EFECTOS ADVERSOS A MEDIO/LARGO PLAZO

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EFECTOS ADVERSOS A
MEDIO/LARGO PLAZO
Yolanda Fernández
Hospital Universitario Central de Asturias
A Coruña, 1 de Abril de 2011
El “peaje”
peaje de las
supervivientes de
cáncer de mama
El “peaje” de las supervivientes de
cáncer de mama
‰ Secuelas físicas
‰ Segundas neoplasias
‰ Secuelas psicológicas
‰ Problemas sociofamiliares
‰ Problemas
P bl
laborales
l b
l y económicos
ó i
Cl ifi
Clasificación
ió
Hormonoterapia
Quimioterapia
Trastuzumab
Ca endometrio
Osteopenia
Cardíacos
Cardíacos
Menopausia
Fallo ovárico
m
2º tumores
???
Tromboembolismo
Menopausia
Neuropatía
Osteoartralgias
Fatiga
↓ cognitivo
Psicosocial
↑ peso
Tiempo estimado: 15 minutos
‰ Fallo
F ll ovárico y
síntomas menopáusicos
‰ Trastornos cognitivos,
neurológicos y
psicológicos
…..con valor y seguridad…..
‰ Trastornos cardiacos
‰ Segundas neoplasias
Fallo ovárico y síntomas
menopáusicos
p
‰Inestabilidad vasomotora: “Sofocos”
‰Disfunción sexual
‰Infertilidad
‰Osteoporosis
‰Dolores articulares
‰Aumento de peso
“Sofocos”
‰ Presentes en un 75% de mujeres posmenopáusicas
‰ Suelen empezar 1-2 años antes de la menopausia y
persisten 6 meses-5 años
‰ Cuando la menopausia es inducida por los
tratamientos los cambios son más rápidos
p
y
producen síntomas más severos
‰ En mujeres con cáncer afectan a la calidad de vida,
vida
el cumplimiento y la satisfacción con los
tratamientos
“Sofocos”:
Sofocos : Intervención
‰ Contraindicado el tratamiento hormonal sustitutivo
‰ Interrogar, aconsejar y prestar apoyo ps
psicológico
col g co
‰ Cambios en el estilo de vida
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ejercicio
Evitar comidas ricas en “picantes”
Tratar la ansiedad
Abandono del tabaco
‰ V
Vitamin E:
E Puede
P d aumentar morbilidad
bld d
‰ Preparados naturales: soja, black cohosh,y
preparados multibot
multibotánicos
nicos
No superiores
p
a placebo
p
“Sofocos”:
Sofocos : Intervención
‰ Antidepresivos:Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina.
ƒ Disminución 40
40-60%
60%
ƒ Fluoxetina y paroxetina interaccionan con
tamoxifeno
ƒ Sertralina
S t li
es menos eficaz
fi
ƒ Efectos secundarios:Sequedad de boca, diminución
de apetito, náuseas, estre
estreñimiento
imiento
ƒ Hasta un 20 % de abandonos por efectos secundarios.
ƒ No se conoce la duración óptima del tratamiento.
ƒ Se
S recomienda
i d suspenderlos
d l gradualmente.
d l
t
“Sofocos”: Intervención
‰ Gabapentina y pregabalina: Mejor que
placebo Eficaces si fallan los antidepresivos.
placebo.
antidepresivos
Producen mareos y somnolencia
‰ Clonidina
Cl idi y O
Oxibutinina:
ib ti i
Efi
Eficaces pero muchos
h
efectos secundarios
‰ Tibolona(Voltin®).:Aumento recaidas
‰ Acupuntura,
Acupuntura relajación,
relajación hipnosis
‰ Progestágenos
g
g
Disfunción sexual
‰ Presente en el 60%
ƒ Sequedad vaginal
ƒ Pérdida del deseo
ƒ Coito doloroso
‰P
Peor en los
l primeros
i
años
ñ ttras ell diagnóstico
di
ó ti
con mejoría posterior
‰ Peor en mujeres tratadas con quimioterapia
‰ Tamoxifeno no la causa pero si cuando se
asocia con Zoladex
‰ Peor en tratamiento con inhibidores de
Aromatasa
Disfunción
D
sfunc n ssexual:
ua Intervenciones
nt r nc on s
‰ Información: Primer paso de vital importancia. Debe
abordarse en la primera evaluación
ƒ Debe evaluarse la relación con la pareja y tener en
cuenta sus opiniones
ƒ Sobre los efectos de los tratamientos
ƒ Debe evaluarse antes, durante el tratamiento y
también en el seguimiento
ƒ Hay que abordar los mitos más frecuentes
‰ Cambios en ell estilo
l de vida
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Abandono del tabaco
j
de relajación
j
del suelo de la p
pelvis
Ejercicios
Mantener relaciones sexuales vaginales
Evitar duchas y antisépticos vaginales
¿Arándanos para prevenir las infecciones urinarias?
Disfunción sexual: Intervenciones
‰ Intervenciones psicológicas
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Manejo del stress
Comunicación
Ansiedad
Mejoría en las habilidades sexuales
Debe incluirse en muchas ocasiones a la pareja: Enfermedad relacional
‰ Lubricantes e hidratantes vaginales
ƒ K-J Gelly
ƒ Replens
‰ Testosterona: No mejora la libido
‰ Tratamientos en investigación: Pilocarpina,
Melanocortinas,testosterona vaginal……
¿Son seguros
g
los estrógenos
g
vaginales
g
tras cáncer de mama?
‰ La administración vaginal de estrógenos es muy eficaz para
prevenir y tratar la atrofia urogenital (Metaanálisis Cochrane
‰ Niveles séricos: crema>tableta>anillo
‰ Dificultades en determinación de estrógenos séricos
‰ Variabilidad en la absorción según la duración del tratamiento
ƒ
ESTRIOL menor absorción
‰ Los inhibidores de aromatasa actuan mediante una profunda
deprivación de estrógenos
¿Son seguros los estrógenos vaginales tras
cáncer de mama?
Opinión de un líder ………
En las mujeres diagnosticadas de
cáncer no hormono-dependiente, el
tratamiento de la atrofia vaginal es
similar al de las mujeres sin
antecedente de cáncer. En aquellas
con tumores
t
hormono-dependientes,
h
d
di t
el manejo debe ser individualizado
con el asesoramiento del oncólogo.
Infertilidad
Infertilidad
‰ Es una de las principales causas del mayor estrés que sufren
las pacientes jóvenes con cáncer de mama.
‰ Fallo ovárico precoz: Cese de la actividad ovárica a una edad
temprana. La mujer deja de ovular y sus niveles de estrógenos
en sangre disminuyen.
ƒ ↑ riesgo: › 40a, ttos largos y uso de alquilantes
ƒ Reversible en 50% en jóvenes vs 10% en mayores, dentro de
los siguientes 6-12 m
‰ La amenorrea no se considera un marcador de fallo ovárico
‰
La evidencia actual no sugiere un incremento en el riesgo de
recidiva con el embarazo después del tratamiento de un cáncer
de mama
Infertilidad: Intervenciones
‰ Información : Debe abordarse este aspecto de forma
detenida, derivando a la mujer de forma precoz a un
especialista en fertilidad en caso de que desee
d
descendencia.
d
i
‰ Actualmente las técnicas de preservación de la
fertilidad aplicables a pacientes con cáncer de mama
son consideradas experimentales
‰ Las más prometedoras son la maduración in vitro de
ovocitos inmaduros con p
posterior vitrificación de
ovocitos o embriones y la criopreservación de corteza
ovárica, ya que permiten evitar la estimulación ovárica
y pueden practicarse sin demorar excesivamente el
tratamiento sistémico.
Osteoporosis
‰ La pérdida ósea es un efecto natural del déficit
estrogénico:
str énic : ↓ estrógenos
stró n s se
s asocia
s ci con
c n mayor
m
r
actividad de osteoclastos
En la menopausia debida al tratamiento del cáncer
de mama la pérdida ósea es más rápida que en la
natural.
ƒ En p
premenopáusicas
p
tras QT
Q se detecta precozmente
p
ƒ Es mayor en mujeres que quedan amenorreicas tras la
quimioterapia
ƒ
‰ F
Factores
t
asociados:
i d
Ed
Edad,raza
d
bl
blanca,historia
hi t i
familiar, baja ingesta de calcio, inactividad física,
tabaco, alcohol…
‰ Tamoxifeno preserva la densidad ósea en
postmenopáusicas pero aumenta la pérdida ósea en
premenopáusicas
Osteoporosis: Intervenciones
‰ Estilo de vida saludable
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ejercicio físico
Peso ideal
No tabaco
Consumo moderado de alcohol
‰ Aporte adecuado de calcio (1200-1500 mg/día)
‰ Densitometrías óseas periódicas (c/1-2 años)
‰ Suplementos de calcio y vitamina D si osteopenia
‰ El p
papel
p de los marcadores de resorción ósea está
siendo investigado
Osteoporosis:Bisfosfonatos
‰ Disponibles para administración oral o
intravenosa
‰ Su uso de modo pre
preventivo
ent o en el
tratamiento con IAs aumenta la densidad
ósea pero no disminuye las fracturas
‰ En el tratamiento con IAs se recomienda la
realización de DMO periódicas e iniciar
t t i t según
tratamiento
ú llas guías
í de
d osteoporosis.
t
i
Artralgias
‰ Relacionadas con la deprivación estrogénica
‰ 20
20-40%
40% de
d alteraciones
l
i
musculoesqueléticas
l
l i
en
ensayos con IAs
5% de abandonos
‰ Mayor frecuencia en práctica clínica que en
ensayos
‰ Más intensas si tratamiento previo con taxanos
‰M
Menor intensidad
i t
id d en ttratamientos
t i t previos
i con
Tamoxifeno
Artralgias: Intervenciones
‰ Interrogar
g sobre el síntoma antes y durante el
tratamiento
‰ Recomendar ejercicio y reducir peso
‰ Considerar analgesia:
ƒ Paracetamol
ƒ AINEs
ƒ Opiáceos menores
‰ Si no se controla,
controla valorar el cambio a otro IA o
Tamoxifeno
‰ Recientemente se han comunicado datos de un
pequeño estudio con Duloxetina
ƒ Analgesia
A l
i significativa
i ifi ti en 60%
ƒ Efecto 2º: HTA
Aumento de peso
‰ Mayor
M
en
premenopáusicas
‰ Impacto negativo en
calidad de vida
‰ Media: 3,7 Kg
g
‰ Factores que
contribuyen:
ƒ C
Cambios
bi metabólicos
t bóli
ƒ Disminución de actividad
física
ƒ Aumento de ingesta
‰ Intervenciones
I
i
ƒ Consejo
C
j dietético
di
i
ƒ Ejercicio físico
Fatiga
‰ Sensación subjetiva y
persistente de
cansancio que
interfiere con las
actividades cotidianas
‰ Muy frecuente durante
el tratamiento y en
ocasiones
i
((± 20%)
mantenida
posteriormente
‰ En su etiología se
implican factores
psicológicos orgánicos
y bioquímicos
Intervenciones
‰ Interrogar y dar
importancia
p
al síntoma
‰ Corregir factores
desencadenantes
‰ Ejercicio: paseo 30 min
4-5 veces/w
‰ Apoyo y medidas
correctoras psicológicas
‰ ¿Fármacos?:
¿metilfenidato?
Neuropatía
p
periférica
p
f
por taxanos
p
‰ Primer estudio diseñado para evaluar la prevalencia y
severidad a largo plazo
‰ 80% presentan síntomas a los dos años de finalizado el
tratamiento
‰ Se
S h
han ensayado
d múlti
múltiples
l ttratamientos
t mi t sintomáticos
i t máti
con
resultados contradictorios
‰ Actualmente hay
y grandes
g
estudios en marcha para
p
evaluar
varios agentes tanto en prevención como en tratamiento
Trastornos cognitivos
‰ Tema de creciente interés
‰ Los estudios publicados tienen importantes
deficiencias metodológicas y los resultados son
contradictorios
‰ 15-50% de las mujeres lo refieren en algún grado
‰ Áreas más afectadas: memoria visual, atención y
concentración.
‰ Etiología no conocida
‰ Factores de confusión:Stress,depresión,
medicaciones concomitantes,fatiga, nivel de
educación…..
educación
‰ Parece un hecho real pero sutil y la mayoría de las
veces limitado a déficits de memoria
Trastornos cognitivos: Intervenciones
‰ Se necesitan g
grandes estudios bien
diseñados, prospectivos y longitudinales.
‰ Interrogar
g a cerca de: ansiedad,
depresión, fatiga e insomnio y tratarlos
adecuadamente
‰ Estudios que investiguen la rehabilitación
cognitiva
Toxicidad cardiaca
‰ Relacionada principalmente
Tipo I
con antraciclinas, taxanos
y trastuzumab.
Dosis
ƒ A: 2,2%
dependiente
ƒ T: 0-4%
‰ Amplio
A li rango d
de
Irreversible
alteraciones
(muerte celular)
‰ Factores de riesgo:
Ed d 70 años,HTA,
Edad>70
HT
Cambios típicos
mujeres, cardiopatía
en biopsia
previa, irradiación
cardiaca,
di
ttratamientos
t i t
previos con antraciclinas
Antraciclinas
Tipo II
Dosis
independiente
Reversible
(disfunción
celular)
Ausencia de
cambios típicos
en biopsia
Trastuzumab
Toxicidad cardiaca: Intervención
‰ Conocer población y corregir factores de riesgo
‰ Prevención farmacológica: Dexrazoxane
‰ No indicado en adyuvancia
‰ Antraciclinas: limitar dosis, modificar esquema,
formulaciones menos cardiotóxicas (liposomales)
‰ Trastuzumab: monitorizar y seguir recomendaciones
sobre interrupciones
Segundos tumores
‰ Muy poco frecuentes
‰ Devastadores para quien los padece
‰ Tamoxifeno: ca endometrio, tras 2 años ↑ x2
ƒ No está aconsejada la realización de biopsia endometrial ni de
ecografía transvaginal como screening en pacientes en tratamiento
con tamoxifeno
ƒ Debe realizarse exploración
p
ginecológica
g
g
anual y reservar la biopsia
p
con o sin ecografía para aquellos casos de sangrado
‰ Leucemias(LMA) y Síndrome mielodisplásico (SMD)
ƒ Alquilantes e inhibidores de TopoII
ƒ Dosis estandar: 0,2-0,3% (riesgo no mucho más elevado que en
población g
p
general))
‰
M
Mensajes
j para llevar
ll
a casa
‰ El número
ú
de supervivientes de cáncer
á
de mama crece cada
año
‰ Con las Unidades Multidisciplinares se ha avanzado mucho
en la coordinación y organización del tratamiento
‰
Estos esfuerzos no continuan al finalizar el tratamiento.
Se necesita un plan de cuidados para las supervivientes
‰ Reconocer los efectos secundarios a medio/largo
g p
plazo
‰ Elaboración de informes completos con recomendaciones
para el seguimiento, manejo de efectos tardíos y
actividades de promoción de la salud
‰ Especial atención las necesidades emocionales en el
periodo de transición
‰ Esfuerzos educativos para que las mujeres participen
activamente en sus cuidados
La atención a las supervivientes de
cáncer de mama requiere una
exquisita coordinación entre los
médicos especialistas y el equipo de
atención
ió primaria
i
i
“THIS IS THE QUESTION”
“No está la felicidad en vivir,
sino en saber vivir”
Diego de Saavedra Fajardo
¡¡¡GRACIAS!!
GRACIAS!!
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