Expediente Hombres 2015

DATOS DE CONTACTO
¿En qué le podemos ayudar?
¿Cuál es su motivo de consulta?
¿Dónde nos conoció?
¿Quién lo recomendó?
DATOS PERSONALES
Nombre completo
Sexo
Raza
Nacionalidad
¿En qué colonia vive?
Edad actual
Fecha de Nacimiento
Signo zodiacal (si es que lo conoce)
Profesión y último grado de estudios
Actividad laboral Describe a qué te dedicas, cuáles son tus obligaciones y el
grado de Estrés que sientes (califica del 0% al 100%)
Religión
Estado Civil
Teléfonos
E-mail
Deberás descargar Dropbox a tu computadora en caso de que no
cuentes con la aplicación. Copia este link en el buscador para
obtener la aplicación:
https://www.dropbox.com/referrals/NTEwMzM0MjU3Njk?src=global9
Esta aplicación permitirá la entrega de planes a tiempo
Todos los planes se entregan en formato Excel sin excepción
Durante la consulta te pedimos que te quedes en ropa
interior o bikini para poder medirte en peso, talla o
pliegues (según sea el caso)
Te pedimos que traigas ropa con la que te sientas cómoda.
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Estatura en cm
Peso regular en kg
Peso deseado en kg
Talla regular (identifique la talla de su falda o pantalón)
Talla deseada
El siguiente cuestionario sólo tiene la opción de responder SI y
describir en los casos en que sea necesario. Por esta razón cuando
su respuesta sea NO déjela en blanco.
Salud Gastrointestinal
Gastritis
Colitis
Reflujo
Acidez
Estreñimiento
Gases y flatulencias
Mala digestión
¿Se ha desparasitado en los últimos 6
meses?
¿Tiene contacto con animales y
mascotas?
¿Ha tenido alguna cirugía
gastrointestinal?
¿Vive en la ciudad o en el campo?
SI
Describa
Registro Nutricional
¿Ha estado a dieta?
¿Ha consultado a un nutriólogo
antes?
¿Ha consultado a un bariatra?
Baja rápido de peso
Baja rápido de talla
¿Qué parte de su cuerpo adelgaza
más rápido?
¿Qué parte de su cuerpo “engorda”
más rápido?
¿Reconoce alguna razón por la que
“engorada” o adelgaza?
¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos al día?
¿A qué edad comenzó a fumar?
¿Utiliza algún tipo de drogas
recreativas?
Cocaína
Tachas
Heroína
Marihuana
Ácidos
Otro
Recuerda que toda la información es
TOTALMENTE CONFIDENCIAL Y
DE USO DENTRO DEL
CONSULTORIO
SI
Describa, tipo, frecuencia o
cantidad según sea el caso.
Es importante que respondas esta
pregunta de la forma más honesta
posible ya que algunos suplementos y
vitaminas pueden interaccionar de
forma negativa con estas sustancias
dopantes.
ENFERMEDADES Y CIRUGIAS
SI
Especifique
¿Toma algún medicamento o
vitamina?
¿Quién se lo recetó o recomendó?
¿Está enfermo en este momento?
¿Ha estado hospitalizado?
¿Le han realizado alguna cirugía?
¿Ha tenido fracturas o lesiones
articulares?
¿Ha tenido lesiones musculares?
Anemia
Anorexia
Bulimia
¿Utiliza diuréticos con frecuencia?
¿Utiliza laxantes con frecuencia?
¿Actualmente toma algún
medicamento?
¿Qué medicamentos toma? Anote
frecuencia, dosis y quién se los recetó.
¿Toma alguno de estos
NA ¿Cuántas veces por semana o día?
medicamentos frecuentemente?
Aspirina/ Sedalmerk/Taylenol/
Advil/ Similares
Alka-seltzer
Sal de Uvas
Melox o leche de magnesia
Ezpaven enzimático/Onotón
Ranisen (Ranitidina)
Antiácidos
Redustat (Orlistat)
Alguna vez tomó Redumed
(Sibutramina)
Metformina
¿Cuándo fue la última vez que te NA
desparasitaste? ¿Qué
NA
medicamento utilizaste?
¿Has tomado Medicamentos para
Anota cuáles has tomado
inhibir el apetito?
Medicamentos o Suplementos
Anota cuáles has tomado
para adelgazar
SALUD HORMONAL
SI
¿Eres muy sensible al frío?
¿Has visitado a un endocrinólogo? ¿Por
qué?
¿Te da sueño después de comer?
¿Te da frío después de comer?
¿Tienes hambre contantemente?
¿Se te antojan mucho los alimentos dulces,
galletas, harinas, chocolates, frituras,
refrescos? Describe cuál se te antoja más y
si has identificado alguna hora en particular.
¿Desayunas todos los días?
¿Tomas postres? ¿Con qué frecuencia?
¿A qué hora te da más hambre?
¿Has tenido infecciones por Cándida
Vaginal o Intestinal? ¿Qué tan frecuente ha
sido?
¿Te sientes cansado la mayor parte del
tiempo?
¿Sientes dolores musculares profundos e
intensos?
Calambres
Contracturas musculares
Falta de flexibilidad articular
Síndrome de túnel Carpiano
Piel seca y escamosa
Cabello seco y áspero
Falta de pelo al final de la cejas
Sensación de hinchazón
Sensación permanente de frío
Uñas quebradizas
Caída de cabello evidente (zonas calvas)
Habla lento
Cambio en el tono de la voz
Párpados hinchados
Cara abotagada
Falta de sudor
Sudor intenso
Piernas hinchas y doloridas
Depresión
Ansiedad por comer constantemente
Menor rendimiento intelectual
Apatía/Desinterés
DESCRIBA
Fallas y lagunas en la memoria
Pérdida evidente de la memoria
Somnolencia
Insomnio
Irritabilidad
Dificultad para perder peso
Pérdida del apetito
Estreñimiento
Sobrepeso
Colesterol Alto
Hipertensión
Abortos espontáneos
¿Pasa más de 4 horas sin comer
regularmente?
Esta información es de suma importancia, por favor pregunte a
sus familiares directos para completar toda la información
requerida.
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
Diabetes Tipo 1 (insulino dependiente)
Diabetes Tipo 2
Insulina alta
Triglicéridos altos
Colesterol Alto
Obesidad general
Obesidad abdominal (abdomen prominente)
Gastritis
Estreñimiento
Reflujo y Acidez
Problemas de Vesícula
Ácido Úrico elevado (Gota)
Anemia
Hipertensión
Cáncer (Especifique tipo)
Hipotiroidismo
Várices
Otras enfermedades
Padre Madre
Hermanos/ Tíos/
Abuelos
CUESTIONARIO EMOCIONAL
Las emociones afectan nuestros hábitos alimentarios y lo alejan de la meta que
está buscando. Este breve cuestionario permite evaluar el grado en el que ustéd
está siendo afectado por las emociones y su entorno. En caso de necesitar
apoyo psicológico para su tratamiento le sugeriremos consultar con un
especialista.
Conteste
¿La báscula tiene un gran poder
sobre usted? ¿Es capáz de
cambiar su estado de humor?
¿Tiene antojos por ciertos
alimentos específicos?
¿Le cuesta parar de comer
alimentos dulces, especialmente
chocolate?
¿Tiene problemas para controlar
las cantidades de ciertos
alimentos?
¿Come cuando está estresado,
molesto o aburrido?
¿Come más de sus alimentos
favoritos, y con más descontrol,
cuando está solo?
¿Se siente culpable cuando toma
alimentos “prohibidos”, es decir
aquellos que cree que no debería,
como dulces o snacks?
Por la noche, cuando llega
cansado de trabajar ¿es cuando
más descontrol siente en su
alimentación?
Está a dieta, y por alguna razón
come más de la cuenta, entonces
piensa que no vale la pena y
¿comes de forma descontrolada
aquellos alimentos que piensas
que más te van a engordar?
¿Cuántas veces siente que la
comida lo controla a usted en vez
de usted a ella?
Nunca
A
veces
Generalmente
Siempre
IDENTIFICA CON UNA
X CUÁLES TE GUSTAN
VEGETALES
Verdolagas
Acelgas
Espinacas
Lechuga
Jitomate
Brócoli/Coliflor
Apio
Pepino
Espárrago
Berenjena
Pimiento
Chile Poblano
Papas cambray
Nopales
Cebolla/Ajo
OTROS VEGETALES QUE TE GUSTE MUCHO
FRUTAS
Manzana
Naranja/limón/mandarina
Fresas y Frutos rojos
Melón
Papaya
Piña
Kiwi
OTRAS FRUTAS QUE TE GUSTEN MUCHO
PROTEÍNAS ANIMALES
Pollo/Pavo
Carne de res
Huevo
Pescados Blancos
Salmón
Sardina
Mariscos
Queso cottage
Requesón
OTRAS PROTEÍNAS QUE TE GUSTE MUCHO
MUCHO
POCO
NADA
MUCHO
POCO
NADA
MUCHO
POCO
NADA
CEREALES Y PANIFICADOS
Tortillas de nopal
Tortitas de arroz deshidratado
Pan Silueta Bimbo/Wonder 0%
Arroz integral o basmati
Galletas Habaneras
OTROS CEREALES QUE TE GUSTEN MUCHO
GRASAS VEGETALES/ANIMALES
Mantequilla
Aderezo para ensalada
Mayonesa
Aceitunas
Aceite de olivo, soya o girasol
Nueces, cacahuates, semillas
Aguacate
Pepitas
Otras grasas que te gusten mucho
MUCHO
POCO
NADA
MUCHO
POCO
NADA
POR FAVOR HAZ UNA LISTA DE TUS ALIMENTOS PREFERIDOS
¿Existe algún alimento que no toleres o te haga daño?
¿Eres alérgico a algún alimento?
HÁBITOS ALIMENTARIOS
DESCRIBE
Contando tazas de café, té, agua natural
y refrescos ¿cuántos líquidos toma al
día?
¿Qué bebida prefiere para el día?
¿Toma café o té? ¿Cuántas tazas al día?
¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Con
qué frecuencia? ¿Qué bebida prefiere?
¿Le gusta masticar chicle? ¿Con qué
frecuencia?
¿A qué velocidad considera que come?
Lento, rápido o moderadamente
¿Cuánto tarda regularmente en comer?
CUESTIONARIO DE HÁBITOS EN 24 HORAS
Hora
acostumbrada
Qué acostumbra comer
Despierta
Desayuno
Snack
Comida
Snack
Cena
Duerme
NA
Dónde acostumbra
comer
RECOMENDACIÓN INICIAL
Horarios
recomendados
Sugerencia alimentaria
Suplementación
recomendada
Despierta
Desayuno
Snack
Comida
Snack
Cena
Duerme
NA
ENTRENAMIENTO
La actividad física es un elemento primordial en un tratamiento nutricional y
perfección corporal. Si usted está dispuesto a hacer alguna actividad física
conteste el siguiente cuestionario.
Si por alguna razón no será posible que realice actividad física salte al siguiente
apartado.
Por favor señala las herramientas de las que dispone para entrenar o bien de las
herramientas que esta dispuesto a utilizar durante tu plan de perfección corporal.
Equipo Cardiovascular
Banda para correr digital
Elíptica Crosstrainer
Elíptica
Bicicletas estáticas
Clases de Spinning
Clases grupales (Body
Pump o similares)
Entrenamiento con pesas
en GYM o casa
Disponible
Tiempo que le dedicas
o que estás dispuesto
a dedicarle por día o
por semana
¿Tienes una imagen del cuerpo ideal que buscas?
Si es así agrégala, si no, trata de ubicar el cuerpo
deseado en las siguientes imágenes.
REGLAS DEL CONSULTORIO