Caso clínico Esquizofrenia de inicio tardío

Hans-Chacón AM. Psiquiatria.com. 2013; 17:6.
http://hdl.handle.net/10401/6167
Caso clínico
Esquizofrenia de inicio tardío
Late-onset-schizophrenia
Adela María Hans-Chacón1*, Laura Carrión-Expósito2, Alicia Quiros-López3,
Guadalupe Espárrago-Llorca4, José Manuel González-Moreno5, Sergio Ruiz-Doblado6
Resumen
Presentamos en este artículo un case-report de esquizofrenia de inicio tardío, deteniéndonos en
las características diferenciales de de estos cuadros en relación a los de inicio precoz y en sus
similitudes, así como en aspectos genéticos, clínico-epidemiológicos y de tratamiento. Así, las
esquizofrenias de inicio tardío son más prevalentes en el sexo femenino, aparecen con más
frecuencia con síntomas delirante-alucinatorios y paranoides, con menos frecuencia de síntomas
del lenguaje, afectividad y desorganización comportamental, menos frecuencia de síntomas
negativos, mayor ajuste sociolaboral, mejor pronóstico y benignidad evolutiva y menos
frecuencia de antecedentes familiares de esquizofrenia que las de inicio precoz. El papel
protector de los estrógenos en la mujer y su influencia en la regulación de receptores D2 podrían
hallarse, entre otros factores, en la base de estas diferencias.
Palabras claves: Esquizofrenia-inicio-precoz, esquizofrenia-inicio-tardío, etiología, clínica.
Abstract
We present in this article a case-report of late-onset schizophrenia, analyzing the different
characteristics of this painting related to early-onset and their similarities, as well as genetic,
clinic-epidemiological, and treatment aspects. Thus, late-onset-schizophrenia is more prevalent
in women; it appears more frequently with delusional-hallucinatory and paranoid symptoms;
less often language, mood and behavioural clinical features; less often negative symptoms;
greater social and work adjustment; better prognosis and outcome; and less often a family
history of schizophrenia that early-onset . Finally, the protective role of estrogens in women and
its influence on the regulation of D2 receptor are discussed, among other factors, as etiological
basis of the early and late-onset schizophrenia differences.
Keywords: Early-Onset-Schizophrenia, Late-Onset-Schizophrenia, etiology, clinic.
Recibido: 30/09/2012 – Aceptado: 03/01/2013 – Publicado: 19/02/2013
* Correspondencia: [email protected]
1,2,3y4 Médico Residente de Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla).
5 Facultativo Especialista de Área en Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla).
6 Director Unidad Gestión Clínica Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla)
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2013 Hans-Chacón AM, Carrión-Expósito L, Quiros-López A, Espárrago-Llorca G, González-Moreno JM, RuizDoblado S.
Hans-Chacón AM. Psiquiatria.com. 2013; 17:6 - http://hdl.handle.net/10401/6167
Introducción
La psicosis, definida por la presencia de alucinaciones y/o delirios, es relativamente frecuente en
adultos. Cualquier proceso patológico que afecte al cerebro se puede manifestar como una
psicosis, existiendo múltiples etiologías dentro de las psicosis tardías.
Las etiologías neuropsiquiátricas de las psicosis incluyen condiciones crónicas, como la
esquizofrenia de inicio precoz, la esquizofrenia de inicio tardío, el trastorno delirante, las
psicosis asociadas a diversas demencias, trastornos afectivos con características psicóticas, así
como determinadas condiciones neurológicas crónicas. Analizaremos en este artículo un casereport de esquizofrenia de inicio tardío, deteniéndonos en las características diferenciales de de
estos cuadros en relación a los de inicio precoz y en sus similitudes, así como en aspectos
genéticos, clínico-epidemiológicos y de tratamiento.
Caso clínico
Paciente de 44 años de edad, divorciada, con tres hijos, convive con su pareja actual y su hija
menor. No realiza actividad laboral extradoméstica.
Antecedentes somáticos de obesidad mórbida y psiquiátricos de síndrome ansioso-depresivo
hace 5 años valorada por psicólogo, sin seguimiento posterior.
Como antecedentes familiares psiquiátricos, su madre y dos de sus hermanos están
diagnosticados de esquizofrenia.
Los familiares refieren que la paciente hace varios días comenzó de manera brusca a presentar
conductas e ideas extrañas, que culminaron con el abandono por parte de la paciente del
domicilio familiar en un coche, en el cual la paciente se autoinflinge lesiones en muñeca
izquierda, produciéndose posteriormente accidente de tráfico consistente en choque contra un
poste de la calzada. Tras ser valorada desde el punto de vista médico y estabilizada clínicamente,
la paciente es valorada por la unidad de psiquiatría.
Durante la entrevista con la paciente, ésta refiere que hace unos días su hijo vino a visitarla a
casa y le dejó allí una medicación, que asumió que era para ella porque refiere tener una
enfermedad contagiosa. Justifica su huída con el coche, alegando que quería ir al cortijo donde
se crió “para morir allí porque no quiero contagiar a más gente…” ”es una enfermedad que me
convierte en rata…” y lo atribuye a mensajes que ha recibido a través de la televisión. Verbaliza
“noto como me crecen los pelos, los dientes, la boca, la nariz, los pies…” y refiere adoptar en la
cama posturas similares a una rata. Refiere también preocupación porque piensa que alguien ha
entrado en su casa y le ha cambiado las cosas de lugar.
En la exploración psicopatológica, la paciente se encuentra consciente y orientada globalmente,
con contacto visual mantenido, aspecto y ánimo triste con ideación activa de muerte, sin realizar
crítica de lo sucedido, discurso espontáneo, centrado en temática delirante de perjuicio,
hipocondríaca y autorreferencial. Con respecto a la esfera sensoperceptiva, refiere
pseudoalucinaciones auditivas de carácter imperativo “Tírate por la ventana…”, olfativas “huelo
a comida, tabaco, heces…” y cenestésicas. Ansiedad episódica secundaria a contenido delirante.
Vivencias de transformación y metamorfosis en un animal con importantes niveles de
despersonalización-desrealización. También refiere insomnio global desde hace varios días.
Se le realizan pruebas complementarias, consistentes en controles analíticos donde destaca una
anemia microcítica que es valorada por la Unidad de Medicina Interna, con resto de parámetros
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dentro de la normalidad, y TAC craneal, donde se aprecia una imagen hipodensa a nivel
lenticular derecho, en probable relación con un espacio subaracnoideo prominente y discreta
atrofia córtico-subcortical.
La paciente, durante las sucesivas entrevistas, presenta en un primer momento una actitud
suspicaz, con multitud de interpretaciones delirantes y de manera reactiva, clínica ansiosa.
Progresivamente, y en relación con ajustes de la medicación antipsicótica, se muestra más
colaboradora, con ánimo más reactivo y estable, realiza crítica de la ideación autolítica, y
verbaliza planes de futuro. Experimenta una reducción gradual de la frecuencia e intensidad de
la clínica delirante-alucinatoria, normalizándose también el sueño y el apetito.
Actualmente se encuentra en tratamiento con paliperidona 100 mg intramuscular mensual y en
seguimiento a nivel ambulatorio, con buena adherencia y tolerancia terapéuticas,
manteniéndose sin sintomatología psicótica, con estabilidad desde el punto de vista afectivo y
con un adecuado funcionamiento psicosocial.
Discusión
El caso que nos ocupa es el de una paciente con sintomatología delirante-alucinatoria, que por
las características de debut y la evolución, nos orienta hacia el diagnóstico de una esquizofrenia
de inicio tardío.
Gran parte de la investigación sobre la psicosis en la edad avanzada, y especialmente con
respecto a la esquizofrenia en la edad avanzada, está basada en una comprensión histórica del
curso longitudinal de la psicosis. Kraepelin se acreditó a menudo con la primera
conceptualización y descripción de la esquizofrenia como demencia precoz en 1896. Sin
embargo, este término fue utilizado por primera vez por Morell en 1860 para ilustrar un caso de
un adolescente con inicio agudo de síntomas psicóticos y deterioro cognitivo. El término
demencia precoz se refiere al curso (progresivo) y a la edad de inicio (precoz) de la esquizofrenia
y ha sentado las bases para muchas conceptualizaciones actuales.
Con la obra de E. y M. Bleuler comenzaron a desarrollarse conceptos más modernos de la
psicosis tardía. E. Bleuler es reconocido como el primer científico en popularizar el término
esquizofrenia. A diferencia de Kraepelin no creía que el trastorno se caracterizara
necesariamente por el curso de la enfermedad o la edad de inicio. El trabajo de su hijo, M.
Bleuler, en la esquizofrenia de inicio tardío, demostró que la enfermedad podía tener una
presentación en la edad avanzada. En la actualidad se siguen realizando estudios acerca de la
edad de inicio y del curso de esta enfermedad.
La esquizofrenia es un trastorno diverso. Una muestra de su diversidad es la edad de comienzo.
La incidencia de la esquizofrenia tiene un pico máximo entre los 10 y los 25 años para los
hombres y entre los 25 y los 35 años para las mujeres. Otro pico, particularmente entre las
mujeres, tiene lugar en la edad media: aproximadamente el 23% de los pacientes con
esquizofrenia experimentan su primer episodio después de los 40 años de edad, donde podemos
encuadrar nuestro caso clínico. En un pequeño grupo de pacientes, la esquizofrenia tiene su
inicio después de los 60 años, denominándose esquizofrenia de inicio muy tardíoi.
La prevalencia anual de esquizofrenia de inicio precoz se estima en un 0.35%, de esquizofrenia
de inicio tardío en 0.1% y de esquizofrenia de inicio muy tardío en 0.05%. Aunque la variación
en los criterios de inicio afecta a dicha proporción, para la mayoría de los subgrupos de
diagnóstico las mujeres superan notablemente a los hombres en dicha prevalenciaii. Tal
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preponderancia femenina, en el caso de personas mayores, estaría en relación con la hipótesis
del papel protector de los estrógenos. Por ello el estradiol, especialmente, podría constituir una
estrategia efectiva en el tratamiento de la mujer con esquizofreniaiii, al realizar una regulación de
receptores dopaminérgicos D2, lo que también explicaría la vulnerabilidad del puerperio a la
eclosión de episodios de esquizofrenia aguda. En este sentido, se ha encontrado asociación de la
variación genética/polimorfismo del receptor D2 de la dopamina (DRD2) con la esquizofrenia
así como con la edad de inicio tardío, lo cual lo sitúa como un buen indicador de riesgo de
enfermedad y como predictor de la edad de inicioiv.
La edad de inicio es la característica más importante de la esquizofrenia, que podría dar pistas
sobre su origen. Sin embargo, para identificarla, debe determinarse el comienzo del proceso
patológico, que puede tener más de un componente, en diferentes momentos de la vida del
paciente. Existen estudios que, partiendo ya sea de la primera aparición de la psicosis o de la
edad de la primera hospitalización, han encontrado diferencias de género y familiares entre los
pacientes con esquizofreniav. Otro factor implicado en la edad de inicio de la esquizofrenia es la
expresión de múltiples genes en la corteza prefrontal durante la adolescencia, encontrándose
dichos cambios implicados en la alteración de los mecanismos moleculares esenciales para el
desarrollo del cerebro de pacientes con esquizofreniavi.
El término de esquizofrenia tardía se refiere a la esquizofrenia en adultos mayores,
independientemente del momento en que se manifiesten los primeros síntomas. En particular,
engloba tanto a personas mayores con esquizofrenia cuyos primeros síntomas se desarrollaron
en la edad adulta temprana como en individuos que iniciaron los primeros síntomas en una
edad más avanzadavii. Nos referiremos aquí a esta segunda opción.
Hay varias similitudes y diferencias entre la esquizofrenia de inicio precoz y la esquizofrenia de
inicio tardío, incluyendo la severidad de la psicopatología global y los síntomas positivos, los
niveles de inadaptación infantil, historia familiar de esquizofrenia, respuesta a neurolépticos y
cronicidad del curso.
La presentación clínica de las personas mayores con esquizofrenia difiere ligeramente de la
observadas en personas más jóvenes, y el curso de esta enfermedad en la vejez arroja luz sobre
algunos asuntos cognitivos y sociales no resueltosviii.
Existen diferencias en cuanto a la afectación de la esfera de la cognición, encontrándose déficits
cognitivos severos en personas con esquizofrenia de inicio precoz, y en contraste, funciones
cognitivas relativamente conservadas en personas con esquizofrenia de inicio tardío.
Como se ve reflejado en la exploración psicopatológica de nuestro paciente, y a diferencia de la
esquizofrenia de inicio precoz, los individuos con esquizofrenia de inicio tardío refieren más
frecuentemente alucinaciones visuales, táctiles y olfatorias, junto con alucinaciones auditivas de
tipo comentadoras e imperativas, y experimentan con menor frecuencia síntomas negativos
severos y trastornos formales del pensamiento, presentándose más a menudo como
esquizofrenia de tipo paranoide, aunque existen otros estudios que no han encontrado
diferencias estadísticamente significativas entre ambos tipos de esquizofreniaix. No obstante, en
un estudio reciente queda reflejado que la edad de inicio más avanzada de la esquizofrenia
paranoide parece estar relacionada con una forma menos grave de la enfermedad, que se
caracteriza por una menor intensidad de la sintomatología negativa, que se aprecia ya en la fase
prodrómica del trastornox. Las características diferenciales más relevantes de las esquizofrenias
de inicio precoz (early-onset-schizophrenia) y de inicio tardío (late-onset schizophrenia) se
presentan el CUADRO 1.
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Aunque no existe clara evidencia basada en ensayos clínicos controlados, los datos de los que se
disponen acerca del tratamiento de la esquizofrenia de inicio tardío avalan como primera opción
el uso de antipsicóticos de segunda generación, por su mejor tolerancia y perfil de seguridad con
respecto a los antipsicóticos típicos, aunque no existen diferencias en cuanto a eficacia global
con ambos tipos de sustancias. También se recomienda evitar el uso de fármacos con
propiedades anticolinérgicas. Los estudios acerca de otra forma de tratamiento, como técnicas
de psicoterapia o intervenciones psicosociales, son todavía más escasos, aunque cada vez se
reconoce más el papel de estas opciones terapeúticas en aras de una terapia integralxi, xii.
El cuidado clínico para este segmento, siempre creciente, de nuestra población, requiere de una
consideración especial, por las características específicas que representan las personas mayores
con esquizofrenia.
CUADRO 1: CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS ESQUIZOFRENIAS DE INICIO
TARDÍO EN RELACION A LAS DE INICIO PRECOZxiii
Mayor proporción en mujeres (7:1).
Mayor frecuencia de casados.
Mejor ajuste sociolaboral.
Mayor frecuencia de síntomas delirante-alucinatorios y paranoides.
Menor frecuencia de alteraciones del lenguaje, afectividad y desorganización
comportamental.
Menor frecuencia de síntomas negativos.
Mayor frecuencia de déficits sensoriales (auditivos y visuales), especialmente
en las formas de inicio muy tardío (very- late-onset-schizophrenia)
Aparición de alucinaciones musicales (vocales y/o instrumentales), de forma
similar a las presentes en demencias multiinfarto y otros procesos
neuroestructurales.
Curso tendente a la cronicidad y buena respuesta a bajas dosis de
antipsicóticos.
Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo y negativo, síntomas
afectivos, afectividad inapropiada, delirios megalomaníacos o de pasividad,
percepciones delirantes, inserción del pensamiento --> mayor frecuencia en
inicio precoz.
Delirios de referencia, bizarros o pérdida de insight --> sin diferencias.
No presencia de desorganización semántica en el lenguaje.
Mayor prevalencia de antecedentes genéticos de esquizofrenia que en los
probandos sanos y menor prevalencia que en los esquizofrénicos de inicio
precoz.
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Mejor evolución y mayor benignidad.
Declaración de intereses: Este artículo ha sido diseñado y redactado por los autores sin relaciones económicas ni
intereses comerciales. Adela María Hans-Chacón, Laura Carrión-Expósito, Alicia Quiros-López, Guadalupe EspárragoLLorca y José Manuel Gónzalez-Moreno no declaran conflictos de intereses. Sergio Ruiz-Doblado ha participado como
speaker para Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Otsuka y Servier. También ha actuado como consultor
para LeadPhysician (UK), y Health Care Advisory Board (Canadá), y como evaluador para las revistas Revista Española
de Salud Pública, BioMed Central y Clinical Drugs Investigation.
Correspondencia
Adela María Hans-Chacón.
Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Merced.
Avda. Constitución, 2. 41640 Osuna (Sevilla).
e-mail: [email protected]
6
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Hans-Chacón AM, Carrión-Expósito L, Quiros-López A, Espárrago-Llorca G, González-Moreno
JM, Ruiz-Doblado S. Esquizofrenia de inicio tardío. Psiquiatria.com [Internet]. 2013 [citado 19
Feb 2013];17:6. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6167
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Hans-Chacón AM. Psiquiatria.com. 2013; 17:6 - http://hdl.handle.net/10401/6167
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