Retinitis Herpética Harold Rafael Garizabal Reguillo Departamento de Urgencias

Retinitis Herpética
Harold Rafael Garizabal Reguillo
Interno II Universidad del Magdalena – HOK
Departamento de Urgencias
Introducción
Las Retinitis Virales suelen estar
asociadas a infección por virus de la
familia Herpeviridae tales como el
Herpes
Virus
Simplex
(HVS),
Citomegalovirus o Herpes Zoster Virus en
un gran porcentaje.
Este tipo de lesiones se presentan
clínicamente de muchas formas, de
importancia aquella asociada con el HVS
es denominada Necrosis Retiniana
Aguda. Su inicio es súbito con presencia
de amaurosis y visión borrosa. Su
fisiopatología está dada por necrosis
retiniana periférica con extensión
centrípeta, arteritis y flebitis, y opacidad
del líquido vítreo.
Se ha encontrado que la infección por el
HVS se genera con contacto orofacial.
Una vez se produce la infección por este
virus en esta esfera, el mismo puede
quedar instalado en forma latente en el
nervio trigémino, y de esta forma una vez
el individuo portador entra nuevamente
en inmunodepresión, la infección puede
manifestarse
como
una
retinitis
herpética.
Se han descrito dos formas clínicas de la
infección,
en
pacientes
inmunocompetentes y en el paciente con
infección
por
el
Virus
de
Inmunodeficiencia Humana (HIV). La
primera se puede presentar asociada al
Herpes Zoster tiempo después de un
episodio de varicela o la forma de herpes
neonatal; en estos pacientes la
bilateralización de las lesiones es mucho
menos frecuentes que en los pacientes
inmunosuprimidos.
En pacientes HIV (+) las lesiones suelen
ser más severas, y en ellos se puede
presentar una forma denominada
Necrosis Retiniana Progresiva. En ese
tipo de lesiones el daño suele ser rápido
y se instala en casi los 360 grados de
circunferencia de la retina con su
consecuente mal pronóstico y está más
relacionado con infección por CMV.
El paciente que se presentará a
continuación es una persona en quien se
descubre un SIDA en estadio 3C y quien
cursa con múltiples complicaciones de
ella derivada.
El tratamiento de esta patología en
general se realiza esencialmente con
antivirales
sean
estos
análogos
nucleósidos como el aciclovir (que ha
demostrado buenos resultados en
muchas series de estudios), el
ganciclovir, el valaciclovir y el famciclovir
o con pirofosfatos como el foscarnet.
Materiales y Métodos
Paciente de 30 años de edad, mestizo, de
ocupación albañil como antecedente de
importancia tabaquismo moderado y 7
parejas sexuales durante el último mes,
quien ingresa al servicio de urgencias del
Hospital Occidente de Kennedy por
cuadro de 4 meses de evolución de
amaurosis progresiva en ojo izquierdo
exacerbado hace 5 días asociado a visión
borrosa
ipsilateral
e
hiperemia
conjuntival bilateral. Al interrogatorio se
encuentran episodios repetitivos en
número de 4 en el último año de lesiones
vesiculosas en glande y disminución del
peso de aprox 4 kilogramos en los
últimos dos meses.
Paciente quien no ha recibido ningún
tipo de tratamiento médico para sus
condiciones hasta la fecha del ingreso a
la institución.
Se encuentran como datos positivos al
examen físico de ingreso una tensión
arterial de 120/75, frecuencia cardiaca de
82 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria 16 respiraciones por minuto
y una saturación de oxigeno de 21% al
ambiente. Se encuentra ojo derecho con
inyección conjuntival derecha con pupila
normoreactiva a la luz, reflejo consensual
abolido y disminución de la agudeza
visual y ojo izquierdo con amaurosis,
cavidad oral con placas blanquecinas en
superficie lingual y carrillo, cuello móvil
con adenopatía cervical en triángulo
anterior derecho de 1 cm de diámetro,
móvil, con bordes regulares, no adherida
a planos profundos, de consistencia
cauchosa, no dolorosa a la palpación, en
glande lesiones ulcerosas con costras
mielicéricas, resto del examen físico sin
alteraciones. En urgencias se hacen
diagnostico de conjuntivitis viral, Herpes
Simplex genital, candidiasis oral y por
supuesto por el antecedente de múltiples
parejas sexuales y las patologías que
presente una posible infección por el
HIV. Se decide iniciar antibiótico
oftálmico y nistatina, interconsultar al
servicio de oftalmología y practicar una
prueba rápida de HIV la cual resulta
positiva por lo cual se interconsulta al
servicio de Medicina Interna.
El paciente es valorado por el servicio de
oftalmología quien encuentra zonas de
hemorragias retinianas compatibles con
retinitis herpética versus retinitis por
toxoplasma por lo cual inician manejo
con prednisolona, tropicamida y timolol y
deciden remitir paciente para valoración
por retinología.
Medicina
Interna
decide
tomar
laboratorios con resultados de cuadro
hemático con blancos de 3400,
neutrónicos de 53,9%, linfocitos 37,6%,
monocitos
5%,
eosinófilos
2,6%,
plaquetas de 133000, hemoglobina de
16,3 y hematocrito 49,3%, VDRL
negativo, IgG para toxoplasma y Herpes
tipo I y II positivos e IgG para
citomegalovirus negativo.
Paciente es valorado por programa HIV
quien diagnostica SIDA 3C y Retinitis
Herpética
versus
Retinitis
por
Toxoplasma.
Inician
manejo
con
Lamivudina/Zidovudina y Efavirenz,
Aciclovir 125mg IV c/8 horas y
Pirimetamina 500mg c/12 horas,
Trimetropin-Sulfametozaxol 160/800mg
c/12 horas. Se solicitan paraclínicos como
carga viral y recuento de CD4 e IgM para
citomegalovirus y toxoplasma para
esclarecer origen de la retinitis. Sin
embargo durante su estancia hospitalaria
paciente
presenta
desaturación
progresiva sin cambios significativos al
examen físico por lo cual se solicitan
gases arteriales con parámetros dentro
de la normalidad y radiografía de tórax
con
infiltrados
reticulonodulares
tendientes a la consolidación en base
izquierda así se realiza diagnostico de
Neumonía por Pneumocystis
Jirovecci y se reajusta medicación
antibiótica y se solicita BK de esputo para
descartar tuberculosis y tomografía axial
computarizada de tórax.
La TAC de tórax presenta lesiones
quísticas versus cavitarias en parénquima
pulmonar bilaterales con lesiones
intranodulares más patrón de vidrio
esmerilado en base izquierda, por lo cual
se solicita valoración por Neumología
quienes confirman diagnóstico de
Neumonía por Pneumocystis Jirovecci y
realizan fibrobroncoscopia que muestra
inflamación endobronquial de segmentos
posteriores de ambos lóbulos inferiores y
toman muestra para biopsia.
En tanto en el servicio de Medicina
Interna se reciben laboratorios que
muestran carga viral de 383000 y CD4+
162, e IgM para Toxoplasma y
Citomegalovirus negativos por lo cual se
deja diagnóstico final de Retinitis
Herpética. Se toman paraclínicos de
control mostrando cuadro hemático con
blancos de 1340, neutrófilos de 37%
(440), linfocitos 58%, hemoglobina de
14,7, hematocrito 42,4, plaquetas 66000.
Se buscan causas que expliquen la causa
de la neutropenia y la trombocitopenia y
no se encuentran motivos aparentes por
lo cual se inicia Factor Estimulador de
Colonias de Granulocitos 300 mcg c/día
por 3 días, con control posterior
satisfactorio. Se decide darle salida por
mejoría de su cuadro con remisión para
retinología.
Hemorragias Retineales con imágenes
de fibrosis.
Discusión
La Retinitis Herpética es una entidad
relativamente extraña, su incidencia es
baja. En estudios realizados se encuentra
mayor compromiso en pacientes
inmunocompetentes
que
en
inmunosuprimidos, tal vez podría ser por
el subregistro de esta patología aunque
muy pocos trabajos hablan de ello. En el
caso presentado, se muestra como el
manejo del paciente se realiza de una
forma rápida y eficiente, desde la toma
de decisiones en el servicio de urgencias
como la forma en la que se desarrollan
los diagnósticos y se toman las conductas
para corregir tales noxas. Las retinitis
herpéticas suelen darse por Herpes Virus
Simplex 1 y 2 y Varicela Zoster y en
menor grado por el Citomegalovirus,
aunque se han descrito casos dados por
Virus Epstein Barr. En nuestro caso lo
más probable sería que el mismo
estuviera dado por HVS dado que la IgG
estaba positiva y por la presencia de
múltiples lesiones a repetición en el
último año de herpes genital. De tal
forma que aplicando las guías para
manejo de este tipo de virus el
tratamiento con aciclovir a dosis de
5mg/kg IV cada 8 horas es la elección en
caso de HSV, en tanto que si se hubiese
demostrado CMV la elección seria
ganciclovir o foscarnet.
Bibliografía
1.) Lau, Chau et al. Acute Retinal
Necrosis.Ophthalmology.2007;11
4:756–762.
2.) Ganatra, Jyotsom et al. Viral
Causes of the Acute Retinal
Necrosis Syndrome. Am J
Ophthalmol. 2000;129:166–17.
3.)
4.)
Fardeu, C, et al. Herpès et lésions
rétiniènes : quoi de neuf ?.
Update in herpetic retinitis.
Pathologie Biologie 50 (2002)
452–459.
Fatahzadeh, Mahnaz. Human
herpes simplex virus infections:
Epidemiology,
pathogenesis,
symptomatology, diagnosis, and
management.
J
Am
Acad
Dermatol 2007; 57:737-63