EFECTOS ADVERSOS A
MEDIO/LARGO PLAZO
Yolanda Fernández
Hospital Universitario Central de Asturias
A Coruña, 1 de Abril de 2011
El “peaje”
peaje de las
supervivientes de
cáncer de mama
El “peaje” de las supervivientes de
cáncer de mama
Secuelas físicas
Segundas neoplasias
Secuelas psicológicas
Problemas sociofamiliares
Problemas
P bl
laborales
l b
l y económicos
ó i
Cl ifi
Clasificación
ió
Hormonoterapia
Quimioterapia
Trastuzumab
Ca endometrio
Osteopenia
Cardíacos
Cardíacos
Menopausia
Fallo ovárico
m
2º tumores
???
Tromboembolismo
Menopausia
Neuropatía
Osteoartralgias
Fatiga
↓ cognitivo
Psicosocial
↑ peso
Tiempo estimado: 15 minutos
Fallo
F ll ovárico y
síntomas menopáusicos
Trastornos cognitivos,
neurológicos y
psicológicos
…..con valor y seguridad…..
Trastornos cardiacos
Segundas neoplasias
Fallo ovárico y síntomas
menopáusicos
p
Inestabilidad vasomotora: “Sofocos”
Disfunción sexual
Infertilidad
Osteoporosis
Dolores articulares
Aumento de peso
“Sofocos”
Presentes en un 75% de mujeres posmenopáusicas
Suelen empezar 1-2 años antes de la menopausia y
persisten 6 meses-5 años
Cuando la menopausia es inducida por los
tratamientos los cambios son más rápidos
p
y
producen síntomas más severos
En mujeres con cáncer afectan a la calidad de vida,
vida
el cumplimiento y la satisfacción con los
tratamientos
“Sofocos”:
Sofocos : Intervención
Contraindicado el tratamiento hormonal sustitutivo
Interrogar, aconsejar y prestar apoyo ps
psicológico
col g co
Cambios en el estilo de vida
Ejercicio
Evitar comidas ricas en “picantes”
Tratar la ansiedad
Abandono del tabaco
V
Vitamin E:
E Puede
P d aumentar morbilidad
bld d
Preparados naturales: soja, black cohosh,y
preparados multibot
multibotánicos
nicos
No superiores
p
a placebo
p
“Sofocos”:
Sofocos : Intervención
Antidepresivos:Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina.
Disminución 40
40-60%
60%
Fluoxetina y paroxetina interaccionan con
tamoxifeno
Sertralina
S t li
es menos eficaz
fi
Efectos secundarios:Sequedad de boca, diminución
de apetito, náuseas, estre
estreñimiento
imiento
Hasta un 20 % de abandonos por efectos secundarios.
No se conoce la duración óptima del tratamiento.
Se
S recomienda
i d suspenderlos
d l gradualmente.
d l
t
“Sofocos”: Intervención
Gabapentina y pregabalina: Mejor que
placebo Eficaces si fallan los antidepresivos.
placebo.
antidepresivos
Producen mareos y somnolencia
Clonidina
Cl idi y O
Oxibutinina:
ib ti i
Efi
Eficaces pero muchos
h
efectos secundarios
Tibolona(Voltin®).:Aumento recaidas
Acupuntura,
Acupuntura relajación,
relajación hipnosis
Progestágenos
g
g
Disfunción sexual
Presente en el 60%
Sequedad vaginal
Pérdida del deseo
Coito doloroso
P
Peor en los
l primeros
i
años
ñ ttras ell diagnóstico
di
ó ti
con mejoría posterior
Peor en mujeres tratadas con quimioterapia
Tamoxifeno no la causa pero si cuando se
asocia con Zoladex
Peor en tratamiento con inhibidores de
Aromatasa
Disfunción
D
sfunc n ssexual:
ua Intervenciones
nt r nc on s
Información: Primer paso de vital importancia. Debe
abordarse en la primera evaluación
Debe evaluarse la relación con la pareja y tener en
cuenta sus opiniones
Sobre los efectos de los tratamientos
Debe evaluarse antes, durante el tratamiento y
también en el seguimiento
Hay que abordar los mitos más frecuentes
Cambios en ell estilo
l de vida
Abandono del tabaco
j
de relajación
j
del suelo de la p
pelvis
Ejercicios
Mantener relaciones sexuales vaginales
Evitar duchas y antisépticos vaginales
¿Arándanos para prevenir las infecciones urinarias?
Disfunción sexual: Intervenciones
Intervenciones psicológicas
Manejo del stress
Comunicación
Ansiedad
Mejoría en las habilidades sexuales
Debe incluirse en muchas ocasiones a la pareja: Enfermedad relacional
Lubricantes e hidratantes vaginales
K-J Gelly
Replens
Testosterona: No mejora la libido
Tratamientos en investigación: Pilocarpina,
Melanocortinas,testosterona vaginal……
¿Son seguros
g
los estrógenos
g
vaginales
g
tras cáncer de mama?
La administración vaginal de estrógenos es muy eficaz para
prevenir y tratar la atrofia urogenital (Metaanálisis Cochrane
Niveles séricos: crema>tableta>anillo
Dificultades en determinación de estrógenos séricos
Variabilidad en la absorción según la duración del tratamiento
ESTRIOL menor absorción
Los inhibidores de aromatasa actuan mediante una profunda
deprivación de estrógenos
¿Son seguros los estrógenos vaginales tras
cáncer de mama?
Opinión de un líder ………
En las mujeres diagnosticadas de
cáncer no hormono-dependiente, el
tratamiento de la atrofia vaginal es
similar al de las mujeres sin
antecedente de cáncer. En aquellas
con tumores
t
hormono-dependientes,
h
d
di t
el manejo debe ser individualizado
con el asesoramiento del oncólogo.
Infertilidad
Infertilidad
Es una de las principales causas del mayor estrés que sufren
las pacientes jóvenes con cáncer de mama.
Fallo ovárico precoz: Cese de la actividad ovárica a una edad
temprana. La mujer deja de ovular y sus niveles de estrógenos
en sangre disminuyen.
↑ riesgo: › 40a, ttos largos y uso de alquilantes
Reversible en 50% en jóvenes vs 10% en mayores, dentro de
los siguientes 6-12 m
La amenorrea no se considera un marcador de fallo ovárico
La evidencia actual no sugiere un incremento en el riesgo de
recidiva con el embarazo después del tratamiento de un cáncer
de mama
Infertilidad: Intervenciones
Información : Debe abordarse este aspecto de forma
detenida, derivando a la mujer de forma precoz a un
especialista en fertilidad en caso de que desee
d
descendencia.
d
i
Actualmente las técnicas de preservación de la
fertilidad aplicables a pacientes con cáncer de mama
son consideradas experimentales
Las más prometedoras son la maduración in vitro de
ovocitos inmaduros con p
posterior vitrificación de
ovocitos o embriones y la criopreservación de corteza
ovárica, ya que permiten evitar la estimulación ovárica
y pueden practicarse sin demorar excesivamente el
tratamiento sistémico.
Osteoporosis
La pérdida ósea es un efecto natural del déficit
estrogénico:
str énic : ↓ estrógenos
stró n s se
s asocia
s ci con
c n mayor
m
r
actividad de osteoclastos
En la menopausia debida al tratamiento del cáncer
de mama la pérdida ósea es más rápida que en la
natural.
En p
premenopáusicas
p
tras QT
Q se detecta precozmente
p
Es mayor en mujeres que quedan amenorreicas tras la
quimioterapia
F
Factores
t
asociados:
i d
Ed
Edad,raza
d
bl
blanca,historia
hi t i
familiar, baja ingesta de calcio, inactividad física,
tabaco, alcohol…
Tamoxifeno preserva la densidad ósea en
postmenopáusicas pero aumenta la pérdida ósea en
premenopáusicas
Osteoporosis: Intervenciones
Estilo de vida saludable
Ejercicio físico
Peso ideal
No tabaco
Consumo moderado de alcohol
Aporte adecuado de calcio (1200-1500 mg/día)
Densitometrías óseas periódicas (c/1-2 años)
Suplementos de calcio y vitamina D si osteopenia
El p
papel
p de los marcadores de resorción ósea está
siendo investigado
Osteoporosis:Bisfosfonatos
Disponibles para administración oral o
intravenosa
Su uso de modo pre
preventivo
ent o en el
tratamiento con IAs aumenta la densidad
ósea pero no disminuye las fracturas
En el tratamiento con IAs se recomienda la
realización de DMO periódicas e iniciar
t t i t según
tratamiento
ú llas guías
í de
d osteoporosis.
t
i
Artralgias
Relacionadas con la deprivación estrogénica
20
20-40%
40% de
d alteraciones
l
i
musculoesqueléticas
l
l i
en
ensayos con IAs
5% de abandonos
Mayor frecuencia en práctica clínica que en
ensayos
Más intensas si tratamiento previo con taxanos
M
Menor intensidad
i t
id d en ttratamientos
t i t previos
i con
Tamoxifeno
Artralgias: Intervenciones
Interrogar
g sobre el síntoma antes y durante el
tratamiento
Recomendar ejercicio y reducir peso
Considerar analgesia:
Paracetamol
AINEs
Opiáceos menores
Si no se controla,
controla valorar el cambio a otro IA o
Tamoxifeno
Recientemente se han comunicado datos de un
pequeño estudio con Duloxetina
Analgesia
A l
i significativa
i ifi ti en 60%
Efecto 2º: HTA
Aumento de peso
Mayor
M
en
premenopáusicas
Impacto negativo en
calidad de vida
Media: 3,7 Kg
g
Factores que
contribuyen:
C
Cambios
bi metabólicos
t bóli
Disminución de actividad
física
Aumento de ingesta
Intervenciones
I
i
Consejo
C
j dietético
di
i
Ejercicio físico
Fatiga
Sensación subjetiva y
persistente de
cansancio que
interfiere con las
actividades cotidianas
Muy frecuente durante
el tratamiento y en
ocasiones
i
((± 20%)
mantenida
posteriormente
En su etiología se
implican factores
psicológicos orgánicos
y bioquímicos
Intervenciones
Interrogar y dar
importancia
p
al síntoma
Corregir factores
desencadenantes
Ejercicio: paseo 30 min
4-5 veces/w
Apoyo y medidas
correctoras psicológicas
¿Fármacos?:
¿metilfenidato?
Neuropatía
p
periférica
p
f
por taxanos
p
Primer estudio diseñado para evaluar la prevalencia y
severidad a largo plazo
80% presentan síntomas a los dos años de finalizado el
tratamiento
Se
S h
han ensayado
d múlti
múltiples
l ttratamientos
t mi t sintomáticos
i t máti
con
resultados contradictorios
Actualmente hay
y grandes
g
estudios en marcha para
p
evaluar
varios agentes tanto en prevención como en tratamiento
Trastornos cognitivos
Tema de creciente interés
Los estudios publicados tienen importantes
deficiencias metodológicas y los resultados son
contradictorios
15-50% de las mujeres lo refieren en algún grado
Áreas más afectadas: memoria visual, atención y
concentración.
Etiología no conocida
Factores de confusión:Stress,depresión,
medicaciones concomitantes,fatiga, nivel de
educación…..
educación
Parece un hecho real pero sutil y la mayoría de las
veces limitado a déficits de memoria
Trastornos cognitivos: Intervenciones
Se necesitan g
grandes estudios bien
diseñados, prospectivos y longitudinales.
Interrogar
g a cerca de: ansiedad,
depresión, fatiga e insomnio y tratarlos
adecuadamente
Estudios que investiguen la rehabilitación
cognitiva
Toxicidad cardiaca
Relacionada principalmente
Tipo I
con antraciclinas, taxanos
y trastuzumab.
Dosis
A: 2,2%
dependiente
T: 0-4%
Amplio
A li rango d
de
Irreversible
alteraciones
(muerte celular)
Factores de riesgo:
Ed d 70 años,HTA,
Edad>70
HT
Cambios típicos
mujeres, cardiopatía
en biopsia
previa, irradiación
cardiaca,
di
ttratamientos
t i t
previos con antraciclinas
Antraciclinas
Tipo II
Dosis
independiente
Reversible
(disfunción
celular)
Ausencia de
cambios típicos
en biopsia
Trastuzumab
Toxicidad cardiaca: Intervención
Conocer población y corregir factores de riesgo
Prevención farmacológica: Dexrazoxane
No indicado en adyuvancia
Antraciclinas: limitar dosis, modificar esquema,
formulaciones menos cardiotóxicas (liposomales)
Trastuzumab: monitorizar y seguir recomendaciones
sobre interrupciones
Segundos tumores
Muy poco frecuentes
Devastadores para quien los padece
Tamoxifeno: ca endometrio, tras 2 años ↑ x2
No está aconsejada la realización de biopsia endometrial ni de
ecografía transvaginal como screening en pacientes en tratamiento
con tamoxifeno
Debe realizarse exploración
p
ginecológica
g
g
anual y reservar la biopsia
p
con o sin ecografía para aquellos casos de sangrado
Leucemias(LMA) y Síndrome mielodisplásico (SMD)
Alquilantes e inhibidores de TopoII
Dosis estandar: 0,2-0,3% (riesgo no mucho más elevado que en
población g
p
general))
M
Mensajes
j para llevar
ll
a casa
El número
ú
de supervivientes de cáncer
á
de mama crece cada
año
Con las Unidades Multidisciplinares se ha avanzado mucho
en la coordinación y organización del tratamiento
Estos esfuerzos no continuan al finalizar el tratamiento.
Se necesita un plan de cuidados para las supervivientes
Reconocer los efectos secundarios a medio/largo
g p
plazo
Elaboración de informes completos con recomendaciones
para el seguimiento, manejo de efectos tardíos y
actividades de promoción de la salud
Especial atención las necesidades emocionales en el
periodo de transición
Esfuerzos educativos para que las mujeres participen
activamente en sus cuidados
La atención a las supervivientes de
cáncer de mama requiere una
exquisita coordinación entre los
médicos especialistas y el equipo de
atención
ió primaria
i
i
“THIS IS THE QUESTION”
“No está la felicidad en vivir,
sino en saber vivir”
Diego de Saavedra Fajardo
¡¡¡GRACIAS!!
GRACIAS!!
0
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