido de radioterapia radical en laringe y cuello.
- T1-2 N+ supraglótico. Opción conservadora.
121
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T3-4 N+ supraglótico resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base
de la lengua. Opción quirúrgica:
La quimioterapia neoadyuvante está indicada en casos de complejidad quirúrgica o para
facilitar el manejo operatorio. Se sigue con laringuectomía total ampliada o no, con doble
vaciamiento cervical, seguida de RT adyuvante si no hay factores desfavorables en las piezas
quirúrgicas, o RT/QT si los hay.
- T3-4 N+ supraglótico, resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base
de la lengua. Opción conservadora:
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T4 masivo N+ supraglótico resecable, con destrucción cartilaginosa, invasión importante de
la base de la lengua y/o afectación de la piel:
Con
o
sin
quimioterapia
de
inducción,
laringuectomía
total, ampliada o no, con
hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento cervical bilateral. RT adyuvante si no hay factores
desfavorables, y QT/RT concomitante si los hay.
- T4 N+ supraglótico no resecable: QT/RT concomitante.
Tratamiento del cáncer subglótico
Es poco frecuente y de comportamiento muy agresivo. En los estadíos precoces cursa
sin síntomas. Se hace sintomático
cuando en su crecimiento afecta a la cuerda vocal o
estenosa la vía aérea. Invade pronto el plano cartilaginoso, y se extiende fuera de la laringe por
la membrana cricotiroidea. Metastatiza en los ganglios paratraqueales, prelaríngeos,
pretraqueales, supraclaviculares y mediastínicos.
- T1 N0 subglótico:
Opción conservadora:
RT radical en tumores potencialmente radiosensibles.
Opción quirúrgica. Lesiones unilaterales. Hemilaringuectomía parcial subglótica de Torrens,
en neoformaciones unilaterales. Vaciamiento preventivo de áreas prelaríngea, pretraqueal,
paratraqueales y supraclavicular. Si N+, RT adyuvante.
Opción quirúrgica. Lesiones bilaterales. Laringuectomía horizontal infravestibular de Bartual
en neoformaciones que pasan la línea media y cruzan al lado opuesto. Vaciamiento como en la
anterior y RT si N+.
-T2 N0 subglótico.
Opción quirúrgica:
Hemilaringuectomía parcial con resección cartilaginosa en ventana de Som, en lesiones
estrictamente unilaterales. Vaciamiento como en T1 N0, y RT si N+.
Laringuectomía horizontal infravestibular de Bartual en neoformaciones que cruzan la línea
media y pasan al lado opuesto. Vaciamiento como en T1 N0 y RT si N+.
- T2 N0 subglótico. Opción conservadora.
Radioterapia radical en tumores potencialmente radiosensibles.
122
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
- T3 N0 subglótico. Opción quirúrgica:
Laringuectomía total con tiroidectomía mas resección de
tres primeros anillos traqueales.
Vaciamiento como en T1-2 N0. RT adyuvante.
- T3-4 N0 subglótico. Opción conservadora:
Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.
- T1 N1 subglótico:
Hemilaringuectomía subglótica
para neoformaciones unilaterales y laringuectomía
parcial
infravestibular para los bilaterales, mas vaciamiento ipsilateral de las áreas ganglionares. RT o
QT/RT concomitante postoperatorias, en ausencia o presencia de factores desfavorables.
- T1 N 2-3 subglótico:
QT/RT concomitante.
- T2 N1 subglótico. Opción quirúrgica:
Laringuectomía total mas tiroidectomía, mas resección de tres anillos traqueales. Vaciamiento
ipsilateral de las áreas ganglionares. RT o QT/RT concomitante postoperatorias.
- T2 N1 subglótico. Opción conservadora:
Traqueotomía. QT/RT concomitante.
- T2 N2-3 subglóticos:
Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.
- T3 N1 subglótico. Opción quirúrgica:
Con o sin quimioterapia de inducción, laringuectomía total, mas tiroidectomía, mas resección
de tres anillos traqueales. Vaciamiento ipsilateral de las áreas mencionadas. QT/RT
postoperatoria.
- T3 N1 subglótico. Opción conservadora: Traqueotomía. QT/RT concomitante.
- T3-4 N2-3 subglóticos:
Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.
Postoperatorio
El cuidado postoperatorio de estos pacientes, intervenidos bien por vía endoscópica o
por vía cruenta, se basa en los siguientes puntos:
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo ha
intervenido. La vigilancia y cuidados de la FUNCIÓN RESPIRATORIA son prioritarios en el
postoperatorio. En los pacientes intervenidos por vía endoscópica, prescribir corticoides por vía
general. En los traqueotomizados y laringuectomizados, aerosoles con suero y mucolíticos.
Hidratación suficiente. Extracción de tapones mucosos traqueales si procede.
MOVILIZACION PRECOZ. Salvo casos muy excepcionales, el paciente intervenido se
puede levantar 24 horas después de la operación. Debe evitar la inmovilización en la cama.
Los intervenidos de cordectomía por vía endoscópica pueden probar alimentación oral
en el postoperatorio. El resto lo harán con sonda de alimentación.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA postoperatorias.
Los CUIDADOS DE ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del proceso, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL Hospitalizado.
123
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La mayoría de los intervenidos por vía endoscópica, pueden ser dados de ALTA
HOSPITALARIA a las 24 horas de intervenidos.
INFORME DE ALTA. Medicación. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.
Proporcionar al paciente la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA que debe presentar en
ONCOLOGÍA MÉDICA y/o ONCOLOGÍA RADIOTERAPIA en su caso.
LA ADQUISICION DE VOZ sucedánea en los laringuectomizados totales, se debe
intentar lo más precozmente posible. En nuestro Hospital, contamos con la inestimable
colaboración de la Asociación de Laringuectomizados de Córdoba, que encuadrados dentro de
la Asociación Española Contra el Cáncer, enseñan la técnica de la voz erigmofónica a nuestros
pacientes.
Revisiones
La revisión y exploración periódica de los pacientes tratados de un cáncer de laringe,
las debe realizar el Otorrinolaringólogo responsable de su tratamiento, haya sido éste
quirúrgico o multidisciplinar. Proporcionará información a Oncología Médica y Radioterapia, que
seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando en lo posible al paciente las
consultas en el mismo día.
Las revisiones deben ser bimensuales durante el primer año, trimestrales durante el
segundo, y cada cinco o seis meses entre el tercer y quinto año. A partir del quinto año, se
debe revisar entre seis meses y un año.
Anualmente se
debe prescribir una radiografía de tórax y si recibió RT, una
determinación de TSH y T4.
Una TAC basal al terminar los tratamientos, servirá de control para posibles estudios
posteriores si fuera necesario.
124
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
Displasia severa glótica
T1 glótico
Tis glótico
T1 N+
T1 N0
(infrecuente)
Resección endoscópica
Radioterapia (si rechazo
o contraindicación de la
intervención)
Cirugía (preferente):
Resección endoscópica
Cirugía (preferente):
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Observación áreas
ganglionares
Observación áreas
ganglionares
Resección endoscópica +
vaciamiento cervical uni ó
bilateral
Radioterapia
postoperatoria si factores
de riesgo histopatológico.
Radioterapia (si rechazo
o contraindicación de la
intervención)
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
125
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
T2 glótico
T2 N+
T2 N0
(infrecuente)
Cirugía (preferente):
Cordectomía endoscópica
ampliada (lesión superficial)
ó
Laringectomía parcial abierta
+/- vaciamiento selectivo
ipsilateral
Observación áreas
ganglionares
Radioterapia (si rechazo
o contraindicación de la
intervención)
Cirugía (preferente):
Cordectomía endoscópica
ampliada ó
Radioterapia (si rechazo
o contraindicación de la
intervención)
Laringectomía parcial abierta +
vaciamiento uni o bilateral.
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Radioterapia
postoperatoria si factores
de riesgo histopatológico.
Observación áreas
ganglionares
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
126
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
T3 glótico
T3 N0
Cirugía: Laringectomía total
+ hemitiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento
selectivo uni o bilateral
T3 N1
+/- Quimioterapia de
inducción.
Quimio/radioterapia
concomitante
Cirugía: Laringectomía total
+ hemitiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento uni
o bilateral
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
No
Si
Factores adversos
mayores a (uno o dos) ó
2 ó más factores
menores b
T3 N1, N2-3
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
No
Laringectomía total +
hemitiroidectomía ipsilateral
+ vaciamiento uni o bilateral
Quimio/radioterapia
concomitante
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Sin rasgos
histológicos
desfavorables
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores
adversos
menores < 2 b
Factores
adversos
menores < 2 b
Quimio/radioterapia
(cat 1)
RT
Observación
Quimio/radioterapia
(cat 1)
RT
Con rasgos
histológicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
RT
Observación
Quimio/radioterapia
concomitante
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores
adversos
menores < 2 b
RT
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión
anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
127
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
T4 glótico
T4a N0
+/- Quimioterapia
Laringectomía total +
hemitiroidectomía ipsilateral
+ vaciamiento selectivo uni o
bilateral
T4a N1, N2-3
+/- Quimioterapia de
inducción.
Quimio/radioterapia
concomitante
Quimio/radioterapia
concomitante
Laringectomía total +
hemitiroidectomía ipsilateral
+ vaciamiento uni o bilateral
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
No
Si
Radioterapia
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Sin rasgos
histológicos
desfavorables
Radioterapia ó
Con rasgos
histológicos
desfavorables
Quimio/radioterapia
Radioterapia
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
128
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer supraglótico
T1-2 N+
T1-2 N0
Opción quirúrgica: Resección
endoscópica láser ó laringectomía
parcial supraglótica + vaciamiento
bilateral diferido.
Opción conservadora:
Radioterapia radical
1º Opción quirúrgica:
Laringectomía supraglótica
abierta ó endoscópica +
vaciamiento bilateral.
3º Opción conservadora:
Quimio/radioterapia
concomitante
2º Opción mixta:
Vaciamiento cervical
bilateral + radioterapia
radical en laringe y cuello.
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
No
Radioterapia
opcional
Sin rasgos
histológicos
desfavorables
Si
Con rasgos
histológicos
desfavorables
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Radioterapia (cat 2B) ó
Quimio/radioterapia (cat 2B)
Radioterapia
Radioterapia (cat 2B) ó
Quimio/radioterapia (cat 2B)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
129
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer supraglótico
T3-4 N0
T3-4 N0 sin destrucción de
cartílago y/o afectación leve de
base de lengua.
T3-4 N0 sin destrucción de
cartílago y/o afectación leve de
base de lengua.
Opción quirúrgica: laringectomía
total+ hemitiroidectomía ipsi+
vaciamiento selectivo bilateral.
Opción conservadora:
Quimio/radioterapia concomitante
T4 no resecable
QT neoadyuvante+ laringectomía
total ampliada o no,
hemitiroidectomía ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral +
RT ó QT/RT
QT/RT
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
No
T4 N0 resecable con destrucción
de cartílago, invasión importante
de la base de la lengua y/o
afectación cutánea.
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Sin rasgos
histológicos
desfavorables
Factores
adversos
menores < 2 b
Con rasgos
histológicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores
adversos
menores < 2
b
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
130
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer supraglótico
T3-4 N+
T3-4 N+ supraglótico resecable sin
destrucción de cartílago y/o
afectación leve de base de lengua.
T3-4 N+ supraglótico resecable sin
destrucción de cartílago y/o
afectación leve de base de lengua.
Opción quirúrgica: Con o sin QT
de inducción, laringectomía total
ampliada o no+ hemitiroidectomía
ipsi+ vaciamiento bilateral.
Opción conservadora:
Quimio/radioterapia concomitante
T4N+ no resecable
Con o sin QT de inducción,
Laringectomía total ampliada o no,
hemitiroidectomía ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral +
RT ó QT/RT
QT/RT
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
No
T4 N+ masivo supraglótico con
destrucción cartilaginosa, invasión
importante de la base de la lengua
y/o afectación cutánea.
Sin rasgos
histológicos
desfavorables
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Con rasgos
histológicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 b
Factores adversos
menores < 2 b
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
131
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer subglótico
T1 N0
T1 N1
T1 N2-3
1º Hemilaringectomía subglótica
en lesiones unilaterales y parcial
infravestibular. + vaciamiento
cervical
Opción conservadora:
RT radical en tumores
potencialmente radiosensibles
2º RT radical en el primario y en
el cuello, en tumores
potencialmente radiosensibles.
Lesión unilateral:
hemilaringectomía subglótica
parcial + vaciamiento preventivo
prelaríngeo, para y pretraqueal y
supraclavicular.
QT/RT
Lesión bilateral: laringectomía
horizontal infravestibular +
vaciamiento preventivo
prelaríngeo, para y pretraqueal
y supraclavicular.
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
132
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer subglótico
T2 N0
T2 N1
T2 N2-3
Laringectomía total +
tiroidectomía + tres anillos +
vaciamiento cervical ipsilateral
Opción conservadora:
RT radical en tumores
potencialmente radiosensibles
Opción conservadora:
QT/RT
Lesión unilateral: hemilaringectomía
subglótica parcial con resección
cartilaginosa + vaciamiento
preventivo prelaríngeo, para y
pretraqueal y supraclavicular.
QT/RT
Lesión bilateral:
hemilaringectomía horizontal
infravestibular + vaciamiento
preventivo prelaríngeo, para y
pretraqueal y supraclavicular.
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Cáncer subglótico
T3 N0
T3 N1
T3 N2-3
T4
Laringectomía total +
tiroidectomía + tres anillos+
vaciamiento preventivo
prelaríngeo, para y pretraqueal
y supraclavicular.
Traqueotomía
Quimio/radioterapia
Con o sin QT de inducción
Laringectomía total +
tiroidectomía + tres anillos +
vaciamiento cervical ipsilateral
Traqueotomía
Quimio/radioterapia
QT/RT
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
133
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE SENOS PARANASALES
La mayoría de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado
y por lo general, las tasas de curación son bajas (<=50%). La afectación ganglionar no es
frecuente y la mayoría de los pacientes fallecen por extensión a cráneo o por recidiva local.
Es importante recalcar que es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento
multidisciplinar y coordinado.
La localización más frecuente es en el seno maxilar; los del seno etmoidal, vestíbulo
nasal y cavidad nasal en general, son menos frecuentes y los tumores de seno esfenoidal y
frontal son todavía, más infrecuentes. La mayoría de los fracasos terapéuticos en estos
tumores suceden dentro de los 2 primeros años, por ello el seguimiento debe ser meticuloso y,
dado que un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo tumor primario en vías aerodigestivas, el seguimiento de por vida es primordial.
Desde el punto de vista diagnóstico se utilizan: la rinoscopia simple, exploraciones
con ópticas rígidas o flexibles (tanto en la exploración inicial como en las de seguimiento),
biopsias por cualquiera de estos métodos, exploración de vias aero-digestivas altas, técnicas
de
imagen
(radiología
convencional,
TAC/RMN);
asímismo,
será
necesario
realizar
exploraciones funcionales de hormonas tiroideas e hipofisarias, tras aplicación de RT o QT.
A: Supraestructura
B:Mesoestructura
Mesoestructura
C:Infraestructura
Infraestructura
134
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CONSIDERACIONES GENERALES EN LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER
DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
En líneas generales y en el caso de tumores operables, se aconseja realizar en primer
lugar resección quirúrgica radical para eliminar el tumor y valorar los márgenes de resección.
Los abordajes quirúrgicos pueden ser:
•
Técnicas
endoscópicas:
etmoidectomias
anteriores,
naso-maxilectomias,
con
descompresiones orbitarias si fuera preciso. Liberación-remoción de patología a nivel
de seno frontal y su receso.
•
Técnicas de degloving mediofacial: todas las descritas para endoscopia y en aquellas
situaciones en las que la lesión sea inabordable por endoscopia (lesiones laterales o
posteriores) o con límites escasos para una resección por bordes sanos.
•
Técnicas convencionales-clásicas.
•
Técnicas combinadas: abordaje de fosa craneal anterior, abordaje de órbita y ápex
orbitario, etc.
El tratamiento deberá ser planificado para cada paciente de manera individual debido a
la complejidad y variabilidad que presentan estos tumores en la región de cavidad nasal y
senos paranasales.
El vaciamiento cervical ganglionar está indicado para el tratamiento del cuello con
adenopatías metastásicas.
A continuación presentamos los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de los tumores
malignos de cavidad nasal y senos paranasales.
135
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
TUMORES DE SENOS MAXILARES
Exploración clínica
Endoscopia nasosinusal (ORL)
Rx Tórax y Ortopantomografía
T AC/RM cabeza y cuello
Exploración d ental (C. M axilofacial)
M ALIGNO
BIOPSIA
-
(endoscópica, aguja fina)
Linfomas
Benigno
Ca. epiderm oide
Ca. indiferenciado
Adenocarcinom a
Tum or de glándula salival
Estesioneuroblastom a
Sarcoma (no rabdomiosarcom a)
T1-2, N0
Todas las histologias
EXTIRPAC IÓN QU IR ÚR GIC A
Abord aje endoscópico
Despegam iento m ediofacial
T3-4 N0// cualquier T, N+
Todas las histologías
Guías de linfom as
Guías de tratamiento
Tumor de los senos maxilares
T1-2,N0 (ca adenoide quístico)
T1-2,N0 ( todas las histologías
excepto ca adenoide quístico)
Tratam iento Quirúrgico C om pleto
Tratam iento Quirúrgico C om pleto
M árgenes Negativos
Invasión perineural
Márgenes positivos
Nueva resección quirúrgica
RT ó QT/RT (cat 2B)
Márgenes negativos
Considerar Radioterapia
Márgenes positivos
Radioterapia
Quim io/RT (cat 2B)
SEGUIMIENTO: E xploración física cada 3 meses durante e l primer año, cada 4 meses durante e l segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anua l a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cue llo .
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
136
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tumor de los senos maxilares
T3, N0; T4a N0 (todas las histologías)
RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMPLETA
CARACTERISTICAS ADVERSAS
Invasión perineural
Márgenes positivos
NO CARACTERISTICAS ADVERSAS
RT en primario y en cuello (cat 2B para
cuello) (ca epidermoide y en
indiferenciados)
QT / RT (a primario y cuello) (Cat 2B)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
137
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T u m o r seno s M axilares
T4 (inop erab le y tod as las histolog ías)
1º Q T/ R T
ó
2º R T definitiva
ó
3º Tratam ie nto sintom ático
C on sid erar resca te q u irú rgico seg ú n resp u esta
S E G U IM IE N TO : E xp lorac ió n física cad a 3 m es es d uran te el p rim e r a ñ o, c ada 4 m es es dura nte e l seg und o añ o , c ad a 6 m es es du ra n tes lo s
res ta nte s 3 a 5 añ os. R e vis ión anu al a p a rtir de los 5 a ño s . E xp lora ción e ndo scóp ic a . TS H cad a 6 -12 m es es s i se irra d ia e l c uello .
S o licitar TA C y/o R M N bas al (cat 2B )
Tumor de los senos Maxilares
T4b, cualquier N, (todas las
histologías)
Cualquier T, N+ (extirpable)
Resección quirúrgica completa +
vaciamiento cervical
Radioterapia definitiva ó QT/RT
Características adversas
(Invasión perineural, márgenes
positivos, afectación ganglionar
extracapsular)
QT / RT en primario y cuello
(Categoria 2B)
No características
adversas
RT en primario y cuello
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
138
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tumor senos etmoidales
Tumores de seno etm oidal:
- Ca epidermoide
- Ca indiferenciado
- Adenocarcinoma
- Tumor de glándula salival
- Estesioneuroblastoma
-Sarcomas (no rabdomiosarcoma)
No tratado
Exploración clínica
Endoscopia nasosinusal
R x Torax
TAC/RM cabeza y cuello
Linfoma
Tratamiento incompleto
Guía de linfomas
Exploración clínica
Endoscopia nasosinusal
Rx Tórax
TAC/RM cabeza y cuello
Revisión anatom ía patológica
BIOPSIA
(endoscópica)
MALIGNO
Guías de tratamiento
T u mo r d e s e n o s e t mo ida les
T1 y T2
ó
R T d efin it iv a
R e s e cc ió n q u ir úr g ic a c o m p let a
R T (ad yu va n te ) ó
Q u im io /R T
s i c a ra c te rís tic as a d ve rs as
(m á rg en es q ui rúrgic os a fe c tos e in va s ión pe rine u ra l) C a t 2 B
S EG U IM IE NT O : E xplo ra ció n físi ca cad a 3 m e se s du ran te e l p rim e r año , cad a 4 m e se s du ran te e l se gun do a ño , ca da 6 m e se s d u ra nte s l o s
re sta n te s 3 a 5 añ o s. Re vi si ón an ual a p a rti r de l o s 5 a ño s. E xpl o ra ci ón en do sc óp ic a. T S H cad a 6 -1 2 m e se s si se i rra dia e l cu ello .
S oli ci ta r T A C y /o RM N ba sa l (ca t 2B )
139
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tum or de senos etmoidales
T 3 y T 4a (resecable)
Resección quirúrg ica com ple ta
Radioterapia ó
Quim io/RT (cat 2B) si características adversas
(m árgenes positivos e invasión perineural)
SEG UIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
140
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tumor de senos etmoidales
Tumor irresecable
QT / R T
ó
RT prim ario
ó
ensayos clínicos
Considerar rescate quirúrgico según respuesta
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 m eses durante el prim er año, cada 4 m eses durante el segundo año, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 m eses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
141
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tumor de senos etmoidales
Diagnosticado tras resección incompleta (ej. polipectom ía, resección endoscópica...)
No evidencia de
enferm edad clínica ni
radiológica
Enferm edad
m acroscópica residual
ó
ó
Cirugía (preferible)
Radioterapia
Quim io/R T
Radioterapia
Cirugía (si es posible)
Radioterapia
ó Quim io/R T si factores
adversos (afectación de
m árgenes quirúrgicos e invasión
perineural) cat 2B
Radioterapia
SEGUIM IENTO: Exploración física cada 3 meses durante el prim er año, cad a 4 m eses durante el segundo año, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 años. R evisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 mes es si se irradia el cuello.
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
Radioterapia en tum ores de senos paranasales
RT adyuvante
RT definitiva
-Prim ario :
> 60Gy (1,8-2 Gy/día )
- Prim ario y adenopatías m acroscópicas :
> 66-70 Gy (1,8-2 Gy/día)
-Cuello
Niveles ganglionares de alto riesgo
> 60G y (1,8-2 Gy/día)
-Cuello :
Niveles ganglionares de bajo riesgo:
> 50 G y (1,8-2 Gy/día)
Niveles ganglionares de bajo riesgo
> 50 Gy (1,8-2 Gy/día )
142
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE GLÁNDULAS SALIVALES
Los tumores de glándulas salivales son relativamente raros, con una incidencia
estimada menor de 1 por 100.000. Representan menos del 5% de los tumores de cabeza y
cuello.
Los tumores de las glándulas salivales comprenden los de glándulas salivales mayores
(parótida, submaxilar y sublingual) y los de glándulas salivales menores (de mucosa oral,
paladar, úvula, suelo de boca, parte posterior de la lengua, zona retromolar y periamigdalina,
faringe, laringe y senos paranasales). La glándula parótida es donde más frecuentemente se
localizan los tumores de glándulas salivales mayores y el paladar es el sitio más común de los
tumores de glándulas salivales menores. Son malignos el 20-25% de los tumores de parótida,
el 35-40% de los de glándula submaxilar, el 50% de los de paladar y del 95-100% de los de
glándula sublingual.
Los tumores de bajo grado en estadios iniciales generalmente son curables por medio
de resección quirúrgica solamente. El pronóstico es más favorable cuando se localizan en las
glándulas salivales mayores, particularmente en la parótida. El pronóstico es menos favorable
cuando se localiza en la glándula submaxilar y aun menos favorable cuando se encuentra en la
glándula sublingual o en una glándula salival menor. Los tumores de alto grado o de gran
tamaño tienen peor pronóstico y está indicado la resección quirúrgica combinada
con
radioterapia postoperatoria. El pronóstico también depende de la glándula de origen, el tipo
histológico, el grado de malignidad, el estadio del tumor primario, la calidad del tratamiento
quirúrgico, la afectación o no del nervio facial, si tiene fijación o no a estructuras profundas y si
hay diseminación ganglionar o a distancia. La radioterapia puede mejorar el control local y
aumentar la supervivencia cuando no se pueden obtener márgenes quirúrgicos adecuados. Los
tumores recidivantes o irresecables pueden responder a la quimioterapia.
Diagnóstico y estadiaje
La clasificación estándar de los tumores malignos de las glándulas salivales se basa en
el examen clínico, el estudio de las imágenes y el examen histopatológico.
El examen clínico va a dar el tamaño de la lesión, la extensión locoregional y signos
sugestivos de malignidad (parálisis facial, trismo, infiltración cutánea). La exploración
endoscópica se utiliza para realizar biopsias de los tumores de glándulas salivales menores
localizados en faringe y laringe.
El examen clínico de la extensión locoregional se basa en la exploración del cuello. La
valoración del estado general del paciente nos va a orientar sobre si es operable o no.
El estudio por imágenes estándar consiste en un TAC cervicofacial o una ecografía de
alta resolución (nivel de evidencia B). En los tumores del maxilar se debe realizar una
ortopantomografía para completar el estadiaje. La RNM y sialografías son opcionales.
143
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
El estudio histopatológico es necesario para confirmar un diagnóstico de malignidad. El
diagnóstico histológico preoperatorio se realiza mediante PAAF (punción, aspiración con aguja
fina). Para los tumores de glándulas salivales menores se realiza una biopsia convencional. En
las glándulas salivales mayores puede realizarse una biopsia intraoperatoria para confirmar el
diagnóstico preoperatorio o en caso de duda en el resultado de la PAAF previa.
Los tumores de glándulas salivales mayores se clasifican según su tamaño, la
movilidad y, en los tumores de parótida, si hay o no afectación del nervio facial. Las imágenes
de resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre las tomografías computarizadas en la
detección y localización de los tumores de glándulas salivales. La invasión ósea se aprecia
mejor por medio del TC. La RNM ofrece mayor información sobre la extensión a tejidos
blandos, especialmente los del lóbulo profundo.
Clasificación: grados.
La gradación histológica de los carcinomas de glándulas salivales es importante para
determinar un enfoque de tratamiento apropiado, (en algunos carcinomas no existe un
consenso unánime entre los distintos autores sobre su pronóstico y en carcinomas de baja
incidencia se tienen pocos datos). Por otra parte, el estadio clínico, particularmente el tamaño
del tumor, puede ser más importante en el pronóstico que el tipo histológico.
Por ello, en la última clasificación de la O.M.S., la gradación histológica sólo se
contempla en el carcinoma mucoepidermoide y en el adenocarcinoma N.O.S., en los que se
distinguen tres grados histológicos (bajo, intermedio y alto grado).
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
El tratamiento básico de los tumores de glándulas salivales es la resección quirúrgica
completa, con o sin radioterapia postoperatoria según el estadío clínico y el grado histológico.
La combinación de cirugía y radioterapia es el tratamiento de elección para los tumores de alto
grado.
La radioterapia postoperatoria de rutina está indicada para los tumores de alto grado
estadío II, III y IV y los de bajo grado estadío III y IV. También está indicada en todos los casos
en los que la cirugía ha sido incompleta macroscópica o microscópicamente.
El tratamiento mínimo para los tumores de bajo grado del lóbulo superficial de la
parótida consiste en una parotidectomía suprafacial conservadora del facial. Para otras
lesiones se indica la parotidectomía total. Debe resecarse el nervio facial o sus ramas, si están
afectados por el tumor y se puede reconstruir el nervio facial de forma simultanea. Existe
evidencia de que la radioterapia postoperatoria aumenta la supervivencia, en particular para las
neoplasias de alto grado, o cuando los márgenes quirúrgicos están cerca o afectados.
El uso de quimioterapia concomitante con radioterapia para tumores malignos de glándulas
salivales se puede considerar en los casos de factores histológicos adversos (tumores de alto
grado ó intermedio, márgenes quirúrgicos afectos o próximos, invasión perineural, afectación
ganglionar cervical e infiltración perivascular).
144
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio I.
Los tumores malignos de bajo grado en estadio I son curables con cirugía sola. La
radioterapia puede utilizarse para los tumores como adyuvante junto con la cirugía cuando hay
márgenes quirúrgicos afectos.
En los tumores malignos de alto grado en estadio I pueden tratarse solamente con
cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si hay márgenes quirúrgicos afectos.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
-
Cirugía sólo
Tumores de alto grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
-
Tumores de alto grado localizados solo en la glándula originaria pueden tratarse
solo con cirugía radical.
-
La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la
supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o
invasión perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio II
Los tumores malignos de bajo grado en estadio II son curables solamente con cirugía.
La radioterapia puede utilizarse como adyuvante junto con la cirugía cuando hay márgenes
quirúrgicos afectos.
En los tumores malignos de alto grado en estadio II que se localizan en la glándula
originaria pueden tratarse solamente con cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si
hay márgenes quirúrgicos afectos. La radioterapia como tratamiento primario puede utilizarse
para los tumores inoperables, no resecables o recurrentes.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
-
Cirugía sólo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.
-
La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se
rechaza la radioterapia o la cirugía o cuando los tumores son recurrentes o no
responden al tratamiento.
Tumores de alto grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
145
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-
Tumores de alto grado localizados solo en la glándula originaria pueden tratarse
sólo con cirugía radical.
-
La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la
supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o
invasión perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio III
Los tumores malignos de bajo grado en estadio III son curables solamente con cirugía.
La radioterapia no suele utilizarse como tratamiento primario pero puede utilizarse como
adyuvante junto con la cirugía cuando hay márgenes quirúrgicos afectos. El tratamiento incluye
la cirugía del tumor primario y de los ganglios linfáticos seguido o no de radioterapia.
En los tumores malignos de alto grado en estadio III que se localizan en la glándula
originaria pueden tratarse solamente con cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si
hay márgenes quirúrgicos afectos. La radioterapia convencional como tratamiento primario
puede utilizarse con fines paliativos en los tumores no resecables. Si hay afectación de los
ganglios linfáticos debe realizarse un vaciamiento cervical como parte del tratamiento inicial. La
radioterapia adyuvante en estos tumores reduce la recurrencia local.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
-
Cirugía sólo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.
-
La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se
rechazan la radioterapia o la cirugía o cuando los tumores son recurrentes o no
responden al tratamiento.
Tumores de alto grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
-
Tumores de alto grado localizados sólo en la glándula originaria pueden tratarse
sólo con cirugía radical.
-
La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la
supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o
invasión perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de las glándulas salivales. Estadio IV
Opciones de tratamiento:
1.Estándar
-
El tratamiento estándar para los tumores con metástasis a distancia no es curativo.
2. En evaluación clínica
146
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-
Los pacientes en estadio IV son candidatos a ensayos clínicos. Pueden responder
a combinaciones de quimioterapia y radioterapia. Las lesiones metastásicas
pueden tratarse dentro de ensayos clínicos con doxorubicina, cisplatino,
ciclofosfamida y fluoracilo de forma aislada o en combinación. La respuesta de los
estudios es escasa.
Tratamiento de los tumores recurrentes de las glándulas salivales
El pronóstico de los pacientes con progresión o recidiva de la enfermedad es pobre
independientemente del estadio y del grado histológico que sea. La selección del tratamiento
depende del tipo especifico de tumor, el tratamiento previo recibido, el lugar de la recurrencia y
aspectos específicos del paciente. La supervivencia global y libre de enfermedad es superior
con radioterapia con haces de neutrones que con la radioterapia convencional. Deben
considerarse los ensayos clínicos cuando sea posible.
Cáncer de glándulas salivales
Historia clínica, exploración física, PAAF, biopsia (cuando
esté indicado)
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN (desde base
de cráneo hasta clavícula), ECO
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1- T2, N0
Irresecable
No tratamiento previo,
resecable, >4 cm T3-T4
N0-N1, cualquier T N1-3
Recidiva
147
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de glándulas salivales
No tratamiento previo,
<4 cm, T1- T2, N0
Excisión quirúrgica completa
Benigno o de
bajo grado
Carcinoma
adenoide quístico
RT (cat 2B para T1) en
lecho tumoral y base
de cráneo
Grado intermedio
o alto
RT en lecho tumoral y
cuello homolateral
completo
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
148
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de glándulas salivales
No tratamiento previo, resecable, >4 cm
T3-T4 N0-N1, cualquier T N1-3
Parótida
Tumores de otras glándulas salivales
N0 clínico
N1-3 clínico
Parotidectomía
N0 clínico
Parotidectomía+ vaciamiento
cervical terapéutico (bilateral en N2c)
Resección radical
Resección
completa
N1-3 clínico
Resección radical+ vaciamiento
cervical terapéutico (bilateral en N2c)
Resección incompleta,
masa residual
macroscópica irresecable
•Alto grado o intermedio.
No características
histopatológicas adversas
•Márgenes quirúrgicos próximos.
•Invasión neural o perineural.
•Metástasis linfáticas.
•Invasión linfática/perivascular.
Radioterapia definitiva
o QT/RT (cat 2B)
Radioterapia adyuvante
ó QT/RT (cat 2B)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
Cáncer de glándulas salivales
Recidiva
Resecable, locoregional o a
distancia
Irresecable, locoregional o a
distancia
RT ó
QT/RT (cat 2B) ó
Cirugía+ resección de
metástasis selectiva (cat 3)
QT ó
Cuidados paliativos
RT
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de torax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si hay irradiación del cuello.
149
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de glándulas salivales
Radioterapia
Radioterapia definitiva
Radioterapia adyuvante
Enfermedad irresecable o lesión residual macroscópica.
•Terapia con fotones/electrones
•Terapia con fotones/electrones
•Dosis:
•Dosis:
•Primario: 60 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
•Primario y adenopatías macroscópicas: 70 Gy
(1.8-2.0 Gy/día)
•Niveles ganglionares de bajo riesgo: 45-54 Gy
(1.8-2.0 Gy/día)
150
•Cuello: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
METÁSTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO
Se define como la presencia de una masa cervical con diagnóstico histológico de
malignidad en la cual no se ha llegado a determinar la localización del tumor primario de origen.
Comprende aproximadamente en torno al 4-7% de todos los tumores cervicales.
Se trata de un diagnóstico por exclusión tras la realización de un estudio clínicoradiológico de extensión. Este estudio incluye diversas pruebas como un TC cervico-toracoabdominal, una PAAF de la adenopatía patológica y la práctica de una panendoscopia con
biopsias de las zonas sospechosas e incluso “a ciegas” de las posibles estructuras de la vía
aerodigestiva alta donde pueda asentar la lesión primaria. Cuando la PAAF de la lesión resulta
no concluyente, puede estar indicada la realización de una biopsia diagnóstica de dicha
adenopatía. El empleo de la PET permite también realizar un despistaje corporal completo.
El 74% de las metástasis cervicales se originan en lesiones del área de cabeza y
cuello, mientras que sólo un 11% muestra un tumor primario en otra zona. En un 70% se
localizan en cadenas cervicales (principalmente nivel II) y en un 30% a nivel supraclavicular. La
localización de las metástasis puede orientar sobre el origen del primario:
o
Las adenopatías yugulodigástricas son más frecuentes en tumores de cavidad
oral, orofaringe e hipofaringe.
o
Las adenopatías del triángulo posterior proceden con frecuencia de tumores de
nasofaringe, así como de piel del cuero cabelludo, oído o tiroides.
o
Las adenopatías supraclaviculares indican el posible origen primario en
hipofaringe, pulmón o tubo digestivo.
o
Las adenopatías bilaterales orientan hacia un posible origen en nasofaringe, base
de lengua, fosa supratonsilar, paladar blando o laringe supraglótica.
El tumor primario se pone de manifiesto en el seguimiento de estos pacientes en pocos casos.
La decisión terapéutica depende tanto de la diferenciación histológica como del nivel ganglionar
o el tipo de afectación ganglionar.
La aparición del tumor primario disminuye el pronóstico descendiendo la tasa de supervivencia
al 25%. Las adenopatías supraclaviculares presentan una supervivencia de un 5% a cinco
años.
Manejo
Ante un paciente con una adenopatía cervical se debe hacer una punción-aspiración
con aguja fina de la masa. El resultado de la punción generalmente orienta sobre el tratamiento
a seguir de estos pacientes. La biopsia abierta debe evitarse ya que puede alterar la realización
de tratamiento posteriores. La biopsia abierta se utiliza en los casos en los que no ha sido
posible llegar al diagnóstico con la PAAF.
151
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Si la PAAF informa que puede tratarse de un carcinoma epidermoide, adenocarcinoma
ó carcinoma anaplásico deben realizarse una serie de pruebas:
-
Exploración
clínica
completa
de
cavidad
oral,
piel,
cuello
incluyendo
nasofaringolaringoscopia,
-
radiografía de tórax,
-
TAC ó RMN.
-
PET (si no se descubre el primario).
Si la adenopatía cervical es del nivel I, II, III y parte alta del V:
-
exploración bajo anestesia general con biopsias múltiples de oro y rinofaringe (en algunos
casos con amigdalectomía).
Si la adenopatía se localiza en el nivel IV o parte baja del nivel V:
-
laringoscopia directa,
-
broncoscopio,
-
esofagoscopia,
-
TAC toraco/abdomino/pélvico.
152
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Metástasis cervical de primario desconocido
PAAF
ó biopsia (si histopatología incierta)
Linfoma
Ca. Tiroides
Protocolo de linfomas
Melanoma
Protocolo de carcinoma
de tiroides
Protocolo de melanoma
Carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma y
carcinomas anaplásicos
• Exploración completa de cabeza y
cuello (incluyendo nasofaringoscopia).
• Radiografía de tórax.
• TAC o RMN (desde base de cráneo
hasta comienzo del tórax).
• PET (opcional).
M e tá s ta sis c e rvic a l d e p rim a rio d es c o n o c id o
P rim a rio lo ca liza d o
G ang lio e n nive l I, II, III, V a lto
• E xp lo ra c ió n b a jo a ne ste sia g e ne ra l.
• P a lp a c ió n e in sp e cc ió n.
• B io p sia d e zo na s co n sínto m a s c lín ico s.
G a ng lio e n n ive l IV , V b a jo
• L a ring o sco p ia d ire cta ,
b ro nco sco p ia, e so fa g o sco p ia .
• T A C torá c ico / a bd o m ina l/ pé lvico .
• A m ig d a lecto m ía .
• La ring o scop ia d ire cta y e xp lo ra c ió n.
C a rc ino m a ep id e rm o id e
V a cia m ie nto
g a ng lio na r ra d ica l
(n ive le s I a V )
A d e no ca rc inom a
V acia m ie nto g a ng lio na r
ra d ica l + p a ro tide cto m ía (si
e stuvie ra ind ica do )
R a d io te ra p ia ce rvica l so lo
T ra ta m ie nto
P o bre m e nte d ifere nc iad o ó
ca rc ino m a e sca m o so no
q ue ra tin iza nte ó a nap lá sico (no
tiro id eo )
V a cia m ie nto
ga ng lio na r ra d ica l
(n ive le s I a V )
R a d io te ra p ia
Q T /R T
(ca t. 3 )
(cat.3 )
L e sió n re sid ua l
V a cia m ie nto g a ng lio na r ra d ica l
T ra ta m ie nto p o stq uirú rg ico
153
N o le sió n re sid ua l
O b se rvac ió n
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Metástasis cervical de primario desconocido
N1
Nivel I
Nivel II, III, V
alto
Nivel IV
Nivel V bajo
RT
RT
RT
RT
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
ó
ó
RT a cavidad oral,
anillo de Waldeyer,
orofaringe, ambos
lados del cuello
ó
ó
RT al anillo de
Waldeyer, laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
RT a nasofaringe,
ambos lados del
cuello, hipofaringe,
laringe, orofaringe
RT a laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento postquirúrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado ó anaplásico.
Metástasis cervical de primario desconocido
Crecimiento extracapsular ó N2, N3
Nivel I
Nivel II, III, V
alto
Nivel IV
Nivel V bajo
RT
RT
RT
RT
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
ó
ó
ó
RT a cavidad oral,
anillo de Waldeyer,
orofaringe, ambos
lados del cuello
RT a nasofaringe,
ambos lados del
cuello, hipofaringe,
laringe, orofaringe
ó
ó
ó
ó
QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
RT al anillo de
Waldeyer, laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento postquirúrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado ó anaplásico.
154
ó
RT a laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Metástasis cervical de primario desconocido
Tratamiento radioterápico
• Mucosas:
50-54 Gy
• Cuello:
• Niveles de bajo riesgo:>=50 Gy
• Niveles de alto riesgo: 60-66 Gy
155
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
MARCADORES TUMORALES
Marcadores tumorales en cáncer de cabeza y cuello (principalmente epidermoides).
SCCA (squamous cell carcinoma antigen); hay 4 isoformas, de
Sinónimos
las cuales se usan en clínica las SCCA1 y SCCA2, sin que se
muestren especialmente mejores que el total(1)
Consideraciones
preanalíticas
Primera determinación prequirúrgica.
No medir si hay dermatitis, psoriasis, eccemas, pénfigo,
erupciones extensas, esclerodermia, dermatomiositis, etc.
Screening
No
Diagnóstico (*)
¿?
Seguimiento (2 variaciones seguidas del 25% en el
Uso:
SCC
Limitaciones
mismo sentido)
Sí
Diagnóstico precoz de recidiva (70%)(2)
Sí
Valoración respuesta a terapia
Sí
Pronóstico (**)
Sí
−
Elevaciones muy importantes con la insuficiencia renal
−
Tras radioterapia, hay niveles aumentados: aumenta
debido a la destrucción tisular nomal: esperar al menos 1
mes
Sensibilidad
Desde menos del 30% (estadíos precocesI) hasta más del 90%
(estadíos avanzados)
(*)Podría ayudar el diagnóstico: su elevación pretratamiento podría ser un
marcador independiente de metástasis linfáticas (3); la elevación importante antes
del diagnóstico podría delimitar el subgrupo de pacientes con invasión
parametrial(2) y/o linfatica(4)
(**) los valores altos pretratamiento podrían ser un indicador pronóstico
independiente del estadío o de la histología.(5, 6), especialmente en lo referente a
afectación linfatica(7)
CYFRA 21.1
Valor similar a SCC (menos estudios).
CEA
Adenocarcinomas ¿?
156
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CA 19.9
Tumores mucoides ¿?
SCC en patologías benignas y malignas
Proceso
Neoplasia
Cabeza
y
Eccema
elevado
Psoriasis
elevado
dermatomiositis
Puede estar elevado
Vagina
Puede estar elevado
Pénfigo
elevado
Cervix
Puede estar elevado
Insuficiencia renal
Muy elevado
SCC y procesos malignos.
cuello
Pulmón
(escamoso)
Muy elevado
elevado
SCC y procesos no malignos
Notas:
SCC es tan sensible como poco específico (se eleva en cualquier epidermoide).
P ro to co lo d e m a rca d o re s tu m o rales
P re q uirúrgico , preR tx
V alorar: P so rias is,
de rm atitis , ecce m a s,
de rm ato m ios itis, e tc,
así c o m o R tx prev ia .
SCC
C E A (po r u na ve z)
C A 1 9 .9 (po r u n a ve z)
C re atin in a (va lorar fu nc ió n ren al)
A S T o G G T (v alora r fu n ció n h epá tic a)
A P : ep ide rm o id e
S C C n o elev a do
N o p e d ir m á s
A P : otros
S C C elev a do
S C C + cre atin in a a l m e s de l tto
(d is m in u ció n pos t qu irú rgic a/p ost
R tx)
S C C + cre atin in a en c a d a rev is ió n
(ca d a 3 m es es a l in ic io)
157
ad en oca rc in o m a
m u c o id e,
qu ístic o
otros
Si CEA
elev a do ,
segu im ien to
con C E A +
AST o GGT
S i C A 1 9 .9
elev a do ,
segu im ien to
con C A 1 9 .9 +
AST o GGT
N o p e d ir
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
M a rc a d o re s tu m o ra le s e n m e tá s ta s is c e rvic a l d e
p rim a rio d e s c o n o c id o
P re q u irú rg ico , p re R tx,
p re b io p sia
P ed ir pe rfil de “so sp ec ha
de ne op la s ia o c ulta ” e n
hom b re o e n m uje r
H em ogram a, c oag ulac ió n
B ioq uím ic a a m p lia
M uje r:
H om bre:
C E A , C A 15.3,
C A 19.9 , C A 125 ,
S C C , A F P , ßH C G ,
C Y FR A 2 1.1,
eno la sa, c reatin ina,
GGT
P S A , C E A , C A 19.9 ,
C A 1 25, S C C , A F P ,
ßH C G , C Y FR A 2 1.1,
eno la sa , c re atinina,
GGT
A poyo a l d iag nó stic o
S eguim ie nto c o n e l
m arca dor q ue
“m a rq ue”
158
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
SEGUIMIENTO
El seguimiento de los pacientes una vez completado todo el tratamiento se realizará de
modo general:
er
1 año:
cada 1-3 meses.
2º año:
cada 2-4 meses.
er
3 , 4º, 5º años:
cada 4-6 meses.
5º año y siguientes:
cada 6-12 meses.
-
Si se ha irradiado el cuello: pedir TSH cada 6-12 meses.
-
Realizar TAC de control “basal” a los tres meses de finalizados los tratamientos.
-
A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en dos
proyecciones cuando esté clínicamente indicado.
-
El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función de
la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de
la evolución clínica.
-
Determinación SCC al mes del tratamiento y después cada 3 meses.
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