TEMA 13 Intoxicación aguda por Ácido AcetilSalicílico. Parte 1

Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Año 2016 Vol 1 No I
TEMA 13-2016: Intoxicación aguda por Ácido
AcetilSalicílico. Parte 1: farmacología y fisiopatología
ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido:05/01/2016
Aceptado:10/01/2016
Rolf Chaverri Jara1
Isabel Arce Jiménez2
Adriana Valverde Zúñiga3
1
Médico especialista en Medicina de Emergencias, Hospital San Juan de Dios. Académico de la Escuela de
Medicina de la Universidad de Costa Rica.
2
Médico General. Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: [email protected]
3
Médico General. Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: [email protected]
pero práctica aspectos que faciliten al médico un
manejo razonado del paciente.
RESUMEN
El ácido acetil salicílicoes el analgésico, antipirético y antiinflamatorio de mayor uso en el mundo. La intoxicación aguda con salicilatos es entonces un cuadro frecuente, no obstante, a menudoel paciente no es adecuadamente reconocido o
manejado. Esta revisión consta de dos partes, una
base de la farmacología y fisiopatología del salicilismo agudo y un segundo artículo enfocado en
el abordaje y detalles del manejo clínico. El
conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia es vital para comprender el comportamiento clínico y la variabilidad entre pacientes.
Asimismo, el entendimiento del proceso fisiopatológico tras la intoxicación asegura al médico la
posibilidad de un abordaje integral. El objetivo
de este artículo es discutir de forma exhaustiva
144
Rev Cl EMed UCR
PALABRAS CLAVE
Salicilismo, ácido acetil salicílico, aspirina, intoxicación, farmacodinamia, farmacocinética.
ABSTRACT
Acetylsalicylic acid (ASA) is the most commonly used analgesic, antipyretic and antiinflammatory drug worldwide. Acute intoxication is therefore frequent, nonetheless, patients
are often not properly recognized or managed.
This review consist of two parts, the first paper
discusses the pharmacology and pathophysiology
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
of acute salicylism and the second article deals
with workup and treatment. Knowledge ofASA
pharmacokinetics and pharmacodynamics is vital
to understand the clinical presentation and variability. Likewise, comprehension of the pathophysiological mechanism of toxicity ensures an
integral approach. The objective of this article is
to discuss in an exhaustive and concrete manner
the fundamentals that facilitate a reasonable
patient management.
KEY WORDS
Salicylism, acetylsalicylic acid, aspirin, poisoning, pharmacodynamics, pharmacokinetics.
Año 2016 Vol 1 No I
rogéneos, se asocian esencialmente por sus propiedades terapéuticas similares. Por su estructura, los AINEs se dividen en dos familias: ácidos
carboxílicos y ácidos enólicos(5).El primer subgrupo, se puede subdividir al menos en otras 7
categorías, una de las cuales es la de los derivados del ácido salicílico, dentro de la cual se encuentra el AAS(5).También se pueden agrupar
según su acción específica o no específica sobre
las isoenzimas COX-1 y COX-2.
El ácido salicílico es tan irritante que solo puede
usarse tópicamente, es por esto que se han desarrollado derivados para su uso sistémico (2).El
AAS es un éster del ácido acético, en el cual se
realiza una sustitución acetil en el grupo hidroxilo (Figura 1).
INTRODUCCIÓN
Los salicilatos, químicos derivados del ácido
salicílico, han sido usados desde la edad antigua.
Hipócrates, Galeno y los herboristas medievales
los utilizaban por sus propiedades analgésicas y
antipiréticas(1) . Actualmente, a pesar del desarrollo de numerosos compuestos farmacológicos, el
ácido acetilsalicílico (AAS o aspirina) continúa
siendo el analgésico, antipirético y antiinflamatorio de mayor consumo en el mundo(2) . La aspirina se encuentra en cientos de preparaciones de
fácil acceso, por lo que su potencial abuso y
toxicidad grave son altos y posiblemente subestimados(3) .
La intoxicación por AAS es común en los servicios de emergencias, no obstante, en ocasiones
no es oportunamente reconocida(4) .Con la finalidad de un diagnóstico temprano, el médico debe
dominar el espectro de presentaciones clínicas
que puede tener esta intoxicación. El entendimiento de la fisiopatología y alteraciones metabólicas que acompañan al cuadro es fundamental para brindar un manejo adecuado, prevenir
complicaciones y disminuir la mortalidad.
DISCUSIÓN
Principios farmacológicos
Grupo farmacológico
Los AntiInflamatorios No Esteroideos (AINEs)
son un grupo farmacológico de químicos heteRev Cl EMed UCR
Figura 1. Estructura química del ácido salicílico y
ácido acetilsalicílico
Farmacocinética
Absorción
La velocidad de absorción del AAS está determinada por múltiples factores. La forma farmacéutica es fundamental,aunque indudablemente,
casi la totalidad de casos de intoxicación se dan
por la vía oral(1).Para las distintas formas farmacéuticas son determinantes la dosis, tasa de desintegración-disolución, el pH de la superficie mucosa y tiempo de vaciado gástrico(2).A dosis
terapéuticas, el AAS es rápidamente absorbido, a
los 15-30 minutos de su ingesta se pueden detectar niveles en sangre y las concentraciones séricas máximas se alcanzan en 1-2 horas(2).
Caso contrario, en sobredosis, las concentraciones pico pueden ser alcanzadas en 18-24 o hasta
60 horas(3).Se ha propuesto que la sobredosis de
AAS puede causar prolongación del tiempo de
vaciamiento gástrico y espasmo del esfínter
pilórico, consecuentemente retrasando el paso y
absorción en intestino delgado(1) .A la vez,la
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
145
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
absorción se puede retrasar por la coingestión de
agentes que disminuyan el vaciamiento gástrico
y motilidad intestinal(1).La absorción del AAS se
ve modificada por la presencia de comida, la cual
retrasa el proceso(4) .Dentro otros posibles determinantes de una absorción retardada, se menciona:anticolinérgicos, narcóticos, bloqueadores
gangliónicos, hidróxido de aluminio, dolor, migraña, isoniazida, úlceras pépticas, íleo paralítico, abdomen agudo, trauma, infarto al miocardio(16).
Una distinción se describe con las tabletas de
cubierta entérica, las cuales pueden crear bezoares que prolongan el tiempo de absorcióny se
comportan como un medicamento de liberación
sostenida(4). En este caso, los niveles séricos
pueden encontrarse elevados de 60-70 horas
posterior a la ingestión y no pueden ser utilizados como guía pronostica(1,17) .La ruptura de un
bezoar suele ser catastrófica,especialmente si el
mismo contiene también acetaminofén.
El AAS es un ácido débil (pKa= 3,5), en el ambiente de acidez estomacal, su equilibrio ácidobase se desplaza hacia su forma no ionizada. Por
sus características eléctricas, puede atravesar
pasivamente la membrana celular lipídica en la
mucosa gastrointestinal, alcanzar el nivel intracelular y pasar hacia la circulación sistémica. Conforme aumenta el pH en intestino delgado, este
salicilato se encontrará más ionizado (2).No obstante, el medio más alcalino favorece la solubilidad y por tanto la disolución de tabletas(1;2).Lo
anterior, sumado a la mayor superficie de absorción en el intestino delgado, determina que este
sea el sitio de mayor absorción(1).
Distribución
El salicilato se distribuye a los tejidos y fluidos
transcelularespor un proceso pasivo(2,6).El volumen de distribución (VD)depende de las concentraciones séricas del fármaco, de los niveles de
albúmina y de la competencia con otras drogas
por los sitios de unión a proteínas(7).El VD a
dosis terapéuticas en sujetos sanos es de ~0,2
mL/kg(2,6).A dosis mayores, aumenta por la saturación de los sitios de unión a proteínas(2) .El VD
puede verse aumentado en la acidemia, la cual
aumenta la internalización celular de la droga(7,8).
Año 2016 Vol 1 No I
a la albúmina, disminuye a medida que aumenta
la dosis(2) .A concentraciones bajas de salicilato
(<100 ug/mL) ~90% se une a albúmina, en concentraciones más altas (>400 ug/mL) sólo ~75%
se encuentra unido(9). En pacientes hipoalbuminémicos, un nivel desproporcionado de salicilato libre se encontrará en plasma(2).Los salicilatos compiten por su sitio de unión a las proteínas
plasmáticas con otros fármacos como la tiroxina,
triyodotironina, penicilina, fenitoína, bilirrubina,
ácido úrico y otros AINEs como el naproxeno (2).
En un menor grado, el AAS acetila la albúmina y
puede cambiar el sitio de unión de otras drogas a
la albúmina(2).
Las concentraciones más altas de salicilato se
encuentran en el plasma, hígado, corteza renal,
corazón y pulmones(9) . Los salicilatos son transportados activamente por un sistema saturable de
baja capacidad fuera del líquido cefalorraquídeo
a través del plexo coroideo y fácilmente cruzan
la barrera placentaria(2). Dada la pKa, a pH fisiológico casi todas las moléculas están ionizadas.Si el pH sistémico disminuye, se produce un
equilibrio hacia una mayor proporción de moléculas no ionizadas, que pueden cruzar las membranas plasmáticas, como la barrera hematoencefálica(3).
Metabolismo
El AAS es absorbido principalmente como tal,
pero una porción es hidrolizada por esterasasen
la mucosa gastrointestinal y entra a la circulación
como ácido salicílico(2).Rápidamente, el AAS
restante es hidrolizado en plasma, hígado y eritrocitos y solo una pequeña fracción se mantiene
en la forma acetilada(3).Las esterasas del AAS
son dos enzimas plasmáticas, la “enzima C”
similar a la colinesterasa plasmática y la “enzima
A”, una albúmina-esterasa de menor actividad(9).Este es un proceso de primer orden, con
una vida media de 15-20 minutos(1) .
La biotransformación de los salicilatos se da en
muchos tejidos, particularmente en el hígado, a
nivel de retículo endoplásmico y mitocondria(2) .A dosis terapéuticas, el ácido salicílico
sufre una biotransformación hepática, en un
proceso de primer orden(1).Se describen tres
reacciones principales (Figura 2)(1):
La unión a proteínas es dosis dependiente y no
lineal(9) . La proporción total de unión, sobre todo
146
Rev Cl EMed UCR
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
1. Glucoronización. Produce glucorónido
fenólico salicílico y glucorónidoacíl salicílico.
2. Oxidación. Produce ácido gentísico.
3. Oxidación microsomal o conjugación
con glicina. Produce ácido salicilúrico
(75%)
Las vías metabólicas principales (ácido salicilúrico y glucorónido fenólico salicílico) se saturan
cuando las concentraciones séricas de salicilato
exceden los 20-30 mg/dL(1).En este escenario, la
biotransformación se convierte de un proceso
dosis-dependiente de primer orden a un proceso
de orden cero(1). En adelante, una cantidad fija de
AAS se metabolizará por unidad de tiempo,
independientemente de la dosis, favoreciendo la
toxicidad(1).
Pequeños aumentos en la dosis pueden producir
un aumento significativo de la concentración
plasmática(1).El metabolismo hepático tiene una
gran variabilidad inter-sujeto, debido a la contribución de las distintas vías metabólicas(2).Las
mujeres usualmente exhiben mayores concentraciones plasmáticas, posiblemente por una menor
actividad esterasa intrínseca y diferencias de
género en el metabolismo hepático(2).
Año 2016 Vol 1 No I
ácido salicílico, 10% como gluorónido fenólico
salicílico, 5% como glucorónidoacílico y <1%
como ácido gentísico(2).Como se discutió, en
sobredosis, la capacidad del hígado para metabolizar la droga se satura y la excreción de salicilato inalterado a nivel renal consiste en una ruta de
eliminación importante(4).En dosis usuales, la t½
del salicilato en plasma es de 2-3 horas. En casos
de intoxicación puede extenderse hasta 15-30
horas(9).
Los cambios en el pH urinario tienen un efecto
significativo en la excreción de salicilatos(15) . El
aclaramiento es 4 veces mayor a un pH de 8 que
a un pH de 6(2) (mayor que la tasa de filtración
glomerular).Si el pH urinario es >7,5, más moléculas en la orina se encontraran ionizadas, lo que
limita la reabsorción tubular(3).Esto explica porque se puede conseguir un aumento de la excreción al alcalinizar la orina(2;6;10) (ver parte
2).Flujos renales altos disminuyen la reabsorción
tubular y lo contrario suceden en oliguria(2).
Normograma de Done
El conocimiento de la cinética de eliminación del
fármaco es esencial para comprender la t½ prolongada de los salicilatos en las condiciones de
intoxicación y la consecuente duración de las
manifestaciones tóxicas(1). El normograma de
Done plotea el nivel sérico de salicilato respecto
al tiempo de ingestión. El ploteo se realiza 6
horas después de la ingestión y es útil sólo en
caso de ingestiones agudas y únicas(16) . Sin embargo, a pesar de que fue ampliamente utilizado
durante varias décadas, el nomograma de Done
no es útil ni adecuado, dado que no considera el
cambio de primer orden a orden cero que ocurre
cuando los niveles séricos exceden la capacidad
de los sistemas de eliminación enzimática(1;4).
Farmacodinamia
Figura 2. Metabolismo del AAS.
Eliminación
El ácido salicílico y sus metabolitos se eliminan
principalmente por vía renal y su vida media (t½)
varía dependiendo de la concentración plasmática y pH urinario(7).Aproximadamente un 75% es
eliminado como ácido salicilúrico, 10% como
Rev Cl EMed UCR
Terapéuticamente, la esterificación del hidroxilo
del ácido benzoico confiere a los acetilsalicilatos
el potencial de inhibir irreversiblemente la formación de prostanoides(9) .La hidrólisis del ácido
araquidónico de la membrana plasmática es
mediada por la enzima Fosfolipasa A2. A continuación la enzima COX media una reacción de
oxigenación y otra de hidroperoxidación, en la
que se forma PGH2. Secuencialmente se generan
prostanoides de actividad biológica: PGE2,
PGF2α, TXA2 y PGI2.
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
147
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
El mecanismo de acción de la AAS depende de
la dosis ingerida. A dosis bajas (75-81 mg/día) se
presenta una acetilación irreversible de la serina
530 de la COX-1, con lo que se consigue un
efecto antitrombótico. A dosis medias (2-4
g/día), se inhibe tanto la COX-1 como la COX-2,
asociando efectos antipiréticos y analgésicos. En
dosis altas (6-8 g/día) asocian un mecanismo
poco conocido y son utilizadas con fines antiinflamatorios, siendo tan eficaces como el cortisol
y presentando efectos tanto dependientes como
independientes de prostaglandinas, sin embargo
el uso de dosis altas está condicionado por su
toxicidad(5;12) (Figura 3).
La triada clínica de la intoxicación por salicilatos
se manifiesta por: irritación gastrointestinal,
tinitus e hiperventilación.Debido a lo inespecífico de los síntomas, la intoxicación temprana
puede no ser reconocida. La hiperventilación se
puede confundir con agitación emocional o ansiedad, la irritación gastrointestinal puede no
estar presente y el tinitus debe ser directamente
cuestionado por el médico al paciente. Los signos vitales suelen reflejar un estímulo autonómico aumentado(4).Se debe tener en cuenta además
la posibilidad de que el paciente haya ingerido
otros fármacos que pueden enmascarar el cuadro
y complicar aún más su reconocimiento clínico.
Fisiopatología y manifestaciones clínicas
Las múltiples alteraciones metabólicas inducidas
por el AAS son complejas y no comprendidas
totalmente(14). El principal mecanismo fisiopa-
Año 2016 Vol 1 No I
tológico de la intoxicación por salicilatos es la
interferencia con el metabolismo aerobio, mediante el desacople de la fosforilación oxidativa
mitocondrial, por lo que todos los órganos se ven
involucrados(4;6).La fisiopatología involucra la
inhibición del ciclo del ácido tricarboxílico,
inhibición del metabolismo de aminoácidos,
estimulación de la glicolisis, gluconeogénesis,
catabolismo de grasas y proteínas y estimulación
directa e indirecta del centro respiratorio(1).También existe un mecanismo de interacción con el sistema homeostático(1) .
Si bien son varios los mecanismos involucrados,
se ha descrito que los efectos producidos son
dependientes de la concentración plasmática del
AAS(14). Los síntomas de intoxicación se presentan cuando los niveles séricos sobrepasan los 40
mg/dL(1).La dosis letal media en adultos es de
10-30 g(1), es decir 20-60 pastillas de 500 mg.De
forma general, se ha descrito que la ingesta aguda de 150-200 mg/kg tiene el potencial de producir una intoxicación leve y una dosis de 200300 mg/kg una moderada(7).Mientras que, una
dosis de 300-500 mg/kg implica una intoxicación
severa(7).Más de 500 mg/kg representan una
toxicidad potencialmente mortal.En dosis tóxicas
el ácido salicílico se comporta como un veneno
metabólico(4), cuya fisiopatología se explicará a
continuación
Manifestaciones gastrointestinales
A nivel de la mucosa gastrointestinal, en el ambiente celular de baja acidez, el ácido débil se
ioniza, liberando un hidrogenión que tiende a
148
Figura 3.
Farmacodinamia
delEMed
AAS. UCR
Los rangos www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
de dosis no son puntos de corte específicos,
por
el contrario
Rev Cl
23 de enero
2016
rangos en los cuales se han establecido los mecanismos descritos. Nótese que el mecanismo esencial de toxicidad es diferente al de su uso terapéutico. El sangrado es infrecuente en la toxicidad aguda por salicilatos.
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
acidificar el ambiente intracelular. En la intoxicación, al entrar una mayor cantidad del AAS, la
acidez puede elevarse lo suficiente como para
lesionar la célula. Debido a esto es que el cuadro
clínico clásico presenta síntomas de irritación
gastrointestinal e inclusive en algunos casos
sangrado, según el grado de lesión. Comúnmente
la sobredosis de AAS se acompaña de dolor
abdominal, náuseas y vómitos(3).
Los vómitos prominentes pueden llevar a la
depleción de volumen. La hipovolemia reduce la
perfusión renal y el flujo urinario, afectado negativamente la eliminación del salicilato y favoreciendo las alteraciones ácido-base y electrolíticas, sobretodo mediante la alcalosis metabólica(3).
Ototoxicidad
Es un fenómeno bien descrito en el salicilismo,
que usualmente se presenta como tinitus, que
puede progresar incluso a la sordera (principalmente afectándose los tonos bajos)(1;4). Se ha
relacionado el consumo agudo con un efecto de
reversibilidad, mientras que el consumo crónico
puede presentar afección de manera permanente
de las neuronas del ganglio ciliado(13). A pesar de
que el mecanismo fisiopatológico no se conoce
con certeza, se ha planteado que el efecto es
secundario a la interferencia con los canales de
cloruro a nivel de las células ciliadas cocleares,
que transmiten el sonido(4).Otros mecanismos
propuestos son el aumento de la presión laberíntica, bloqueo metabólico de la interfase celular
neural, alteración en la actividad gabaérgica
mediada por serotonina y vasoconstricción de la
microvasculatura auditiva(1;13).
Año 2016 Vol 1 No I
encontrará aumentada, sin embargo, el clínico
debe observar cuidadosamente el patrón ventilatorio, dado que la frecuencia puede ser normal y
estar acompañada de un aumento del volumen
tidal(4).
El salicilato también aumenta el metabolismo del
músculo esquelético, con lo cual aumenta el
consumo de oxígeno y la producción de dióxido
de carbono (CO2). El aumento en la producción
de CO2 constituye también un estímulo respiratorio(3).De forma contraria, concentraciones muy
elevadas de salicilato deprimen la respiración,
este es un hallazgo tardío en intoxicaciones severas.
También se puede presentar edema pulmonar(1;7).Se ha propuesto que el estímulo al sistema
nervioso central, produce una liberación masiva
de catecolaminas. Esto produce elevación de la
presión del atrio izquierdo y retrógradamente de
los capilares pulmonares, por lo que típicamente
se puede encontrar un paciente con taquicardia y
un estado hiperdinámico. Esta condición puede
conducir a espasmos neurogénicos de los esfínteres postcapilares,lo que resulta finalmente en
edema pulmonar. Además se ha documentado
lesión del endotelio pulmonar por el aumento de
la permeabilidad vascular(19) .La causa del cuadro
mencionado anteriormente es no-cardiogénica, la
presión vascular pulmonar y la función cardiaca
no se encuentran afectadas(3).
Renal
La presencia de proteinuria de novo suele correlacionarse con una intoxicación seria(6). Se considera que el mecanismo de afección renal es
similar al que se presenta a nivel pulmonar (discutido anteriormente)(3) .
Hipertermia
Estado ácido-base
En el desacople de la cadena respiratoria mitocondrial, la energía que no se transformará ya en
ATP se pierde en forma de calor, lo cual aumenta la temperatura corporal.La ausencia de hipertermia no descarta el diagnóstico y puede estar
ausente en etapas iniciales(4).
A nivel ácido-base, el paciente inicialmente
presentará una alcalosis respiratoria pura, resultado del estímulo respiratorio directo e indirecto(4;6) (discutido previamente).Si el aumento
ventilatorio no es capaz de compensar el aumento en la producción de CO2, se desarrollará a la
vez acidosis respiratoria(3) .La ingestión concomitante de depresores del SNC (e.g. alcohol y benzodiacepinas) puede aumentar el efecto tóxico
del salicilato al reducir el estímulo central para la
hiperventilación(1).
Manifestaciones respiratorias
El salicilato tiene un efecto de estimulación directa en el centro respiratorio medular a nivel del
sistema nervioso central(3) . Este mecanismo
explica la hiperpnea con que se presenta el paciente. Típicamente la frecuencia respiratoria se
Rev Cl EMed UCR
La alteración mitocondrial conlleva a la interrupción de una serie de funciones enzimáticas y a un
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
149
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
aumento del metabolismo anaerobio, con conversión celular de piruvato a lactato y el desarrollo rápido de acidosis láctica(4). Debido a la
interrupción en la producción de energía a través
de la fosforilación oxidativa, también se estimula
el catabolismo lipídico y proteico(1).Este mecanismo favorece la producción y acumulación de
cuerpos cetónicos (β-hidroxibutarato, acetoacetato y acetona) y de aminoácidos.Además, se presenta una inhibición concomitante de aminotrasferasas, lo cual aumenta aún más la acumulación
de aminoácidos(1).
Así, la acidosis metabólica tiene una brecha
aniónica aumentada (BA) y se explica por una
combinación de lactoacidosis, cetoacidosis y
presencia de aminoácidos, ácido salicílico y
AAS (4;6).La contribución del salicilato por si
mismo a la acidosis es poca(1) .La literatura menciona casos en los cuales la BA se encuentra
normal secundario a pseudohipercloremia(11).
La pérdida de la capacidad compensatoria pulmonar es contraproducente. En un desbalance
agudo, los riñones (aún sin patología) son incapaces de compensar suficientemente rápido la
acidosis(3).La alcalemia que se presenta con la
alcalosis respiratoria, causa que los riñones aumenten la excreción de bicarbonato y potasio(1).
La pérdida urinaria de bicarbonato disminuirá la
reserva corporal, lo que complica aún más la
compensación del estado de acidosis(1;3) .
Homeostasis de la glucosa
Sistema nervioso central
El mecanismo fisiopatológico de las alteraciones
a este nivel es desconocido, sin embargo, clínicamente varía desde confusión hasta estados
comatosos. Se ha descrito en animales la presencia de neuroglucopenia a pesar de normoglicemia periférica(3;6) .Esto sugiere que la entrega de
glucosa a tejidos en el salicilismo es inadecuada,
pero se desconoce el mecanismo exacto de este
Rev Cl EMed UCR
hallazgo. La alteración del estado mental es
común en intoxicaciones severas y el desarrollo
de edema cerebral puede ser un evento fatal pero
infrecuente(6). Se plantea que hay una afección
más prominente en casos severos porque habrá
una mayor acidosis y el ácido salicílico se encontrará más en su forma no-ionizada, por lo que es
capaz de atravesar en mayor mediada la barrera
hematoencefálica(1). A parte de los mecanismos
ya descritos, se ha propuesto que los salicilatos
pueden inducir a nivel cerebral la liberación de
factor inductor de apoptosis o del citocromo c,
que a su vez son capaces de activar la cascada de
las caspasas(18) .
Anormalidades hidro-electrolíticas
Estos cambios son comunes y multifactoriales.
El vómito, disminución del aporte oral, diaforesis, hiperventilación, diuresis osmótica (por la
presencia de bicarbonato, glucosa y ácidos orgánicos en la orina), aumento del metabolismo e
hipertermia, son factores que contribuyen a la
pérdida de fluidos y electrolitos.La pérdida de
fluidos puede alcanzar los 4-6 L/m2(1).
En la fase alcalótica temprana, la pérdida de
bicarbonato condiciona un aumento en la excreción renal de potasio y sodio, como medida para
aumentar la reabsorción de hidrogeniones. La
diuresis alcalina forzada (ver parte 2) puede
también llevar a hipokalemia. La hipernatremia
es común y puede deberse a la deshidratación(1).
Anormalidades hematológicas
El salicilismo tiene efectos tanto a nivel central
como periférico del manejo de la glucosa. Es
posible encontrar hiperglicemia debido a que el
salicilato aumenta la movilización de las reservas
de glicógeno.Pero, también el salicilato es un
potente inhibidor de la gluconeogénesis, por lo
que se puede presentar hipoglicemia.En estas
condiciones la normoglicemia también es una
posibilidad(3).
150
Año 2016 Vol 1 No I
Se ha descrito una disminución de la protrombina y factores V, VII y X. Rara vez esta alteración
es clínicamente significativa y los sangrados son
muy poco frecuentes(1;6).
CONCLUSIONES
Los salicilatos continúan siendo fármacos ampliamente utilizados en la actualidad. El AAS
pertenece a la familia de los ácidos carboxílicos,
los cuales presentan importantes funciones terapéuticas analgésicas, antipiréticas, y antitrombóticas. En dosis tóxicas el AAS se comporta como
un veneno mitocondrial, ocasionando múltiples
perturbaciones a nivel sistémico. La comprensión del comportamiento farmacológico y del
proceso fisiopatológico en la intoxicación es
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Año 2016 Vol 1 No I
transcendental para un manejo adecuado y mejor
pronóstico del paciente.
11. Jacob J Lavonas E. Falsely normal anion gap
in severe salicylate poisoning caused by
laboratory interference. Ann Emerg Med.
2011;58(3):280-281.
BIBLIOGRAFÍA
12. Pillinger M Capodici C Rosenthal P et al.
Modes of action of aspirin-like drugs: Salicylates
inhibit Erk activation and integrin-dependent
neutrophil adhesion. Proc Natl Acad Sci.
1998;95(24):14540-14545.
1. Kerr F Krenzelok E. Salicylates. En: Shannon
M Borron S Burns M, eds. Haddad and
Winchester's Clinical Management of Poisoning
and Drug Overdose. Sanders. 4ta edición,
2007:835-848.
2. Grosser T Smyth E Fitzgerald G. Antiinflammatory, antipyretic, and analgesic agents.
En: Brunton L Chabner B Knollmann B, eds.
Goodman & Gilman's The Pharmacological
Basis of Therapeutics. McGraw-Hill Education.
12va edición, 2010:959-1004.
3. Yip L. Aspirin and salicylates. En: Tintinalli J
Stapczynski S Cline D Ma J Cydulka R Meckler
G, eds. Tintinalli's emergency medicine: A
comprehensive study guide. The American
College of Emergency Physicians. 7ma edición,
2010:969
4. O'Malley G. Emergency department
management of the salicylate-poisoned patient.
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(2):333346.
5. Donovan W. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. En: Shannon M Borron S Burns M, eds.
Haddad and Winchester's Clinical Management
of Poisoning and Drug Overdose. Saunders. 4ta
edición, 2007:865-875.
6. Cartwright M Hajja W Al-Khatib S et al.
Toxigenic and metabolic causes of ketosis and
ketoacidotic syndromes. Crit Care Clin.
2012;28(4):601-631.
7. Cárdenas M. Intoxicación por salicilatos.
Imprenta nacional de Colombia. Colombia. 3ra
edición, 2009:1262-1265.
13. Sheppard A Hayes S Chen G Ralli M Salvi
R. Review of salicylate-induced hearing loss,
neurotoxicity,
tinnitus
and
neuropathophysiology. Acta Otorhinolaryngol
Ital. 2014;34(2):79-93.
14.
Vale
A.
2012;40(3):156-157.
Salicylates.
Medicine.
15.
Vale
A.
2003;31(10):72-73.
Salicylates.
Medicine.
16. Wortzman D Grunfeld A. Delayed
absorption following enteric-coated aspirin
overdose. Ann Emerg Med. 1987;16(4):434-436.
17. Poisoning with enteric-coated aspirin.
Lancet. 1981;2(8238):130.
18. Rauschka H Aboul-Enein F Bauer J Nobis H
Lassmann H Schmidbauer M. Acute cerebral
white matter damage in lethal salicylate
intoxication. NeuroToxicology. 2007;28(1):3337.
19. Yuklyaeva N Chaudhary A Gorantla R
Bischof E. Salicylate-induced pulmonary edema-a near-miss diagnosis. Am J Emerg Med.
2014;32(5):495-496.
CONFLICTOS DE INTERES
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.
8. Kim-Katz S. Salicylates. En: Olson K, eds.
Poisoning and drug overdose. McGraw-Hill
Professional. 6ta edición, 2011:363-365.
9. Tischendorf N Medina J Pozuelo M Rubio C
Hardisson A. Intoxicación por salicilatos. Aula
de farmacia. 2009;5):65-75.
10. Prescott L Balali-Mood M Critchley A
Johnstone A Proudfoot A. Diuresis or urinary
alkalinisation for salicylate poisoning? Bmj.
1982;285(6352):1383-1386.
Rev Cl EMed UCR
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
23 de enero 2016
151